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Especialización en Salud Ocupacional y
Prevención de Riesgos Laborales

PRESENTACION
• Nombre
• Profesión
• Empleo
• Experiencia en Salud Ocupacional
• Por qué especializarse en Salud Ocupacional?

OBJETIVOS
• Conocer las generalidades de los A.T.
• Identificar los procesos y trámites
derivados de las contingencias de origen
profesional.
• Establecer la importancia y metodologías
para las investigaciones de los accidentes
de trabajo
EVALUACION
• Asistencia y HORARIO
participación: 20%
• Taller: 20%
• Evaluación: 60%
CONCEPTOS BASICOS
1. Accidente
2. Incidente
3. Accidente de trabajo
4. Accidente de trabajo grave
5. Enfermedad Laboral
6. Manejo administrativo-asistencial de
eventos laborales
7. Investigación de accidentes de trabajo
CONCEPTOS BASICOS
• Accidente
CONCEPTOS BASICOS
• Incidente
CONCEPTOS BASICOS
• Accidente de trabajo
• Es accidente de trabajo todo suceso
repentino que sobrevenga por causa o
con ocasión del trabajo, y que
produzca en el trabajador una lesión
orgánica, una perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
(Ley 1562 de 2012 – art. 3)
CONCEPTOS BASICOS
Es también accidente de trabajo:
a. Durante la ejecución de órdenes del
empleador o contratante
b. Durante la ejecución de una labor bajo
su autoridad, aún fuera del lugar y
horas de trabajo.
(Ley 1562 de 2012 – art. 3)
CONCEPTOS BASICOS
c. Durante el traslado de los
trabajadores o contratistas desde su
residencia a los lugares de trabajo o
viceversa, cuando el transporte lo
suministre el empleador.
(Ley 1562 de 2012 – art. 3)
CONCEPTOS BASICOS
d. Durante el ejercicio de la función
sindical
e. Durante actividades recreativas,
deportivas o culturales por cuenta o en
representación del empleador o
empresa usuaria
(Ley 1562 de 2012 – art. 3)
CONCEPTOS BASICOS
Accidente de trabajo Grave
Aquel que trae como consecuencia:
1. Amputación de cualquier segmento
corporal
2. Fractura de huesos largos (fémur, tibia,
peroné, humero, radio y cúbito)
3. Trauma craneoencefálico
(Resolución 1401 de 2007)
CONCEPTOS BASICOS
4. Quemaduras de segundo y tercer
grado
5. Lesiones severas de mano, tales como,
aplastamiento o quemaduras
6. Lesiones severas de columna vertebral
con compromiso de médula espinal
CONCEPTOS BASICOS

7. Lesiones oculares que comprometan la
agudeza o el campo visual
8. Lesiones que comprometan la
capacidad auditiva

REPORTE DE
EVENTOS
Quién reporta un accidente de trabajo?

• El trabajador (CST – Art. 221)
• El empleador (Decreto 1295 de 1994 art. 62)
• …o del trabajador o de las personas
interesadas (Decreto 2463 de 2001 art. 25)
PROCESO DE UN
EVENTO REPORTADO
A.T.
E.L.
Incapacidad • Indemnización
Determinación de origen • Pensión de
temporal
invalidez/sobreviviente
Dictamen de pérdida de
la capacidad laboral
PRESTACION PRESTACION
ASISTENCIAL ECONOMICA
DETERMINACION DE
ORIGEN
• Es el proceso (derecho) que tiene como
finalidad la toma de decisiones
relacionadas con las conductas
administrativas que se requieren para
acceder a las prestaciones del S.G.S.S. y al
manejo del evento reportado por un
afiliado.
DETERMINACION DE
ORIGEN
• El origen del accidente o de la enfermedad,
causantes o no de pérdida de la capacidad laboral
o de la muerte, será calificado por la IPS en
primera instancia y por la ARL en segunda
• IPS – EPS: Dependencia técnica o grupo
interdisciplinario
• ARL: Equipo multidisciplinario de Medico laboral
(1) – Medico fisiatra (2) – Profesional de áreas de
la medicina (2)
DETERMINACION DE
ORIGEN
• Las entidades tienen 30 días para comunicar el
origen de la contingencia al empleador, al
trabajador y a los demás interesados.
• Las controversias que surjan con ocasión de
los conceptos o dictámenes emitidos sobre el
origen o fecha de estructuración, serán
resueltas por las juntas regionales de
calificación de invalidez
DETERMINACION DE
ORIGEN
• El costo de los honorarios que se debe

sufragar a las juntas de calificación de
invalidez, será asumido por la última ARL o
AFP al cual se encuentre o se encontraba
afiliado el trabajador. Se podrá repetir el costo
de los mismos contra la persona o entidad que
resulte responsable del pago.
DETERMINACION DE
ORIGEN
• Cuando las IPS no emitan el concepto sobre

determinación de origen y la persona estima
que se trata de un evento de origen
profesional, podrá dirigir su solicitud
directamente a la ARL o EPS. Si dichas
entidades no inician el trámite podrá acudir
directamente a la JRC.
DETERMINACION DE
ORIGEN
• El pago de la incapacidad temporal deberá ser
asumido por la EPS o ARL de acuerdo al origen
determinado.
COMUN PROFESIONAL
CONTROVERSIA
66% IBL 100% IBL
66% IBL
DETERMINACION DE
ORIGEN
Recursos (primera instancia)

• En caso de que el trabajador no esté de acuerdo con
la calificación inicial, dentro de los cinco (5) días
siguientes a la manifestación que haga sobre su
inconformidad, se acudirá a la Junta Regional de
Calificación de Invalidez, cuya decisión será apelable
ante la Junta Nacional.
• Contra dichas decisiones proceden las acciones
legales.
PROCESO DE UN
EVENTO REPORTADO
A.T. E.L.
Incapacidad Indemnización
Determinación de origen Pensión de
temporal
INCAPACIDAD
Se entiende por incapacidad temporal, aquella que

según el cuadro agudo de la enfermedad o lesión que
presente el afiliado al Sistema General de Riesgos
Laborales, le impida desempeñar su capacidad laboral
por un tiempo determinado
INCAPACIDAD
• Una incapacidad temporal de un trabajador puede ir

hasta 180 días prorrogables por otros 180, si su
condición de salud a sí lo requiere.(Ley 776 de 2002 art. 3)
• La incapacidad temporal puede prorrogarse por 360 días
más si el trabajador en los primeros 360 días no ha
alcanzado su curación o rehabilitación. (Dcto. 2463 de 2001
art. 23 )
PROCESO DE UN
EVENTO REPORTADO
A.T. E.L.
Incapacidad Indemnización
Determinación de origen Pensión de
temporal
Capacidad laboral
Se entiende por capacidad laboral del

individuo el conjunto de las habilidades,
destrezas, aptitudes y/o potencialidades de
orden físico, mental y social, que le
permiten desempeñarse en un trabajo
habitual.
MANUAL UNICO DE
CALIFICACION DE
INVALIDEZ
Decreto 917 de 1999
Manual C.P.C.L.
Para que sirve?
1. Fecha de estructuración
2. Determinación de la incapacidad
permanente parcial.
3. Calificación del estado de invalidez

C.P.C.L.
EVALUACION CALIFICACION
BIOLOGICA DEFICIENCIA
SOCIAL PSIQUICA MINUSVALIA DISCAPACIDAD

C.P.C.L.
DEFICIENCIA DISCAPACIDAD MINUSVALIA

C.P.C.L.
Recursos
REPOSICION
Sin que requiera de formalidades especiales,

exponiendo los motivos de inconformidad y
acreditando las pruebas que se pretendan
hacer valer, dentro de lo 10 días siguientes a
la notificación del dictamen el interesado lo
puede interponer.
C.P.C.L.
Recursos
REPOSICION
El recurso deberá ser resuelto por la junta
dentro de los 10 días siguientes a su
recepción y no tendrá costo alguno.
Adicionalmente se podrá interponer el

recurso de reposición y en subsidio el de
apelación o interponer el de apelación
directamente.
C.P.C.L.
Recursos
APELACION - Sin que se requiera formalidades
especiales, señalando los motivos de
inconformidad y acreditando las pruebas que se
pretendan hacer valer.
Remisión a JNCI dentro de los (2) días

siguientes. Se remite toda la documentación y
se informa a los interesados.
INVESTIGACION DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES
puede presentarse 1 fatalidad

ocurren 10 lesiones graves y
se presentan 30 lesiones leves
Por cada 600 incidentes
?????
actos o condiciones inseguras
Factores
Controles agravantes
Causas
RIESGOS / PELIGROS
CONSECUENCIAS
Causas
Evento
límite
Causas
Causas
Arbol de Arbol de
fallas eventos
RESPONSABILIDAD
LEGAL
RESP. RESP.
RESP. CIVIL RESP. PENAL
LABORAL ADMIN. (C.S.T. Art 216 – (C.P. Art 97, Art
(Incumplimiento C.C.A. Art 86) 109 y Art . 111)
(C.S.T. Art 56)
de normas)
• Los accidentes no suceden, son causados.

• Las causas de todos los accidentes pueden
ser determinadas y controladas.
• Se buscan causas y no culpables.
• La poca importancia de la prevención que
se le da, a nivel gerencial, es causa de los
accidentes. (excesiva delegación, escasos recursos)
• Aceptar solo hechos probados (nunca

suposiciones, ni interpretaciones)
• Realizar la investigación los más
inmediatamente posible.
• Evitar hacer juicios de valor durante “toma
de datos”.
• Entrevistas individualizadas de los
involucrados, testigos, personal que ocupe o
haya ocupado ese cargo
• El accidente ocurre porque existe un riesgo.

• Los riesgos mecánicos o humanos se presentan por
fallas de las personas o por fallas administrativas
que también corresponden a las personas que
conforman una organización.
• Las fallas de las personas pueden proceder de ellas
mismas, del ambiente físico o de las condiciones de
administración y organización del proceso en el
que se desempeña.
El accidente se constituye por una multiplicidad

de hechos, actos y circunstancias
a. El ambiente y proceso laboral. Existencia de
condiciones peligrosas (Ej: Equipos sin
guardas, arcas estrechas).
b. El ambiente y proceso administrativo. (Ej:
Ritmos de trabajo y jornadas excesivas)
c. Condiciones físicas en las que se hace el

trabajo. (Ej: Falta de orden y aseo)
d. Condiciones humanas propias del
trabajador. (Ej: Mala selección del trabajador,
falta de conocimiento, incapacidad física
temporal o permanente, situaciones
emocionales.
Establecer los acontecimientos

Identificar las causas (riesgos) que lo provocaron
Determinar los correctivos
Prevenir futuros accidentes
Apoyar el concepto del origen
Obligación legal (Resolución 1401 de 2007)
FALTA DE CONTROL
PÉRDIDA
EMPRESA
$1 Costos de atención médica

Compensación económica
$5 a $50 Gastos Perdidas morales

contabilizados por Daño emergente
daño a la propiedad Daños a equipos
Daños a propiedad
$1 a $3 Costos Proceso productivo detenido
misceláneos sin Pérdidas materia prima
asegurar Gastos de provisión y reemplazo
Gastos de inducción y entrenamiento
Tiempos de investigación
Menor producción de trabajadores
E.t.c.
FALTA DE CONTROL
PÉRDIDA
EMPRESA
CAUSAS INMEDIATAS:
Circunstancias que se presentan justamente
antes del contacto que genera la lesión
ACTOS INSEGUROS (subestándar)

CONDICIONES INSEGURAS (subestándar).
Factores que una vez identificados permiten
un control administrativo significativo.
Son los sucesos anteriores a la

pérdida, que al CONTACTO causan la
lesión o daño (en el accidente), o que
pudo haberlo causado (en el
incidente)
Cinética
El considerar los accidentes en términos de un Eléctrica
CONTACTO E INTERCAMBIO DE ENERGÍA, ayuda a Acústica
Térmica
enfocar el pensamiento hacia los medios de control. Radioactiva
Calórica
CAUSAS INMEDIATAS:
Es importante encontrar la respuesta a las
siguientes preguntas:
• ¿ Por qué se produjo ese acto inseguro?

• ¿ Por qué apareció esa condición insegura ?
• ¿ Qué fallo en nuestro sistema de operación
que permitió ese acto o condición insegura?
Los ACTOS INSEGUROS o actos

subestándar son comportamientos que
podrían dar paso a la ocurrencia de un
accidente o incidente y DEPENDEN DE LAS
PERSONAS
Algunos actos inseguros son:
Realizar una labor para lo que no se esta autorizado.

Trabajar en condiciones inseguras a velocidades excesivas.
Ignorar las condiciones de peligro, no avisar de ellas.
No usar los dispositivos de seguridad de las máquinas.
Utilizar máquinas, equipos o herramientas defectuosas.
No usar los equipos de protección personal establecidos.
Las CONDICIONES INSEGURAS son

circunstancias que podrían dar paso a la
ocurrencia de un accidente y
DEPENDEN DEL AMBIENTE DONDE SE
DESARROLLA LA TAREA.
Algunas condiciones inseguras son:
Carencia de sistemas de alarma.

Falta de orden y aseo.
Escasez de espacio para trabajar.
Almacenamiento Incorrecto.
Niveles de ruido excesivo.
Iluminación inadecuada.
Pisos en mal estado
Protecciones y resguardos inadecuados.
Falta de señalización en zonas de peligro.
FALTA DE CONTROL
PÉRDIDA
EMPRESA
Las CAUSAS BÁSICAS corresponden

a las enfermedades, deficiencias,
imprudencia, impericia o causas
reales que generan los síntomas.
Se dividen en FACTORES
PERSONALES Y FACTORES DEL
TRABAJO.
Los FACTORES
PERSONALES están
relacionados
directamente con la
ÁCTITUD, ÁPTITUD DE
LAS PERSONAS Y SUS
COMPETENCIAS para
desarrollar determinada
labor.
• No conocía el procedimiento seguro de la

operación.
• Conocía el procedimiento pero no lo siguió.
• Falta de motivación y facilidad para seguir el
procedimiento seguro.
• A pesar de seguir el procedimiento seguro, el
trabajador se accidenta porque el
procedimiento no estaba bien diseñado.
• La escala de pago de incentivos económicos

por rendimiento hace que el trabajador
labore a ritmo acelerado.
• Hay presión de la administración para
acelerar el rendimiento.
• Fallas personales tales como defectos o
limitaciones físicas, distracción por problemas
personales, fatiga, mala selección del personal
Son factores personales entre otros:

Falta de formación o capacidad para desarrollar una labor.
Falta de motivación o motivación inadecuada.
Falta de aptitud física o psicológica.
Falta de práctica o experiencia.
Evitar incomodidades.
Llamar la atención a los demás.
Expresar hostilidades.
Tratar de ahorrar tiempo o esfuerzo.
Exceso de confianza.
Los FACTORES DEL

TRABAJO están
relacionados
directamente con EL
MEDIO AMBIENTE
LABORAL
Algunos factores del trabajo causales de

accidentes son:
Inadecuada gestión de prevención
Falta de normas de trabajo.
Inadecuado diseño de puestos de trabajo.
Mantenimiento inadecuado o insuficiente.
Liderazgo y supervisión deficiente
Materiales, equipos o herramientas inadecuadas.
Inadecuado sistema de compras y gestión del producto.
FALTA DE CONTROL
PÉRDIDA
EMPRESA
Lo que da inicio a la secuencia que finaliza

en la pérdida es la FALTA DE CONTROL
o VERIFICACION.
El verificar es una de las cuatro funciones

esenciales de la gerencia en los ciclos de
calidad (PHVA): Planificación, Hacer,
Verificar y Actuar.
Caso practico
La empresa “Construcciones El Palacete” esta investigando su
tercer accidente de trabajo catalogado como grave en lo corrido de
este semestre. La I.P.S. informó la amputación de la mano izquierda
por infección (gangrena) de un trabajador accidentado.
Es una empresa dedicada a la adecuación de terrenos para obras

civiles; al trabajador le ordenan colocar una lamina de acero que
sirve de barrera antes de la próxima explosión, le pide prestado
rápidamente un destornillador de pala al electricista y utiliza los
tornillos de estrella que tiene en su bolsillo recuperados de otra
fijación desmantelada; debe irse rápido a cine por que su novia lo
esta esperando allá.
Caso practico
El trabajador aprieta el tornillo que se descabeza y sufre una
herida punzante en la mano izquierda con el destornillador, ni
él ni su compañero lo reportan al supervisor de seguridad por
considerarlo leve.
No hay quien lo auxilie y como no hay botiquín en el sitio de

trabajo, el trabajador se venda la herida con un pañuelo y se
va al cine con su novia.
Causa Prevención de Riesgos Laborales
Inmediatas
Causas Básicas ACTOS INSEGUROS
- Uso de destornillador
FACTORES PERSONALES inadecuado Accidente e Perdidas y
- Apretar tornillo sin uso
Medidas • Selección inadecuada de EPP incidente lesiones
preventivas de la herramienta. No - Reutilizar un tornillo
evalúa la herramienta - Velocidad por finalizar
necesaria trabajo
• Conocimiento Herida en
deficiente. CONDICIONES
• Falta de preparación PELIGROSAS dorso de la
• Formación
/Información
en el uso y selección mano por la
de herramientas. - Punta de destornillador MANO
• Instrucción en • Afán por terminar la inapropiada punta de un
labor - Ranura de inserción AMPUTADA
el trabajo muy blanda destornillador
diario
FACTORES DEL
• Procedimiento TRABAJO
de trabajo ACTOS INSEGUROS
• Normas de trabajo Herida
• Norma de inadecuadas. - El trabajador se venda
Dirección • No existen normas su herida. No acude al punzante en
escritas sobre el tipo médico Infección en
exigiendo de herramienta a -No informa el suceso mano
instrucción herida por no
utilizar izquierda
previa al CONDICIONES ser
• Dirección deficiente. PELIGROSAS
trabajo No se dan debidamente
instrucciones previas
al trabajo, a falta de
- No existen botiquines
- No existe personal
manejada.
normas de trabajo entrenado
• Conformar grupo investigador:

1. Supervisor o jefe inmediato
– Responsable del área y del personal
– Conoce tareas y funciones
– Conoce las normas de seguridad de la empresa
– Puente entre los operarios y la administración
2. Encargado del SGSyS
3. Integrante COPASO o vigía
4. Brigadista de emergencia
Debe investigar personal asesor experto en

salud ocupacional cuando…
• Existe una pérdida grave – Fatalidad
• Al involucrarse diferentes áreas y/o más de
un supervisor.
• Costos muy elevados.
• Procesos nuevos.
• Materiales peligrosos.
• Situaciones complejas.
• Recolectar información del A.T.
• Analizar todas las causas
• Sugerir medidas correctivas
• Elaborar el informe y reportar
• Seguimiento de las medidas correctivas

Basándose en su conocimiento de los procesos de trabajo,

Evidencia Física usted podrá querer verificar puntos como los siguientes:
Posición de los trabajadores accidentados

Daño al equipo
Equipos que se estaban usando
Condiciones de orden y aseo del
Materiales que se estaban usando área
Dispositivos de seguridad en uso Condiciones climáticas
Posición de los controles de las maquinas
Niveles de iluminación
Posición apropiada de protectores de maquinas
1.- ¿Quién es
el
accidentado?
2- ¿Dónde ocurrió el
6- Qué accidente? estudio del
documentación sitio del accidente,
debo revisar? estudio de equipos y/o
materiales involucrados
QUE PREGUNTARSE ?
5 - ¿Quiénes fueron los

testigos del accidente? 3- ¿Cuándo
Entrevista a los ocurrió el
testigos y al lesionado accidente?
4 - ¿Cómo Resolución 156 de 2005

ocurrió el
accidente?
1.- ¿Quién es el
accidentado?
2- ¿Dónde ocurrió el accidente?

Estudio del sitio del accidente,
Estudio de equipos y/o materiales
involucrados
3- ¿Cuándo ocurrió
el accidente?
4 - ¿Cómo ocurrió el
accidente?
4 - ¿Cómo ocurrió el
accidente?
En lo posible, al hacer la descripción, el

supervisor, el accidentado y/o testigo debe:
Explicar a los trabajadores el propósito de la investigación
No buscar CULPABLES o sancionar a alguien
El objetivo es llegar a las causas del accidente para eliminarlas
5 - ¿Quiénes fueron los Pedir un relato lo más objetivo posible de los hechos
testigos del accidente?
Entrevista a los testigos y Cuando la persona esté haciendo el relato, no interrumpirla
al lesionado por ningún motivo
No tomar notas escritas para evitar el nerviosismo
Tomar nota mental y guardar cualquier duda para cuando la

persona haya terminado su relato
Hacer preguntas que complementen el relato
Verificar cualquier duda que se haya presentado

5 - ¿Quiénes fueron los testigos del

accidente? Entrevista a los testigos
y al lesionado
6- Qué documentación
debo revisar?
Formulario estándar de recolección de información

de la investigación
• Debe indagar sobre aspectos
claves del suceso
• Debe permitir realizar
seguimiento a las
recomendaciones
• Debe permitir abarcar
incidentes y/o accidentes con
cualquier tipo de pérdidas
• Datos de la empresa
• Lugar y fecha del accidente
• Personas involucradas (incluyendo el
lesionado)
• Tipo de accidente
• Tipo de lesión
• Descripción del accidente
• Análisis de las causas básicas e inmediatas
• Análisis del accidente
• Recomendaciones (para prevenir que suceda
de nuevo)
• Grupo investigador
• Fechas de seguimiento a ejecución de las
recomendaciones
• Revisado por....
GENTE MATERIAL
EMPRESA
EQUIPO AMBIENTE
1. Modelo árbol de causas

2. 5 por qué?
3. Método SCRA
4. Modelo causa-efecto/ espina de
pescado (Metodo Ishikawa)
Objetivo
• Reconstruir en un diagrama la cadena
de antecedentes del accidente
indicando conexiones cronológicas y
lógicas entre ellos.
• Identificar las causas y determinar
medidas preventivas recomendadas
El árbol termina cuando:

• Se identifican causas básicas o primarias
(causas que no precisan una situación anterior para
ser explicadas).
• Por toma incompleta o incorrecta de
información y se desconocen los
antecedentes que propiciaron la situación
Toma de datos
• Reconstruir “in situ” las
circunstancias que ocurrieron
inmediatamente antes del
accidente/incidente (Fotografías,
diagramas, dibujos, tomar muestras)
Organización de datos
• Existe un código gráfico para
identificar variaciones o hecho
permanente y ocasionales.
Hecho ocasional
Hecho permanente
Organización de datos
• El árbol habitualmente se construye de arriba
hacia abajo partiendo del suceso a investigar.
Qué tuvo que ocurrir para que ese hecho se
produjera?
Qué antecedente (x) ha causado directamente
el hecho (y)?
Dicho antecedente (x) fue suficiente, o han
intervenido otros antecedentes
Que situaciones se encuentran

habitualmente en estas investigación
• Cadena: El hecho (x) tiene un solo antecedente
(y) y su relación es tal que el hecho (x) no se
produciría si el hecho (y) no se hubiera
producido previamente.
(y) (x)

• Conjunción: El hecho (x) no tendría lugar si el hecho (y)
no se hubiese producido previamente, pero la sola
materialización del hecho (y) no entraña la producción
del hecho (x), sino que para que el hecho (x) ocurra es
necesario que además del hecho (y) se produzca el
hecho (z)
(y)
(x)
(z)

• Disyunción: Varios hechos (x1), (x2) tienen un único
hecho antecedente (y) y su relación es tal que ni el
hecho (x1), ni el hecho (x2) se producirían si
previamente no hubiera ocurrido el hecho (y)
(x1)
(y)
(x2)

• Independencia: No existe ninguna relación entre el
hecho (x) y el hecho (y)
(x) (y)
Caso práctico
La empresa “El Arbolito” esta investigando un accidente de
trabajo catalogado como grave.
Es una empresa dedicada a la fabricación de pan, y situada en
las afueras de la ciudad, se efectúa diariamente el reparto de
los productos fabricados en la jornada nocturna, para lo cual,
el conductor-repartidor utiliza el camión de reparto de la
empresa.
El día del accidente, el conductor, al encender el camión,
encuentra con que no arranca, decide utilizar una furgoneta
antigua de la empresa, que se utiliza excepcionalmente como
camión auxiliar.
Caso práctico
Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que
el pedido del día es algo mayor de lo habitual, decide
sobrecargar la furgoneta para no tener que efectuar dos
viajes.
Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad está
inundada debido a la lluvia, decide tomar una carretera
secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas. Al
descender por una de dichas pendientes, no le responden los
frenos, y choca contra un árbol, resultando gravemente
herido.
Caso práctico
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento
regular que se efectúa en el camión de reparto y una
posterior revisión, demostró que los frenos estaban en mal
estado.
Lesión del conductor
Choque contra el árbol
No responden los frenos
Fuerte Frenos en
mal estado Sobrecarga
pendiente
Vía alterna No revisión Furgoneta

furgoneta auxiliar
Vía usual Camión habitual

inundada descompuesto
Evitar un
segundo viaje
Lluvia

2. 55 por
por qué?
qué?
3. Método SCRA
CONCEPTO
Es una técnica sistemática de preguntas usada en el análisis de un
problema. Para buscar las posibles causas principales del mismo
METODOLOGIA:
• Mediante una lluvia de ideas se identifican causas del evento
ocurrido que ocasionó el accidente
• Una vez que están identificadas las causas iniciales se inicia el
proceso con la pregunta:¿Por qué ocurrió el evento? o ¿Porqué
se actuó en forma insegura?
• Continuar preguntando porqué al menos 5 veces. La idea es no
quedarse con las causas obvias (inmediatas) e ir más allá a las
ocultas (básicas).
• NO preguntar ¿quien?; por que no se buscan culpables sino
causas.
Accidente
1ª Causa
2ª Causa
3ª Causa
4ª Causa
Causa Real
EJEMPLO:
Un trabajador va en una moto a entregar una

culata de motor que requiere urgentemente un
cliente, al tomar una curva, en la que realizaban
una mezcla de cemento y arena, pierde el control,
resbala, cae y es arrollado por un camión que venía
en sentido contrario muriendo instantáneamente.
1. ¿Porqué sucede el accidente? Porque el trabajador pierde el control de la

moto y cae al paso del camión.
2. ¿Porqué pierde el control? Porque el piso estaba resbaloso por arenilla,

traía peso en la moto y además toma la
curva muy rápido
3. ¿Porqué tomó rápido la curva? Porque tenía afán y no tuvo precaución en
conducir con cuidado
4. ¿Porqué no tuvo precaución? Porque no estaba capacitado en Seguridad
Vial y Manejo Defensivo y él fue descuidado
5. ¿Porqué no tenía capacitación? Porque no se había contemplado este
riesgo como prioritario, no se tenían
establecidos Programas de Seguridad
Industrial y de prevención de riesgos.
Recomendaciones y Medidas de Intervención

Correcciones inmediatas
1. Capacitar al personal de conductores en Seguridad Vial y Manejo Defensivo
2. Revisar el estado de las motos y establecer un Programa de Mantenimiento
Preventivo
Soluciones que atacan la causas básicas
1. Establecer un Programa de Prevención de Accidentes
2. Evaluar el transporte de autopartes en motos y establecer las mejoras
necesarias
3. Realizar exámenes ocupacionales de ingreso y periódico a los conductores de
vehículos y motos con énfasis en sistema osteomuscular, agudeza visual y
auditiva.
4. Hacer inspecciones periódicas por parte de los jefes o supervisores del
estado de los vehículos y de las condiciones para trabajar y estado de salud
de los conductores

2. 5 por qué?
3. Método SCRA
Se sugiere para análisis de accidentes con consecuencias leves o

moderadas o el incidente con potencial de la misma magnitud.
El análisis se basa en estos pasos:

• Accidente /Incidente ocurrido y hechos.
• Análisis de las causas del accidente/incidente
preguntándose repetidamente, el ¿ por qué? , hasta encontrar la
causa raíz del accidente/incidente.
• Propuesta de soluciones recabando aportaciones del
equipo que investiga.
• Concreción de las propuestas de soluciones en
actuaciones detalladas, en un plan de acción.
SINTOMA
Qué : Al descender por una pendiente pronunciada,
no responden los frenos y choca contra un árbol
resultando gravemente herido.
Quién : conductor- repartidor
Dónde : En pendientes pronunciadas de carretera
secundaria
Cuándo : cuando efectuaba el reparto diario de
productos fabricados en jornada de noche, por una
carretera alternativa, al estar la vía habitual inundada
por la lluvia.
Cómo : Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no
arrancar el camión de reparto, y no querer efectuar
dos viajes.
CAUSA
Choque con un árbol
No responden los frenos
Fuerte pendiente
Vía alternativa auxiliar
Vía usual colapsada
Lluvia
Frenos en mal estado
No se revisa la furgoneta
Furgoneta auxiliar
Camión no arranca Sobrecarga Evitar un segundo viaje

REMEDIO
Revisar periódicamente furgoneta auxiliar. Incluir
frenos como aspecto crítico.
No sobrecargar furgoneta
Chequeo previo de camión
Buscar otra ruta alternativa sin pendientes
ACCION
Establecer un plan de acción para adoptar las
medidas preventivas establecidas, señalando
responsable, plazo de ejecución y presupuesto.

2. 5 por qué?
3. Método SCRA
4. Modelo causa-efecto/
causa-efecto espina de
CONCEPTO
También conocido como diagrama de Ishikawa
(por su creador, el Dr. Kaoru Ishikawa, 1943), ó
diagrama de Espina de Pescado, se utiliza en las
fases de Diagnóstico y Solución de la causa.
El diagrama Causa-Efecto es un método para

ordenar, de forma muy concentrada, todas las
causas que supuestamente pueden contribuir a
un determinado efecto.
CONCEPTO
• Permite lograr un conocimiento simple de
un problema complejo, sin ser nunca
sustitutivo de los datos.
• En el diagrama de causa-efecto se presentan
y organizan teorías.
• Sólo cuando estas teorías son contrastadas
con datos podemos probar las causas de los
fenómenos observables.
Espina Principal Espina Principal
Espina menor
Espina
Columna
vertebral
Cabeza
Espina Principal Espina Principal

PASOS PARA CONSTRUIR UN DIAGRAMA CAUSA-EFECTO

1. IDENTIFICAR EL PROBLEMA:
• Identifique y defina con exactitud el problema, fenómeno,
evento o situación que se quiere analizar.
• Éste debe plantearse de manera específica y concreta para que
el análisis de las causas se oriente correctamente y se eviten
confusiones.
Una vez el problema se delimite correctamente, debe escribirse con
una frase corta y sencilla, en el recuadro principal o cabeza del
pescado
Accidente
en maquina

2. IDENTIFICAR LAS PRINCIPALES CATEGORÍAS DENTRO DE LAS
CUALES PUEDEN CLASIFICARSE LAS CAUSAS DEL PROBLEMA:
Definir los factores/agentes generales que dan origen a
la situación, evento, fenómeno o problema que se quiere
analizar y que hacen que se presente de una manera
determinada.
Se asume que todas las causas del problema que se
identifiquen, pueden clasificarse dentro de una u otro
factor o agente.
Se puede realizar una lluvia de ideas.

2. IDENTIFICAR LAS PRINCIPALES CATEGORÍAS DENTRO DE LAS
CUALES PUEDEN CLASIFICARSE LAS CAUSAS DEL PROBLEMA:
Cada categoría que se identifique debe ubicarse
independientemente en una de las espinas principales del pescado.
1. Maquina
2. Mano de obra
3. Materiales
4. Métodos
5. Medio Ambiente
Personal Equipo
Accidente
Incidente
Materiales Método

3. IDENTIFICAR LAS CAUSAS DEL PROBLEMA
a. Mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta las
categorías encontradas, identifique las causas del problema.
Éstas son por lo regular, aspectos específicos de cada una de las
categorías que, al estar presentes de una u otra manera,
generan el problema.
b. Las causas que se identifiquen se deben ubicar en las espinas,
que confluyen en las espinas principales del pescado. Si una o
más de las causas identificadas es muy compleja, ésta puede
descomponerse en subcausas.

3. IDENTIFICAR LAS CAUSAS DEL PROBLEMA
b. Estas ultimas se ubican en nuevas espinas, espinas menores,
que a su vez confluyen en la espina correspondiente de la causa
principal.
c. Se identifican preguntándose el por que?, de cada categoría por
los menos tres veces.
Método: Se debe determinar si existe

instrucción o procedimiento de trabajo
que especifique cómo debe desarrollar el
trabajo el operario en condiciones de
seguridad.
Persona: Se deben determinar los aspectos

humanos que pueden haber contribuido a
que ocurra el accidente/incidente.
Situación anímica, permanencia en el
trabajo, falta de formación.
Material: Se debe determinar que E.P.P. individual

utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos
son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es
necesario disponer de algún E.P.P más para desarrollar
la actividad.
Lo mismo puede ser para productos y sustancias
peligrosas desde el punto de vista higiénico o
ergonómico
Máquina/Equipo/Instalación: Se deben
determinar todos los factores de la máquina,
equipo, uso, mantenimiento o instalación que
durante el proceso de trabajo completo puedan
haber sufrido una variación y contribuir así a
que ocurra el accidente/incidente.
Personal Equipo
Inadecuada
selección
Falta de experiencia
Falta de entrenamiento Frecuencia de rotación
Condición física Inestabilidad en el soporte
Partículas extrañas Arranque forzado

Accidente
Material blando Presión de trabajo elevada Incidente
Nuevo proveedor Herramienta inadecuada
Mal rectificado
Materiales Método

4. ANALIZAR Y DISCUTIR EL DIAGRAMA
Cuando el diagrama ya esté finalizado, el grupo puede discutirlo,
analizarlo y, si se requiere, realizarle modificaciones. La discusión
debe estar dirigida a identificar la(s) causa(s) más probable(s), y a
generar, si es necesario, posibles planes de acción.
Errores comunes son construir el diagrama antes de analizar

globalmente los síntomas, limitar las teorías propuestas
enmascarando involuntariamente la causa raíz, o cometer errores
tanto en la relación causal como en el orden de las teorías,
suponiendo un gasto de tiempo importante
Criterios a considerar para la elección de las

medidas:
 Estabilidad de la medida
 No desplazamiento del riesgo
 Alcance
 Costo para el trabajador
 Costo para la empresa
Para toda medida que se adopte en prevención

de accidentes se debe tener en cuenta:
 Evitar los riesgos
 Evaluar los riesgos que no se puedan
evitar
 Combatir los riesgos en su origen
 Adaptar el trabajo a la persona
 Tener en cuenta la evolución de la técnica
 Sustituir lo peligroso por lo que entrañe
poco o ningún peligro.
 Planificar la prevención
 Adoptar medidas que antepongan la
protección colectiva a la individual
 Brindar las instrucciones correcta y
didácticamente a los trabajadores
Existen diferentes dimensiones de causalidad:
• Técnicas
• Administrativas
• Psicolaborales
• Humanas
CAUSA INMEDIATA
• Actos inseguros
CAUSA BASICA • Condiciones
subestandar
• Factores personales
• Factores de trabajo
Informe final de la investigación:
 Información general del accidente

y del accidentado
 Descripción de los hechos
 Evaluación de las pérdidas
 Análisis de causalidad
 Recomendaciones
PREGUNTA DESCRIPCIÓN
¿Que hacer? Definición clara de la medida de intervención
¿Cómo hacerlo? Pasos o etapas requeridas para el desarrollo
de la medida de intervención
¿Quién lo hace? Establecimiento de los responsables de la
medida de intervención y los pasos o etapas
de la misma
¿Cuándo se hace? Definición en el tiempo de cuando se debe
desarrollar cada paso o etapa
¿Cuánto cuesta? Definición del presupuesto de cada paso o
etapa que se requiere para aplicar la medida
de intervención
PASOS O CRONOGRAMA
RESPONSABLE PRESUPUESTO
ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 6 7 8
EMPRESA A.R.L. MINTRABAJO
Investiga AT
Remite
investigaciones AT
Grave y Mortales 15
Concepto técnico y
15 recomendaciones
Mortal
10
Investigación
administrativa
Seguimiento Reporte
Sanciones
• Seguimiento de acciones correctivas

• Modificar y/o actualizar procedimientos de
trabajo
• Mejorar condiciones ambientales peligrosas
• Capacitar a todo el personal para evitar que se
repita el accidente
• Implementar acciones de compromiso con los
trabajadores
• Comprometer al comité paritario de salud
ocupacional (COPASO) y a la administración en
las inspecciones de seguimiento y control
MEDICIÓN DEL NOMBRE

INDICADOR
IMPACTO SOBRE INDICADOR
(No de accidentes en un periodo) dividido
Tasa de incidencia (No. De trabajadores) x 100
(No de días perdidos por accidente de
Tasa de Severidad trabajo( mas (No de días cargados)
dividido (No de trabajadores) por 100
ACCIDENTALIDAD
(No de muertos en un periodo) dividido
Tasa de mortalidad e (No de trabajadores de la empresa)por
invalidez 100
Tasa de IPP (Incapacidad (IPP) dividido (No de trabajadores) por
Permanente Parcial) 100
(No de medidas y acciones correctivas
% de Cumplimiento de implementadas ) divido (las medidas y
CONTROL medidas y acciones acciones correctivas definidas en los
correctivas planes de acción )por 100
EL DESCONOCIMIENTO DE
LA LEY NO ES CAUSAL PARA
EXIMIR LA
RESPONSABILIDAD
fernandoduranz@hotmail.com
3138518519

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