CLINICA DE MARLY S.A.

COPIA
Direccion: CALLE 50 NUMERO 9 - 67 FACTURA DE VENTA
Telefono: 3436600 Fax: 3436991 SMAR 286718
Email: jefe.facturacion@clinicademarly.com.co
Nit: 860002541-2

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Responsable Pago NIT Ciudad

COMPAÑIA DE MEDICINA PREPAGADA COLSANITAS S.A. 860078828-7 BOGOTA

Plan
COLSANITAS INTEGRAL (U Y H)

Dirección: Teléfono Fecha Factura Fecha Vencimiento

aaaa/mm/dd aaaa/mm/dd
AV CALLE 100 # 11B-67 6466060
2017/02/16 2017/04/02

Paciente Teléfono Identificación Ciudad Residencia

DORA BERTINA LUQUE DE VEGA 3133914847 CC 32629656 BOGOTA
Fecha de Ingreso Fecha de Egreso Consecutivo Interno Días Autorización Póliza
aaaa/mm/dd aaaa/mm/dd
4457/2 2 32629656
2017/02/11 2017/02/13
FECHA CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD VLR.UNITARIO VALOR
16/02/2017 PHISC1 PAQ. COLSANITAS HISTERECTOMIA ABDOMINAL ABIERTA 1.00 4,224,900 $4,224,900

11/02/2017 HONORARIOS AYUDANTIA GENERAL AYUDANTIA QUIRURGICA NIVEL II DE 70 A 1.00 52,700 $52,700
HN0002 149 UNIDADES X DEL PROCEDIMIENTO OMENTECTOMIA
Subtotal HONOR. AYUDANTIA GEN/ESPEC-N $52,700
11/02/2017 002220 OMENTECTOMIA 1.00 148,990 $148,990
Subtotal HONORARIOS DE ANESTESIA-C $148,990
13/02/2017 890402 Interconsulta Por Otras Especialidades Medicas 1.00 57,800 $57,800
Subtotal CONS/INTER HOSP MED ESPECIA-C $57,800
11/02/2017 890226 Consulta De Primera Vez Por Especialista En Anestesiologia 1.00 54,600 $54,600
Subtotal CONS. EXT MED ESPECIALISTA - C $54,600
11/02/2017 Especimen Qx Nivel Iii Complejidad Dx (No Incl Vaciamiento 3.00 354,240 $1,062,720
898241 Ganglionar) Cono Cervical X Condicion
Maligna,Mastectomia,Cuadrantectomia,GastrectomiaPor Condicion
Benigna,Tiroidectomia,Colectomia,Reseccion De Intestino
Delgado,Prostatectomia Radical, Riñon
11/02/2017 Citologia De Liquidos Con Coloracion Basica (Rutina) Liquido Pleura, 1.00 63,280 $63,280
898002 Gastrico, Ascetico, Cefalorraquideo, Sinovial, Esputo, Orina, De
Lavado Bronquial O Bronco Alveolar
Subtotal LABORATORIO DE PATOLOGIA $1,126,000
11/02/2017 939403 Terapia Respiratoria Integral 1.00 48,400 $48,400
Subtotal AYUD DX NEUMOLOGIA - TER. RESP $48,400

Observaciones: PIN 4245433

Valor en Letras: SUBTOTAL

IVA
DESCUENTOS
COP O CUO/MOD
OTROS ABONOS
NETO A PAGAR

FIRMA Y CEDULA PACIENTE O ACOMPAÑANTE ELABORADOR POR

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Fecha de Ingreso Fecha de Egreso Consecutivo Interno Días Autorización Póliza
aaaa/mm/dd aaaa/mm/dd
4457/2 2 32629656
2017/02/11 2017/02/13
FECHA CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD VLR.UNITARIO VALOR

Valor en Letras: CINCO MILLONES SEISCIENTOS CINCUENTA Y CINCO MIL CIENTO NOVENTA PESOS CON SUBTOTAL 5,713,390.00
00/100 M/CTE
IVA 0.00
DESCUENTOS 0.00
COP O CUO/MOD 58,200.00
OTROS ABONOS 0.00
NETO A PAGAR 5,655,190.00
Aprob facturación x computador: Res D.I.A.N. #18762004821893 del 14/09/2017 al 14/09/2019 Numeración autorizada de 490023 a 1500000 Pref SMAR Actividad Económi
8610. Gran Contribuyente Res#000041 del 30/01/14, Rég Común Si es agente retenedor practicar retención en la fuente del 2%. No sujetos a retención del Iva e Ica.Gran
Contribuyente tesoreria distrital de Btá Res No. DDI-010761 del 30/03/16.

La presente factura de venta se asimila en todos sus efectos la letra de cambio de acuerdo con el artículo 774 del código de comercio el comprador se obliga a pagar a la
clínica de marly s.a. en la fecha de vencimiento el valor de los servicios aqui aqui descritos los cuales fueron recibidos a entera satisfaccion cualquier reclamo debe hacerse
antes de tres(3) dias hábiles.

FIRMA Y CEDULA PACIENTE O ACOMPAÑANTE ELABORADOR POR

DIANA PILAR OVIEDO GOMEZ