COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA ASCARIDIASIS

Patologias que se presentan en forma de emergencia, son bastante frecuentes. Las

parasitosis intestinales son propias de nuestro país, países del trópico. El áscaris es la
parsitosis de mayor prevalencia en el mundo y en nuestro medio hacen desastre
sobretodo en nuestra población infantil que se encuentran desnutridos.
En nuestro clima el huevo puede vivir durante años a nivel de los suelos (la forma
infectante), asi que es muy fácil la forma de contaminación.
El áscaris produce complicaciones quirúrgicas por un mecanismo mecanico, a nivel de
intestino cuando hay muchos áscaris, se obstruye la luz, se afecta la motilidad; otro
mecanismo para producir lesiones es que el áscaris tiene una tendencia natural a abrir
orificios, los abre en el tubo intestinal, lo hace cerca del orificio de Odi porque el
áscaris se atrae por la bilis.
El grupo etario mas frecuente es en pacientes preescolares. En pacientes que
presentan una migración errática, específicamente una migración hacia vías biliares,
se ve mas en pacientes mayorcitos, porque en pacientes pequeños el áscaris no cabe
en el esfínter de Odi y no puede pasar.
Las complicaciones quirúrgicas dependen de la localización de los vermes, el numero
de parasitos o la migración extraintestinal, ya que los Ascaris adultos presentan
tendencia natural a explorar orificios, conductos y cavidades, lo que puede producir
colangitis, colecistitis, abscesos hepáticos, pancreatitis, apendicitis, perforación
intestinal y peritonitis, y salida por heridas quirúrgicas; por otro lado algunas larvas
son transportadas a otros órganos como higado, vesicula biliar, nódulos linfáticos,
timo, bazo o cerebro donde mueren.
CICLO EVOLUTIVO DEL ASCARIS LUMBRICOIDES
Vive en el intestino delgado, donde la hembra puede poner miles de huevos, estos
salen al exterior a través de las heces y salen parcialmente embrionados, el áscaris es
digerido por alimentos contaminados o en las uñas del paciente, lo deglute y en ese
momento pasa por diferentes etapas, cuando llega al intestino por efecto de los acidos
gástricos se debilita la cuticula del huevo, salen las larvas, estas penetran la pared
intestinal, pasan a la circulación general a través del sistema venoso porta, llegan
hasta la vena cava inferior, por la arteria pulmonar pasan a los pulmones y va
mutando. Posteriormente penetran las paredes del alveolo llegan a los bronquios
terminales, ascienden y son deglutidos hasta llegan a su hábitat natural que es el
intestino delgado.

OBSTRUCCION INTESTINAL POR ASCARIS LUMBRICOIDES

Representan la complicación quirúrgica por parasitos mas frecuentemente observada
en niños. El curso clínico varia de acuerdo al grado de obstrucción, y al compromiso
de la vascularización del intestino. Pueden presentarse entre los 2 y 13 años de edad,
con mayor incidencia entre los 2 y 4 años , debido al menor calibre del intestino en
este grupo etario.
MECANISMOS DE LA OBSTRUCCIÓN
 Obstruccion intrínseca por “paquetes de Ascaris”: es el factor etiopatogenico
mas importante. La proliferación y aglomeración de adultos, forman una
 “madeja” o “paquete”, que adquiere mayor volumen en forma progresiva hasta
obstruir la luz del intestino delgado.
 Volvulo intestinal: segundo mas frecuente. El aumento del peristaltismo
intestinal por causa de los parasitos, produce la torsión del segmento del
intestino que contiene el “paquete”. (para vencer resistencia)
 Reacciones inflamatorias: toxinas excretadas por los vermes, tales como:
neurotoxinas, anafilotoxinas, hemolisinas y endocrinolisinas, provocan
inflamación en la pared del intestino que alteran su motilidad, causando
espasticidad que resulta en obstrucción.
 Invaginación intestinal: es infrecuente y difícil de explicar. Su etiología trata de
relacionarse con la alteración del peristaltismo.
Estos mecanismos hacen del ileon terminal el sitio mas común de obstrucción por
disminución de la peristalsis, asi como por la cercanía de la valvula ileo-cecal. En el
colon no se reportan estas complicaciones, y esto se cree que es debido a su mayor
calibre, además de la digestión enzimática de los parasitos.
CLASIFICACION
Según el grado de la obstrucción, se dividen en parciales y totales, y estas ultimas de
acuerdo al compromiso de la vitalidad de la pared intestinal, se subdividen en simples
y complicadas. Los diferentes tipos de obstrucción representan etapas evolutivas de la
misma enfermedad, de tal manera que la obstrucción parcial puede llegar a la
obstrucción completa y finalmente, degenerar en necrosis intestinal, si no es tratada
en forma precoz y adecuada.

Obstruccion intestinal parcial

Se caracteriza porque la luz del intestino se encuentra parcialmente obstruida por un
“paquete de parasitos”. Son las únicas que se pueden tratar en el medio rural.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pacientes son admitidos por presentar dolor abdominal, vomitos y distensión. El
dolor abdominal es de tipo colico, difuso y de moderada intensidad. Los vomitos son
de contenido de alimentos y con frecuencia acompañados de parasitos adultos. La
ausencia de evacuaciones, presente en un porcentaje elevado de pacientes, parece
estar mas relacionada con la falta de ingesta que con la interrupción del paso
intestinal. La presencia de fiebre se explica por la liberación de toxinas por el Ascaris;
ya que suele presentarse aun en ausencia de necrosis intestinal. La diarrea se observa
en el 20% de los casos debido al aumento del peristaltismo.
Hallazgos físicos: el aspecto físico del niño generalmente delata el medio
socioeconomico del que viene. El estado general usualmente no esta comprometido.
La deshidratación es leve debido a los vomitos y falta de ingesta. La alteración de los
signos vitales es la propia del estado de hidratación del paciente, el grado de anemia, o
el estado de ansiedad del niño.
Al examen físico de abdomen, la distensión abdominal es generalizada aunque no tan
acentuada. Eventualmente pudiera observarse ondas peristálticas. La auscultación
revelara ruidos intestinales aumentados y de tono metalico. A la percusión se escucha
timpanismo. A la palpación no existen signos de irritación peritoneal, pero se palpan
masas abdominales patognomónicas de la enfermedad en casi todos los pacientes, que
se corresponden con “ovillos de parasitos” en el intestino. Estos ovillos dan la
sensación de palpar “un paquete de fideos”; son deformables, dolorosos y pueden
localizarse en cualquier cuadrante del abdomen, además, presenta la característica de
migrar por efecto del peristaltismo intestinal. El examen físico rectal generalmente
detecta heces en la ampolla. El paciente puede evacuar y expulsar gases y áscaris. No
hay cambios en la coloración de la piel, ni red venosa colateral, ni abdomen brillante.
DIAGNOSTICO
Realizado sobre la base de los hallazgos clínicos y estudios radiológicos.
 Radiologia simple de abdomen: realizada en posición de pie, evidencia asas
intestinales dilatadas, edema discreto de la pared del intestino, niveles
hidroaereos dispersos y escaso gas en ampolla rectal. Se puede observar la
imagen característica en “migas de pan” representada por los cuerpos de los
áscaris vistos longitudinalmente y transversalemente.
 Laboratorio: el examen hematológico generalmente reporta leucocitosis,
eosinofilia y anemia, asociado a acidemina y alteraciones electrolíticas.
 Ultrasonido: los cuerpos de los áscaris se observan como bandas ecogenicas
separadas por zonas anecoicas que representan el tubo digestivo del intestino.
Esta presentación ha sido descrita como “signo de la triple línea”
 Transito gastrointestinal: eventualmente puede indicarse en pacientes con
obstrucción parcial, aunque la radiología abdominal simple de pie suele ser
suficiente para establecer el diagnostico. El áscaris deglute el contraste,
dibujándose el tubo digestivo del parasito.

Obstruccion intestinal complicada

Se caracteriza por la obstrucción del intestino asociada a compromiso de la irrigación
del mismo. En este tipo de obstrucción, la infestación parasitaria invariablemente es
alta. Existen varios mecanismos de producción, el mas frecuente es la sobredistension
del segmento intestinal por un “paquete de parasitos”, seguido del vólvulo intestinal.
La contracción espasmódica del intestino y la liberación de productos toxicos
producto de la desintegración del parasito también pueden desencadenar la necrosis
de la pared.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Consultan por dolor abdominal, vomitos, distensión abdominal, fiebre alta y ausencia
de evacuaciones. El dolor es tipo colico, difuso y de fuerte intensidad. Los vomitos son
de contenido bilioso, pudiendo convertirse en fecaloides. La expulsión de parasitos en
los vomitos es frecuente. La ausencia de evacuaciones es manifiesta. La presencia de
sangre en las evacuaciones sugiere necrosis intestinal.
Hallazgos físicos: el niño luce en malas condiciones, con aspecto séptico. El estado de
deshidratación es grave producto de los vomitos, la falta de ingesta y la formación de
un tercer espacio por la obstrucción y necrosis intestinal.
Al examen físico abdominal la distensión es acentuada, la piel es brillante, con
aumento de la red venosa. La percusión demuestra timpanismo en todo el abdomen.
La palpación evidenciara signos de irritación peritoneal. El dolor y la distensión de
asas limitaran la palpación, de manera que masas producto de “paquetes” o vólvulos
intestinales no serán de fácil demostración. Los ruidos intestinales estarán ausentes.
El examen físico rectal revelara una ampolla vacia. Puede tener diarrea, porque esta
eliminando el moco intestinal y hay ausencia de flatos. De tanto vomitar hay
desequilibrio electrolítico y se produce ileo espástico. A la palpación el abdomen esta
muy doloroso, no relaja los musculos abdominal, difícil palpar la masa.
DIAGNOSTICO
Las manifestaciones clínicas asociadas a la radiología y los exámenes de laboratorio
confirman el diagnostico. La radiología simple de abdomen en posición de pie revelara
distensión de asas intestinales, edema de pared intestinal, niveles liquidos y opacidad
pélvica, además de la imagen característica en “migas de pan”. La presencia de “asas
fijas” en diferentes proyecciones radiológicas y con diferentes horas de evolución, son
signos radiológicos observados con frecuencia en vólvulos intestinales, los exámenes
hematológicos revelaran leucocitosis marcada con neutrofilia, eosinofilia y anemia. La
academia metabolica y alteración de electrolitos son manifiestas.

Obstrucción intestinal simple

Se caracteriza por que la luz del intestino se encuentra totalmente obstruida, pero no
existe necrosis de la pared intestinal. Desde el punto de vista de la presentación clínica
puede tener similitudes con cualquiera de los cuadros anteriores porque es una etapa
intermedia entre los mismos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Son menos acentuadas que en la complicada; el paciente consulta por presentar dolor
abdominal, vomitos, distensión abdominal y ausencia de evacuaciones. Cuando hay
fiebre no es muy elevada.
A la exploración física: aunque el estado general esta mas comprometido que en una
obstrucción parcial, el paciente no luce toxico. El examen físico abdominal evidenciara
distensión abdominal, ondas peristálticas, timpanismo, ruidos hidroaereos ausentes o
puede tenerlos y no existen signos de irritación peritoneal. La distensión abdominal
limita la palpación de “ovillos de áscaris”. La ampolla rectal se encuentra vacia.
DIAGNOSTICO
Es realizado sobre la base de la historia clínica y los estudios radiológicos y de
laboratorio.

Si un paciente presenta una obstrucción con un vólvulo el compromiso de la

vascularización es abrupto. Si tiene un paquete de áscaris que sobredistiende la pared
el tiempo en el que llega a necrosis el tiempo va a variar mas.
La radiografia simple de abdomen nos ayuda a diferenciar entre una obstrucción
parcial y una completa. En la parcial se observa la presencia de gases en la ampolla
rectal y el grado de distensión abdominal no es tan acentuado. Siempre buscar imagen
en migas de pan. La hematología nos da idea del compromiso de la pared.

TRATAMIENTO
Solo se puede tratar la obstrucción parcial en el medio rural. Lo mas importante es
mejorar la hidratación y restablecer los electrolitos para que no haya ileo espastico. Lo
mas importante del tratamiento es mantener el intestino contrayéndose porque lo
que hace que el paquete se expulsa es el peristaltismo.
Tambien hay que colocar una sonda nasogástrica porque al producirse una
obstrucción, se sobredistiende el intestino y las fibras musculares lisas pierden la
capacidad de contraerse.
Se puede administrar drogas antihelmínticas, aunque mundialmente no es lo mas
aceptado. Las sales de piperacina es lo mas usado en nuestro medio a razón de 150
mg/kg en dosis única, hay quienes usan el pamoato de pirantel. La piperacina produce
una paralisis flácida del parasito y el pamoato produce una paralisis espástica. Para
administrarla ya debemos tener descomprimido el paciente porque el parasito lo
tiene que deglutir, si no se acumulada demasiada y se intoxica el paciente. Hay que
cerrar la sonda luego de administrarla, estar pendiente de que el paciente no vomite,
no exceder la dosis porque es una droga neurotóxica (independientemente del
paciente no podemos pasar mas de 3gr).
Debemos seguir monitoreando al paciente, estado de hidratación, tempertura,
frecuencia cardiaca, pulso. En el abdomen presencia de ruidos hidroaereos,
características de la masa, si la masa se mueve, si mejora la distensión abdominal,
comenzó a expulsar flatos o no, mejoro la circunferencia abdominal, mejoro la
radiografia de abdomen, la cuenta blanca.
Hay quienes utilizan aceites lubricantes (aceite de ricino) y quienes colocan enemas
para tratar de favorecer la expulsión del paquete pero eso es peligroso porque puede
aumentar el peristaltismo y favorecer la formación de un vólvulo intestinal.

TRATAMIENTO OBSTRUCCION COMPLICADA

Es un paciente que sabemos que el tratamiento definitivo es la intervención
quirúrgica pero no lo podemos operar de una vez.
Hay que hidratarlo, darle plasma, coloides, albumina. Se debe descomprimir para
evitar que no se eleve el diafragma. Hay que darle el antibiótico que tengamos efectivo
contra gram+, gram-, y anaerobios. Hay que mejorarle las cifras de hemoglobina.
El paciente con obstrucción simple se le aplica tratamiento con piperacina, se debe
mejorar las condiciones para operar.
El que tiene una obstrucción parcial y evoluciona a una simple, lo mas probable es que
haya que operar.