INVESTIGACIÓN DE

INCIDENTES

Ing. José Flores Naval

OBJETIVOS:

 Conocer herramientas prácticas y técnicas que permitan

realizar una investigación mediante un enfoque sistémico,
que permita conocerlas causas y generar acciones a mejorar
los factores organizacionales que influyen en la ocurrencia
de este tipo de eventos.

 Conocer las claves de éxito para lograr generar aprendizaje

en la organización a través de un proceso de investigación.

 Conocer experiencias de distintas industrias, a través de

ejemplos reales de incidentes de alto potencial.
PROPÓSITO Y CONTEXTO:
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ENFERMEDADES
OCUPACIONALES E INCIDENTES PELIGROSOS
INFORME DE ACCIDENTES DE LAS EMPRESAS Y
CENTROS MÉDICOS
PROCESO DE INVESTIGACIÓN COMO DESAFÍO AL MODELO
ESTRATÉGICO SSO, PARA SU MEJORA CONTINUA
PROCESO DE INVESTIGACIÓN COMO DESAFÍO AL MODELO
ESTRATÉGICO SSO, PARA SU MEJORA CONTINUA
PROCESO DE INVESTIGACIÓN COMO DESAFÍO AL MODELO
ESTRATÉGICO SSO, PARA SU MEJORA CONTINUA
TÉCNICA DE ANÁLISIS SISTEMÁTICA DE CAUSAS
Basado en el Modelo de Control de Pérdidas

¿Porqué? ¿Porqué?
¿Porqué? ¿Porqué?

FALTA DE CAUSAS BASICAS CAUSAS ACCIDENTE PERDIDAS

CONTROL INMEDIATAS

PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES
ESTÁNDARES PERSONALES ACTOS Y CONTACTO
INADECUADOS CONDICIONES CON PERSONAS
DEL PROGRAMA SUB - ESTANDARES ENERGIA PROPIEDAD
FACTORES O PROCESO
CUMPLIMIENTO DEL TRABAJO SUBSTANCIA
INADECUADO DE
ESTÁNDARES

Causas Acontecimiento Efecto

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
SECUENCIA DEL DOMINÓ EN EL ANÁLISIS DE
LA CAUSA DE LOS ACCIDENTES
FALTA DE CONTROL

PÉRDIDA

Lo que da inicio a la secuencia es la FALTA DE CONTROL.

 CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
Desconoce
Qué hacer o cómo hacer
determinada tarea.

Sin Concentración
No atento en el trabajo que
realiza.
Limitaciones Físicas o
FACTORES PERSONALES mentales
• No oye bien, no ve, etc.
• No puede hacer fuerza.
Desmotivado • No entiende
• Atender, escuchar, dialogar.
• Realizar la tarea.
 CAUSAS INMEDIATAS
Circunstancias que se presentan justamente
antes del contacto; por lo general son
observables o se hacen sentir.
Se clasifican en:
Actos subestándares y
Condiciones subestándares.
FUENTES DE ACCIDENTES

GENTE MATERIAL

EMPRESA
EQUIPO AMBIENTE
SINTOMAS DE UNA MALA INVESTIGACÍON

• Enfocada solo en la personas y lejos de los sistemas

• Generar falta de cooperación

• Permitir distorsión de la información

• Reforzar el encubrimiento

• Promover la autoprotección de los empleados

• No presentar toda la información

• No eliminar las causas del sistema

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Taller N° 01: Caída de Retroexcavadora

El operador de una retroexcavadora (modelo JCB 3C) estacionó su equipo

aproximadamente a 2 m. detrás de un camión cisterna parqueado dejando la
llave en el contacto. Posteriormente el operador caminó 25 m. hacia el SS.HH.
portátil, ingresando a un área de arbustos, y permaneció allí aproximadamente 5
minutos.

En eso, el asistente del camión cisterna ingresó a la cabina de la

retroexcavadora sin autorización y procedió a operarla sin hacer uso de
ningún control de seguridad. El asistente movió la retroexcavadora de su
posición estacionada hacia la vía de tránsito.

La retroexcavadora se desplazó aproximadamente 40 m. por el camino y en

ese punto se cayó del borde de la vía una altura de 12 m.
Taller N° 01: Caída de Retroexcavadora

Vista general de la
locación del accidente
y posición final de la
retroexcavadora.
12 m
Taller N° 02: Asentamiento de Cargador
Frontal

Se solicita trasladar un Cargador Frontal desde campamento hacia las vías

de tránsito para limpieza de derrumbes, iniciando la movilización a las 05:15
a.m. El equipo es escoltado por una camioneta contando con copiloto.
Siendo aproximadamente las 09:45 a.m., una moto lineal aparece
intempestivamente a gran velocidad siendo caso omiso a la camioneta de
escolta que se encontraba a 50 metros del equipo, invadiendo el carril
contrario. Cuándo el operador pretende regresar al centro de la vía, el
equipo resbala, produciéndose un deslizamiento lateral del mismo para
luego asentarse. Esto debido a que el terreno cedió por ser de material
saturado mezclado con material orgánico. El cargador frontal quedó
inclinado hacia el precipicio.

Posteriormente con la ayuda de un camión volquete y una excavadora se

logró rescatar el cargador frontal.
Taller N° 02: Asentamiento de Cargador
Frontal