ANAMNESIS.

Fecha

I. Antecedentes Personales:

Apellido paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nac. Edad y Mes Sexo N° de Hermanos Lugar entre Hermanos

/ /
Domicilio

Comuna Teléfono Contacto Teléfono Celular

Datos son proporcionados por:

Nombre Parentesco

Motivo de Consulta

II. Antecedentes Familiares:

Grupo Familiar:
Normalmente constituido Unión libre
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el niño

Nombre Madre Edad Estudios Fono

Ocupación

Nombre Padre Edad Estudios Fono

Ocupación
 Nombre Edad Sexo Estudios Ocupación

¿Tuvo abortos o nacidos

muertos?

Observaciones:

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III.-Antecedentes Mórbidos:

A. Pre – Natal.

Embarazo Medios Caídas,

Deseado Anticonceptivos Traumatismos
Síntomas Vómitos Ingestión de
Fuertes Fuertes Fármacos
Ingesta de Alcohol, Expuesta a Rayos X Intento de Aborto
Drogas, Cigarrillos
Convulsiones Desnutrición Pestes Durante el
Materna Embarazo
Enfermedades Maltrato Familiar Hipertensión
Venéreas Físico / Psicológico
Test Anemia, Diabetes Depresión
Cardiaco Gestacional
Reposo en el Asfixias Infecciones
Embarazo Urinarias
Embarazo Durante
Vigilancia Médica
 Observaciones:

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B. Peri – Natal.

Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto
De término Prematuro Posmaturo Rápido Lento Normal
Espontáneo Inducido Cesárea Fórceps Plac. previa Seco
Atendida Oportunamente Lugar de Parto
Estuvo Anestesiada durante el Parto Gemelo Nació primero

Control del Recién Nacido:

Nació con el cordón Problemas Lloró Usó
alrededor del cuello Respiratorios Enseguida Oxigeno
Test de Apgar Peso Talla Incubadora Luminoterapia Enfermedades

Observaciones:

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 C. Post – Natal.

Desarrollo del Niño:

Duración Usó Se Chupaba el
Lactancia Materna Chupete Dedo
Cuándo afirmó Cuándo Pudo darse la Cuándo se sentó
la Cabeza vuelta por sí Mismo sin Ayuda
Cuándo Gateó Cuándo se Levantó y Cuando
se Sostuvo de Pie Caminó Solo
Problemas Cuáles Cuándo
para Caminar comió solo
Cuándo aprendió a Edad de Control de Esfínteres
vestirse solo, etc. Diurno Nocturno
Edad Comienzo Se entendía lo Hablaba
del Habla que el Niño Decía Espontáneamente
Diestro Zurdo Se Nota Hiperactividad Se Nota Hipoactividad
Desde Cuándo

Observaciones:

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D. Situación Actual.

¿Con quién pasa el día el niño/a normalmente? ¿Es activo o tranquilo? ¿Tiene amigos?

¿Cuáles son sus actividades ¿Cómo se porta el niño/a en la ¿Cómo es la relación en la

normales? casa? familia?

¿Qué hacen cuándo se porta mal? ¿Qué hacen cuándo se porta bien?

¿Cuáles son sus mayores virtudes? ¿Cuáles son sus mayores defectos?
 Siempre

Siempre
A veces

A veces
Nunca

Nunca
PERSONALIDAD SE QUEJA O PRESENTA

Desafiante Dolor de cabeza

Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egoísta Constipación
Impulsivo Vómitos
Hace pataletas Caída de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonería
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener nada
Inquieto
Cree que le tienen “mala

Siempre
A veces
barra” CONDUCTAS DE AUTOVALIA

Nunca
Tiene miedos específicos
Apático
Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas
Olvidadizo Come solo
Impaciente Trabaja solo
Melancólico Obedece fácilmente
Porfiado Se viste solo
Interrumpe Duerme solo
Malos modales Resuelve sus problemas solo
Conducta frenética
Agresivo
Siempre
A veces

Vergonzoso
Nunca

Llorón HÁBITOS
Dependiente
Se desanima fácilmente Terror nocturno
Teme al castigo Insomnio
Nervioso Hipersomnia (duerme mucho)
Excesivamente meticuloso Sonambulismo
No quiere ir al colegio Sueño normal
Distraído Sueño intranquilo
Irresponsable Onicofagia (se come las uñas)
Poco sociable Bruxismo (hace sonar los
Tímido dientes)
Acepta críticas Enuresis D N
Destructivo Encopresis D N

Observaciones:

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Hermanos /as:

¿Tuvo abortos o hijos

nacidos muertos?

Observaciones:

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 III. Antecedentes Patológicos:

Ha padecido:
Peste cristal Sarampión Rubéola Varicela
Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones

Fiebres altas Convulsiones Meningitis Encefalitis

Epilepsia Ausencias Audición Problemas de

normal equilibrio
Otitis crónica Problemas en Radiografías Hospitalizaciones
los ojos
Intervenciones T.E.C Otros
quirúrgicas

Patológicos Familiares:
Familiar Gravedad Duración

Epilepsia

Alcoholismo

Enfermedades neuro-
psíquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para aprender
a leer
Torpeza motora

Tuberculosis

Otros

Observaciones:

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 IV. Antecedentes Escolares:

Asistió a sala Presentó Asistió al jardín Tuvo

cuna dificultad infantil problemas de
adaptación
Se integró a la Ha cambiado Tuvo dificultades para
escolaridad básica de escuelas incorporar los procesos de
lectura y escritura
Tuvo dificultades para Como fue la relación con sus compañeros de
incorporar las matemáticas curso y con sus profesores
Antecedentes de repitencia

Como ha sido y es actualmente Promedio Va a gusto a la

su rendimiento académico Notas escuela

Iniciación de las dificultades

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:

Psicopedagogo Neurólogo Psicólogo Fonoaudiologo
Existencia de antecedentes de diagnóstico de algún trastorno
Fecha:

Otros

Padre Madre Hermanos Otros

Sobreprotección
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal
Actualmente está en tratamiento ¿Cuál?
con algún especialista

Actitud de la familia frente al problema del niño o niña

Padre Madre Hermanos Otros

Sobreprotección
Actitud del niño/a frente a
Indiferencia la familia
Rechazo
Actitud normal
Observaciones:

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V. Actividades Recreativas:

Juega en la casa Que tipo de entretención desarrolla

Practica algún deporte Juega con niños de su edad

Es capaz de entretenerse solo o Comparte actividades con la familia

sola

Observaciones:

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Nombre del Psicopedagogo Firma