Historia clínica

MP, 12 años, sexo masculino, raza blanca, procedente de Las

Piedras, Canelones. Asmático parcialmente controlado. Certificado
Esquema de Vacunación vigente, buen crecimiento y desarrollo. De
los antecedentes familiares se destaca tía con psoriasis.
El adolescente ingresa a sala de internación por macrohematuria.
Comienza un mes previo al ingreso con faringitis interpretada como
bacteriana, por lo que se inició tratamiento con amoxicilina que
cumplió irregularmente. Agrega días después erupción en piel
eritematosa que se inicia en tronco, extendiéndose a miembros y
cuello; pruriginosas. Persistiendo con dichas lesiones instala orinas
hipercoloreadas, durante toda la micción, sin coágulos. No
elementos de síndrome urinario bajo, no fiebre. Vómitos escasos y
dolor abdominal periumbilical de moderada intensidad.
Del examen físico se destaca: a nivel de piel, múltiples placas
eritematosas, con escama blanca que no sobrepasa el eritema,
localizadas en tronco, miembros inferiores y superiores, de
aproximadamente 0,3 a 1 centímetro de diámetro, con áreas de piel
sana entre ellas. Respeta palmas y plantas. No presenta edemas.
Bucofaringe sin alteraciones. Pleuropulmonar normal. Punta
cardíaca en sitio de referencia, ritmo regular de 56 latidos por
minuto, sin soplos; presión arterial 130/90 mmHg. Abdomen blando,
depresible, no tumoraciones, no visceromegalias, sin elementos de
irritación peritoneal. Fosas lumbares: libres e indoloras. Examen
neurológico normal.
Exámenes de laboratorio
Examen de orina: turbio, color hematúrico, ácida, densidad 1025,
proteínas 0,86 g/dl, glucosa, nitritos, urobilina negativos,
hemoglobina ++, sedimento regular cantidad de leucocitos, muy
abundantes hematíes. VES: 11 mm/s. Hemograma: glóbulos blancos
13.800 elementos/mm3, neutrófilos 58,7%, hemoglobina 12 g/dl,
plaquetas 288.000 elementos/mm3. Ionograma: sodio 135 mEq/l,
potasio 4,5 mEq/l, calcio 1,07 mEq/l. Radiografía de tórax normal.
Con respecto a la función renal se destaca azoemia 2,25 mg/dl y
creatininemia 3,73 mg/dl.
Evolución en internación: persisten vómitos, discreto dolor a nivel de
epigastrio, oligoanuria de 0,3 ml/kg/día, orinas hematúricas. Cifras
de normotensión.
Ecografía renal: riñones de tamaño normal, con discreto aumento de
su ecogenicidad.
Exudado faríngeo desarrolla estreptococo beta hemolítico del grupo
A. Complemento inicial fracción C3 30,1 mg/dl.
Planteándose glomerulonefritis rápidamente progresiva debido a
falla renal, se traslada a sector de cuidados intensivos. Se mantuvo
en dicho sector por 7 días, se indicó furosemide, ampicilina y
tratamiento tópico con cremas emolientes, con buena respuesta en
lo renal y en lo cutáneo. Función renal azoemia 1,34 mg/dl,
creatininemia 1,1 mg/dl.
C3 posterior al alta 118 mg/dl. No contamos con C4.
En suma: adolescente 12 años, glomerulonefritis difusa aguda
postestreptocócica con insuficiencia renal aguda, psoriasis guttata.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Paciente masculino cinco años dos meses de edad originario de
Naucalpan, Estado de México, madre de 32 años, sana, padre de 35
años, sano, hermano de tres años con diagnóstico de leucemia
linfoblástica aguda, atendido en este mismo hospital. Inició
padecimiento el día 09 de diciembre de 2015, con tinte ictérico, dolor
abdominal, vómito de contenido gastroalimentario en cinco
ocasiones. Acudió con médico particular quien solicitó exámenes de
laboratorio, los cuales reportaron hemoglobina 7.4 g/dL, hematócrito
21.2%, plaquetas 426,000/dL, leucocitos 15,800/dL, linfocitos 14%,
segmentados 79%; examen general de orina con color amarillo,
hematuria, pH 5.5, sedimento abundante, proteínas 300 mg/dL,
hemoglobina +++, 10 leucocitos por campo y urato moderado.
Química sanguínea con glucosa 116 mg/dL, urea 63 mg/dL, ácido
úrico 4.4 mg/dL, colesterol 143 mg/dL, triglicéridos 100 mg/dL, TGP
43 UI/L, TGP 17 UI/L, BT 5.3, BD 1.4, BI 5.3, proteínas totales 4.5
g/dL, albúmina 4.5 g/ dL. Fue enviado a nuestro hospital para ser
valorado.
A su ingreso en la exploración física mostró frecuencia cardiaca
112x’, frecuencia respiratoria de 24 x’, temperatura 36.3 oC, tensión
arterial 97/55 mmHg, consciente, activo, reactivo, adecuada
hidratación de tegumentos, palidez de tegumentos, pupilas
isocóricas normorreflécticas, cuello sin megalias, tórax movimientos
ventilatorios normales, campos pulmonares sin alteraciones,
abdomen blando sin datos patológicos, extremidades sin edema,
llenado capilar 2’’ y pulsos normales. Se solicitaron exámenes de
laboratorio .
El 11 de diciembre de 2015 fue revisado por hematología por
presencia de anemia normocítica normocrómica arregenerativa
hemolítica, con presencia de palidez , ictericia , con frotis de sangre
periférica con células de serie roja normales, plaquetosis, grandes y
gigantes, serie granulocítica con predominio de segmentados y
monocitos vacuolados, pudiendo corresponder a un proceso
infeccioso, decidiéndose hospitalización.
El diagnóstico de ingreso fue de infección de vías urinarias con
probable lesión morfológica. El ultrasonido reportó ambos riñones y
vejiga normales. El examen general de orina continuaba con
proteínas 200 mg/dL, Hb 250 mg/dL, sedimento urinario abundante,
leucocitos 25-30 por campo, eritrocitos incontables y cilindros
granulares. A nivel sérico con antiestreptolisinas 386 UI/L, C3 19.3
mg/dL y C4 14.4 mg/dL, IgA 260 mg/dL, IgE 9.3 UI/mL, IgG 939 mg/
dL, IgM 122 mg/dL, PCR 0.218 mg/dL. Se confirma diagnóstico de
glomerulonefritis postinfecciosa, post estreptocócica

Caso clínico
Paciente de 4 años 6 meses, masculino, con antecedentes médicos
de rinitis alérgica y atopía que no se encontraba en tratamiento. Sin
antecedentes de hospitalización ni cirugías, alérgico al diclofenaco.
Consulta en el servicio de urgencia por un cuadro iniciado el mismo
día, caracterizado por coriza serosa, un episodio de vómito
alimentario, sin diarrea y fiebre hasta 39°C. En la anamnesis previa
se rescata antecedente de cuadro que inició dos semanas antes,
caracterizado por fiebre hasta 39°C, coriza, dos episodios de
vómitos, una deposición líquida sin elementos patológicos, ojo rojo
superficial y secreción conjuntival no purulenta, que se asoció a la
aparición de eritema en muslos, piernas y dorso de manos, sin otras
lesiones, con aumento de temperatura local, que evolucionó con
descamación de palmas y dorso de manos. Este cuadro fue
manejado de manera ambulatoria con paracetamol e ibuprofeno,
evolucionando favorablemente.
Ingresa al servicio de urgencias febril, destacando la presencia de
una adenopatía cervical izquierda de 2 x 2 cm, faringe congestiva,
exudado puntiforme en amígdala derecha. El resto del examen físico
impresiona normal. Se realizan exámenes que muestran los
siguientes resultados: hemograma sin anemia, leucocitosis con
desviación izquierda, radiografía de tórax normal. Se decide
hospitalizar para estudio y manejo de síndrome febril.
Durante la hospitalización se confirma bacteremia por Streptococcus
pneumoniae, por lo que se inicia tratamiento con cefotaxima
endovenosa el segundo día de hospitalización. Al tercer día desde el
ingreso el paciente comienza con aumento de volumen y eritema
periorbitario izquierdo, por lo que se pesquisa celulitis preseptal
izquierda asociada a pansinusitis por medio de tomografía
computada. Debido a la aparición de orinas oscuras, se realizó un
análisis de orina, el que pesquisó la presencia de hematuria,
proteinuria y de cilindros granulosos y hialinos. En conjunto con
nefrología se diagnostica glomerulonefritis infecciosa al cuarto día
de hospitalización, con relación proteinuria/creatininuria en rango
nefrótico y creatininemia en rango normal. El paciente evoluciona
con edema facial y de extremidades, elevación de cifras tensionales
arteriales y anuria de 12 horas en una ocasión, por lo que se agrega
furosemida vía oral al tratamiento y restricción de sal.
Luego de 9 días de hospitalización, completando 8 días de
antibióticos endovenosos, el paciente es dado de alta con
parámetros inflamatorios a la baja, afebril y normalización de las
cifras tensionales. Se mantiene el tratamiento antibiótico hasta
completar 14 días y furosemida hasta control con nefrología luego
del alta.