MÓDULO 0515- EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA 1

Introducción .......................................................................................................... 2
UNIDAD III APLICACION DEL MODELO MEDICO A LA CONDUCTA ANORMAL................ 3
Insatisfacción con el modelo psicoanalítico ...................................................... 8
DIAGNOSTICO PSIQUTATRICO ....................................................................... 10
Insatisfacción con el diagnóstico psiquiátrico ................................................. 11
EVALUACION CLINICA...................................................................................... 13
Insatisfacción con las técnicas proyectivas .................................................... 14
TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA ANORMAL ............................................... 15
ENFOQUES TRADICIONALES EN LA PSICOTERAPIA ............................................................................................ 16
Insatisfacción con la psicoterapia ................................................................... 17
LA EVALUACIÓN DE LA TRATAMIENTO INSTITUCIONAL ...................................................................... 21

CONDUCTA DESVIADA
Insatisfacción con el tratamiento institucional................................................. 23
Resumen y conclusiones .................................................................................... 25

Lectura 1

Kazdin, A. (1983) Historia de la Modificación de

Conducta. Bilbao: Desclée de Brouwer.

UNIDAD III. ENFOQUES TRADICIONALES EN LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DESVIADA

MÓDULO 0515- EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
INTRODUCCIÓN
Hasta que la modificación de conducta apareció como una alternativa
teórica competidora tanto en el campo de la investigación como en el
uso aplicado, hubo un modelo o enfoque general sobre la conducta
anormal y su tratamiento que dominó las profesiones relacionadas con
la salud mental1. Este enfoque ha venido conociéndose en general
corno modelo «médico» o modelo «basado en el concepto de
enfermedad». Este modelo tuvo una amplia aceptación dentro de la
psicología y la psiquiatría como intento de explicar la conducta desviada o
desadaptativa. La aplicación del modelo a la psicología y la psiquiatría
representaba la extrapolación de un enfoque que había resultado
satisfactorio dentro de la medicina a la hora de explicar los desórdenes
físicos. En la medicina, la creencia de que los síntomas físicos son
atribuibles a la patología física subyacente ha sido muy útil en la
identificación correcta y en el control de las enfermedades físicas. En
particular, los descubrimientos realizados en el campo de la patología
han avalado la validez del modelo con respecto al diagnóstico y al
tratamiento médicos. Y ha sido este éxito del enfoque en el área médica
el que ha estimulado su aplicación a los problemas psicológicos.
Cuando el modelo de «enfermedad» se aplica a la conducta anormal se
está aceptando implícitamente que las conductas desadaptativas son
síntomas provocados por procesos subyacentes análogos a la
«enfermedad». Los procesos subyacentes podrían incluir factores
biológicos. Siempre que se ha demostrado que los factores biológicos
son los que provocan la conducta perturbada no ha habido problema en
considerar como apropiada la extensión del modelo de enfermedad a la
conducta. Pero cuando se ha intentando aplicar el modelo a conductas
en las que no se conoce ninguna base orgánica, a continuación ha
surgido la polémica sobre la pertinencia de la extrapolación. En este
segundo caso, el modelo podría considerarse mejor como un modelo
que considera a la conducta anormal como enfermedad intrapsíquica,
1
El desarrollo de la modificación de conducta podría encuadrarse dentro de un
movimiento social de gran alcance, reflejado en otros aspectos del desarrollo
cultural distintos de los propiamente relacionados con el campo de la salud mental.
Sin embargo, el abordar el estudio de la aparición de la modificación de conducta
partiendo de un contexto social, cultural, y quizás político, sobrepasaría los límites
de esta monografía.
2
debido a que según él son los procesos psicológicos perturbados los
que pueden dar cuenta de las conductas desadaptativas o síntomas
psicológicos.
Las conceptualizaciones tradicionales de la conducta anormal se han
basado en este modelo de enfermedad intrapsíquica. Esta interpretación
y sus implicaciones es a lo que los modificadores de conducta han
denominado «modelo médico»2. Los proponentes de la modificación de
conducta han criticado la fuerte orientación médica de este modelo,
orientación que se refleja en la formulación de la conducta anormal en
términos de «sintomatología» o «patología' por ejemplo. También han
rechazado la suposición de que son los procesos intrapsíquicos los que
pueden explicar la conducta desviada.
La conceptualización y tratamiento de la conducta anormal ha sido
durante mucho tiempo ámbito exclusivo de la medicina, concretamente
de la psiquiatría. El adherirse al enfoque médico de la conducta anormal
ha tenido consecuencias de largo alcance, debido a que una vez que el
profesional asume una orientación, ella es la que determina la
terminología utilizada para describir la conducta, la clase de
procedimientos y de medios empleados para modificarla, el tipo de
temas de investigación que se plantean, y el entrenamiento que se da a
los profesionales para cambiar la conducta. La omnipresencia de la
orientación médica en la psiquiatría y en la psicología clínica queda
patente en el hecho de que no se pueden describir los temas
2
En la actualidad, no existe ningún modelo dentro de la medicina que refleje
exactamente este enfoque. Así pues, hablar de un único modelo de enfermedad
implica una visión demasiado simplificada de lo que es la medicina y de los enfoques
que podrían aplicarse a la conducta anormal. Pata ilustrar la complejidad de esta
orientación basada en el concepto de enfermedad, baste con decir que se pueden
distinguir al menos tres tipos de modelos basados en el tipo de trastorno físico que se
trata: infecciones (como por ejemplo en las enfermedades bacterianas), disfunciones
sistémicas (como por ejemplo en el mal funcionamiento de un órgano o de un sistema
regulatorio), y traumas no infecciosos (como por ejemplo en las lesiones producidas por
causas externas (Buss, 1966). Todos estos modelos de enfermedad tienen
características diferentes y también tendrían implicaciones diferentes en el mo-
mento de extrapolarlos a áreas no médicas.
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fundamentales del campo sin adoptar implícitamente el enfoque básico
reflejado en términos tales como «enfermedad mental», «salud mental»,
«tratamiento' y «terapia».
El desarrollo de la modificación de conducta puede considerarse como
una reacción a la conceptualización tradicional de la conducta anormal y
su tratamiento. Thomas Kuhn, el célebre historiador de la ciencia, ha
sugerido cómo se producen las reacciones y revoluciones dentro de la
ciencia (Kuhn, 1962). En un principio, el campo científico en cuestión
empieza a experimentar una insatisfacción y un escepticismo crecientes
con respecto al modelo o paradigma que hasta ese momento ha guiado
en él la investigación. Los enfoques y métodos de estudios tradicionales
pueden empezar a mostrar diversos problemas e insuficiencias que no
pueden resolverse dentro del paradigma vigente. Esta insatisfacción
creciente constituye el primer paso en la aparición de un nuevo
paradigma que se enfrenta al enfoque tradicional. El nuevo paradigma
aborda el objeto de estudio de forma diferente, con nuevas definiciones
y relaciones, y parece resolver muchos problemas que resultaban
irresolubles en el paradigma anterior.
Dentro del campo de la salud mental la modificación de conducta se ha
considerado como un paradigma nuevo (Kanfer y Phillips, 1970;
Krasner, 1971a). La insatisfacción cada vez mayor y la crítica de
diversos aspectos del enfoque tradicional de la enfermedad mental y su
tratamiento constituyeron el punto de partida en el surgimiento de este
paradigma. La aparición de la modificación de conducta llevó consigo
una nueva conceptualización de la conducta desviada y de la forma de
modificarla. Tal y como suele suceder con la aparición de un nuevo
enfoque, se inició una gran cantidad de investigación en áreas difíciles
de abordar con el paradigma anterior. En especial, la modificación de
conducta fomentó nuevas iniciativas relacionadas con el cambio de la
conducta.
Este capítulo trata sobre el paradigma o modelo frente al cual reaccionó
la modificación de conducta. A lo largo de él describiremos la aplicación
del enfoque médico a la conducta anormal y sus implicaciones en el
3
diagnóstico, evaluación y tratamiento de la misma3. Discutiremos las
características generales de la práctica clínica actual basada en el
concepto de enfermedad. También es necesario que nos detengamos
en la insatisfacción existente con la práctica clínica y la investigación
derivada del enfoque tradicional, porque son fuentes directas de
enfrentamiento entre ambos paradigmas, el tradicional y el conductual.
APLICACION DEL MODELO MEDICO A LA CONDUCTA
ANORMAL
El desarrollo de los métodos de tratamiento dentro de la psiquiatría y de
la psicología clínica ha estado estrechamente relacionado con las
diferentes conceptualizaciones o modelos sobre la conducta normal y la
conducta anormal. De los factores que se supone que explican la
conducta desviada dependen los tratamientos que se emplean para
modificarla. Las teorías que han intentando explicar la conducta han
sido tantas y tan variadas a lo largo de la historia de la humanidad que
el tratamiento también ha sido competencia de especialistas y
disciplinas muy diferentes. Antiguamente las explicaciones
predominantes de la conducta se basaban en la demonología. Cuando
un individuo se comportaba de forma anormal se creía que estaba
poseído por espíritus malignos. Se recurría a los espíritus para explicar
muchos aspectos de la vida que no podían comprenderse, incluyendo la
conducta desviada. Cuando se interpretaba la conducta desviada como
una señal de la presencia de espíritus diabólicos, el tratamiento se
basaba fundamentalmente en exorcismos. Para liberar al enfermo de
estos espíritus se utilizaban diversas técnicas como oraciones,
azotamientos y psicocirugía primitiva. Así pues, tanto el paciente como
el tratamiento estaban bajo la autoridad de los sacerdotes, que se
suponía poseían poderes para influir sobre los espíritus.
3
El lector sólo podrá encontrar aquí el desarrollo del modelo basado en el
concepto de enfermedad, sus implicaciones y las fuentes de crítica y de
insatisfacción. Remitimos al lector interesado a las diversas historias de la
psiquiatría y de la psicología clínica (Alexander y Selesnick, 1968; Deutsch,
1946; Kraepelin, 1962; Lewis, 1941; Zilboorg y Henry, 1941).
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Con el tiempo, la demonología empezó a ser sustituida por otras
concepciones biológicas o médicas de los desórdenes mentales.
Hipócrates descartó toda intervención de espíritus y demonios y sugirió
una serie de causas biológicas relacionadas con las funciones
cerebrales y los fluidos corporales para explicar la conducta anormal.
Otros muchos griegos y romanos atribuyeron también la conducta
anormal a causas biológicas. Una vez que se aceptó que eran factores
biológicos los que subyacían a la conducta anormal, el tratamiento
cambió. Se hizo más humano que cuando se pensaba que eran los
espíritus malignos los que provocaban la conducta anómala. El
tratamiento incluía ahora el proporcionar a los pacientes un ambiente
agradable, ejercicio, dietas especiales, actos culturales y masajes. La
idea de que la conducta anormal tenía raíces fisiológicas trasladó el
tratamiento de manos de los sacerdotes a manos de los médicos, y a
todo lo relacionado con la conducta anormal al mundo de la medicina.
Durante la Edad Media la demonología volvió a convertirse en la fuente
de explicación dominante de la conducta desadaptativa, y los clérigos
recuperaron el control de su tratamiento. El castigo físico y la tortura
fueron métodos habituales para arrojar del enfermo a los espíritus
demoníacos. Se empezó a culpar cada vez más a los enfermos por su
conducta anormal, debido a que se tomaba ésta como señal de que
habían pecado.
En el siglo XVI volvió a ponerse el acento sobre las causas biológicas
de la conducta perturbada (Zilboorg y Henry, 1941). La reaparición de
una interpretación más biológica, y por consiguiente más científica de la
conducta desviada, condujo a un tratamiento más humano, menos
punitivo, y a una importante reorganización de las instituciones
terapéuticas. Fue en el siglo XVIIl cuando alcanzó su cénit la
investigación científica de la conducta anormal. No sólo se aceleraron
los avances en las ciencias biológicas y en la medicina en general, sino
que ciertos hallazgos concretos pusieron en relación una patología
orgánica con muchos desórdenes físicos. El éxito conseguido en la
comprensión de las enfermedades físicas hizo pensar que la patología
orgánica también podía dar cuenta de la conducta perturbada. De
acuerdo con esto, se supuso que la patología cerebral podía explicar la
enfermedad mental, y a partir de ahí empezó a construirse
sistemáticamente un modelo de la conducta basado en el concepto de
4
enfermedad. Del mismo modo que en los desórdenes fisiológicos,
comenzó a considerarse a los desórdenes mentales como un reflejo de
una causa patológica subyacente. Por supuesto que muchos
desórdenes mentales tenían una clara base orgánica (p. e., los que
normalmente se denominan «orgánicos»). Pero lo que sucedió es que el
modelo de enfermedad se aplicó a conductas desviadas en las que no
existía ninguna base orgánica evidente.
El hecho de poder establecer una base orgánica en algunos casos de
conducta anormal fomentó extraordinariamente las extrapolaciones del
paradigma de enfermedad a todos los desórdenes mentales. El
catalizador más importante e influyente fue el descubrimiento de la
causa de la paresia general, una alteración neurológica que en sus
últimas fases puede conllevar diversos síntomas psicológicos, tales
como deterioro intelectual, delirios de grandeza y distorsiones
perceptivas. Una serie de descubrimientos decisivos condujo a Hideyo
Noguchi (1876-1928) en el año 1913 a la demostración de que la
espiroqueta sifilítica (Treponema pallidum) era la causa de la paresia
general. No sólo eso, sino que además, al mismo tiempo que se
descubría la causa se fueron encontrando también los tratamientos
efectivos. El descubrimiento y tratamiento de la sífilis fueron
especialmente significativos, puesto que era el primer caso en el que la
ciencia médica conquistaba lo que se consideraba una enfermedad
mental, p. e., la paresia general (Zilboorg y Henry, 1941). Este
descubrimiento, junto con otros relacionados con otras alteraciones
menos importantes, proporcionó un empuje fundamental a la
identificación de los desórdenes psicológicos con una patología
orgánica.
A pesar del éxito que tuvo el modelo orgánico con respecto a la
enfermedad mental, existía también una tendencia hacia otras líneas de
investigación. Era un hecho el que no existiesen pruebas de patología
orgánica en un conjunto muy amplio de trastornos mentales. A finales
del siglo XIX, el modelo de enfermedad empezó a ser modificado por
aquellos que intentaban encontrar los factores psicológicos, y no
biológicos, que pudieran ser los responsables de la conducta anormal,
respaldados por los informes en los que se describía la aplicación de
técnicas psicológicas en el tratamiento de la conducta anormal y con
resultados satisfactorios. En Europa, y especialmente en Francia, se
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desarrollaron procedimientos muy elaborados que se pensaba que
estaban basados en la sugestión (tales como el mesme¬rismo, la
hipnosis, el método de Coué) como métodos de tratamiento
sorprendentemente eficaces en un número bastante amplio de
alteraciones. Se demostró con una serie de casos de personas
hospitalizadas que los síntomas de los desórdenes mentales (e.g., la
parálisis histérica) podían inducirse o eliminarse completamente
utilizando la sugestión. El de sarrollo de estos métodos para tratar
desórdenes, particularmente las neurosis, aceleró la búsqueda de
factores psicológicos, en lugar de orgánicos, como determinantes de la
enfermedad mental. Sin embargo, no se disponía de ninguna teoría de
amplio espectro para dar cuenta de la forma en que los factores
psicológicos podían provocar la enfermedad mental, y de cómo los
tratamientos psicológicos podían aliviar las conductas sintomáticas. Esta
carencia es la que vino a solucionar Sigmund Freud (1856-1939).
Freud y el psicoanálisis
Siempre que se discuta sobre la historia y la conceptualización de la
enfermedad mental y su relación con la modificación de conducta
(relación, no obstante, indirecta), es importante centrarse en Freud al
menos por dos razones. Resulta obvio que la influencia de Freud sobre
las conceptualizaciones y tratamiento contemporáñeos de la conducta
anormal ha sido decisiva. Además, la modificación de conducta puede
considerarse como una reacción frente a muchos de los principios
básicos de la teoría y de la terapia freudiana, especialmente el de que
los conflictos intrapsíquicos son los determinantes de la conducta.
Antecedentes del psicoanálisis. Freud estudió fisiología y se interesó
especialmente por la neuroanatomía. Fueron razones económicas las
que le obligaron a ejercer como médico en Viena. Su interés y la
preparación con que contaba le llevó a especializarse en las alte-
raciones «nerviosas» ante las que adoptó un enfoque orgánico. Freud
pensaba que las conductas anormales y los síntomas psicológicos
estaban provocados por problemas neurológicos y otras alteraciones
fisiológicas.
Freud empezó a estudiar psiquiatría, trabajando en Francia con Jean
Charcos (1825-1893) e Hippolyte Bernheim (1837-1919). Las prácticas
terapéuticas de estos especialistas tenían resultados satisfactorios.
5
Habían desarrollado también formulaciones teóricas sobre las causas
de los trastornos mentales. Sus tratamientos se basaban en la hipnosis,
la cual les proporcionaba no sólo un método de tratamiento sino también
una forma de investigar los posibles concomitantes o causas
psicológicas de los desórdenes mentales. Cuando Freud volvió a Viena
incorporó la hipnosis a su propia práctica clínica.
En Viena Freud colaboró con el clínico y neurofisiólogo Josef Breuer
(1842-1925). Breuer también utilizaba la hipnosis. Según él era de una
gran utilidad para ayudar a los pacientes a recordar sus experiencias
tempranas. La hipnosis ayudaba a los pacientes a recordar traumas que
se habían producido en épocas muy tempranas de su vida, y que
parecían estar relacionados con sus trastornos. El recuerdo o catarsis
del suceso traumático original era el que conducía al cambio
terapéutico. Basándose en sus experiencias terapéuticas, Breuer y
Freud atribuyeron el desarrollo de los desórdenes neuróticos a procesos
inconscientes. Esta hipótesis constituyó un paso fundamental en el
desarrollo de un enfoque psicológico de los desórdenes mentales,
debido a que proporcionó un ejemplo claro en el que se había revelado
la causa de un desorden mientras se intentaba tratarlo. De esta forma
se demostró que la etiología, tratamiento y curación, pertenecían al
ámbito de los factores psicológicos, y no al de los orgánicos (Zilboorg y
Henry, 1941).
Puesto que tanto Breuer como Freud poseían una formación
neurofisiológica, no es raro que sus teorías mantuvieran un cierto sesgo
orgánico a pesar de invocar a los procesos inconscientes como causas
de los desórdenes psicológicos. Los efectos del tratamiento catártico se
explicaron en un principio en términos neurofisiológicos, aludiendo a la
conversión de energía y a fuerzas orgánicas. Freud y Breuer se
separaron cuando Freud llegó a convencerse de que eran los impulsos
sexuales los que subyacían a los problemas psicológicos y empezó a
confiar en su propia teoría psicopatológica. Además, Freud abandonó la
hipnosis como forma de tratamiento, debido a que sus efectos no
parecían ser muy duraderos. Freud desarrolló otros métodos, como por
ejemplo la asociación libre y el análisis de los sueños, con el fin de
esclarecer los recuerdos y las experiencias tempranas que pensaba
subyacían a los problemas del paciente.
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La experiencia clínica condujo a Freud a desarrollar su propia teoría de
la personalidad y su propio sistema terapéutico: el psicoanálisis.
Partiendo de sus observaciones clínicas propuso una serie de procesos
psicológicos que podían dar cuenta de la conducta. Freud revisó
continuamente estas explicaciones a la luz del material que iba
apareciendo en sus tratamientos. El psicoanálisis se convirtió en una
teoría de la personalidad, una técnica de tratamiento y un método de
investigación con el que se intentaba determinar las bases psíquicas de
la conducta.
Características generales del psicoanálisis. El psicoanálisis, como teoría
de la personalidad, es un complejo sistema de mecanismos
psicológicos, estructuras, impulsos y fases evolutivas que explican la
conducta. Debido a que la descripción de las características específicas
de la teoría sobrepasaría los límites de este capítulo, es necesario
mencionar algunas de sus características generales4. Freud suponía
que el desarrollo de la personalidad puede reducirse a la historia de la
expresión de la energía biológica o sexual (líbido) y de las fuentes de
gratificación hacia las que esa energía se dirige. El creía que los
procesos psicológicos se desarrollan en la infancia cuando la
gratificación instintiva está en función de las diferentes fuentes de
estimulación. Freud explicaba el desarrollo psicológico como el paso a
4 psicosexual del cliente y comprender las bases evolutivas de la
La teoría psicoanalítica ha evolucionado considerablemente. Esta evolución
comenzó con los primeros discípulos de Freud y aún continúa con los teóricos
actuales. Con ella, gran parte de los principios básicos del psicoanálisis
freudiano se han visto modificados. Así por ejemplo, Freud insistía sobre los
conflictos instintivos, los impulsos psíquicos y los procesos inconscientes como
los determinantes de la conducta, mientras que los neofrcudianos y los
psicólogos del Yo que han revisado su teoría, han puesto de relieve la
importancia de las influencias sociales y de los procesos conscientes (e.g.
Erikson, 1963; Hartmann, 1964). Estos desarrollos posteriores de la teoría
freudiana, aunque son importantes por derecho propio, tienen sin embargo una
importancia tangencia) con respecto a la aparición de la modificación de
conducta. La modificación de conducta fue una reacción tanto al contenido
sustancial y a los métodos del psicoanálisis ortodoxo, como al modelo
intrapsíquico sobre el que se han basado sus revisiones posteriores. De aquí
que en este capítulo sólo se discuta el psicoanálisis freudiano y las
características principales del modelo intrapsíquico.
6
través de una serie de etapas psicosexuales. Las etapas venían
determinadas fundamentalmente por el lugar del cuerpo donde se
manifestaba la energía libidinal (p. e., zonas oral, anal, genital), así
como por los mecanismos psíquicos que él suponía que actuaban
durante esas etapas.
El primer interés de Freud fue el de explicar la conducta neurótica de los
«síntomas». El consideraba a los síntomas neuróticos como
gratificaciones sustitutivas de los impulsos inconscientes a los que se
había impedido manifestarse. El objetivo de la terapia era descubrir
estas represiones y estos procesos inconscientes. Freud encontró que
los temas sexuales, normalmente relacionados con la infancia, estaban
siempre implicados en los problemas del paciente. Al principio creyó que
las experiencias sexuales de la primera infancia jugaban después un
importante papel en la psicopatología adulta. Más tarde, Freud revisó
este punto de vista aludiendo a las fantasías que había desarrollado el
paciente sobre esas experiencias como determinantes de la
psicopatología. Desarrolló una teoría sobre el desarrollo psi rtosexual
durante la infancia que proporcionó una hipótesis explicativa de las
etapas evolutivas concretas y de los sucesos críticos que explicaban la
personalidad y la conducta. Freud interpretaba los desórdenes
neuróticos como una vuelta a los primeros niveles de desarrollo
psicosexual. El objetivo del tratamiento era conocer la evolución
conducta sintomática. El interés terapéutico estaba en desentrañar los
procesos inconscientes a través de los sueños, las asociaciones libres y
las interpretaciones de la conducta manifiesta.
Junto con las etapas psicosexuales del desarrollo Freud propuso una
serie de conceptos relacionados muy complejamente, entre los que se
encuentran diversas estructuras de la personalidad (Ello, Yo, Superyó),
mecanismos para desviar o expresar de otra forma los impulsos
amenazantes (e.g., represión, sublimación, formación reactiva), y
procesos para explicar tanto la conducta normal como la desviada (e.g.,
procesos primarios y secundarios). Muchas de estas características
específicas del psicoanálisis fueron modificadas continuamente por
Freud y revisadas profundamente por los neofreudianos quienes,
aunque se han adherido al modelo general psicoanalítico, han variado
su contenido y han trasladado su interés a aspectos diferentes.
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Una de las razones por las que el psicoanálisis se basó en una visión
orgánica de la psicopatología, fue la propia formación de Freud. La
preparación original de Freud como fisiólogo le predispuso a explicar los
fenómenos psicológicos desde el punto de vista de la la fisiología y la
neurología. Pero la teoría psicoanalítica también refleja la influencia más
general del enfoque orgánico, que era muy popular en su época. Por
ejemplo, el fisiólogo Emst Brücke (1819-1892), con el que Freud había
estudiado, llamaba la atención sobre el hecho de que la fisiología de los
organismos podía comprenderse a partir de procesos físicos dinámicos,
tales como las influencias de fuerzas y las relaciones energéticas. De
forma semejante, el neurólogo inglés John Hughlings Jackson (1835-
1911), con cuyo trabajo Freud estaba familiarizado, ponía de relieve la
organización jerárquica de las funciones físicas y psicológicas. Según su
teoría, el bloqueo de un nivel producía una regresión y la expresión de
otro nivel (inferior). El sistema nervioso era dinámico (almacenaba y
gastaba la energía) lo cual constituía la base del funcionamiento físico y
psicológico. Gran parte de las características de la teoría psicoanalítica
se fundamentaron en la aceptación de una serie de premisas sobre el
funcionamiento del organismo, y por consiguiente representaron una
aplicación plausible de principios básicos de las ciencias biológicas y
físicas a los fenómenos psíquicos. La teoría de Freud puso de relieve
las propiedades dinámicas de la energía psicológica y la transformación
de la energía en distintas manifestaciones (conductas y síntomas). El
principio de la conservación de la energía formulado por los físicos a
principios del siglo XIX ejerció su influencia al mismo tiempo que reflejó
la idea que se tenía de ambos sistemas de energía, física y psicológica.
La teoría psicoanalítica vino a encajar en este estado de cosas. De
hecho, los procesos psicológicos a los que Freud se refería suelen
denominarse «procesos psicodinámicos».
Varios conceptos dentro de la teoría psicoanalítica reflejan el interés por
la energía psicológica y sus transformaciones. Un ejemplo importante es
la noción de que los síntomas psicopatológicos constituyen la expresión
de impulsos psíquicos (libidinales). El alivio del síntoma dependía de la
eliminación o recanalización de la fuente de energía que se manífestaba
en el síntoma. La mera modificación del síntoma se consideraba
indeseable a menos que se corrigiera la supuesta causa psíquica que
provocaba su aparición. El tratamiento de un síntoma específico sin
7
tratar su causa psíquica subyacente, únicamente podría conducir a la
aparición de conductas problema sustitutivas que serían nuevas
manifestaciones de la energía psíquica; a este fenómeno se le conoce
como «sustitución de síntomas»5. El modelo general del psicoanálisis
freudiano es un modelo de enfermedad intrapsíquica en el que se
considera que son los procesos psíquicos perturbados subyacentes
(e.g., represión, conflicto, impulsos frustrados) los que provocan un
síntoma determinado (conducta problemática manifiesta). Al igual que
sucede con muchas formas de enfermedad, no debe esperarse que el
tratamiento del síntoma, sin aliviar al mismo tiempo el trastorno
subyacente, produzca la curación.
Como ya hemos sugerido anteriormente, durante el siglo XIX se
produjeron avances muy importantes en la identificación de factores
específicos causantes de distintos trastornos físicos. Por analogía, el
modelo se extendió a la «enfermedad mental» que en algunos casos
reveló efectivamente una patología física específica a la que podían
atribuirse los síntomas psicológicos, por ejemplo la conducta desviada.
Sin embargo, en muchas formas de perturbación psicológica se suponía
que el trastorno subyacente era psicológico, y el modelo general de
enfermedad se conservó. La aportación de Freud consistió en
proporcionar un elaborado entramado conceptual para determinar en
qué consistían estos factores psicológicos anormales. La teoría
psicoanalítica desarrolló un enfoque particular sobre los procesos que
podían dar cuenta de la conducta anormal y sugirió el tratamiento que
podía aplicarse para aliviarlos.
Además de esta aportación básica a la teoría de la personalidad y a la
psicopatología, el enfoque general propugnado por Freud trajo consigo
5
La sustitución de síntomas se discutirá más adelante debido a que es un
problema fundamental en el desarrollo de la modificación de conducta. Es
importante poner de relieve aquí que el modelo de enfermedad y la teoría
psicoanalítica ortodoxa no predicen necesariamente la aparición de síntomas
sustitutivos cuando se tratan las conductas problema. El propio Freud (1936), por
ejemplo, afirmó que los síntomas psicológicos pueden en algún momento llegar
a liberarse de la energía psíquica de la cual se derivan. Por consiguiente, la
eliminación del (síntoma» no tiene por qué resultar necesariamente en una
nueva expresión de la energía.
UNIDAD III. ENFOQUES TRADICIONALES EN LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DESVIADA
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un avance más importante. La teoría psicoanalítica suponía un
determinismo por el que cualquier conducta, pensamiento o idea, por
mínima que fuera, estaba provocada por mecanismos psicológicos
subyacentes. Al subrayar la necesidad de procesos que solían
suponerse debidos al azar (e.g. los sueños, el humor, los lapsus
linguae) Freud introdujo a los procesos psicológicos en el ámbito de la
investigación científica. Otra aportación fue el alcance con el que Freud
dotó al psicoanálisis. Freud aplicó los conceptos del psicoanálisis para
explicar el funcionamiento psicológico general, y no sólo las acciones
anormales. Intentó demostrar que los procesos psicológicos podían
explicar todas las conductas; de hecho, generalizó su teoría de la
conducta individual a los procesos sociales, al desarrollo de la cultura, a
la antropología y a la historia.
Insatisfacción con el modelo psicoanalítico
El psicoanálisis, junto con el modelo del comportamiento humano que él
adoptó, han dominado el pensamiento sobre la naturaleza de los
trastornos psicológicos y su tratamiento prácticamente desde su
aparición. Sin embargo, en los últimos 25 años la insatisfacción con el
psicoanálisis y el modelo de enfermedad intrapsíquica ha ido
aumentando progresivamente. Una de las causas más importantes de
esta insatisfacción ha sido la relacionada con su estatus como teoría
científica. Una característica esencial de toda teoría científica es la de
ser capaz de producir hipótesis fácilmente contrastables. Toda hipótesis
científica debe ser verificable de forma que si hay que rechazarla sea a
la luz de pruebas empíricas. La teoría psicoanalítica ha sido formulada
de forma tal que una gran parte de sus suposiciones y afirmaciones
básicas no se pueden comprobar fácilmente. Muchos autores han
criticado la teoría psicoanalítica basándose precisamente en su
inmunidad a la falsabilidad (Bailey, 1956; Ellis, 1949; Eysenck, 1960c;
La Piere, 1948; Oberndorf, 1953; Rachman, 1963; Salter, 1952; Sears,
1943; Shaffer, 1936).
Hay una serie de características del psicoanálisis que contribuyen a su
falta de adecuación como teoría científica. En general, la relación entre
los procesos psicodinámicos y la conducta no está clara. La presencia o
ausencia de cierta conducta no tiene por qué ser prueba
8
necesariamente de la presencia de unos procesos psicológicos
concretos. La conducta de un individuo puede relacionarse con los
procesos psicológicos de una forma muy indirecta únicamente, a través
de una compleja cadena de derivaciones simbólicas. Dos fuentes de
ambigüedad pueden servirnos como ejemplo de las dificultades que
presenta la teoría psicoanalítica a la hora de derivar predicciones a
partir de ella. En primer lugar, una conducta dada puede ser señal de
procesos psicológicos diferentes (e incluso opuestos). Así por ejemplo,
un hábito como el de fumar puede derivarse de las fuentes de
gratificación de la infancia, pero el hábito de consumir cigarrillos puede
deberse tanto a una gratificación (estimulación oral) excesiva como
insuficiente en las épocas más tempranas de la vida. La conducta
manifiesta no proporciona pistas en favor de ninguna de estas dos
interpretaciones. De forma semejante, los síntomas neuróticos pueden
desarrollarse como una satisfacción sustitutiva de un impulso sexual o
como un medio de evitar esa satisfacción. De hecho, los compromisos
entre estas dos opciones pueden ser la causa de los síntomas
neuróticos (Freud, 1949).
Los ejemplos que acabamos de citar sugieren que una conducta dada
puede resultar de procesos psicológicos diferentes e incompatibles.
Recíprocamente, un proceso psicológico dado puede manifestarse en
conductas diferentes. Por ejemplo, la represión de los impulsos
psíquicos puede producir la conducta sintomática. Sin embargo, la
represión también puede conducir a la expresión creativa de los
impulsos psíquicos, si el individuo puede expresarlos a través de una
conducta socialmente aceptable (sublimación).
Por regla general, las interpretaciones psicoanalíticas de un proceso
dado, una expresión simbólica o una conducta manifiesta, pueden variar
drásticamente para llegar a conclusiones distintas sobre la conducta.
Debido a que pueden derivarse inferencias contradictorias de una
misma información sobre un individuo, resulta muy difícil conseguir
hipótesis verificables.
La teoría psicoanalítica se ha defendido de las críticas considerándose
como una teoría científica distinta. En primer lugar, Freud subrayó que el
psicoanálisis intenta ser fundamentalmente retrospectivo, ideado para
describir las bases pasadas de la conducta actual (Freud, 1933). La
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predicción no era el objetivo de las proposiciones psicoanalíticas y por
consiguiente no necesitaban de ninguna prueba empírica. Haciendo
hincapié en las formulaciones ex post facto, se consideraba a la teoría
como inmune a la refutación científica.
La teoría freudiana se ha protegido de la crítica de otras formas.
Partiendo del hecho de que es difícil lograr que sea la evidencia
empírica la que avale a la teoría psicoanalítica, sus proposiciones
teóricas podrían criticarse con argumentos lógicos. Sin embargo, Freud
afirmaba que el criticar a la teoría psicoanalítica per se sólo sirve para
apoyar a la teoría. El observó que las críticas a la teoría psicoanalítica
se basaban fundamentalmente en la reacción al papel que se
adjudicaba en ella a la sexualidad. Según Freud, el propio rechazo del
pansexualismo del psicoanálisis, se basaba en procesos neuróticos que
habían sido explicados con sumo detalle en su teoría (Freud, 1950).
Además, Freud resaltaba que los individuos que no se habían sometido
a un análisis o no habían estudiado a otros a través del psicoanálisis, no
estaban en condiciones de juzgar la validez de la teoría (Freud, 1949).
Básicamente, sólo podían criticar la teoría psicoanalítica aquellas
personas que ya poseían una cierta formación analítica. Estas
personas, por supuesto, son casi con toda seguridad las defensoras
más activas del psicoanálisis.
Aunque el grueso de la teoría psicoanalítica no se presta fácilmente a la
verificación científica, muchos investigadores han derivado
proposiciones concretas para poner a prueba diversos aspectos de la
teoría. En general, los datos no han apoyado muchas de las
suposiciones y especulaciones sobre la conducta y sus antecedentes.
Rober S. Sears llegó a esta conclusión en un importante estudio
realizado en 1943. En él Sears evaluaba 166 artículos sobre los intentos
de verificar empíricamente algunas proposiciones freudianas sobre la
personalidad: Sears llegó a la conclusión de que no había pruebas que
apoyaran la teoría psicoanalítica, al menos hasta ese momento. De
hecho, Sears hizo notar que «quizás podrían encontrarse una docena
de teorías distintas que podrían proporcionar explicaciones tan buenas
si no mejores» de los datos (1943, p. 134).
Muchas proposiciones de la teoría psicoanalítica ponen en relación el
desarrollo y las primeras experiencias de la infancia con la conducta
9
posterior. Varios investigadores han indicado que muchas conexiones
específicas entre las primeras experiencias y la conducta adulta no han
podido comprobarse (Caldwell, 1964; Hovey, 1959; Jasuow, 1932;
Orlansky, 1949; Sewell, 1952). No ha podido demostrarse que ciertos
acontecimientos evolutivos específicos, considerados como
determinantes muy importantes de la conducta posterior (como por
ejemplo el amamantamiento o el entrenamiento en la higiene intestinal),
se relacionen consistentemente con rasgos específicos en la edad
adulta (e.g., Livson y Peskin, 1967; Orlansky, 1949; Sewell, 1952).
Se han hecho intentos de poner a prueba la universalidad de muchos de
los principios psicoanalíticos sobre la personalidad y el desarrollo
psicológico. Freud pensaba que el desarrollo de los procesos
psicológicos estaba determinado biológicamente en el sentido de que
los sucesos y dificultades específicas del desarrollo eran universales y
no dependían de la cultura. Por ejemplo, Freud consideraba el paso a
través de las diversas etapas del desarrollo psicosexual, y a fenómenos
psíquicos específicos, como el complejo de Edipo por ejemplo, como
aspectos básicos del crecimiento psicológico. Muchos autores han
sugerido que aun suponiendo que se den los procesos que Freud
describe, su presencia se restringe a los europeos occidentales y
americanos de su época (Benedict, 1946; Malinowski, 1937; Mead,
1928, 1935). Se ha criticado a la teoría freudiana por ignorar variables
culturales y sociológicas que limitarían su aplicabilidad.
Otro motivo importante de descontento con los postulados
psicoanalíticos está relacionado con sus hipótesis sobre la formación y
eliminación de los síntomas. La teoría supone que las conductas
desadaptativas son síntomas de trastornos subyacentes. La noción de
«síntoma» psicológico presupone una posición teórica concreta que
determina no sólo cuál es el problema del sujeto sino también el objetivo
adecuado del tratamiento. Si se considera a los problemas del paciente
como síntomas de alteraciones subyacentes, el tratamiento debe
centrarse en esos desórdenes. La «enfermedad» psicológica, y no la
conducta problema, es lo que debe de tratarse.
La teoría psicodinámica considera la formación del síntoma como un
proceso en el cual un brote de energía psíquica busca expresarse. El
sistema de la energía psíquica dentro de la teoría psicodinámica puede
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imaginarse como un modelo hidráulico cerrado. Cuando un canal por
donde se manifestaba la energía se cierra, puede aparecer otro. Para
ampliar la metáfora, el modificar una conducta sintomática podría
conducir a una nueva manifestación de la energía psíquica original bajo
otra forma distinta. Concretamente, la teoría psicodinámica afirma que
cuando el tratamiento se centra en los síntomas sin prestar atención al
desorden subyacente, podrían desarrollarse síntomas sustitutivos. La
noción de la sustitución de síntomas de la teoría psicodinámica ha sido
objeto de arduas polémicas (e.g., Eysenck, 1959; Mowrer, 1950; Yates,
1958b).
Se han dado diversas razones del descontento con la noción de la
sustitución de síntomas. En primer lugar, al igual que sucede con otros
conceptos psicodinámicos no resulta fácil determinar si los síntomas
sustitutivos aparecen después del tratamiento. Ni la naturaleza de los
síntomas sustitutivos que pueden surgir, ni las circunstancias bajo las
que surgen, ni el tiempo que hay que esperar para que aparezcan,
vienen especificados en la teoría psicodinámica. Y, como ya hemos
resaltado, la misma noción de «sustitución de síntomas», presupone un
modelo de enfermedad intrapsíquica de la conducta anormal, al igual
que otras nociones sobre la función de la energía psíquica y su
expresión. Y lo más importante quizás: muchos terapeutas han
informado de que el tratamiento de la conducta considerada
«sintomática» (como la enuresis o el miedo por ejemplo) no desemboca
necesariamente en la aparición de otras conductas desadaptativas (e.g.,
M. C. Jones, 1924b; Mowrer y Mowrer, 1938; Yates, 1958b). La
ausencia de conductas desadaptativas después del tratamiento del
problema manifiesto, pone en entredicho el modelo sobre el que se
basa la sustitución de síntomas.
DIAGNOSTICO PSIQUTATRICO
La aplicación del modelo de enfermedad a la conducta anormal ha dado
lugar a diversos intentos de desarrollar un método para identificar
desórdenes o entidades patológicas específicas susceptibles de
tratamiento. Con el fin de poder realizar esta identificación se ha
utilizado la clasificación de las enfermedades mentales y el diagnóstico
psiquiátrico.
10
A lo largo de la historia de la psiquiatría los investigadores se han
esforzado en diferenciar tipos de desórdenes y en describir sus rasgos
característicos. Según este punto de vista, la delimitación precisa de los
desórdenes específicos contribuiría a descubrir su causa, a proporcionar
un tratamiento, y a predecir el resultado de éste. La búsqueda de
entidades patológicas había demostrado ser muy valiosa en la medicina,
especialmente durante el siglo XIX, cuando los avances en el campo del
diagnóstico empezaron a ir acompañados de importantes logros en el
tratamiento y en la comprensión de la etiología.
Aunque pueden citarse muchos intentos anteriores de distinguir tipos de
personalidad y de desórdenes psicológicos, los fundamentos del
diagnóstico psiquiátrico moderno se deben al psiquiatra alemán Emil
Kraepelin (1856-1926). Kraepelin elaboró un sistema de diagnóstico que
ejerció una influencia decisiva. Sus clasificaciones aparecieron por
primera vez en una pequeña publicación en el año 1883, y su trabajo
culminó en un grueso manual sobre psiquiatría en el que proporcionaba
detalles concretos de un gran número de entidades patológicas, y que
se publicó postumamente en 1927.
Como muchos otros psiquiatras de su tiempo, Kraepelin se adhirió al
enfoque orgánico de la enfermedad, enfoque que subrayaba la
importancia de la patología cerebral y que encajaba con los
descubrimientos que se estaban realizando y que revelaban que la
patología orgánica era la base de ciertos desórdenes mentales.
Kraepelin extendió este enfoque orgánico general a los trastornos
mentales mediante la identificación de entidades patológicas
específicas. Consiguió reunir miles de estudios de casos de pacientes
psiquiátricos hospitalizados, y en base a ellos aisló varias de esas
entidades. Describió la historia de cada paciente, el inicio de su
enfermedad y la evolución de cada desorden. De todo este extenso
material clínico extraje varios tipos de enfermedad mental. Su sistema
se basaba en la suposición de que existían entidades patológicas
mentales específicas, y que todas ellas seguían un curso
predeterminado o fijo. Clasificó los desórdenes basándose en su
pronóstico, por ejemplo, si el trastorno remitía o no, o si era o no
curable. Además la clasificación de los desórdenes se hizo en base a su
supuesta etiología (e.g., endógeno versus exógena). Su sistema
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distinguía varios desórdenes psicogénicos o funcionales sin base
biológica conocida, de los desórdenes orgánicos, provocados por una
patología cerebral identificada y por estados tóxicos. Es importante
resaltar, que tanto algunos puntos concretos del sistema de Kraepelin
como el enfoque general con el que abordó la enfermedad mental aun
se mantienen en una gran medida.
El trabajo de Kraepelin introdujo la enfermedad mental (la conducta
desviada) en el ámbito de la medicina. A partir de ese momento se
reconoció a la enfermedad mental como muy semejante a la
enfermedad física, con su etiología específica propia y su curso particu-
lar. Otras personas antes de Kraepelin, como también algunos
contemporáneos suyos, habían mantenido que los desórdenes mentales
respondían a enfermedades físicas específicas. Sin embargo, Kraepelin
proporcionó un sistema basado en un conjunto muy amplio de datos
clínicos en los que los desórdenes se clasificaban en base a entidades
específicas con un pronóstico específico (Zilboorg y Henry, 1941).
El diagnóstico actual se basa en un sistema que intenta clasificar a los
pacientes en base a categorías nosológicas específicas. Este sistema
se describe en el Diagnostic and Statirtical Manual of the Mental
Disorders, publicado y revisado periódicamente por la American
Psychiatric Association (1952, 1968, en preparación). Hay tres
categorías fundamentales dentro de este sistema: los síndromes
orgánicos, los desórdenes psicogénicos y el retraso mental. Dentro de
las clasificaciones principales existen varias subcateogrías y tipos de de-
sórdenes. Los diferentes desórdenes incluidos en el sistema de
diagnóstico se identifican por su etiología real o supuesta, por sus
pautas de conducta sintomática, por su desviación de las normas
sociales, y por otras dimensiones. El sistema es fundamentalmente
descriptivo, y más que ampliar información sobre los desórdenes lo que
hace es identificarlos y ponerlos un nombre. Más importante que el
contenido específico del sistema de diagnóstico es su clara orientación
médica. En la mayor parte de los desórdenes los problemas
psicológicos y conductuales se consideran como evidencia de un
trastorno psicológico subyacente («enfermedad mental»).
11
Insatisfacción con el diagnóstico psiquiátrico
El diagnóstico psiquiátrico ha sido un eje alrededor del cual ha girado
una gran cantidad de investigación. Realizar una revisión exhaustiva de
ella va más allá de la intención de este trabajo. Dos han sido las críticas
generales que se han hecho al diagnóstico psiquiátrico. Una de ellas se
ha centrado en características específicas del sistema y en su utilidad.
La otra se ha centrado en la evaluación del sistema psiquiátrico per se y
en las suposiciones que lleva implícitas el «etiquetar» a las personas
como enfermos mentales en base a su conducta.
Han sido varias las características específicas del sistema de
diagnóstico que se han criticado. La primera de ellas se refiere a la
fiabilidad del diagnóstico, aspecto que se relaciona con la medida en
que un diagnóstico dado se repite consistentemente con
diagnosticadores diferentes en un momento concreto, y también con la
medida en la que un diagnóstico inicial es consistente con uno posterior.
En general, lo que la investigación ha demostrado es que el grado de
acuerdo entre diagnosticadores diferentes de un mismo paciente suele
ser relativamente bajo. Aunque los porcentajes de acuerdo varían según
los estudios, las discrepancias entre observadores distintos aparecen
incluso con las categorías más amplias de ' diagnóstico. Cuanto más
específico es el diagnóstico, menos acuerdo existe entre los dos
diagnosticadores (e.g., Ash, 1949; Hunt, Wittson y Hunt, 1953; Schmidt
y Fonda, 1956). Estos resultados obtenidos en los diferentes estudios
han cuestionado la utilidad del sistema: los diagnosticadores no se
ponen de acuerdo en los diagnósticos que asignan a sus pacientes.
Joseph Zubin (1967), después de revisar la literatura relacionada con el
diagnóstico psiquiátrico, concluía que «...el grado de acuerdo absoluto
entre observadores diferentes en lo que se refiere a diagnósticos
específicos es demasiado bajo en el diagnóstico individual. El acuerdo
absoluto en categorías generales de diagnóstico, aunque algo superior,
deja todavía mucho que desear» (p. 383).
Además de la falta de acuerdo entre observadores, la consistencia entre
dos diagnósticos consecutivos de un mismo paciente, ha sido también
una fuente de problemas. Aunque los datos obtenidos al respecto varían
según las categorías diagnósticas, se ha demostrado por lo general que
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los pacientes que reciben un diagnóstico dado en un momento concreto,
no es probable que reciban el mismo diagnóstico en uno posterior
(Masserman y Carmichael, 1938).
Al igual que su fiabilidad, la validez del diagnóstico psiquiátrico también
ha sido puesta en tela de juicio. La validez se refiere a la medida en que
el diagnóstico logra sus propósitos. Esta cuestión es intrínsecamente
difícil de abordar debido a los múltiples propósitos (e.g., decisión del
tratamiento, pronóstico) con los que se utiliza el diagnóstico. Un método
para evaluar la validez es determinar si las características sintomáticas
del paciente puede detectarse a través de diferentes medios de
evaluación de la conducta. Algunos estudios han comparado los
resultados obtenidos a partir de la evaluación psicométrica con la
aplicación clínica de las clasificaciones diagnósticas (véase Mischel,
1968). Se ha encontrado poca correspondencia entre la evaluación del
diagnóstico (e.g. a través de tests psicológicos) y el diagnóstico clínico
(e.g. a través de entrevistas). Otra forma de evaluar la validez del diag-
nórtico es mediante el grado en que predice la evolución del desorden.
En general, se ha demostrado la existencia de una cierta asociación
entre diagnósticos específicos y las predicciones de la evolución del
trastorno (e.g., Zubin, Sutton, Salzinger, Salzinger, Burdock y Peretz,
1961).
La validez del diagnóstico también se ha estudiado examinando el grado
en que el conocimiento de uno o unos cuantos síntomas predice otras
características de un grupo diagnóstico dado. La investigación ha
demostrado la existencia de una superposición entre grupos
diagnósticos, suficiente como para hacer ver que el conocimiento de un
síntoma específico no predice por sí solo un síndrome concreto (grupo o
patrones de síntomas) (Freudenberg y Robertson, 1956; Phillips y
Rabinovitch, 1958). Por lo general, hay suficiente homogeneidad de
síntomas entre gran parte de las categorías diagnósticas, y hetero-
geneidad dentro de una categoría diagnóstica dada, como para
cuestionar seriamente el fundamento de muchas de estas categorías
(e.g., Katz, Cole y Lower, 1964).
A partir del estudio de la fiabilidad y la validez del diagnóstico
psiquiátrico ha llegado a ponerse en duda la utilidad del propio
diagnóstico. Por lo que respecta al diagnóstico médico de las
12
enfermedades físicas, la clasificación de desórdenes específicos ha sido
productiva para el descubrimiento de etiologías, en el tratamiento, y en
el pronóstico. Sin embargo, la utilidad del diagnóstico psiquiátrico a lo
largo de estas dimensiones ha sido menos notable. El diagnóstico
psiquiátrico ha sido importante como ayuda en el estudio de pacientes
con diagnósticos o síntomas similares. El diagnóstico psiquiátrico ha
sido fuente de investigación de la que se han obtenido hipótesis
etiológicas y formas específicas de tratamiento. Sin embargo, las
implicaciones directas del diagnóstico en la mejoría del estado del
paciente han sido mínimas. Para muchos investigadores el diagnóstico
proporciona simplemente una «etiqueta»; no aporta una información
clara sobre qué sucederá en el curso del desorden o del tratamiento.
Gran parte de las objeciones que acabamos de citar se centran en los
fallos o insuficiencias del sistema de clasificación. Se han hecho otras
críticas más generales a la clasificación de la conducta anormal como
enfermedad, especialmente desde finales de los años 50 y durante los
60. Las críticas procedían de diversos campos, entre ellos la psiquiatría,
la psicología clínica y la sociología, cuestionándose los principios sobre
los que se basa el diagnóstico psiquiátrico, es decir, su origen en un
modelo basado en el concepto de enfermedad. Por ejemplo, el
psiquiatra Thomas Szasz ha sido un exponente destacado de esta pos-
tura de rechazo del modelo médico. Szasz sugiere que las llamadas
enfermedades mentales psicogénicas son en realidad problemas que
las personas experimentan como consecuencia del stress. También
afirma que el tratamiento de la conducta desviada dentro de un modelo
de enfermedad fomenta el «mito de la enfermedad mental» (Szasz,
1961). La conducta desviada, según Szasz, refleja un alejamiento de la
conducta de un individuo de las normas éticas, legales y sociales, y no
un mal funcionamiento orgánico. El que la conducta desviada y la
disfunción psicológica son consecuencia del contexto social y no de un
proceso de enfermedad, ya ha sido mantenido por otros autores (e.g„
Ellis, 1967; Ferster, 1965; Laing, 1967; Mowrer, 1960c; Scheff, 1966;
Ullmann y Krasner, 1969). Además, el diagnóstico psiquiátrico y el
modelo sobre el que se basa son muy engañosos debido a que implican
que las personas tienen handicaps específicos y discretos que pueden
tratarse de manera análoga a los desórdenes físicos (Ellis, 1967).
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Muchos han sido los autores que han criticado el proceso de
diagnóstico, como también el modelo básico de enfermedad que
presupone el diagnóstico psiquiátrico. Las críticas al hecho de etiquetar
a ciertos individuos como «enfermos mentales» y de proporcionar un
diagnóstico específico, han surgido por varias razones. Entre otras
están la de que el individuo diagnosticado puede sufrir críticas y
discriminación social, puede entrar en un círculo de conducta desviada
como resultado de la forma en que se ve a sí mismo o de la forma en
que ve a las demás personas, y puede verse privado de muchas
posibilidades sociales, vocacionales y educativas que podrían influir
sobre su vida de una forma constructiva (Ellis, 1967; Sarbin, 1967;
Scheff, 1966).
Así pues, prácticamente todas las facetas del diagnóstico psiquiátrico
han sido puestas en entredicho: desde las insuficiencias del sistema
utilizado habitualmente, hasta el propio diagnóstico per se basado en el
modelo de enfermedad. Muchos autores creen que es inapropiado
considerar a la conducta anormal, definida e identificada en el contexto
social, desde el punto de vista del concepto de enfermedad. Por
consiguiente, incluso aunque el diagnóstico psiquiátrico no adoleciera
de problemas tan fundamentales como el de la fiabilidad y la validez, no
desaparecería gran parte de la insatisfacción actual con respecto a él.
EVALUACION CLINICA
En los primeros tiempos de la psicología clínica se desarrollaron
instrumentos de evaluación destinados a medir las capacidades
intelectuales y el rendimiento educativo. En Francia, en la última década
del siglo pasado, Alfred Binet (1857-1911) intentó distinguir a los niños
«inteligentes» de los niños «torpes» haciéndoles realizar diversas tareas
relacionadas con habilidades sensoriomotoras, memoria, imaginación,
percepción y comprensión. Binet consiguió diferenciar a los niños según
su actuación académica. Los resultados de su trabajo dieron un empuje
decisivo al desarrollo de tests psicológicos para la evaluación de la
personalidad y la psicopatología.
En los Estados Unidos, la llegada de la Segunda Guerra Mundial obligó
al ejército a iniciar una evaluación psicológica generalizada del personal
13
reclutado y de las víctimas de daños originados por la guerra, motivo por
el que se fomentó la investigación referente a la personalidad y a la
psicopatología. Muchos psicólogos entraron a formar parte del ejército
participando en la eliminación de reclutas con algún handicap
psicológico que pudiera hacerle no apto para la vida militar. También se
utilizaron tests para seleccionar individuos con habilidades especiales
útiles al ejército. Además, los psicólogos trataban a los individuos con
trastornos psicológicos como consecuencia de la guerra. De esta
manera los profesionales de la psicología empezaron a relacionarse
más claramente con la práctica clínica.
Junto con las necesidades prácticas del ejército, hubo naturalmente
desarrollos teóricos que contribuyeron al perfeccionamiento de la
medición psicológica. La teoría psicoanalítica en particular proporcionó
un entramado conceptual para explicar la conducta, fundamentado en la
existencia de procesos psicológicos subyacentes. Estos procesos no
podían distinguirse de la conducta manifiesta porque los individuos o
bien los ocultaban o bien los expresaban únicamente de forma
simbólica. Por lo tanto, tuvo que realizarse un gran esfuerzo para poder
evaluar la personalidad subyacente.
La teoría psicoanalítica aceleró la búsqueda y el uso de procedimientos
de evaluación que pudieran poner de manifiesto los procesos
inconscientes. Gran parte de esta influencia del psicoanálisis fue
indirecta. Por ejemplo, el psicoanálisis estimuló la formulación de teorías
de la personalidad que desarrollaron sus propios métodos de evaluación
de ésta. Además, el psicoanálisis ayudó a unificar otros métodos de
evaluación de la personalidad desarrollados independientemente, sin
relación con ningún marco teórico concreto.
El psicoanálisis y el modelo de enfermedad intrapsíquica fomentaron la
investigación sobre la evaluación de la personalidad. Lo que esta
evaluación pretende es poner al descubierto los impulsos, rasgos y
atributos psicológicos del individuo que subyacen a su conducta. En los
usos clínicos de la evaluación, como por ejemplo en el examen de
pacientes psiquiátricos, el objetivo de la evaluación es reconstruir los
rasgos o dinámica de la personalidad que podrían ayudar a explicar los
motivos o conflictos que dan cuenta de la conducta. Para conseguir este
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objetivo, es decir, para medir los atributos y procesos relacionados con
la psicopatología, se administra una batería de inventarios y de tests6.
De todos los métodos disponibles, hay que señalar especialmente las
técnicas proyectivas debido a que estas técnicas constituyen un
producto genuino del modelo de enfermedad en la psicología clínica.
Las técnicas proyectivas son un conjunto de métodos diferentes de
evaluar el funcionamiento psicológico. Aunque no se desarrollaron a
partir de una teoría unificada tal como el psicoanálisis, sin embargo
estos tests muestran una enorme influencia de la teoría psicoanalítica
de la personalidad. A medida que la teoría psicodinámica empezó a
dominar la psicología clínica, los investigadores intentaron encontrar
técnicas que permitieran el estudio de la personalidad y de los motivos
inconscientes. El test de Rorschach, que ya se utilizaba en el estudio de
la personalidad, fue un método que se incorporó a la evaluación
psicodinámica (cf. Reisman, 1966). Muchas otras técnicas proyectivas
se han desarrollado a partir de teorías concretas o con el expreso
propósito de evaluar los procesos psicodinámicos (cf. Klopfer y Taulbee,
1976).
La característica principal de las técnicas proyectivas es que en ellas se
enfrenta al sujeto con una tarea ambigua. La ambigüedad de la tarea
tiene por objeto reducir al mínimo las pistas que puedan inducir al sujeto
a dar una respuesta determinada. Lo que se supone es que el individuo
proyectará en la situación sus propios contenidos e interpretaciones. Si
los estímulos externos no inducen al sujeto a responder de una forma
concreta, se supone que serán los procesos psicológicos internos los
responsables de las respuestas que dé. Si al mismo tiempo se
administran muchos tests diferentes, podrá ocultarse el propósito de
descubrir los procesos psicológicos subyacentes y se puede decir a la
persona que responda libremente.
El test de Rorschach es el representante por excelencia de las técnicas
proyectivas. En él se muestran al sujeto láminas con manchas de tinta
6
En el Mental Measurement Yearbook, publicado cada pocos años, puede
encontrarse una lista bastante exhaustiva de los tests existentes y de las
revisiones críticas sobre ellos (e.g. Euros, 1972).
14
bilateralmente simétricas (Rorschach, 1942). El sujeto describe lo que
ve y responde a las preguntas generales que le hace el examinador. En
el Thematic Apperception Test (Murray, 1943) se presentan dibujos de
escenas con un contenido ambiguo pero que en realidad representan
temas importantes en el desarrollo de la personalidad (e.g., necesidad
de logro, agresión y sexualidad, relaciones con los miembros de la
familia). Como los dibujos son ambiguos, el sujeto puede interpretar lo
que está sucediendo en la escena de forma muy diferente. Las
respuestas al test de Rorschach y al test de Apercepción Temática se
analizan como reflejos de la personalidad del sujeto que responde.
Insatisfacción con las técnicas proyectivas
El examen diagnóstico y el uso de las técnicas proyectivas alcanzó su
auge durante las décadas de los 40 y los 50. Las críticas a la fiabilidad y
la validez de las técnicas proyectivas comenzaron en los años 50 y aún
continúan (Davenport, 1952; Garfield, 1974; Mischel, 1968; Zubin,
1954). Los estudios sobre la fiabilidad han demostrado que es frecuente
que no exista acuerdo entre los examinadores con respecto a los
procesos de personalidad reflejados en una respuesta concreta a un
test proyectivo, o a través de varios tests (e.g., Datel y Gengerelli, 1955;
Howard, 1962; Little y Shneidman, 1959). Las interpretaciones
conseguidas a partir de procesos idénticos son diferentes. Además, en
los estudios de validez se ha visto que es muy raro que medidas
diferentes del mismo proceso, atributo o rasgo psicológico, muestren
una correlación positiva, lo que sugeriría la utilidad del constructor que
se supone que explica las conductas en cuestión (e.g., Goldberg y
Werts, 1966; Holland y Nichols, 1964). Así pues, con gran parte de las
medidas no está claro precisamente ni lo que se está midiendo ni qué
inferencias pueden hacerse partiendo de la actuación del sujeto en el
test.
Por otra parte, la evaluación psicológica suele tener poca o ninguna
influencia en el tratamiento o en la disposición de los pacientes. Por
ejemplo, en los hospitales psiquiátricos, los psicólogos suelen emplear
muchas horas administrando medidas psicológicas, incluyendo técnicas
proyectivas e inventarios de rasgos y condiciones específicas. La
puntuación final y la interpretación de estos tests lleva una cantidad de
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tiempo semejante. Una vez concluido, el informe psicológico suele
incidir muy poco sobre el diagnóstico del paciente o sobre el tratamiento
administrado (Peterson, 1968). Diversos estudios han revelado que la
mayoría de los terapeutas no creen que la evaluación psicológica de la
personalidad del cliente sea relevante para el tratamiento (Meeh1,
1960). Así pues, la importancia práctica y la utilidad de evaluar la
personalidad del paciente han sido puestas en entredicho (Mischel,
1968; Peterson, 1968).
Los procedimientos complejos de evaluación psicológica no predicen
mejor la forma en que se comportará un individuo que otras medidas
que pueden obtenerse más fácilmente, como por ejemplo el autoinforme
proporcionado por la propia persona, o la posición en variables
demográficas o del sujeto, como por ejemplo la clase socioeconómica
(e.g., Eschenbach y Borgatta, 1955; Mischel, 1965; Peterson, 1965). De
hecho, las predicciones sobre la conducta suelen estar por debajo del
nivel de confianza que puede lograrse tomando en cuenta tasas base de
la conducta (Meehl y Rosen, 1955).
Una crítica fundamental a las técnicas proyectivas es la que se refiere a
su confianza prácticamente total en el juicio clínico. Sobre las
interpretaciones del psicólogo descansan la predicción de la conducta o
la descripción de características del sujeto que no han aparecido
directamente en las respuestas al test. La confianza en las
interpretaciones del terapeuta procede de la influencia de la teoría
psicodinámica, en la que las conductas manifiestas del cliente se toman
únicamente como señales de su personalidad subyacente. Las
interpretadones se realizan después de tomar en cuenta diversas
respuestas, quizás procedentes de tests diferentes y también de
detalles de la conducta de la persona durante la administración del test.
El clínico combina toda la información disponible y con ella elabora una
conclusión o una predicción sobre el paciente.
Se ha demostrado que los juicios y las interpretaciones clínicas son
bastante insuficientes en lo que a la predicción de la conducta se refiere;
el juicio clínico no suele funcionar mejor que aplicar predicciones
estereotipadas sobre la conducta basadas en una información general,
como puede ser la edad o el sexo (Mischel, 1968). De hecho, la medida
en que el clínico se desvía de conclusiones estereotipadas de ese tipo y
15
toma en cuenta matices de la actuación del cliente en el test, está
relacionada con disminuciones en la exactitud de las predicciones o
conclusiones sobre el cliente (Soskin, 1959; Taft, 1955). Con frecuencia,
individúos que no son clínicos profesionales ni están entrenados en la
interpretación de los tests, ni en entrevista ni en terapia, hacen juicios
clínicos que son más exactos que los que hacen los clínicos entrenados
(Crow, 1957; Goldberg, 1959; Horowitz, 1962; Sarbin, Taft y Bailey,
1960).
Por otra parte, el juicio clínico tiende a estar muy orientado a la
interpretación de la conducta en términos psicopatológicos. Es muy
probable que un clínico interprete las respuestas a un test proyectivo en
términos de procesos psicológicos perturbados y de problemas
psiquiátricos. Incluso respuestas de sujetos «normales», bien ajustados,
se interpretan como deterioradas o como características de pacientes
psiquiátricos (Little y Shneidman, 1959).
El descontento con el juicio clínico como forma de predecir la conducta,
ha dado pie a nuevas ideas en busca de métodos más válidos y fiables.
Una de las alternativas propuestas se deriva de los métodos actuariales
de combinación de datos para predecir la conducta (Meehl, 1954), y que
consiste en la toma de decisiones basándose en la forma en que los
datos (normalmente la actuación de un test) aparecen relacionados
empíricamente con la conducta posterior. Una vez que se demuestre
esta relación, la actuación en el test puede interpretarse
automáticamente sin necesidad de recurrir a ningún juicio. Los métodos
actuariales o empíricos de combinación de datos han demostrado que
conducen a predicciones más exactas que los juicios clínicos (Gough,
1962; Meehl, 1954, 1955). La superioridad de los métodos de predicción
empíricos sobre los intuitivos provocó varias discusiones sobre el futuro
del propio juicio clínico (Holt, 1958; Meehl, 1956, 1957; Sawyer, 1966).
TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA ANORMAL
Dos categorías generales de tratamiento se han derivado del modelo de
enfermedad en la práctica clínica actual: la psicoterapia y la
institucionalización. Aunque existen muchas formas de terapia y de
UNIDAD III. ENFOQUES TRADICIONALES EN LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DESVIADA
MÓDULO 0515- EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
tratamiento institucional, el contexto a partir del que se desarrolló la
modificación de conducta puede ilustrarse con una discusión general
sobre el psicoanálisis (o psicoterapia de orientación psicoanalítica)
tradicional, y el tratamiento hospitalario psiquiátrico. La psicoterapia y la
institucionalización han monopolizado el tratamiento de los pacientes
externos e internos u hospitalizados, respectivamente.
LA PSICOTERAPIA
La llegada del psicoanálisis tuvo una gran influencia sobre la práctica de
la psicoterapia. Antes del psicoanálisis la psicoterapia utilizaba
fundamentalmente métodos basados explícitamente en aconsejar al
paciente o en la sugestión (e.g. hipnosis y mesmerismo). El
psicoanálisis sin embargo situó al tratamiento dentro de un complejo
marco teórico que explicaba el desarrollo de la psicopatología y
proporcionaba unas directrices terapéuticas.
En la primera década de este siglo la terapia de orientación
psicoanalítica dominaba el tratamiento en la psiquiatría y en la
psicología clínica. Aunque había relativamente pocas personas
entrenadas en psicoanálisis o que se hubieran sometido al análisis ellos
mismos, la mayoría de los clínicos utilizaban la teoría freudiana para
conceptualizar la conducta y el tratamiento de sus clientes. El lenguaje
psicoanalítico se convirtió en la jerga del mundo de la terapia. Además,
los clínicos empezaron a asumir el esquema psicoanalítico básico para
abordar el tratamiento.
El objetivo del tratamiento psicoanalítico es proporcionar al paciente un
conocimiento comprensivos de los procesos inconscientes que motivan
su conducta. Se utilizan varias técnicas para poner al descubierto los
procesos psicodinámicos inconscientes, entre los que se encuentran la
interpretación de los sueños y la asociación libre. El cambio terapéutico
es un proceso complejo que se produce como resultado de la resolución
de conflictos infantiles, de haber vencido las fuentes de resistencia a la
terapia y del descubrimiento del material reprimido que se manifiesta en
la formación de los síntomas o influyendo sobre el funcionamiento
psicodinámico. La tarea de la terapia es modificar los procesos
psicológicos a los que se atribuyen las causas de la conducta.
16
El centrarse sobre los procesos psicológicos subyacentes, y no sobre
los propios problemas o conductas sintomáticas, es una postura que
también adoptan muchas otras técnicas psicoterapéuticas verbales.
Muchas técnicas terapéuticas se basan en suposiciones diferentes
sobre cuáles son los procesos psicológicos que explican la conducta, y
sin embargo pueden encuadrarse dentro del enfoque general
intrapsíquico del tratamiento. Un ejemplo muy importante de este tipo de
tratamiento, y que ha sido enormemente influyente, es la psicoterapia no
directiva o centrada en el cliente. Esta técnica fue propuesta por Carl
Rogers, un psicólogo clínico que desarrolló una teoría fenomenológica
del yo de la personalidad (Rogers, 1942, 1951). La teoría de la
personalidad y la práctica terapéutica defendida por Rogers puede
distinguirse fácilmente del psicoanálisis. La terapia de Rogers se centra
en acontecimientos de la vida actual del sujeto más que en las fuentes
históricas del conflicto, evita las interpretaciones sobre los procesos
psicodinámicos y rechaza la mayor parte de las nociones freudianas
sobre el desarrollo de la personalidad. El concepto que tiene una
persona de sí misma y la forma en que percibe el ambiente, puede
explicar la ayuda sintomática. La tarea de tratamiento es ayudar al
cliente a aceptarse a sí mismo y a asimilar aquellos aspectos de la
realidad que rechaza, niega o distorsiona. El tratamiento se dirige a
alterar las autopercepciones y no se centra en la conducta problemática
(Rogers, 1951).
La mayor parte de la psicoterapia que se practicaba durante los años 50
y 60 se basaba en la terapia psicoanalítica o en la no directiva. La
terapia no directiva fue una fuerte rival de la terapia de orientación
psicoanalítica en popularidad entre los psicólogos, debido a que
procedía de la psicología y no del ámbito médico. Dentro de la
psicología, hubo otras técnicas terapéuticas basadas en teorías
elaboradas de la personalidad. Además, en el seno del psicoanálisis
aparecieron escisiones, de las que fueron pioneros psicoanalistas que
abandonaron el psicoanálisis freudiano ortodoxo para aplicar sus
propias interpretaciones. Entre estos pioneros hay que destacar a Carl
Jung y Alfred Adler.
A pesar de las diferencias, la mayoría de las psicoterapias se adhieren a
un modelo de enfermedad intrapsíquica. A medida que la modificación
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de conducta evolucionaba, las diversas formas de psicoterapia basadas
en el modelo intrapsíquico fueron agrupándose y denominándoseles
comúnmente como terapias «evocadoras» o de «insight» (e.g., London,
1964; Ullmann y Krasner, 1965). Las diferencias dentro de estas
terapias llegaron a ser menos importantes que su adherencia a los
principios básicos del modelo intrapsíquico. Las críticas se dirigieron a la
terapia psicodinámica en particular debido a su prominencia en el
trabajo clínico y a su vulnerabilidad a las críticas.
Insatisfacción con la psicoterapia
El desarrollo de la modificación de conducta tuvo un aliciente muy
importante en el descontento que existía con la psicoterapia tradicional,
especialmente con el psicoanálisis y con la terapia de orientación
psicoanalítica. La crítica más significativa y decisiva a la terapia
tradicional fue la que se refiere a la evaluación de su eficacia. Hasta los
años 50 la psicoterapia no se vio sometida a ninguna evaluación crítica
importante. La mayoría de los profesionales creían en la eficacia de la
terapia debido a sus propias experiencias y a los testimonios de sus
pacientes y colegas. Aunque varios investigadores habían cuestionado
la efectividad de la psicoterapia (e.g., Denker, 1946; Landis, 1937;
Salter, 1952; Wilder, 1945; Zubin, 1953), la evaluación crítica que tuvo
mayor alcance fue la que apareció en el artículo de Hans J. Eysenck
«The Effects of Psychotherapy», publicado en 1952. Eysenck se dedicó
a investigar si existían pruebas rigurosas de la eficacia de la
psicoterapia.
Eysenck examinó los resultados de varios estudios que evaluaban
fundamentalmente el tratamiento de pacientes neuróticos. Para evaluar
los efectos de la psicoterapia intentó realizar una estimación de la
mejoría que podían experimentar los pacientes en ausencia de la
terapia. Utilizando los datos de estudios existentes, Eysenck concluyó
que aproximadamente el 67% de los pacientes neuróticos se
recuperaban en un intervalo de tiempo de 2 años, incluso en ausencia
de una psicoterapia formal. Después de establecer una línea base
aproximada con arreglo a la cual podía evaluarse el tratamiento,
Eysenck encontró que la revisión de la literatura sobre resultados de la
terapia mostraba una proporción de curaciones aproximadamente igual
17
a la que se producía sin tratamiento («remisión espontánea»). Concluyó
que las investigaciones publicadas sobre psicoterapia no demostraban
que la terapia fuera mucho más efectiva que la remisión espontánea.
El artículo de 1952 fue revisado en 1960 y en 1965, y en estas
revisiones las conclusiones fueron similares. De ellas, las principales
fueron las siguientes:
• Cuando se comparan grupos de control, formados por sujetos
neuróticos no tratados, con grupos experimentales, formados
por pacientes neuróticos sometidos a psicoterapia, se ve que
ambos grupos se recuperan aproximadamente en la misma
medida.
• Cuando se compara a soldados que han sufrido una crisis
neurótica y no han recibido psicoterapia, con soldados que la
han recibido, la probabilidad de que ambos grupos de sujetos se
reincorporen a su servicio son aproximadamente iguales.
• Cuando se separa a los soldados neuróticos del servicio, las
probabilidades de que se recuperen no se ven afectadas por el
hecho de recibir o no psicoterapia.
• Los civiles aquejados de neurosis que se someten a
psicoterapia, se recuperan o mejoran aproximadamente en la
misma medida que neuróticos de características similares que
no han recibido psicoterapia.
• Los niños que sufren trastornos emocionales y que se someten
a tratamiento psicoterapéutico se recuperan o mejoran
aproximadamente en la misma medida que niños de
características semejantes que no han recibido psicoterapia.
• Los pacientes neuróticos tratados mediante procedimientos
psicoterapéuticos basados en la teoría del aprendizaje, mejoran
con una rapidez significativamente más rápida que los pacientes
tratados con psicoterapia analítica o ecléctica, o no tratados con
ningún tipo de psicoterapia.
• Los pacientes tratados con psicoterapia analítica no mejoran
más rápidamente que los pacientes tratados mediante
psicoterapia ecléctica, y la mejora puede ser incluso más lenta
si tenemos en cuenta la gran proporción de pacientes que
abandonan el tratamiento.
UNIDAD III. ENFOQUES TRADICIONALES EN LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DESVIADA
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Con la única excepción de los métodos psicoterapéuticos basados en la
teoría del aprendizaje, los resultados de la investigación publicada sobre
neuróticos militares y civiles, tanto con adultos como con niños, sugieren
que los efectos terapéuticos de la psicoterapia son pequeños o
inexistentes, y no hay modo de demostrar que esos efectos son los
inespecíficos que produce el mismo tratamiento médico rutinario o
ciertos acontecimientos de la experiencia cotidiana del paciente (tomado
de Eysenck, 1960b, p. 719-720).
En la versión original, la principal conclusión de Eysenck fue que el
psicoanálisis y la terapia de orientación psicoanalítica no habían
demostrado su eficacia. Según Eysenck, no se habían probado los
efectos de la psicoterapia. En la revisión del artículo original, la conclu-
sión principal se alteró ligeramente. A la luz de la investigación que se
había realizado después y que seguía mostrando resultados parecidos,
Eysenck sugirió que de ella podía desprenderse una conclusión muy
negativa. La conclusión que no expuso directamente, era la de que ya
no podía mantenerse por más tiempo la creencia en la efectividad de la
psicoterapia.
La única conclusión justificada del análisis que Eysenck realizó de la
literatura sobre el tema, era la de que no existían pruebas de la eficacia
de la terapia, suponiendo por un momento que no surgiera ninguna
controversia de la interpretación de estudios individuales. Sin embargo,
muchos autores tomaron este análisis y la evaluación crítica como una
prueba de que la psicoterapia no funcionaba (Luborsky y Spence, 1971).
Desde luego, esta última conclusión estaba implícita en el trabajo de
Eysenck, y sin duda cristalizó la opinión y la insatisfacción generalizada
que existía sobre los efectos de la terapia.
Hubo una vertiente más constructiva de este asunto. Las versiones
revisadas del artículo de Eysenck pusieron sobre el tapete aspectos
importantes que habían sido eclipsados por la tesis central. Eysenck
puso de relieve la necesidad de llevar a cabo una investigación rigurosa
sobre la terapia que no sólo tuviera en cuenta la remisión espontánea
sino que también controlara los efectos no específicos del tratamiento.
Hizo notar que el mostrar que la terapia es superior a la ausencia de
tratamiento no era suficiente demostración de la efectividad de una
18
técnica o ingrediente terapéutico concreto. Los efectos inespecíficos del
tratamiento, tales como el propio hecho de seguir un tratamiento y tratar
personalmente con un terapeuta, deberían de excluirse a la hora de
argumentar en favor de un tipo de tratamiento específico.
Eysenck también señaló los efectos positivos de las terapias basadas
en las «teorías del aprendizaje». Cuando se publicó la última revisión
del artículo (1965) ya habían aparecido algunos estudios sobre los
resultados de este tipo de terapias (e.g., Lang y Lazovik, 1963; Lazarus,
1961; Lovibond, 1963a, 1963b), y también informes de casos sobre la
eficacia de ciertas técnicas de terapia de conducta (e.g., Wolpe, 1958).
Eysenck concluyó que las técnicas derivadas de la teoría del
aprendizaje parecían ser efectivas y producían resultados distintos de
los que produciría un tratamiento inespecífico.
Las conclusiones de Eysenck sobre los efectos de la psicoterapia, o
más bien sobre la falta de pruebas sobre sus efectos, ejercieron una
profunda influencia en el campo. Se escribieron numerosos artículos
para replicar las afirmaciones de Eysenck y su interpretación de la
investigación existente sobre los resultados de la terapia (véase
Eysenck, 1966). Eysenck recibió críticas por no presentar los estudios
que defendían la eficacia de la psicoterapia, por la forma en que había
decidido si los pacientes habían mejorado o no después de finalizar el
tratamiento, por adherirse a criterios demasiado estrictos al evaluar a la
psicoterapia de orientación psicoanalítica, criterios que no utilizaba al
evaluar a las terapias basadas en el aprendizaje, y así sucesivamente
(Duhrssen y Jorswieck, 1962; Luborsky, 1954; Rosenzweig, 1954;
Strupp, 1963). La importancia histórica de la tesis de Eysenck radica en
su reto a la psicoterapia para que demostrara su eficacia y en reconocer
las limitaciones de la información existente al respecto.
La falta de pruebas disponibles sobre la eficacia de las psicoterapias
tradicionales había sido puesta de relieve por otros muchos autores
(e.g., Cross, 1964; Oberndorf, 1953; Meehl, 1955). Por ejemplo, Eugene
E. Levitt revisó (1957, 1963, 1971) la investigación sobre psicoterapias
con niños, y llegó a una conclusión similar a la de Eysenck. Después de
revisar 35 años de informes sobre psicoterapia infantil referidos a miles
de pacientes, Levitt concluyó que aproximadamente el 67% de los
pacientes mejoraron de forma notable al final del tratamiento. Sin
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embargo, esta mejora fue equivalente a la «remisión espontánea»
apreciada en aquellos niños a los que se había ofrecido tratamiento
formal en una clínica, pero que por diversas razones no se sometieron
al tratamiento.
Las evaluaciones de los efectos de la psicoterapia condujeron desde
luego a una insatisfacción con los métodos de tratamiento
convencionales. También pusieron de relieve la complejidad de la
terapia y de la evaluación de sus efectos. En primer lugar, la noción de
remisión espontánea introducida por Eysenck hacía difícil la evaluación
del tratamiento. El concepto de remisión espontánea no era demasiado
claro. La mejoría que experimentan los individuos sin tratamiento formal
no es «espontáneas en el sentido de que ocurra al azar o sin una causa
clara. Es probable que los individuos que no reciben tratamiento formal
intenten resolver sus problemas personales por otros medios,
obteniendo de esta forma los mismos efectos terapéuticos que lograrían
con el tratamiento. Por ejemplo, la investigación ha demostrado que la
mayoría de las personas que desean ayuda para solucionar sus proble-
mas acuden a profesionales que no poseen una preparación especial en
psiquiatría o psicología, como por ejemplo médicos o sacerdotes (Frank,
1961; Gurin, Veroff y Feld, 1960). Así pues, el proceso que conduce al
cambio no queda aclarado con la noción de la remisión espontánea.
Hay un aspecto más central de la evaluación del tratamiento que
tampoco quedó demasiado claro y que se refiere al porcentaje de
individuos que no reciben tratamiento formal en los estudios, pero que
tampoco mejoran. Aunque Eysenck (1952b) sugirió que el 67%
aproximadamente de pacientes neuróticos que no recibieron tratamiento
mejoraron de todos modos, esta afirmación fue puesta en duda. La tasa
de remisión parece ser una función compleja de varias variables, entre
ellas, el diagnóstico del paciente, la edad, y los instrumentos de medida
utilizados (cf. Bergin, 1971; Kiesler, 1971; Subotnik, 1972). En resumen,
la remisión espontánea y su evaluación son fenómenos complejos por sí
mismos que pueden dificultar las evaluaciones de los resultados
terapéuticos.
Un segundo problema en la evaluación de la terapia se refiere a los
efectos distintos de la terapia según las personas. Las evaluaciones de
los resultados terapéuticos que han llevado a cabo Eysenck, Levitt y
19
otros, se centran en el grado de mejoría promedio que experimentan los
pacientes sometidos a tratamiento. Si lo que se tiene en cuenta es el
promedio, se ve que los pacientes que reciben tratamiento no
experimentan una mejoría mayor que los que no lo reciben. Sin
embargo, al comparar los promedios de mejoría de los dos grupos, se
están pasando por alto los efectos del tratamiento en individuos
concretos de los grupos. Allen Bergin (1966-1967) señaló que aunque
los grupos experimental y control muestran efectos globales muy
similares, sin embargo manifiestan diferencias muy marcadas en
pacientes individuales. Bergin subrayó que los pacientes que
participaban en el tratamiento mostraban una gran variabilidad en
cuanto a su evolución, mientras que los que no recibieron tratamiento no
la mostraban. El aumento en la variabilidad lo que sugería es que
algunos pacientes mejoraban con el tratamiento, mientras que otros lo
que hacían era empeorar. Bergin denominó a estas consecuencias
negativas «efecto de empeoramiento» y presentó datos con los que
demostraba lo generalizado de ese efecto a través de los estudios. La
demostración de la existencia de un efecto de empeoramiento indicaba
que aunque algunas personas pudieran empeorar con el tratamiento,
otras mejoraban claramente. Por lo tanto, la cuestión fundamental con
respecto al resultado terapéutico no era si la terapia era o no efectiva,
sino con quién era efectiva la terapia. En general, la investigación pos-
terior relacionada con la terapia cambió algo y empezó a examinar los
efectos de las técnicas específicas en individuos concretos.
Otro factor que aumentaba la dificultad de la evaluación de la terapia era
el relacionado con los efectos inespecíficos del tratamiento. Durante los
años 50 y 60, los autores fueron interesándose cada vez más por la
posibilidad de que los ingredientes generales del tratamiento, esto es, el
hecho mismo de estar haciendo terapia, y el hablar con un terapeuta
profesional, pudieran ser los responsables del cambio terapéutico, y no
el tratamiento específico (Bailey, 1956; Eysenck, 1965; Rosenthal y
Frank, 1956)7.
7
Desde luego, la creencia en que los efectos inespecíficos del tratamiento
podían explicar el cambio terapéutico, no era nueva en los años 50 y 60. En los
primeros tiempos de la historia de la psicoterapia, muchos autores habían
subrayado que la fe, la confianza en el terapeuta y la sugestión, podían explicar
el cambio (e.g., Brown, 1929; Charcot, 1893; Dejerine y Gauckler, 1911).
UNIDAD III. ENFOQUES TRADICIONALES EN LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DESVIADA
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Jerome Frank defendió esta postura en su influyente libro Persuasión
and Healing (1961). Frank sugería que había cuatro características
comunes a todas las psicoterapias y otros métodos de curación, que
podían dar cuenta del cambio:
1. La existencia de una relación concreta sobre el paciente y la
persona que presta la ayuda. La relación surge de la confianza
del paciente en que el terapeuta guardará sus confidencias, y en
sus deseos de ayudarle.
2. Que el tratamiento se realice en un lugar designado por la
sociedad como lugar adonde se cura». De esta forma se
suscitan las expectativas del paciente con respecto a la ayuda
que va a recibir.
3. Una exposición razonada que presente el problema del paciente
de forma optimista. En esta exposición razonada se explica la
causa del problema así como los objetivos y procesos
específicos de la terapia.
4. Una tarea o procedimiento que requiera la participación de
ambos, terapeuta y paciente. Estas tareas funcionan como un
medio a través del cual el terapeuta puede ejercer su influencia.
Resumiendo, estos ingredientes en el tratamiento pueden brindar una
esperanza al paciente y una oportunidad de modificar sus cogniciones,
actitudes y conductas; pueden proporcionarle experiencias satisfactorias,
y en general restaurar la moral del paciente (Frank, 1961). El análisis
que hace Frank de los procesos responsables del cambio sugiere qué
formas concretas de terapia consiguen sus efectos a través de
ingredientes comunes, más que a través de su argumentación teórica
<>de sus técnicas específicas (Parloff y Rubinstein, 1962). Por lo tanto,
Frank cuestionó la efectividad de la psicoterapia como entidad específica
de un modo algo diferente del de Eysenck.
Existen otros muchos problemas que convierten la evaluación de la
terapia en una tarea compleja. Por ejemplo, la selección de poblaciones
homogéneas de pacientes constituía por sí misma un obstáculo para la
20
realización de la investigación. La selección de pacientes depende a
menudo del diagnóstico psiquiátrico que, debido a sus propios
problemas, ya es de por sí una fuente de dificultades. De forma
semejante, la evaluación del cambio terapéutico presentaba múltiples
problemas. Gran parte de las medidas del cambio terapéutico estaban
sujetas a estudio y se veían aquejadas por diversos problemas, como los
referentes a la fiabilidad y a la validez. También era un tema
problemático el de la decisión del modo fundamental de evaluación de la
terapia. Tipos diferentes de medidas (e.g., autoinforme, medidas del
terapeuta, conducta manifiesta) conducían a evaluaciones diferentes de
los resultados del tratamiento.
En general, las críticas a los resultados de la terapia y el reconocimiento
de la complejidad del tratamiento aumentó el interés por fijar unos
requisitos para la evaluación experimental. Durante los años 50 y 60
varios autores sugirieron diversas formas de llevar a cabo la .
investigación sobre la psicoterapia (Edwards y Cronbach, 1952;
Eysenck, 1960b; Frank, 1959; Hunt, 1952; Kiesler, 1966; Meehl, 1955;
Rogers y Dymond, 1954; Sargent, 1960; Striven, 1959; Thorne, 1952;
Watson, 1952a, 1952b; Watson, Mensh y Gildea, 1951; Zubin, 1953).
Las evaluaciones más importantes de la psicoterapia se llevaron a cabo
pata clarificar su estatus empírico y para intentar especificar los
problemas y requisitos de la investigación8.
La evaluación de la investigación sobre psicoterapia a finales de los
años 50 y principios de los 60 reveló una tendencia progresiva hacia el
planteamiento de preguntas más especificas sobre la psicoterapia en
lugar de las preguntas globales sobre su eficacia general. Gran parte de
la investigación se dirigió a cuestiones de proceso, a la comprobación de
teorías, y en general a la investigación «básica» sobre la terapia (Parloff
8
A finales de los años 50, se inició una conferencia sobre la investigación en la
psicoterapia bajo el patrocinio de la Sección de Psicología Clínica de la
Asociación Americana de Psicología (APA). El propósito de la conferencia era
proporcionar evaluaciones objetivas de la psicoterapia, examinar el estado en el
que se encontraba en ese momento la investigación, y fomentarla de cara al
fututo. Las conferencias, que se llevaron a cabo en 1958, 1961 y 1966, fueron
recogidas en actas distintas bajo el título de Research in Psichotherapy
(Rubinstein y Parloff, 1962; Shlien, 1968; Strupp y Luborsky, 1962).
UNIDAD III. ENFOQUES TRADICIONALES EN LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DESVIADA
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y Rubinstein, 1962; Strupp y Luborsky, 1962). Sin embargo, la
evaluación de la psicoterapia no codificó simplemente el objeto de la
investigación, sino que condujo a una cierta insatisfacción con el
tratamiento tradicional. Esta insatisfacción abrió camino a tratamientos
más aceptables, como la terapia de conducta. Además, la complejidad
de la investigación sobre la terapia tradicional puso de manifiesto que la
evaluación del tratamiento y del cambio en el estado del paciente exigía
una investigación refinada y ciertas mejoras en la metodología. La
modificación de conducta surgió de este contexto de incertidumbre en
relación tanto con aspectos esenciales como metodológicos de la
psicoterapia.
TRATAMIENTO INSTITUCIONAL
En los primeros tiempos de la historia del tratamiento psicológico, la
institucionalización, y no la psicoterapia, era el destino que aguardaba a
aquellas personas cuya conducta se alejaba en una gran medida de lo
normal. Durante la Edad Media los santuarios religiosos y las prisiones
eran las encargadas de custodiar a los individuos con una conducta des-
viada. Poco a poco los hospitales empezaron a asumir esta función,
aunque en muy raras ocasiones se pensaba en algo parecido al
tratamiento o a la rehabilitación. Por ejemplo, en la Inglaterra del siglo
XVI el monasterio de St. Mary of Bethlehem se convirtió en un hospital
mental. Los pacientes vivían en condiciones muy duras, aislados, sin
cuidados y expuestos al ridículo público. Durante los siglos XVIII y XIX la
utilización de los asilos para encerrar a los enfermos mentales se
convirtió en una práctica generalizada en todo el mundo. Normalmente
se confinaba a los pacientes en pequeñas habitaciones y se les exhibía
para entretener al público, y se les trataba con la misma crueldad que a
los prisioneros. Los «tratamientos» consistían a menudo en sumergir al
paciente en agua fría, en encadenarlo, en recluirlo, en afeitarle la
cabeza, en sangrarlo, y en otros procedimientos aberrantes parecidos.
Las atenciones básicas, como la comida, el calor, o las habitaciones
para dormir, eran mínimas.
Phillippe Pinel (1745-1826) llevó a cabo reformas humanitarias en los
asilos en Francia, apartándose de la actitud tradicional hacia los
enfermos mentales. Pínel libró de las cadenas a los enfermos del
21
Hospital de La Bicétre. Las condiciones crueles y restrictivas fueron
sustituidas por alojamientos agradables, posibilidades de ejercitarse, y
atención por parte del personal del centro. El tratamiento humanitario
tuvo efectos positivos sorprendentes sobre el comportamiento de los
pacientes. Pinel y su sucesor, Jean Esquirol (1772-1840) aplicaron este
enfoque humanitario a otros hospitales de Francia con resultados
satisfactorios semejantes.
En Inglaterra, William Tuke (1732-1822) creó por su cuenta un hospital
en donde llevó a la práctica procedimientos similares a los que había
iniciado Pinel. Puso en marcha un tipo de tratamiento en una casa de
campo donde los pacientes trabajaban y descansaban. En América,
algún tiempo más tarde, Benjamín Rush (1745-1813) también defendió
un tratamiento más humano para los enfermos mentales, aunque se
siguieron manteniendo algunas prácticas primitivas. El trabajo pionero de
Pinel y Tuke ayudó a acelerar la mejora de las condiciones de los
enfermos mentales y a igualar el tratamiento de la enfermedad mental
con el de las enfermedades físicas.
La aparición del movimiento en favor del tratamiento más humanitario
estuvo reladonada con la aplicación generalizada del tratamiento moral
(Bockoven, 1963)9. El tratamiento moral se derivó del trabajo de Pinel y
Tuke, y se basaba en la premisa de que los enfermos mentales eran
normales en muchos aspectos y que podían beneficiarse de unas con-
diciones de vida mejores. Según este punto de vista, las tensiones de la
vida y los problemas psicológicos eran los responsables de la
enfermedad mental, y el tratamiento se dirigía a ayudar a los individuos
en sus dificultades. El tratamiento moral se caracterizaba por una
extraordinaria compasión hacia los pacientes. Estaba pensado para
suscitar el «sentido» moral de los pacientes poniendo ejemplos de
9
El término «moral» hacía referencia a que los problemas de los pacientes
psiquiátricos estaban fundamentados en tensiones de naturaleza psicológica o
emocional. Asimismo, «moral» se refería a que los individuos perturbados
debían de tratarse según sus derechos morales. El tratamiento moral estaba
pensado para ayudar a los pacientes a discutir sus dificultades, y para
proporcionarles unas condiciones de vida agradables y una actividad útil que
pudiera reducir su tensión psicológica (Bockoven, 1957, 1963).
UNIDAD III. ENFOQUES TRADICIONALES EN LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DESVIADA
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conductas apropiadas y creando una relación especial entre el médico y
el paciente. Se pensaba que las influencias sociales del tratamiento y el
ambiente físico jugaban un importante papel curativo (Bockoven 1963).
Se esperaba que las conductas de los pacientes mejoraran, y no sólo
eso, sino que los pacientes asumieran la responsabilidad sobre sus
acciones. Se les alojaba en grupos pequeños de forma que el personal y
el superintendente pudieran mantener una estrecha relación con ellos,
conocer sus problemas individuales e interaccionar con ellos tanto
terapéutica como socialmente. Con las dimensiones de los hospitales, y
ese tipo de relación que el personal se encargaba de fomentar, lo que se
intentaba era llevar a cabo un tratamiento «familiar» más que
institucional. El tratamiento moral alcanzó su auge a principios del siglo
XIX. Su efectividad era considerable cuando se compara con el
tratamiento institucional anterior y posterior. Las altas de los hospitales
fueron relativamente numerosas, oscilando con frecuencia entre un 70 y
un 90% (Bockoven, 1963; Tourney, 1967).
A pesar del éxito que el tratamiento moral tuvo al principio, su auge
declinó en la segunda mitad del siglo XIX. El enfoque que consideraba a
la conducta desviada como una enfermedad fue ganando adeptos. La
noción de que la conducta perturbada era una enfermedad fomentó la
idea de que no había ninguna esperanza de que los pacientes pudieran
razonar, realizar conductas rutinarias o tomar decisiones, acciones todas
ellas normales en las personas saludables. La influencia de Kraepelin
ayudó a sintetizar toda esta línea de pensamiento, pero él no era el
único en creer que la conducta perturbada era signo de enfermedad. Su
sistema de diagnóstico fomentó la idea de que el pronóstico de los
trastornos psiquiátricos estaba predeterminado, independientemente de
los intentos de intervención terapéutica. Esto es, lo único que necesitaba
un enfermo mental era recluirse y esperar a que la enfermedad siguiera
su curso natural. De esta forma, a veces se desaconsejaba incluso la
intervención terapéutica, porque el considerar como enfermedad a los
trastornos conductuales hacía a las intervenciones de carácter social,
como por ejemplo el tratamiento moral, menos plausibles que las
orgánicas.
El declive del tratamiento moral también vino provocado por la
construcción de grandes hospitales en los que se atendía a un gran
número de pacientes. Dorothea Dix (1802-1887), una defensora de las
22
condiciones humanas para los pacientes mentales ayudó a fomentar la
hospitalización de pacientes en los Estados Unidos. Dix intentó erradicar
los tratamientos aberrantes y deplorables que recibían los pacientes
mentales en las casas de caridad, en las cárceles y en los asilos, y
consiguió una reforma legislativa que preveía el cuidado institucional de
una gran cantidad de pacientes. El éxito de sus esfuerzos tuvo como
consecuencia el aumento del tamaño de los hospitales, de forma que la
atención relativamente intensiva que se brindaba con el tratamiento
moral, ahora ya no era posible. La inmigración masiva que llegó a
Estados Unidos en el siglo XIX, vino a aumentar el número ya
considerable de pacientes que necesitaban hospitalización. El aumento
del número de pacientes extranjeros disminuyó el deseo de muchos
administradores, y las posibilidades de la mayoría de los hospitales de
proporcionar tratamiento intensivo a los pacientes psiquiátricos (Zilboorg
y Henry, 1941).
A finales del siglo XIX y principios del XX, el cuidado institucional se
empezó a caracterizar por la existencia de grades hospitales repletos de
enfermos, con una pequeña proporción de personal hospitalario por
número de enfermos, y una continua disminución de la capacidad de
reintegrar a los pacientes a su vida normal (Bockoven, 1963; Ullmann,
1967). Los pacientes rara vez participaban activamente en el
tratamiento, y asumían muy poca responsabilidad con respecto a su
propia conducta. Lo que predominaba era la pasividad. El tratamiento o
la rehabilitación no eran el objetivo prioritario de la hospitalización, sino
que lo único que se hacía era intentar acostumbrar a los pacientes a las
rutinas del hospital.
El tratamiento institucional actual de los pacientes psiquiátricos sigue
consistiendo en una gran medida en su custodia en grandes hospitales.
Además de la psicoterapia se utilizan muchos tratamientos somáticos,
incluyendo la quimioterapia, electroshock, tratamiento insulínico y
psicocirugía. El tratamiento predominante es la quimioterapia, que ha
sido ampliamente utilizada desde su desarrollo en los años 50. Los
pacientes con diversos síntomas pueden mantenerse con drogas que
reducen síntomas específicos desagradables o destructivos, como la
ansiedad, la agresión, las alucinaciones, los delirios y la depresión.
UNIDAD III. ENFOQUES TRADICIONALES EN LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DESVIADA
MÓDULO 0515- EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Además de los tratamientos somáticos se han creado programas
psicosociales. La terapia del medio ambiente es un ejemplo de
tratamiento psicosocial para pacientes institucionalizados (Dones, Baker,
Freeman, Merry, Pomryn, Sandler y Tuxford, 1953; Paul, 1969a). En
esta terapia todos los acontecimientos que ocurren en la institución se
consideran relevantes para el tratamiento del paciente. El propósito que
se persigue con la institución es proporcionar una comunidad terapéutica
en la que el paciente tiene oportunidad de interactuar de una forma
familiar con el personal. Los pacientes asumen la responsabilidad de su
conducta y toman parte activa en las decisiones sobre la vida en el
hospital, su propio tratamiento y el momento del alta. El personal intenta
romper los límites habituales entre los pacientes y ellos mismos,
tratándolos no sólo como seres humanos sino como amigos. En muchos
sentidos la terapia del medio ambiente tiene características paralelas a
la que tenía el tratamiento moral.
El tratamiento actual se ha centrado en todos aquellos aspectos que
posibilitan la integración de los pacientes en el seno de la comunidad.
Por ejemplo, muchas residencias de pacientes mentales se encuentran
dentro de la comunidad. Los pacientes pueden tener su trabajo fuera y
utilizar los recursos de la comunidad mientras viven en un ambiente
protegido. La comunidad puede participar en el tratamiento de otras
formas. Por ejemplo, los centros locales de salud mental prestan sus
servicios a personas que necesitan tratamiento, e intentan evitar la
hospitalización de individuos, para no apartarlos de sus condiciones de
vida habituales.
Insatisfacción con el tratamiento institucional
La postura que apoya la necesidad de recluir a los llamados «enfermos
mentales, en instituciones ha sido, naturalmente, puesta en tela de juicio.
La argumentación habitual en favor de la hospitalización de los pacientes
psiquiátricos se basa fundamentalmente en el “supuesto” peligro que
implican por sí mismos y para los demás, o en la incapacidad que
demuestran para ajustarse a la comunidad. Sin embargo, se ha
demostrado que estas condiciones rara vez se encuentran en individuos
en los que se recomienda la hospitalización y que finalmente se les
recluye (Cooper y Early, 1961; Scheff, 1966).
23
El proceso de institucionalización comienza con un diagnóstico del
individuo como enfermo mental. Varios investigadores han criticado este
proceso por el que se clasifica y etiqueta al individuo como enfermo
mental, proceso que precede a la hospitalización y que continúa una vez
que la persona ha sido internada. La creencia de que una persona está
mentalmente enferma, cuando es mantenida por otros o por ella misma,
conduce a cierto tipo de comportamientos o atribuciones de
comportamientos que confirman el diagnóstico (cf. Farina, Gliha,
Boudreau, Allen y Sherman, 1971; Farina y Ring, 1965). Así pues, el
etiquetar a un individuo con comportamientos desviados como enfermo
mental, puede contribuir a cristalizar esos comportamientos que de otra
forma quizá sólo serían temporales (Scheff, 1966).
El proceso inicial por el que se diagnostica a la persona como enferma
mental pone en marcha una serie de acontecimientos que tiene efectos
muy sutiles sobre la conducta del paciente. Una vez hospitalizado, el
individuo sufre otras muchas consecuencias de la «institucionalización».
La conducta de los pacientes hospitalizados empeora a menudo en un
intervalo de tiempo relativamente corto, y a lo largo de varias
dimensiones, tales como el aumento de la sintomatología, apatía, y
rechazo de las actividades (cf. Goffman, 1961; Gruenberg, 1967; Mahrer
y Mason, 1965; Paul, 1969a; Sommer y Osmond, 1961). De hecho,
cuanto más tiempo permanece un paciente en el hospital más se
deteriora su conducta y menos probabilidades tiene de abandonarlo
(Honigfeld y Gillis, 1967; Wanklin, Fleming, Buck y Hobbs, 1956).
El tratamiento hospitalario per se también tiene sus críticas. En general,
la falta de tratamientos terapéuticos específicos no ha estado bien vista.
Lo que se suele hacer con los pacientes es administrarles drogas para
controlar las conductas extrañas o perturbadoras. También es frecuente
que se les proporcione psicoterapia de grupo durante un breve período
de tiempo independientemente de su diagnóstico.
Se ha demostrado que el poder abandonar el hospital y reintegrarse en
la comunidad es en cierta forma independiente del tratamiento
proporcionado por el hospital y del estatus psicológico del paciente. El
que el individuo abandone el hospital puede depender de factores como
el obtener trabajo, el tener familia que puede encargarse de él, etc.
(Paul, 1969a). Por consiguiente, son contingencias sociales más que el
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éxito en el tratamiento, las que juegan un papel fundamental en el alta y
en la integración social. Esta realidad ha conducido a los investigadores
a poner en duda la relevancia o la necesidad de la hospitalización para
la mayoría de las personas que muestran un comportamiento anormal.
Debido a que el ajuste satisfactorio de los individuos en la comunidad
depende en parte del apoyo que reciban después del abandono del
hospital, por ejemplo, en su empleo, en sus relaciones sociales más
íntimas, y en el tipo de condiciones de vida a las que vuelve, parece que
más importante que la reclusión institucional debería ser el desarrollo de
recursos dentro de la comunidad del paciente (Fairweather, Sanders,
Maynard y Cressler, 1969; Miller, 1965, 1967). El tratamiento hospitalario
lo que hace es exacerbar en lugar de mejorar las conductas extrañas y
desagradables (Freeman y Simmons, 1963; Miller, 1965, 1967). Incluso
aunque se reduzcan este tipo de conductas en el hospital, esta mejora
podría no durar mucho una vez que el paciente regrese a la comunidad.
El resultado general de la hospitalización del paciente es decepcionante.
Dentro de los primeros años de hospitalización la proporción de
pacientes que consigue el alta es relativamente elevada, pero los
individuos que permanecen más tiempo tienen muy pocas proba-
bilidades de conseguirla (Paul, 1969a; Ullmann, 1967). De los individuos
que reciben el alta un alto porcentaje sufre recaída, y vuelve a ser
hospitalizado (e.g., Dinitz, Lefton, Angrist y Pasamanick, 1961). En
realidad el ciclo alta-reingreso se repite con frecuencia en muchos
pacientes.
Los datos sobre las altas y los reingresos sugieren que, 1) los pacientes
no cambian real, mente durante su estancia en el hospital, 2) cambian,
pero estos cambios son transitorios, o 3) los cambios conseguidos en el
hospital no son relevantes con respecto al ajuste en la comunidad.
Varios autores piensan que el tratamiento hospitalario no es más
efectivo, por lo que se refiere a muchos desórdenes, que la ausencia de
tratamiento (e.g., Hastings, 1958; Perrow, 1965) o que el cuidado no
institucional (Langsley, Machotka y Flomenhaft, 1971). El tiempo que se
pasa en el hospital puede interferir incluso con el proceso posterior de
ajuste a la comunidad (Mendel, 1966, 1968). Entre las muchas críticas
que ha recibido la hospitalización está la de que la vida hospitalaria se
parece muy poco al ambiente social de la comunidad a la que el
paciente debe regresar.
24
Aparte de la hospitalización en general se ha criticado una serie de
procedimientos específicos utilizados en los hospitales psiquiátricos.
Gran parte de los tratamientos hospitalarios son biológicos o
somatoterapias, como la psicocirugía, la insulina, el pentilenetrazol
(Metrazol) y el electroshock. Una evaluación crítica realizada a partir de
varios estudios sugirió que las somatoterapias son superiores al
tratamiento hospitalario normal inmediatamente después del tratamiento,
con pacientes esquizofrénicos (Standt y Zubin, 1957). Normalmente, sin
embargo, después de dos o tres años de seguimiento, estos
tratamientos no son más efectivos en mejorar la conducta del paciente
que la atención hospitalaria normal10. Así pues, al menos una parte de
las prácticas específicas de tratamiento utilizadas
en el tratamiento institucional parece que producen alteraciones
únicamente temporales en la situación psiquiátrica del paciente.
También se ha criticado a otros tratamientos hospitalarios. Por ejemplo,
los tratamientos dirigidos a desarrollar en el paciente habilidades
específicas (e.g. capacitación profesional) tampoco han producido
efectos duraderos. Los esfuerzos realizados para proporcionar a
pacientes hospitalizados una rehabilitación profesional combinada con
una psicoterapia de apoyo, no parece producir una mejora al salir del
hospital, ni en el ajuste a la comunidad ni en sus probabilidades de
reingreso (Criswell, 1967; Neff y Koltuv, 1967).
Sin embargo, se han llevado a cabo cambios en el tratamiento
hospitalario. Aunque son demasiado extensos como para que los
detallemos aquí, podemos decir que se han realizado muchos esfuerzos
por reestructurar actividades y por proporcionar responsabilidades a los
pacientes hospitalizados. Algunos tratamientos involucran directamente
a la comunidad como, por ejemplo, en la creación transitoria de
situaciones especiales, tratamiento de la salud mental de la comunidad,
y grupos de autoayuda (véase Greenblatt y Levinson, 1965).
10
Es interesante resaltar que en el seguimiento llevado a cabo en una serie de
estudios, los pacientes que recibieron una forma concreta de somatoterapia
durante su hospitalización, mostraron una mortalidad inferior dentro de los cinco
años posteriores al tratamiento que los pacientes que recibieron tratamiento
hospitalario no específico (Standt y Zubin, 1957).
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RESUMEN Y CONCLUSIONES
Hemos dedicado este capítulo a la conceptualización y tratamiento de la
conducta anormal en base al modelo de enfermedad intrapsíquica, y a
través de áreas interrelacionadas de investigación y práctica en la
psiquiatría y en la psicología clínica. También se han tratado las fuentes
específicas de insatisfacción con el modelo y su variación más
importante, el psicoanálisis ortodoxo. Las críticas se han analizado
dentro del contexto más general en el que se produjo el cambio de
paradigma, desde un modelo de enfermedad intrapsíquica a un modelo
basado en la conducta.
Gran parte de la base de ese cambio se resume en la noción de
enfermedad mental. Dentro del modelo tradicional, la conducta desviada
se considera como una enfermedad. Se ha demostrado que la noción de
enfermedad psicológica, y todo lo que ella supone, no es especialmente
productiva a la hora de generar un tratamiento efectivo en la mayor parte
de los trastornos psiquiátricos. De hecho, muchos tratamientos
derivados del modelo de enfermedad se han considerado incluso como
negativos.
Los motivos de insatisfacción con el modelo médico han sido múltiples.
Incluso en su nivel más básico el modelo presenta problemas. Por
ejemplo, pueden emplearse criterios no objetivos para definir la
«enfermedad mental». Las dificultades para obtener definiciones
objetivas u operativas, tanto de la enfermedad como de la salud mental
han sido continuas (Scott, 1958; Ullmann, 1967; Zubin, 1953).
Muchos aspectos de la conducta perturbada apuntan a la importancia
del ambiente social más que a la de un proceso de enfermedad
desarrollado en el individuo. La identificación y el diagnóstico de la
enfermedad mental parece depender de factores sociales y culturales
(Jackson, 1964). Las conductas concretas que constituyen los
«síntomas» no son las únicas que definen la enfermedad, a menos que
los individuos que manifiestan estas conductas perturben a otras
personas de su ambiente social. Muchos creen que la conducta catalo-
gada como enfermedad mental es perturbadora más que perturbada
(e.g., Ferster, 1965).
25
La importancia del contexto social se demuestra en el grado de ajuste
del paciente que ha recibido tratamiento (e.g., institucional) a su
comunidad de origen. Son factores sociales, tales como tener trabajo,
vivir con otros individuos, hacerse responsable de otras personas, y
otros criterios similares, los que determinan en mayor medida el éxito del
ajuste a la comunidad, que el estatus psiquiátrico (grado de «patología»)
en el momento de recibir el alta. En resumen, hay cada vez más datos
que señalan la importancia de las variables sociales en la identificación y
tratamiento de los individuos con un comportamiento desviado, y que
plantean serias dudas sobre la conceptualización de la conducta como
enferma o como sana. Los conceptos de conducta enferma y de
conducta sana se habrían puesto menos en tela de juicio si el enfoque
médico de la conducta anormal hubiera desarrollado técnicas de
tratamiento realmente eficaces. La falta de tratamientos claramente
efectivos viene a apoyar los argumentos en favor de la utilidad de
concebir la conducta desviada desde otra perspectiva.
Debido a que el enfoque tradicional de la conducta anormal se derivó
directamente de la medicina, su conceptualización de la conducta no
tuvo prácticamente ningún contacto con la psicología. Por ejemplo, la
formación básica del propio Freud giró alrededor de la fisiología y la
neurología. Freud trasladó muchos de los conceptos de estos campos a
los mecanismos y procesos psicológicos de su teoría de la personalidad
y de la conducta. Cuando Freud formuló sus interpretaciones a finales
del siglo xix y principios del xx, la psicología estaba relativamente poco
desarrollada como para poder proporcionar explicaciones teóricas
sofisticadas sobre la adquisición, modificación y eliminación de la
conducta. La psicología del aprendizaje generó diversas teorías de la
conducta que constituyeron una alternativa al modelo psicoanalítico. Sin
embargo, la investigación y la teorización sobre el aprendizaje empezó a
desarrollarse a principios del siglo xx, momento en el que ya era del
dominio público la mayoría de las ideas de Freud. Cuando la psicología
del aprendizaje se había desarrollado hasta el punto de poder aportar
una teoría tentativa de la conducta, la teoría freudiana ya había
alcanzado un prestigio y una aceptación generalizada. Si bien la conduc-
ta anormal y su tratamiento ya estaba dentro del dominio de la
psiquiatría mucho antes de la aparición del psicoanálisis, sin embargo,
cuando se propuso a las fuerzas psíquicas, tal y como defendía Freud,
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como responsables de la conducta anormal, la psicología no tuvo una
alternativa real que poder ofrecer al psicoanálisis.
Según iba desarrollándose la ciencia de la conducta, los hallazgos
experimentales de la psicología seguían sin hacer mella en la teoría
psicoanalítica. El psicoanálisis no incorporó los hallazgos de la
investigación sobre la conducta y su desarrollo. La teoría y la investiga-
ción en psicología se habían acumulado en grado suficiente como para
elaborar otra explicación de la conducta desviada y de su modificación.
En un sentido importante, el modelo conductual de la desviación, que se
había desarrollado a partir de la investigación psicológica, ayudaba a
proporcionar a la psicología una identidad independiente de la medicina.
El estudio y la alteración de la conducta, en lugar del tratamiento de la
enfermedad, permitió a la psicología abordar los problemas desde una
perspectiva singular (London, 1972). Una teoría psicológica de la
conducta constituía una alternativa sustantiva al modelo de enfermedad
y al psicoanálisis en temas como el desarrollo de la conducta desviada,
la teoría del cambio de la conducta, y las recomendaciones para la
práctica terapéutica.
La ciencia de la conducta ofreció también nuevas mejoras en la
metodología. La teoría y la terapia psicoanalíticas se desarrollaron a
partir del trabajo clínico y de las observaciones de casos concretos.
Freud «ponía a prueba» sus interpretaciones en la terapia, y las revisaba
según los progresos conseguidos por el tratamiento, o por la dinámica
de la personalidad de sus pacientes. A pesar de la fama de Freud por su
especial habilidad para la observación, el tipo de observaciones y de
métodos de estudio que empleaba quedan fuera del ámbito de la
ciencia. Sus procedimientos no estaban basados en observaciones
objetivas, y no se replicaban. Y lo más importante, su teoría y su práctica
no se sometieron en ningún momento a la evaluación experimental. El
apoyo a sus postulados teóricos procedía de la interpetación, la intuición
y juicio del terapeuta: ergo, ni el método de apoyo ni sus resultados
formaban parte de un proceso replicable. Muchas de las afirmaciones
que pretendían apoyar la teoría se basaban en criterios intuitivos y no
objetivos (Reik, 1937). Resumiendo podemos decir que la verificación
del psicoanálisis desborda el método científico.
26
El cambio de paradigma desde un modelo de enfermedad intrapsíquica
a un modelo conductual, representa en parte un reconocimiento de las
insuficiencias de que adolece el psicoanálisis como teoría científica. Las
técnicas de tratamiento se desarrollaron a partir de extrapolaciones de la
investigación de laboratorio y se han descrito de forma que permiten una
verificación empírica. Así pues, el cambio de paradigma proporcionado
por la modificación de conducta implica una desviación tanto en lo que
se refiere al contenido como a la metodología del enfoque tradicional.
El modelo tradicional basado en el concepto de enfermedad y la
insatisfacción que generó, constituye el contexto a partir del cual se
desarrolló la modificación de conducta. Como Kuhn (1962) ha
subrayado, ningún modelo o teoría científica se rechaza nunca en base
únicamente a las críticas de sus defectos o insuficiencias. Lo que se
necesita es una teoría claramente superior, o al menos una alternativa
que posibilite la investigación en áreas que con la teoría anterior no
podían manejarse adecuadamente. La modificación de conducta
constituyó esta alternativa en muchas áreas de la investigación clínica.
La insatisfacción más importante con el modelo médico tradicional,
basado en el concepto de enfermedad, o por lo menos la insatisfacción
más generalizada, era la relacionada con el cambio de la conducta, por
ejemplo, la terapia. Fue en esta área en particular donde la modificación
de conducta contribuyó a conseguir avances decisivos en la
investigación.
UNIDAD III. ENFOQUES TRADICIONALES EN LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DESVIADA