Вы находитесь на странице: 1из 14

СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ 5

Ю. І. Фещенко, В. К. Гаврисюк, О. Я. Дзюблик, Ю. М. Мостовой, Т. О. Перцева,


М. О. Полянська, А. І. Ячник, Л. О. Яшина
АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА:
ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ЧАСТИНА 1)

ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського НАМН України»


Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України
ГО «Асоціація фтизіатрів і пульмонологів України»
ГО «Асоціація пульмонологів України»

АДАПТИРОВАННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО: ADAPTED CLINICAL GUIDELINE:


ХРОНИЧЕСКОЕ ОБСТРУКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
(ЧАСТЬ 1) (PART 1)
Ю. И. Фещенко, В. К. Гаврисюк, А. Я. Дзюблик, Ю. М. Мостовой, Y. I. Feshchenko, V. K. Gavrysyuk, A. Y. Dziublyk, Y. M. Mostovoy,
Т. А. Перцева, М. А. Полянская, А. И. Ячник, Л. А. Яшина T. A. Pertseva, M. A. Polianska, A. I. Yachnik, L. A. Yashyna
Резюме Abstract
Клиническое руководство является результатом согласованного Clinical guideline is a result of coordinated decision of experts, based
решения экспертов, принятого на основании тщательного анализа on thorough literature data analysis and data from foreign guidelines —
данных литературы, а также рекомендаций зарубежных руководств — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) revisions of
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) пересмотра 2017, 2018 and 2019 years and Clinical Guideline № 101. Chronic
2017, 2018 и 2019 гг. и Clinical Guideline No 101. Chronic obstructive obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive
pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary pulmonary disease in primary and secondary care (NICE).
disease in primary and secondary care (NICE). Renewed definition of COPD, the approaches to classification and
В документе представлено обновленное определение ХОЗЛ, diagnosing, contemporary treatment options, which rely on multicenter
даны новые подходы к классификации и диагностике заболевания, international clinical trials data, suggesting high clinical evidence quality,
предложены современные схемы лечения, основанные на результатах are presented in this document. New principles of distribution of the
многоцентровых международных клинических исследований, что patients into clinical groups, based solely on evaluation of clinical
обосновывает высокую доказательность такой терапевтической так- characteristics of COPD, the algorithms of initial and follow-up therapy,
тики. Изложены новые принципы распределения больных на клиниче- new recommendations for the management of exacerbations are
ские группы, основанные исключительно на оценке субъективных described.
проявлений ХОЗЛ, представлены алгоритмы начальной и поддержи- Current guideline is intended for use by all physicians  — family
вающей терапии, новые подходы к лечению обострений заболевания. practitioners, internal diseases physicians, pulmonologists, allergologists,
Руководство адресовано врачам всех звеньев оказания медицин- cardiologist and rehabilitation specialists.
ской помощи  — семейным врачам, терапевтам, пульмонологам, Key words: chronic obstructive pulmonary disease, pathogenesis,
аллергологам, кардиологам, реабилитологам. classification, diagnosing, therapy.
Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание лег-
ких, патогенез, классификация, диагностика, терапия. Ukr. Pulmonol. J. 2019;2:5–18.

Укр. пульмонол. журнал. 2019, № 2, С. 5–18.

Фещенко Юрій Іванович Yurii I. Feshchenko


Директор ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології Director of National Institute of phthisiology and pulmonology named after
ім. Ф. Г. Яновського Національної академії медичних наук України» F. G. Yanovskii National Academy of medical sciences of Ukraine
Академік НАМН України, професор Academician of NAMS of Ukraine, professor
10, вул. М. Амосова, 03680, Київ, 03038, Kyiv, 10, M. Amosova str.
Teл.:380 44 275-04-02, факс: 380 44 275-21-18, admin@ifp.kiev.ua Tel.: 380 44 275 0402, fax: 380 44 275 2118, admin@ifp.kiev.ua

Рекомендовано до прийняття: Національна академія медичних наук України, рішення Президії Національної академії медичних
наук України, протокол № 4/7 від 27.03.2019 р.

Настанова відповідає документам: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) перегляду 2017 року: Електронний
режим доступу http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/, перегляду 2018 року:
Електронний режим доступу http://goldcopd.org/gold-2018-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/, перегляду
2019 року: Електронний режим доступу http://goldcopd.org/gold-2019-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/, та
окремі алгоритми діагностики та лікування ХОЗЛ із NICE Clinical Guideline No 101. Chronic obstructive pulmonary disease.
Management of chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care. Електронний режим доступу https://www.nice.
org.uk/Guidance/cg101

© Фещенко Ю. І., Гаврисюк В. К., Дзюблик О. Я., Мостовой Ю. М.,


Перцева Т. О., Полянська М. О., Ячник А. І., Яшина Л. О., 2019
www.search.crossref.org
DOI: 10.31215/2306-4927-2019-104-2-5-18

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2


6 СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ


BODE − композитний рахунок ((BMI (Індекс маси тіла), КДХЛ − короткої дії холінолітик
Obstruction (Обструкція), Dyspnnea (Задишка), КС − кортикостероїд
Exercise (Навантаження)) КТ − комп`ютерна томографія
CO2 − вуглекислий газ М1,2,3 − мускариновий ацетилхоліновий рецептор
DLCO − дифузійна здатність легень щодо переносу мМДР − модифікована шкала оцінки задишки
окису вуглецю Медичної Дослідницької Ради
NHANES III − Національний Огляд Оцінки Здоров’я та МКХ − міжнародна статистична класифікація
Харчування хвороб та споріднених проблем охорони
NICE − Національний інститут здоров’я Великобританії здоров'я
PaO2 − парціальна напруга кисню в крові НМВЛ − неінвазивна механічна вентиляція легень
SaO2 − насичення крові киснем ОКС − оральні кортикостероїди
Тс1-лімфоцити − цитотоксичні Т-лімфоцити ОКХ − опитувальник щодо контролю ХОЗЛ
Va/Q − вентиляційно-перфузійні відносини ОФВ1 − об’єм форсованого видиху за першу секунду
VO2 − пікове поглинання кисню ПОШвид − пікова об’ємна швидкість видиху
АПФ − ангіотензин-перетворюючий фактор РОвд − резервний об´єм вдоху
БА − бронхіальна астма СН − серцева недостатність
ВІЛ − вірус імунодефіциту людини СП − сухопорошковий інгалятор
ВООЗ − Всесвітня Організаці Охорони Здоров’я ТДБА − тривалої дії бета2-агоніст
ГЕРХ − гастоезофагальна рефлюксна хвороба ТДБЛ − тривалої дії бронхолітик
ГКС − глюкокортикостероїди ТДХЛ − тривалої дії холінолітик
ДАІ − дозовані аерозольні інгалятори ТОХ − тест оцінки ХОЗЛ
ЖЄЛ − життєва ємність легень ФДЕ − фосфодіестераза
ІКС − інгаляційні кортикостероїди ЖЄЛ − форсована життєва ємність легень
ІМВЛ − інвазивна механічна вентиляція легень ФЗД − функція зовнішнього дихання
ІМ − індекс маси тіла ХОЗЛ − хронічне обструктивне захворювання легень
ІХС − ішемічна хвороба серця ЦАМФ − циклічний аденозинмонофосфат
КДБА − короткої дії бета2-агоніст ЧД − частота дихання
КДБЛ − короткої дії бронхолітик ЧСС − частота серцевих скорочень

ПЕРЕДМОВА мим для широких верств населення, а також для офіційних


Перегляд затвердженої в 2016 році клінічної настанови та представників органів охорони здоров’я та урядових структур.
уніфікованого клінічного протоколу містить оновлені реко- ХОЗЛ заподіює колосальний моральний та матеріальний
мендації про надання медичної допомоги хворим на хронічне збиток хворим, членам їх родин, економікам країн в усьому світі.
обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) з урахуванням Причому тягар неухильно зростає, незважаючи на певні успіхи,
сучасних поглядів на етіологію, патогенез, клінічну класифіка- досягнуті у веденні цієї патології. ХОЗЛ залишається четвертою
цію та діагностику захворювання. лідируючою причиною смерті в світі, є головним чинником
Ця настанова розроблена на основі Глобальної стратегії з хронічної захворюваності та смертності; пацієнти страждають
діагностики, ведення та запобігання ХОЗЛ (GOLD), перегляд на ХОЗЛ роками та помирають, в першу чергу, від його усклад-
2017, 2018, 2019 років, доповнена окремими алгоритмами діаг- нень. Зважаючи на зростаюче розповсюдження факторів ризику
ностики та лікування ХОЗЛ із NICE Clinical Guideline No 101. та загальне старіння населення передбачається збільшення
Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic соціально-економічного збитку від ХОЗЛ.
obstructive pulmonary disease in primary and secondary care. В Україні починаючи з 1999 року на регулярній основі
В документі наведене оновлені визначення ХОЗЛ, підходи розробляються і переглядаються основні положення діагнос-
до класифікації захворювання, запропоновані сучасні схеми тики, лікування та профілактики ХОЗЛ, в основі яких лежать
лікування, засновані на результатах багатоцентрових міжна- найсучасніші дані, наявні в світі з цієї проблеми.
родних клінічних досліджень, що обґрунтовує високу доказо- В 2012–2013 роках були переглянуті попередні документи
вість такої терапевтичної тактики. Викладено нові принципи і була розроблена «Адаптована клінічна настанова, заснована
розподілу хворих на клінічні групи, засновані виключно на на доказах». За прототип цього документа взяті оновлені версії
основі оцінки суб’єктивних проявів ХОЗЛ, представлені алго- клінічної директиви NICE та Глобальної стратегії з діагностики,
ритми початкової і підтримуючої терапії, нові підходи до ліку- ведення та запобігання ХОЗЛ (GOLD (перегляд 2011 року). На
вання загострень захворювання. основі адаптованої клінічної директиви був розроблений
«Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спе-
ВСТУП ціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної
Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) зали- допомоги та медичної реаблітаціі» при ХОЗЛ, який було
шається однією з найважливіших проблем охорони здоров’я. затверджено наказом МОЗ № 555 від 27 червня 2013 року.
Хоча в останні роки ХОЗЛ привертає все більшу увагу з боку Оновлений варіант кліничної настанови був опублікова-
медичної спільноти, це захворювання залишається маловідо- ний в 2016 році.

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2


СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ 7

В наступні роки Глобальна стратегія з діагностики, характеризується персистуючими респіраторними симп-


ведення та запобігання ХОЗЛ (GOLD) щорічно перегляда- томами і обмеженням повітряного потоку, що виникають
лась. У 2017 році були внесені істотні зміни в класифікацію внаслідок аномалій дихальних шляхів та/або альвеол, як
ХОЗЛ — розподіл хворих за клінічними групами було реко- правило, викликаних значним впливом шкідливих часток і
мендовано проводити виключно на основі оцінки суб’єк- газів.
тивних проявів хвороби і історії загострень. При цьому • Найбільш поширеними респіраторними симптомами є
була чітко визначена роль спірометрії як необхідного задишка, кашель та/або продукція мокроти. Ці симптоми
інструменту при встановленні діагнозу та критерію оцінки не завжди відзначаються пацієнтами.
ефективності терапії і темпів прогресування ХОЗЛ. У 2019 • Основним фактором ризику ХОЗЛ є куріння тютюну, але
році був запропонований новий алгоритм початкової і під- хворобу може спричинити і інші екологічні впливи, зокре-
тримуючої терапії для кожної клінічної групи хворих, стро- ма, забруднення повітря. Розвитку ХОЗЛ сприяють гене-
го визначені показання для призначення інгаляційних кор- тичні аномалії, порушення розвитку легень та прискорене
тикостероїдів, що засновані на врахуванні кількості еозино- старіння.
філів в периферичній крові. • ХОЗЛ може включати періоди гострого погіршення
Все це призвело до необхідності переглянути існуючий респіраторних симптомів, які називаються загостреннями.
документ, привести його до сучасного міжнародного стан- • У більшості хворих ХОЗЛ асоціюється з суттєвими супутні-
дарту. ми хронічними захворюваннями, що підвищує рівень
В основі данної Клінічної настанови лежить Глобальна смертності.
стратегія з діагностики, ведення та запобігання ХОЗЛ (GOLD)
перегляду 2017, 2018, 2019 років та окремі алгоритми діа- Визначення. Хронічне обструктивне захворювання
гностики та лікування ХОЗЛ із NICE Clinical Guideline No 101. легень (ХОЗЛ) є поширеною недугою, яку можна запобігти і
Chronic obstructive pulmonary disease. Management of лікувати, характеризується персистуючими респіраторними
chronic obstructive pulmonary disease in primary and симптомами і обмеженням повітряного потоку, що виника-
secondary care. ють внаслідок аномалій дихальних шляхів та/або альвеол, як
правило, викликаних значним впливом шкідливих часток і газів.
Рівні доказовості
Кожне клінічне рішення повинно базуватися на строго 1.1 ЗАГАЛЬНІ УЯВЛЕННЯ ПРО ХОЗЛ
доведених наукових фактах. Наведені в даному документі Характерне для ХОЗЛ хронічне обмеження прохідності
терапевтичні рекомендації супроводжуються відповідними дихальних шляхів зумовлене поєднанням захворювання дріб-
засадам доказової медицини помітками — рівень доказовості них дихальних шляхів (обструктивний бронхіоліт) та деструкції
А, В, С, D (табл.1). паренхіми (емфізема), відносний вклад кожної складової неод-
наковий у різних хворих (рис.1.1).
Клінічна настанова адресована, головним чином, сімей-
ним лікарям, терапевтам, пульмонологам, анестезіологам, У МКХ-10 ХОЗЛ знаходиться у рубриці J44 (табл. 1.1):
лікарям відділень інтенсивної терапії, клінічним фармаколо- Хронічне запалення призводить до структурних змін та
гам, викладачам медичних ВУЗів, а також лікарям інших спе- звуження дрібних повітропровідних шляхів. Деструкція леге-
ціальностей. Вони можуть бути основою при розробці стан- невої паренхіми внаслідок запалення призводить до втрати
дартів надання медичної допомоги населенню України. прикріплень альвеол до дрібних бронхів та зменшенню ела-
стичної тяги легень; в свою чергу, ці зміни зменшують здатність
1 ВИЗНАЧЕННЯ, ЗАГАЛЬНІ УЯВЛЕННЯ, ФАКТОРИ дихальних шляхів залишатися розкритими під час видиху.
РИЗИКУ ТА ПАТОГЕНЕЗ Обмеження прохідності дихальних шляхів вимірюється за
Ключові моменти допомогою спірометрії, яка є найбільш широко розповсюдже-
• Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) є ним, доступним та відтворюваним методом дослідження функ-
поширеною недугою, яку можна запобігти і лікувати, ції легень.

Таблиця 1.
Рівні доказовості для включення до клінічної настанови

Рівень доказовості Джерела доказів Визначення


А Рандомізовані контрольовані Докази базуються на результатах добре спланованих рандомізованих досліджень, що
дослідження (РКД). Велика кіль- проведені за участі достатньої кількості пацієнтів, необхідних дляотримання достовір-
кість даних них результатів. Можуть бути обґрунтовано рекомендовані для широкого застосування
В Рандомізовані контрольовані Докази базуються на результатах рандомізованих контрольованих досліджень, однак
дослідження. Обмежена кіль- кількість включених пацієнтів недостатня для вірогідного статистичного аналізу.
кість даних Рекомендації можуть бути поширені на обмежену популяцію
С Нерандомізовані дослідження Докази базуються на результатах нерандомізованих досліджень, що проведені за участі
обмеженої кількості пацієнтів
D На думку експертів Дана категорія застосовується тільки в тих випадках, коли запропоновані рекомендації
уявляються обґрунтованими, але клінічної літератури по цьому питанню недостатньо
для того, щоб віднести результати до будь-якої з вищеназваних категорій. Висновки
експертів засновані на клінічному досвіді або знаннях, які не відповідають вищеназва-
ним критеріям.

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2


8 СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Таблиця 1.1. ку протягом десятиріч. Часто захворюваність ХОЗЛ прямо


Міжнародна статистична класифікація хвороб органів залежить від розповсюдженості паління тютюну, однак в бага-
дихання (витяг) тьох країнах значимим фактором ризику ХОЗЛ являється
забруднення повітря всередині помешкання в результаті спа-
J44 Інше хронічне обструктивне захворювання легень лювання деревини та інших видів біопалива. За прогнозами,
J44.0 Хронічне обструктивне захворювання легень з гострою
розповсюдженість ХОЗЛ та збитки від нього в найближчі деся-
респіраторною інфекцією нижніх дихальних шляхів
тиріччя будуть збільшуватись, що обумовлено постійним впли-
J44.1 Хронічне обструктивне захворювання легень із загострен-
ням неуточнене вом факторів ризику ХОЗЛ та змінами у віковій структурі насе-
J44.8 Інше уточнене хронічне обструктивне захворювання легень лення (чим довше живуть люди, тим триваліший вплив фак-
J44.9 Хронічне обструктивне захворювання легень неуточнене торів ризику розвитку ХОЗЛ). Інформація щодо збитків від
ХОЗЛ доступна на міжнародних веб-сайтах ВООЗ (http://www.
У багатьох попередніх визначеннях термінам «емфізема who.int) та Всесвітнього банку/Дослідження ВООЗ Глобального
легень» та «хронічний бронхіт», які не включені в сучасне визна- збитку від хвороб (http://www.who.int/topics/global_burden_
чення ХОЗЛ, надавалось особливе значення. Емфізема, або of_disease). Вік сам по собі є фактором ризику розвитку ХОЗЛ,
деструкція газообмінної поверхні легень (альвеол) — патомор- процеси старіння в дихальних шляхах та паренхімі симулюють
фологічний термін, який часто (але некоректно) застосовується деякі структурні зміни, що відбуваються при ХОЗЛ.
в клінічній практиці та описує лише одну з багатьох структурних Розповсюдженість
змін, притаманних ХОЗЛ. Термін хронічний бронхіт, тобто наяв- Наявна на сьогодні розповсюдженість ХОЗЛ в значній мірі
ність кашлю та продукції збільшеної кількості мокроти протягом розрізняється внаслідок різних підходів до її визначення, діаг-
не менше 3-х місяців за два послідовних роки, залишається як ностичних критеріїв, аналітичних підходів. Системний огляд та
для клінічних, так і епідеміологічних цілей. Однак, хронічний мета-аналіз досліджень, виконаних в 1999−2004 роки та додат-
бронхіт (як хронічний кашель з виділенням мокроти)  — само- ково дослідження, виконаного в Японії, свідчать про те, що
стійне захворювання, яке може передувати розвитку обмежен- розповсюдженість ХОЗЛ помітно вища у тих, хто палить, ніж
ня прохідності повітропровідних шляхів, або його супровод- серед тих, хто не палить; у віці старше 40 років, ніж у молодших;
жувати, викликаючи або погіршуючи стійке обмеження повітро- у чоловіків, ніж у жінок. Дослідження PALATINO підтвердило,
провідних шляхів. Хронічний бронхіт може бути й у пацієнтів із що розповсюдженість ХОЗЛ зростає з віком, найбільша роз-
нормальними спірометричними показниками. повсюдженість спостерігалась у хворих в віці старше 60 років,
Збиток від ХОЗЛ та коливалась в різних країнах від 7,8 до 19,7 %. Програма
ХОЗЛ є однією із зростаючих провідних причин хворобли- BOLD показала досить високу розповсюдженість ХОЗЛ (3–11 %)
вості та смертності в світі, та призводить до істотних економіч- серед тих, хто ніколи не палив.
них та соціальних збитків. Розповсюдженість, хворобливість та Хворобливість
смертність від ХОЗЛ розрізняються в різних країнах, а також При оцінці хворобливості традиційно враховують такі показ-
між різними групами населення всередині країни. ХОЗЛ вини- ники, як візити до лікаря, звертання за невідкладною допомогою
кає внаслідок кумулятивного впливу комплексу факторів ризи- та госпіталізації. Встановлено, що пов’язана з ХОЗЛ хворобливість
збільшується з віком. На показники хворобливості від ХОЗЛ
можуть впливати супутні хронічні захворювання (наприклад, з
Етіологія
боку серцево-судинної системи, захворювання опорно-рухового
Куріння і поллютанти
апарату, діабет), які пов’язані з ХОЗЛ та можуть погіршувати статус
Індивідуальні фактори ризику
здоров’я хворих і заважати лікуванню.
Смертність
Патобіологія На точність даних щодо смертності від ХОЗЛ впливає його
Порушення розвитку легень гіподіагностика. Не зважаючи на те, що ХОЗЛ часто являється
Прискорене старіння причиною смерті, його нерідко вказують як додаткову причи-
Пошкодження легень ну, або взагалі не згадують. За останніми прогнозами, ХОЗЛ з
Легеневе та системне запалення
шостої причини смерті в 1990 році посяде четверте місце у
2030 році. Таке збільшення смертності обумовлено розповсюд-
Патологія женням епідемії паління, зменшенням смертності від інших
Порушення або аномалії причин та збільшенням тривалості життя в світі.
дрібних дихальних шляхів Економічний збиток
Емфізема За розрахунками, в Європейському союзі загальні прямі
Системні ефекти витрати на захворювання органів дихання становлять при-
близно 6 % усього бюджету охорони здоров’я, при цьому
витрати на ХОЗЛ сягають 56 % від цих втрат (38,6 мільярдів
Обмеження повітряного Клінічна маніфестація
потоку Симптоми евро). В США прямі витрати на лікування ХОЗЛ становили 29,5
Персистуюче обмеження Загострення мільярдів доларів, а непрямі — сягнули 20,4 мільярдів доларів.
повітряного потоку Супутня патологія Найбільший економічний збиток приносить лікування заго-
стрень ХОЗЛ.
Рисунок 1.1. Механізми, що лежать в основі обмеження Соціальний збиток
прохідності дихальних шляхів та клінічної маніфестації В 1990 році ХОЗЛ був на 12-му місці серед причин втрати
ХОЗЛ років життя в зв’язку із передчасною смертністю та непра-

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2


СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ 9

цездатністю і становив 2,1 % від загальної кількості. Згідно ся із даними, опублікаваними Американським Торакальним
прогнозам, в 2030 році ХОЗЛ посяде сьоме місце. Товариством, згідно яких на професійні шкідливості прихо-
дяться 10−20 % симптомів або функціоанльних порушень,
1.2 ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА РОЗВИТОК ТА характерних для ХОЗЛ. Схоже на те, що ризик від професійних
ПРОГРЕСУВАННЯ ХОЗЛ шкідливостей в країнах світу, де це менше регулюється, значно
Хоча найбільш дослідженим фактором ризику розвитку більший, ніж згідно результатів досліджень в Європі та
ХОЗЛ є паління, це не єдиний фактор. Епідеміологічні дослід- Північній Америці.
ження свідчать про те, що хронічне обмеження прохідності Спалення дров, навозу, рослинних залишків, вугілля на
дихальних шляхів може розвинутись у людей, які не палять і відкритому вогні або в погано працюючій плиті може значно
ніколи не палили. підвищити рівень забруднення внутрішнього середовища.
Гени Вірогідність того, що забруднення внутрішнього середовища
Генетично зумовленим та найбільш вивченим фактором продуктами згоряння біопалива при приготуванні їжі в примі-
ризику розвитку ХОЗЛ є спадковий дефіцит α1-антитрипси- щеннях, що погано вентилюються, є значним фактором ризику
ну. Він є моделлю того, як інші генетичні фактори ризику ХОЗЛ, що зростає. Майже 3 міліарди людей в світі застосовують
можуть впливати на розвиток ХОЗЛ. біопаливо та вугілля як основне джерело енергії при приготу-
Насьогодні відомо, що із падінням функції дихання, яке є ванні їжі, опалення та інших домашніх потребах, тобто, популя-
функціональним маркером ХОЗЛ, пов’язаний один ген, який ція ризику в світі дуже велика.
кодує матриксну металопротеіназу 12 (ММР12). Високий рівень забруднення повітря в містах є небезпеч-
Вік та стать ним для осіб із захворюваннями серця. Роль забруднення
Вік  — також важливий фактор ризику ХОЗЛ. Насьогодні зовнішнього середовища у виникнені ХОЗЛ достеменно не
достеменно невідомо, чи сам вік призводить до розвитку ясна, але вона значно менша, ніж роль паління. Також важко
ХОЗЛ, або вік відображує сумарне накопичення впливу інших визначити роль одного якогось полютанту при тривалому
факторів протягом життя людини. впливі при забрудненні атмосфери. Але забруднення повітря
Дослідження останніх років підтверджують, що розпо- автомобільними вихлопними газами в містах пов’язано із змен-
всюдженість ХОЗЛ майже однакова серед жінок та чоловіків шенням дихальної функції. Відносний ефект від коротко-трива-
(жінки палять все більше, та є дослідження, згідно яких жінки олого впливу полютанта у високій концентрації або довготри-
більш чутливі до негативного впливу паління, ніж чоловіки). валого в низькій насьогодні не визначені.
Розвиток легень Соціально-економічний статус
Розвиток легень пов’язаний з процесами, що відбуваються Низький соціально-економічний статус також є факто-
під час гестації і народження, а також впливом факторів в дитин- ром ризику ХОЗЛ, але завдяки яким складовим — на сьогодні
стві і підлітковому віці. Зменшення максимально можливої функ- невідомо. Існує сильна доказовість, що ризик розвитку ХОЗЛ
ції легень (виміряної за допомогою спірометрії) може допомогти зворотньо повязаний із соціально-економічним станом. Не
у виявленні осіб із збільшеним ризиком розвитку ХОЗЛ. Будь ясно, чи це внаслідок впливу забруднення зовнішнього сере-
який фактор, що порушує розвиток легень під час гестації та в довища, помешкання, скупчення людей, поганого харчуван-
дитинстві (зменшена вага при народженні, респіраторні інфек- ня, інфекцій, або інших складових низького соціально-еконо-
ції, тощо), має потенціальний вплив на збільшення ризику роз- мічного стану.
витку ХОЗЛ. Встановлено позитивні асоціації між вагою при Астма/бронхіальна гіперреактивність
народженні та ОФВ1 в дорослому віці та визначено вплив леге- Аcтма може бути фактором ризику розвитку ХОЗЛ. За
невих інфекцій в ранньому дитинстві. Доведено, що фактори, які даними Tuscon Epidemiological Study of Airway obstructive
впливали в ранньому дитинстві (так звані «шкідливі фактори в disease, у хворих з астмою ризик розвитку ХОЗЛ в 12 разів
дитинстві»), такі ж важливі, як і анамнез значного паління в про- вищий, ніж у тих, в кого немає астми. Інше тривале досліджен-
гнозуванні легеневої функції в ранньому дорослому віці. ня пацієнтів з астмою виявило, що у 20 % осіб розвинулось
Вплив часток незворотнє обмеження прохідності дихальних шляхів та змен-
В усьому світі паління цигарок  — найчастіший фактор шився коефіцієнт передачі кисню. В тривалому дослідженні
ризику ХОЗЛ. У курців ширше розповсюджені респіраторні самостійних повідомлень пацієнтів астма асоціювалась із
симптоми та порушення легеневої функції, більше щорічне збільшеним падінням ОФВ1 в загальній популяції. Згідно
падіння ОФВ1, більша смертність, ніж у тих, хто не палить. Інші Європейського обстеження стану здоров’я органів дихання,
варіанти тютюнопаління (сигари, трубка, кальян) є також фак- бронхіальна гіперреактивність була другим після паління про-
торами ризику розвитку ХОЗЛ. Пасивне паління може виклика- відним фактором ризику ХОЗЛ, на неї припадали 15 % популя-
ти респіраторні симптоми та ХОЗЛ шляхом збільшення загаль- ційного ризику (ризик від паління становив 39 %). Патофізіологія
ного ушкодження від інгаляції шкідливих часток та газів. хронічного обмеження прохідності дихальних шляхів у непа-
Паління під час вагітності є ризиком для плода, пошкоджує ріст лящих астматиків та палящих неастматиків значно розрізня-
та розвиток легень in utero та, можливо, впливом на імунну ється, що припускає, що це два різних стана, навіть при однако-
систему. во зменшеній функції легень. Однак клінічно відокремлення
Професійні шкідливості, включаючи органічний та неорга- астми від ХОЗЛ може бути важким.
нічний пил, хімічні агенти та дими також є недооціненим фак- Бронхіальна гіперреактивність може бути без клінічного
тором ризику ХОЗЛ. Аналіз проведеного в США популяційного діагнозу астми, та, як доведено в популяційних дослідженнях,
опитування (NHANES III), в якому прийняли участь близько являється незалежним передвісником ХОЗЛ, а також індикато-
10 000 дорослих у віці 30–75 років, виявив суттєвий вплив на ром ризику надмірного зниження функції легень у пацієнтів з
захворюваність ХОЗЛ професійних факторів. Це співвідносить- легким ХОЗЛ.

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2


10 СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Хронічний бронхіт генних антиоксидантів внаслідок зменшення транскрипції фак-


Доведено, що хронічний бронхіт не асоціюється із надмір- тора Nrf2, який регулює багато антиоксидантних генів.
ним зниженням легеневої функції. Однак наступні дослідження Дисбаланс в системі протеїнази-антипротеїнази
винайшли зв’язки між гіперсекрецією слизу та зниженням Існує багато доказів порушення балансу між протеїназами,
ОФВ1, а кашель та виділення мокроти асоціювались із більшою які розщеплюють компоненти сполучної тканини, та антипро-
смертністю при легкому та помірному ХОЗЛ. У тих молодих теїназами, що цьому запобігають. При ХОЗЛ підвищується
людей, хто палить, наявність хронічного бронхіту збільшує рівень декількох видів протеїназ, які утворюються в запальних
ймовірність розвитку у них ХОЗЛ. та епітеліальних клітинах. Опосередковане протеїназами руй-
Інфекції нування головного компонента сполучної тканини - еластину,
Анамнез тяжких респіраторних інфекцій в дитинстві асо- вірогідно, є важливою та схоже, незворотною характеристи-
ціюється із гіршою функцією легень та більш вираженими кою емфіземи.
респіраторними симптомами в дорослому віці. Схильність до Запальні клітини
інфекцій відіграє роль при загостреннях ХОЗЛ, але їх роль в Для ХОЗЛ характерний специфічний патерн запалення —
розвитку захворювання менш ясна. Доведено, що ВІЛ інфекції збільшення кількості CD8+(цитотоксичних) Тс1-лімфоцитів. Ці
прискорюють розвиток пов’язаної з палінням емфіземи; тубер- клітини, а також нейтрофіли та макрофаги, виділяють запальні
кульоз є фактором ризику розвитку ХОЗЛ. До того ж, туберку- медіатори та взаємодіють із структурними клітинами дихаль-
льоз є захворюванням, з яким потрібно проводити диферен- них шляхів, паренхими та судин легень.
ційну діагностику при ХОЗЛ, і яке може бути супутньою до Запальні медіатори
ХОЗЛ недугою. При ХОЗЛ збільшується концентрація багатьох запальних
медіаторів, які залучають запальні клітини із кровообігу (фак-
1.3 ПАТОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ ТА ПАТОФІЗІОЛОГІЯ тори хемотаксису), посилюють запальний процес (прозапальні
Вдихання тютюнового диму, інших шкідливих часток цитокіни) та викликають структурні зміни (фактори росту).
(наприклад, дим в результаті згоряння біопалива) приводить Відмінності запалення при ХОЗЛ та БА.
до запалення в легеневій тканині. Ця нормальна відповідь на Не зважаючи на те, що хронічне запалення дихальних шля-
пошкоджуючі фактори змінена у людей, в кого розвивається хів характерно як для ХОЗЛ, так і для БА, в розвитку цих захво-
ХОЗЛ. Хронічний запальний процес може викликати руйнуван- рювань приймають участь різні запальні клітини та медіатори,
ня паренхими (що призводить до емфіземи) та руйнування що, в свою чергу, обумовлює різницю у фізіологічних ефектах,
нормальних відновлюваних та захисних механізмів (що при- симптомах та відповіді на лікування. У деяких пацієнтів із ХОЗЛ
зводить до фіброзу дрібних дихальних шляхів). визначаються ознаки астми та можливий змішаний характер
Патологія запалення із збільшенням рівня еозинофілів.
Характерні для ХОЗЛ патологічні зміни (хронічне запален- Патофізіологія
ня із збільшенням кількості специфічних запальних клітин в На даний час достатньо добре вивчено процеси, що
різних відділах легень, структурні зміни внаслідок чередувань лежать в основі ХОЗЛ, призводять до формування типових
повторних ушкоджень та відновлень) знаходяться в дихальних фізіологічних порушень та симптомів. Наприклад, запалення та
шляхах, легеневій паренхімі та судинах легень, збільшуються із звуження периферичних дихальних шляхів призводить до
підвищенням тяжкості захворювання та тривають навіть після зменшення ОФВ1. Деструкція паренхими при емфіземі також
припинення паління. посилює обмеження прохідності дихальних шляхів та призво-
Патогенез дить до погіршення газообміну.
Запалення в дихальних шляхах у хворих із ХОЗЛ виглядає Обмеження прохідності дихальних шляхів
як змінена запальна відповідь дихальних шляхів на тривалу та повітряні пастки
дію подразнюючих факторів (сигаретного диму та ін.). Розповсюджене запалення, фіброз та ексудат в дрібних
Механізми такого посиленого запалення насьогодні не відомі, бронхах корелюють із зменшенням ОФВ1 та співвідношення
але можуть бути генетично обумовленими. ХОЗЛ може розви- ОФВ1/ФЖЕЛ, та, вірогідно, із характерним для ХОЗЛ прискоре-
нутись у непалящих, і природа запалення в таких випадках ним падінням ОФВ1. Внаслідок обструкції периферичних брон-
невідома. Оксидантний стрес та надлишок протеїназ в легенях хів повітря під час видиху затримується в альвеолах, утворю-
посилюють запалення в легенях. Разом ці механізми призво- ються так звані «повітряні пастки» та розвивається гіперінфля-
дять до характерних патологічних змін. Запалення в легенях ція легень. Хоча емфізема більше пов’язана із порушенням
продовжується навіть після припинення паління, механізми газообміну, ніж із зменшенням ОФВ1, бронхообструкція сприяє
цього неясні, але можливо, в цьому грають важливу роль ауто- затримці повітря в альвеолах при видосі, особливо при обтя-
імунні процеси та персистуюча інфекція. женні перебігу захворювання, коли руйнуються зв’язки стінок
Оксидантний стрес альвеол з дрібними бронхами. При гіперінфляції зменшується
Оксидантний стрес може посилювати патологічні процеси ємність вдиху, збільшується функціональна залишкова ємність
при ХОЗЛ. У пацієнтів із ХОЗЛ в конденсаті видихуваного повіт- легень, особливо при фізичних навантаженнях (динамічна
ря, мокроті та системному кровообігу визначаються біологічні гіперінфляція), що призводить до збільшення задишки та змен-
маркери оксидантного стресу (перекисна оксидаза, 8-ізопро- шення переносимості фізичних навантажень. Ці фактори при-
стан). При загостреннях оксидантний стрес посилюється. зводять до порушення скорочувальних властивостей дихаль-
Утворення оксидантів та їх вивільнення із активованих них м’язів, порушується регуляція місцевих прозапальних
клітин запалення (макрофагів, нейтрофілів) відбувається під цитокінів. Саме через це гіперінфляція розвивається на ранніх
впливом дії сигаретного диму та інших пошкоджуючих чинни- стадіях захворювання та є основним механізмом задишки при
ків. Також у пацієнтів з ХОЗЛ можливо зменшення рівня ендо- фізичному навантаженні. Бронходилататори розширюють

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2


СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ 11

периферичні дихальні шляхи, покращують вивільнення повіт- водить до гіпоксемії. Інші захворювання (пневмонія, тромбо-
ря із повітряних пасток, таким чином, зменшують легеневу емболія, гостра серцева недостатність) можуть симулювати
гіперінфляцію, покращують симптоми та переносимість фізич- загострення ХОЗЛ або посилювати його картину.
них навантажень. Системні прояви
Порушення газообміну Стає більш очевидним, що у багатьох пацієнтів із ХОЗЛ є
Порушення газообміну призводить до гіпоксемії та гіпер- супутні захворювання, які значною мірою погіршують якість їх
капнії, що при ХОЗЛ обумовлено декількома механізмами. При життя та виживання. Обмеження прохідності дихальних шляхів,
прогресувані захворювання погіршується перенесення кисню та особливо легенева гіперінфляція, пошкоджують роботу
та вуглекислого газу, при тяжкій бронхообструкції збільшення серця та газообмін. Медіатори запалення, що циркулюють в
роботи дихання та гіпервентиляція разом із порушенням робо- крові, можуть сприяти утраті м’язової маси та кахексії, також
ти дихальних м’язів призводить до затримки вуглекислого можуть провокувати розвиток або погіршувати перебіг супут-
газу. Порушення альвеолярної вентиляції та зменшення леге- ніх захворювань (ішемічної хвороби серця, серцевої недостат-
невого кровообігу обумовлюють подальше прогресування ності, остеопорозу, нормоцитарної анемії, діабету, метаболіч-
порушень вентиляційно-перфузійного відношення (Va/Q). ного синдрому та депресії).
Гіперсекреція слизу
Гіперсекреція слизу, що призводить до хронічного про- 2 Діагностика та ОЦІНКА ХОЗЛ
дуктивного кашлю — це ознака хронічного бронхіту і не завж- Ключові моменти
ди пов’язана із обмеженням бронхіальної прохідності. Навпаки, • Клінічний діагноз ХОЗЛ слід розглядати у будь-якого
не всі пацієнти з ХОЗЛ скаржаться на гіперсекрецію слизу. пацієнта із скаргами на задишку, хронічний кашель або
Наявність гіперсекреції обумовлена метаплазією слизової обо- виділення мокроти, та анамнезом впливу факторів ризику
лонки із збільшенням кількості келихоподібних клітин та роз- ХОЗЛ
мірів підслизових залоз у відповідь на хронічне подразнення • Спірометрія потрібна для підтвердження діагнозу в клініч-
дихальних шляхів сигаретним димом та іншими шкідливими ному контексті; наявність зменшення співвідношення
газами або частками. Стимулюють гіперсекрецію слизу різні ОФВ1/ФЖЄЛ після прийому бронхолітика < 0,7 підтверд-
медіатори та протеази, деякі з них шляхом активації рецептора жує наявність стійкого обмеження прохідності дихальних
епідермального фактору росту (EGFR). шляхів, і, таким чином, ХОЗЛ
Легенева гіпертензія • Мета оцінки ХОЗЛ  — визначити тяжкість захворювання,
Може розвинутись на пізніх стадіях розвитку ХОЗЛ внаслі- включаючи тяжкість обмеження прохідності дихальних
док обумовленого гіпоксією спазму дрібних легеневих артерій, шляхів, порушення статуса здоров’я пацієнта, та ризик
що, зрештою, призводить до структурних змін (гіперплазії майбутніх несприятливих подій (загострення, госпіталіза-
інтими та пізніше до гіпертрофії/гіперплазії гладком’язового ції, або смерть), для призначення відповідної терапії
шару). У судинах відмічається запальна реакція, подібна до • Супутня патологія часта у пацієнтів з ХОЗЛ, включаючи
реакції в дихальних шляхах, та дисфункція епітелію. Втрата серцево-судинні захворювання, дисфункцію скелетної
капілярного шару при емфіземі також сприяє збільшенню мускулатури, метаболічний синдром, остеопороз,
тиску в легеневому кровообігу. Прогресуюча легенева гіпер- депресію та рак легенів. Виходячи з того, що вони можуть
тензія може призвести до гіпертрофії правого шлуночка та бути у пацієнтів з будь-якою тяжкістю порушень брон-
правошлуночкової серцевої недостатності. хіальної прохідності при ХОЗЛ (легким, помірним або тяж-
Загострення ким), та незалежно впливають на смертність та госпіталіза-
Загострення респіраторних симптомів у деяких пацієнтів ції чи ні, їх потрібно активно шукати та відповідним чином
із ХОЗЛ викликаються інфекційними агентами (бактеріями, лікувати (коли вони є)
вірусами, або їх сполученням), забрудненням оточуючого
середовища або невідомими факторами. При бактеріальній 2.1 ДІАГНОЗ
або вірусній природі загострення визначається характерне Клінічний діагноз ХОЗЛ має розглядатися у кожного, в кого
посилення запалення. Під час загострень збільшується легене- є скарги на задишку, хронічний кашель або виділення харко-
ва гіперінфляція та зменшується прохідність дихальних шляхів, тиння та/або анамнез впливу факторів ризику захворювання
що призводить до посилення задишки. Також погіршується (табл. 2.1). Для підтвердження діагнозу необхідно спірометрич-
дисбаланс вентиляційно-перфузійного відношення, що приз- не дослідження, воно має проводитись у всіх пацієнтів із

Таблиця 2.1.
Ключові показники, що приймають до уваги в діагностиці ХОЗЛ

Запідозрити ХОЗЛ та провести спірометричне дослідження, якщо будь-яка ознака наявна у пацієнта у віці старше 40 років.
Самі по собі ці ознаки не є діагностичними, але їх поєднання підвищує ймовірність діагнозу ХОЗЛ
Задишка, яка Прогресує (з часом погіршується )
Зазвичай погіршується при фізичних навантаженнях
Персистує (триває протягом дня)
Хронічний кашель Може бути періодичним, непродуктивним.
Хронічне виділення мокротиння Хронічне виділення мокротиння може вказувати на ХОЗЛ.
Історія впливу факторів ризику Тютюновий дим
Промисловий пил та хімікати
Кухонний дим та дим від згоряння палива

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2


12 СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

респіраторними симптомами (особливо в кого є тривалий Свистяче дихання та відчуття скутості грудної
вплив факторів ризику). Функціональною складовою діагнозу клітки — неспецифічні симптоми, можуть змінюватись день
ХОЗЛ є наявність стійкого обмеження прохідності дихальних у день, та протягом одного дня. Чутне свистяче дихання може
шляхів, яке підтверджується зменшенням співвідношення формуватись на рівні гортані і супроводжуватись або не
ОФВ1/ФЖЄЛ після прийому бронхолітика нижче 0,7. супроводжуватись патологічними проявами при аускультації.
Тест на зворотність бронхообструкції проводиться задля Відчуття скутості грудної клітки часто виникає після напруги.
отримання максимальної бронходілатації, і ступінь бронходила- Відсутність свистячого дихання та скутості грудної клітки не
тації насьогодні не грає критичної ролі, а ні в диференціальній виключає діагноз ХОЗЛ, а їх наявність не підтверджує діагноз
діагностиці астми і ХОЗЛ, а ні в прогнозуванні відповіді на трива- астми.
ле лікування бронходилататорами або кортикостероїдами. Додаткові ознаки тяжкого перебігу — виснаження, втрата
Симптоми ваги, анорексія  — розповсюджені проблеми пацієнтів з тяж-
Характерні симптоми ХОЗЛ  — хронічна та прогресуюча ким та дуже тяжким перебігом ХОЗЛ. Вони прогностично важ-
задишка, кашель, виділення мокроти, які можуть змінюватись ливі та можуть бути ознаками іншого захворювання (туберку-
день від дня. Хронічний кашель та виділення мокроти може льозу, раку легень) і тому завжди мають прийматись до уваги.
передувати розвитку бронхообструкції протягом багатьох Можлива непритомність на фоні кашлю (внаслідок швидкого
років. З іншого боку, значне обмеження прохідності дихальних зростання внутрішньогрудного тиску при тривалих нападах
шляхів може розвинутись і при відсутності кашлю та виділення кашлю). Сильний напад кашлю може призводити до перелому
мокроти. І хоча діагноз ХОЗЛ передбачає визначення стійкої ребер, іноді при відсутності симптомів. Набряк щиколоток
бронхообструкції, на практиці звернутись до лікаря хворого може бути єдиним симптомом, що вказує на легеневе серце.
спонукають симптоми, які погіршують якість його життя. Завжди потрібно опитувати пацієнта щодо симптомів депресії
Пацієнти звертаються за медичною допомогою або із-за симп- та/або тривоги, оскільки вони часто при ХОЗЛ збільшують
томів, або при першому загостренні. ризик загострень та погіршують статус здоров’я.
Задишка — кардинальний симптом ХОЗЛ, головна причи- Анамнез
на непрацездатності та занепокоєння, пов’язаних із захворю- У пацієнта із підозрою на ХОЗЛ необхідно зібрати деталь-
ванням. Пацієнти описують задишку як відчуття збільшення ний анамнез:
зусиль для дихання, тяжкість, повітряний голод, утруднене • вплив факторів ризику (паління, вплив шкідливих фак-
дихання. торів — професійних або оточуючого середовища);
Кашель. Хронічний кашель  — часто перший симптом • попередній медичний анамнез (астма, алергія, синусити,
ХОЗЛ, на який пацієнти не звертають уваги (вважають очікува- назальні поліпи, респіраторні інфекції в дитинстві, інші
ним симптомом при палінні та/або впливі забруднюючих фак- респіраторні захворювання);
торів оточуючого середовища). Спочатку кашель може бути • родинний анамнез ХОЗЛ або інших респіраторних захво-
періодичним, пізніше  — щодня, часто протягом усього дня. рювань;
Хронічний кашель може бути непродуктивним. В окремих • патерн розвитку симптомів: ХОЗЛ зазвичай розвивається у
випадках значне обмеження дихальних шляхів може розвину- дорослому віці, більшість пацієнтів звертають увагу на
тись без кашлю. В таблиці 2.2 приводяться інші можливі причи- збільшення задишки, більш часті та тривалі простуди,
ни хронічного кашлю. обмеження в соціальному житті;
• анамнез загострень та госпіталізацій із-за проблем з
Таблиця 2.2. диханням: пацієнти мають звертати увагу також на періо-
Причини хронічного кашлю дичне погіршення симптомів, навіть якщо ці епізоди не
розцінюються як загострення ХОЗЛ;
Внутриторакальні ХОЗЛ • супутні захворювання: серцеві захворювання, остеопороз,
астма
захворювання опорно-рухового апарату, онкологічні
рак легень
туберкульоз захворювання;
бронхоектази • порушення якості життя пацієнта, в тому числі обмеження
лівошлуночкова недостатність щоденної активності, пропуски роботи, економічні збитки
інтерстиціальні захворювання легень внаслідок захворювання, вплив захворювання на родинні
муковісцидоз
стосунки, відчуття депресії або занепокоєння, загальне
ідіопатичний кашель
Екстраторакальні хронічний алергічний риніт благополуччя, сексуальна активність.
кашльовий синдром верхніх дихальних шляхів Фізикальний огляд
гастоезофагальний рефлюкс Часто фізикальні ознаки обмеження прохідності дихаль-
побічна дія препаратів (наприклад, інгібіторів АПФ) них шляхів відсутні, проявляються іноді лише при тяжких пору-
шеннях. Найбільш характерними ознаками при об’єктивному
Виділення мокроти. Пацієнти з ХОЗЛ зазвичай виділяють обстеженні у хворого на ХОЗЛ із тяжким перебігом є централь-
клейку мокроту у невеликій кількості, яка відкашлюється з тру- ний ціаноз, синюшність слизових; велика діжкоподібна грудна
дом. Регулярне виділення мокроти протягом ≥ 3-х місяців клітка, сплощення куполів діафрагми, участь у диханні допо-
протягом двох років поспіль (при відсутності інших причин) — міжної мускулатури, втягування нижніх ребер при вдосі, змен-
епідеміологічне визначення хронічного бронхіту. Якщо пацієнт шення серцевої тупості при перкусії, розширення ксифостер-
відкашлює велику кількість мокроти, це може свідчити про нального кута; збільшення частоти дихання (> 20/хв), зменшен-
наявність бронхоектазів. Поява гнійної мокроти свідчить про ня глибини дихання; подовжений видих; пацієнти видихають
розвиток загострення бактеріальної природи. скрізь зімкнуті губи (щоб уповільнити видих і покращити спо-

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2


СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ 13

рожнювання легень); при аускультації — послаблення дихаль- Основна функціональна характеристика ХОЗЛ  — наяв-
них шумів, свистячі хрипи при спокійному диханні, потріску- ність стійкого обмеження дихальних шляхів, що проявляється
вання на вдосі; серцеві шуми найкраще вислуховуються в співвідношенням ОФВ1/ФЖЄЛ після прийому бронхолітика
області мечоподібного відростка. Їх чутливість та специфіч- менше 0,7. ОФВ1 може бути знижений або в межах норми (>
ність низькі, а відсутність не виключає діагноз ХОЗЛ. 80 % від належних), причому ступінь його зменшення відобра-
Спірометричні ознаки ХОЗЛ жає тяжкість спірометричних порушень у хворого на ХОЗЛ.
Спірометрія  — найбільш відтворюваний та об’єктивний Величина приросту ОФВ1 після прийому бронхолітика не має
метод визначення обмеження прохідності повітряпровідних діагностичного та/або прогностичного значення при ХОЗЛ.
шляхів. Пікфлоуметрія (вимірювання пікової швидкості видиху)
сама по собі, не зважаючи на її добру чутливість, не застосо- 2.2 ОЦІНКА ХОЗЛ
вується як самостійний діагностичний тест внаслідок її слабкої Ціль оцінки ХОЗЛ — визначити тяжкість захворювання, його
специфічності. пошкоджуючий вплив на статус здоров’я пацієнта та ризики май-
Клінічний діагноз має бути підтверджений за результата- бутніх подій (загострень, госпіталізацій, або смерті) з метою визна-
ми спірометрії, виконаної з урахуванням загальноприйнятих чення подальшої тактики лікування. Враховуються:
вимог щодо прийнятності та відтворюваності дослідження. • наявність та тяжкість спірометричних порушень;
Вимірюються: • поточний характер та рівень симптомів;
• форсована життєва ємність легені (ФЖЄЛ); • історія та ризик загострень;
• об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1); • наявність супутньої патології.
• розраховується співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ (іноді замість Спірометрична оцінка
нього застосовується співвідношення ОФВ1/ЖЄЛ, однак це Якщо раніше діагноз ХОЗЛ підтримувався за допомогою
часто призводить до більш низьких результатів, особливо спірометричного дослідження, то на сьогодні без нього діагноз
при вираженому обмеження прохідності повітряпровід- ХОЗЛ не можна вважати підтвердженим.
них шляхів; але ж і в такому випадку значення має бути Спірометрію треба проводити після прийняття достатньої
нижче 0,7). дози КДБЛ (щоб мінімізувати варіабельність).
В таблиці 2.3 визначені деякі фактори, на які треба зверта- Згідно спірометричної класифікації GOLD обмеження
ти увагу, щоб отримати валідні результати. прохідності дихальних шляхів розділяється на чотири категорії
Для діагностики ХОЗЛ та визначення ступеня тяжкості ступеню тяжкості: GOLD 1 — легкий, GOLD 2 — помірний, GOLD
бронхообструкції враховуються значення ОФВ1 та ФЖЄЛ після 3  — тяжкий, GOLD 4  — дуже тяжкий, на тлі підтвердженого
прийому бронхолітика (через 10–15 хвилин після прийому обмеження прохідності дихальних шляхів — зменшення (після
400 мкг сальбутамолу або іншого бета2-агоніста в адекватній прийому бронхолітика) співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ < 0,7.
дозі, через 30–45 хвилин після прийому 160 мкг холінолітика В 2011 році відмовились від класифікації ХОЗЛ за стадіями,
короткої дії або їх комбінації). заснованої лише на порушенні бронхіальної прохідності (по
Показники спірометрії виражаються у відсотках від належ- ОФВ1), оскільки було доведено, що кореляція між ОФВ1, сим-
них (обчислюються з урахуванням статі, віку та зросту). птомами та пов’язаною із захворюванням якістю життя слабка.
Враховуються найбільші значення показників ФЖЄЛ та ОФВ1, У середині будь якої категорії пацієнти можуть мати статус
отриманих із мінімум трьох технічно прийнятних та відтворю- здоров’я від відносно доброго до дуже поганого.
ваних (різниця між найбільшим та близьким до нього значен- На сьогодні спірометрична класифікація GOLD є істотною
ням ОФВ1 та ФЖЄЛ має бути в межах 150 мл) кривих. складовою комплексної оцінки ХОЗЛ та відображує не стадію
Співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ вибирається із технічно прийнят- ХОЗЛ, а ступінь тяжкості обмеження прохідності дихальних
ної кривої із найбільшою сумою значень ФЖЄЛ та ОФВ1. шляхів (табл. 2.4).

Таблиця 2.3.
Міркування щодо проведення спірометрії

Підготовка
• спірометр має регулярно калібруватись;
• потрібно, щоб зображення кривої видиху можна було роздрукувати або подивитись з екрану для визначення технічних помилок, або спіро-
метр повинен мати можливість визначити неприйнятні тести та надати коментарі;
• необхідний тренінг персоналу, який проводить спірометрію, щоб спірометрія була придатною;
• від пацієнта потребується проведення дослідження на максимальних зусиллях, щоб запобігти недооцінки показників, що можуть призвести
до помилок в діагностиці та веденні пацієнта.
Бронходілатація
• Можлива доза бронхолітика — 400 мкг КДБА, 160 мкг КДХЛ, або їх комбінації. ОФВ1 вимірюється через 10−15 хвилин після прийому КДБА,
або через 30−45 хвилин після прийому КДХЛ або комбінації.
Проведення
• Спірометрія має проводитись згідно існуючим стандартам.
• Крива форсованого видиху повинна бути рівною та не мати артефактів.
• Видих має бути достатньої тривалості, щоб досягти фази плато (при тяжкому перебігу ХОЗЛ воно досягається більш ніж за 15 секунд).
• Вибирають найвищі значення ОФВ1 і ФЖЄЛ із мінімум трьох технічно прийнятних кривих, при цьому вони мають відрізнятись в межах 5 %
або 150 мл від найвищего показника.
• ОФВ1/ФЖЄЛ має братись із технічно прийнятної кривої із найбільшою сумою ОФВ1+ФЖЄЛ.
Оцінка
• Отримані результати порівнюються з належними для пацієнта показниками, розрахованими відносно віку, статі, зросту та раси хворого.
• Значення ОФВ1/ФЖЄЛ після прийому бронхолітика нижче 0,7 підтверджує наявність обмеження прохідності повітряпровідних шляхів.

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2


14 СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Таблиця 2.4. опитувальники  — тест оцінки ХОЗЛ (ТОХ) та Опитувальник


Класифікація тяжкості обмежень прохідності щодо контролю ХОЗЛ (ОКХ).
дихальних шляхів при ХОЗЛ (заснована на ОФВ1 Тест оцінки ХОЗЛ (ТОХ) містить 8 одновимірних тверд-
після прийому бронхолітика) жень щодо порушень статусу здоровя при ХОЗЛ. Він був
розробленний для застосування у всьому світі та перекладе-
У пацієнтів з ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 після прийому бронхолітика
ний на багато мов. Рахунок варіює від 0 до 40, тісно корелює
Категорія Ступінь тяжкості ОФВ1, % від належних
GOLD
із опитувальником госпіталю святого Георгія та широко
GOLD 1 Легкий ≥ 80 відображений в багатьої публікаціях (http://www/cateston-
GOLD 2 Помірний (середньої тяжкості) ≥ 50, < 80 line.org).
GOLD 3 Тяжкий ≥ 30, < 50 Клінічний Опитувальник з ХОЗЛ (КОХ) — опитувальник
GOLD 4 Дуже тяжкий < 30 для самокерування пацієнта, має 10 пунктів, був розроблений
для оцінки клінічного контролю пацієнта з ХОЗЛ. Хоча концеп-
Оцінка симптомів ція контролю при ХОЗЛ залишається дискусійною, ОКХ корот-
Традиційно вважали, що головною клінічною ознакою кий та його легко заповнювати. Він надійний, доступний на
ХОЗЛ є задишка. Простий опитувальник вираженості задиш- багатьох мовах та валідизований (http://www/ccq.nl). Для нього
ки  — модифікована шкала Медичної Дослідницької Ради для визначена мінімальна клінічно значима різниця під час реа-
оцінки тяжкості задишки (мМДР) (табл. 2.5) — вважався достат- білітації — 0,4617.
нім для оцінки симптомів, вона добре корелює з іншими Вибір порогового значення. За допомогою ТОХ можна
інструментами для вимірювання статусу здоров’я та передба- оцінити вплив симптомів у пацієнтів з ХОЗЛ, але не можна
чає ризик смерті. класифікувати пацієнтів на низький або високий рівень сим-
птомів з метою лікування. Опитувальник з якості життя
Таблиця 2.5. госпіталю святого Георгія є найбільш всеосяжним документо-
Модифікована шкала Медичної Дослідницької Ради ваним вимірюванням стану пацієнтів із ХОЗЛ; рахунок менше
(мМДР) 25 не типовий для пацієнтів із ХОЗЛ, тоді як рахунок ≥ 25 дуже
нетиповий у здорових людей. В клінічних дослідженнях три-
Оцінка задиш-
Опис валої дії бронхолітиків, зважене середнє значення рахунку
ки в балах
0 Задишка виникає лише при дуже інтенсивному
опитувальника госпіталя святого Георгія було 44, одне стан-
навантаженні. дартне відхилення нижче середнього було 26. Тому рекомен-
1 Задишка при швидкому підйомі на поверх або при довано рахунок симптомів, еквівалентний рахунку опиту-
ходьбі вгору. вальника госпіталя святого Георгія ≥ 25 вважати пороговим
2 Задишка примушує мене ходити повільніше, ніж значенням для призначення регулярної терапії симптомів,
люди мого віку, або з’являється необхідність зупин- включаючи задишку. Для ТОХ еквівалентом цього порогового
ки при ходьбі в своєму темпі по рівній місцевості.
значення є рахунок 10.
3 Задишка примушує робити зупинки при ходьбі на
відстань близько 100 м або через декілька хвилин Для шкали мМДР еквівалентне значення неможливо виз-
ходьби по рівній місцевості. начити, тому що єдиний симптом — задишка — не може бути
4 Задишка робить неможливим вихід за межі свого еквівалентом більш всеосяжного опитувальника. Більшість
будинку або з’являється при одяганні і роздяганні. пацієнтів з рахунком опитувальника госпіталя святого Георгія
≥ 25 мають оцінку задишки за шкалою мМДР ≥ 2, однак ті
Однак на сьогодні доведено, що ХОЗЛ притаманні числен- пацієнти, у яких оцінка задишки менше 2 можуть мати інші
ні симптоми. Тому Тест оцінки ХОЗЛ, який ширше відображає симптоми ХОЗЛ.
вплив захворювання на повсякденну активність пацієнта та Оцінка задишки за шкалою мМДР ≥ 2 в якості порогового
його самопочуття, більш прийнятний для оцінки симптомів значення придатна для оцінки задишки, але також може класи-
ХОЗЛ та має переваги перед шкалою мМДР. фікувати пацієнтів з іншими симптомами ХОЗЛ в категорію
Є більш всеосяжні опитувальники пов’язаної з захворю- «виражених симптомів». На сьогодні шкала задишки має широ-
ванням якості життя (опитувальник госпіталя святого Георгія, ке застосування і її рахунок ≥ 2 залишається в якості порогово-
Респіраторний опитувальник ХОЗЛ), але вони більш складні та го значення, що відокремлює «менш виражену задишку» від
громіздкі для застосування в повсякденній клінічній практиці. «більш вираженої задишки». Однак потрібна оцінка і інших
Крім того, розроблені та придатні більш короткі всеосяжні симптомів.

Тест з оцінки ХОЗЛ (ТОХ) http://www/catestonline.org


Як проходить Ваше хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)? Пройдіть тест оцінки ХОЗЛ (COPD Assessment Test (CAT))

Ця анкета допоможе Вам та Вашому лікарю визначити вплив ХОЗЛ на Ваше благополуччя й щоденне життя. Ваші відповіді та

загальна кількість балів можуть бути використані Вами або Вашим лікарем для того, щоб вдосконалити терапію ХОЗЛ та забезпе-

чити найбільшу користь від лікування.

 
Приклад:

Я дуже щасливий(-а)   Мені дуже сумно

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2


СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ 15

БАЛИ

Я взагалі не кашляю 0 1 2 3 4 5 Я кашляю постійно


У мене в грудях зовсім немає харкотиння (слизу) Мої груди повністю заповнені харко-
0 1 2 3 4 5
тинням (слизом)
Мені зовсім не тисне в грудях 0 1 2 3 4 5 Мені дуже сильно тисне в грудях
Коли я йду під гору або підіймаюся сходами на Коли я йду під гору або підіймаюся
один марш, я не відчуваю задишки 0 1 2 3 4 5 сходами на один марш, я відчуваю
дуже сильну задишку
Я займаюся будь-якими домашніми справами без Я займаюся домашніми справами з
0 1 2 3 4 5
обмежень великими обмеженнями
Виходячи з дому, я почуваюся впевнено, незважа- Виходячи з дому, я почуваюся невпев-
0 1 2 3 4 5
ючи на захворювання легень нено через захворювання легень
Я міцно сплю Я погано сплю через захворювання
0 1 2 3 4 5
легень
У мене багато енергії 0 1 2 3 4 5 У мене зовсім немає енергії

Загальний рахунок Тесту з оцінки ХОЗЛ визначається як захворювання, що виникли внаслідок паління або віку. ХОЗЛ
сума балів відповідей на кожне з восьми запитань. притаманні значні позалегеневі (системні) ефекти  — втрата
Загальна сума балів Тесту з оцінки ХОЗЛ ≥ 10 свідчать про ваги, порушення харчування, дисфункція скелетних м’язів (для
вираженість симптомів ХОЗЛ. неї характерна як сакропенія (втрата м’язових клітин), так і
Оцінка ризику загострень порушена функція тих клітин, що залишились). Причин розвит-
Загострення ХОЗЛ визначається як гостре погіршення ку дисфункції скелетних м’язів багато — зменшена активність,
респіраторних симптомів, яке потребує призначення додатко- погане харчування, запалення, гіпоксемія), ці порушення погір-
вої терапії. Частота загострень значно варіює у пацієнтів. шують переносимість фізичних навантажень та статус здоров’я
Найкращий предиктор частих загострень — анамнез поперед- пацієнтів із ХОЗЛ. Важливо пам’ятати, що дисфункція скелетних
ніх загострень, що потребували додаткової терапії (наявність в м’язів  — складова зменшеної переносимості фізичних наван-
анамнезі ≥ 2 загострень за рік). Погіршення обмеження прохід- тажень, яка піддається лікуванню.
ності дихальних шляхів асоціюються із частими загостреннями Найчастіші супутні хвороби у пацієнтів із ХОЗЛ — серцево-
та ризиком смерті. Загострення ХОЗЛ що потребувало судинні захворювання, дисфункція скелетних м’язів, мета-
госпіталізації асоціюються з поганим прогнозом та збільшеним болічний синдром, остеопороз, депресія, рак легень. Наявність
ризиком смерті. ХОЗЛ істотно збільшує ризик цих недуг, особливо раку легень.
Оцінка супутніх захворювань Супутні захворювання зустрічаються у хворих ХОЗЛ будь-
Часто ХОЗЛ розвивається у курців із тривалим стажем якого ступеню тяжкості. Тому їх потрібно виявляти та відповід-
паління, в середньому віці, коли у пацієнтів зазвичай є інші ним чином лікувати у кожного пацієнта з ХОЗЛ.

Клінічний Опитувальник з ХОЗЛ (КОХ). Існує в двох варіантах — за 24 години, та за тиждень. http://www/ccq.nl

Клінічний опитувальник з ХОЗЛ


Будь ласка, позначте цифру, що відповідає на запитання і яка найкращим чином описує Ваше фізичне та емоційне самопочуття
за останні 24 години (або тиждень). Відмітьте лише ОДНУ відповідь на кожне запитання
В середньому, як часто за останні 24 години(тиждень) Зовсім не Рідко Час від Іноді Часто Дуже Майже
Ви відчували відчував часу часто постійно
Задишку в стані спокою? 0 1 2 3 4 5 6
Задишку при фізичному навантаженні? 0 1 2 3 4 5 6
Занепокоєння, що Ви можете застудитись або що у Вас 0 1 2 3 4 5 6
стане гірше з диханням?
Пригнічений настрій в зв’язку із проблемами з диханням? 0 1 2 3 4 5 6
В цілому, за останні 24 години (тиждень) :
Ви кашляли? 0 1 2 3 4 5 6
У вас виділялась мокрота? 0 1 2 3 4 5 6
В середньому, за останні 24 години (тиждень) наскільки Ви
були обмежені в наступних видах діяльності із-за проблем
з диханням?
Тяжкі фізичні навантаження (наприклад, під’йом сходами, 0 1 2 3 4 5 6
поспішання, заняття спортом)?
Помірні фізичні навантаження (наприклад, ходити, 0 1 2 3 4 5 6
виконувати роботу по дому, переносити речі)?
Повсякденна активність по дому (наприклад, одягання, 0 1 2 3 4 5 6
вмивання)?
Спілкування з людьми 0 1 2 3 4 5 6
(наприклад, бесіда, перебування з дітьми, відвідування
родичів)?

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2


16 СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Комплексна оцінка ХОЗЛ Приклад: два пацієнта — обидва з ОФВ1 — 30 % від належ-
Оцінка впливу ХОЗЛ на окремого хворого, що проявляєть- ного, ТОХ  — 18 балів. Один з них  — без загострень за попе-
ся у визначенні ризику розвитку несприятливих подій у пере- редній рік, інший мав три загострення в минулому році. Згідно
бігу захворювання (розвитку загострень в майбутньому, з попередньою класифікацією, що враховує ступінь бронхіаль-
госпіталізації, смерті внаслідок ХОЗЛ), виконується із урахуван- ної обструкції, обидва пацієнта повинні бути віднесені до групи
ням симптомів, класифікації по спірометрії та/або з урахуван- D. Однак за новою класифікацією GOLD-2017, хворий з трьома
ням ризику загострень. Для оцінки симптомів пропонується загостреннями повинен бути віднесений до категорії GOLD 4,
шкала задишки мМДР або оцінка симптомів за результатом група D, а другого пацієнта без загострень слід віднести до
ТОХ. Рівень задишки за шкалою мМДР ≥ 2 або результат ТОХ категорії GOLD 2, група B.
 10 балів вказують на високий рівень симптомів. Перевага
надається ТОХ, тому що він повніше відображує вплив декіль- Додаткові дослідження
кох симптомів захворювання, в той час як Модифікована шкала Рентгенологічні дослідження. Рентген-дослідження
Медичної Дослідницької Ради оцінює лише один симптом  — органів грудної порожнини: не має специфічних ознак при
задишку. ХОЗЛ, проводиться для виключення альтернативних діагнозів
Пропонується метод оцінки ризику розвитку загострень, та суттєвих супутніх захворювань органів дихання (легеневий
заснований на кількості загострень та на анамнезі госпіталіза- фіброз, бронхоектази, захворювання плеври) скелетної (кіфо-
цій із-за загострення ХОЗЛ протягом останнього року: 2 та сколіоз) та серцево-судинної патології (кардіомегалії).
більше загострень або 1 та більше загострень, що супроводжу- Рентгенологічні ознаки, що характерні для ХОЗЛ  — ознаки
вались госпіталізацією, вказують на високий ризик. легеневої гіперінфляції (приплющення діафрагми та збільшен-
Комплексна оцінка ХОЗЛ з урахуванням симптомів, спіро- ня об’єму ретростернального простору на боковій рентгено-
метричної класифікації та ризику загострень представлена на грамі) та швидке звуження судин. КТ зазвичай не рекомен-
рисунку 2.1. дується в загальній практиці, однак, при наявності супутньої
патології, плануванні хірургічного втручання із зменшенням
Спершу оцінюється ризик розвитку загострень, щоб виз- об’єму легень та для визначення розповсюдженості емфіземи
начити, до якого ряду  — нижнього (низький ризик) або її доцільно використовувати.
верхнього (високий ризик) віднести пацієнта. Визначення легеневих об’ємів та дифузійної здатно-
Потім проводиться оцінка симптомів за шкалою мМДР та сті легень. У хворих на ХОЗЛ виникають повітряні пастки
визначається, куди відноситься пацієнт: до лівої колонки — де (збільшення залишкового об’єму) вже на початку захворюван-
менше симптомів (рахунок мМДР 0-1, або загальний рахунок ня та по мірі прогресування бронхообструкції виникає статич-
ТОХ тесту менше 10); або до правої  — де більше симптомів, на гіперінфляція (збільшення загальної ємності легень). Ці
рахунок мМДР ≥2 або загальний рахунок ТОХ тесту ≥ 10). зміни можна виміряти за допомогою бодіплетизмографії або, з
Таким чином, групи хворих можна характеризувати як: меншою точністю, об’ємів легень із застосуванням розведено-
1. Хворі групи А — низький ризик загострень, мало симп- го гелію. Ці дослідження дозволяють охарактеризувати тяж-
томів: ≤ 1 загострення (без госпіталізації) за рік та мМДР < 2 або кість ХОЗЛ, але не є суттєвими для ведення хворого. Визначення
ТОХ < 10. дифузійної здатності легень (DLСО) надає інформацію про
2. Хворі групи B  — низький ризик загострень, багато функціональні порушення при емфіземі у хворих ХОЗЛ і може
симптомів: ≤ 1 загострення (без госпіталізації) за рік та мМДР ≥ бути корисним у пацієнтів із задишкою, яка не відповідає сту-
2 або ТОХ ≥ 10. пеню бронхообструкції.
3. Хворі групи С — високий ризик загострень, мало симп- Оксиметрія та вимірювання газів артеріальної крові:
томів: ≥ 2 загострень за рік або 1 загострення із госпіталізацією пульсоксиметрія застосовується для оцінки насичення крові
та мМДР < 2 або ТОХ < 10. киснем та визначення потреби в додатковій киснетерапії.
4. Хворі групи D  — високий ризик загострень, багато Пульсоксиметрія має застосовуватись у пацієнтів з ОФВ1 <
симптомів: ≥ 2 загострень за рік або 1 загострення із госпіталі- 35 % від належних або при підозрі на легеневу або правошлу-
зацією та мМДР ≥ 2 або ТОХ ≥ 10. ночкову недостатність. Якщо периферична насиченість крові

Діагноз, підтверджений даними Оцінка обмеження повітря- Оцінка симптомів /


спірометрії ного потоку Історія загострень ризику загострень

≥ 2 або ≥ 1
ОФВ1 (% від належн.) загострень C D

GOLD 1 ≥ 80 з госпіталізацією
Постбронходілатаційне
ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 GOLD 2 ≥ 50 < 80 0 або 1
A B
GOLD 3 ≥ 30 < 50 без госпіталізації
GOLD 4 < 30 мМДР 0-1 мМДР ≥2
ТОХ < 10 ТОХ ≥ 10
Симптоми
Рис. 2.1 — Оцінка з урахуванням симптомів, спірометричної класифікації та ризику загострень

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2


СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ 17

киснем (SaO2) < 92 %, рекомендується вимірювання газів арте- Композитний рахунок. Декілька складових (ОФВ1, пере-
ріальної крові. носимість фізичних навантажень (пройдена дистанція) або
Скринінг дефіциту α1-антитрипсину: проводиться, пікове споживання кисню, втрата ваги та зменшення напру-
якщо ХОЗЛ розвивається в пацієнтів у молодому віці або при ження кисню в артеріальній крові) допомагають виявити
родинному анамнезі ХОЗЛ. Особу увагу слід звертати на пацієнтів із збільшеним ризиком смерті.
пацієнтів молодого віку (до 45 років) з верхньодольовою емфі- Запропонований відносно простий підхід для визначення
земою. Сироваткова концентрація 1-антитрипсину до тяжкості ХОЗЛ за допомогою комбінації більшості із вищеза-
15−20 % від нормальних значень із високим ступенем вірогід- значених характеристик. BODE метод визначає композитний
ності передбачає гомозиготний дефіцит 1-антитрипсину. рахунок ((BMI (Індекс маси тіла), Obstruction (Обструкція),
Тести з фізичним навантаженням  — це об’єктивне Dyspnnea (Задишка), Exercise (Навантаження)), який є найкра-
визначення порушень переносимості фізичних навантажень. щим предиктором подальшої виживаності, ніж будь який окре-
Вимірюється як дистанція, яку пацієнт може пройти, або визна- мий показник. Метод продовжує вивчатись. Можлива більш
чається під час навантажувальних тестів із збільшенням наван- проста його версія — без навантажувальних тестів, але її теж
таження в лабораторії. Це потужний індикатор порушень ста- потрібно всебічно дослідити.
тусу здоров'я та предиктор прогнозу; переносимість фізичних
навантажень може значно погіршитись за рік до смерті. Тести 2.3 ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
із ходьбою важливі для оцінки непрацездатності та застосову- У окремих пацієнтів з хронічною астмою неможливе чітке
ються при проведення легеневої реабілітації. Застосовуються відокремлення її від ХОЗЛ при застосуванні сучасних можливос-
тест з 6-хвилинною ходою та хода в наростаючому темпі при тей рентгенологічних та функціональних методів досліджень, і
проведенні шатл-теста. Тести, які проводяться в лабораторних в таких пацієнтів передбачається співіснування астми та ХОЗЛ.
умовах (тредміл-тест, тест на велоергометрі), можуть виявити В таких випадках здійснюється індивідуалізований підхід до
супутню або альтернативну патологію, наприклад, з боку сер- призначенні протизапальної терапії.
цево-судинної системи. Моніторинг фізичної активності може Інші захворювання більш легкі для диференційної діагно-
бути більш важливим щодо прогнозу, ніж саме визначення стики (табл. 2.7).
переносимості фізичних навантажень. Критерії диференційної діагностики ХОЗЛ і бронхіальної
астми представлені в таблицях 2.8 і 2.9.

Таблиця 2.7.
Диференційна діагностика ХОЗЛ

Діагноз Характеристики
ХОЗЛ Початок в середньому віці
Симптоми повільно прогресують
В анамнезі — паління
Анамнез паління або впливу шкідливих факторів
Астма Початок — у ранньому віці (часто в дитинстві)
Симптоми варіюють щодня
Симптоми погіршуються вночі/рано вранці
Супутня алергія, риніти та/або екзема
Родинний анамнез астми
Серцева недостатність При рентген-дослідженні грудної клітки — розширене серце, набряк легенів
При дослідженні функції легень — рестрикція об’ємів легень, без обмеження бронхіальної прохідності
Бронхоектази Гнійна мокрота у великій кількості
Зазвичай асоціюється з бактеріальною інфекцією
При КТ — розширення бронхів, потоншення стінки бронхів
Туберкульоз Початок — у будь-якому віці
При рентген-дослідженні грудної клітки — інфільтрати в легенях, вогнищеві зміни
Мікробіологічне підтвердження
Високе розповсюдження туберкульозу в даній місцевості
Облітеруючий бронхіоліт Початок — у молодому віці, у осіб, які не палять
В анамнезі може бути ревматоїдний артрит або вплив диму
Спостерігається після пересадки легень або кісткового мозоку
На КТ при вдиху — ділянки з низькою щільністю
Дифузний панбронхіоліт Більшість пацієнтів — чоловіки та особи, які не палять
Майже у всіх — хронічний синусит
При рентген-дослідженні грудної клітки та КТ — дифузні маленькі центрилобулярні вузликові затемнення та гіпе-
рінфляція
Ці ознаки тяжіють до характеристик певного захворювання, але можуть і не бути присутніми в кожному окремому випадку. Наприклад, ХОЗЛ
може розвинутись і у осіб, які не палять, особливо в країнах, що розвиваються, і де більш вагомими можуть бути інші фактори ризику; астма
може розвинутись у дорослих і навіть у людей літнього віку.

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2


18 СТАНДАРТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Таблиця 2.8.
Диференційна діагностика ХОЗЛ та бронхіальної астми

Ознака БА ХОЗЛ
Вік, я якому почалось захворювання Зазвичай в дитинстві Зазвичай після 40 років
Патерн респіраторних симптомів Симптоми змінюються з часом (день у день, або Зазвичай тривалі хронічні симптоми, особливо під
протягом довших періодів), часто обмеження час фізичних навантажень, є «добрі» та «погані» дні
активності. Часто у відповідь на фізичні наванта-
ження, емоції (сміх), пил або вплив алергенів
Функція легень В анамнезі або на даний момент варіабельність ОФВ1 може покращуватись при лікуванні, але співвід-
бронхообструкції, зворотність в пробі з брон- ношення ОФВ1/ФЖЕЛ залишається < 0,7
холітиком, бронхіальна гіперреактивність
Функція легень в міжсимптомний Може бути нормальною Постійне обмеження прохідності повітряпрохідних
період шляхів

Анамнез або родинний анамнез У багатьох пацієнтів алергія та астма в дитинстві, В анамнезі — вплив шкідливих часток та газів (головг-
та/або родинний анамнез астми ним чином тютюнопаління та продукти згоряння біо-
палива)
Перебіг Часто спонтанне (або під впливом лікування) Зазвичай повільно прогресує протягом років, неза-
покращення, але може призвести до розвитку лежно від лікування
фіксованої бронхообструкції
Рентген ОГК Зазвичай нормальний Можливі тяжка гіперінфляція та інші зміни, притаман-
ні ХОЗЛ
Загострення Трапляються, але ризик загострень може бути Загострення можна зменшити при лікуванні. Супутні
значно зменшений при лікуванні захворювання сприяють загостренням.
Типовий патерн запалення дихаль- Еозинофіли та/або нейтрофіли Нейтрофіли в мокроті, лімфоцити в дихальних шля-
них шляхів хах, можливе системне запалення

Таблиця 2.9.
Ознаки, більше притаманні астмі або ХОЗЛ

Астма ХОЗЛ
Початок у віці до 20 років Початок у віці після 40 років

Варіабельність симптомів протягом хвилин, годин або днів Постійні симптоми, не зважаючи на лікування
Симптоми погіршуються вночі або рано вранці Є «хороші» та «погані» дні, але завжди є симптоми та задишка
Симптоми викликаються фізичним навантаженням, емоціями (в тому Хронічний кашель та виділення мокроти передує задишці, незалежно
часлі, сміхом), пилом, алергенами від тригерів

Варіабельне обмеження прохідності повітряпровідних шляхів Постійне обмеження прохідності повітряпровідних шляхів (ОФВ1/
(спірометрія, пікфлоуметрія) ФЖЕЛ після прийому бронхолітика <0,7)

Функція легень в міжсимптомні періоди нормальна Функція легень в міжсимптомні періоди змінена
Раніше лікарі ставили діагноз астми Раніше лікарі ставили діагноз ХОЗЛ, емфіземи
Родинний анамнез астми, інших алергічних захворювань Тяжкий вплив факторів ризику — паління, продуктів згоряння біопали-
ва
З часом симптоми не погіршуються. Симптоми змінюються або сезон- Симптоми повільно прогресують
но, або рік від року Короткої дії бронхолітики спричиняють лише обмежене покращення
Можуть спонтанно покращуватись або швидко зникати у відповідь на
бронхолітик, або протягом тижнів у відповідь на ІКС

Рентген ОГК - норма Рентген ОГК — тяжка гіперінфляція

Український пульмонологічний журнал. 2019, № 2