Вы находитесь на странице: 1из 3

НЕВРОЛОГІЯ

www.health-ua.com
ЗА МАТЕРІАЛАМИ КОНФЕРЕНЦІЇ

Комплексное лечение дорсалгий:


синергический эффект нестероидных
противовоспалительных препаратов и нуклеотидов
Боль в спине является одной из наиболее частых причин обращения пациентов к неврологу. Продолжая тему «дорсалгии»,
Несмотря на столь широкую распространенность данного состояния, врачи нередко совершают заведующий кафедры неврологии,
диагностические ошибки. В этом нет ничего удивительного, поскольку число заболеваний, нейрохирургии и психиатрии
проявляющихся дорсалгией, достаточно большое, а локализация патологического процесса часто не Ужгородского национального уни-
совпадает с проекцией боли. Кроме того, успех терапии зависит от правильности выбора препарата верситета, доктор медицинских
или комбинации лекарственных средств, своевременности их назначения и др. Не удивительно, наук Михаил Михайлович Орос
что вопросам ведения пациентов с дорсалгией уделяют большое внимание на неврологических подробно рассказал о синдроме
и междисциплинарных форумах. Не стала исключением XVIII Международная конференция дорсопоясничной петли.
«Мультимодальные подходы в неврологии», которая проходила в апреле этого года в г. Трускавце. Синдром дорсопоясничной
С докладами ведущих отечественных специалистов, занимающихся проблемой дорсалгий, мы петли диагностируют у 20-25% па-
предлагаем ознакомиться нашим читателям. циентов с люмбалгией – преиму-
щественно у мужчин старше 50 лет (R. Maigne, 1998).
Ассистент кафедры невропатологии терапия в анамнезе или длительный прием глюкокор- Как и много других нейропатий, данный феномен
и нейрохирургии Харьковской меди- тикоидов; болевой синдром, выраженность которого характеризуется отличием локализации болевого син-
цинской академии последипломного не уменьшается в покое; повышенная температура тела; дрома и патологического очага. Он объясняется особен-
образования Тамара Хачатуровна травма в постменопаузальном или сенильном периоде. ностями анатомического строения периферических не-
Михаелян посвятила свой доклад При ведении больных с болями в нижней части рвов, определенные ветви которых могут отражать боль
анатомическ им аспектам боли спины нужно решить следующие задачи: максимально в пояснице, паху, наружной поверхности бедра. Напри-
в нижней части спины. полно купировать болевой синдром, предупредить его мер, ветки спинальных нервов Th11-L3 обеспечивают
Докладчик подчеркнула, что су- хронизацию, провести полноценный курс реабилитаци- иннервацию задней части сакроилеального сочленения,
ществует достаточно много причин онных мероприятий и обеспечить профилактику реци- большого вертела, поэтому патология грудопояснич-
дорсалгии. Источником болевой дива обострений. Для достижения перечисленных задач ного перехода Тh12-L1 может симулировать люмбал-
импульсации могут быть ском- рекомендуется сочетанное применение медикаментоз- гию, сакроилеит, пельвикальный синдром, заболевание
прометированные межпозвоночные диски, позвонки, ной терапии, лечебной физкультуры, физиотерапии. тазобедренного сустава. Забывая об этих особенностях,
нервы, спинномозговые узлы, твердая мозговая обо- Как отмечает докладчик, постельный режим у паци- врачи часто совершают диагностические ошибки.
лочка, фасеточные суставы, мышцы, связки, фасции. ента с острой болью в спине отрицательно сказывается Следует принимать во внимание, что короткие
Однако основная доля клинических случаев дорсалгий на результатах терапии. В то же время ранняя активиза- мышцы спины, прикрепляющиеся к 12-му грудному
обусловлена миофасциальной болью. В данном случае ция больных позволяет достичь более быстрого регресса позвонку, более склонны к спазмированию. В свою
именно мышцы участвуют в формировании триггеров боли, создает оптимальные условия для реституции по- очередь, мышечный спазм может сопровождаться ком-
болевого синдрома в нижней части спины, поэтому зна- врежденных тканей, ускоряет выздоровление, снижает прессией расположенных в межфасциальных проме-
ние точек их фиксации помогает правильно локализо- риск инвалидизации. Важно только научить страдаю- жутках нервных волокон с развитием так называемого
вать место формирования триггеров и может дать четкое щего от сильной боли пациента правильно совершать туннельного синдрома.
представление о «локации» последующего проведения движения. Почему именно 12-й грудной позвонок? Именно
терапевтических блокад. Золотым стандартом для купирования острой боли он работает в разных плоскостях. Его нижние сустав-
Наиболее частым клиническим вариантом боли в спине считаются нестероидные противовоспалитель- ные отростки расположены в сагиттальной плоскости,
в спине является первичная неспецифическая боль. ные препараты (НПВП), терапевтическая эффектив- а верхние – во фронтальной. Если одновременно про-
Кроме того, могут встречаться корешковый синдром, ность которых обусловлена угнетением активности исходит наклон вперед с поворотом туловища, позво-
а также более коварная – вторичная специфическая циклооксигеназы (ЦОГ), торможением синтеза про- нок Th12 испытывает колоссальную нагрузку, образно
боль, обусловленная травмами, новообразованиями, стагландина Е2, тромбоксана А2, снижением уровня выражаясь, подвергается «разламыванию». Именно
инфекциями и остеопорозом. Что касается первичной лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и дру- сочетание описываемых движений позвонка в разных
неспецифической боли, то она провоцируется преиму- гих медиаторов воспаления. плоскостях и приводит к развитию локального мы-
щественно физической нагрузкой. Из-за возникновения Среди лекарственных средств данной группы следует шечного спазма.
мышечного спазма больной принимает вынужденную выделить препарат лорноксикама Ксефокам, обеспе- Описываемый мышечный спазм и локальную болез-
позу, что приводит к нарушению осанки. При пальпации чивающий выраженный аналгетический эффект. В ис- ненность можно определить пальпаторно, что очень
можно определить локальную болезненность в области следовании F. Rainer (1996) применение инъекционной помогает в диагностике синдрома дорсопоясничной
проекции позвонков, межпозвоночных щелей, паравер- формы Ксефокама у пациентов с дорсалгией позволило петли. Часто пальпацию паравертебральных мышц
тебральных мягких тканей, сакроилеального сочленения, достичь купирования боли – к концу 4-го дня иссле- проводят в положении пациента стоя, однако вслед-
а также миофасциальные болевые триггеры. дования у 94% испытуемых. Учитывая патомеханизм ствие постурального напряжения мышц выявить их
Как отмечает докладчик, перцепция болевых ощуще- развития болевого мышечного спазма, вследствие ко- локальное напряжение и болезненность достаточно
ний – достаточно субъективное явление. Поэтому, оце- торого возникает локальная гипоксия и ишемия с вазо- сложно. Поэтому идеальным для пальпаторного ис-
нивая боль в спине, рекомендуется руководствоваться генным отеком, влекущие за собой нейротоксические следования считается пребывание пациента в лежачем
шкалами, предложенными корифеем нейроортопедии и нейродистрофические изменения в тканях с целью на столе положении с расслабленным и свешенным
Я.Ю. Попелянским. Одна из них основывается на оце- предупреждения возникновения ятрогенных инфиль- книзу поясом нижних конечностей.
ночном суждении состояния пациента во время паль- тратов, рекомендуется ограничить проведение внутри- Правильно разобраться в ситуации позволяет и диа-
пации исследуемого участка. При 1-й степени болевого мышечных инъекций при болях в нижней части спины. гностика «на периферии». В месте болевых ощущений
синдрома возникновение слабовыраженных ощущений В таком случае предпочтение следует отдавать внутри- рекомендуется выполнить «пинч-прокат». Для про-
ассоциируется с интенсивным давлением исследуемого венному пути введения Ксефокама либо таблетирован- ведения данного теста необходимо собрать в складку
участка без четкой мимической реакции. В то же время ной его форме. кожу в зоне болезненности и прокатать ее между паль-
у пациентов с 3-й степенью болевого синдрома уже Говоря об использовании НПВП, не следует забы- цами. При этом в определенном месте под пальцами
легкая пальпация вызывает резко выраженную боль, вать о детерминантах их безопасности, назначая мини- можно почувствовать твердый валик, раскачивание ко-
которая сопровождается яркой генерализованной дви- мально эффективную дозу препарата на минимально торого приводит к резкому усилению болевых ощуще-
гательной реакцией. Кроме того, можно производить необходимый период. С этой позиции представляется ний. Наличие описываемых симптомов также свиде-
оценку боли по объему движений, где спектр ощуще- целесообразным сочетанное применение НПВП с препа- тельствует в пользу синдрома дорсопоясничной петли.
ний колеблется от «боли нет в покое и при движениях» ратами из других классов. К примеру, при наличии ней- Немаловажную роль в процессе правильной по-
до «резко выраженной боли в покое». ропатического компонента боли уменьшить курсовую становки диагноза играет лечебно-диагностическая
Для точной постановки диагноза и последующего вы- дозу НПВП можно путем их комбинации с Келтиканом. блокада. Учитывая механизм формирования боли при
бора лечебной тактики важно правильно определить, В исследовании L. Negrao и соавт. (2014) было показано, синдроме дорсопоясничной петли, можно предполо-
какой фрагмент позвоночно-двигательного сегмента что нуклеотиды, составляющие основу данного препа- жить, что проведение блокады в месте локализации бо-
(костный, дисковый или суставный) вовлечен и какой рата, уменьшают потребление симптоматических обез- левых ощущений не даст должного эффекта. Верность
патологический процесс в нем происходит. Чаще всего боливающих средств, повышая тем самым безопасность этой догадки можно наглядно продемонстрировать
неврологу приходится сталкиваться с пациентами, имею- терапии. Кроме того, нуклеотиды способствуют более на примере следующего клинического случая.
щими патологию межпозвонковых дисков – протрузии, быстрой регенерации миелиновой оболочки поврежден- Пациентка, 35 лет, достаточно длительное время
грыжи с выпадением и их секвестрацией. Касательно ных нервных волокон. (около двух лет) без существенного эффекта лечи-
процессов, которые обусловливают выявляемые изме- лась по поводу люмбалгии. После выявления на МРТ
нения, нужно выделить дистрофические, воспалитель-
ные, онкологические, травматические и метаболические
нарушения. Поэтому при диагностике боли в нижней
 Таким образом, комбинация двух вышеуказанных пре-
паратов позволяет рассчитывать на выраженный анал-
гетический эффект, мощное противовоспалительное действие,
поясничного отдела позвоночника протрузии диска
L4-L5 ей была проведена лечебная блокада L4-L5, ко-
торая, впрочем, не принесла ожидаемого результата,
части спины важно обращать внимание на определенные длительное обезболивание с хорошим соотношением пользы и пациентка даже рассматривала вопрос об оператив-
маркеры, помогающие в идентификации того или иного и риска, стимулирование регенерации миелиновой оболочки ном лечении. В последующем выполнение блокады
нарушения: проблемы с мочеиспусканием; снижение и синтеза нейрональных белков, восстановление чувствитель-
массы тела неясной этиологии; иммуносупрессивная ности и двигательных функций. Продолжение на стр. 16.

15
НЕВРОЛОГІЯ
ЗА МАТЕРІАЛАМИ КОНФЕРЕНЦІЇ

Комплексное лечение дорсалгий:


синергический эффект нестероидных противовоспалительных препаратов и нуклеотидов
Продолжение. Начало на стр. 15. в пояснично-крестцовой области, которая иррадии- Один из ранних признаков болезни Бехтерева – на-
ровала в ягодицу и распространялась вниз по задней пряжение мышц спины, постепенная их атрофия и ту-
в месте грудопоясничного перехода позволило быстро поверхности бедра, вызывала ограничение подвиж- гоподвижность позвоночника. Вместе с тем при ДЗП
купировать болевую симптоматику. Таким образом, ности при наклоне вперед. На МРТ – протрузия диска ограничение движения наступает на высоте боли, а ее
болевой синдром в поясничном отделе был вызван L5-S1 до 0,8 мм, соответствовавшая стороне боли. купирование позволяет восстановить подвижность
не межпозвоночной грыжей диска L4-L5, а синдромом При оценке неврологического статуса рефлекторных позвоночника.
дорсопоясничной петли. и чувствительных изменений не было выявлено. При Следует помнить, что характерные для ранней ста-
Следует подчеркнуть, что лечебно-диагностическая пальпации крестцово-подвздошного сочленения от- дии болезни Бехтерева рентгенологические признаки
блокада у таких пациентов является как методом точ- мечалась выраженная болезненность, положительным поражения крестцово-подвздошных суставов не встре-
ной диагностики, так и лечения. Однако выполняя оказался тест на наличие сакроилеита (в положении чаются при ДЗП. Ранняя диагностика болезни Бех-
данную манипуляцию при подозрении на синдром пациента на животе разгибание бедра при фиксации терева имеет исключительно важное значение, так
дорсопоясничной петли, следует избегать введения таза другой рукой). как при этом заболевании не ограничение движений,
стероидных гормонов пролонгированного действия. Предположение о сакроилеите подтвердилось рент- а именно правильно спланированная двигательная
За счет противовоспалительного эффекта кортико- генологически – на КТ-снимках вместе с признаками активность позволяет предотвратить быстроразви-
стероида мы можем просто купировать симптома- воспаления крестцово-подвздошного сустава были вающиеся необратимые суставные изменения в виде
тику, но в таком случае теряется ее диагностический выявлены округлые очаги деструкции в губчатом ве- анкилозов.
компонент. Поэтому при синдроме дорсопоясничной ществе подвздошной кости. Эта находка повела рент- Особое внимание следует уделить инфекционному
петли более уместным считается проведение блокады генологов по пути исключения миеломной болезни поражению крестцово-подвздошного сочленения,
с местным анестетиком, что позволяет точно локали- и метастатического процесса. После гематологиче- поскольку при выяснении этиологии поражения до-
зовать процесс и отличить его от радикулопатии, вос- ского исследования и проведенной стернальной пунк- вольно часто возникают диагностические трудности.
палительного заболевания фасеточного сустава и др. ции данное предположение не подтвердилось. Помочь диагностировать туберкулезное поражение
Для лечения синдрома дорсопоясничной петли ис- Дальнейшая диагностика была направлена на поиск крестцово-подвздошного сустава позволяет рентгено-
пользуют немедикаментозные, медикаментозные ме- инфекционного агента, способного вызывать пораже- логическое исследование. Выраженный воспалитель-
тоды и хирургию. Из первых наиболее эффективными ние суставов. Выяснилось, что за полгода до появле- ный процесс на рентгенограмме выглядит как мас-
считаются лечебная физкультура, постизометриче- ния болевого синдрома пациент перенес энтероколит. сивная деструкция в области подвздошной кости или
ская релаксация, физио- и бальнеотерапия. Медика- Возникло предположение о возможном бруцеллезе крестца. Секвестры могут занимать треть и более по-
ментозное лечение включает использование НПВП, или иерсиниозе, который часто манифестирует с энте- раженной кости. При этом контуры сустава размыты,
миорелаксантов, блокад со стероидами и местными ральной фазы. Иммунологические тесты подтвердили края изъедены. В некоторых случаях наблюдается
анестетиками. наличие антител к иерсинии. частичное или полное исчезновение суставной щели.
Когда речь идет о НПВП, очень важно выбрать оп- Однако причины сакроилеита этим не ограничива- Сифилитический сакроилеит, который чаще всего
тимально безопасный препарат – то есть тот, который ются. Сакроилеит (воспалительный процесс в крест- встречается на третичной (гуммозной) стадии болезни,
приблизительно в равной степени обеспечивает бло- цово-подвздошном суставе) может быть как самосто- отличается тем, что проявляется ночными болями,
каду ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Кроме того, для профилактики ятельным заболеванием, так и симптомом других бо- имеющими разлитой характер. Рентгенологическая
хронизации болевого синдрома необходимо быстрое лезней инфекционного или аутоиммунного характера. картина пораженного сустава оказывается не всегда
и эффективное преодоление острой боли. Этим тре- Чаще сакроилеит развивается с одной стороны, информативной, поскольку изменения могут быть не-
бованиям отвечает препарат Ксефокам, который на- но может иметь и двусторонний характер (например, значительными, достигая выраженности со временем.
ряду с высокой безопасностью обеспечивает быстрый при бруцеллезе, болезни Бехтерева). В зависимости Еще менее патогномоничные признаки поражения
и выраженный аналгетический эффект. от распространенности воспалительного процесса крестцово-подвздошного сочленения можно увидеть
У пациентов с синдромом дорсопоясничной петли выделяют следующие виды сакроилеитов: синовит, на рентгенограмме у больных на ранних стадиях бру-
нет необходимости в длительном приеме НПВП. остеоартрит и панартрит. По характеру воспаления целлезного сакроилеита, который, как правило, имеет
В таких случаях они работают как «простой» анал- сакроилеит бывает неспецифическим, специфическим двусторонний характер. Данное состояние очень часто
гетик, который должен снять боль, поскольку здесь (сифилитический, туберкулезный, бруцеллезный, иер- может маскироваться под ДЗП, когда больного беспо-
не идет речь о хроническом воспалении. Важным мо- синиозный), асептическим (аутоиммунный), а также коит боль при ходьбе, спуске по лестнице, ригидность,
ментом в борьбе с хронизацией боли является улучше- может иметь неинфекционную природу, когда пора- скованность движений. В таких случаях установить
ние микроциркуляции и стимулирование регенерации жение обусловлено дегенеративно-дистрофическими диагноз часто помогает эпидемиологический анамнез.
нервных волокон, поскольку даже после успешного процессами в области сустава или воспалением крест- Когда речь заходит о сакроилеите, обусловленном
устранения туннельного синдрома функция длительное цово-поясничной связки. иерсиниозом, следует помнить, что данному инфекци-
время может оставаться нарушенной. С целью ремие- Двусторонний сакроилеит имеет особое диагности- онному антропозоонозному заболеванию присуща эн-
линизации нерва рекомендуется назначить препарат ческое значение при болезни Бехтерева. Характер- теральная фаза. Дальше в своем течении болезнь может
Келтикан. Входящие в него нуклеотиды необходимы ная рентгенологическая картина обеспечивает ран- проходить генерализованную, регионарную, вторич-
для образования сфингомиелина и глицерофосфоли- нюю постановку диагноза и позволяет начать лече- ноочаговую и аллергическую стадии с обострениями
пидов (основных структурообразующих компонентов ние в максимально благоприятный для этого период. и возможным развитием мезаденита, инфекционно-
миелиновой оболочки), они принимают участие во всех На начальных стадиях болезни Бехтерева рентгено- аллергического миокардита, узловатой эритемы, увеита.
этапах регенерации нерва (пролиферация и репликация логической картине присущи очаги субхондрального Успешность лечения специфического сакроилеита
шванновских клеток, их миграция, а также адгезия остеопороза, делающие контуры сочленений нечет- напрямую зависит от назначения этиотропной тера-
к аксону). Необходимо изначально объяснить пациенту, кими, из-за чего создается ложное представление пии. В то же время выраженный и стойкий болевой
что регенерация нервов является процессом длитель- о диффузном или очаговом расширении суставной синдром, независимо от причины его возникновения,
ным, поэтому продолжительность приема препарата щели. В дальнейшем развивается эрозирование суб- требует эффективных мероприятий по его купирова-
должна составлять несколько месяцев. хондральной кости, отчего края сочленения делаются нию. В большинстве случаев лечебная тактика может
Интересным видится и прямой антиноцицептивный неровными. Со временем суставная щель суживается требовать продолжительного применения противовос-
эффект Келтикана. В своем исследовании H. Goldberg вплоть до ее полного исчезновения и образования палительной терапии НПВП. Кроме того, необходи-
и соавт. (2009) показали, что у пациентов, страдающих анкилоза. мость длительного применения препарата выдвигает
от компрессионного поражения нервов, добавление Важно отметить, что у более чем 90% больных с бо- повышенные требования к его безопасности. В связи
нуклеотидов к стандартной терапии позволяет умень- лезнью Бехтерева обнаруживается наличие HLA B27 с этим целесообразным выглядит назначение лор-
шить боль и улучшить функциональную активность. (HLA – Human Leukocyte Antigen), что, очевидно, ноксикама, который равномерно ингибирует ЦОГ-1
Важно отметить, что прием Келтикана улучшает ка- свидетельствует о генетической детерминированности и ЦОГ-2, что приводит к существенному снижению
чество жизни таких пациентов. К тому же нуклеотиды процесса. Кроме того, в развитии заболевания важную риска как гастроинтестинальных, так и кардиоваску-
уменьшают потребность в использовании НПВП, улуч- роль могут играть приобретенные факторы, главным лярных осложнений. В ряде других исследований было
шая тем самым профиль безопасности комплексной образом инфекция. В последнее время дискуссия раз- показано, что препарат лорноксикама Ксефокам обе-
терапии (L. Negrao, 2014). вивается вокруг потенциального провокатора этого спечивает выраженное противовоспалительное и анал-
серьезного прогрессирующего рецидивирующего гезирующее действие при низкой частоте побочных
К одной из редких и труднодиа- аутоиммунного заболевания – микроорганизмов ки- эффектов (Antman et al., 2007; J. Pleiner et al., 2009).
гностируемых причин боли в ниж- шечной группы, в частности Klebsiella pneumoniae.


ней части спины относится пора- Болезнь Бехтерева требует дифференциальной Сочетание выраженного обезболивающего и значи-
жение крестцово-подвздошного диагностики с дегенеративными заболеваниями по- тельного противовоспалительного эффектов
сочленения. Случай сложного диа- звоночника (ДЗП) – остеохондрозом, спондилезом. Ксефокама за счет не только эквипотентного ингибиро-
гностического поиска причины Различить эти состояния помогают некоторые особен- вания обеих изоформ циклооксигеназы, но и с вовлече-
дорсалгии в рамках своего доклада ности их течения. Так, болезнь Бехтерева развивается нием дополнительных механизмов, позволяет достигать
«Сакроилеит: диагностические в основном у молодых мужчин, тогда как ДЗП, не- высокой эффективности терапии, способствует улучше-
капканы» представила доктор ме- смотря на тенденцию к омоложению, возникает после нию функциональной активности и качества жизни
дицинских наук, профессор кафе- 35-40 лет. Примечательно, что при болезни Бехтерева пациентов.
дры неврологии № 1 Национальной боли усиливаются в состоянии покоя или при длитель-
медицинской академии последипломного образования ном пребывании в одной позе (особенно во второй Подготовил Виталий Мохнач
им. П.Л. Шупика Татьяна Николаевна Слободин. половине ночи), тогда как при ДЗП болевой компо- При содействии ООО «Такеда Украина»
Пациент, 53 года, обратился с жалобами на продол- нент возникает или усиливается после физической
жительную, преимущественно одностороннюю боль нагрузки или в конце рабочего дня. UA/CNS/1016/0058 З
У

16 Тематичний номер • Вересень 2016 р.

Оценить