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V.

1 - N0 2
Abr/Mai/Jun 2007
ISSN 1981-2922

Periodontia e Cariologia:
estabilidade e harmonia
Nesta Edição
na saúde bucal • Mesa-Redonda: diagnóstico e
terapêutica das doenças cárie
e periodontal em debate
• Caderno Científico - Periodontia
• Caderno Científico - Cariologia
• Marketing
• Ecoeficiência
• Eventos
• Guia de Cursos
Vol.1 • N0 2 • Abr/Mai/Jun 2007
PerioNews - Vol. 1, n.2 (abril/maio/junho/2007) - São Paulo: VM Comunicações - Divisão Cultural, 2007

Periodicidade Trimestral

ISSN - 1981-2922

1. Odontologia (Periódicos) 2. Periodontia 3. Cariologia


I. VM Comunicações - Divisão Cultural II. Título

CDD 617.6005
Black D65
D631
[ Editorial ]

Rumo à consolidação

Alguns dirão que é uma conclusão prematura, mas não. Trata-se de


uma convicção baseada em dados, números e informações concretas. O
sucesso e a receptividade do primeiro número da PerioNews aponta para
uma trajetória sólida e de acordo com seu objetivo de ser uma referência
em periódicos científicos em Odontologia, especificamente em Perio-
dontia e Cariologia.

A boa repercussão pode ser medida pelo número crescente de assinan-


tes, pelo grande volume de inscrições para o PerioNews 2007 e, principal-
mente, pelos comentários entre os colegas que destacam a ótima qua-
lidade do conteúdo desta publicação não só para os especialistas, mas
também para os clínicos com interesse nos temas abordados.

Essa amplitude e abrangência não é por acaso. A PerioNews chega à sua


segunda edição reafirmando sua vocação para ser um instrumento de
atualização científica e profissional, seja para periodontistas e cariologis-
tas, seja para clínicos, que contarão com a disponibilidade das últimas
informações e inovações necessárias para a prática clínica. Evidências
científicas e previsibilidade são os principais aspectos que nortearão essa
aplicabilidade diária.

E você é parte fundamental desse processo. Pois, se você, além de leitor


desta publicação, também desenvolve estudos e pesquisas em Periodon-
tia e Cariologia, utilize este canal para a divulgação de seus trabalhos.
Leia atentamente as Normas de Publicação, no final da revista, e prepare
seus originais para contribuir com a evolução e o aperfeiçoamento des-
sas especialidades no Brasil.

Estamos à sua espera.

Prof. Dr. Antonio Wilson Sallum


Diretor científico

Revista PerioNews 2007;1(2):105 105


[ Ponto de vista ]

Viver em saúde: a importância da prevenção


Desde 1908, com o tresse, o trabalho, vão interferir na ocorrência da doença.
surgimento dos princípios Quanto mais sobrecarregado, mais difícil é para o in-
restauradores sugeridos por divíduo ser auto-responsável pela sua saúde. Para ser
Black, mudanças têm alte- capaz de atuar neste novo contexto, a educação tradi-
rado a prática odontológica cional odontológica perde espaço para as práticas de
propondo conservação da es- saúde, nas quais a interdisciplinaridade, a integralidade
trutura dentária, entendendo e, sobretudo, a humanização têm um papel importante
como fundamental a perma- e decisivo para o sucesso dos profissionais que preten-
Sonia Groisman nência do substrato dentiná- dem trabalhar com efetividade neste século.
rio para garantir a longevi- O avanço de pesquisas utilizando testes salivares
dade de uma restauração. A como diagnóstico de doenças sistêmicas, incentivam o
promoção de saúde é a variável primordial para favo- odontólogo a intensificar seus conhecimentos na prática
recer, a cada dia, uma Dentística menos restauradora. deste método, já que testes simplificados para diagnós-
Conhecimentos sobre a etiologia e a possibilidade de tico precoce da doença cárie existem na literatura des-
controlar a doença cárie de forma não invasiva levaram de a década de 70 e são simples, rápidos, não-invasivos,
a uma mudança nos conceitos de diagnóstico e trata- seguros e de alta sensibilidade e especificidade. Podem
mento, transformando alguns procedimentos clínicos, ser utilizados em consultórios, casas, escritórios e em es-
na busca da promoção de saúde. A Odontologia funda- tudos epidemiológicos. Os resultados são imediatos, não
menta-se nos princípios de máxima preservação e míni- necessitando de complexas análises laboratoriais.
ma restauração ou intervenção. Essa evolução odonto- Atualmente, a medicina já dispõe comercialmente
lógica não caminhou só: ela ocorreu em conjunto com a de testes salivares, auxiliares no diagnóstico precoce, ou
evolução da medicina e da sociedade. melhor, na identificação do risco ao desenvolvimento de
A Conferência Internacional sobre Atenção Pri- enfermidades, tais como hepatite, Aids, sarampo, caxum-
mária de Saúde, realizada em Alma-Ata, em 1978, ob- ba, úlcera e no monitoramento de níveis terapêuticos de
jetivou a meta “Saúde para todos no ano 2000”. Foi um drogas. Urge o momento da Odontologia tomar a frente
dos eventos mais significativos para a saúde pública no uso de testes salivares, antes que se perca esta ferra-
mundial e representou uma ruptura radical com o pen- menta de diagnóstico para a classe médica.
samento convencional. Pela primeira vez, dependência Hoje, o “viver em saúde” prevê uma abordagem
e pobreza foram ligadas ao estado de saúde, uma vitó- mais biológica, tanto no diagnóstico quanto no trata-
ria que levou melhorias à condição de vida de diversos mento a ser estabelecido. Desta forma, a atenção com
países. Mesmo após mais de 25 anos de sua realização, o paciente deve estar baseada em princípios científicos
continua influenciando e direcionando políticas públi- vinculados à responsabilidade de se usar este conheci-
cas que vão evoluindo sem abandonar os princípios da mento associado também ao bom senso e à experiência
atenção primária. Neste contexto, a saúde bucal repre- clínica do profissional. Na Odontologia do século 21, o
senta a possibilidade de emprego, de relacionamento cirurgião-dentista oferece a melhor mercadoria: saúde
social, afetivo e inserção na sociedade. a menor custo e um tratamento minimamente invasivo.
A doença cárie é de característica etiológica es- O atendimento se torna um exercício de aconselhamen-
pecífica multifatorial, relacionada a microorganismos to e prescrição medicamentosa. Entretanto, para tal, é
específicos, transmitidos pela cadeia materna, durante indispensável o conhecimento de ciências básicas, a
os períodos das janelas de infectividade. É claro que utilização do conceito de risco e a utilização dos conhe-
determinantes sociais, tais como o aspecto social, o es- cimentos sobre etiologia e prevenção da doença cárie.

* Sonia Groisman é especialista em Cariologia e professora adjunta da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Revista PerioNews 2007;1(2):107 107


índice/index

105] Editorial
Rumo à consolidação

107] Ponto de vista


Viver em saúde - a impotância
da prevenção
Sonia Groisman

110]
DIRETOR CIENTÍFICO
Antonio Wilson Sallum (awsallum@terra.com.br) Multidisciplinaridade
CONSELHO CIENTÍFICO Diagnóstico e terapêutica das doenças
Álvaro Francisco Bosco, Arthur Belém Novaes Júnior, Benedic-
to Egbert Corrêa de Toledo, Cassiano Kuchenbecker Rösing,
cárie e periodontal em debate
Carlos Alberto Dotto, Daiane Cristina Peruzzo, Eduardo Gomes

123]
Seabra, Eduardo Muniz Barretto Tinoco, Eduardo Saba Chuifi,
Elcio Marcantonio Jr., Enilson Antonio Sallum, Euloir Passanezi,
Fernanda Vieira Ribeiro, Francisco Pustiglioni, Francisco Hum-
Caderno Científico
berto Nociti Jr., Getúlio da Rocha Nogueira Filho, Henrique Cruz Trabalhos originais e inéditos
Pereira, José Eduardo Cezar Sampaio, José Eustáquio da Costa,
José Roberto Cortelli, Luis Antonio P. Alves de Lima, Magda em Periodontia e Cariologia
Feres, Márcio Fernando de Moraes Grisi, Márcio Zaffalon Ca-
sati, Renato de Vasconcelos Alves, Ricardo Guimarães Fischer,

184]
Roberto Fraga Moreira Lotufo, Rui Vicente Oppermann, Sérgio
Luís da Silva Pereira, Sônia Groisman, Urbino da Rocha Tures, Ecoeficiência
Valdir Gouveia Garcia, Vinicius Augusto Tramontina, Wilson Ro-
berto Sendyk, Wilson Trevisan Jr. Reciclagem de resíduos ajuda
a proteger o meio ambiente
PerioNews
www.perionews.com.br
187] Marketing
“Ai de mim que sou dentista!”
Editor: Haroldo J. Vieira (haroldo@vmcom.com.br)
Editora e jornalista responsável: Laelya Longo – MTb 30.179
(laelya_longo@vmcom.com.br); Editora assistente – Caderno
científico: Ana Lúcia Zanini Luz (ana_lucia@vmcom.com.br);
Editora assistente: Cecilia Felippe Nery (cecilia_nery@vmcom.
188] Evento
IN 2007 renovará conceitos e
com.br); Assistente de redação: Kátia Pereira
Diretora de arte: Miriam Ribalta (criacao@vmcom.com.br);
Assistentes de arte: Cristina Sigaud e Eduardo de Paula Costa
práticas em planejamento
“Kabello

191]
Produtor gráfico: Sandro Tomé de Souza (producao@vmcom.
com.br) Notícias
MARKETING E PUBLICIDADE

193]
Diretor: Aluizio Leal do Canto Jr. (aluizio.canto@uol.com.br);
Executiva de contas: Érika de Carvalho (erikadecarvalho@ Guia de Cursos
superig.com.br); Assistente comercial: Silvia Bruna (comer-
cial@vmcom.com.br) Especializações reconhecidas pelo CFO
CIRCULAÇÃO E ASSINATURAS
Coordenador: Alexandre Becsei (assinaturaperionews@vmcom.
com.br)
Central de Relacionamento com o Assinante: (11) 2168-3425
197] Normas de Publicação
Como enviar seus trabalhos
Tiragem: 5.000 exemplares - Circulação nacional
Impressão e acabamento: Ipsis

VM Comunicações
Rua Capitão Rosendo, 33
CEP 04120-060 - São Paulo/SP
Tel.: (11) 2168-3400 - Fax: (11) 2168-3430

Responsabilidade editorial
Todos os artigos assinados são de inteira responsabilidade
dos respectivos autores.

108 Revista PerioNews 2007;1(2):108-9


Caderno Científico

123] Creeping attachment após enxerto


gengival livre: relato de caso com
155] Consumo e tempo de uso do fumo
e sua atuação como fator modificador
14 anos de proservação da doença periodontal
Creeping attachment after free gingival Consumption and time of cigarette smoking
grafting: 14 years follow-up case report habit and its effect as a modifying risk factor
Benedicto Egbert Corrêa de Toledo, for the periodontal disease
Elizangela Partata Zuza, Patrícia Helena Adriana de Fátima Vasconcelos Pereira,
Rodrigues de Souza, Celso Eduardo Sakakura, Marcio Zaffalon Casati, Francisco Humberto
Elizabeth Pimentel Rosetti Nociti Jr., Enilson Antonio Sallum,
Antonio Wilson Sallum
129] Pênfigo vulgar - Caso clínico
Pemphigus vulgaris - Case report
Fernando Luiz Hespanhol, Eduardo Muniz Barretto
161] ROG associada a enxerto aloplástico para
tratamento de defeito periimplantar.
Tinoco, Henrique Guilherme de Castro Teixeira, Relato de caso
Márcio Eduardo Vieira Falabella Treatment of peri-implantitis defect using GBR
associated with aloplastic graft. Case report
133] Papel dos fatores de crescimento
na regeneração periodontal:
Marcelo Diniz Carvalho, Daiane Cristina Peruzzo,
Sandro Bittencourt, Francisco Humberto Nociti Jr,
estado atual da arte Márcio Zaffalon Casati, Antonio Wilson Sallum,
The role of growth factors in periodontal Enilson Antonio Sallum
regeneration: current state-of-the-art
Adriana Campos Passanezi Sant’Ana,
Euloir Passanezi, Maria Lúcia Rubo de Rezende,
167] Protocolo de atendimento
clínico no modelo de promoção
Sebastião Luiz Aguiar Greghi de saúde odontológica
Clinical protocol of dental treatment
141] Hipersensibilidade dentinária cervical
- Revisão de Literatura
in the health promotion model
Simone Maria Alves Tartaglia, Ana Luiza Feres
Cervical dentin hypersensitivity - A review Monteiro de Castro, Fábia Renata Demétrio Ribeiro,
José Eduardo Cezar Sampaio, Saulo Dangelo Giarola, Fernando Garcia Pedrosa
Daniela Leal Zandim
173] Fotobiologia : detecção da
151] Enxerto de conjuntivo de um estágio:
relato de caso clínico
lesão de cárie dental com o uso
da fluorescência a laser
Connective tissue grafts: case report Photobiology: caries detection
Marco Aurélio Bianchini, Leonardo Vieira Bez, by laser fluorescence
André Ricardo Buttendorff, César Augusto Fátima Zanin, Aldo Brugnera Junior,
Magalhães Benfatti, Ricardo de Souza Magini Ivy Haralambos Bassoukou, Jesus Djalma Pécora,
Antonio Luis Barbosa Pinheiro,
Iriana Carla Junqueira Zanin

Assinatura anual R$ 320,00 • 4 edições anuais


Central de Relacionamento com o Assinante • Tel.: (11) 2168-3425 • assinaturaperionews@vmcom.com.br

Revista PerioNews 2007;1(2):108-9 109


Diagnóstico e terapêutica das doenças
cárie e periodontal em debate

Especialistas apontam avanços no conhecimento do diagnóstico e da terapêutica


da cárie e da doença periodontal e destacam a importância do trabalho
multidisciplinar para a promoção da saúde bucal da população.

Com a mediação do professor Antonio Wilson


Sallum, diretor científico da PerioNews, foi rea-
lizada a segunda Mesa-Redonda promovida pela
revista. Na pauta, Avanços no Diagnóstico e na
Terapêutica da Cárie e da Doença Periodontal.
Realizada em maio, em São Paulo, a Mesa-Redon-
da teve como convidados Cassiano Kuchenbecker
Rösing, Daiane Cristina Peruzzo, Eduardo Muniz
Barretto Tinoco, Enilson Antonio Sallum, Fer-
nanda Vieira Ribeiro, Magda Feres, Roberto Fraga
Moreira Lotufo e Sonia Groisman.
A seguir, os principais pontos discutidos na Mesa-
Redonda.

110 Revista PerioNews 2007;1(2):110-21


[ Multidisciplinaridade ]

Antonio Wilson Sallum - O centro da nossa conversa é


o diagnóstico tanto da doença periodontal quanto da “O clínico não vive a ciência
doença cárie. Como o nosso objetivo é clínico, podemos de pesquisa todo dia. Ele precisa
também destacar que, para se chegar a um bom diag-
nóstico, é necessário fazer anamnese e exame clínico.
que alguém traduza todo o
Assim, dentro dessa reflexão, professor Eduardo, como conhecimento para ele e, assim,
o senhor observa hoje os avanços ocorridos no diag- fazer da ciência um melhor
nóstico da doença periodontal?
instrumento de uso.”
Eduardo Tinoco - Existem vários avanços nas disciplinas
básicas de Microbiologia e Imunologia e, principalmente, Antonio Wilson Sallum
na Genética, com novos instrumentos que contribuem
para, no final, termos um melhor diagnóstico. Mas, cli-
nicamente, é difícil observar mudanças que esses novos ter alguma mudança substancial no tratamento? Talvez
métodos trouxeram para a conduta clínica. É inegável ainda não, mas a noção que adquirimos de metodologia
que existam novas descobertas, mas os clínicos, princi- científica, de buscar novos instrumentos de diagnóstico,
palmente os mais experientes, não vêem muita trans- de testar, de validar e saber a especificidade e a sensibi-
formação no dia-a-dia do consultório. Temos avançado lidade desses instrumentos é hoje muito maior. Neste
muito no desenvolvimento de métodos para detectar caso, o processo de aprendizado como um todo tem sido
microorganismos, analisar marcadores bioquímicos e ge- muito mais importante do que o produto final, mesmo
néticos, mas essas descobertas ainda não se traduziram que não tenhamos ainda uma solução definitiva para to-
numa mudança de conduta clínica substancial. É mais dos os problemas da Periodontia.
um questionamento. Sabemos que a vida acadêmica se
faz muito mais de perguntas do que de respostas. métodos de diagnóstico
Sallum - Isso quer dizer que avançamos bastante no co- Sallum - Na realidade, o que se observa é que avança-
nhecimento do diagnóstico do ponto de vista tecnoló- mos bastante, mas ainda não sabemos se essas aplica-
gico, mas ainda não há uma metodologia de como exe- ções poderão ter prática clínica no futuro. Dentro desse
cutar esse trabalho para incorporá-lo na prática clínica raciocínio, professora Fernanda, qual a sua visão dos
diária. Ao mesmo tempo temos conhecimento dos seus métodos de diagnóstico que existem hoje para um co-
trabalhos e a contribuição deles para o diagnóstico... nhecimento melhor da doença?
Tinoco - E eu vou citar um exemplo. Em um seminário Fernanda Ribeiro - Eu acredito que o diagnóstico ba-
de doutorado, um aluno, fez o seguinte comentário: “na seia-se ainda na prática clínica, num bom exame clínico
Periodontia, na realidade, o tratamento continua o mes-
mo, raspagem e alisamento radicular”. Na hora fiquei na
dúvida se respondia ou não, mas acabei indo para casa
e fiquei pensando no assunto. Realmente, o tratamento
em sua maior parte, continua sendo, até então, um tra-
tamento antimicrobiano inespecífico, com a raspagem,
ou mais específico, com antibióticos; de qualquer forma,
o que fazemos é controlar ou diminuir o número de mi-
croorganismos, para tentar controlar o biofilme supra e
subgengival de forma inespecífica ou específica. Por ou-
tro lado, a maior contribuição que eu vejo da Periodontia
é o caminho que foi percorrido. A Periodontia hoje tem
muito mais ciência do que algumas áreas da Odontolo-
gia. Ela se baseia mais em evidências e com mais noções
de metodologia de pesquisa, de formulação de hipóteses
do que outras especialidades nas quais surgiram algum
tipo de tratamento ou produto inovador. Conseguimos Antonio Wilson Sallum

Revista PerioNews 2007;1(2):110-21 111


e radiográfico e na anamnese. Há avanços nas formas
e abordagens de diagnóstico laboratoriais, que contri-
buem para verificar a existência de determinado micro-
organismo ou interleucina, exacerbando a progressão
da doença para, assim, se obter uma terapia melhor.
Mas, com certeza, o exame clínico e a anamnese são
fundamentais para se conhecer o hospedeiro e tratar
a doença periodontal. Conhecendo os fatores de risco
dos pacientes, suas alterações sistêmicas, seus hábitos
nocivos, como o tabagismo, teremos condições de rea-
lizar uma boa terapia.
Sallum - Continuando nessa linha, professor Enilson,
como o senhor observa a evolução do conhecimento da
doença não só pela doença, mas levando em considera-
ção a resposta do hospedeiro para o diagnóstico? Eduardo Tinoco
Enilson Sallum - O diagnóstico periodontal é a fase
estratégica e uma das mais importantes na condução fazer a distinção entre os diferentes tipos de doença.
do caso. O diagnóstico só pode ser feito corretamente No momento atual, o diagnóstico tem outros objetivos,
quando o profissional possui entendimento do que é a que deveriam ser perseguidos, como identificar a doen-
doença. A Periodontia evoluiu no sentido do entendi- ça em estágio precoce em indivíduos assintomáticos,
mento da doença, e hoje vivemos o paradigma da re- melhorar o conhecimento dos tipos de doença, predi-
lação hospedeiro-microbiota. O diagnóstico tem como zer os indivíduos que provavelmente irão responder a
função principal identificar se há doença, de que tipo é um determinado tipo de tratamento, monitorar a eficá-
e qual a sua extensão, por meio da utilização dos parâ- cia do tratamento e detectar recorrência da doença.
metros clássicos de sondagem, aspectos radiográficos Sallum - Partindo desse raciocínio, professora Magda,
e inflamatórios, além de uma atenção maior na anam- qual a sua opinião sobre esses novos instrumentos de
nese, fruto da necessidade de conhecer bem o hospe- diagnóstico?
deiro. Isto porque para tipificar a doença, obter a pro- Magda Feres - Apesar da impressão de que ainda não
fundidade de sondagem em um único momento não é progredimos como gostaríamos em termos de diag-
suficiente, ou seja, para identificar os tipos de doença, nóstico periodontal, é preciso ter em mente os mui-
há necessidade de termos outras informações, relacio- tos avanços ocorridos, principalmente nos últimos
nadas à idade do paciente e ao grau de evolução para 15 anos, nos métodos laboratoriais de diagnóstico. A
aplicação direta dessas novas técnicas no consultório
sempre demora um pouco a acontecer. Normalmen-
te, as mudanças ocorrem primeiramente no universo
A Periodontia hoje tem muito
científico, para depois se refletirem na prática clínica.
mais ciência do que algumas áreas Porém, esses novos métodos de diagnóstico possibili-
da Odontologia. Ela se baseia mais taram um maior entendimento do processo infeccioso
em evidências e com mais noções periodontal. Por exemplo, hoje sabemos mais sobre os
mecanismos de formação e sobre o ambiente da bolsa
de metodologia, de pesquisa,
periodontal, da perda de inserção e do sangramento
de formulação de hipóteses do à sondagem, tanto microbiologicamente quanto imu-
que outras especialidades nas nologicamente. Em relação à microbiota, temos hoje
um conhecimento muito mais profundo dos principais
quais surgiram algum tipo de
patógenos relacionados às diferentes formas de doen-
tratamento ou produto inovador.” ças periodontais; e mais, podemos identificar o perfil
Eduardo Tinoco microbiano de toda a cavidade oral por meio da avalia-
ção de uma quantidade grande de espécies bacteria-

112 Revista PerioNews 2007;1(2):110-21


[ Multidisciplinaridade ]

do tratamento do paciente como um todo na doença


Com certeza, o exame clínico periodontal.
e a anamnese são fundamentais Sallum - Continuando, professor Cassiano, como o se-
nhor vê a tríade anamnese, exame clínico e diagnóstico?
para se conhecer o hospedeiro
Cassiano Rösing - Eu entendo e tenho certeza que
e tratar a doença periodontal. o diagnóstico, que o tratamento e que a reavaliação
Conhecendo os fatores de risco do tratamento periodontal mudaram muito. Claro
dos pacientes, suas alterações que alguns dos meios continuam sendo os mesmos,
mas o entendimento do processo saúde-doença, que
sistêmicas, seus hábitos nocivos, é a base para o diagnóstico, a base para a terapia e a
como o tabagismo, teremos base para o acompanhamento do indivíduo modificou
condições de realizar uma boa substancialmente. E neste contexto, temos a doença
periodontal como mais uma das doenças multifato-
terapia.” Fernanda Ribeiro
riais; no entanto, existem hoje diferentes mecanismos
e diferentes fatores envolvidos na cadeia causal, que
não são mais só o fator parasita, seja ele qual for, o fator
nas e de amostras de biofilme. Esses foram avanços im- dito como etiológico inicial e que num determinado
portantíssimos, pois nos permitem desenhar terapias momento era a placa bacteriana, mas sim uma série de
mais específicas. Não sei se teremos, em curto prazo, fatores envolvidos. Diferentes tipos de doenças acome-
um método de diagnóstico como, por exemplo, os de tem o periodonto, levando a diferentes diagnósticos, e
biologia molecular que usamos em pesquisa, simples o diagnóstico, no meu entendimento, se compõe do
de ser aplicado no consultório; mas podemos definir exame clínico. Mas a grande evolução está no que tra-
para o periodontista a microbiota provável nos dife- dicionalmente chamamos de anamnese, a entrevista
rentes perfis clínicos de doença, possibilitando assim dialógica com o paciente, que modificou a visão do
um melhor direcionamento da terapia. diagnóstico. É nessa entrevista que vamos colher infor-
mações significativas, porque se o tratamento mudou,
Diagnóstico na cariologia uma das primeiras providências que devo fazer para
Sallum - A professora Magda deixa entender que a tratar o paciente não é só raspar bem os dentes e falar
doença periodontal é uma doença infecciosa e quem para ele escová-los bem, mas é, talvez, tentar orientá-
está com a doença é o hospedeiro. Esta é uma situação lo a controlar a sua diabete, estimulá-lo a procurar um
cada dia mais forte e nós temos de passar isso para o grupo de apoio para a cessação de fumo, motivá-lo a
clínico, porque ele trata hoje numa cavidade bucal que fazer exercício físico. Esta é a grande mudança: o cirur-
tem infecção. Diante dessa polêmica, como se caracteri-
za, professora Sonia, o diagnóstico da cárie dental?
Sonia Groisman - No que tange a doença cárie, houve
uma evolução no momento que se passou a deixar de
considerar a cárie como uma cavidade e se passou a
diagnosticar mancha branca ativa, inativa, ou seja, pro-
cessos de lesões iniciais. Foi uma evolução clínica que
levou muito tempo para acontecer, mas na questão do
diagnóstico, temos cada vez mais evolução com as ima-
gens digitais, com a maior precisão dos diagnósticos da
Imaginologia, a disponibilidade de mercado de se diag-
nosticar precocemente o risco de atividade de doença
cárie por meio dos testes salivares. Os testes são ferra-
mentas interessantes, entretanto pouco utilizados no
Brasil. A saliva serve como monitoramento de uma série
de doenças e vem favorecer a questão do diagnóstico Fernanda Ribeiro

Revista PerioNews 2007;1(2):110-21 113


Individualização do tratamento
Atualmente, o diagnóstico tem Sallum - Professor Lotufo, poderia dar sua contribuição
outros objetivos, que deveriam sobre o diagnóstico microbiológico, a relação do fator
hospedeiro como uma resposta sistêmica?
ser perseguidos, como identificar
Roberto Lotufo - Sinto-me privilegiado por ser um pro-
a doença em estágio precoce em fessor universitário e estar relacionado com ensino, com
indivíduos assintomáticos, pesquisa e, também, ser um profissional e trabalhar no
consultório. Mas ao mesmo tempo sinto-me, às vezes,
melhorar o conhecimento dos tipos
culpado por não conseguir transpor para o consultório
de doença, predizer os indivíduos o muito que fazemos com ensino e pesquisa. O meu so-
que provavelmente irão responder nho, como periodontista, seria cada vez mais individua-
a um determinado tipo de lizar tratamento periodontal. Hoje nos baseamos muito
na doença e pouco no paciente, assim o nosso foco de-
tratamento, monitorar a eficácia do
veria ser mais ou menos este: ter uma classificação do
tratamento e detectar recorrência doente periodontal e não só da doença periodontal e,
da doença.” Enilson Sallum a partir daí, utilizar os parâmetros que tivéssemos que
utilizar para individualizar cada vez mais o tratamento.
Trabalhei muito tempo com diagnóstico microbiológico
gião-dentista não mais como cirurgião-dentista, que e a minha grande frustração é como explicar isso para o
olha só para os dentes, mas como um profissional de clínico, como ele vai interpretar. O clínico ou boa parte
saúde, com especificidade em saúde da boca. dos nossos periodontistas não têm formação para po-
Sallum - Esta é, sem dúvida, uma mudança conceitual der interpretar um exame de diagnóstico para, a partir
e prática do nosso colega clínico, que só com o conhe- daí, individualizar o tratamento.
cimento, com muito conhecimento e com a educação Daiane - Quando eu estava na graduação eu ouvia falar
continuada poderá atingir seu objetivo. Gostaria de sa- que teríamos métodos sensíveis o suficiente para, como
ber como que a professora Daiane vê o diagnóstico nas o professor Lotufo falou, individualizar o tratamento do
doenças. paciente. Apesar do desenvolvimento de testes micro-
Daiane Peruzzo - Um grande problema que enfrenta- biológicos, genéticos, imunoenzimáticos, biomarcado-
mos na realização do diagnóstico é em relação a clas- res do fluido gengival, da saliva, ou até mesmo do san-
sificação das doenças periodontais, hoje bastante ge- gue, ainda não há disponibilidade de métodos sensíveis
neralista. Após uma anamnese ou uma consulta com o e específicos o suficiente que nos permitam tal indivi-
paciente, como o Cassiano acabou de falar, após exa-
mes clínicos, radiográficos ou até mesmo a utilização
de alguns exames complementares, existe uma limita-
ção muito grande e uma dificuldade em classificarmos
que tipo de doença o nosso paciente é portador, por-
que é muito geral falar que ele tem uma doença crôni-
ca ou uma doença agressiva. Entre uma crônica e uma
agressiva há uma gama de doenças não relacionadas
só aos aspectos clínicos e bacterianos do paciente,
mas, principalmente, em relação aos aspectos com-
portamentais, o envolvimento de fatores de risco, que
são características fundamentais para o diagnóstico da
doença. Só mesmo por meio de um exame globaliza-
do é possível determinar essas características, que são
de fundamental importância, tanto para o diagnósti-
co quanto para definir o tratamento e até melhorar o
prognóstico para o paciente. Enilson Sallum

114 Revista PerioNews 2007;1(2):110-21


[ Multidisciplinaridade ]

não seja “como”, para que o cirurgião-dentista pense com


a cabeça e não com as mãos; e em terceiro, educação conti-
nuada por meio da literatura científica, facilmente digerida
pelo profissional, ou seja, não banalizar a ciência para que
os clínicos sejam atingidos, mas também não sofisticá-la a
ponto de que ele não consiga ter um interesse maior nisso.
Este é nosso desafio: conseguir traduzir para ele, mas nun-
ca de forma simplista. Temos de elevar o nível e fazer com
que ele consiga, cada vez mais, ser estimulado.

exemplos práticos
Sallum - Só para esclarecer, o clínico não vive a ciência de
pesquisa todo dia, ele precisa que alguém traduza todo o
conhecimento para ele, uma vez que não tem formação
na área de mestrado e doutorado, e, assim, fazer do uso
Magda Feres da ciência um melhor instrumento. Professora Magda,
qual seu recado para esse agente de saúde ou clínico,
dualização. Eu vislumbro, ainda, o momento de termos dentro desse contexto que estamos discutindo. Onde ele
um marcador específico que possa predizer o risco que precisaria tomar um pouquinho mais de cuidado?
o paciente tem de desenvolver doença e, desta forma, Magda - Inicialmente, eu gostaria de fazer uma coloca-
conseguir preveni-la. Se conseguirmos chegar nesse ção sobre o que foi comentado até aqui sobre fatores de
ponto, teremos um avanço, uma grande evolução nos risco. Como já foi bem colocado pelos colegas, a realiza-
métodos de diagnóstico e, conseqüentemente, no tra- ção de uma boa anamnese e a identificação de todos os
tamento periodontal dos pacientes. possíveis fatores de risco são fundamentais. Porém, creio
Sallum - Professor Cassiano, como o senhor vê esse exer- que seja importante ressaltar, até mesmo para não gerar
cício dos novos métodos e quais são aqueles que são uma frustração na clínica, que nós não conseguiremos in-
mais promissores? terferir em grande parte desses fatores, como por exem-
Cassiano - Temos caminhado muito na pesquisa, no en- plo, o tabagismo ou fatores do hospedeiro relacionados
tendimento do processo saúde-doença. Entretanto, exis- à defesa inata. Certamente que a identificação do perfil
tem duas coisas que temos de pensar. Primeiro, como de risco do paciente é muito importante na definição do
identificar situações que possam permitir que nós faça- tipo de terapia antiinfecciosa que será empregada e na
mos prevenção da doença periodontal e, segundo, como freqüência da terapia de manutenção.
fazer diagnóstico precoce e limitação rápida de dano. Em relação à pergunta do professor Sallum, eu acredito
Lamentavelmente, não temos a mancha branca da Perio- que tenhamos muitos dados hoje em dia extraídos da
dontia ainda, talvez seja mais fácil conseguir a mancha
branca da Periodontia do que algo que venha a prever
totalmente a ausência da doença. Mas eu me preocupo Não sei se teremos, em curto
mais com o processo diagnóstico, porque caixinhas de prazo, um método de diagnóstico
diagnóstico já tínhamos várias e outras virão, e se não
como os de biologia molecular que
soubermos fazer o julgamento crítico da evidência que
suporta os diferentes recursos vendidos, talvez não te- usamos em pesquisa, simples
nhamos nunca a maneira de acertar. É preciso educar o de ser aplicado no consultório;
cirurgião-dentista em três níveis. Primeiro, no processo
mas podemos definir para o
de formação de graduação, fazendo-o aprender muito
mais do que tentar ensiná-lo, facilitar e estimular que o periodontista a microbiota
aluno aprenda; segundo, na pós-graduação, fazer uma provável nos diferentes perfis
educação cada vez mais crítica, estimulando que a pala- clínicos da doença.” Magda Feres
vra da pós-graduação e da Odontologia seja “por que” e

Revista PerioNews 2007;1(2):110-21 115


auxilia no direcionamento da terapia.
Sallum - Professora Fernanda, a senhora também no
seu dia-a-dia, na sua prática clínica, tem um exemplo,
algum tipo de paciente especial em que teve de ter cui-
dado dentro do conceito de diagnóstico?
Fernanda - Atualmente, na faculdade, estamos aten-
dendo uma paciente que tem 11 anos e apresenta
muitos cálculos supragengival e subgengival, além
de acentuada perda de inserção. Acredito que, nestes
casos, principalmente em indivíduos jovens, os instru-
mentos de diagnóstico laboratoriais, como informa-
ções microbiológicas, imunoenzimáticas e genéticas,
apesar de não serem tão acessíveis para o clínico para
serem realizados na clínica diária, são de grande valia
em algumas circunstâncias, como um perfil de doença
Sonia Groisman
avançada em uma criança. Acredito que os meios de
literatura científica que podem guiar e orientar certos diagnóstico diferenciais têm sua grande importância
padrões no consultório. Quando nos deparamos com nessas situações específicas, porém, de maneira geral,
um paciente, digamos, de 50 anos, com muito cálcu- as abordagens tanto no diagnóstico quanto na práti-
lo e placa, bolsas periodontais predominantemente ca seriam bem semelhantes, porque os exames clínico
moderadas e poucas bolsas e radiográfico são os instru-
profundas, podemos prever mentos cotidianos que nos
com boas chances de acer- permitem identificar o tipo de
Temos muita pesquisa, muita
to um prognóstico favorável, doença daquele paciente. Em
provavelmente por meio de ciência, muito conhecimento, geral, o tratamento, a princí-
terapias convencionais como a e o tratamento, na verdade, vai pio, pelo menos, será de certa
raspagem e o alisamento radi- depender da resposta do indivíduo. forma generalista, porque nós
cular. Por outro lado, tomemos vamos realizar a raspagem e o
E essa resposta vai depender do alisamento radicular e, a partir
uma paciente que estamos
acompanhando atualmente nosso grau de motivação, daquilo daí, no momento de reavalia-
na Universidade, uma menina que formos capazes de estimular, ção, fazer alguma terapia dife-
de quatro anos, com doença rencial, se for necessário.
mas para isso é preciso humanizar
periodontal agressiva, com Enilson - Já que os que me
características clínicas e perfil um pouco mais.” Sonia Groisman antecederam deram o exem-
microbiológico de um adulto plo da periodontite agressiva
com periodontite crônica. Vale no indivíduo jovem, eu gos-
ressaltar que, neste caso, o diagnóstico microbiológi- taria de começar meu raciocínio então exemplificando
co foi muito importante, pois não esperávamos uma com uma periodontite crônica num indivíduo adulto. A
microbiota tão complexa em uma criança dessa idade. maioria dos pacientes com esse diagnóstico responde
Mas, enfim, nós entendemos que estávamos lidando bem ao tratamento mecânico? Sim, a maioria respon-
com um quadro mais complicado e que a possibilidade de. Isso quer dizer que todos respondem? Não. Há uma
de fatores sistêmicos envolvidos é maior. Sendo assim, minoria de áreas dentro da dentição de um paciente
apesar da microbiota ser semelhante à do caso anterior, com periodontite crônica que não responde. Desta for-
aqui optamos por associar antibióticos sistêmicos à te- ma, para esse tipo específico de doença que responde
rapia mecânica. São exemplos bem objetivos do que bem ao tratamento, será que são necessários métodos
eu havia mencionado inicialmente, que na maioria das adicionais de diagnóstico, como o microbiológico, para
vezes a intervenção terapêutica é direcionada para a todos os sítios? Provavelmente não. Isso é um raciocí-
microbiota; porém, a interpretação dos fatores de risco nio que se faz então na fase ativa do tratamento. Aí,

116 Revista PerioNews 2007;1(2):110-21


[ Multidisciplinaridade ]

passamos para o momento útil para áreas não responsi-


da reavaliação. Esse paciente Esta é a grande mudança: vas, porque se você já execu-
crônico que possui áreas não o cirurgião-dentista não mais tou o tratamento mecânico e
responsivas, qual a decisão não obteve resposta, há méri-
como cirurgião-dentista, que
clínica que deveríamos tomar to em se identificar a qualida-
com essas áreas? Reeinstru- olha só para os dentes, mas de do biofilme.
mentá-las não-cirurgicamen- como um profissional de saúde,
te, instrumentá-las com acesso com especificidade em saúde periodontite
cirúrgico, associar o antibiótico agressiva e crônica
sistêmico, o antibiótico local,
da boca.” Cassiano Rösing Lotufo - A grande preocupa-
antes de fazer essa associação, ção que temos hoje na facul-
fazer um teste microbiológico? dade é em cima desse tema
Este é um outro momento que talvez exija outro racio- periodontite agressiva, pois sabemos que esses pacien-
cínio, porque agora eu já identifiquei quais são as áreas tes não respondem bem ao tratamento mecânico con-
que não respondem e tenho uma outra decisão pela vencional, mas se eu me basear no perfil microbiológi-
frente. Acredito, nesse exemplo de periodontite crônica, co, será que vou ter acerto ou somente nos parâmetros
que as principais dúvidas ocorram no momento da re- clínicos do tratamento são confiáveis para tal? Esta é a
avaliação e da manutenção. Entendo que quando você preocupação, porque se o paciente for positivo para Ac-
não tem pela frente este paciente crônico clássico mas, tinobacillus actinomycetemcomitans, o tratamento será
sim, indivíduos jovens com destruição avançada, a des- absolutamente empírico. Precisamos saber se o pacien-
crição de pouco biofilme não se aplica a todos, como te já é portador daquela doença para tomar uma posi-
foi relatado aqui pela Fernanda. Alem disto, para esse ção quanto à individualização do tratamento. O que te-
tipo de paciente, pode haver diferenças no tratamento mos visto nesses pacientes portadores de periodontite
já que o hospedeiro demonstra particularidades de su- agressiva é que boa parte deles tem mais Porphyromo-
ceptibilidade e o próprio fator microbiológico pode ser nas gingivalis do que Actinobacillus actinomycetemcomi-
qualitativamente diferente. Portanto, a possibilidade de tans. São mais compatíveis com quadros de periodonti-
associação de agentes antimicrobianos ao tratamento te crônica ou de periodontite que não responderia ao
mecânico é maior. Acho que esse entendimento de di- tratamento.
ferentes tipos de situação clínica evoluiu, e hoje conta- Tinoco - Completando o que o Lotufo falou, normal-
mos com recursos no diagnóstico e no tratamento mais mente o Aa está presente no começo da infecção e al-
definidos na literatura para essas situações específicas. terações na microbiota acontecem durante o seu curso,
O exame microbiológico, na minha opinião, pode ser quer seja tratada ou não. Em alguns casos o Aa desapa-
rece, e outros microorganismos como Porphyromonas
gingivalis (Pg) colonizam a área. Isto explica em parte a
clara discrepância de resultados microbiológicos entre
os estudos do Lopez et al., que detectaram uma baixa
freqüência de Aa, e outros que detectaram uma freqüên-
cia de quase 100% de presença do Aa. No trabalho que
publicamos sobre Periodontite Agressiva Localizada em
uma população brasileira, utilizando cultura com meio
semi-seletivo (TSBV) e PCR (Tinoco et al), chegamos a até
80% de prevalência de Aa nos pacientes com a doença,
na época denominada de juvenil localizada. Porém 20%
destes pacientes não apresentavam o microorganismo,
e estes eram pacientes mais velhos. Talvez isto explique
porque estudos que utilizam pacientes mais velhos ou
no estágio mais avançado da infecção, apresentam uma
Cassiano Rösing maior prevalência de Pg e outros microorganismos. Os

Revista PerioNews 2007;1(2):110-21 117


Eu vislumbro o momento
de termos um marcador específico
que possa predizer o risco que o
paciente tem de desenvolver
doença e, desta forma, conseguir
preveni-la. Se chegarmos nesse
ponto, teremos um avanço, uma
grande evolução nos métodos
de diagnóstico.” Daiane Peruzzo

alterar positivamente a quantidade e a composição


Daiane Peruzzo daquela microbiota, transformando-a de patogênica
para um perfil compatível com saúde. Por outro lado,
resultados sugerem fortemente uma alteração na mi- se o paciente ao final da terapia permanecer com muita
crobiota durante o curso da infecção. placa supragengival e muitas bolsas periodontais com
Magda - Vale destacar que a simples presença de um sangramento à sondagem, o biofilme presente naquele
patógeno periodontal em alguns sítios subgengivais ambiente provavelmente continua repleto de patóge-
provavelmente não tenha significado clínico impor- nos periodontais anaeróbios estritos e novas terapias
tante. Precisamos sim avaliar os níveis, a distribuição deverão ser aplicadas. Em suma, o objetivo final da nos-
e as proporções dessas espécies na cavidade oral. Com sa terapia será a saúde oral do paciente que, até o mo-
relação ao perfil microbiológico de periodontite agressi- mento, é monitorada pelos parâmetros clínicos que, por
va, na minha opinião a questão do A. actinomycetemco- sua vez, refletem as alterações ocorridas na microbiota
mitans foi supervalorizada durante algum tempo, num oral. Certamente que testes de diagnóstico microbioló-
momento em que não tínhamos muitos instrumen- gico acessíveis ao consultório odontológico poderiam
tos laboratoriais para avaliar outros microorganismos auxiliar muito neste acompanhamento pós-terapia,
mais difíceis de serem isolados. Agora que avaliações principalmente para aqueles casos que não respondem
mais complexas são possíveis por meio de testes de favoravelmente ao tratamento.
diagnóstico microbiológicos, tanto imunológicos Sallum - Essa discussão e conflitos entre pacientes crô-
quanto de biologia molecular, não temos observado nico e agudo, doenças agressivas ou não agressivas,
uma participação tão grande desse microorganismo também existem na Cariologia, professora Sonia?
nas periodontites agressivas. Outra possibilidade que Sonia - As diversas modalidades de desenvolvimento
pode ser levantada é a de que essa bactéria esteja mais de diferentes tipos de doença periodontal, agressivas
relacionada com a periodontite agressiva localizada, ou não, também aparecem na doença cárie, e isso está
principalmente em determinadas populações e raças, diretamente relacionado à presença de saliva. Assim,
e não com a generalizada. pacientes que são xerostômicos apresentam menos
Gostaria de comentar sobre a questão mencionada defesa, embora existam outros fatores como a dieta
anteriormente, sobre qual deve ser o objetivo final do associada. Pensando nos exemplos que os colegas
tratamento, se devemos nos guiar por parâmetros clí- falaram, eu me lembrei de três pacientes recentes. Na
nicos ou microbiológicos. É muito importante entender Ortodontia, muitas vezes associa-se a mancha branca
que as características clínicas refletem a microbiota, como doença cárie, sendo necessário fazer a reminera-
um parâmetro está totalmente associado ao outro. Se lização. Acontece do paciente passar por todo o trata-
ao término de nossa terapia tivermos um paciente com mento ortodôntico, sem nunca ter ido a um periodon-
pouco acúmulo de placa, sem sangramento e com pou- tista ou clínico ou cariologista para fazer prevenção na
quíssimas bolsas residuais, significa que conseguimos manutenção e no final acaba sendo encaminhado por

118 Revista PerioNews 2007;1(2):110-21


[ Multidisciplinaridade ]

causa da mancha branca. Após o exame, verifica-se ro dos cirurgiões-dentistas, porque não temos forma-
que não era mais possível remineralizar, e o tratamen- ção de psicólogo e assistente social, motivamos mais
to passou a ser clareamento a laser. A Odontologia na intuição, por isso a multidisciplinaridade é funda-
evoluiu muito, e em ciclos, começando com o da ex- mental. Mas podemos ter um pouco mais de cuidado,
tração, passando para uma era cirúrgico-restauradora pois estimular paciente é uma questão de aprendiza-
e depois preventivista, até chegar na de promoção da do, de experiência e de estudo em Psicologia, Psicope-
saúde e, paralelo a isso, tivemos uma onda evolutiva dagogia, Serviço Social, sair um pouco da Odontologia
da humanidade, sendo que a quinta, descrita por Eins- e ir em busca da transdisciplinariedade. Tenho gran-
tein, é a onda humanística, não holística, porque esta de receio pelo cirurgião-dentista que aconselha dieta
era a quarta, enfim aquela que o ser humano, a socie- para o paciente, porque ele não é preparado para isso
dade, já tem todo o conhecimento científico neces- e, muitas vezes, poderá interferir na nutrição de uma
sário, restando somente olhar para dentro e tratar os criança, por exemplo. Temos de usar nossa experiên-
outros de forma mais humana. Temos muita pesquisa, cia, a nossa intuição, mas também cada vez mais ler-
muita ciência, muito conhecimento, e o tratamento, na mos, estudarmos e participarmos de atividades que
verdade, vai depender da resposta do indivíduo, e essa envolvam outras áreas do conhecimento.
resposta vai depender do nosso grau de motivação, Sonia - Fala-se muito em trabalhar multiprofissional-
daquilo que formos capazes de estimular, mas para mente, mas o cirurgião-dentista não deve nunca pres-
isso é preciso humanizar um pouco mais. A efetiva me- crever uma dieta. Se for em relação a uma criança, é
lhora, com a resposta do paciente, acontece quando óbvio que ele deve contatar o pediatra e orientar mais
conseguimos motivá-lo a uma mudança de comporta- na diminuição do consumo de sacarose, assim temos
mento. Nesse ponto, acho que isso é uma questão de de trabalhar multidisciplinariamente. Na questão da
comunicação e da humanização do paciente. educação para saúde, o diagnóstico da doença cárie
pode favorecer a motivação. No caso do teste salivar
multidisciplinaridade para Estreptococos do Grupo Mutas (EGM), grupo de
Daiane - O tratamento periodontal em si, como foi fala- microorganismo mais associado à etiologia da doen-
do, a partir do diagnóstico, não mudou muito no que se ça, existe um fator impactante muito grande: o próprio
fazia há um tempo, mas sim o conceito de como vemos indivíduo pode visualizar o seu resultado e comparar
esse tratamento. Até um tempo atrás tratávamos bolsas com o modelo padrão. Dessa forma o paciente se em-
periodontais e hoje tratamos o paciente com doenças penha a fazer algo para poder melhorar. Outro fator
periodontais. É uma questão conceitual, mas é bem di- que é muito usado em motivação na doença cárie é a
ferente o modo de como vemos as doenças e sua inter- utilização do computador com programas como o ca-
relação com o hospedeiro. O tratamento periodontal riograma, em que se pode discutir junto com o pacien-
deve agregar cada vez mais a multidisciplinaridade, em te quais são as chances dele evitar que aconteça uma
que se utilize as pesquisas das áreas básicas e as pesqui- lesão cariosa e seja assim também responsável pelo
sas na área da Periodontia, a fim de favorecer o clínico e tratamento. Como o professor Cassiano falou, existem
o paciente, como, por exemplo, o desenvolvimento de outras áreas que nos dão esse suporte e que deveriam
dentifrícios, de colutórios, que cada vez mais ajudem a constar da nossa formação na graduação. Outra ques-
prevenir o estabelecimento das doenças periodontais e tão fundamental é envolver e motivar toda a família,
facilitem o controle de biofilme pelo paciente. Além dis- porque se todos estiverem fazendo a mesma coisa, o
so, há um desafio muito grande na área do tratamento aprendizado será mais eficaz.
periodontal que é, uma vez tendo ocorrido a doença, Sallum - Professora Magda, como a senhora vê essa moti-
a reconstrução do que foi perdido, tanto do ponto de vação do paciente no caso da doença periodontal? Como
vista funcional, quanto estético. o periodontista deve lidar com o paciente e sensibilizá-lo
Cassiano - A questão da estimulação do paciente é sobre a importância do tratamento?
uma das facetas de maior importância no tratamento Magda - Temos basicamente dois tipos de pacientes na
inespecífico da doença periodontal e na promoção da clínica periodontal. O primeiro é aquele que chega ao
saúde do indivíduo, inclusive faz parte das medidas de consultório incomodado por diversos sintomas da do-
higiene pessoal. O grande problema é a falta de prepa- ença, como sangramento, “mau hálito”, mobilidade den-

Revista PerioNews 2007;1(2):110-21 119


tal e outros. Nesse caso é fácil para o clínico explicar a adesão do paciente à manutenção periodontal depen-
importância do tratamento, pois o paciente apresentará de desse convencimento. O tratamento periodontal na
melhora na sua sintomatologia no decorrer da terapia. visão do paciente é algo interessante de se analisar. Os
O segundo perfil é o mais complicado, é o do paciente parâmetros clínicos ajudam no momento de exemplifi-
que chega no consultório sem saber que tem doença pe- car uma resposta de tratamento baseada, por exemplo,
riodontal, e não apresenta nenhum sintoma importante numa resolução de sangramento ou do edema gengi-
ou nenhuma reclamação em relação a sua saúde oral. É val. Portanto, dedicar um pouco de tempo para explicar
comum esse paciente vir ao consultório por outras indi- ao paciente o que foi realizado é uma prática importan-
cações que não o tratamento da infecção periodontal, te, embora nem todos os pacientes possam ser subme-
como por exemplo, para fazer uma cirurgia pré-proté- tidos a explicações detalhadas. O ideal é escolher bem
tica. Neste caso, o lado “psicólogo” do cirurgião-dentis- para qual paciente isso pode ser feito. O relacionamento
ta precisa ser exercitado, pois ele precisará explicar ao paciente-profissional na Periodontia exige muito da in-
paciente que ele apresenta uma infecção, que será sub- teligência interpessoal do periodontista. A Periodontia
metido a um tratamento muitas vezes desconfortável e pode ser considerada a mãe de Odontologia? Acho que
doloroso e que poderá levar à seqüelas, como aumento sim. E o periodontista talvez seja o profissional que mais
das coroas dos dentes e sensibilidade dentinária. Não necessite dessa inteligência interpessoal, porque não é
é nada fácil convencer esse paciente que não possuía fácil manter um adulto motivado durante sua vida.
nenhuma sintomatologia, da relevância da terapia. Para Fernanda - Neste contexto, acredito também que a
isso, é fundamental que o próprio periodontista enten- abordagem multidisciplinar é imprescindível dentro do
da a importância dessa infecção, que conheça profun- tratamento periodontal, porque faz com que tenhamos
damente a etiopatogenia da doença, ou seja, todos os sempre um melhor resultado final, seja ele periodontal
mecanismos relacionados à microbiota oral e à resposta ou ainda envolvendo as outras áreas da Odontologia.
do hospedeiro. Esse conhecimento dará ao clínico fun-
damentação para todas as etapas, desde a sensibiliza- relação profissional-paciente
ção do paciente, passando pelo diagnóstico, terapia e Tinoco - Sou periodontista por formação, mas também
manutenção. Nesse sentido, a idéia de uma revista que coloco implantes, e este fato é interessante, porque
divulgue o conhecimento científico aplicado à clínica é pelo menos na Europa e também nos Estados Unidos,
muito válido. normalmente quem coloca implante é o periodontista.
Enilson - Concordo com o que foi colocado e acres- Em algumas escolas, inclusive, não existe departamento
cento ainda que a questão do manejo do paciente só é de Implantodontia, e quando existe normalmente são
efetiva quando o próprio profissional está motivado. A periodontistas que entraram tanto nessa área quanto

“Hoje nos baseamos muito


na doença e pouco no paciente.
O nosso foco deveria ser mais ou
menos este: ter uma classificação
do doente periodontal e não só
da doença periodontal e, a partir
daí, utilizar os parâmetros que
tivéssemos que utilizar para
individualizar cada vez mais
o tratamento.” Roberto Lotufo
Roberto Lotufo

120 Revista PerioNews 2007;1(2):110-21


[ Multidisciplinaridade ]

em departamentos criados. Uma das situações mais voltadas para nossas necessidades. A pesquisa básica é
críticas que vejo, por exemplo, é de um paciente com essencial, sem dúvida nenhuma. A Histologia, a Micro-
doença periodontal severa, seja ela crônica ou agres- biologia, a Imunologia, a Genética são instrumentos im-
siva, e surge a pergunta até quando espero a doença portantíssimos para se fazer pesquisa em Periodontia.
progredir, até onde tento manter o dente e quando é Particularmente, prefiro a linha que o pessoal de Porto
que decido colocar o implante. Uma outra questão é: ao Alegre adotou, sobretudo o estudo epidemiológico:
decidir pelo implante quais os riscos de não se osteoin- conhecer características e particularidades de doenças
tegrar, ou pior ainda, osteointegrar e apresentar um em nosso país para, a partir daí, ter abordagens de tra-
resultado estético insatisfatório daqui a alguns anos. O tamento para a população que não tem acesso a con-
caso que foi mostrado no Painel Master da Sobrape foi sultório. As abordagens para reconhecer grupos, indiví-
muito interessante, de uma reabsorção interna de raiz, duos, populações de risco são muito interessantes, pois
colocação de um implante imediato, que osteointegrou contribuem para antecipar o início da doença ou reco-
e, mais tarde, devido à reabsorção da tábua óssea vesti- nhecer os estágios iniciais para depois ter condições de
bular apresentou uma resseção gengival por vestibular tratar essa população. Para mim esta seria a linha a tra-
expondo o implante em uma paciente jovem. Como so- balhar, conhecer como é que funciona a doença, quais
lucionar isso? Daqui a alguns anos existirá um passivo são as características da doença periodontal e poder,
muito grande de casos de implantes que necessitarão efetivamente, fazer uma abordagem eficaz na popula-
de uma solução periodontal, porque há muitos profis- ção que não tem acesso ao tratamento.
sionais atuando e nem todos os protocolos são obede- Cassiano - Concordo com o Lotufo. Sem dúvida ne-
cidos. É preciso que haja uma integração muito grande, nhuma, é preciso conhecer a nossa realidade e ter uma
entre várias disciplinas e, sem dúvida, a Periodontia e a Odontologia que tenha uma base epidemiológica. Isso
Implantodontia precisam andar juntas, o tempo todo. é fundamental para entendermos como manejar o pro-
Sallum - Dentro dessa questão, professor Lotufo, qual cesso doença no Brasil, no Estado, na cidade, no con-
a sua visão da inter-relação profissional/profissional e sultório. Pelo que a gente conhece da realidade do País
profissional/paciente? e da Odontologia, a prática clínica iria ganhar muito
Lotufo - Acredito que o protesista precisa estar perfeita- com três coisas: primeiro, que o cirurgião-dentista não
mente afinado com o periodontista, do mesmo jeito que tivesse só formação, mas sim uma postura de educa-
o implantodontista tem de estar com o protesista, por- dor, não só uma postura de tecnólogo de Odontologia,
que de nada adianta colocar um implante maravilhoso mas de um educador para a saúde; segundo, que tenha
se ele estiver numa posição que não dá para reabilitar uma postura extremamente ética e não me refiro a le-
proteticamente. Durante muito tempo, a definição de gislação, mas sim às práticas odontológicas, como por
sucesso de um implante era a osseointegração, tanto exemplo quando discutíamos a questão dos implantes,
que a porcentagem dos implantes que são considera- da abreviação da vida de dentes, de forma a não per-
dos sucesso, se considerar a estética, é inaceitável, fora dermos o norte da nossa profissão que é o da saúde da
os casos como os que foram apresentados na Sobrape: boca; e em terceiro, um cirurgião-dentista que, ao fazer
uma clara osseointegração e um problema estético ab- a sua prática clínica, conheça a evidência que embasa
surdo. Acho que se não tiver sintonia, não adianta. O que essa prática clínica, não simplesmente uma referência
me chama mais a atenção com relação a implantes são bibliográfica, mas sim entenda que a Odontologia mais
os casos em que os suecos pensavam que seria impossí- moderna é aquela sustentada por estudos, de preferên-
vel ter periimpantite. Hoje em dia, nos desenhos suecos, cia estudos clínicos, estudos que tenham relação com a
já existe periimplantite, não mais apenas nos implantes população. Este é o futuro da Periodontia.
de superfície rugosa, e, com certeza, algum profissional Sallum - Essas são, sem dúvida, questões importantíssi-
irá cuidar disso. Provavelmente, o periodontista. mas dentro das nossas especialidades e tenho certeza
Sallum - Com relação a necessidade de conhecimento de que a contribuição de cada um é fundamental para
na prática clínica, principalmente na Periodontia, quais a prática clínica. Poderíamos nos aprofundar ainda mais
seriam os pontos vitais para prática de uma inter-rela- nessas questões, mas deixaremos para outras oportu-
ção multidisciplinar? nidades. Agradeço, assim, a presença e a participação
Lotufo - O ponto inicial seria a realização de pesquisas de todos.

Revista PerioNews 2007;1(2):110-21 121


relato de caso clínico [ Periodontia ]

Creeping attachment após enxerto


gengival livre: relato de caso
com 14 anos de proservação
Creeping attachment after free gingival grafting:
14 years follow-up case report

Benedicto Egbert Corrêa de Toledo*, Elizangela Partata Zuza*, Patrícia Helena Rodrigues de Souza*,
Celso Eduardo Sakakura*, Elizabeth Pimentel Rosetti*

Resumo
O enxerto gengival livre é um procedimento mu- envolvida. Estudos longitudinais têm mostrado
cogengival indicado preferencialmente para criar uma maior ocorrência deste fenômeno após a cica-
mucosa queratinizada, podendo ocorrer também o trização de enxertos gengivais livres entre o perío-
recobrimento radicular das raízes desnudas. O cre- do de um mês a um ano pós-operatório. O presente
eping attachment é um fenômeno descrito como a trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico
migração pós-operatória do tecido gengival mar- de enxerto gengival livre com acompanhamento
ginal em direção coronal; assim, é considerado um longitudinal de 14 anos.
evento bastante positivo no sentido de se obter um Unitermos - Auto-Enxerto; Gengiva; Crescimento
ganho adicional de tecido queratinizado na área excessivo da gengiva.

Abstract
The free gingival graft is a mucogingival procedure keratinized tissue in the involved area. Longitudinal
preferentially indicated to create keratinized gingi- studies have been showing a larger occurrence of
val and sometimes could also happen the radicular this phenomenon after the free gingival grafts ci-
coverage of the nude roots. The “creeping attach- catrization among the postoperative period of one
ment” is a phenomenon described as the postope- month to one year. The objective of the present study
rative migration of the gingival marginal tissue in is to report a clinical case of free gingival graft with a
coronal direction, thus, it is considered as a positive 14 years longitudinal follow-up.
event in the sense of obtaining an additional gain of Key Words - Autograft; Gingiva; Gingival overgrowth.

*Professores do Curso de Pós-Graduação em Periodontia das Faculdades Unificadas da Fundação Educacional de Barretos.

Revista PerioNews 2007;1(2):123-6 123


Toledo BEC • Zuza EP • Souza PHR • Sakakura CE • Rosetti EP

Introdução se manteve estável após 60 dias de observação, com


recobrimento radicular parcial. Como foi obtido um re-
O creeping attachment é um fenômeno pós-ope- cobrimento parcial inesperado, optou-se em acompa-
ratório imprevisível, caracterizado pela migração gengi- nhar o caso até o período de um ano9 para se observar a
val em direção coronal5, que ocorre principalmente em ocorrência do creeping attachment, antes de se realizar
recessões gengivais estreitas (largura < 3mm)9,10. o segundo passo cirúrgico planejado.
O enxerto gengival livre é um procedimento No acompanhamento de nove meses foi pos-
mucogengival clássico para se criar ou aumentar a sível verificar um recobrimento total da recessão
faixa de gengiva inserida6. Apesar do recobrimento gengival pelo creping attachment, descartando-se a
radicular não ser o objetivo principal dessa técnica, necessidade do retalho deslocado coronariamente.
alguns casos foram relatados devido à ocorrência do No acompanhamento de cinco e 14 anos, verificou-
creeping attachment3,4,13,14. Este fenômeno pode reco- se que o creeping attachment progrediu lentamente
brir parcialmente ou totalmente as raízes desnudas, até que a margem gengival do dente 41 se equipa-
sendo que o tecido gengival torna-se firmemente rasse a do elemento 31. Outro aspecto interessante
aderido à superfície radicular2, ocorrendo principal- é que a coloração gengival não permaneceu “es-
mente em pacientes jovens que não sofreram perda branquiçada”, pois o tecido doador não pertence à
óssea interproximal10. área do palato.
Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é
apresentar um caso clínico com proservação a longo
prazo, mostrando recobrimento radicular pelo creeping
attachment gengival.

Relato de Caso

Paciente 14 anos, sexo feminino, compareceu à


Clínica de Periodontia da Universidade Estadual Paulista Figura 1
Aspecto clínico
“Júlio de Mesquita Filho” de Araraquara para tratamen- da recessão
to. Clinicamente observou-se presença de recessão am- gengival no
dente 41.
pla no dente 41 (> 3 mm) que se estendia até o limite da
linha mucogengival (Classe II)11, com ausência de tecido
queratinizado e inflamação localizada.
O plano de tratamento consistiu em Instrução
de Higiene Oral (IHO), Raspagem e Alisamento Radicu-
lar (RAR) para eliminação de placa bacteriana e cálculo Figura 2
e procedimentos cirúrgicos. A cirurgia foi planejada Gengivoplastia
na área
em duas etapas devido à ausência de tecido doador doadora e
nos dentes laterais: enxerto gengival livre (para se enxerto
criar gengiva queratinizada) e posterior deslocamen- gengival livre no
elemento 41.
to coronário do retalho (para recobrimento radicular).
Dessa forma, optou-se em colocar o enxerto livre api-
calmente à junção cemento-esmalte, sendo que a área
doadora consistiu em uma gengivoplastia na região
do dente 12, removendo-se parte de tecido gengival Figura 3
Ganho
espesso da distal do elemento 11 até a mesial do 13. A significante de
cirurgia de enxerto gengival livre foi realizada aproxi- gengiva que-
ratinizada com
madamente dez dias após a RAR.
estabilidade
Após 35 dias do procedimento, verificou-se ga- de resultados
nho clínico significante de gengiva queratinizada que 60 dias após.

124 Revista PerioNews 2007;1(2):123-6


[ Periodontia ]

Outro fator verificado no trabalho


de um dos autores7 foi que o
Figura 4 creeping attachment é um
Recobrimen-
to total da
evento que pode continuar
recessão pelo a ocorrer além do primeiro ano
creeping atta-
chment nove pós-operatório, fato este que
meses após.
também foi verificado neste
Figura 5
Progressão do relato de caso, com movimento
creeping atta-
chment após gengival progressivo em
cinco anos de
proservação.
cinco anos de observação, que
Coloração se manteve até o total de 14 anos
gengival se-
melhante aos de acompanhamento.
tecidos
vizinhos na
área receptora
do enxerto.
nal, apesar da recessão gengival ter sido considerada
larga (> 3 mm).
Esta migração gengival coronal é mais previsível
em incisivos inferiores de pacientes jovens, sem perda
Figura 6
Estabilidade óssea interproximal10, características observadas em
dos resultados nosso caso.
clínicos com
14 anos de
Outro fator verificado no trabalho de um dos au-
acompanha- tores7 foi que o creeping attachment é um evento que
mento. pode continuar a ocorrer além do primeiro ano pós-
operatório, fato este que também foi verificado neste
relato de caso, com movimento gengival progressivo
Discussão em cinco anos de observação, que se manteve até o to-
tal de 14 anos de acompanhamento.
O enxerto gengival livre foi realizado com o prin- Estudos longitudinais com períodos variáveis de
cipal propósito de se criar faixa adequada de gengiva 18 meses7, dois anos10,12, quatro anos4,14, cinco anos9,13 e
queratinizada; no entanto, verificou-se integração teci- oito anos3, mostraram que o creeping attachment pode
dual com recobrimento parcial da recessão gengival a ocorrer em diversos procedimentos cirúrgicos, e que a
curto prazo. Após 35 dias do procedimento observou- gengiva queratinizada e inserida se mantém estável ao
se ganho significante de gengiva queratinizada, que se longo dos anos. Não foi encontrado na literatura ne-
manteve estável por 60 dias. Porém, o recobrimento nhum acompanhamento superior a oito anos; por isso
radicular inicial foi parcial, o que pode ser justificado enfatiza-se a importância desta descrição, que compro-
pelos melhores resultados serem observados em reces- va a estabilidade dos resultados durante 14 anos de
sões estreitas (< 3 mm)10. proservação.
O creeping attachment pode ser verificado de Havia sido planejado o retalho deslocado coro-
um a 12 meses após enxertia gengival1,4,9, fato este que nariamente como um segundo passo cirúrgico2,8,9 (para
foi confirmado em nosso caso clínico, pois nove meses a obtenção de um completo recobrimento radicular),
após a cirurgia, observou-se completo recobrimento entretanto, sua realização não foi necessária devido ao
radicular com migração da gengiva em direção coro- creeping attachment observado nove meses após. Um

Revista PerioNews 2007;1(2):123-6 125


Toledo BEC • Zuza EP • Souza PHR • Sakakura CE • Rosetti EP

aspecto interessante a ser enfatizado é que o enxerto Conclusão


gengival livre foi removido de um tecido gengival bem
espesso da região vestibular superior, o que se tornou O creeping attachment é capaz de aumentar
uma vantagem estética, já que a coloração tecidual pós- a largura de gengiva queratinizada e inserida, sendo
cicatrização ficou semelhante aos tecidos vizinhos da considerado como um evento imprevisível, mas que se
área receptora. mantém estável e ocorre progressivamente ao longo
Que o creeping attachment ocorre é um fato in- dos anos.
contestável, no entanto, sugere-se a realização de estu-
Recebido em: mai/2007
dos clínicos longitudinais bem delineados mostrando Aprovado em: jun/2007
se há diferenças em ganho de gengiva queratinizada e
Endereço para correspondência:
de recobrimento radicular por este fenômeno, compa- Elizangela Partata Zuza
rando-se diferentes técnicas cirúrgicas. Além do que, su- Rua Buarque, 67 - Campos Elíseos
14080-530 - Ribeirão Preto - SP
gere-se estudos histológicos no intuito de se averiguar Tel.: (16) 3961-1400
a natureza de evolução do creeping attachment. elizangelazuza@yahoo.com.br

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126 Revista PerioNews 2007;1(2):123-6


relato de caso clínico [ Periodontia ]

Pênfigo vulgar - Caso clínico


Pemphigus vulgaris - Case report

Fernando Luiz Hespanhol*, Eduardo Muniz Barretto Tinoco**,


Henrique Guilherme de Castro Teixeira***, Márcio Eduardo Vieira Falabella****

Resumo
O pênfigo vulgar é uma enfermidade de grande in- da de adesão celular, em um processo chamado
teresse para a patologia bucal e estomatologia, pois de acantólise. A maior incidência da doença está
as manifestações bucais podem preceder as sistê- entre a faixa etária de 50 a 60 anos, sendo menos
micas. O pênfigo é uma doença vesículo-bolhosa freqüente em crianças e indivíduos acima de 70
crônica, de etiologia auto-imune que acomete pele anos. O diagnóstico é feito pelos exames clínico
e mucosas. As vesículas no pênfigo vulgar estão as- e histopatológico. Os autores descrevem um caso
sociadas à adesão de anticorpos IgG às moléculas de pênfigo vulgar em uma paciente de 17 anos,
da superfície dos queratinócitos. Estes anticorpos onde são abordados o diagnóstico, os aspectos
intercelulares ou do PV aderem aos desmossomos clínicos e histopatológicos, bem como a evolução
dos queratinócitos e às áreas livres de desmosso- e o tratamento que está sendo utilizado.
mos da membrana celular dos queratinócitos. Esta Unitermos - Pênfigo; Cavidade oral; Corticosterói-
ligação (adesão) de anticorpos resulta em uma per- des; Lesões vesículo-bolhosas.

Abstract
Pemphigus vulgaris is a disease of great interest sults in a loss of cell-cell adhesion, a process termed
for Oral Pathology and Stomatology, because oral acantholysis. It occurs almost exclusively in middle-
manifestation may precede systemic manifesta- aged (50 to 60 years old) and it is less frequent in
tion. Pemphigus vulgaris is a chronic autoimmune child and adults over 70 years old. Histological and
vesiculobullous disease and it affects the skin and clinical examinations are essential to the diagnosis.
mucous membrane. Blisters in PV are associated The authors describe a case of pemphigus vulgaris
with the binding of IgG autoantibodies to kerati- in a 17 years old female patient and the diagnosis,
nocyte cell surface molecules. These intercellular clinical and histopathological aspects as well as cli-
or PV antibodies bind to keratinocyte desmosomes nical evolution and treatment.
and to desmosome-free areas of the keratinocyte Key Words - Pemphigus, Oral cavity; Corticosteroids;
cell membrane. The binding of autoantibodies re- Vesiculo-Bulleous lesions.

Introdução A doença inicia-se geralmente com lesões orais,


acometendo posteriormente a pele. O diagnóstico é fei-
O pênfigo é uma doença vesículo-bolhosa crô- to pelo exame histopatológico que mostra bolhas acan-
nica auto-imune. Acomete pele e mucosas, atingindo tolíticas intra-epidérmicas baixas, logo acima da zona da
a união intercelular epitelial, diretamente na ligação membrana basal5. A imunofluorescência direta auxilia
desmossomial pela presença de auto-anticorpos contra no diagnóstico ao revelar a presença de imunoglobu-
proteínas desmossômicas, afastando as células umas linas G (Ig G) nos espaços intercelulares da epiderme. A
das outras, caracterizando a acantólise1,2. A maior inci- indireta utiliza-se do soro do paciente para demonstrar
dência está entre a faixa etária de 50 a 60 anos, sendo a presença e a concentração de anticorpos circulantes6,7.
menos freqüente em crianças e acima de 70 anos3,4,5. O diagnóstico diferencial deve englobar outras lesões

* Especialista em Prótese - PUC/RJ; Mestrando em Periodontia - Unigranrio/RJ.


** Doutor em Periodontia - Oslo; Professor Adjunto de Periodontia - Unigranrio e UFRJ/RJ.
*** Doutor em Periodontia - Unicamp/SP; Professor Adjunto de Periodontia - Unigranrio e UFRJ/RJ.
**** Doutor em Periodontia - UERJ/RJ; Professor Assistente em Periodontia - Unigranrio/RJ.

Revista PerioNews 2007;1(2):129-32 129


Hespanhol FL • Tinoco EMB • Teixeira HGC • Falabella MEV

vesículo-bolhosas e ulcerativas, principalmente quando descamativa crônica5 e também o lupus eritematoso,


localizadas exclusivamente na boca6. O pênfigo vulgar necrólise epidérmica tóxica e amiloidose bolhosa6.
apresentava um mau prognóstico com mortalidade em Alguns autores17 apresentaram 14 casos de pên-
torno de 90%. Com os avanços nas opções terapêuticas, figo vulgar diagnosticados entre 1981 e 2001 e publi-
este índice encontra-se abaixo de 20%8,9. O tratamento caram um estudo total destes pacientes levando em
adotado por vários autores é o corticoterapêutico sistê- consideração a idade, o sexo, a localização e extensão
mico5,6,10,11, sendo a Predinisona e o Deflazacort as dro- das lesões, o decorrer dos sinais e sintomas e o trata-
gas de eleição12. mento utilizado. Outros autores18 realizaram um estudo
O objetivo do presente relato foi apresentar um de atualização na etiopatogênese, manifestações orais
caso clínico de pênfigo vulgar, abordando o diagnósti- e tratamento do pênfigo vulgar e verificaram que até
co, os aspectos clínicos e histopatológicos, a evolução então não foi possível confirmar a etiologia da doença.
do caso e o tratamento em uma paciente de 17 anos Um trabalho realizado por outros autores4 acom-
de idade. panhou pacientes com pênfigo vulgar entre 1990 e 2001
e identificou as características da doença em cada sexo,
Revisão da Literatura as formas de apresentação, a idade de acometimento,
os métodos de diagnóstico e os tratamentos utilizados.
Os pênfigos são uma classe de doenças vesículo- A maior incidência da doença está entre a fai-
bolhosas auto-imunes de ocorrência mucocutânea in- xa etária de 50 a 60 anos, sendo menos freqüente em
traepitelial, onde há uma falha auto-anticorpo mediada crianças e acima de 70 anos3,4,5. Existe discordância na
no processo de adesão entre células do epitélio, espe- literatura quanto ao acometimento preferencialmen-
cialmente na ligação desmossomial10,7,13,14. te em mulheres. Alguns autores9 apresentaram uma
Dentre os vários tipos de pênfigo, o que tem proporção de nove mulheres para cada grupo de três
maior interesse para a classe odontológica é o pênfigo homens, enquanto outros8 afirmaram que acomete ho-
vulgar, por apresentar manifestações bucais impor- mens e mulheres igualmente.
tantes e, também, por ser uma enfermidade sistêmica Um panorama do tratamento do pênfigo vulgar
grave15. Outro fator de importância para os cirurgiões- foi feito no México19, onde foram incluídas as opções de
dentistas é que em 60% dos casos de pênfigo vulgar, os tratamento mais comumente usadas (glucocorticóides
primeiros sinais da doença ocorrem na mucosa bucal, e e azatioprina), algumas alternativas (ciclosporina e mo-
essas lesões precedem às cutâneas em um período de fetil micofenolato) e alternativas adicionais (ciclofosfa-
até um ano16. mida e dapsona).
Pode existir uma predisposição genética para o Outros autores20 avaliaram a eficácia da pulsote-
pênfigo7, visto que alguns antígenos de histocompati- rapia com ciclofosfamida para pênfigo vulgar em seis
bilidade pareceram predispostos ao desenvolvimen- pacientes (dois homens e quatro mulheres entre 34 e
to da doença. No entanto, para que o pênfigo vulgar 47 anos) e concluíram ser esse tratamento, uma alterna-
desenvolva-se, faz-se necessário a presença de fatores tiva segura e eficaz para os casos estudados de pênfigo
endógenos, como defeitos imunológicos e, exógenos, de difícil controle.
como vírus, drogas e agentes físicos.
O diagnóstico diferencial6 deve englobar outras Relato de Caso
lesões vesículo-bolhosas e ulcerativas, principalmente
quando localizadas exclusivamente na boca. Há rela- Paciente do sexo feminino, 17 anos, leucoder-
tos11 de que o tipo de pênfigo varia diretamente com o ma, apresentou-se na Clínica de Mestrado em Perio-
local afetado e o curso patológico, podendo incluir eri- dontia da Unigranrio para diagnóstico de lesões orais
tema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, líquen caracterizadas por descamação gengival. A paciente
plano erosivo, gengivoestomatite herpética, epidermó- relatou que vinha procurando tratamento há cerca
lise bolhosa, candidose, penfigóide, estomatite aftosa de um ano. Foi atendida por profissionais da área de
recorrente, síndrome de Behcet, erupções bolhosas saúde incluindo médicos e cirurgiões-dentistas, tendo
tóxicas e a dermatite por Ig A linear. Há ainda citações sido indicado profilaxia e uso de colutórios. Ao exame
com relação à dermatite herpetiforme e à gengivite clínico verificou-se a presença de descamação gengi-

130 Revista PerioNews 2007;1(2):129-32


[ Periodontia ]

val, mais pronunciada na região vestibular anterior in- gico, a paciente retornou para controle e verificou-se
ferior e também em algumas áreas da mucosa alveolar alguns pontos de recidiva (Figura 4).
(Figura 1), com queixa de dor e ardência. Apresentava
lesões de pele na região do manúbio-esternal. O diag-
nóstico clínico primário foi de uma doença dermato-
lógica com manifestação oral. Uma biópsia incisional
foi feita na papila interdental entre os dentes 31 e 32,
na clínica de estomatologia da Unigranrio, para con- Figura 3
firmação ou não do diagnóstico primário. O resultado Após dois me-
do exame histopatológico foi de pênfigo vulgar (Figu- ses, regressão
das lesões.
ra 2). Iniciou-se o tratamento na própria clínica com a
prescrição de Predinisona 4 mg de oito em oito horas
durante 15 dias. Após este período pode-se observar
melhora significativa do quadro clínico e foi introduzi-
do o medicamento Decadron de 12 em 12 horas.
Figura 4
Após cinco
meses, pontos
de recidiva.

Discussão

Os aspectos clínicos do referido caso correspon-


Figura 1 dem aos descritos em alguns estudos14,6 indicando que
Aspecto inicial. o diagnóstico diferencial deve englobar outras lesões
vesículo-bolhosas e ulcerativas, principalmente quando
localizadas exclusivamente na boca. Outro estudo11 su-
geriu que o diagnóstico diferencial deve incluir eritema
multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, líquen plano
erosivo, gengivoestomatite herpética, epidermólise bo-
Figura 2
Lâmina lhosa, candidose, penfigóide, estomatite aftosa recor-
pênfigo rente, síndrome de Behcet e erupções bolhosas tóxicas
50 vezes HE.
que são patologias com aspectos clínicos semelhantes.
Os achados na histopatologia desta lesão estão
A paciente foi encaminhada para tratamento de acordo com os descritos em outro estudo5, onde fo-
dermatológico. Foi atendida na UFRJ e está com a se- ram encontradas células acantolíticas arredondadas e
guinte medicação: 1. Predinisona 20 mg, três vezes/dias exfoliativas.
ímpares e duas vezes/dias pares durante dez dias – após, A idade de 17 anos da paciente do caso clínico
duas cápsulas pela manhã até o retorno; 2. Ranitidina nos chamou a atenção por estar fora da faixa etária de
50 mg, duas cápsulas pela manhã; 3. Carbonato de cál- maior incidência, que é entre a terceira e quarta década
cio 500 mg, uma cápsula de 12 em 12 horas; 4. Adevo- de vida, como relatado por alguns autores9,5,3,4, apesar
gyl, 32 gotas ao dia; 5. Xarope de Cloreto de Potássio a de haver relato de casos em crianças e adolescentes5,21.
6%, uma colher de sopa de 12 em 12 horas. A paciente O tratamento do caso com Predinisona está
retornou para controle após dois meses, quando foi ve- de acordo com a conduta descrita em alguns traba-
rificada uma melhora significativa, com regressão quase lhos5,6,10,11 que ainda relataram que o tratamento deve
total das lesões (Figura 3). Ocorreu aumento de peso ser corticoterapêutico sistêmico. Segundo outros au-
corporal em 20 quilos devido ao uso dos corticóides. tores20, a pulsoterapia com ciclofosfamida pode ser
Após cinco meses do início do tratamento dermatoló- usada com eficácia quando não há controle com Predi-

Revista PerioNews 2007;1(2):129-32 131


Hespanhol FL • Tinoco EMB • Teixeira HGC • Falabella MEV

nisona, os efeitos forem importantes ou quando hou- Conclusão


ver recorrência da doença nas tentativas de redução
da Predinisona. O exame histopatológico é primordial no diag-
Vários autores7,16,22 relataram que esta lesão ne- nóstico das lesões bucais. A idade da paciente no referi-
cessita de diagnósticos clínico e histopatológico e que do caso está fora da faixa etária de prevalência relatada
os cirurgiões-dentistas devem executar a biópsia, pois na literatura.
as lesões bucais podem preceder em um ano às lesões
da pele, como o relato de nosso caso clínico. O diagnós- Recebido em: fev/2007
Aprovado em: mai/2007
tico precoce melhora, substancialmente, o prognóstico
e evolução da doença. Endereço para correspondência:
Fernando Luiz Hespanhol
Av. Rio Branco, 2679 - Sala 801 - Centro
36010-012 - Juiz de Fora - MG
Tel.: (32) 3212-0177
hespanhol@croe.com.br

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132 Revista PerioNews 2007;1(2):129-32


revisão da literatura [ Periodontia ]

Papel dos fatores de crescimento


na regeneração periodontal:
estado atual da arte
The role of growth factors in periodontal regeneration:
current state-of-the-art

Adriana Campos Passanezi Sant’Ana*, Euloir Passanezi**,


Maria Lúcia Rubo de Rezende*, Sebastião Luiz Aguiar Greghi*

Resumo
Fatores de crescimento polipeptídicos são pro- ciadas (fibroblastos, osteoblastos e cementoblastos)
teínas de baixo peso molecular sintetizadas por é mediada por moléculas de sinalização (fatores de
várias células e tecidos que regulam os eventos crescimento), alguns estudos foram publicados pro-
básicos que levam à regeneração periodontal: pondo a utilização clínica dos fatores de crescimen-
proliferação, quimiotaxia, diferenciação e síntese to, isolados ou combinados, em diferentes tipos de
de matriz protéica. Embora diversos métodos te- veículos com o objetivo de favorecer a regeneração
rapêuticos tenham sido propostos para uso clínico periodontal. Neste artigo, as características gerais e
visando a regeneração dos tecidos periodontais, a os estudos in vitro e in vivo evidenciando o papel
previsibilidade de sucesso ainda é limitada, com dos principais fatores de crescimento utilizados na
casos bem-sucedidos e outros mostrando resul- regeneração periodontal serão revistos com o ob-
tados aquém do esperado. Recentemente, após jetivo de avaliar o papel dos fatores de crescimento
a identificação da existência de células tronco no na regeneração periodontal.
ligamento periodontal e a compreensão que a di- Unitermos - Regeneração periodontal; Fatores de
ferenciação destas células em outras mais diferen- crescimento; Mitogênese; Quimiotaxia

Abstract
Polipeptidic growth factors are low density proteins more differentiated ones (osteoblasts, cementoblasts,
secreted by different cells and tissues that regulate fibroblasts) is mediated by signaling molecules (gro-
the basic events leading to periodontal regeneration: wth factors), some studies have proposed the clinical
proliferation, chemotaxis, differentiation and protein use of growth factors isolated or in combination to
synthesis. Although many methods for achieving enhance periodontal regeneration outcomes. In this
regeneration of lost periodontal tissues have been paper, the characteristics and in vitro and the in vivo
suggested, there is poor predictability, with some studies evaluating the role of growth factors in perio-
well-succeeded cases and others showing unexpected dontal regeneration will be reviewed to evaluate the
results. Recently, after the identification of mesenchy- role of growth factors in periodontal regeneration.
mal stem cells in the periodontal ligament and the un- Key Words - Periodontal regeneration; Growth fac-
derstanding that the differentiation of these cells onto tors; Mitogenic; Chemotaxis.

* Professoras Assistentes Doutoras de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.


** Professor Titular da Disciplina de Periodontia, Departamento de Prótese, Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.

Revista PerioNews 2007;1(2):133-40 133


Sant’Ana ACP • Passanezi E • Rezende MLR • Greghi SLA

Introdução tal, que contém células mesenquimais indiferenciadas,


deveriam ocupar a superfície radicular, impedindo o re-
O termo regeneração significa a formação de um povoamento da mesma por outros tipos celulares que
novo tecido que apresente as mesmas características não resultariam em regeneração.
morfológicas, ultra-estruturais e funcionais dos tecidos Recentemente foram identificadas no periodon-
originalmente presentes. Para que a regeneração ocor- to nichos de células-tronco ou de células progenitoras
ra é necessário que no local da ferida cirúrgica existam presentes no ligamento periodontal. Estas estão pre-
células capazes de dar origem a esses novos tecidos. A sentes paravascularmente e apresentam características
regeneração dos tecidos periodontais pressupõe a re- clássicas de células-tronco, incluindo: pequeno tama-
formação de osso alveolar, cemento e ligamento perio- nho, capacidade de resposta a fatores estimulatórios e
dontal e, portanto, é necessária a existência no local da ciclo celular lento. Mais de 80% das células derivadas de
ferida de osteoblastos, cementoblastos e fibroblastos1. ligamento em cultura perdem a capacidade proliferati-
Muitas técnicas cirúrgicas foram propostas vi- va após a vigéssima passagem, o que significa que ape-
sando a regeneração periodontal: enxertos ósseos au- nas uma pequena parcela de células continua em pro-
tógenos ou alógenos, regeneração tecidual guiada e liferação, cuja taxa é cerca de 30% maior do que aquela
condicionamento ácido radicular. Entretanto, nenhuma de células-tronco medulares. Essas células mantêm a
dessas técnicas apresenta boa previsibilidade clínica, capacidade proliferativa por mais de 100 passagens an-
mesmo com todos os avanços técnicos e científicos2. tes que sejam observados sinais de senescência. Cerca
Atualmente, sabe-se que os eventos que levam de 30% das células de ligamento periodontal obtidas de
à regeneração – proliferação, migração, diferenciação e dentes extraídos apresentam essa capacidade e, ainda,
síntese de matriz protéica – são regulados por fatores 20% mostraram diferenciação em adipócitos e 30% em
de crescimento polipeptídicos3-5. Estudos recentes têm osteoblastos. Clones de UFC de fibroblastos do liga-
sugerido que o uso de fatores de crescimento regula mento periodontal demonstram um grau de heteroge-
os componentes do processo de cicatrização, eviden- neidade em suas características morfológicas, potencial
ciando sua utilização como agentes terapêuticos para de diferenciação e capacidade proliferativa, indicando
a regeneração dos tecidos periodontais perdidos com o ser uma população mista de células estromais progeni-
processo de doença3,6-8. toras em vários estágios de desenvolvimento, mantidas
por uma população de células-tronco mesenquimais
Regeneração Periodontal - Conceitos fundamentais multipotentes, com capacidade de auto-renovação11.
A capacidade regenerativa de um tecido depende A capacidade de diferenciação das células-tronco em
da existência de células capazes de se proliferarem, mi- células progenitoras ou em células com fenótipo dife-
grarem, diferenciarem e sintetizarem matriz protéica, renciado se dá mediante a um estímulo ou sinal apro-
ou seja, células que estejam dentro do ciclo celular ou priado, regulado pelos fatores de crescimento, como
que, mediante estímulo físico-químico apropriado, se- exemplificado na Figura 1.
jam capazes de entrar no ciclo celular5,9.
Assim como na patogênese, a regeneração dos
tecidos periodontais é complexa e envolve pelo menos
seis tipos teciduais distintos: epitélio juncional, epitélio
gengival, tecido conjuntivo gengival, ligamento perio-
dontal, osso alveolar e cemento, além da vasculatura
associada aos mesmos, como descrito pela primeira
vez na literatura10, em 1976, quando sugeriu-se que as
células a recolonizarem a superfície radicular deveriam
ter a capacidade de sintetizar não apenas osso alveolar,
como sugerido em trabalhos anteriores, mas também Figura 1
as demais estruturas que compõem o periodonto de Papel dos fatores de crescimento na regeneração periodontal: a diferencia-
ção de células-tronco mesenquimais ou células progenitoras em fibroblas-
sustentação (cemento e ligamento periodontal). Sendo tos, osteoblastos e cementoblastos é mediada pelos fatores de crescimento,
assim, apenas células oriundas do ligamento periodon- que atuam como moléculas de sinalização para a diferenciação celular.

134 Revista PerioNews 2007;1(2):133-40


[ Periodontia ]

das proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs). Hoje, sabe-


Compartimentos Formação de:
se que a atuação dos fatores de crescimento é específi-
Compartimento epitelial EJ longo ca para cada célula, o que significa dizer, por exemplo,
que o fator de crescimento neuronal atua sobre células
Compartimento gengival Reinserção conjuntiva neuronais, enquanto que o fator de crescimento de fi-
broblastos atua sobre diversos tipos de fibroblastos.
Compartimento ósseo Anquilose e reabsorção A regeneração periodontal requer a utilização
de fatores de crescimento que estimulem o desenvol-
Compartimento periodontal Novo osso, novo cemento, vimento de tecidos mineralizados e não mineralizados.
novo ligamento periodontal Assim, potencialmente, uma combinação de fatores de
Figura 2 crescimento apresentaria melhores resultados do que o
Tipos cicatriciais resultantes da colonização da ferida cirúrgica
uso de um fator de crescimento isoladamente7. Adicio-
periodontal a partir dos diferentes compartimentos periodontais,
segundo definição de Melcher10 (1976). nalmente, alguns fatores de crescimento apresentam
efeito sinérgico ou aditivo4,6-8 ou seja, um melhora o
Evidências científicas do papel dos diferentes fatores de desempenho do outro quando usados em conjunto e
crescimento na regeneração periodontal os resultados obtidos são superiores ao uso isolado de
O termo fator de crescimento é geralmente utili- qualquer um dos dois fatores de crescimento.
zado para denotar uma classe de proteínas naturais que Dos diversos fatores de crescimento identifi-
tem por função no organismo promover a mitogênese cados, a associação entre PDGF e IGF-1 tem sido mais
(proliferação) e direcionar a migração (quimiotaxia) e a estudada, mostrando resultados mais favoráveis12-17,
atividade metabólica das células7. Vários fatores de cres- embora outros autores tenham sugerido o uso de TGF-
cimento já foram isolados e caracterizados, sendo que ß sozinho18 ou associado ao PDGF-BB19 ou, ainda, deste
os principais envolvidos no processo de cura das feri- último isoladamente20. Além desses, também foi pro-
das são o fator de crescimento derivado de plaquetas posto o uso do FGF sozinho ou em combinação com ou-
(PDGF), o fator de crescimento transformador-ß (TGF- ß tros fatores de crescimento21. As propriedades, fontes e
e α (TGF-α), o fator de crescimento endotelial (EGF), o efeitos biológicos dos diferentes fatores de crescimento
fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) e o utilizados na regeneração periodontal são apresenta-
fator de crescimento de fibroblastos básico (bFGF), além das resumidamente na Tabela 1, a seguir:

Tabela 1 - Características gerais dos principais fatores de crescimento utilizados na regeneração periodontal

Fatores de crescimento Isotipos Células-Alvo Fonte Efeitos biológicos

Plaquetas
AA LP
Macrófagos Mitogênico e quimiotático para fibroblastos gengivais, LP e osteoblastos;
PDGF AB Fibroblastos gengivais
Células endoteliais favorece a regeneração periodontal in vivo
BB Osteoblastos
Osteoblastos
Ácido
FGF Fibroblastos gengivais Macrófagos Osteoblastos Mitogênico e quimiotático para fibroblastos gengivais e LP
Básico
LP Plaquetas Mitogênico e quimiotático para células do LP, síntese de matriz protéica,
TGF-β β1 - β5
Osteoblastos Macrófagos Osteoblastos estimula a formação de tecido ósseo e de cemento in vitro
Síntese de matriz óssea (proteínas colágenas e não colágenas);
LP
I Macrófagos Mitogênico para fibroblastos gengivais, LP e osteoblastos; Quimiotático
IGF Fibroblastos gengivais
II Osteoblastos Fígado para osteoblastos, LP e células progenitores de osteoclastos; sinérgico
Osteoblastos
ao PDGF

Células mesenquimais Estimula a formação óssea endocondral; favorece a regeneração óssea


BMP 1 a 13 Osteoblastos
indiferenciadas quando associado com enxerto ósseo
*Relativo à regeneração periodontal; não inclui informações relevantes aos fatores de crescimento em outras condições sistêmicas

Revista PerioNews 2007;1(2):133-40 135


Sant’Ana ACP • Passanezi E • Rezende MLR • Greghi SLA

Fator de crescimento derivado táticos do PDGF-BB associado a


de plaquetas - PDGF Atualmente, o PDGF é um diferentes materiais de enxerto
O PDGF foi descoberto ósseo sobre células do ligamen-
fator de crescimento bem
em 1974, sendo constituído por to periodontal foram avaliados
uma glicoproteína de 27-31kDa caracterizado, fabricado sob a indicando que o PDGF-BB a 10
composta por duas cadeias forma de gel para o tratamento ng/ml, em conjunto com enxer-
peptídicas unidas por pontes tos alógenos desmineralizados,
de feridas cutâneas nos membros
dissulfídicas. Presente nos alfa- aumentou significativamente
grânulos das plaquetas, são li- inferiores em pacientes a taxa de proliferação de célu-
berados somente no processo diabéticos. Uma nova tecnologia las de ligamento periodontal22.
de coagulação e no mecanismo denominada matriz enriquecida Estudos in vitro demonstraram
de adesão plaquetária quando que matrizes β-TCP tratadas
de fator de crescimento
ocorre lesão aos vasos sangüí- com PDGF-BB mostraram maior
neos. Pode também ser produ- (GEM 21S) foi recentemente proliferação de células osteo-
zido por outras células e tecidos, lançada comercialmente blásticas quando comparadas
principalmente por monócitos, com matrizes sem PDGF-BB, su-
para a regeneração dos
macrófagos, fibroblastos, célu- gerindo sua possível aplicação
las endoteliais, matrizes ósseas tecidos periodontais. clínica na terapia periodontal
e células musculares lisas. Exis- regenerativa23.
tem três diferentes formas de Embora sejam poucos,
PDGF: AA, BB e AB, que apresentam diferentes efeitos, estudos realizados em seres humanos têm sugerido
propriedades biológicas e receptores de superfície ce- que a utilização dos fatores de crescimento, especial-
lular. Foram descritos dois receptores diferentes para o mente o PDGF-BB, favorece fortemente a regeneração
PDGF: o receptor alfa une-se fortemente aos isótipos AA, periodontal. O primeiro trabalho em seres humanos uti-
BB e AB e o receptor beta une-se fortemente ao PDGF-BB lizando fatores de crescimento foi publicado em 199714
e fracamente ao PDGF-AB. Foi identificada a presença de para avaliar a segurança da aplicação de injeção única
receptores alfa e beta de PDGF em fibroblastos de liga- de PDGF-BB e IGF-1 em 38 pacientes com doença perio-
mento periodontal de ratos e na gengiva interproximal
12
dontal avançada, apresentando de 30% - 70% de perda
de pacientes saudáveis6-7. óssea interproximal e defeitos de furca de Classe II no
Dentre os diferentes tipos de PDGF, aquele que quadrante contralateral à área tratada. O Grupo Contro-
apresenta os melhores efeitos sobre células do ligamen- le Negativo foi tratado por procedimento cirúrgico e o
to periodontal em testes proliferativos, de síntese de Grupo Controle Positivo foi tratado por procedimento
DNA e quimiotáticos foi o PDGF-BB, seguido pelo –AB cirúrgico associado ao gel carreador. Os resultados clí-
e –AA , alcançando rápido repovoamento celular e
12,17
nicos e laboratoriais obtidos demonstraram que a apli-
reparo acentuado12, sendo superior inclusive a extratos cação tópida desses fatores de crescimento é segura e
de plaquetas humanas, que estão constituídos por cer- efetiva na dose de 150 µl/ml, resultando em preenchi-
ca de 70% de PDGF-AB. mento ósseo do defeito significativamente maior do
Além dos efeitos proliferativos sobre o ligamen- que os grupos controles (p<0.05).
to periodontal16-17,21, o PDGF apresenta ainda efeitos Posteriormente, os efeitos do tratamento de
estimulatórios na proliferação e síntese de proteínas quatro defeitos de furca avançados de Classe II com
colágenas e não colágenas por fibroblastos gengivais7. PDGF-BB nas concentrações de 0,5 mg/ml e 1,0 mg/ml
Estudos in vivo demonstraram aumento da proliferação associado a osso liofilizado desmineralizado foram ava-
de células mesenquimais com formação de novo osso liados clínica e histologicamente, observando-se após
e novo cemento, especialmente quando associadas ao nove meses diminuição significativa da profundidade
IGF-113-15. Além disso, aumentou significativamente a de sondagem horizontal (3,5 mm) e vertical (4,5 mm) e
espessura do tecido conjuntivo, com importante parti- ganho do nível de inserção (3,75 mm). Histologicamen-
cipação no processo de cura das feridas7,8. te, se observou a formação de novo osso, novo cemento
Recentemente, os efeitos proliferativos e quimio- e novo ligamento periodontal coronalmente ao sulco de

136 Revista PerioNews 2007;1(2):133-40


[ Periodontia ]

referência apical criado com broca diamantada durante dissulfídicas internas, com forte homologia com a insu-
a cirurgia no nível da crista óssea remanescente24. lina. Entre as propriedades que os destacam na regene-
Atualmente, o PDGF é um fator de crescimento ração periodontal, as principais são: estímulo da síntese
bem caracterizado, fabricado sob a forma de gel para o de matriz óssea (proteínas colágenas e não colágenas)
tratamento de feridas cutâneas nos membros inferio- in vitro, efeitos mitogênicos sobre osteoblastos e fibro-
res em pacientes diabéticos. Baseado nisso, em 2005 blastos do ligamento periodontal por meio da união a
foi publicado o primeiro estudo25 clínico, cego, alea- receptores específicos e quimiotaxia para fibroblastos
tório, prospectivo e multicêntrico, envolvendo várias do ligamento periodontal, osteoblastos e células pro-
instituições de pesquisa dos Estados Unidos e 180 pa- genitoras de osteoclastos. No entanto, os efeitos do
cientes apresentando defeitos periodontais maior ou IGF-1 na regeneração periodontal são potencializados
igual a 4 mm. Os pacientes foram tratados de acordo quando combinado com outros fatores de crescimento,
com um dos tratamentos: ß -TCP (fosfato tricálcico) + especialmente o PDGF, conforme descrito no subitem
0,3 mg/ml de rh PDGF-BB em solução tampão, ß -TCP anterior5,6,7,8.
+ 1,0 mg/ml de rh PDGF-BB em solução tampão ou ß - Recentemente, foi sugerido que a proteína deri-
TCP + solução tampão. Os resultados mostraram ganho vada do esmalte (EMD) estimulou a produção de IGF-1
de inserção significativo após três meses para o Grupo e TGF- ß em células de ligamento periodontal huma-
1 em relação ao Grupo 3 (p=0,032), mas esta diferen- no, sugerindo que estas células, quando estimuladas à
ça desapareceu após seis meses. O Grupo 1 também proliferação, são capazes de sintetizar estes fatores de
mostrou maior taxa de ganho de inserção (p<0,05), crescimento. Além disso, a adição de IGF-1 e TGF- ß es-
maior ganho linear de osso (2,6 x 0,9, p<0,001) e maior timulou a proliferação das células de ligamento perio-
porcentagem de preenchimento do defeito (57% x dontal, demonstrando os efeitos mitogênicos das duas
18%, p<0,001) em relação ao Grupo 3 após seis meses substâncias sobre as mesmas, estimulando também a
de avaliação. Esses trabalhos de pesquisa culminaram atividade de fosfatase alcalina e expressão de RNAm de
com o desenvolvimento de uma nova tecnologia para osteocalcina, além de estimular a proliferação celular
procedimentos regenerativos periodontais e periim- estimulada pela própria EMD27.
plantares denominada matriz enriquecida de fator de
crescimento (GEM 21S, Osteohealth), consistindo de Fator de crescimento transformador Beta
solução concentrada de PDGF-BB recombinante hu- O fator de crescimento transformador beta rece-
mano puro e uma matriz osteocondutora. Os estudos beu esta terminologia porque foram isolados pela pri-
clínicos e em animais deste produto mostraram resul- meira vez de células transformadas quimicamente e por
tados altamente favoráveis em defeitos ósseos perio- vírus. Posteriormente, foram isolados de tecidos neo-
dontais severos e defeitos periimplantares, promoven- plásicos e não neoplásicos e de plasma humano, sendo
do cura mais rápida das feridas cirúrgicas, regeneração liberado principalmente pelas plaquetas, tecido ósseo
óssea e ganho de inserção26. e cartilagem. Entretanto, outros órgãos e tecidos tam-
bém podem sintetizar este fator de crescimento, como,
Fator de crescimento insulínico por exemplo, fígado e glândula salivar de bovinos. Uma
O termo fator de crescimento insulínico é utilizado das principais propriedades deste fator de crescimento
para descrever atividades de promoção do crescimen- é a síntese de colágeno, tanto no ligamento periodon-
to estimuladas por proteínas que apresentam homo- tal quanto em outros órgãos ou tecidos do organismo.
logia estrutural com a pró-insulina. Existem dois tipos Especificamente no ligamento periodontal, o TGF- ß
diferentes de IGF (I e II) que são independentemente apresenta propriedades mitogênicas, quimiotáticas,
regulados, embora sejam funcionalmente similares. O de diferenciação e de síntese de matriz protéica5,6,7,8.
IGF-I, assim como o IGF-II, é uma proteína do tipo in- O aumento da síntese de colágeno pode estar correla-
sulina que foi encontrada no sistema circulatório e que cionado ao aumento da quantidade de células viáveis
possui atividade semelhante a esta substância. O IGF- presentes decorrentes do estímulo à proliferação celu-
1, produzido principalmente no fígado, é uma proteína lar. Por outro lado, o TGF pode exercer efeitos inibitórios
de 7,6 kDa em peso molecular e consiste de 70 resíduos na proliferação celular, dependendo da concentração
aminoácidos em cadeia simples, contendo três pontes utilizada18 e da presença contínua deste fator de cres-

Revista PerioNews 2007;1(2):133-40 137


Sant’Ana ACP • Passanezi E • Rezende MLR • Greghi SLA

cimento na cultura, visto que pela desmineralização óssea.


o pré-tratamento ou o trata- As BMPs são capazes de induzir Posteriormente, os genes das
mento transitório das culturas proteínas morfogenéticas ós-
a formação óssea endocondral
com essa substância resulta seas foram clonados. Existem
em resposta mitogênica au- e agir como sinais solúveis mais de 20 proteínas correla-
mentada e síntese aumentada da morfogênese tecidual, cionadas, com atividades bio-
de proteínas colágenas e não lógicas distintas entre si. Des-
esculpindo a arquitetura
colágenas . 28
tas, as BMP-2, -4 e -7 parecem
Alguns estudos têm su- de diferentes tipos de tecidos exercer papel fundamental no
gerido que o TGF pode atuar mineralizados, incluindo recrutamento e diferenciação
aumentando os níveis de PDGF os tecidos periodontais. de osteoblastos. O efeito pri-
intracelular ou de seus recepto- mário das BMPs é na diferen-
res16,19, resultando em estímulo ciação de células pluripotentes
à síntese de matriz protéica em outros tipos celulares, com
571% maior que o Grupo Controle (não estimulado) no potencial de diferenciação em osteoblastos media-
ligamento periodontal. Quando se avaliou o efeito des- dos pelas BMPs-2, -4 e -629. As BMPs que apresentam
ses fatores de crescimento sobre fibroblastos gengivais, propriedades osteoindutoras e que, potencialmente,
observou-se que o efeito estimulatório à proliferação poderiam exercer papel na regeneração periodontal
celular foi estatisticamente inferior19. estão descritas na Tabela 2 abaixo.
As BMPs-2 e -7 promoveram fechamento de de-
Proteínas morfogenéticas ósseas feitos críticos que usualmente não teriam apresentado
As proteínas morfogenéticas ósseas são molé- cura pela formação de novo osso que, com a aplicação
culas de sinalização que atuam como morfogenes, ou desses fatores, foi morfologicamente indistingüível do
seja, induzindo a proliferação e diferenciação celular osso do hospedeiro. As BMPs são capazes de induzir a
e, conseqüentemente, induzindo a formação de osso formação óssea endocondral e agir como sinais solúveis
e cartilagem a partir de células mesenquimais não es- da morfogênese tecidual, esculpindo a arquitetura de
queléticas. As BMPs foram descobertas em 1965, após diferentes tipos de tecidos mineralizados, incluindo os
desmineralização de material de enxerto ósseo em la- tecidos periodontais. BMPs/OPs naturais foram capazes
boratório e posicionamento do mesmo em conjuntivo de regenerar cemento e osso alveolar em defeitos de
de ratos. A análise histológica revelou a formação de furca mandibulares de primatas, com a formação de
tecido ósseo e cartilaginoso, sugerindo que a presen- novo osso, novo cemento e inserção de fibras de Shar-
ça de proteínas presentes no osso medular e reveladas pey. A cementogênese foi acelerada 60 dias após a ad-

Tabela 2 - Características gerais das principais BMPs envolvidas na regeneração periodontal

BMP Localização Propriedades gerais

Osteoindutor; diferenciação de osteoblastos, adipócitos e condrócitos; pode


BMP-2 Osso, baço, fígado, cérebro, rim, coração, placenta influenciar a atividade osteoclástica e inibir a cicatrização óssea; reparo de
ossos longos e fissuras alveolares; levantamento de seio maxilar.

BMP-3 (osteogenina) Pulmão, rim, cérebro, intestino Osteoindutor; promove fenótipo condrogênico

Rebordo ectodermal apical, meninges, pulmão, Osteoindutor; reparo de fraturas; sobrexpressão associada com ossificação
BMP-4
fígado e rim ectópica na fibrodisplasia ossificante progressiva

BMP-5 Pulmão, fígado e rim Osteoindutor

Glândulas adrenais, cérebro, olhos, coração, rim, Osteoindutor; reparo de ossos longos, osso alveolar, fusão espinhal; diferenciação
BMP-7 (proteína osteogênica-1)
pulmão, placenta, baço, músculos esqueléticos de osteoblastos, condroblastos, adipócitos

138 Revista PerioNews 2007;1(2):133-40


[ Periodontia ]

ministração de doses únicas de 0,5 mg/ml ou 1,0 mg/ml gem de plaquetas e o nível dos fatores de crescimento.
de hOP-1 em carreador de matriz colágena. Por outro O PRP obtido foi capaz de estimular a síntese de DNA de
lado, a BMP-2 não foi tão eficiente na cementogênese fibroblastos gengivais e do LP e de osteoblastos e a di-
quanto a hOP-1, mas foi mais eficiente na formação de visão celular, com diminuição da atividade de fosfatase
tecido osteóide e osso maduro, indicando que a ação da alcalina e supressão da divisão de células epiteliais, in-
aplicação de doses únicas e isoladas desses morfogenes dicando seu potencial uso terapêutico na regeneração
produzem tecidos morfologicamente diferentes do que periodontal. Entretanto, a expressão de colágeno tipo
a aplicação dos dois em conjunto. Assim sendo, a BMP- I em células do ligamento periodontal foram estimula-
2 apresenta forte efeito na osteogênese e efeito menor das pelo extrato de plaquetas, mas o tratamento com
na cementogênese, enquanto que a hOP-1 modula a o PDGF-AB e TGF- ß 1 puros não conseguiu o mesmo
expressão do fenótipo de cementoblastos e a cemento- efeito, indicando que outros fatores presentes no PRP
gênese. Considerando que a regeneração periodontal e até então desconhecidos também seriam capazes de
envolve a neoformação de múltiplos tecidos, a melhor estimular a regeneração periodontal, incluindo entre
abordagem terapêutica envolvendo os morfogenes é a estes IGF-I, PDGF-BB, fator de crescimento endotelial
utilização de diferentes tipos de BMPs/OPs, levando à vascular (VEGF) e fator de crescimento epidermal (EGF).
diferenciação de diferentes tecidos29. No entanto, houve apenas uma fraca correlação entre a
contagem de plaquetas ou os níveis de fatores de cres-
Fator de crescimento de fibroblastos cimento detectados e os resultados clínicos e radiográfi-
Existem sete membros identificados da família cos da regeneração periodontal em pacientes apresen-
do FGF que apresentam atividades semelhantes: mi- tando defeitos infra-ósseos associado à matriz TCP30.
togenicidade para células de origem mesodermal e
neuroectodermal e atividade angiogênica potente in Conclusão
vivo. Entretanto, apenas as formas ácida e básica foram
melhor caracterizadas, podendo ser utilizadas na re- Os fatores de crescimento polipeptídicos repre-
generação periodontal. Esses isotipos são codificados sentam uma alternativa de tratamento clinicamente
por genes separados e são regulados independente- viável, levando à regeneração mais rápida de osso, ce-
mente, mas geralmente induzem as mesmas atividades mento e ligamento periodontal. No entanto, maiores
biológicas. Apresenta ainda efeitos mitogênicos e qui- estudos são necessários para melhor compreensão dos
miotáticos para células do ligamento periodontal. As mecanismos de ação, veículos carreadores, dosagem e
células derivadas de ligamento periodontal humano, tempo de aplicação ideais ao tratamento regenerador
especialmente aquelas de linhagem osteoblástica ou periodontal sem a ocorrência de efeitos adversos.
cementoblástica, conforme determinado pela ativida-
Recebido em: mai/2007
de de fosfatase alcalina e expressão de osteocalcina e
Aprovado em: jun/2007
sialoproteína óssea, exibem receptores para bFGF, mos-
trando maior efeito proliferativo mediado por este fator Endereço para correspondência:
Disciplina de Periodontia - Departamento de Prótese
de crescimento3,4,5. O tratamento de lesões de furca de Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
Classe III cirurgicamente criados em cães com bFGF nas Adriana Campos Passanezi Sant´Ana
Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisolla 9-75 - Caixa Postal 73
concentrações de 0,5 mg/ml e 1,0 mg/ml associado à
17012-912 - Bauru - São Paulo
RTG resultou em favorecimento da regeneração perio- Tel.: (14) 3234-8278
dontal, especialmente na primeira concentração, onde acpsantana@gmail.com
drisantana@yahoo.com.br
observou-se histologicamente a formação de maior
quantidade de novo cemento e maior porcentagem de
preenchimento do defeito21.

Plasma rico em plaquetas


O plasma rico em plaquetas representa uma fonte
rica em fatores de crescimento, especialmente TGF- ß1 e
PDGF-AB, mostrando correlação positiva entre a conta-

Revista PerioNews 2007;1(2):133-40 139


Sant’Ana ACP • Passanezi E • Rezende MLR • Greghi SLA

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17. Matsuda N, Lin WL, Kumar NM, Cho M-I, Genco RJ. Mitogenic, Periodontol 2006; 33: 837-45.

140 Revista PerioNews 2007;1(2):133-40


revisão da literatura [ Periodontia ]

Hipersensibilidade dentinária cervical


- Revisão da Literatura
Cervical dentin hypersensitivity - A review

José Eduardo Cezar Sampaio*, Daniela Leal Zandim**

Resumo
A hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) é uma uma revisão da literatura sobre a HSDC, principalmen-
condição dolorosa freqüentemente encontrada na te em relação aos tópicos: diagnóstico diferencial, pre-
clínica odontológica, por isso o seu entendimento valência, etiologia e formas de tratamento.
torna-se de fundamental importância para os profis- Unitermos - Sensibilidade da dentina; Diagnóstico;
sionais. Sendo assim, o objetivo deste artigo foi fazer Epidemiologia; Etiologia; Tratamento.

Abstract
Cervical dentin hypersensitivity (CDHS) is a common about CDHS, especially focusing on differential diag-
painful condition in dental clinic, so its understanding nosis, prevalence, etiology and treatment.
is important for many professionals. This way, the pur- Key Words - Dentin sensitivity; Diagnosis; Epidemio-
pose of the present article was to review the literature logy; Etiology; Ttreatment.

Introdução provocam dor graças a um movimento rápido do fluido


dentinário que ativa as unidades sensoriais no bordo
A hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) pulpo-dentinário2. Uma premissa importante da teoria
pode ser definida como uma dor originada de dentina hidrodinâmica é que além da dentina exposta, os túbu-
exposta, tipicamente em resposta a estímulos químicos, los dentinários precisam estar abertos e patentes com a
térmicos ou osmóticos, que não pode ser explicada por polpa para que ocorra a movimentação do fluido e, con-
nenhuma outra forma de defeito dental ou patologia1. seqüentemente, a resposta dolorosa2. Por esse motivo,
Outras terminologias têm sido empregadas na muitos pacientes apresentam dentina exposta sem, no
literatura para descrever esta situação de desconfor- entanto, apresentar HSDC.
to como hipersensibilidade dentinária, sensibilidade Trabalhos in vitro têm dado suporte a essa teoria
dentinária, hiperestesia dentinária e hipersensibilidade ao demonstrar que microscopicamente a topografia da
radicular. Entretanto, utilizaremos o termo hipersensibi- dentina hipersensível difere da dentina não sensível. A
lidade dentinária cervical por se tratar de uma condição dentina exposta hipersensível apresenta túbulos denti-
clínica caracterizada por uma dor aguda, cuja origem nários abertos, enquanto na dentina não sensível os tú-
está localizada, principalmente, no terço cervical da su- bulos encontram-se obliterados com debris ou dentina
perfície radicular que apresenta dentina exposta. peritubular3,4. Além disso, o número e o diâmetro dos
A teoria mais aceita para explicar a transmissão túbulos presentes na dentina hipersensível por unidade
de dor através da dentina é a teoria hidrodinâmica. Se- de área são significativamente maiores em comparação
gundo esta teoria, vários estímulos aplicados à dentina à dentina não sensível5.

* Professor Adjunto da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp, Departamento de Diagnóstico e Cirurgia.
** Doutoranda em Periodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp, Departamento de Diagnóstico e Cirurgia.

Revista PerioNews 2007;1(2):141-9 141


Sampaio JEC • Zandim DL

Por ser uma condição de desconforto freqüen- Os estímulos que mais freqüentemente desenca-
temente encontrada na clínica odontológica, o seu en- deiam a sensação de dor são: contato com alimentos frio
tendimento torna-se fundamental para os profissionais. ou quente; contato com alimentos doce ou ácido; conta-
Sendo assim, o objetivo do presente artigo foi fazer uma to com escova dental ou explorador dental; o jato de ar
revisão da literatura sobre a HSDC, principalmente, em da seringa tríplice e até mesmo a respiração bucal7.
relação aos seguintes tópicos: diagnóstico diferencial, O estímulo frio tem sido reportado como o prin-
prevalência, etiologia e tratamento. cipal estímulo associado à HSDC8-9. Foi constatado em
um estudo transversal10 que a bebida fria (55%) era o
Revisão da Literatura estímulo que mais causava HSDC, seguida pela bebida
quente (18%) e escovação (13%). A dor originada de
Diagnóstico diferencial estímulos quentes leva mais tempo para se manifestar
do que a dor originada de estímulos frios, pois o ca-
A dor é o único sintoma da HSDC, sendo a mes- lor provoca um movimento do fluido dentinário para
ma curta e aguda por natureza, permanecendo apenas dentro, em direção à polpa. Ao contrário, o estímulo
durante a aplicação do estímulo6. Diversas condições frio provoca um movimento do fluido em direção à su-
dentárias apresentam sintomatologia idêntica ou similar. perfície, provocando uma maior deformação das ter-
Dentre essas condições destacam-se dente fraturado ou minações nervosas2.
trincado, restaurações com infiltração, tratamento res-
taurador recente, cárie dental, sulco palatogengival ou Prevalência
outras invaginações de esmalte, hipoplasia de esmalte,
dente com hiperfunção aguda e descontinuidade congê- A HSDC é um problema comumente encontrado
nita na junção amelocementária1,7. Desse modo, o diag- na população adulta, com uma prevalência variando de
nóstico diferencial é extremamente importante no diag- 4% a 74% (Tabela 1). Essa ampla variação pode ocorrer
nóstico da HSDC. Além de uma história clínica detalhada, devido a vários fatores, incluindo diferenças nos méto-
os exames clínico e radiográfico são necessários para o dos diagnósticos utilizados e variação no consumo de
estabelecimento do diagnóstico definitivo de HSDC. alimentos e bebidas ácidas10-11.
Tabela 1 - Estudos de prevalência sobre hipersensibilidade dentinária10-11

Autores País Local Tipo Estudo Amostra Prevalência


Jensen (1964) EUA Universidade Clínico 3.000 30%
Graf & Galasse (1977)  Suíça Clínica Clínico 351 15%
Flynn et al. (1985) Reino Unido Universidade Clínico 369 18%
Orchardson & Collins (1987) Reino Unido Universidade Clínico 109 74%
Fischer et al. (1992) Brasil Universidade Clínico 635 17%
Murray & Roberts (1994) Indonésia sem relato Questionário 1.000 27%
Murray & Roberts (1994) EUA sem relato Questionário 1.000 18%
Murray & Roberts (1994) Japão sem relato Questionário 1.000 16%
Murray & Roberts (1994) França sem relato Questionário 1.000 14%
Murray & Roberts (1994) Germânia sem relato Questionário 1.000 13%
Murray & Roberts (1994) Austrália sem relato Questionário 1.000 13%
Chabanski et al. (1997) Reino Unido Universidade Clínico 51 73%
Irwin & McCusker (1997) Reino Unido Clínica Questionário 250 57%
Liu, Lan & Hsieh (1998) Taiwan Universidade Clínico 780 32%
Rees (2000) Reino Unido Clínica Clínico 3.593 4%
Taani e Awartani (2002) Arábia Saudita Universidade Clínico 295 42-60%
Clayton et al. (2002) Reino Unido Força Aérea Questionário 228 50%
Rees and Addy (2002) Reino Unido Clínica Clínico 4.841 4,1%
Rees et al. (2003) Hong Kong Hospital Clínico 226 67,6%

142 Revista PerioNews 2007;1(2):141-9


[ Periodontia ]

Em pacientes com explicação para essa maior pre-


doença periodontal crônica, Em pacientes com doença valência seria o fato das mulhe-
entretanto, a prevalência da res se preocuparem mais com
periodontal crônica, entretanto,
HSDC é mais elevada, pois a a saúde bucal, procurando com
superfície radicular torna-se a prevalência da HSDC é mais maior freqüência o cirurgião-
exposta em decorrência do elevada, pois a superfície dentista e, também, devido a
processo da doença. Nesses diferenças na dieta6. Em outro
radicular torna-se exposta
pacientes foi encontrada18 uma estudo12 não foi encontrada
prevalência de 72,5% a 98%, su- em decorrência do processo uma predileção pelo sexo.
gerindo que o tratamento pe- da doença. Em relação à distribui-
riodontal prévio e/ou a doença ção intrabucal foi observado,
periodontal exercem um papel em diversos estudos, que a re-
na etiologia da HSDC. gião de pré-molares/caninos é
Em pacientes fumantes que apresentavam doen- a mais freqüentemente afetada, sendo a face vestibular
ça periodontal, foi constatado que o número de dentes a mais sensível8-10,14. Por outro lado, foi verificado em um
sensíveis era aproximadamente o dobro do número en- grupo de pacientes periodontais que os molares eram
contrado em pacientes fumantes que não apresentavam os dentes mais acometidos pela HSDC, provavelmente,
doença periodontal . 10
devido à grande exposição dentinária e a alta prevalên-
Em 2002, alguns autores13 compararam a preva- cia de doenças periodontais nesses dentes12-13. Nesses
lência, severidade e a distribuição de HSDC em pacien- pacientes periodontais também foi encontrada uma si-
tes atendidos por clínicos gerais e por periodontistas. Os milaridade na resposta ao estímulo entre a face vestibu-
dados obtidos mostraram que pacientes encaminhados lar e a face lingual/palatina12.
para periodontistas apresentavam uma alta prevalência Outro aspecto constatado ao dividir os pacien-
de HSDC (60,3%) em relação aos pacientes atendidos por tes que apresentavam HSDC em grupos sociais foi uma
clínicos gerais (42,4%). A associação entre doença perio- maior prevalência dessa condição nos grupos sociais
dontal e o tratamento periodontal, com a alta prevalência mais elevados10.
de HSDC e recessão gengival nos pacientes periodontais,
sugere o papel dos mesmos como possíveis fatores pre- Etiologia
disponentes para hipersensibilidade.
A faixa etária com maior ocorrência de HSDC fica Em condições normais, a dentina encontra-se re-
entre 20 e 49 anos. Alguns autores observaram uma coberta pelo esmalte, na região correspondente à coroa
maior prevalência entre 20 e 25 anos8; entre 20 e 40 dentária, e pelo cemento na porção radicular dos den-
anos6; entre 40 e 49 anos9,12 e entre 30 e 49 anos10. Nes- tes. A exposição dentinária pode ocorrer, então, a partir
sa faixa etária, os indivíduos estariam mais vulneráveis da perda de estrutura dental (esmalte ou cemento) e/
aos fatores predisponentes da HSDC. Com o avanço da ou pela desnudação da superfície radicular ocasionada
idade, entretanto, ocorre uma redução da sensibilidade, pela migração da gengiva marginal14.
apesar do aumento da exposição dentinária ocasionada Muitos fatores podem provocar a exposição den-
pela recessão gengival. Essa redução pode ser atribuída: tinária assim como a abertura dos túbulos dentinários,
ao preenchimento dos túbulos dentinários com depósi- por isso a HSDC apresenta uma etiologia multifatorial.
tos minerais (por exemplo, dentina esclerosada) que re- Fatores endógenos e exógenos podem estar envolvidos
duzem o movimento do fluido; à redução do número de no aparecimento da HSDC15. Dentre os fatores endó-
túbulos; à redução do tamanho da câmara pulpar devi- genos podemos citar: defeitos na formação dentária,
do à deposição de dentina secundária ou reparadora e defeitos na junção cemento-esmalte, doenças perio-
à diminuição da vascularização e do número de células dontais e doenças sistêmicas, como bulimia, anorexia
e fibras nervosas na polpa6. nervosa, hipertireoidismo e distúrbios gástricos. Já os
Quanto ao sexo, alguns trabalhos relatam uma fatores exógenos são: técnica de escovação incorreta,
maior prevalência de HSDC em mulheres, porém a diferen- hábitos alimentares, trauma oclusal, procedimentos
ça encontrada não é estatisticamente significante . Uma
8-9,14
clínicos como cirurgias periodontais, tratamento orto-

Revista PerioNews 2007;1(2):141-9 143


Sampaio JEC • Zandim DL

dôntico, retrações gengivais e vinho tinto (pH 2.63) e iogurte


desgaste da estrutura dental. Foi observado que existe uma (pH 3.26) apresentaram efeitos
Dentre os fatores etio- similares, enquanto bebidas
associação entre a freqüência de
lógicos, a dieta do paciente carbonatadas como a Coca-
tem sido considerada como ingestão de alimentos específicos Cola (pH 2.94) tiveram pouco
um dos fatores mais importan- e bebidas ácidas e a persistência ou nenhum efeito na expo-
tes, pois a ingestão freqüente sição dos túbulos. Chá e café
da HSDC, sugerindo que o
de alimentos e bebidas ácidas com (pH 6.3 e 6.2, respectiva-
pode provocar a perda de es- conselho nutricional deva fazer mente) ou sem leite (pH 5.0 e
trutura dental por erosão 16-17 parte do tratamento oferecido 5.5, respectivamente), por sua
ou simplesmente remover aos pacientes com HSDC . 22 vez, não removeram smear
smear layer e expor os túbulos layer da superfície dentinária.
dentinários da superfície radi- Também foi avaliado19
cular14,18-21. Foi observado que in vitro a influência de sucos
existe uma associação entre a freqüência de ingestão de frutas na remoção de smear layer e exposição dos
de alimentos específicos e bebidas ácidas e a persis- túbulos dentinários. As amostras foram imersas por
tência da HSDC, sugerindo que o conselho nutricional cinco minutos em água destilada (controle - pH 5.9)
deva fazer parte do tratamento oferecido aos pacien- e nos seguintes sucos de frutas: limão (pH 2.2), maçã
tes com HSDC22. verde (pH 3.6), maçã Gala (pH 4.2), uva Itália (pH 3.7),
A raspagem radicular é um procedimento que kiwi (pH 3.2), acerola (pH 2.8) e laranja (pH 3.8). Os re-
provoca a remoção de cemento e até mesmo de pe- sultados obtidos mostraram que todos os grupos pro-
quenas porções da dentina radicular; porém os túbu- moveram maior remoção de smear layer em relação ao
los dentinários permanecem ocluídos por uma cama- grupo controle, com exceção da maçã Gala e da uva
da denominada smear layer4. Essa camada é formada Itália que apresentaram um predomínio de amostras
por fragmentos de tecido mineralizado, provenien- com indícios de abertura dos túbulos ou túbulos den-
tes do corte ou desgaste da estrutura dentária com tinários totalmente obliterados.
instrumentos manuais ou rotatórios, e impede ou Utilizando a mesma metodologia do trabalho
reduz a movimentação do fluido dentinário e, con- anterior, os autores20 compararam o efeito de diferentes
seqüentemente, a passagem dos estímulos através vinagres na exposição dos túbulos dentinários. Cinco ti-
da dentina exposta. Assim, após alguns dias do tra- pos diferentes de vinagres foram testados: vinho branco
tamento periodontal, as substâncias ácidas da dieta (pH 2.45), arroz (pH 2.49), maçã (pH 2.71), balsâmico (pH
e o próprio efeito solubilizante da saliva promove- 3,36) e álcool (pH 2.79). Foi constatado que, dentre os
riam a remoção de smear layer4,14, seguindo-se, mui- vinagres testados, o vinagre balsâmico estava associado
tas vezes, de HSDC. a menor remoção de smear layer e, conseqüentemente,
Alguns autores14 verificaram que os ácidos pro- menor exposição dos túbulos dentinários.
movem diferentes efeitos na superfície dentinária. Fica claro pelos trabalhos acima mencionados que
Após um período de cinco minutos, ácidos com baixo o pH das substâncias é um fator que influencia na aber-
valor de pH como ácido nítrico, sulfúrico, cítrico e lá- tura dos túbulos dentinários. Na Tabela 2 estão listados
tico (pH 0.6 a 2.0) removeram completamente smear os valores de pH de diversas substâncias freqüentemen-
layer, expondo um grande número de túbulos denti- te consumidas pela população19,23. Entretanto, não pode-
nários. Por outro lado, ácidos com pH um pouco mais mos afirmar que a remoção de smear layer é diretamente
elevado como os ácidos tânico e fórmico (pH 3.3 e 3.8, proporcional ao valor do pH. A Coca-Cola, por exemplo,
respectivamente) não produziram mudanças na super- apesar do baixo valor de pH, causa pouco ou nenhum
fície dentinária, permanecendo a mesma coberta por efeito na exposição dos túbulos dentinários14,23.
smear layer. Também foi constatado que os sucos de Além do pH, outros fatores podem interferir na
laranja (pH 3.0), maçã (pH 4.1) e uva (pH 3.6) remove- ação do ácido sobre a superfície dentária como o tipo
ram smear layer e promoveram abertura de um grande de ácido e sua concentração, tempo de exposição, a
número de túbulos dentinários. Vinho branco (pH 2.3), ação salivar, a capacidade de dissolução do ácido, a

144 Revista PerioNews 2007;1(2):141-9


[ Periodontia ]

Tabela 2 - Valores de pH das substâncias19,23 da dieta na superfície dentinária. Foi constatado que a es-
Substâncias pH Substâncias pH covação imediatamente após a imersão das amostras nas
Limão Taiti 2,28 Cerveja Skol 4,28
bebidas promoveu um aumento na abertura dos túbulos
Laranja Pêra 3,80 Pinga Pirassununga 3,95
Laranja Ponkan 4,00 Vodka Russa 6,40 dentinários para a maior parte dos produtos testados. A
Laranja Lima 5,43 Vodka Wyborowa 8,13 partir dos resultados obtidos, os autores concluíram que
Uva Red Globe 3,88 Whisky Black Label 4,12 a escovação isoladamente não causa abrasão significan-
Uva Rosada 3,34 Vinho Tinto 3,75 te da dentina, nem inicia a hipersensibilidade dentinária
Uva Rubi 3,71 Vinho Branco 3,74
Uva Itália 3,68 Coca-Cola 2,84 pela abertura dos túbulos. Por outro lado, a escovação
Maçã Gala 4,25 Pepsi 2,78 tende a aumentar o efeito erosivo da dieta ácida, e por
Maçã Argentina 4,18 Fanta Uva 3,43 esse motivo não deve ser realizada imediatamente após
Maçã Verde 3,88 Fanta Laranja 3,54 a ingestão de alimentos e bebidas ácidas.
Nêspera 4,15 Sprite 3,27
Nectarina 3,50 Água Tônica 3,01
Outros autores24 avaliaram o efeito da escovação
Ameixa Nacional 3,44 Soda Limonada 3,36 na formação de smear layer, assim como a influência da
Morango 3,79 Guaraná Kuat 3,38 escovação precedida ou seguida pela aplicação de uma
Abacaxi 3,83 Guaraná Antártica 3,52 dieta ácida na patência dos túbulos dentinários. Foi ob-
Goiaba Branca 3,74 Água Destilada 5,96
servado que a escovação isoladamente foi a mais efetiva
Goiaba Vermelha 3,84 Água Mineral 6,91
Melancia 5,23 Iogurte Natural Itambé 4,12 na oclusão dos túbulos dentinários, apresentando uma
Banana Prata 4,50 Iogurte de Morango Itambé 4,13 porcentagem de túbulos abertos inferior a 25%. A por-
Banana Caturra 5,15 Café Três Corações 5,94 centagem de túbulos abertos produzida pela escova-
Melão 5,57 Café/ Leite Desnatado 6,38
ção subseqüente à aplicação do ácido foi de 60% a 65%,
Mamão 5,38 Leite Desnatado Longa Vida 6,42
Pêra 4,20 Chá mate Leão 5,66 enquanto para a escovação precedida pela aplicação do
Kiwi 3,97 Licor Frangélico 5,02 ácido foi superior a 75%, ou seja, o maior percentual de
Carambola 2,27 Gin London Dry 8,52 túbulos abertos. Assim, em casos de sensibilidade den-
Manga Haden 4,77 Leite Fermentado Chamyto 3,64 tinária, a escovação não deve ser precedida ou seguida
Caju 4,52
por uma dieta ácida, devendo a mesma ser realizada se-
paradamente das refeições.
ação quelante dos citratos e a presença de açúcar16-17 Em outro estudo21 foi avaliado o efeito da aplica-
Foi avaliado17 in vitro o efeito de ácidos na denti- ção de diferentes bebidas ácidas e da escovação com
na e esmalte com relação à temperatura, tipo de ácido e sem dentifrício na morfologia e permeabilidade den-
utilizado, concentração e tempo de exposição. O au- tinária e constatou-se que bebidas ácidas como Coca-
mento da temperatura do ácido cítrico provocou um Cola (ácido fosfórico), suco de laranja (ácido cítrico + as-
aumento significativo na perda de tecido tanto para o córbico), vinho branco (ácido tartárico), vinagre (ácido
esmalte quanto para a dentina. Em relação aos tipos acético) e xarope mucolítico (ácido benzóico e tartárico)
de ácidos utilizados, foi constatado que numa mesma aumentaram a permeabilidade dentinária pela remoção
concentração os ácidos cítrico, málico e lático apresen- e dissolução de smear layer e smear plugs. A escovação,
taram resultados similares, sendo significativamente entretanto, reduziu a permeabilidade dentinária devido
menos destrutivos que o ácido fosfórico para ambos à formação de uma fina e nova smear layer. Também
os tecidos. Além disso, nos quatro tipos de ácidos, foi foi verificado que o dentifrício exerce um papel prote-
verificado um aumento não linear da erosão dental tor na prevenção da completa remoção de smear layer
com o aumento da concentração dos mesmos e com e reduz a hipersensibilidade dentinária pela produção
o aumento do tempo de exposição. de uma nova smear layer artificial e de depósitos den-
Além da dieta ácida, também tem sido investiga- tro dos túbulos.
do o papel da escovação na etiologia da HSDC. A com- Um outro fator etiológico da HSDC que vem
binação da erosão com a abrasão é considerada por sendo comentado na literatura é a abfração. A abfra-
alguns autores como a causa de maior importância na ção pode ser definida como a perda de estrutura den-
abertura dos túbulos dentinários1. tal na região cervical pela flexão dos dentes em função
Alguns autores18 avaliaram in vitro o efeito da esco- de forças mal dirigidas, como ocorre, por exemplo, no
vação isoladamente ou em combinação com substâncias bruxismo e no contato prematuro. A tensão causa-

Revista PerioNews 2007;1(2):141-9 145


Sampaio JEC • Zandim DL

da pela flexão dos dentes provoca uma ruptura dos O tratamento da HSDC pode se tornar um proce-
cristais de hidroxiapatita, resultando em fraturas do dimento desafiador para os profissionais, devido à difi-
esmalte e eventual perda de esmalte e dentina sub- culdade de se obter uma medida da resposta dolorosa,
jacente25. Essa ruptura dos cristais de hidroxiapatita uma vez que ela varia de paciente para paciente. Além
torna a região mais susceptível ao efeito solubilizador disso, se a exposição dentinária estiver sido ocasionada
dos ácidos e abrasivo da escovação15. por hábitos pessoais, haverá necessidade de mudança
comportamental por parte paciente, o que, muitas ve-
Tratamento zes, não é facilmente obtido26.

Um grande número de agentes tem sido pre- • Despolarização das terminações nervosas
conizado para o tratamento da HSDC, o que denota, Estudos têm demonstrado a eficácia do nitrato
em princípio, que nenhum deles seja completamente de potássio no tratamento da HSDC. O nitrato de po-
eficaz para tal finalidade. De maneira geral, o trata- tássio, em uma concentração de 5% em um dentifrício
mento da HSDC inclui a oclusão dos túbulos dentiná- pouco abrasivo, foi capaz de promover a dessensibiliza-
rios e/ou a redução da atividade nervosa sensorial1,11,15. ção da dentina quando usado por um período de qua-
Na Tabela 3 estão listadas as principais estratégias para tro semanas comparado a um dentifrício controle27. O
tratamento da HSDC. gel adesivo de nitrato de potássio, nas concentrações
de 5% e 10%, também se mostrou efetivo na redução
Tabela 3 - Estratégias de tratamento para HSDC11 da hipersensibilidade dentinária28. O mecanismo de
1. Despolarização das terminações nervosas ação do nitrato de potássio ainda não está completa-
Nitrato de Potássio mente esclarecido. A teoria mais aceita é que os íons de
2. Agentes Anti-inflamatórios potássio são os componentes ativos e que o nitrato de
Corticosteróides potássio reduz a atividade nervosa sensorial da dentina
pela despolarização provocada pelos íons K+ , ou seja,
3. Obliteração dos túbulos dentinários
o aumento da concentração de potássio extra-celular
a. Deposição de Partículas
despolariza as membranas das fibras nervosas bloque-
Íons/Sais
ando a ação axônica e a passagem do estímulo15,27-28.
Hidróxido de Cálcio
Um aspecto importante deste agente é que o mesmo
Óxido Férrico
não induz alterações pulpares.
Oxalato de Potássio
Monofluorfosfato de Sódio
• Agentes antiinflamatórios
Fluoreto de Sódio
Agentes antiinflamatórios como os corticosterói-
Fluoreto Estanoso
des têm sido propostos para o tratamento da HSDC; po-
Cloreto de Estrôncio
rém, a validade do uso destes agentes tem sido questio-
Precipitação de Proteínas
nada11. É preciso compreender que essas drogas atuam
Formaldeído
sobre o tecido pulpar inflamado reduzindo a pressão te-
Glutaraldeído
cidual e, conseqüentemente, a estimulação das termina-
Nitrato de Prata
ções nervosas que causam a dor. Sendo assim, essas dro-
Brunimento
gas estariam mais indicadas nos casos em que dor esteja
Iontoforese
relacionda à inflamação pulpar como ocorre, por exem-
b. Selantes dentinários
plo, nos dias que sucedem a um preparo cavitário15.
Cemento de ionômero de vidro
Resinas
• Obliteração dos túbulos dentinários
Vernizes
Baseado na teoria hidrodinâmica, a obliteração
Selantes
dos túbulos dentinários reduz a movimentação dos
c. Cirurgia Plástica Periodontal fluidos e conseqüentemente a HSDC. Por esse motivo,
d. Materiais Restauradores é considerada a forma mais eficiente de tratamento
e. Laser da HSDC2,11,26. A obliteração dos túbulos pode ocorrer

146 Revista PerioNews 2007;1(2):141-9


[ Periodontia ]

pela precipitação de proteínas, entanto, esse método não é um


pela formação de cristais na A utilização de materiais procedimento simples, pois en-
embocadura e no interior dos volve a utilização de um apare-
restauradores é considerada uma
túbulos, pelo recobrimento da lho específico, e sua efetividade
dentina e/ou impregnação dos solução invasiva para o problema não difere muito dos métodos
túbulos e, também, por meio da hipersensibilidade . 26 tradicionais e nos quais a apli-
de procedimentos restaurado- cação de compostos fluoreta-
Os materiais mais utilizados
res .
11,15
dos é muito mais simples31.
Agentes como nitrato são resina composta e ionômero Os oxalatos têm sido
de prata, formaldeído e glu- de vidro. Essa modalidade de bastante utilizados no trata-
taraldeído promovem a pre- tratamento é geralmente mento da HSDC. Os compos-
cipitação de proteínas dentro tos mais usados são o oxalato
utilizada nas situações em que
dos túbulos dentinários11,15. de potássio e o oxalato férrico,
Entretanto, esse efeito tem sido há uma perda significante que reagem com íons cálcio do
questionado uma vez que vá- de estrutura dental na fluido dentinário para formar
rias formulações tiveram pouco cristais de oxalato de cálcio na
região cervical11.
ou nenhum efeito no tratamen- superfície e/ou no interior dos
to da HSDC . Além disso, es-
11,29
túbulos, reduzindo de forma
ses agentes apresentam alta fixação aos tecidos e, por- significativa a permeabilidade dentinária29,31. Os cristais
tanto, devem ser usados com extrema cautela evitando de oxalato de potássio são homogêneos, densos e áci-
o contato com tecidos gengivais vitais11. Outro aspecto do-resistentes29,31. O oxalato de potássio é considerado
negativo do nitrato de prata é a pigmentação da denti- um agente oclusivo sobre a dentina, embora alguns au-
na ocasionada pela formação do albuminato de prata tores tenham sugerido a possibilidade da sobreposição
que adquire coloração escura quando exposto à luz . 15
de um efeito neural.
O hidróxido de cálcio tem sido utilizado no tra- O cloreto de estrôncio, ingrediente ativo de al-
tamento da HSDC devido à sua capacidade de obliterar guns dentifrícios, reage com o cálcio da dentina pro-
os túbulos dentinários por meio da deposição de pe- duzindo um complexo de estroncioapatita. Entretanto,
quenos cristais e estimular a formação da dentina pe- seus resultados na redução da condutância hidráulica
ritubular30. No entanto, apesar da imediata efetividade, da dentina não foram muitos satisfatórios29.
a ação desse agente diminui rapidamente requerendo O bloqueio físico dos túbulos dentinários com
múltiplas aplicações para manter o seu efeito11. vernizes, resinas e selantes tem sido considerado por
Os compostos fluoretados também promovem muitos anos como um método de tratamento para a
uma obliteração dos túbulos dentinários. Quando em HSDC. De maneira geral, os resultados são favoráveis,
contato com as estruturas dentárias mineralizadas, as porém problemas podem surgir com a solubilização e
substâncias fluoretadas reagem com os íons cálcio e abrasão dos materiais11. Esta técnica é geralmente indi-
fosfato provocando a precipitação de cristais de fluore- cada para casos específicos e localizados de HSDC.
to de cálcio. O fluoreto de cálcio é um composto bastan- A utilização de materiais restauradores é con-
te instável e se desassocia rapidamente após aplicação, siderada uma solução invasiva para o problema da
sendo assim o efeito dos compostos fluoretados é con- hipersensibilidade26. Os materiais mais utilizados são
siderado de curta duração exigindo várias aplicações resina composta e ionômero de vidro. Essa modalida-
para que se obtenha um efeito significativo na redução de de tratamento é geralmente utilizada nas situações
da dor . Apenas uma pequena fração dos fluoretos
11,29
em que há uma perda significante de estrutura dental
aplicados sobre a dentina é retida sob a forma de fluo- na região cervical11.
rapatita, o que pode tornar a dentina mais resistente ao Outra modalidade de tratamento seria a reali-
efeito solubilizador das dietas ricas em ácidos. zação de cirurgias plásticas periodontais com intuito
A iontoforese de flúor pode ser empregada com de promover o recobrimento da superfície radicular
a finalidade de possibilitar a penetração de íons fluo- exposta11,15. Diferentes técnicas cirúrgicas podem ser
reto mais profundamente nos túbulos dentinários. No utilizadas como enxerto de tecido mole pediculado

Revista PerioNews 2007;1(2):141-9 147


Sampaio JEC • Zandim DL

(retalho posicionado coronariamente, retalho posicio- Conclusão


nado lateralmente e retalho de papila dupla), enxerto
livre de tecido epitelizado, enxerto de tecido conjuntivo A HSDC é uma condição relativamente comum
subepitelial, enxerto de matriz dérmica acelular, rege- na população adulta, principalmente nos indivíduos que
neração tecidual guiada e a associação destas técnicas. apresentam doença periodontal e/ou que foram subme-
No entanto, é importante enfatizar que essas técnicas tidos ao tratamento periodontal. Diversos agentes tera-
apresentam diferenças na previsibilidade para recobri- pêuticos têm sido utilizados no tratamento da HSDC. No
mento radicular. entanto, até o momento, nenhum tratamento proposto
Lasers de baixa intensidade (He-Ne e GaAlAs) e alta pode ser considerado completamente eficaz na elimina-
intensidade (ND:YAG e CO2) também têm sido estudados ção desse problema para todos os pacientes. Sendo as-
para o tratamento da HSDC. A efetividade desses lasers sim, a identificação e o controle dos fatores etiológicos
no tratamento da HSDC varia de 5% a 100%, dependen- tornam-se de fundamental importância não apenas para
do do tipo de laser e do parâmetro utilizado32. A aplicação o tratamento da HSDC, mas também para prevenir a sua
dos lasers de ND:YAG e CO2 é baseada na capacidade dos ocorrência e recorrência após o tratamento.
mesmos de promover a oclusão dos túbulos dentinários32.
Apesar dos estudos experimentais, esta técnica requer Recebido em: mai/2007
Aprovado em: jun/2007
maiores investigações científicas antes de se tornar uma
medida clínica aceitável de tratamento11. Além disso, os Endereço para correspondência:
José Eduardo Cezar Sampaio
lasers representam uma modalidade de tratamento mais Departamento de Diagnóstico e Cirurgia - Faculdade de Odontolo-
complexa e com um custo mais elevado. gia de Araraquara/Unesp
Rua Humaitá 1680, Caixa Postal 331, Centro
14801-360 - Araraquara -SP
jsampaio@foar.unesp.br

148 Revista PerioNews 2007;1(2):141-9


[ Periodontia ]

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Revista PerioNews 2007;1(2):141-9 149


relato de caso clínico [ Periodontia ]

Enxerto de conjuntivo de um estágio:


relato de caso clínico
Connective tissue grafts: case report

Marco Aurélio Bianchini*, Leonardo Vieira Bez**, André Ricardo Buttendorff**,


César Augusto Magalhães Benfatti***, Ricardo de Souza Magini****

Resumo
O presente artigo visa relatar um caso clínico, com que a presença obrigatória de mucosa ceratinizada
acompanhamento de três anos, onde, através de ao redor dos elementos dentais ainda é um assunto
um único procedimento cirúrgico, conseguiu-se o controverso. Contudo, técnicas cirúrgicas conserva-
recobrimento radicular de uma recessão gengival doras, como o enxerto de conjuntivo em um único
no elemento 14, bem como o aumento da mucosa estágio, estão perfeitamente indicadas no trata-
ceratinizada desta região. mento de recessões gengivais.
Através da discussão e descrição detalhadas dos Unitermos - Recessão gengival; Recobrimento ra-
procedimentos cirúrgicos envolvidos concluiu-se dicular; Enxerto de conjuntivo.

Abstract
The goal of this paper is to present a clinical case could conclude that the presence of keratinized
with 3 years follow up, where a one stage root cove- mucosa around the tooth is still controversial. Thus,
rage connective tissue graft in the right first premo- conservative techniques as one stage connective tis-
lar was done. The detailed description of the surgical sue grafts are indicated in the treatment of gingival
procedures and the follow up showed the complete recession.
covered of a gingival recession and the increase of Key Words - Gingival recession; Root coverage; Con-
the keratinized mucosa. Throw the discussion we nective tissue graft.

* Professor Adjunto das Disciplinas de Periodontia e Implantodontia da Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC.
** Alunos do Curso de Mestrado em Odontologia - Área de Concentração em Implantodontia da UFSC.
*** Alunos do Curso de Doutorado em Odontologia - Área de Concentração em Implantodontia da UFSC.
**** Professor Adjunto das Disciplinas de Periodontia e Implantodontia da UFSC.

Revista PerioNews 2007;1(2):151-4 151


Bianchini MA • Bez LV • Buttendorff AR • Benfatti CAM • Magini RS

Introdução Técnica cirúrgica

As crescentes exigências estéticas redirecionaram Uma incisão perpendicular ao elemento 14 foi


os tratamentos periodontais para o desenvolvimento de realizada na região intermediária das ameias, visando à
técnicas alternativas em um ramo denominado cirurgia preservação das papilas interproximais (Figura 2). Uma
plástica periodontal1. Esta terminologia foi inicialmente segunda incisão intra-sulcular foi executada na face ves-
descrita2 como o procedimento cirúrgico realizado para tibular dos elementos 15, 14 e 13. O retalho de espes-
prevenir ou corrigir defeitos anatômicos, de desenvolvi- sura parcial (dividido) foi descolado expondo-se toda
mento, traumáticos e induzidos pela placa, afetando o a área de recessão (Figura 2). Após o condicionamen-
tecido gengival, a mucosa e o osso alveolar. to ácido da superfície radicular com ácido cítrico a 3%,
A recessão gengival pode ser tratada usando- uma faixa de tecido conjuntivo, coletado da região pala-
se diversos procedimentos cirúrgicos, providenciando tina (Figura 3), foi suturada no periósteo que circundava
condições biológicas para realizar o recobrimento ra- a lesão (Figura 4). Recoberta a área de recessão o reta-
dicular. As técnicas cirúrgicas mais recentes priorizam a lho foi tracionado coronalmente e mantido em posição
utilização de enxertos associados com retalhos, visando através de suturas suspensórias (Figura 5). Nos pós-ope-
a obtenção de maior volume tecidual3, 4. ratórios de 7, 14 e 45 dias já observou-se a remodelação
Uma das maiores indicações para a cirurgia dos tecidos moles e o desaparecimento da recessão (Fi-
plástica periodontal é o tratamento das recessões gen- guras 6, 7 e 8). Após três anos o recobrimento radicular
givais, justificado principalmente por: necessidades se mantém por completo, com a formação de uma boa
estéticas, hipersensibilidade dentinária, cárie de raiz quantidade de mucosa ceratinizada (Figura 9).
e contorno desfavorável da margem gengival para o
controle da placa4. Figura 2
O objetivo deste artigo é relatar um caso clíni- Retalho
dividido
co, com acompanhamento de três anos, onde, através expondo toda
de um único procedimento cirúrgico, conseguiu-se o a recessão.
Observar a
recobrimento radicular de uma recessão gengival no manutenção
elemento 14, bem como o aumento da mucosa cerati- das papilas
nizada desta região. e a extensão
subgengival
da lesão.
Relato de Caso

Diagnóstico

A paciente CZ, 21 anos, compareceu na clínica de


Periodontia da UFSC queixando-se que, após a conclu-
são de um longo tratamento ortodôntico, o elemento Figura 3
14 apresentava uma recessão gengival de 3 mm na sua Tecido
conjuntivo
face vestibular. Observou-se que nesta área havia au- removido da
sência de tecido ceratinizado (Figura 1). região palatal.

Figura 4
Figura 1 Enxerto de
Recessão conjuntivo
gengival de posicionado
3 mm no dente sobre a
14. Observar recessão e
a ausência suturado
de tecido no periósteo
ceratinizado. adjacente.

152 Revista PerioNews 2007;1(2):151-4


[ Periodontia ]

Discussão

Alguns autores5 descreveram técnicas que utili-


zam enxerto de tecido conjuntivo associado com o re-
Figura 5 talho parcial reposicionado coronalmente. Os resultados
Sutura em obtidos são satisfatórios. A vantagem desta técnica é a
suspensório
existência de maior suprimento sangüíneo, proveniente
tracionando
o retalho do periósteo subjacente ao enxerto e dos retalhos vesti-
para coronal. bular e palatino, além de evitar um enxerto gengival livre
prévio para aumentar a área de mucosa ceratinizada.
A ausência de mucosa ceratinizada remanes-
cente na área receptora do enxerto, não contra-indica
a técnica direta, uma vez que a área doadora do palato
traz em sua “memória tecidual” as características de um
tecido ceratinizado4,6,7.
Outros autores8 apresentaram um relato de
Figura 6
Pós-Opera- uma série de casos de recessões tratadas com a téc-
tório de sete nica de reposicionamento coronal do retalho, sem as
dias.
incisões relaxantes verticais. Os resultados mostraram
um recobrimento completo por tecido mole em 88,6%
dos casos.
Achados obtidos através de ensaios clínicos9 não
forneceram suporte ao conceito de que há necessidade
de uma largura mínima de gengiva. No entanto, a pre-
sença de recessão gengival progredindo, mesmo diante
de medidas de boa higiene oral, indicaria um enxerto
Figura 7 de gengiva para estabilizar o nível e a quantidade de
Pós Operató-
rio de 14 dias.
gengiva inserida. Do mesmo modo outros autores10
indicaram também o enxerto gengival quando existir
sensibilidade durante a escovação e trocas térmicas e
quando existir inflamação associada à recessão (devido
à dificuldade de remoção da placa).
Figura 8 A demanda de pacientes que vem recebendo
Pós-Operató-
rio de 45 dias.
tratamento ortodôntico nos últimos anos tem aumen-
Observar tado substancialmente. Uma das seqüelas mais comuns
o início da apresentadas por estes pacientes é a recessão gengival.
ceratinização
do enxerto. O diagnóstico precoce e o tratamento correto destas le-
sões, principalmente em pacientes jovens, pode evitar
problemas futuros.
A quantidade ideal de mucosa ceratinizada para
Figura 9 proteger um dente é de difícil consenso. As característi-
Controle de cas individuais geram respostas diferentes as agressões
três anos.
Observar a
bacterianas, impedindo que se obtenha um valor nu-
manutenção mérico da quantidade de mucosa necessária para esta
da cobertura proteção. Entretanto, estatisticamente, parece haver
radicular com
a formação uma maior incidência de problemas periodontais asso-
de tecido ciados à Odontologia restauradora nos indivíduos com
ceratinizado.
pouca quantidade de mucosa ceratinizada11,12.

Revista PerioNews 2007;1(2):151-4 153


Bianchini MA • Bez LV • Buttendorff AR • Benfatti CAM • Magini RS

Conclusão Recebido em: mai/2007


Aprovado em: jun/2007

A presença obrigatória de mucosa ceratinizada Endereço para correspondência:


Universidade Federal de Santa Catarina - Centro de Ciências da Saú-
ao redor dos elementos dentais ainda é um assunto
de / Departamento de Estomatologia - Centro de Ensino e Pesquisa
controverso. Contudo, técnicas cirúrgicas conservado- dos Implantes Dentários - Cepid
ras, como o enxerto de conjuntivo em um único estágio, Marco Aurélio Bianchini
Campus Universitário S/nº. - Bairro Trindade
estão perfeitamente indicadas no tratamento de reces- 88040-900 - Florianópolis - SC
sões gengivais. Tels.: (48) 3721-9077 / 3223-3083
bian07@yahoo.com.br
cepid@ccs.ufsc.br

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154 Revista PerioNews 2007;1(2):151-4


trabalho de pesquisa [ Periodontia ]

Consumo e tempo de uso do fumo e


sua atuação como fator modificador
da doença periodontal
Consumption and time of cigarette smoking habit and its
effect as a modifying risk factor for the periodontal disease

Adriana de Fátima Vasconcelos Pereira*, Marcio Zaffalon Casati**,


Francisco Humberto Nociti Jr.***, Enilson Antonio Sallum***, Antonio Wilson Sallum***,

Resumo
O objetivo deste estudo clínico foi avaliar a relação comparação aos fumantes pesados que mostraram
do fumo com a doença periodontal em 40 fumantes valores expressivos para PS e PIC na idade de 25-40
de 25 a 70 anos. Os indivíduos foram divididos em anos e IPL e PIC entre 61-70 anos. Os fumantes de
dois grupos, considerando a quantidade de cigarros curta duração demonstraram maiores valores para
ao dia (fumantes leves e pesados) e tempo de du- IG e IPL em pessoas de 25-40 anos, IPL e R de 41-60
ração do hábito de fumar (curta e longa duração). anos. Os fumantes de longa duração apresentaram
Foram avaliados quanto ao índice de placa (IPL), ín- R, PS e PIC elevados entre 25-40 anos; IG, PS e PIC en-
dice gengival (IG) e índice Wilson Sallum (IWS) para tre 41-60 e na faixa etária de 61-70 anos para todos
obtenção de dados de profundidade de sondagem os critérios. Houve diferença estatística significativa
(PS), recessão gengival (R) e perda de inserção clíni- entre os sextantes anteriores e posteriores (p < 0, 01),
ca (PIC). Os dados foram submetidos aos testes “t” e excetuando-se a recessão gengival (p = 0,61). Con-
Mann Whitney. Os fumantes leves apresentaram va- cluiu-se que o fumo é um fator de risco modificador
lores maiores para o IG, IPL e R na faixa etária de 25- da doença periodontal.
40 anos; para todos os parâmetros entre 41-60 anos Unitermos - Doença periodontal; Fator de risco;
e para IG, R e PS em indivíduos com 61-70 anos, em Fumo.

Abstract
The aim of the study was to assess the relationship be- GI, GR and PD in the age range 61-70 years compared
tween smoking and periodontal disease in 40 smokers to heavy smokers who presented higher values for PD
aged 25 to 70 years old. The individuals were divided and CAL in age stratum 25-40 years and PI and CAL in
into two groups considering the quantity of cigaret- 61-70 years. The short duration smokers observed hi-
tes by day (light and heavy smokers) and duration of gher GR, PD and CAL in the age range 25-40 years; GI,
smoking habit (short and long duration). They were PD and CAL in 41-60 years and in the age of 61-70 ye-
evaluated for plaque index (PI), gingival index (GI) and ars for all the parameters used. There was statistically
Wilson Sallum index (WSI) which values are obtained significant difference among anterior and posterior
for probing depth (PD), gingival recession (GR) and cli- regions (p < 0, 01), except for gingival recession (p = 0,
nical attachment loss (CAL). The results were submit- 61). It has concluded that smoking is a modifying risk
ted to t test and Mann-Whitney test. The light smokers factor for the progression of periodontal disease.
showed higher values for GI, PI and GR in age stratum Key Words - Periodontal disease; Risk factor;
25-40 years; for all the parameters 41-60 years and for Smoking.

* Mestre em Periodontia pela Unicamp; Professora Assistente, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Maranhão.
** Doutor em Periodontia pela Unicamp; Professor Associado da FOP/Unicamp.
*** Doutores em Periodontia pela Unicamp; Professores Titulares da FOP/Unicamp.

Revista PerioNews 2007;1(2):155-60 155


Pereira AFV • Casati MZ • Nociti Jr FH • Sallum EA • Sallum AW

Introdução da placa bacteriana, permitindo o estabelecimento de


periodontopatógenos30 ou colaborando para um maior
O entendimento da complexidade da patogêne- acúmulo de placa3. Outros estudos evidenciaram uma
se das doenças periodontais se baseia nas suas caracte- relação inversa entre fumo e presença de placa18. Quan-
rísticas mais evidentes, que são sua natureza polimicro- to à presença de cálculo, este parece ser mais prevalen-
biológica, multifatorial, episódica e sítio-dependente26. te em fumantes do que em não fumantes3, tendo um
Na presença de patógenos periodontais em sítios pe- impacto no depósito de cálculo subgengival5.
riodontais normais em pessoas periodontalmente sau- Em acréscimo, o fumo tem sido associado com
dáveis é sugerido que a relação entre patógenos, o hos- características peculiares da doença periodontal como
pedeiro e a patogênese é complexa e que a resposta do perda óssea2,16, perda de inserção7,10, perda dentária4,
hospedeiro à placa bacteriana é determinante potencial aumento da profundidade de sondagem2,4,7,16,18 e reces-
na saúde periodontal10. são gengival10,13.
Além do estado do hospedeiro há informações Como as diferentes modalidades de periodonto-
acerca dos fatores de risco que podem afetar o início patias representam a inter-relação entre um hospedeiro
e a progressão das periodontites, como os ambientais, susceptível e uma microbiota periodontopatogênica, é
adquiridos e genéticos, que são considerados modifica- possível que a maior severidade das doenças periodon-
dores da doença periodontal3,7,8,13,25. tais em fumantes possa refletir a ação dos componentes
Nesse contexto, o fumo tem sido reconheci- do tabaco sobre o hospedeiro, diminuindo a sua resis-
do como um importante fator de risco na etiologia da tência23 ou facilitando a colonização30 e persistência dos
doença periodontal, exercendo efeito local e sistêmi- patógenos nas bolsas periodontais9.
co3,4,6,8,11,12,22,25. Isto pode ser explicado porque parece
existir uma relação dose-dependente, levando-se em Proposição
consideração o número de cigarros consumidos dia-
riamente e duração do hábito5,11,12,15, pois o risco em fu- Tendo em vista a importância do fumo como fator
mantes é na ordem de 2,5 a 6,0 vezes maiores de apre- de risco para doença periodontal, realizou-se um estudo
sentar doença periodontal destrutiva do que indivíduos clínico para analisar a influência do fumo sobre as estru-
não fumantes7,11. turas periodontais, considerando a quantidade de cigar-
Os fumantes apresentam supressão das proprie- ros consumidos ao dia e a duração do hábito de fumar.
dades vasculares da inflamação como vermelhidão, ex-
sudato e sangramento à sondagem1,9. A razão para isto Materiais e Métodos
deve-se ao fato do cigarro exercer efeitos locais através
de substâncias vasoativas, incluindo a nicotina, que re- Seleção da amostra
duzem o fluxo sangüíneo gengival1. Embora existam Entre os pacientes que procuraram tratamento
pesquisas que afirmam ser a inflamação gengival em na clínica de Periodontia da Faculdade de Odontologia
fumantes maior24 ou igual21, quando correções são in- da Universidade Federal do Maranhão, foram seleciona-
troduzidas quanto ao nível de higiene oral, alguns dos dos 60 indivíduos de ambos os sexos na faixa etária de
achados perdem sua significância1. 25 a 70 anos. Os voluntários respondiam a um questio-
O fumo pode também aumentar significante- nário, que continha perguntas relacionadas ao hábito
mente o fluxo do fluido gengival em função da exsu- de fumar, higiene bucal e saúde geral.
dação inflamatória e, nessas condições, numerosos Foram excluídos os pacientes que faziam uso de
nutrientes são fornecidos à microbiota, que passa a antibióticos, com tratamento periodontal realizado nos
metabolizá-los produzindo, dentre outros compostos, últimos seis meses, usuários de aparelhos ortodônticos,
sulfeto de hidrogênio e metilmercaptanas30. gestantes, portadores de doenças sistêmicas e ex-fu-
Uma discussão polêmica sustenta a afirmação de mantes. Após a seleção, os participantes receberam es-
que o acúmulo e a composição microbiana da placa sob clarecimentos e informações a respeito da pesquisa e
condições de saúde ou gengivite inicial não parece ser assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
diferente entre fumantes e não fumantes27. Porém, tra- Em seguida, eram divididos em grupos de acordo
balhos afirmam que o fumo pode interferir na formação com o número de cigarros fumados por dia (Grupo 1) e

156 Revista PerioNews 2007;1(2):155-60


[ Periodontia ]

e brilho na superfície do tecido e presença de san-


Uma discussão polêmica gramento à sondagem.
3. Inflamação acentuada, marcado aspecto avermelha-
sustenta a afirmação de que
do, bem como grande ulceração e tendência à he-
o acúmulo e a composição morragia espontânea.
microbiana da placa sob O IPl28 classificava-se em:
condições de saúde ou gengivite 0. Ausência de placa na região gengival.
1. Película de placa aderida à margem gengival livre e
inicial não parece ser diferente
superfície dentária adjacente, que só é reconhecida
entre fumantes e não fumantes27. ao se passar uma sonda exploradora na superfície do
Porém, trabalhos afirmam que o dente.
2. Acúmulo moderado de depósito dentro da bolsa
fumo pode interferir na formação
gengival, sobre a margem gengival e/ou adjacente à
da placa bacteriana, permitindo superfície dentária, que pode ser notado facilmente
o estabelecimento de ao exame clínico.
periodontopatógenos30 3. Abundância de materiais moles dentro da bolsa gen-
gival e/ou sobre a margem adjacente à superfície
ou colaborando para um
gengival.
maior acúmulo de placa3. Para o IWS foram consideradas as seguintes mar-
cações para a recessão gengival (R), que era codificada da
distância da margem gengival até a junção cemento-es-
tempo de duração do hábito (Grupo 2)11. Para o Grupo 1, malte: R1 = 1 mm; R2 = 2 mm; R3 = 3 mm; R4 = 4 mm.
os pacientes foram classificados em: Grupo 1A – fumantes Considerando a profundidade de sondagem (PS),
leves (menos de dez cigarros/dia) e Grupo 1B – fumantes observou-se a distância em milímetros entre o fundo da
pesados (mais de dez cigarros/dia). Para o Grupo 2, os in- bolsa e a margem gengival: PS1 = 3 mm; PS2 = 5 mm;
divíduos foram separados em: Grupo 2A – fumantes de PS3 = 7 mm; PS4 = ≥ 10 mm.
curta duração (menos de dez anos) e Grupo 2B - fuman- A perda de inserção clínica (PIC) foi estabelecida
tes de longa duração (mais de dez anos). pela somatória da profundidade de sondagem e reces-
são gengival: PIC1 = ≥ 3 mm e < 5 mm; PIC2 = ≥ 5 mm e
Parâmetros clínicos < 7 mm; PIC3 = ≥ 7 mm e < 10 mm; PIC4 = ≥ 10 mm.
O exame clínico foi realizado para a obtenção de
índice gengival (IG)19 e índice de placa (IPL)28. Os valores Análise estatística
de recessão gengival, profundidade de sondagem e per- Foram obtidas as médias dos dentes quanto aos
da de inserção clínica foram registrados em milímetros índices de placa, gengival, WS e, em seguida, as médias
com uma sonda periodontal Williams (Hu Friedy, Rio de aritméticas referentes aos sextantes anteriores e poste-
Janeiro/RJ, Brasil) através do índice WS (índice Wilson riores. Os dados foram submetidos aos testes não para-
Sallum, desenvolvido pela Faculdade de Odontologia métricos “t” com correção Welch e Mann-Whitney atra-
de Piracicaba/Unicamp). vés do programa Epiinfo versão 6.0. A determinação da
Um único examinador realizou todas as leituras, significância foi em nível de 1%.
reduzindo assim as possíveis variações de resultados.
Os dados foram coletados e anotados em ficha clínica Resultados
padronizada para este estudo, registrando-se os piores
achados por sextantes anteriores e posteriores. Do total de 60 pacientes, três foram excluídos
Para o IG19 fez-se o uso da escala variando de 0 a 3: por serem diabéticos, três por usarem aparelho orto-
0. Gengiva normal. dôntico, 12 não fumantes e dois ex-fumantes.
1. Inflamação discreta, tênue troca de coloração, leve Dos 40 voluntários, de acordo com o gênero, 21
edema e ausência de sangramento à sondagem. (52,5%) eram do sexo masculino e 19 (47,5%) do sexo
2. Inflamação moderada, aspecto avermelhado, edema feminino; segundo a faixa etária, o maior percentual de

Revista PerioNews 2007;1(2):155-60 157


Pereira AFV • Casati MZ • Nociti Jr FH • Sallum EA • Sallum AW

indivíduos apresentou 41-60 anos (45%), seguido de (0,9790). Na faixa etária de 41 a 60 anos observou-se
25-40 anos (37,5%) e 61-70 anos de idade (17,5%). que os dados para IPL (1,1694) e R (1,5) foram mais ele-
Os valores expressos na Tabela 1 demonstram as vados quando comparados aos fumantes de longa du-
médias de índice gengival, índice de placa e índice WS, ração, que apresentaram valores significativos para IG
considerando a quantidade de cigarros consumidos ao (1,3208), PS (0,9166) e PIC (1,1145). Em indivíduos de 61
dia (fumantes leves e pesados) e a duração do hábito de a 70 anos, foram verificados resultados de IG (1,1071),
fumar (fumantes de curta duração e longa duração). IPL (1,3306), R (1,6904), PS (0,9999) e PIC (1,1666) apenas
para fumantes de longa duração.
Tabela 1 - Média do IG, IPL e IWS em fumantes de acordo Os dados relativos às médias, erro padrão e des-
com a quantidade de cigarros consumidos ao dia
e tempo do hábito
vio padrão foram avaliados através da comparação dos
sextantes anteriores e posteriores. Verificou-se que os
Quantidade (G1) Tempo (G2)
Idade Parâmetros G1A G1B G2A G2B sextantes posteriores apresentaram os maiores valores
de IG (1,9070), IPL (2,3070), PS (1,8250) e PIC (2,0830),
25-40 n 9 6 7 8
sendo estatisticamente significativo (p < 0,01). A recessão
% 22,5 15,0 17,5 20,0
gengival obteve média de 1,9880 para os sextantes ante-
IG 0,9867 0,7001 0,9748 0,8395
IPL 3,3880 1,0354 1,1459 1,0920 riores e 2,1130 para os sextantes posteriores, sem haver
R 1,3147 1,0833 1,1902 1,2499 diferença estatística significativa (p = 0,61), Tabela 2.
PS 0,8516 0,8610 0,8195 0,8749
PIC 0,8146 0,9444 0,7378 0,9790 Tabela 2 - Média, erro padrão e desvio padrão dos sextantes
n 6 12 2 16 anteriores e posteriores quanto aos parâmetros clínicos
41-60
Parâmetros Erro Desvio
% 15,0 30,0 5,0 40,0 Sextantes Médias P – Valor
Clínicos Padrão Padrão
IG 1,1945 0,7787 0,9503 1,3208
IPL 1,3727 0,8298 1,1694 1,0346 IG Anteriores 0,9115 0,0715 0,4527 0,01
R 1,7777 1,1527 1,5 1,3437 Posteriores 1,9070 0,1362 0,8612
PS 0,8888 0,7360 0,6666 0,9166 IPL Anteriores 1,0670 0,0832 0,5266 0,01
PIC 1,2777 0,9860 0,8333 1,1145
Posteriores 2,3070 0,1563 0,9888
n 1 6 0 7 R Anteriores 1,9880 0,1181 0,746 0,61
61-70
% 2,5 15,0 0 17,5 Posteriores 2,1130 0,2182 1,3800
IG 1,0315 0,9525 0 1,1071
PS Anteriores 0,7250 0,0819 0,5183 0,01
IPL 1,2828 1,3498 0 1,3306
R 1,9166 1,5999 0 1,6904 Posteriores 1,8250 0,1546 0,9776
PS 1,4166 1,0333 0 0,9999 PIC Anteriores 1,0130 0,1234 0,7803 0,01
PIC 1,0833 1,1999 0 1,1666 Posteriores 2,0830 0,2083 1,3170

Foi observado que no grupo de 25 a 40 anos os Discussão


fumantes leves tiveram maiores valores para IG (0,9867),
IPL (3,3880) e R (1,3147). Na faixa etária de 41 a 60 anos Os estudos clínicos e epidemiológicos indicam
os valores foram significativos para todos os critérios: que o uso do tabaco está diretamente relacionado à in-
IG (1,1945), IPL (1,3727), R (1,7777), PS (0,8888) e PIC cidência e prevalência de inúmeros problemas de saú-
(1,2777). E nos indivíduos de 61 a 70 anos: IG (1,0315), de e também à doença periodontal23,25.
R (1,9166) e PS (1,4166). Dados referentes ao PS (0,8610) O fumo afeta o meio ambiente oral, os tecidos
e PIC (0, 9444) foram elevados em fumantes pesados de gengivais e sua vascularização, a resposta inflamató-
25 a 40 anos, enquanto que IPL (1,3498) e PIC (1,1999) ria, a resposta imune, através da inibição da quimiota-
em idade de 61 a 70 anos. xia e fagocitose dos leucócitos polimorfonucleares e
Com relação ao tempo de uso do cigarro, entre redução da produção de anticorpos, predispondo os
25 a 40 anos os fumantes de curta duração apresen- tecidos gengivais a infecções e interferindo no poten-
taram IG (0,9748) e IPL (1,1459) maiores em relação cial de cicatrização do tecido conjuntivo periodontal16.
aos fumantes de longa duração, que mostraram valo- Todas essas características podem ser altamente cor-
res mais expressivos para R (1,2499), PS (0,8749) e PIC relacionadas ao número de cigarros consumidos por

158 Revista PerioNews 2007;1(2):155-60


[ Periodontia ]

dia e a duração do hábito de fumar6,8, visto que existe bolsas periodontais em regiões anteriores da boca.
uma relação dose-dependente entre fumo e compro- No tocante à perda de inserção clínica, os resul-
metimento das estruturas periodontais4,11,15. Portanto, tados demonstraram maior prevalência em sextantes
tendo em vista a relevância do fumo como fator de ris- posteriores (p < 0,01), concordando com pesquisas an-
co para as doenças periodontais3,4,6,8,11,22,25, este estudo teriormente citadas7,10.
teve o objetivo de analisar clinicamente a influência do A presença de recessão gengival foi levemente
fumo na progressão e severidade dessa doença, consi- maior na região anterior, no entanto, não sendo estatis-
derando quantidade de cigarros consumidos ao dia e ticamente significante (p = 0,61). Estes achados concor-
duração do hábito de fumar. dam com trabalhos15,16 que não encontraram diferença
Ficou evidenciado que os fumantes leves entre entre regiões anteriores e posteriores da boca. Entre-
25 a 40 anos apresentaram maiores valores para IG, tanto, maior prevalência de recessão gengival pode ser
IPL e R. Na faixa etária de 41 a 60 anos, esses indiví- observada em sextantes anteriores10,13.
duos demonstraram valores significativos em todos os Deve ser ressaltado que o hábito de fumar atua
parâmetros clínicos estudados. E nos fumantes de 61 como um dos principais fatores de risco para o desenvol-
a 70 anos, IG, R e PS. Dados referentes a PS e PIC fo- vimento da doença periodontal, sendo capaz de romper
ram elevados em fumantes pesados de 25 a 40 anos, o equilíbrio entre agressão e defesa do organismo. Os
enquanto que IPL e PIC foram significativos em indi- produtos do tabaco exercem efeitos na resposta local,
víduos entre 61 e 70 anos. Esses achados mostrando devido à exposição direta ou sistêmica do hospedeiro,
maior comprometimento das estruturas periodontais através da circulação dos produtos no sangue e saliva.
em fumantes leves diferem de estudo12 que demons- Dentro do limite do nosso trabalho, observou-se evi-
trou quanto maior número de cigarros fumados ao dia, dências que sustentam o papel do fumo como fator de
maior a possibilidade da progressão da periodontite e risco modificador da doença periodontal em menor ou
que fumantes leves têm 3,4 vezes de probabilidade de maior intensidade, enfatizando a resposta dose-depen-
aumentar a severidade da doença, enfatizando a rela- dente. No entanto, embora a relação do fumo e doença
ção dose-dependente2. periodontal tenha sido estabelecida, pesquisas futuras
Quanto ao período de hábito de fumar, os fu- com diferentes parâmetros microbiológicos e imunoló-
mantes de curta duração na faixa etária de 25 a 40 gicos são necessárias para confirmar esses achados.
anos apresentaram maiores valores de IG e IPL. En-
tre 41 a 60 anos, verificou-se valores elevados de IPL Conclusão
e R. Nos fumantes de longa duração, R, PS e PIC fo-
ram expressivos na idade de 25 a 40 anos; IG, PS e Diante do exposto, conclui-se que:
PIC para 41 a 60 anos; todos os critérios clínicos para • A severidade e a progressão da doença periodontal
indivíduos de 61 a 70 anos. Esses resultados ratificam parecem relacionadas à quantidade de cigarros e du-
trabalhos7,11,18, os quais demonstraram destruição pe- ração do hábito de fumar.
riodontal ocasionada pelo fumo com o tempo pro- • Fumantes leves e de longa duração apresentaram os
longado (>10 anos). Contudo, não estão de acordo valores mais significativos de resposta ao efeito do
com estudos que encontraram alteração nos tecidos fumo nas estruturas periodontais.
periodontais em indivíduos com apenas dois anos29 e • Os sextantes posteriores foram os mais comprometi-
cinco anos do hábito de fumar20. dos quanto aos parâmetros clínicos de índices gengi-
Outro aspecto importante enfatizado nesse estu- val, de placa e WS, com exceção apenas da recessão
do foi o comprometimento das estruturas periodontais, gengival.
comparando regiões anteriores e posteriores de acordo
Recebido em: mai/2007
com o índice WS. Verificou-se que houve maior profun- Aprovado em: jun/2007
didade de sondagem em sextantes posteriores, sendo
Endereço para correspondência:
estatisticamente significante (p< 0,01). Esses dados con- Adriana de Fátima Vasconcelos Pereira
dizem com estudos4,7,16,18 que encontraram maior quan- Rua Frei Caneca, 750 - Apto. 2211 - Cerqueira César
01307- 001 - São Paulo - SP
tidade de bolsas em sextantes posteriores. Entretanto, Tel.: (11) 3159-8195
outros trabalhos2,14 demonstraram maior prevalência de adrivasconcelos@yahoo.com

Revista PerioNews 2007;1(2):155-60 159


Pereira AFV • Casati MZ • Nociti Jr FH • Sallum EA • Sallum AW

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160 Revista PerioNews 2007;1(2):155-60


relato de caso clínico [ Periodontia ]

ROG associada a enxerto aloplástico


para tratamento de defeito
periimplantar. Relato de caso
Treatment of peri-implantitis defect using GBR associated
with aloplastic graft. Case report

Marcelo Diniz Carvalho*, Daiane Cristina Peruzzo*, Sandro Bittencourt*, Francisco Humberto Nociti Jr**,
Márcio Zaffalon Casati**, Antonio Wilson Sallum**, Enilson Antonio Sallum**

Resumo
A regeneração óssea guiada (ROG) vem se confir- remoção do tecido de granulação. A descontamina-
mando como procedimento previsível, enquanto ção da superfície do implante foi realizada com jato
enxertos aloplásticos têm apresentado resultados de bicarbonato e tetraciclina, sendo posteriormente
promissores quanto à regeneração. Este trabalho aplicado o enxerto de vidro bioativo e membrana
apresenta um caso clínico em que a paciente apre- de PTFE-e. Após 12 meses, em avaliações clínica e
sentou-se à clínica com queixa de inflamação na radiográfica, verificou-se a formação óssea ao redor
gengiva ao redor do implante na região do 35. Ao do implante preenchendo o defeito. Conclui-se que
serem realizados exames clínico e radiográfico ve- a técnica de enxerto aloplástico associado à ROG
rificou-se presença de profundidade de sondagem foram capazes de promover a regeneração óssea ao
(PS) de 5 mm e 7 mm (com sangramento) e perda redor de implante acometido por periimplantite.
óssea ao redor do implante. Após a remoção da co- Unitermos - Periimplantite; Regeneração óssea
roa protética foi feito um retalho total, seguido da guiada; Enxerto ósseo; Defeito ósseo.

Abstract
GBR has been confirmed as a predicable procedure The surface of the implant was decontaminated by
for the treatment of bone defects. Aloplastic grafts, sodium bicarbonate jet and tetracycline, followed
have presenting encouraging results on bone rege- the insertion of the graft of bioactive glass and GBR.
neration. The present work illustrated a clinical case In a 12-months clinical and radiographic evaluation
witch the patient I.S.F. presented asking treatment it was observed the new bone around the implant
for inflammation affecting the tissues around the filling the defect. It can be concluded that the bioac-
implant on the element 35. In the clinical and radio- tive glass associated with GBR were capable to pro-
graphic exam, it was demonstrated the presence of a mote bone regeneration on defects occasioned by
probing depth of 5 and 7 mm and bone defect, that peri-implantitis.
permit to establish the diagnosis of peri-implantitis. Key Words - Peri-implantitis; Guided bone regenera-
It was preceded with the scaling of the defect after. tion; Bone graft; Bone defect.

* Doutorandos em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp.


** Professores Titulares de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp.

Revista PerioNews 2007;1(2):161-5 161


Carvalho MD • Peruzzo DC • Bittencourt S • Nociti Jr FH • Casati MZ • Sallum AW • Sallum EA

Introdução desadaptação da margem da coroa protética com o pi-


lar parafusado ao implante (Figura 3).
Nas últimas décadas os implantes osseointegra-
dos tornaram-se um tratamento comumente utilizado
como alternativa às próteses fixas e removívies. Diver-
sos estudos longitudinais demonstraram uma taxa de
sucesso em torno de 90%–95%, por períodos de cinco a Figura 1
Aspecto clínico
dez anos1. Entretanto, complicações podem ocorrer de- do elemnto 35
vido a causas mecânicas e biológicas2. As causas destas no momento
de exame ini-
perdas podem estar relacionadas a trauma cirúrgico, in-
cial. Presença
fecção e acúmulo de biofilme, sobrecarga oclusal, além de inflamação
de certas condições locais e sistêmicas3. De maneira do tecido
gengival com
semelhante ao que ocorre na doença periodontal, as supuração.
alterações que ocorrem nos tecidos perimplantares são
resultantes do acúmulo de biofilme e do desequilíibrio
entre hospedeiro-microorganismo4. Este desequilíbrio
pode manifestar-se por meio de uma série de mudan-
ças histo-inflamatórias, levando a dois quadros clínicos
distintos: a mucosite periimplantar e a periimplantite.
Figura 2
As doenças periimplantares são infecções bacterianas Profundidade
e, portanto, devem ser diagnósticadas e tratadas como de sondagem
de 7 mm nas
tais. Os tratamentos utilizados para o restabelecimento
faces proximais
da saúde dos tecidos periimplantares são, na sua gran- com sangra-
de maioria, oriundos do tratamento periodontal: trata- mento.

mento mecânico, químico, físico, círúrgicos associados


à ROG e biomaterias, sendo que na grande maioria há
uma associação das técnicas4-6,2. Estas terapias têm em Figura 3
Através de
comum, duas finalidades distintas: a descontaminação
exame radio-
da superfície do implante da região periimplantar afe- gráfico pôde-se
tada e a restauração da condição de saúde e arquitetura detectar
desadaptação
da área afetada5. Sendo assim, este trabalho tem por da conexão
objetivo relatar um caso de tratamento de periimplanti- protética e
presença de
te em que foi utilizado uma associação destas terapias.
perda óssea
estendendo-se
Relato de Caso Clínico até a terceira
rosca do
implante.
Paciente ISF, sexo feminino, 36 anos, em bom
estado de saúde geral, apresentou-se para tratamento
de periimplantite na região do elemento 35. A paciente Após o estabelecimento do diagnóstico de pe-
relatou ter finalizado o tratamento da região endêntula riimplantite foi realizada a desorganização do biofilme
com o implante há cinco anos. Os sintomas reportados dental da superfície do implante com jato de bicarbo-
foram sangramento e desconforto com a escovação e nato e curetas de teflon, associado à utilização de anti-
com o uso do fio dental. Ao exame clínico foi diagnostica- biótico local (tetraciclina 50 mg/ml)5. Após a completa
da a presença de sangramento à sondagem e PS de 7 mm descontaminação da superfície do implante, o enxerto
nas faces proximais e 5 mm na faces livres (Figuras 1 e aloplástico de vidro bioativo (Perioglas, Novabone Pro-
2). Avaliando a radiografia periapical pode-se observar ducts, LLC) foi aplicado preenchendo todo o defeito
a presença de perda óssea estendendo-se até a terceira ósseo (Figura 4) seguido da colocação da membrana
rosca do implante. Pode-se ainda verificar a presença de de PTFE–e (TefGen Plus, Lifecore Biomedical, Inc) esten-

162 Revista PerioNews 2007;1(2):161-5


[ Periodontia ]

dendo-se pelo menos 3 mm da margem do defeito5. Os


bordos do retalho foram coaptados através de suturas
objetivando o fechamento primário da ferida sem ten-
são (Figura 5). A medicação pré-operatória utilizada foi:
Figura 7
2 g de Amoxicilina + 4 mg de dexametasona + 750 mg Através de
de paracetamol (uma hora antes da cirurgia). A prescri- exame radio-
gráfico pôde-se
ção pós-operatória consistiu da manutenção do anal-
verificar a
gésico (a cada seis horas) por dois dias e do antibiótico presença do
(amoxicilina 500 mg + metronidazol 250 mg a cada oito vidro bioativo
ainda aos nove
horas) por três semanas7. Foram feitos exames clínicos meses.
pós-operatórios após 15/30 e 60 dias. Com 90 dias da
cirurgia a membrana foi removida e feito um exame clí-
nico pós-operatório ao final de nove (Figuras 6 e 7) e 12
Figura 8
meses (Figuras 8 e 9). Aos 12 meses pode-se confirmar Aos 12 meses
uma completa cicatrização e eliminação do sangramen- pôde-se
to a sondagem (Figura 10). constatar boa
cicatrização do
tecido gengi-
val, com colo-
ração rósea e
sem aspecto de
Figura 4 inflamação.
Aspecto
radiográfico
logo após o
procedimento
cirúrgico,
evidenciando Figura 9
a presença do Em exame
vidro bioativo radiográfico,
preenchendo aos 12 meses,
todo o defeito. verificou-se
uma provável
substituição do
vidro bioativo
com formação
de novo osso.
Figura 5
Pós-Operató-
rio imediato
demonstrando
a coaptação Figura 10
primária dos Através da son-
bordos gengi- dagem pôde-
vais na região se confirmar a
do elemento eliminação do
35. defeito, além
da ausência de
sangramento
e estabilidade
da margem
gengival.

Discussão

Figura 6 Estudos têm reportado uma prevalência de até


Aspecto clínico
em pós-opera-
19% para a periimplantite, sendo a mesma, mais co-
tório de nove mumente relacionada ao tempo que o implante foi
meses. instalado8. Podendo-se assim, esperar que ao longo

Revista PerioNews 2007;1(2):161-5 163


Carvalho MD • Peruzzo DC • Bittencourt S • Nociti Jr FH • Casati MZ • Sallum AW • Sallum EA

aplicação) e polimento com taças de borracha e esco-


No que tange a utilização dos vas em instrumento rotatório8.
Alguns estudos têm demonstrado resultados
recursos regenerativos, várias
satisfatórios com o uso da tetraciclina em solução, na
técnicas têm sido relatadas para forma de fibras e embebida em bolas de algodão17-23.
a reconstrução dos defeitos Seguindo a recomendação da grande maioria dos pro-
periimplantares. O uso de tocolos de tratamento da periimplantite sugeridos na
literatura24-,27, além da descontaminação com o jato
substitutos ósseos de forma
de bicarbonato, foi utilizado neste caso a tetraciclina
isolada tem demonstrado (50 mg/ml) embebida em bolas de algodão que foram
resultados satisfatórios quanto esfregadas sobre a superfície do implante por um mi-
nuto (três vezes). O objetivo da associação destas duas
à eliminação do defeito e da
abordagens para a descontaminação do implante foi
inflamação, porém uma baixa garantir uma quantidade mínima de patógenos e toxi-
previsibilidade quanto à nas na região do defeito, uma vez que o procedimento
regeneração óssea, uma vez que regenerativo seria executado simultaneamente a estes
procedimentos.
os ganhos reportados não são
No que tange a utilização dos recursos regenera-
freqüentes e alguns trabalhos tivos, várias técnicas têm sido relatadas para a reconstru-
reportam o fracasso do enxerto ção dos defeitos periimplantares. O uso de substitutos
ósseos de forma isolada tem demonstrado resultados
e perda óssea adicional8.
satisfatórios quanto à eliminação do defeito e da infla-
mação, porém uma baixa previsibilidade quanto à rege-
neração óssea, uma vez que os ganhos reportados não
dos anos, o número de casos de periimplantite au- são freqüentes e alguns trabalhos reportam o fracasso
mente consideravelmente. Dessa forma, torna-se de do enxerto e perda óssea adicional8.
fundamental importância o estabelecimento de abor- O uso da ROG tem demonstrado resultados pre-
dagens terapêuticas que propiciem a descontamina- visíveis quanto à regeneração óssea e quanto à elimi-
ção da superfície implantar, além da reconstrução das nação do componente inflamatório do defeito8. Ganhos
estruturas periimplantares. O presente artigo ilustra a ósseos de até 5mm e preenchimento quase completo
utilização de uma abordagem simultânea, envolven- dos defeitos tem sido reportados28. Resultados seme-
do a descontaminação da superfície de um implante lhantes têm sido apresentados, quando da associação
diagnosticado com periimplantite, além do uso de en- dos substitutos ósseos à ROG, sendo que grande parte
xerto ósseo combinado à ROG para a reconstrução dos dos trabalhos utilizam membranas de PTFE-e. No caso
tecidos perdidos. relatado, optou-se pela abordagem combinada utili-
Uma abordagem muito utilizada em estudos zando substituto ósseo aloplástico (Perioglas, Novabo-
experimentais e clínicos para a descontaminação dos ne Products, LLC), associado à colocação de membrana
implantes acometidos por periimplantite tem sido o não reabsorvível de PTFE-e (TefGen Plus, Lifecore Bio-
jato de bicarbonato5,9-16. No presente caso, este pro- medical, Inc). Através do acompanhamento clínico, ob-
cedimento foi utilizado como primeira ferramenta de servou-se concordância no resultado obtido com a téc-
descontaminação. O jato de bicarbonato foi aplicado nica utilizada e a literatura atual, como preenchimento
de forma abundante sobre a superfície das roscas ex- do defeito e eliminação da inflamação marginal.
postas, logo depois da remoção de todo o tecido de
granulação. Além do uso do jato de bicarbonato, ou- Conclusão
tras modalidades terapêuticas têm sido reportadas:
irrigação com solução salina estéril, combinação do Os resultados clínico e radiográfico deste caso
jato de bicarbonato com ácido cítrico, delmopinol, ir- permite concluir que o uso da terapia de descontami-
rigação com clorexidina, tetraciclina (várias formas de nação através do jato de bicarbonato associado a an-

164 Revista PerioNews 2007;1(2):161-5


[ Periodontia ]

tibiótico local tetracilcina 50 mg/ml), promoveu uma Recebido em: mai/2007


Aprovado em: jun/2007
adequada descontaminação da superfície do implante
acometido por periimplantite. Além disto, pode-se con- Endereço para correspondência:
cluir que a terapia regenerativa através da ROG (mem- Marcelo Diniz Carvalho
Faculdade de Odontologia de Piracicaba (Área de Periodontia)
brana não reabsorvível de PTFE-e – TefGen Plus) com- Av. Limeira, 901 - Areião
binada ao uso do enxerto aloplástico (vidro bioativo 13414-018 - Piracicaba - SP
Tel.: (19) 2106-5301
- Perioglas) demonstrou ser eficiente para a regeneração carvalhomd@fop.unicamp.br
óssea de defeitos periimplantares, desde que efetuada
uma adequada descontaminação da superfície do mes-
mo e um ótimo controle do biofilme seja mantido.

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Revista PerioNews 2007;1(2):161-5 165


revisão da literatura [ Cariologia ]

Protocolo de atendimento
clínico no modelo de promoção
de saúde odontológica
Clinical protocol of dental treatment in the health promotion model

Simone Maria Alves Tartaglia*, Ana Luiza Feres Monteiro de Castro**, Fábia Renata Demétrio Ribeiro**,
Saulo Dangelo Giarola***, Fernando Garcia Pedrosa****

Resumo
O objetivo deste trabalho é propor um protocolo de tratamento mais efetivo, uma vez que possibilita de-
procedimentos práticos no modelo de promoção de tectar precocemente a atividade das doenças cárie
saúde com base na revisão da literatura. O atendi- e periodontal intervindo com medidas mais simples
mento do paciente é dividido em quatro fases: exa- e efetivas, ao mesmo tempo que envolve o paciente
me diagnóstico e plano de tratamento; tratamento no processo de manutenção de sua saúde.
dos pacientes em atividade de doenças cárie e pe- Unitermos - Promoção de saúde; Protocolo clínico;
riodontal; tratamento restaurador e manutenção Atividade de cárie; Risco de cárie; Gengivite; Manu-
periódica. Esse protocolo permite a realização de um tenção preventiva.

ABSTRACT
The goal of this Project is to propose a protocol of cli- caries and periodontal diseases so simpler and less in-
nical procedures used to promote health care, based vasive measures can be used; at the same time that it
in the specific literature. The patient treatment is di- educates and involves the patient on how care for his
vided in four steps: diagnostics and a treatment pla- own health.
ne; treatment of the caries and periodontal diseases; Key Words - Health promotion; Clinical protocol; Ca-
restoration and maintenance. This protocol allows ries activity; Caries risk; Gingivitis; Preventive main-
a more effective treatment, because it detects early tenance.

* Especialista em Gestão de Marketing - Fundação Dom Cabral.


** Especialista em Odontopediatria UFMG.
*** Superintendente de Promoção de Saúde Rede Dental.
**** Diretor Executivo da Rede Dental.

Revista PerioNews 2007;1(2):167-72 167


Tartaglia SMA • Castro ALFM • Ribeiro FRD • Giarola SD • Pedrosa FG

Introdução A identificação ou não da atividade de cárie e


doença periodontal determinará o plano de tratamen-
A Odontologia de promoção de saúde tem como to, métodos de controle do processo da doença, sele-
principal objetivo fazer com que o indivíduo expresse ção dos materiais restauradores e a periodicidade dos
seu papel ativo na manutenção e recuperação do equi- retornos para manutenção da saúde8-9.
líbrio de seu organismo. Cabe ao cirurgião-dentista aju-
dar o paciente a perceber que a expressão da doença Fases do plano de tratamento
está relacionada a um estilo de vida não favorável para a
saúde. Assim, ele deve informar claramente ao paciente • Exame diagnóstico
sua proposta de tratamento, tentando motivá-lo a par- Para elaboração do plano de tratamento, uma
ticipar ativamente deste processo. etapa de fundamental importância é um adequado
Os processos saúde/doença cárie e periodontal diagnóstico das condições gerais e bucais do paciente,
podem apresentar diferentes estágios e padrões de evo- feito a partir de uma completa anamnese, um exame
lução e de manifestações clínicas. O diagnóstico preco- clínico detalhado e solicitação de exames complemen-
ce das doenças cárie e periodontal, através da presença tares, quando necessário6.
de mancha branca e da inflamação da gengiva margi- O diagnóstico elaborado junto com o paciente,
nal, permite interceptar precocemente essas doenças, registrando também seus hábitos de dieta e higiene e
impedindo a sua evolução. sua atitude em relação ao tratamento odontológico,
Esse trabalho tem por objetivo propor um proto- torna-se necessário para que o paciente se conscienti-
colo de procedimentos práticos de promoção de saúde, ze da sua real condição de saúde bucal, motivando-o a
com base na revisão da literatura. tornar-se co-responsável pela mesma10. Usar o paciente
como um diagnosticador é uma estratégia mundial-
Revisão da Literatura mente aceita na literatura científica11-12.
A avaliação da condição periodontal do paciente
Conceitos de risco e atividade é realizada através da verificação do índice de sangra-
O risco pode ser adequadamente definido como mento gengival (ISG). Para avaliação do ISG, recomen-
a probabilidade de um indivíduo desenvolver uma de- da-se o uso de uma sonda periodontal, a qual é inserida
terminada doença (cárie ou periodontal) durante um levemente na entrada do sulco gengival, cerca de 0,5 mm
período específico1. É algo possível, futuro e incerto2. em torno de toda sua extensão. Registra-se a ocorrência
Entende-se por atividade um estado onde uma pessoa ou não de sangramento da gengiva marginal6,13.
anteriormente saudável fica doente3. A distinção en- O ISG, além de ser um fator identificador da ativi-
tre esses dois conceitos é importante para a etiologia, dade de gengivite é um fator indicativo da atividade ca-
a prática contemporânea do diagnóstico, prognóstico, riosa e pode ser utilizado para determinar a necessidade
prevenção e tratamento das doenças, sugerindo que o de retorno, uma vez que sítios com presença persistente
termo avaliação do risco deveria ser utilizado para refe- de sangramento gengival são indicativos de progressão
rir-se a métodos quantitativos com base prospectiva, e de doença cárie14.
os métodos qualitativos deveriam denominar a avalia- A determinação mais precoce possível da ati-
ção da atividade4. vidade cariosa é realizada com o dente limpo, seco
A doença cárie se estabelece na boca algum tempo e iluminado, analisando-se cada superfície dentária.
antes do aparecimento de seus sinais clínicos (manchas A primeira alteração clinicamente visível é a lesão de
brancas e, posteriormente, cavidades). Através de uma mancha branca, que é caracterizada por uma coloração
avaliação bem conduzida do paciente, pode-se intervir esbranquiçada e de superfície opaca e rugosa, quando
no processo carioso antes que as lesões apareçam5. está ativa. Na medida que o desequilíbrio do processo
A doença periodontal pode ser diagnosticada desmineralização X remineralização permanece, a lesão
precocemente, através da sua primeira manifestação pode evoluir para cavitação, inicialmente restrita ao es-
clínica: o sangramento gengival. O sangramento do sul- malte, mas podendo progredir para dentina. A avalia-
co gengival é o sinal mais precoce de gengivite, prece- ção da atividade ou não da lesão nos indica se a doença
dendo a alteração de cor e o edema6-7. está em progressão (lesões ativas) ou trata-se de uma

168 Revista PerioNews 2007;1(2):167-72


[ Cariologia ]

seqüela da doença paralisada (lesões inativas). As lesões sam de uma maior exposição aos fluoretos23.
ativas apresentam textura amolecida e de coloração Dentre os produtos para aplicação tópica pro-
marrom clara. As lesões inativas têm aspecto pigmenta- fissional de fluoretos estão os géis, vernizes e espumas
do e apresentam tecido endurecido15,5. fluoretadas. O fluorfosfato acidulado em gel é o mais
Uma boa orientação do consumo racional de estudado entre os produtos fluoretados para aplicação
açúcar deve pautar-se no índice individual de uso de tópica. O verniz fluoretado tem sido indicado para crian-
sacarose (IUS). Esse índice é obtido através do diário de ças pequenas ou bebês, devido ao risco de ingestão do
dieta alimentar, no qual o paciente registra durante três gel. Como o produto se adere aos dentes e vai sendo
dias toda a sua alimentação16. dissolvido lentamente, é mais seguro24.
O exame radiográfico é um importante auxiliar Para pacientes com atividade de doença cárie, a
diagnóstico tanto para a doença cárie quanto para a literatura propõe uma série de quatro sessões de apli-
doença periodontal17. cação tópica de flúor, após profilaxia, com intervalos
semanais, por no mínimo um mês, para paralisar as le-
• Tratamento dos pacientes em atividade de doenças cá- sões cariosas e alcançar a sua remineralização18. Como o
rie e periodontal objetivo desse procedimento é terapêutico procura-se
Como as doenças cárie e periodontal têm como ganhar em freqüência25,26. Diversos autores descrevem
fator etiológico a microflora patogênica é indispensá- não haver diferença entre a eficácia dos diversos produ-
vel o controle do biofilme dental pelo paciente e pelo tos com alta concentração de flúor disponíveis no mer-
profissional. A instrução e o treinamento do controle do cado, sejam eles soluções, géis ou vernizes, sendo que
mesmo deve respeitar as variações individuais. Apesar a escolha de um deles deve basear-se na segurança,
de existirem vários métodos de escovação dental, não custo, aceitação pelo paciente e facilidade de uso pelo
se observa diferença estatística entre eles quanto a ca- profissional11,5,21,27.
pacidade de remover o biofilme dental. Para comple-
mentação da higiene bucal recomenda-se o uso do fio • Tratamento restaurador
dental para limpeza interproximal10. Mais do que ensi- O tratamento restaurador é parte integrante de
nar técnicas de higiene bucal, a orientação sobre o con- um programa de promoção de saúde e deve ser reali-
trole do biofilme dental visa o autocuidado, envolvendo zado empregando-se conceitos da dentística contem-
discussões mais amplas como a importância dos dentes porânea, preservando ao máximo a estrutura dentária28.
e a implicação da saúde odontológica na melhoria da Essa etapa deve ter como objetivos principais a reabili-
qualidade de vida, objetivando mudanças de compor- tação funcional e estética, a prevenção de novas lesões,
tamento necessárias para a manutenção, recuperação e a paralisação das lesões presentes e evitar a necessidade
promoção da saúde15. de substituição de restaurações, uma vez que uma nova
O uso de fluoretos tópicos tem sido considera- restauração leva a maior destruição de tecido dentário
do fundamental e efetivo na redução da progressão das e a maior complexidade restauradora. A decisão sobre
lesões cariosas, paralisando e/ou revertendo a perda a indicação restauradora deve estar fundamentada no
mineral dos dentes durante os desafios cariogênicos. diagnóstico. Fatores como a idade do paciente, tipo de
A camada de fluoreto de cálcio formada após as apli- dentição, risco e atividade cariosa, tipo de superfície e
cações tópicas de flúor age c omo reservatório, partici- a extensão da lesão devem ser considerados no plane-
pando ativamente dos processos de desmineralização jamento restaurador. Em lesões inativas não se indica a
e remineralização dos tecidos dentais18-21. Nestes pro- restauração. Nos casos de lesões ativas em esmalte, me-
cessos , o dente perde seus minerais mais solúveis que didas que visam o controle e a paralisação de sua pro-
são substituídos por mineral menos solúvel aos ácidos gressão devem ser instituídas15,28.
bacterianos e isto pode levar a uma futura resistência a
desmineralização22-23 . • Manutenção periódica
Para indivíduos com baixa atividade, a utilização A evolução da filosofia de tratamento dentro
do dentifrício fluoretado parece ser suficiente para su- do modelo de promoção de saúde demonstra que a
prir os pequenos eventos de desremineralização. Por progressão da lesão de cárie é evitável com uso de
outro lado, indivíduos com alta atividade de cárie preci- medidas preventivas. Sendo assim, a manutenção pe-

Revista PerioNews 2007;1(2):167-72 169


Tartaglia SMA • Castro ALFM • Ribeiro FRD • Giarola SD • Pedrosa FG

riódica é fundamental para manter a saúde bucal do O IUS proposto pode ser obtido a partir do diário
paciente e evitar a recidiva das doenças cárie e perio- de dieta alimentar de três dias, solicitado na primeira
dontal. Na consulta de manutenção o paciente é mo- consulta. Leva-se em consideração o momento do con-
tivado a realizar os procedimentos de autocuidados. O sumo de açúcar e a consistência do alimento, conforme
objetivo principal dessa fase é sensibilizar o paciente Quadro 1.
no que tange a sua cooperação, transformando-o em Visando detectar o mais precocemente possível
um agente ativo no processo de cura e manutenção de a atividade de cárie do paciente, o CPOS proposto con-
sua própria saúde29,15,30. templa lesões de mancha branca e distingue a lesão de
cárie em cavidade em esmalte e cavidade em dentina,
Descrição do Protocolo além de informar se estão ativas ou não (Quadro 2).

O atendimento é dividido nas seguintes fases: Quadro 1 - Índice de consumo de sacarose
1. Exame diagnóstico e plano de tratamento. Diário de Dieta Alimentar
2. Tratamento dos pacientes em atividade de doenças Momento do Consumo Valor
cárie e periodontal. Nas principais refeições 1
3. Tratamento restaurador. Entre as refeições 2
4. Manutenção periódica. Consistência do Alimento Valor
Não pegajoso 1
• Exame diagnóstico e plano de tratamento Pegajoso 2
A primeira fase de exame diagnóstico e plano de Calculando o Índice de Uso de Sacarose (IUS)
tratamento consiste de duas consultas com intervalos Multiplicar o valor do momento do consumo pelo da consistência do alimento
semanais para procedimentos de promoção de saúde, Somar todos os valores dos 3 dias e dividir por 3
feitos em todos os pacientes. O objetivo dessa etapa Analisando o Resultado
é diagnosticar a atividade de doença e confeccionar o Se o IUS < 7 - Dieta não cariogênica
plano de tratamento para paralisar o desenvolvimento Se o IUS > 7 - Dieta cariogênica
das doenças presentes, prevenir o aparecimento de no-
vas e restaurar os danos já existentes. Quadro 2 - CPOS Modificado
Os procedimentos clínicos realizados na primeira - Ativa: fosca e rugosa
Mancha Branca
consulta são: preenchimento da ficha clínica através da - Inativa: brilhante e lisa
anamnese; levantamento do ISG; raspagem supragen- Cavidade em Esmalte
- Ativa: fosca e rugosa
gival, quando necessário, seguido de polimento coro- - Inativa: brilhante e lisa
nário e aplicação tópica de fluoretos; registro do CPOS - Ativa: amolecida, esbranquiçada e úmida
Cavidade em Dentina
- Inativa: endurecida e com coloração escura
modificado incluindo mancha branca ativa e inativa
(MBA, MBI); entrega do diário de dieta e solicitação de
exames complementares (radiografias). Para os casos em que o ISG é superior a 30%, su-
Na segunda consulta o cirurgião-dentista faz os gere-se, após as duas consultas iniciais, uma consulta de
cálculos do IUS e ISG e o diagnóstico radiográfico. A se- reavaliação a fim de verificar a melhora do sangramento
guir, o paciente realiza a higienização (escovação e uso gengival.
de fio dental) e o profissional adapta a escovação do
paciente para que ele otimize sua saúde bucal. O pro- • Tratamento dos pacientes em atividade de doenças cá-
fissional trabalha com educação para saúde orientando rie e periodontal
higiene, dieta e hábitos saudáveis. Conclui os procedi- A segunda fase de controle da atividade de doen-
mentos clínicos aplicando fluoretos tópicos. A etapa fi- ça tem como objetivo paralisar o desenvolvimento das
nal da consulta é a confecção do plano do tratamento doenças cárie e periodontal (gengivite) presentes. Para
em conjunto com o paciente. pacientes com MBA/Lesão ativa em esmalte são pro-
Os indicadores usados para avaliação da saúde postas quatro consultas com intervalos semanais, onde
bucal do paciente são o índice de sangramento gengival, se realizam os seguintes procedimentos clínicos: educa-
índice de consumo de sacarose e o CPOS modificado. ção para saúde; orientação de higiene e dieta; polimen-

170 Revista PerioNews 2007;1(2):167-72


[ Cariologia ]

to coronário e aplicação tópica de fluoretos. de fatores que dificultem o controle de placa, de res-
Na quarta consulta é feita a reavaliação e contro- taurações com sobrecontorno, falta de ponto de con-
le dos itens: ISG; polimento coronário; averiguação da tato e outras imperfeições, além do tratamento de le-
transformação de MBA em MBI e cavidade em esmalte sões de cárie.
ativa ou inativa no CPOS e aplicação tópica de fluoretos. Para as seguintes situações sugere-se:
Para pacientes com ISG maior que 30% e presen- a. Lesões oclusais com microcavidades em esmalte -
ça de cálculo supragengival, seu controle é realizado Deve ser feito o controle da atividade e proservação.
pelo clínico geral através de raspagem supragengival e b. Lesões interproximais, radiograficamente restritas ao
polimento. Entretanto, o paciente com o mesmo perfil, esmalte - Devem ser proservadas.
apresentando cálculo subgengival, é encaminhado ao c. Lesões interpoximais no limite amelodentinário - De-
periodontista. verão ser confirmadas com afastamento mecânico.
No Quadro 3 são descritos alguns diagnósticos e d. Lesões oclusais e proximais com cavidades na denti-
suas respectivas condutas. na - Preparar e restaurar conservadoramente, remo-
vendo apenas tecido cariado.
Quadro 3
Diagnóstico Conduta
• Manutenção periódica
A manutenção periódica tem como objetivo mo-
Caso 1 (atividade de doença periodontal) - 1a consulta
- ISG acima de 30% - 2a consulta
nitorar a capacidade do paciente em manter sua própria
- Ausência de MBA/Lesão Ativa em Esmalte - Consulta de reavaliação saúde bucal, reforçar a educação para saúde e identifi-
- Ausência de necessidade restauradora do ISG car precocemente novos desequilíbrios nas condições
- 1a consulta intrabucais.
Caso 2 (atividade de doença periodontal e cárie)
- 2a consulta Os procedimentos clínicos da consulta de ma-
- ISG acima de 30%
- Ausência de MBA/Lesão Ativa em Esmalte
- Consulta de reavaliação do ISG nutenção periódica são avaliação de ISG; raspagem su-
- Planejamento dos pragengival, quando necessário, polimento coronário;
- Presença de necessidade restauradora
procedimentos restauradores
aplicação tópica de fluoretos; atualização do CPOS e
- 1a consulta educação para saúde.
Caso 3 (atividade de doença periodontal e cárie) - 2a consulta
- ISG acima de 30% - Quatro consultas para aplica-
- Presença de MBA/Lesão Ativa em Esmalte ção de flúor e educação para Conclusão
- Ausência de necessidade restauradora saúde e reavaliação do ISG e
MBA/Lesão Ativa em Esmalte A proposta do atendimento em fases sugerida
- 1a consulta no protocolo permite a realização de um tratamento
- 2a consulta mais efetivo, dentro do modelo de promoção de saúde,
Caso 4 (atividade de doença periodontal e cárie)
- Quatro consultas para aplica- uma vez que possibilita detectar precocemente a ativi-
- ISG acima de 30%
ção de flúor e educação para
- Presença de MBA/Lesão Ativa em Esmalte dade das doenças cárie e periodontal intervindo com
saúde e reavaliação do ISG e
- Presença de necessidade restauradora medidas mais simples e efetivas, ao mesmo tempo em
MBA/Lesão Ativa em Esmalte
- Planejamento dos que envolve o paciente no processo de manutenção de
procedimentos restauradores sua saúde.
Caso 5 (risco de doença periodontal e cárie)
- 1a consulta Recebido em: mai/2007
- ISG abaixo de 30%
- 2a consulta Aprovado em: jun/2007
- Ausência de MBA /Lesão Ativa em Esmalte
- Manutenção periódica
- Ausência de necessidade restauradora Endereço para correspondência:
Simone Tartaglia
Rua Padre Rolim, 523 - Santa Efigênia
30130-090 - Belo Horizonte - MG
Tels.: (31) 2105-7225 / 2105-7267
• Tratamento restaurador simone@rededental.com.br
O tratamento restaurador tem por objetivo rea-
bilitar a forma e função, oclusão e estética, e remover os
fatores de retenção de placa.
Os procedimentos práticos incluem a correção

Revista PerioNews 2007;1(2):167-72 171


Tartaglia SMA • Castro ALFM • Ribeiro FRD • Giarola SD • Pedrosa FG

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172 Revista PerioNews 2007;1(2):167-72


revisão da literatura [ Cariologia ]

Fotobiologia: detecção
da lesão de cárie dental com
o uso da fluorescência a laser
Photobiology: caries detection by laser fluorescence

Fátima Zanin*, Aldo Brugnera Junior**, Ivy Haralambos Bassoukou***, Jesus Djalma Pécora****,
Antonio Luis Barbosa Pinheiro*****, Iriana Carla Junqueira Zanin******

Resumo
O uso da luz para o tratamento e prevenção de lescentes tem exigido métodos de diagnóstico
doenças na área médica e odontológica tem sido cada vez mais precisos, que nos forneçam dados
muito utilizado atualmente e pode ser chamado complementares e que nos ajudem a compreen-
de fotobiologia. O DIAGNOdent (KaVo Biberach, der melhor todo o processo da doença cárie. O
Alemanha) consegue detectar, através da fluo- método de detecção por fluorescência a laser,
rescência do laser de diodo 655 nm, lesões ini- DIAGNOdent, visa detectar precocemente as pri-
ciais que vão desde mínimas perdas minerais até meiras manifestações clínicas desta patologia,
lesões ocultas na dentina. Com a superfície do em uma fase que possamos evitar sua progressão
esmalte intacta consegue, também, determinar através de métodos conservadores, numa abor-
a atividade da cárie, ou seja, se no local da lesão dagem atual de promoção da saúde.
há bactérias ativas ou inativas. A diminuição da Unitermos - Fluorescência a laser; Diagnóstico de
prevalência da doença cárie em crianças e ado- cárie; Lesão de cárie inicial; Cárie oculta.

Abstract
Photobiology is the use of light in the treatment more precise diagnostic methods to furnish addi-
and prevention of diseases in the medical and den- tional data to help understand the ,whole process.
tal areas. DIAGNOdent (KaVo Biberach, Alemanha), DIAGNOdent a laser fluorescence detection method,
through fluorescence of diode laser 655 nm, is able detects the clinical manifestations of this pathology
to detect early lesions, from minimal mineral loss at a very early stage. Thus, the progress of the disease
to lesions hidden in the dentine with intact enamel is deterred, avoiding the use of conservative metho-
surface. It is also able to determine the caries activi- ds, which is in accordance with the current approach
ty, i.e., if there are active or inactive bacteria in the to buccal health promotion.
lesion site. Prevalence of caries disease in children Key Words - Laser fluorescence; Caries diagnostic;
and adolescentes has decreased and thus demands Early caries; Hidden caries.

* Doutora em Clínicas Odontológicas - Área de concentração: Cariologia - Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ; Pesquisadora do Centro de Laser e Fototerapia do IPD - Univap - São
José dos Campos/SP.
** Doutor em Clínicas Odontológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ; Pesquisador do Centro de Laser e Fototerapia do IPD - Univap - São José dos Campos/SP.
*** Mestre em Odontologia pela Universidade Cruzeiro do Sul. Área de concentração: Odontopediatria.
**** Professor Titular de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - Forp - USP.
***** Professor Titular de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Federal da Bahia - UFBA; Pesquisador do Centro de Laser e Fototerapia do IPD - Univap - São José dos
Campos/SP.
****** Pós-Doutorado em Biologia Bucodental, Área de Microbiologia e Imunologia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp.
Professora Adjunta e Vice-Coordenadora Pro tempore do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará - Campus Sobral.

Revista PerioNews 2007;1(2):173-81 173


Zanin F • Brugnera Jr A • Bassoukou IH • Pécora JD • Pinheiro ALB • Zanin ICJ

Introdução do excitadas por uma fonte de luz ultravioleta. Alguns


autores avaliaram a fluorescência natural em mucosa
A utilização da luz laser para diagnóstico é hoje de cães, sugerindo que esta técnica de diagnóstico tem
realidade graças aos avanços tecnológicos nas áreas de a vantagem de ser menos invasiva que os métodos de
saúde. O laser permite o diagnóstico precoce e a escolha biópsia incisional2.
individualizada das formas de tratamento. O reconheci- Na área odontológica, a diminuição da prevalên-
mento de que as lesões de cárie podem ser inativadas cia da doença cárie tem exigido métodos de diagnósticos
ou simplesmente evitadas, e que o tecido dental deve cada vez mais precisos, que nos forneçam dados comple-
ser conservado, motivou uma grande evolução nos pa- mentares e que nos ajudem a compreender melhor todo
drões da Odontologia nas últimas décadas1. o processo da doença cárie3. O método de detecção por
Com a prática odontológica voltada para a pre- fluorescência a laser na Odontologia visa detectar preco-
venção, novas tecnologias têm sido desenvolvidas com cemente as primeiras manifestações clínicas da doença
a finalidade de contribuir para o diagnóstico da lesão cárie, em uma fase passível de remineralização.
de cárie dental. A técnica de fluorescência a laser busca O uso do laser destaca-se como uma ferramenta
detectar com maior rapidez e segurança as lesões ainda ideal por ser uma técnica não invasiva. O equipamen-
em estágio inicial, bem como as lesões escondidas, que to DIAGNOdent (KaVo) consegue detectar através da
se desenvolvem sob uma estrutura de esmalte aparen- fluorescência do laser de diodo 655nm, lesões iniciais
temente intacto permitindo, desta forma, a obtenção de (Figura 1) que vão desde mínimas perdas minerais até
dados complementares que auxiliem na compreensão lesões ocultas na dentina (Figura 2) com a superfície do
do processo da doença cárie. Desta maneira, o objeti- esmalte intacta, além de determinar a atividade da cá-
vo deste trabalho é estudar a técnica de diagnóstico da rie, indicando a presença de bactérias ativas ou inativas
lesão de cárie dental pela fluorescência do laser diodo na lesão cariosa4.
λ655nm DIAGNOdent.
O diagnóstico precoce da doença cárie contribui
Figura 1
para a elaboração de um plano de tratamento voltado
O DIAGNOdent
para a promoção da saúde, no qual as medidas preven- através da flu-
tivas possam substituir as intervenções desnecessárias orescência do
laser de diodo
e, por muitas vezes, invasivas. 655nm conse-
gue detectar
o nível de
O uso da fotobiologia no diagnóstico desmineraliza-
da lesão de cárie dental cão que ocorre
O uso da luz para o tratamento, detecção e pre- no esmalte
dental.
venção de doenças tem sido muito utilizado atualmen-
Figura 2
te e pode ser chamado de fotobiologia. Penetração da luz do
A fotobiologia estuda os efeitos da energia ra- laser de diodo 655nm
através de janela ótica
diante (luz, laser, LED) diretamente nos sistemas bio- na fissura dental, o que
lógicos, abrange a interação das diversas estruturas permite a detecção das
lesões de cárie oculta
químicas dos tecidos com as diferentes radiações ele- altamente fluorescente
tromagnéticas. devido parte orgânica
e grande quantidade
As propriedades físicas da luz podem ser utiliza- de bactérias; quanto
maior a fluorescência
das em diferentes terapias na área médica e odontológi- maior o número
ca, por exemplo, psoríase, câncer (Terapia fotodinâmica indicado no visor do
aparelho.
- PDT), analgesia, biomodulação celular (Laserterapia) e
técnicas de diagnóstico como Raios-x, Radiografia digi- Os efeitos dos lasers nos diferentes tecidos estão
tal, Espectroscopia, Fluorescência, Tomografia. A fluo- intimamente relacionados com a distribuição da ener-
rescência é uma tecnologia cada vez mais usada para o gia depositada nestes tecidos5. A luz interage com os
diagnóstico. Os tecidos biológicos contêm substâncias tecidos dentários duros de diferentes formas, poden-
endógenas que apresentam fluorescência nativa, quan- do ser refletida, espalhada, transmitida ou absorvida.

174 Revista PerioNews 2007;1(2):173-81


[ Cariologia ]

Estes fenômenos podem ocorrer isolados ou associa- as proteínas cromóforas; no entanto, uma pequena
dos. Quando um fóton é absorvido por uma molécula, parte é atribuída à apatita9. Ainda: os valores de fluores-
os elétrons desta molécula são excitados passando do cência podem ser resultados da combinação de compo-
estado fundamental para um estado de maior energia. nentes inorgânicos com as moléculas orgânicas10.
Como o elétron não possui a tendência de permanecer Com o conhecimento dos espectros de absorção
no estado de excitação devido à própria instabilidade e de emissão dos principais fluoróforos presentes nos
deste estado, a reversão ocorre quase que imediata- tecidos biológicos, nas bactérias e seus subprodutos, a
mente, promovendo a liberação de energia para o am- fluorescência pode ser determinada11.
biente. Quando os elétrons retornam ao nível original, Alguns autores realizaram um estudo (Figura 4)
a energia emitida em forma de luz é chamada fluores- para monitorar in vitro a desmineralização do esmalte
cência. Desta forma, o processo de geração da fluores- de dentes decíduos através de desafio ácido em solução
cência pode ser descrito em dois passos: excitação, com desmineralizadora saturada de hidroxiapatita, em diver-
absorção de energia e subseqüente emissão de fótons. sos períodos de tempo (24, 48 e 96 horas), feita por três
Na fluorescência, o comprimento de onda da luz emiti- examinadores calibrados por meio do exame visual foto-
da (original) é alterado para um comprimento de onda gráfico e exame com fluorescência a laser DIAGNOdent,
maior6. A luz vermelha, do Laser de Diodo, emitida pela em dente úmido e desidratado, fazendo uma correlação
sonda luminosa penetra no dente. Essa luz é absorvida entre os métodos. A validação da perda mineral foi feita
nos fluróforos e é redirecionada ao dispositivo onde a através da determinação da diferença de concentração de
informação é processada pelos componentes eletrôni- fósforo nas soluções produtoras de cárie sem tratamento
cos e o resultado da medição aparece no visor do equi- e após o tratamento. A análise de variância e o teste de
pamento3-4 (Figura 3). Newman-Keulus demonstraram diferença estatistica-
mente significativa na correlação de fósforo nas soluções
de 24, 48 e 96 horas de desafio cariogênico (P<0,05). De
acordo com os resultados obtidos neste trabalho, o exa-
me visual fotográfico e o laser DIAGNOdent foram capa-
zes de monitorar a produção de lesão de cárie através de
desafio ácido nos períodos de tempo determinados, com
Figura 3 correlação positiva entre os métodos12.
Esquema do
principio de
Figura 4
funcionamento
Técnica visual
de equipa-
fotográfica da
mento laser de
desmineraliza-
diodo.
ção do esmalte
de dentes
As moléculas químicas são capazes de interagir decíduos,
com a luz, absorvendo-a; estas transições eletrônicas utilizada como
comparativo
acontecem nos cromóforos; da mesma forma as molé- a técnica de
culas que absorvem luz e são capazes de produzir fluo- fluorescência
a laser
rescência são chamadas de fluoróforos. Os fluoróforos
(Zanin12, 2004).
são representados pelas flavinas, proteínas, colágeno,
elastina, NADH e porfirinas. A intensidade da luz fluo- Outros autores avaliaram a fluorescência do es-
rescente é diretamente proporcional à quantidade de malte de dentes decíduos armazenados em diferentes so-
fluoróforos presentes no material. luções através do DIAGNOdent. O estudo constatou que
O espectro da fluorescência tecidual tem sido após 24 horas, as diferentes soluções (formol 10%, água
apresentado por vários estudos7-8. Diferentes tipos de gelada e soro fisiológico) não interferiram na medição da
fluorescência podem ser identificados. O esmalte e a fluorescência do esmalte dental se as leituras forem reali-
dentina são tecidos que possuem fluorescência natural, zadas em dentes com o mesmo período de estocagem13.
denominada autofluorescência. A maior parte da fluo- Alguns autores compararam os valores da mine-
rescência é induzida por componentes orgânicos como ralização pelo exame de fluorescência a laser com DIAG-

Revista PerioNews 2007;1(2):173-81 175


Zanin F • Brugnera Jr A • Bassoukou IH • Pécora JD • Pinheiro ALB • Zanin ICJ

NOdent dos dentes 11 e 21, em respiradores bucais e na detecção de lesões de cárie secundárias ao redor de
respiradores nasais. A avaliação foi efetuada com a téc- restaurações, impedindo a sua progressão e possibili-
nica de fluorescência - laser, diodo 655 nm, CW, 1 mW, tando a manutenção das restaurações, evitando dessa
DIAGNOdent, Kavo, Biberach, Germany. A análise dos forma o ciclo restaurador repetitivo15.
resultados foi realizada com dados obtidos em 40 indi-
víduos divididos em dois grupos, de 20 cada, segundo o Aparelhos laser diodo utilizados
tipo de respiração – bucal e nasal – em que foi avaliado na medida de fluorescência dental
o grau de desmineralização em três sítios: cervical, mé- Os aparelhos de laser de diodo; DIAGNOdent
dio e incisal dos dentes 11 e 21. Os valores das médias e 2095 e DIAGNOdent pen 2190 (Kavo, Biderarach, Ale-
desvios-padrão nos indivíduos respiradores bucais foram manha), apresentam um laser de diodo com compri-
maiores, comparados com os respiradores nasais, basea- mento de onda λ655 nm, que emite na faixa vermelha
dos nos parâmetros de referência do exame de fluores- do espectro eletromagnético, com potência P=1 mW e
cência. A respiração bucal provoca um desequilíbrio nos pertence à Classe 2 (ANSI) para fins de diagnóstico e de-
mecanismos fisiológicos de hidratação da superfície den- vido sua baixa emissão não necessita proteção visual.
tal decorrente do comprometimento do selamento labial Ambos baseiam-se no princípio da fluorescência,
e, muitas vezes, do posicionamento vestibularizado dos que ocorre quando a luz do laser incide no tecido des-
incisivos superiores. Os pacientes respiradores bucais mineralizado, se difunde e é absorvida pelos fluoróforos
apresentam uma desmineralização em estágio inicial, existentes no conteúdo orgânico, que são responsáveis
subclínico, em relação aos pacientes-controle, respirado- pela reemissão da luz laser num comprimento de onda
res nasais que não encontram déficit mineral. O sítio com maior15. A fluorescência acontece na parte orgânica dos
maior desmineralização é o incisal14. tecidos. Desta forma quanto maior a área desminerali-
Com relação à fluorescência de materiais odon- zada, maior o número indicado no visor do aparelho. As
tológicos (Figura 5) foi realizado um estudo, com o ob- estruturas mineralizadas dentais alteradas por desmine-
ralização, tártaro, placa dental, bactérias e cáries podem
Figura 5
Detecção de apresentar aumento de fluorescência16-17.
lesão de cárie
ao redor da
restauração. DIAGNOdent 2095
É importante
conhecer a O DIAGNOdent 2095 apresenta um painel fron-
fluorescência tal com dois visores que indicam a fluorescência com
do material res-
taurador, para escores que variam de 0 a 99. 0 visor à esquerda capta
uma correta o valor atual, o segundo à direita capta o máximo valor
interpretação de
falso positivo ou medido. A calibração é efetuada com auxílio de um pa-
falso negativo. drão externo e um disco cerâmico. Este padrão externo
jetivo de determinar a fluorescência, detectada pelo pode ser utilizado para calibrar a unidade em intervalos
DIAGNOdent, de sete diferentes materiais restaurado- regulares a fim de garantir a reprodutibilidade dos re-
res in vivo. Nesse estudo, molares e pré-molares com sultados. O aparelho possui três sondas: duas em forma
restaurações Classes I e II foram distribuídos em sete de cone truncado (sonda A, exame de áreas oclusais) e
grupos: Delton (Dentsply); FluroShield (Dentsply); Ionô- uma plana (sonda B, exame de superfície lisa)4.
mero de vidro Shofu tipo II; Resina Z100 (3M); Ormocer;
Empress II e Amálgama Dispersaloy (Dentisply). Os re-
sultados demonstraram que os materiais que possuem
um alto conteúdo orgânico (selante de fissuras e cimento
de ionômero de vidro) apresentaram valores elevados de Figura 6
Aparelho a
fluorescência enquanto que os materiais com baixo con-
laser diodo
teúdo orgânico apresentaram valores de fluorescência 655nm uti-
mais baixos, compatíveis com a fluorescência do esmal- lizado para
diagnóstico da
te sadio. Assim, o conhecimento da fluorescência dos lesão de cárie
materiais restauradores é importante, principalmente dental.

176 Revista PerioNews 2007;1(2):173-81


[ Cariologia ]

DIAGNOdent pen 2190 O equipamento é acompanhado por duas pontas


O DIAGNOdent pen 2190 (Figura 7) apresenta o de safira, sendo uma para região oclusal e a outra para a
mesmo príncípio de diagnóstico de fluorescência a la- região proximal (Figuras 8 e 9). A calibragem é realizada
ser do DIAGNOdent 2095; porém, tem a vantagem de com auxílio de um padrão externo de cerâmica. A ma-
ser um equipamento portátil, apresentando o visor no nutenção das pontas e a capa de proteção do aparelho
próprio corpo do aparelho. Um grande benefício deste podem ser feitas com a utilização de soluções desinfe-
equipamento é sua exclusiva ponteira, que possibilita tantes e esterilizadas em autoclave (135ºC). De acordo
a detecção de lesões de cárie nas áreas proximais dos com os estudos sobre o novo equipamento pen dispõe
elementos dentários, apresentando uma alta reproduti- da mesma sensibilidade e características do DIAGNO-
bilidade (kappa > 0,74) e altos valores de especificidade dent convencional, nas áreas de fissura. A classificação
(entre 0,81 e 0,93) e sensibilidade (entre 0,84 e 0,92)18. ou interpretação dos valores também é similar17.
Na área interdental acontece uma grande retenção de Os valores obtidos através do equipamento têm
placa (biofilme), o que a torna uma região crítica para a como referência os estudos histológicos de Lussi, tra-
formação de lesões de cárie que, em sua fase inicial, não duzidos em condições clínicas dentais de acordo com
podem ser detectadas pelo exame radiográfico18. os escores18-19 (Tabela 1). A fluorescênca também pode
aumentar em função da atividade de cárie; as porfirinas
e subprodutos bacterianos são altamente fluorescentes
o que aumenta os valores no visor dos aparelhos11,17.
TABela 1 - Escores obtidos pela fluorescência do laser
indicando as condições clínicas que devem ser avaliadas de
acordo com o risco de cárie
Figura 7
DIAGNOdent Diagnodent Avaliação clinica Terapia
pen utilizado
para detecção D0 0-13 Dente saudável Preventiva
de cárie oclusal Mancha branca
e interproximal. D1 14-20 Preventiva
(desmineralização inicial)
D2 21-29 Lesão profunda de esmalte Preventiva
Avaliar risco
D3/D4 30 Lesão de cárie em dentina
de cárie

Técnica de aplicação do sistema laser


Figura 8 O exame com o DIAGNOdent deve ser realiza-
Kit de calibra-
ção e pontas
do com os dentes secos e limpos, que também são as
de safira para condições ideais para a realização do exame clínico, que
diagnóstico deve ser o primeiro passo no diagnóstico das lesões de
oclusal e inter-
proximal. cárie. A limpeza pode ser desde a simples secagem (re-
moção da saliva), até a remoção da placa e polimento
de fissuras e outras superfícies dentais. A secagem é um
passo muito importante, pois torna as desmineraliza-
ções mais visíveis. Ela diminui o índice de refração dos
espaços intercristalinos de 1,33 (índice de refração de
superfícies dentárias desmineralizadas úmidas) para 1,0
(índice de refração de superfícies dentárias desminera-
lizadas secas), tornando o esmalte com aparência mais
Figura 9 opaca20. Esta opacidade indica porosidade e influencia
Detecção de
lesão de cárie um pequeno aumento da fluorescência.
no espaço Após a limpeza, com os elementos dentais secos,
interproximal
seleciona-se a ponta (oclusal, a de superfície lisa ou a
com pontas
especiais. proximal) e inicia-se a medição levando a ponta em con-

Revista PerioNews 2007;1(2):173-81 177


Zanin F • Brugnera Jr A • Bassoukou IH • Pécora JD • Pinheiro ALB • Zanin ICJ

tato com a superfície dental. A sonda de laser é movida de diagnosticar possíveis alterações25. Pelo fato do ins-
ao longo da fissura ou de outra superfície questionável trumento poder ser calibrado, os valores medidos são
(Figura 10). O instrumento indica o valor máximo como reproduzíveis26; sua flutuação máxima é de aproxima-
valor de pico. Em fissuras é particularmente importante damente apenas 3%. Durante o acompanhamento, o
inclinar a sonda para a esquerda e direita em toda a área cirurgião-dentista pode determinar se o valor medido
da fissura, de modo a poder registrar as estruturas ana- permaneceu inalterado ou se aumentou. A opção por
tômicas profundas da fissura15 (Figura 11). uma terapia restauradora deve ser feita no caso de um
Cálculo, placa bacteriana, selantes, hipomine- aumento significativo do valor medido, considerando
ralização, manchamentos, materiais restauradores e os fatores de risco de cáries25 (Figuras 12, 13 e 14). Este
protetores; remanescentes de pastas profiláticas, restos aparelho a laser diodo permite um diagnóstico quanti-
alimentares e dentifrícios21-24 podem produzir fluores- tativo e qualitativo das lesões de cáries.
cência e isso pode causar leituras falso-positivas. Os cál-
culos subgengivais podem ser detectados pelo DIAG- Figura 12
Lesão de cárie
NOdent, pois apresentam alta fluorescência devido a
oculta no dente
presença de bactérias na estrutura porosa do cáculo24. 14 detectada pelo
DIAGNOdent, o
valor de fluores-
cência 68, indica a
presença de lesão
contaminada,
não o tamanho
Figura 10 da lesão.
Ponta da sonda
do laser duran- Figura 13
te a detecção O preparo foi feito com
laser de Er:YAG (350mJ
da lesão de
por pulso,3Hz para
cárie com a abertura do esmalte
fissura limpa dental e 180mJ por pul-
e seca. so, 3 Hz para remoção
do tecido cariado ; o
Figura 11 condicionamento do
Para a detecção de esmalte e dentina foi
lesões ocultas com feito com 120mJ e 3Hz).
o DIAGNOdent é
importante girar a sonda
em todas as direções para
registrar os sítios contami-
nados e escondidos da
fissura. A fluorescência
é indicada no visor do Figura 14
aparelho; quanto maior o Finalização
número indicado, maior do caso com
a atividade da lesão técnica ade-
(Milicich, 2002). siva e resina
composta foto
É essencial para a decisão terapêutica a ser toma- ativada.
da, comparar o valor máximo de pico com os registros
clínicos da superfície estudada e fazer a monitoração Vantagens
durante algum tempo. Se os registros sugerirem lesões O crescente interesse dos pacientes pelas técni-
de cáries de dentina e o risco de cáries do paciente for cas de prevenção e manutenção de seus dentes, aumen-
alto uma terapia restauradora, com uma cuidadosa pre- ta o campo de atuação do cirurgião-dentista, visando a
paração da fissura (minimamente invasiva) poderá ser promoção da saúde.
indicada. Se o risco de cárie for baixo e a lesão suspei- O DIAGNOdent 2095 e o DIAGNOdent pen 2190
ta de cárie em dentina não tiver progredido durante o são equipamentos portáteis, podendo ser facilmente
tempo de monitoração, pode-se optar por uma terapia transportados. Para a saúde coletiva a sua vantagem é
preventiva. Uma verificação dos valores obtidos após a possibilidade de levar o equipamento para fazer a de-
a terapia preventiva deverá ocorrer na área detectada tecção de lesões de cárie oculta em dentes de crianças
pelo laser de três a seis meses depois com a finalidade ou adultos, em locais como escolas, hospitais, postos

178 Revista PerioNews 2007;1(2):173-81


[ Cariologia ]

nerais14,15 até lesões ocultas na dentina com a superfície


O DIAGNOdent 2095 de esmalte intacta (Figura 15), enquanto a radiografia
só detecta lesões de cárie, onde já houve comprome-
e o DIAGNOdent pen 2190
timento de, pelo menos, um terço do tecido mineral, o
são equipamentos portáteis, que pressupõe-se a necessidade de tratamento curati-
podendo ser facilmente vo, além de expor o indivíduo aos efeitos cumulativos
transportados. Para a saúde da radiação27.
A abordagem preventiva do método de diagnós-
coletiva a sua vantagem é a
tico a laser torna sua utilização menos invasiva, pois é
possibilidade de levar o realizado um acompanhamento da lesão, de modo que
equipamento para fazer a ela possa ser revertida e remineralizada, através da uti-
lização de métodos conservadores, como instrução de
detecção de lesões de cárie oculta
higiene oral, dieta e fluorterapia15,25.
em dentes de crianças ou adultos,
em locais como escolas, hospitais,
postos de saúde e instituições que Figura 15
Lesão de
não tenham aparelhos de raios-x, cárie oculta em
dentina com a
evitando o deslocamento superfície do
dos indivíduos para um esmalte intacta
(Lussi,et.al;
local onde possam realizar 1999).

um exame radiográfico. Discussão

Estudos in vivo demonstraram que o procedi-


de saúde e instituições que não tenham aparelhos de mento de limpeza a ser realizado antes das leituras com
raios-x, evitando o deslocamento dos indivíduos para o DIAGNOdent pode alterar os resultados encontrados.
um local onde possam realizar um exame radiográfico. Nesse sentido, algumas pesquisas relataram a necessi-
O diagnóstico precoce realizado com a técnica da fluo- dade de uma cuidadosa profilaxia antes do exame27,28.
rescência a laser aumenta a probabilidade das lesões ini- A maioria das pesquisas aponta para um aumento nas
ciais, não evoluírem e indica também a necessidade de leituras do aparelho na presença da placa dental. No
tratamento imediato restaurador das lesões avançadas, entanto, um estudo realizado teve como um de seus
ocultas sob o esmalte; reduzindo a freqüência de proce- objetivos avaliar especificamente o efeito da presença
dimentos mais destrutivos. de placa na estrutura dentária sobre a leitura do DIAG-
É muito importante ressaltar também, que as NOdent, mostrou diminuição significativa nos valores
tecnologias não substituem o conhecimento adquirido de fluorescência e sensibilidade do método em den-
na Odontologia, mas complementam e auxiliam a prá- tes onde a placa bacteriana não havia sido removida.
tica clínica, além de levar ao constante aprimoramento Os autores acreditam que a placa funciona como uma
da profissão. barreira para a entrada da luz proveniente do aparelho9.
Clinicamente, podemos considerar que: Desta forma, os procedimentos de limpeza são sempre
O diagnóstico a laser é mais específico, pois indicados, principalmente quando abaixo da placa te-
também determina a atividade de cárie. É possível ve- mos uma área de desmineralização mais acentuada,
rificar no sítio da lesão, a presença de bactérias ativas o que pode resultar num valor maior de fluorescência
(alta fluorescência, maior patogenicidade) ou bacté- que a da placa. Para usar a fluorescência a laser no mo-
rias inativas (baixa fluorescência, não apresenta risco nitoramento de lesões de esmalte, os dentes devem
alto de a lesão progredir). ser limpos e secos cuidadosamente para aumentar a
Em relação ao exame radiográfico, o DIAGNO- reprodutibilidade dos resultados17. Em termos gerais, a
dent detecta lesões iniciais, desde mínimas perdas mi- interferência na leitura não é significativamente altera-

Revista PerioNews 2007;1(2):173-81 179


Zanin F • Brugnera Jr A • Bassoukou IH • Pécora JD • Pinheiro ALB • Zanin ICJ

Sabemos que o exame clínico visual tem uma alta


Sabemos que o exame clínico especificidade, isto é, o clínico é capaz de diagnosticar den-
tes sadios2, mas existe uma concordância entre os autores
visual tem uma alta
ao relatarem que nas áreas de fissuras oclusais a detecção
especificidade, isto é, o clínico da lesão fica muito dificultada18,15,27. Como o diagnóstico
é capaz de diagnosticar dentes clínico (visual e radiográfico) se faz quando uma certa
sadios2, mas existe uma quantidade de mineral já foi perdida, e um certo tempo
já se passou, é importante a busca de novos métodos que
concordância entre os autores
detectem as primeiras perdas minerais para que possamos
ao relatarem que nas áreas de agir o mais cedo possível no processo de reversibilidade,
fissuras oclusais a detecção da tentando evitar a progressão da lesão, tornando-a inativa.
O exame radiográfico é limitado em superfícies oclusais.
lesão fica muito dificultada18,15,27.
As radiografias subestimam a extensão da desmineraliza-
Como o diagnóstico clínico ção9,25. A avaliação do estado de atividade das lesões de
(visual e radiográfico) se faz cárie é primordial para a escolha do tipo de tratamento
quando uma certa quantidade de auxiliando-nos na conduta clínica a ser realizada1,25. Uma
outra indicação do equipamento a laser é a detecção de
mineral já foi perdida, e um certo
cálculos subgengivais que apresentam alta fluorescência
tempo já se passou, é importante devido sua alta atividade bacteriana24.
a busca de novos métodos que A Odontologia vive hoje um novo paradigma de
promoção da saúde que prevê uma abordagem clínica
detectem as primeiras perdas
mais biológica, tanto no diagnóstico quanto no trata-
minerais para que possamos agir mento a ser estabelecido. A multiplicidade dos fato-
o mais cedo possível no processo res envolvidos no aparecimento da doença cárie nos
de reversibilidade, tentando permite dizer que não existe método de diagnóstico
preciso sem a compreensão dos fatores individuais e
evitar a progressão da lesão,
externos envolvidos no processo de desenvolvimento
tornando-a inativa. da doença cárie1,22.

Conclusão
da se uma lavagem de três segundos for realizada com
a seringa tríplice16. Estudos demonstraram que a apli- De acordo com a revisão da literatura consultada
cação de selantes diminui as leituras do aparelho29. O pode-se concluir que:
conhecimento do valor da fluorescência dos materiais • O método de detecção com o laser DIAGNOdent as-
restauradores pode nos facilitar a detecção de lesões de sociado ao conhecimento dos critérios de diagnóstico
cárie secundárias através do sistema laser26-27. clínico convencional pode nos fornecer uma análise
Devido ao fato de que os dentes possuem uma mais efetiva da lesão de cárie, permitindo detectar
variação muito grande de cores e formas é impossível a perdas minerais precoces, bem como fazer sua moni-
utilização de uma mesma calibração para todos os den- toração, ou seja, o acompanhamento do processo de
tes de todos os pacientes. Assim, esse processo pode evolução da lesão cariosa.
ocorrer de duas maneiras: uma calibração com o padrão • O laser diodo 655 nm é preciso na detecção de lesões
de cerâmica fornecido pelo fabricante ou ainda uma ca- de cáries ocultas oclusais revelando a fluorescência
libração individual do aparelho numa região de esmal- das porfirinas bacterianas.
te sadio do paciente, a fim de fornecer um valor inicial • Esse sistema a laser apresenta uma alta reprodutibi-
de referência. Existe concordância entre os autores que lidade, que permite a monitoração da evolução das
indicam que a posição da sonda seja memorizada ou lesões iniciais de cárie, possibilitando que estas lesões
registrada cuidadosamente e que sempre seja usado o sejam detectadas em uma fase onde métodos pre-
mesmo modo de calibração4,19,25,30. ventivos possam ser empregados para inativá-las.

180 Revista PerioNews 2007;1(2):173-81


[ Cariologia ]

Recebido em: mai/2007 Agradecimentos: Rogério Almeida (KaVo do Brasil) pelo apoio com
Aprovado em: jun/2007 os equipamentos e Santana Silva (ACD) pela dedicação na elaboração
desse trabalho.
Endereço para correspondência:
Instituto Brugnera e Zanin
Rua Groelândia, 183 - Jardim Paulista
01434-000 - São Paulo - SP
fatimazanin@uol.com.br

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Revista PerioNews 2007;1(2):173-81 181


Reciclagem de resíduos ajuda
a proteger o meio ambiente
Embora o mercúrio venha sendo
usado na Odontologia desde
o século XIX, quando ainda não
se falava em preservação
ambiental, é possível ser
ecoeficiente hoje recuperando
o metal contido nos resíduos
de amálgama dental.

A reciclagem ganhou importância estratégica e teriais são descartados sem um tratamento adequado.
passou a ser tratada com maior rigor no final da década No entanto, iniciativas existem visando assistir essa
de 1980, quando foi constatado que as fontes de petró- área. Sob a liderança do professor doutor Jesus Djalma
leo e outras matérias-primas não renováveis estavam Pécora, a Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto,
e estão se esgotando. Era preciso, então, reaproveitar da Universidade de São Paulo, instituiu o Lagro-Labo-
o lixo ou, em outras palavras, reciclar para economizar ratório de Gerenciamento de Resíduos Odontológicos,
energia, poupar recursos naturais e trazer de volta ao cujo objetivo principal é proteger o meio ambiente por
ciclo produtivo o que é jogado fora. meio da recuperação de mercúrio contido nos resíduos
Só para se ter uma idéia, a quantidade de lixo de amálgama dental lançados no ambiente, minimizan-
produzida diariamente por um ser humano é de apro- do os riscos à saúde dos seres humanos.
ximadamente 5 Kg. O Brasil produz 240.000 tonela-
das de lixo por dia e, mundialmente, os números são Mercúrio
assustadores.
Os impactos ambientais causados ao longo dos Utilizado em válvulas, baterias, interruptores,
diferentes processos de produção e serviços envolvem lâmpadas, agrotóxicos, barômetros, cosméticos, tintas,
praticamente todos os empreendimentos. Hoje todos catalisadores e em muitos outros produtos do dia-a-dia,
são poluidores em potencial e responsáveis pelo que o mercúrio é um material extremamente volátil, libe-
produzem, bem como pelo destino que dão aos resídu- rando vapor metálico inodoro e incolor à temperatura
os de seus processos. acima de 12ºC. Ele causa prejuízo ao meio ambiente e
A área odontológica e médica geram diversos ti- aos seres vivos, pois é o único metal que se encontra
pos de resíduos, sejam na forma de sólidos ou efluentes na forma líqüida na natureza.
e os comuns, especiais e de serviços de saúde. Alguns Nos serviços de saúde, o mercúrio é utilizado
resíduos produzem maior impacto e contaminação, em termômetros clínicos e de estufas, em esfignoma-
como os efluentes dos processamentos radiográficos nômetros e no amálgama odontológico.
(revelador e fixador), resíduos de amálgama, xilol, ace- Na verdade, o amálgama dental é um dos mate-
tona e álcool. Eles apresentam características tóxicas, riais restauradores mais utilizados nas clínicas odontoló-
inflamáveis e reativas. gicas nos últimos 170 anos, embora o mercúrio seja um
A situação é crítica, pois, muitas vezes, esses ma- metal altamente tóxico, cujo processo de contaminação

184 Revista PerioNews 2007;1(2):184-5


[ Ecoeficiência ]

ocorre por descuido na utilização e descarte inadver- de resíduos x 1000 = 216.000 gramas ano (216 Kg), ou
tido nos lixos, terra, água e ar. Por ser volátil a baixas seja, 108.000 gramas de mercúrio (108 Kg). Se a proje-
temperaturas, o mercúrio promove a contaminação das ção for realizada para dez anos, a contaminação será
nuvens. Estas, por sua vez, promovem, à longa distân- na ordem de 1.080 Kg de mercúrio jogado no meio
cia, chuvas tóxicas. Dessa forma, as águas contaminadas ambiente”.
depositam-se no solo, nos rios, lagos e oceanos. Existem estudos realizados sobre o amálgama
Conforme Windholz et al (1994); Saquy et al odontológico que direcionam para uma melhor forma
(1997), muitas doenças têm como causa a contamina- de evitar a contaminação do consultório e a melhor ma-
ção por mercúrio. Com relação à cavidade bucal, o efei- neira de manipular o trabalho com mercúrio. Dentre es-
to do mercúrio pode desencadear sangramento gengi- tes, os de Saquy, Pécora (1996) enumera alguns procedi-
val, perda do osso alveolar, perda dos dentes, excesso mentos básicos como: a. evitar derrame de mercúrio no
de salivação, mau hálito, gosto metálico, leucoplasias, piso e nos móveis do consultório; b. manipulação com
estomatites e pigmentação dos tecidos. mão enluvada, uso de máscara e de óculos; c. consul-
Quando se faz uma restauração, após o preparo tório dotado de alta exaustão; d. reduzir a relação mer-
do amálgama, a sobra é de cerca de 30% do que é amal- cúrio/limalha; e. não utilizar amalgamadores com fuga
gamado. Ela é resultante do excesso manipulado, bem de mercúrio; f. não utilizar condensadores automáticos;
como das raspas produzidas pela escultura do amálga- g. evitar falha no sistema de alta sucção do consultório;
ma. Preparam-se, em média, dois gramas de amálgama h. uso de alta sucção durante a remoção de uma res-
para fazer uma restauração, sendo que a sobra corres- tauração e utilizar brocas novas e água gelada para este
ponde a 30%, ou seja, 0,6 gramas. procedimento. Além disso é fundamental colocar os re-
Conforme dados no site do Lagro, levando-se síduos em recipientes inquebráveis e hermeticamente
em consideração que “um cirurgião-dentista clínico pro- fechados e encaminhá-los rapidamente para um labo-
mova 30 restaurações de amálgama por mês, ele produ- ratório de reciclagem.
zirá 18 gramas/resíduo/mês e 216 gramas/resíduo/ano. “Em nossa faculdade, somente nos primeiros me-
Isto significa 108 gramas de mercúrio descartado no ses de 2003, a clínica II produziu 781 gramas de resíduo
meio ambiente. de amálgama. Nos anos de 2002/2003, o Lagro reciclou
Assim, para cada cidade que possui 1.000 ci- 3.366 gramas de resíduo, retirando, assim, 1.683 gramas
rurgiões-dentistas clinicando, os cálculos de contami- de mercúrio que seriam desprezadas no meio ambien-
nação do meio ambiente são alarmantes: 216 gramas te”, informa Pécora.

Revista PerioNews 2007;1(2):184-5 185


[ Marketing ]

“Ai de mim que


sou dentista!”
Coisa insuportável é ficar escasso dinheiro e a concorrência corretamente. Não basta saber
ouvindo lamentações de colegas terrível que os cirurgiões-dentistas fazer, é preciso saber vender.
sobre a profissão que escolheu enfrentam não de seus pares (isto é Não basta ser tecnicamen-
e sobre sua precária situação. A o de menos), mas da utilização do te um bom profissional, mas tem
“culpa” é dos convênios, dos diri- mesmo recurso financeiro em coi- que parecer bom também aos
gentes de associações e órgãos de sas, produtos e serviços mais praze- olhos dos seus clientes, como eu
classe, do dólar, do governo, do rosos que a Odontologia. Mas isso já disse. A sua qualidade técnica
Bin Laden... e até da sogra!! Todos tudo não é desculpa para que se está intrínseca a seu trabalho.
são “culpados” pelo seu insucesso, permaneça nesta mortal inércia. Sem ela, você não permanece
menos eles mesmos. Você não é um dentista “coi- no mercado como alguém bem-
Gente que só fica se lamen- tado”, mas alguém que pode vencer sucedido. É preciso dominar as
tando adora contar aos outros se aprender algumas habilidades habilidades técnicas e científicas,
como a sua situação é pior que a do básicas, tais como negociação, ad- mas é igualmente fundamental
colega. É como se dissesse: “Eu sou ministração, marketing e legislação. dominar as habilidades relacio-
mais digno de pena do que você”. Mas, principalmente, pode conquis- nais e organizacionais.
“Eu estou mal. O mercado tá ruim”. tar alguma coisa em sua vida profis- Mais do que isso: não basta
O outro lamentador patológico res- sional se mudar de atitude. sonhar, tem que acreditar e realizar
ponde: “Você pode estar mal, mas e Minha proposta, ou me- cada um desses sonhos.
eu então... muito pior !!”. lhor, meu desafio para você hoje Escreva seus objetivos e pla-
Que tal parar com isso e co- é: aprenda a gostar dessas habi- neje como irá realizar cada um de-
meçar a agir?! lidades pessoais e relacionais e les. Desenvolva todas as habilida-
É bem verdade que a Odon- passe a acreditar em você e em des que você não desenvolveu até
tologia passa por um momento di- sua profissão. É preciso amar e agora. Invista em você e mude seu
fícil em sua relação oferta-deman- ser feliz para que possa estar fe- discurso. Desta forma, as pessoas
da em determinadas regiões do liz. Pense nisso. vão olhar para você e dizer...”ai de
País. Há uma superconcentração Você já deve ter se pergun- mim que NÃO sou dentista”.
de profissionais em grandes cen- tado por que há tantos dentistas
tros urbanos, um grande despre- bem-sucedidos e, paradoxalmen-
paro técnico de muitos colegas, te, tantos abandonando a profis-
e uma gigantesca dose de inabi- são. Mercado? Injustiça divina?
lidade administrativa, tanto para Acaso? Nada disso. O que aconte-
cuidar da própria carreira quanto ce, entre outras coisas, é que esses
para cuidar do consultório, ou me- colegas os quais consideramos Plínio Augusto
lhor, da sua empresa. bem-sucedidos, não apenas sa- Rehse Tomaz
Cirurgião-Dentista,
Além disso, há os problemas bem ser bons profissionais, mas pós-graduado em
econômicos pelos quais o Brasil e sabem parecer bons e sabem Marketing e especia-
lista em Administra-
o mundo passam, refletidos na va- vender seus serviços. Sabem or- ção Hospitalar e em
lorização do nosso (cada vez mais) ganizar seus recursos e aplicá-los Saúde Pública.

Revista PerioNews 2007;1(2):187 187


[ Evento ]

IN 2007 renovará conceitos e práticas


em planejamento de implantes
Segunda edição do Encontro Internacional de Leitores ImplantNews trará grandes novidades
e discutirá todos os aspectos de um planejamento perfeito em Implantodontia visando à excelência

Dando seqüência ao
sucesso e à grande repercus-
são da edição anterior, o IN
2007 promete transformar o
encontro em referência na-
cional em atualizações clínica
e científica em Implantodon-
tia e áreas afins. Segundo
Luiz Antonio Gomes, diretor
científico do evento, o foco
principal da programação de
cursos e conferências será a
abordagem realista e prag-
mática sobre a importância
de um planejamento cuida-
doso e detalhado com a fina-
lidde de obter os resultados
positivos esperados. “A partir
Auditório lotado no IN 2006: segunda edição promete mais atualização e diversificação.
dessa premissa, serão deta-
lhados todos os aspectos de
um planejamento correto para cada caso, com todas as do outro tipo de planejamento: administrativo-finan-
suas especificidades e dificuldades”, explica Gomes. ceiro, de investimentos, de marketing, entre outros. Ao
Para abordar o tema central, “Planejamento em todo serão três cursos internacionais, 24 conferências
Implantodontia: a chave para o sucesso”, estão sendo especiais, seis mesas-redondas, 36 conferências sobre
convidadas as maiores autoridades no assunto, no Brasil tecnologia aplicada e painéis científicos.
e no exterior. Com participação já confirmada e prome- O IN 2007 – Encontro Internacional de Leitores
tendo ser um dos cursos mais concorridos está o norte- ImplantNews acontecerá entre os dias 22 e 24 de no-
americano Carl Drago, membro do Centro Médico Lu- vembro, no Centro de Convenções Rebouças, em São
terano Gundersen e professor assistente da Faculdade Paulo/SP. A taxa única de adesão contempla todas as
do Odontologia da Universidade do Texas. Com vasta atividades do evento, pasta do congressista e coffee
produção científica internacional, Drago também esta- break, além de acesso livre aos estandes da Exposição
rá lançando, durante o IN 2007, o livro “Restaurações Promocional Paralela. Membros do PEP – Programa de
implanto-suportadas - Um guia passo a passo”, pela Edi- Excelência Profissional – Implantodontia já estão auto-
tora Santos e cuja tradução tem a consultoria de Hiron maticamente inscritos no IN 2007.
Andreaza Cunha.
Complementando a programação científica e vi-
sando oferecer novas informações para o dia-a-dia dos
profissionais, o IN 2007 irá oferecer também uma série Para mais informações e inscrições, ligue para
inédita de palestras e workshops com temas envolven- (11) 2168-3400 ou acesse www.implantnews.com.br

188 Revista PerioNews 2007;1(2):188


[ Notícias ]

Interdentais previnem
placa bacteriana
Pesquisas divulgadas no Scandi-
navian Journal e no Journal of Periodon-
tal Research afirmam que “o controle de
placa interdental é mais eficiente usando
as interdentais do que fio dental associa-
do ao uso da escovação habitual.” A par-
tir dessa premissa, a TePe Munhygien-
produkter AB, companhia sueca, está
dando ênfase promocional à sua linha
de escovas interdentais.
São três linhas (interdentais, in-
terdentais extramacias e interdentais
proximais), com diâmetros diversos, identificados para proteger a escova ou alongar o cabo.
por cores variadas e alegres. Os filamentos metálicos Complementando a linha de escovas, a TePe
são revestidos com fina camada plástica para ofere- oferece ainda duas linhas de palitos com flúor. Em
cer maior conforto, evitar choques galvânicos e não formato triangular e apresentados em dois tamanhos
danificar implantes. Cada embalagem contém oito (fino e extrafino), eles limpam e liberam flúor nos espa-
escovas e uma capa plástica que pode ser utilizada ços interdentais.

Livro orienta mães e gestantes


sobre a saúde bucal do bebê
Informar as mães sobre a importância dos cuidados da saúde
bucal dos bebês e das crianças, desde a gestação, é o objetivo do livro
“Guia Prático de Odontologia para Gestante e Bebê”, escrito por Adriana
Cátia Mazzoni, especialista em Odontopediatria e membro da diretoria
da Associação Paulista de Odontopediatria. Em 30 páginas, a profissional
orienta os pais como devem ser esses cuidados especiais, além de escla-
recer alguns mitos comuns que rodeiam o assunto.
A primeira parte do guia é um alerta para as gestantes, chamando
atenção para a ligação direta que dentes e gengiva têm com todo o orga-
nismo por meio da corrente sangüínea. Os capítulos seguintes abordam
temas sobre o nascimento dos bebês, os cuidados na maneira de como
colocá-los no berço; dicas de como amamentar; a melhor mamadeira; o
momento certo de oferecer a chupeta; a higiene bucal; a primeira consul-
ta ao odontopediatra que deve acontecer na gravidez ainda; a formação
dos dentes das crianças, entre outros.
O Guia Prático de Odontologia para Gestante e Bebê é editado
pela Livresp e pode ser adquirido no site www.livrariadodentista.com.br.

Revista PerioNews 2007;1(2):191 191


[ Guia de Cursos ]

Especialização em Periodontia
Cursos em entidades e instituições de ensino reconhecidos
pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO

Tel.: (85) 3219-7751 / 3219-3374 Gomes Tel.: (38) 3531-3283


BAHIA
Universidade de Fortaleza Tel.: (99) 3523-1552
Lauro de Freitas
Coord.: Sérgio Luís da Silva Pereira Governador Valadares
Faculdade de Ciências Agrárias e
Tel.: (85) 3477-3000 Mato Grosso do Sul Faculdade de Odontologia da
da Saúde - Unime
Universidade Vale do Rio Doce
Coord.: Marcelo de Azevedo Rios
Espírito Santo Campo Grande - Univale
Tel.: (71) 3378-8935
ABO/MS Coord.: André Ramos Ferrari
Vitória Coord.: Wilson Lopes Júnior Tel.: (33) 3279-5200
Salvador
ABO/ES Tel.: (67) 3383-3842
Centro Baiano de Estudos
Coord.: Lenize Zanotti Soares Sindicato dos Odontologistas Itaúna
Odontológicos - Cebeo
Dias do Estado do Mato Grosso do Fundação Universidade de
Coord.: Fabiana Paim Rosa
Tel.: (27) 3337-8010 Sul Itaúna
Tel.: (71) 3341-3672
Coord.: Flavia Aparecida Chaves Coord.: Verediano José
Sindicato dos Odontologistas Furlaneto  Magalhães da Silveira
Distrito Federal
do Estado do Espírito Santo Tel.: (67) 3029-7388 Tel.: (37) 3249-3111
Coord.: Liliane Scheidegger da
Brasília
Silva Zanetti Minas Gerais Juiz de Fora
ABCD/DF
Tel.: (27) 3222-0766 ABO/MG
Coord.: Cesario Antonio Duarte  
Belo Horizonte Coord.: Aneliese Holetz de
Tel.: (61) 3445-4800
Goiás ABCD/MG Toledo Lourenço
ABO/DF
Coord.: Gabriela Traldi Zaffalon Tel.: (32) 3215-2826 / 3216-9860
Coord.: Emílio Barbosa e Silva
Anápolis Tel.: (31) 3241-7545 Faculdade de Odontologia da
Tel.: (61) 3445-4800
ABO/GO ABO/MG Universidade Federal de Juiz
Escola Brasiliense de
Coord.: Marília Compagnoni Coord.: Andrea Mara de Oliveira de Fora
Odontologia
Martins Tel.: (31) 3296-7070 Coord.: Maria das Graças Afonso
Coord.: Roberto Carvalho da Silva
Tel.: (62) 3324-2339 Centro de Estudos Miranda Chaves
Tel.: (61) 3963-7300
Odontológicos do IPSEMG Tel.: (32) 3229-3851
Faculdade de Odontologia da
Coord.: Wellington Márcio dos
Universidade de Brasília
Goiânia Santos Rocha Três Corações
Coord.: Valéria Martins de Araújo
ABO/GO Tel.: (31) 3272-2240 Universidade Vale do Rio Ver-
Tel.: (61) 3307-2270
Coord.: Luís Fernando Naldi Ruiz Pontifícia Universidade de de Três Corações - Unincor
Tel.: (62) 3236-3100 Católica - PUC/MG Coord.: Catia Marisa Gazolla de
Ceará
Funorte - Núcleo Goiânia Coord.: Peterson Antonio Dutra Oliveira
Coord.: Lilyan Oliveira Silvério de Oliveira Tel.: (35) 3239-1244
Fortaleza
Tel.: (62) 3212-4545 Tels.: (31) 3319-4444 / 3319-4337
ABO/CE
Uberlândia
Coord.: Rodrigo Otávio Cito
Maranhão Diamantina ABO/MG
César Rego
Universidade Federal dos Va- Coord.: Denildo de Magalhães
Tel.: (85) 3311-6666
Imperatriz les do Jequitinhonha e Mucuri Tels.: (34) 3236-3058 /
Academia Cearense de
ABO/MA Coord.: Walter Catarina Ribeiro 3234-7100
Odontologia
Coord.: Maria Helena Garcia
Coord.: Ricardo Souza Martins

Revista PerioNews 2007;1(2):193-5 193


Coord.: João Gilberto Prata Carnio Rio de Janeiro Valença
Pará
Tel.: (43) 3371-4000 ABO/RJ Faculdade de Odontologia de
Coord.: Paulo Roberto Pereira Valença
Belém
Maringá de Sá Coord.: Maristela Abrahão Porto
ABO/PA
Associação Maringaense de Tel.: (21) 2504-0002 Silva
Coord.: Kunihiro Saito
Odontologia Escola Fluminense de Tel.: (24) 2453-3024
Tel.: (91) 3277-3212
Coord.: Maurício Guimarães Odontologia
Araújo Coord.: Gilberto Ferreira da Silva Rio Grande do Norte
Centro Universitário do Pará
Tel.: (44) 3028-7573 Junior 
– Cesupa
Tels.: (21) 2205-8857 / Natal
Coord.: Adriano Maia Correa
Ponta Grossa 0800 702 9921 Academia Norte Rio-Granden-
Tels.: (91) 4009-2100 / 4009-9100
ABO/PR Faculdade de Odontologia da se de Odontologia
Coord.: Fabio Anibal Jara Goiris  Universidade do Estado do Rio Coord.: Eduardo Gomes Seabra
Paraná
Tel.: (42) 3224-3150  de Janeiro Tel.: (84) 3211-6889
Coord.: Marilisa Lugon Ferreira
Cascavel
Pernambuco Terezan Rio Grande do Sul
ABO/PR
Tels.: (21) 2587-6457 / 2587-6255
Coord.: Aldo Minoru Nara
Recife Faculdade de Odontologia Canoas
Tel.: (45) 3226-4141
Hospital Geral do Exército da Universidade Veiga de Universidade Luterana do
Coord.: João Carlos Amorim Lopes  Almeida Brasil
Uningá - Unidade Avançada
Tel.: (81) 2123-4844 Coord.: Sérgio Kahn; Walter Coord.: Flavio de Lecue Pillon
de Cascavel
Sindicato dos Odontologistas Augusto Soares Machado Tel.: (51) 3477-9120
Coord.: Gibson Luiz Pilatti
no Estado de Pernambuco Tels.: (21) 2567-6172 / 2569-8867
Tel.: (45) 3222-0262
Coord.: Arthur Cavalcanti de Faculdades São José - Seara Passo Fundo
Albuquerque Coord.: Edson Marcus Cezario Uningá – Unidade Avançada
Curitiba
Tel.: (81) 3228-0420 Tel.: (21) 3159-1247 de Passo Fundo
ABO/PR
Sociedade dos Cirurgiões-Den- Instituto de Odontologia da Coord.: Marisa Maria Dal Zot
Coord.: Milton Rubens Saber
tistas de Pernambuco PUC-RJ Flores
Tel.: (41) 3028-5800
Coord.: Renato de Vasconcelos Coord.: Carlos Marcelo da Silva Tel.: (54) 3312 -8763
Centro Universitário Positivo
Alves Figueiredo
- Unicenp
Tel.: (81) 3222-5486 Tel.: (21) 2540-7827 Porto Alegre
Coord.: Carmen Lucia Mueller
Odontoclínica de Aeronáutica ABO/RS
Storrer 
Piauí Santos Dumont Coord.: Marilene Issa Fernandes
Tel.: (41) 3317-3000
Coord.: Luiz Eduardo Monteiro Tel.: (51) 3330-6932
Teresina Dias da Rocha Faculdade de Odontologia da
Pontifícia Universidade
ABO/PI Tel.: (21) 2101-4971 Universidade Federal do Rio
Católica - PUC/PR
Coord.: Mylton Mesquita Filho Odontoclínica Central do Grande do Sul
Coord.: Sung Hyun Kim
Tel.: (86) 3221-9374 Exército Coord.: Rui Vicente Oppermann
Tel.: (41) 3271-1515
Coord.: Walter Augusto Soares Tel.: (51) 3308-5318
Rio de Janeiro Machado Sobracursos – Sociedade
Londrina
Tel.: (21) 2224-0130 Regional de Ensino e Saúde
Associação Odontológica do
Niterói Universidade do Grande Rio Coord.: Patricia Weidlich
Norte do Paraná
ABO/RJ - Unigranrio - Campus Tels.: (51) 3227-2195 /
Coord.: Wilson Trevisan Júnior
Coord.: José Luís Carneiro de Laranjeiras 3227-2285
Tel.: (48) 3348-3633
Miranda Coord.: Eduardo Muniz Barretto
Universidade Estadual de
Tel.: (21) 2717-7277 Tinoco
Londrina
Tel.: (21) 2205-8857

194 Revista PerioNews 2007;1(2):193-5


[ Guia de Cursos ]

Araraquara Tel.: (18) 3222-0956 São Paulo


Rondônia
APCD ABCD
Coord.: Daniela Cristina Joannitti Ribeirão Preto Coord.: Elaine Cristina Escobar
Porto Velho
Cancian  Associação Odontológica de Gebara
ABO/RO
Tel.: (16) 3303-8300 Ribeirão Preto - Aorp Tels.: (11) 6223-2333 / 6223-2379
Coord.: Mário Umezawa
Faculdade de Odontologia Coord.: Arthur Belém Novaes Associação Brasileira de
Tel.: (69) 3221-5655
- Unesp Júnior Ensino Odontológico – Abeno
Coord.: Jose Eduardo Cezar Tel.: (16) 3629-1719 Coord.: Francisco Roberto Bueno
Santa Catarina
Sampaio  Faculdade de Odontologia de de Moraes
Tel.: (16) 3301-6438 Ribeirão Preto - USP Tel.: (11) 5561-7104
Camboriú
Coord.: Márcio Fernando de Faculdade de Odontologia da
ABCD/SC
Bauru Moraes Grisi USP
Coord.: José Luiz do Couto
Faculdade de Odontologia de Tel.: (16) 3602-3954 Coord.: Francisco Emílio
Tel.: (47) 3264-1224
Bauru – USP Pustiglioni; Giorgio de Micheli
Uningá – Unidade Avançada
Coord.: Euloir Passanezi Santos Tel.: (11) 3818-7834
de Balneário Camboriú
Tel.: (14) 3235-8354 Associação dos Cirurgiões- Sindicato dos Odontologistas
Coord.: Lauro Henrique Souza
Funbeo - Fundação Bauruense Dentistas de Santos e São do Estado de São Paulo
Lins
de Estudos Odontológicos Vicente e Região da Costa da Coord.: Luciana Ávila Maltagliati 
Tel.: (47) 3366-2798
Coord.: Adriana Campos Mata Atlântica Tel.: (11) 3107-7567
Passanezi Sant´Ana Coord.: Murillo Marçal Vieira Universidade Camilo Castelo
Florianópolis
Tel.: (14) 3234-4384 Tel.: (13) 3289-5877 Branco
ABO/SC
Hospital de Reabilitação de Faculdade de Odontologia da Coord.: Eduardo Saba Chujfi
Coord.: Marco Aurelio Rech 
Anomalias Craniofaciais - USP Universidade Metropolitana Tel.: (11) 6170-0000
Tel.: (48) 3222-5657
Coord.: Sebastião Luiz Aguiar de Santos Universidade Paulista - Unip
Uningá – Unidade Avançada
Greghi Coord.: Eduardo Trevizani Filho Objetivo
de Florianópolis
Tels.: (14) 3235-8437 / 3223-2100 Tel.: (13) 3226 3400 Coord.: Márcio Zaffalon Casati
Coord.: Ariadne Cristiane Cabral
Tel.: (11) 5071-8000
da Cruz
Campinas São Caetano do Sul
Tel.: (48) 3333-7193
ACDC APCD Taubaté
Coord.: Paulo Sérgio Gomes Coord.: Ana Vitoria Imbronito Universidade de Taubaté
Joinville
Henriques Tels.: (11) 4232-8333 / 4238-6761 Coord.: José Roberto Cortelli
Associação Catarinense de
Tel.: (19) 3773-8080 Tels.: (12) 3625-4217 / 3625-4151
Pós-Graduados e Pós-Gradu-
Faculdade de Odontologia São São Carlos
andos em Odontologia
Leopoldo Mandic APCD Tocantins
Coord.: Fábio Antonio Signorini
Coord.: Silvio Antonio dos Santos Coord.: Solange Alonso Vergani
Sartorato
Pereira; Paulo Sérgio Gomes Hen- Tel.: (16) 3372-1314 Araguaína
Tel.: (47) 3422-2022
riques; Júlio César Joly; Rosalinda Uningá - Unidade Avançada
Tanuri Zaninotto Venturim São José do Rio Preto de Araguaína
São Paulo
Tel.: (19) 3211-3600 Centro Universitário do Norte Coord.: Fabiana de Andrade
Paulista Tel.: (63) 3421-3400
Araçatuba
Presidente Prudente Coord.: Ary Locci Júnior
NEC Odonto
APCD - Regional de Presidente Tel.: (17) 3203-2526 Palmas
Coord.: José Ricardo Kina
Prudente Uningá – Unidade Avançada ABO/TO
Tel.: (18) 3623-9964
Coord.: Álvaro Francisco Bosco São José do Rio Preto Coord.: Marcos Vinícius Moreira
Tel.: (18) 3909-1315 Coord.: Márcio Luiz Lima Taga de Castro
Uningá – Unidade Avançada Tel.: (17) 3231-9089 Tel.: (63) 3214-2246
Presidente Prudente
Fonte: www.cfo.org.br
Coord.: Danielle Shima Luize Junho/2007

Revista PerioNews 2007;1(2):193-5 195


[ Normas de Publicação ]

Como Enviar Seus Trabalhos


Com o intuito de manter-se como uma das principais fontes de atualização profissional clínica
e científica em Periodontia e Cariologia, a partir de 1 de junho, a revista PerioNews passará a receber somente
trabalhos de cunho eminentemente clínico. Da mesma forma, os trabalhos enviados que não seguirem
rigorosamente as Normas de Publicação serão devolvidos automaticamente.
A revista PerioNews adota em suas normas de publicação o estilo de Vancouver (Sistema Numérico de Citação),
visando à padronização universal de expressões científicas nos trabalhos publicados.

Importante: caso de dúvida, entre em contato com a redação pelo imagens/figuras. Antes de postar, confira se o trabalho
1 – Envie seu trabalho apenas pelo correio, em envelope telefone (11) 2168-3400. está de acordo com esses limites no item 3, Apresenta-
com: • impressos completos do trabalho enviado, do Termo ção, das Normas de Publicação.
• CD, identificado, contendo o texto gravado nos for- de Cessão de Direitos Autorais, assinado, e do Termo de 4 – Dados para envio dos trabalhos:
matos DOC ou RTF (Word for Windows ou editores de Consentimento do Paciente, se for o caso. Para
texto compatíveis), e as imagens (se houver) nos forma- 2 – Os trabalhos devem conter, imprescindivelmente, PerioNews
tos JPG ou TIF, em alta resolução (300 dpi). Atenção: todos os dados para contato com o autor principal (en- Att. Ana Lúcia Zanini Luz
apenas o texto do trabalho deve estar no formato DOC dereço, telefones e e-mails). Editora-Assistente – Caderno Científico
(Word ). Em hipótese nenhuma, as imagens devem estar 3 – Todos os trabalhos enviados devem respeitar os li- Rua Capitão Rosendo, 33 – Vila Mariana
contidas em um arquivo DOC ou PPT (PowerPoint). Em mites máximos de tamanho de texto e quantidade de 04120-060 – São Paulo – SP

NORMAS DE PUBLICAÇÃO a sua aceitação. Os nomes dos relatores/avaliadores co com identificação do paciente deverão conter o Termo
permanecerão em sigilo e estes não terão ciência dos de Consentimento do Paciente, assinado por este.
1. OBJETIVO autores do trabalho analisado.
A revista PerioNews, de periodicidade trimestral, 2.7. O trabalho deverá ser entregue juntamente com o 3. APRESENTAÇÃO
destina-se à publicação de trabalhos inéditos de Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinado pelo(s) 3.1. Estrutura
pesquisa aplicada, eminentemente clínicos, bem autor(es) ou pelo autor responsável. 3.1.1. Trabalhos científicos (pesquisas, artigos e te-
como artigos de atualização, relatos de casos clíni- 2.7.1. Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais ses) – Deverão conter título em português, nome(s)
cos e revisão de literatura nas áreas de Periodontia e [Local e data] do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo,
Cariologia e de especialidades multidisciplinares que Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) unitermos, introdução e/ou revisão da literatura,
compreendam ambas. do trabalho intitulado [título do trabalho], o qual proposição, material(ais) e método(s), resultados,
submeto(emos) à apreciação da revista PerioNews discussão, conclusão, título em inglês, resumo em
2. NORMAS para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, inglês (abstract), unitermos em inglês (key words)
2.1. Os trabalhos enviados para publicação devem ser por meio deste suficiente instrumento, que os direi- e referências bibliográficas.
inéditos, não sendo permitida a sua apresentação si- tos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se Limites máximos: texto com, no máximo, 35.000 ca-
multânea em outro periódico. propriedade exclusiva da revista PerioNews a partir racteres, 4 tabelas ou quadros, 4 gráficos e 16 figu-
2.2. Os trabalhos deverão ser enviados exclusivamente da data de sua submissão, sendo vedada qualquer re- ras/imagens.
via correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF produção, total ou parcial, em qualquer outra parte ou 3.1.2. Revisão de literatura – Deverão conter título em
(Word for Windows), acompanhados de uma cópia em meio de divulgação de qualquer natureza, sem que a português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s)
papel, com informações para contato (endereço, tele- prévia e necessária autorização seja solicitada e obtida autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou propo-
fone e e-mail do autor responsável). junto à revista PerioNews. No caso de não-aceitação sição, revisão da literatura, discussão, conclusão, título
2.2.1. O CD deve estar com a identificação do autor para publicação, essa cessão de direitos autorais será em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em
responsável, em sua face não gravável, com etiqueta automaticamente revogada após a devolução definitiva inglês (key words) e referências bibliográficas.
ou caneta retroprojetor (própria para escrever na su- do citado trabalho, mediante o recebimento, por parte Limites máximos: texto com, no máximo, 25.000 carac-
perfície do CD). do autor, de ofício específico para esse fim. teres, 4 tabelas ou quadros, 4 gráficos e 16 figuras.
2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, [Data/assinatura(s)] 3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) – Deverão conter título
não será devolvido. 2.8. As informações contidas nos trabalhos enviados em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s)
2.4. A revista PerioNews reserva todos os direitos au- são de responsabilidade única e exclusiva de seus autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposi-
torais do trabalho publicado. autores. ção, relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclu-
2.5. A revista PerioNews receberá para publicação 2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituições oficiais são, título em inglês, resumo em inglês (abstract), uniter-
trabalhos redigidos em português. de ensino e/ou pesquisa deverão conter no texto refe- mos em inglês (key words) e referências bibliográficas.
2.6. A revista PerioNews submeterá os originais à rências à aprovação pelo Comitê de Ética. Limites máximos: texto com, no máximo, 18.000 carac-
apreciação do Conselho Científico, que decidirá sobre 2.10. Os trabalhos que se referirem a relato de caso clíni- teres, 2 tabelas ou quadros, 2 gráficos e 32 figuras.

Revista PerioNews 2007;1(2):197-8 197


3.2. Formatação de página: tion on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4. rococcus faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [On-
a. Margens superior e inferior: 2,5 cm 2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. line] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/
b. Margens esquerda e direita: 3 cm J Periodontal 1994;65:545-50. bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440.
c. Tamanho do papel: carta 3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from
d. Alinhamento do texto: justificado dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 5. TABELAS OU QUADROS
e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1998:88-95.” 5.1. Devem constar sob as denominações “Tabela” ou
1,25 cm 4.5.1. Nas publicações com até seis autores, citam-se “Quadro” no arquivo eletrônico e ser numerados em
f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas todos. algarismos arábicos.
g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado 4.5.2. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se 5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro
h. As páginas devem ser numeradas os seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al. e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma
3.3. Formatação de texto: 4.6. Deve-se evitar a citação de comunicações pesso- clara e objetiva no texto ou em documento anexo.
a. Tipo de fonte: times new roman ais, trabalhos em andamento e os não publicados; caso 5.3. Devem ser auto-explicativos e, obrigatoriamente, ci-
b. Tamanho da fonte: 12 seja estritamente necessária sua citação, as informa- tados no corpo do texto na ordem de sua numeração.
c. Título em português: máximo de 90 caracteres ções não devem ser incluídas na lista de referências, 5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzi-
d. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos prin- mas citadas em notas de rodapé. dos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/qua-
cipais 4.7. Exemplos dro ou em sua legenda.
e. Resumos em português e inglês: máximo de 250 4.7.1. Livro:
palavras cada Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Linds- 6. FIGURAS/IMAGENS
f. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar trom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the 6.1. Devem constar sob a denominação “Figura” e ser
Descritores em Ciências da Saúde – Bireme (www. treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10- numeradas com algarismos arábicos.
bireme.br/decs/) year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13. 6.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em ar-
3.4 Citações de referências bibliográficas 4.7.2. Capítulo de livro: quivo ou folha impressa à parte.
a. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné 6.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do
no qual somente os números índices das referências, resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of texto na ordem de sua numeração.
na forma sobrescrita, são indicados no texto. tooth movement. Florida: CRC, 1989. p 269-73. 6.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua
b. Números seqüenciais devem ser separados por hífen; 4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): legenda.
números aleatórios devem ser separados por vírgula. Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial pros- 6.5. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evi-
c. Não citar os nomes dos autores e o ano de theses: anaplastology and osseointegration. Illinois: tar o uso de iniciais, nome e número de registro de pa-
publicação. Exemplos: Quintessence;1997. cientes. O paciente não poderá ser identificado ou estar
Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...” 4.7.4. Organização ou sociedade como autor: reconhecível em fotografias, a menos que expresse por
Correto: “Vários autores1-3 avaliaram que a saúde geral Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: sta- escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar
e local do paciente é necessária para o sucesso do te of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2. o trabalho enviado.
tratamento”; “Outros autores4,7,15 concordam...” 4.7.5. Artigo de periódico: 6.6. Devem possuir boa qualidade técnica e artística,
Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev utilizando o recurso de resolução máxima do equipa-
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9. mento/câmera fotográfica.
4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográfi- 4.7.6. Artigo sem indicação de autor: 6.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com reso-
cas por trabalho. Fracture strenght of human teeth with cavity prepara- lução mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e
4.2. A exatidão das referências bibliográficas é de res- tions. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22. largura mínima de 10 cm.
ponsabilidade única e exclusiva dos autores. 4.7.7. Resumo: 6.8. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas in-
4.3. A apresentação das referências bibliográficas deve Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration corporadas a arquivos de programas de apresentação
seguir a normatização do estilo Vancouver, conforme with and without flowable liner [resumo] J Dent Res (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou
orientações fornecidas pelo International Committee of 2000;79:1002. planilhas eletrônicas (Excel).
Medical Journal Editors (www.icmje.org) no “Uniform 4.7.8. Artigo citado por outros autores apud:
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Sognnaes RF. A behavioral courses in dental scho- 7. GRÁFICOS
Journals”. ol. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 7.1. Devem constar sob a denominação “Gráfico”, nu-
4.4. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de 1978;23(8):408-9. merados com algarismos arábicos e fornecidos, prefe-
acordo com o “List of Journals Indexed in Index Me- 4.7.9. Dissertação e tese: rencialmente, em arquivo à parte, com largura mínima
dicus” (www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impres- Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de de 10 cm.
sos sem negrito, itálico ou grifo/sublinhado. pré-escolares de Piracicaba, SP. [Tese de Doutorado]. 7.2. A legenda deve acompanhar o gráfico e ser posi-
4.5. As referências devem ser numeradas em ordem Campinas: Universidade Estadual de Campinas;1997. cionada abaixo deste.
de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, 4.7.10. Trabalho apresentado em evento: 7.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do
que devem ser seguidos pelos seus prenomes abrevia- Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista texto, na ordem de sua numeração.
dos, sem ponto ou vírgula. A vírgula só deve ser usada cirúrgico. In: 3º Congresso Internacional de Osseoin- 7.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzi-
entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, vo- tegração: 2002; APCD - São Paulo. Anais. São Paulo: dos em sua legenda.
lume, número (fascículo) e páginas do artigo logo após EVM; 2002. p 18. 7.5. As grandezas demonstradas na forma de barra,
o título do periódico. 4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet: setor, curva ou outra forma gráfica devem vir acompa-
Exemplo: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation nhadas dos respectivos valores numéricos para permi-
“1. Lorato DC. Influence of a composite resin restora- of desinfection of dentinal tubules infected whith ente- tir sua reprodução com precisão.

198 Revista PerioNews 2007;1(2):197-8