Manual 4 - Revisão Da Farmacoterapia e Acompanhamento Do Paciente

SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 2016/2017
Manual 4
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS . 2016/2017
Manual 4
Revisão da Medicação
AUTORES:
Cassyano J Correr, BPharm, MSc, PhD
Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Paraná

Consultor Abrafarma - Projeto Assistência Farmacêutica Avançada
projetofarma@abrafarma.com.br
Wálleri Christini Torelli Reis, BPharm, MSc
Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde,
Universidade Federal do Paraná.
REVISÃO:
Thais Teles de Souza, BPharm, MSc
Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde,
Universidade Federal do Paraná.
Os autores agradecem aos membros do GTFARMA, farmacêuticos coordenadores e super-

visores das Redes associadas à Abrafarma, bem como aos seus colaboradores, pela leitura,
revisão e sugestões de melhoria feitas aos Manuais durante seu processo de elaboração.
Muito obrigado!
MANUAL 4: REVISÃO DA MEDICAÇÃO
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quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou
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ABRAFARMA - Associação Brasileira de Redes de Farmácias e Drogarias

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EDITORAÇÃO:
Practice Editora | Grupo Practice Ltda
Supervisão: Graziela Sponchiado | Capa e projeto gráfico: Raquel Damasceno
Diagramação: Guilherme Menezes | Contatos: contato@grupopractice.com.br
http://farmaceuticoclinico.com.br
FICHA CATALOGRÁFICA:
615. 1901
C824 Correr, Cassyano Januário
Manual 4: revisão da medicação / Cassyano Januário Correr,
Walleri Christini Torelli Reis. 1. ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice, 2016.
108 p. : il. (algumas color.) ( Manual 4)
ISBN 978-85-68784-06-8
Inclui bibliografia
1. Medicação. 2. Manuais. I. Reis, Walleri Christini Torelli.

II.Título.
Os autores deste manual empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto
estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos
originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante
fluxo de novas informações sobre terapêutica e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sem-
pre outras fontes fidedignas (p. ex., Anvisa, diretrizes e protocolos clínicos), de modo a se certificarem de que as informações contidas neste
manual estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Recomendamos que
cada profissional utilize este manual como guia, não como única fonte de consulta.
Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qual-
quer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis correções posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de
algum deles tenha sido omitida.
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA
AVISO AO LEITOR
Este manual possui caráter técnico-científico e destina-se exclusivamente aos profissionais farmacêuticos e colabora-
dores das Redes de Farmácias e Drogarias associadas a Abrafarma. Sua elaboração tem por objetivo apresentar dire-
trizes para a estruturação e performance dos serviços farmacêuticos nos estabelecimentos e, sob nenhuma hipótese,
pretende substituir normas ou procedimentos estabelecidos na legislação sanitária ou profissional mais atual aplicável
ao setor. A Abrafarma, bem como os autores, eximem-se de qualquer responsabilidade pelo mau uso deste recurso,
bem como pela interpretação e aplicação de seu conteúdo feita por seus leitores.
SUMÁRIO
09 A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO
11 INTRODUÇÃO
12 REVISÃO DA MEDICAÇÃO
12 O que é o programa revisão de medicação?
13 Quais são os benefícios para os pacientes?
14 PARTE 1: REVISANDO A MEDICAÇÃO
14 O que é revisão de medicação?
14 Quais pacientes podem ser beneficiados?
17 Como identificar esses pacientes?
17 Abrindo a caixa preta: Como avaliar a adesão aos medicamentos?
19 Os pacientes não-aderentes são todos iguais?
22 O que posso fazer para melhorar adesão dos pacientes?
23 O que está acontecendo nas consultas tradicionais?
24 Como fazer uma consulta diferente?
25 O que é a experiência de medicação do paciente?
28 Como a complexidade do tratamento influencia a adesão?
29 Pensando em aprazamento: será que é mesmo importante?
33 Formas farmacêuticas: Elas podem dificultar a adesão ao tratamento
33 Exemplos de dificuldades na utilização dos medicamentos
34 Especialidades farmacêuticas complexas e vias de administração
35 Posso usar os registros da farmácia para avaliar a adesão?
36 Devo utilizar um questionário para avaliar a adesão?
37 Ferramentas que podem ajudar na adesão aos medicamentos
43 Como avaliar os efeitos adversos de um tratamento?
50 Como avaliar a efetividade de um tratamento?

58 Como posso fazer uma boa revisão da medicação em idosos?
68 Uma questão recorrente: Posso partir o comprimido?
83 PARTE 2: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
84 PASSO 1. ACOLHER
84 Como identificar os clientes para o serviço?
85 Como a equipe da farmácia pode ajudar?
86 Como deve ser o local de atendimento?
87 PASSO 2. AVALIAR
87 Como fazer a avaliação do paciente?
91 PASSO 3. ACONSELHAR
91 Qual deve ser o conteúdo da minha orientação?
92 Como é a declaração de serviço farmacêutico?
93 É necessário fazer acompanhamento do paciente?
94 O que é o diário de saúde?
95 RECURSOS PARA BUSCA DE INFORMAÇÕES
97 ANOTAÇÕES
98 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO
Um dos maiores desafios da administração moderna é o de gerenciar o vazio, aquilo que não existe, inovar. É um
grande desafio porque, no mundo imediatista e de busca pelo resultado em curto prazo no qual vivemos, não é fácil
abstrair-se da realidade que bate à porta, dos problemas do dia-a-dia, e perguntar-se: “e se...?”.
Como uma forma de ajudar suas redes associadas nesse exercício, a Abrafarma desenvolveu um método estrutura-
do de pensar sobre práticas que ainda não existem em nosso país. Assim, realizamos anualmente pelo menos uma
missão técnica internacional, que reúne no mínimo um representante de cada empresa, num exercício de “olhar
junto” realidades distintas da brasileira. Viajamos para países como Canadá, Estados Unidos, Espanha, França e In-
glaterra, para exercitar esse “olhar junto”, que se constitui num conjunto de conversas estruturadas, visitas a em-
presas, workshops e participação de especialistas que ajudam este dedicado grupo a fazer as perguntas corretas e
aprender métodos diferentes de fazer varejo. Foi assim, por exemplo, que o dermo-cosmético tornou-se realidade
no Brasil. Após uma das nossas missões internacionais.
Esse “olhar estruturado” da Abrafarma tem se voltado, nos últimos anos, para o repensar do varejo farmacêutico,
que observamos principalmente nos EUA: estabelecimentos que, além de ampla oferta de medicamentos, produtos
de higiene, beleza e conveniências, tem repensado o papel do profissional Farmacêutico para entregar mais valor à
sociedade. Se antes parecia distante da realidade brasileira, a Farmácia nos EUA está se reinventando, e nos dando
uma lição de como ir além!
Para alcançarmos esse nível também no Brasil, precisamos repensar o papel do Farmacêutico, que deve ter função
muito mais nobre do que entregar caixinhas de medicamentos ao usuário e esclarecer-lhes eventuais duvidas. Esse
profissional pode colocar suas competências a serviço de uma proximidade maior com o paciente, agregando mais
valor à sociedade. Assim, nasceu o Projeto Assistência Farmacêutica Avançada, cuja primeira etapa de trabalho
está sendo desenvolvida desde 2013. A iniciativa prevê a formatação inicial de oito novos serviços que podem ser
prestados nas redes da Abrafarma, desde a imunização até clínicas de autocuidado.
É, portanto, com o objetivo de contribuir com a evolução do papel do Farmacêutico, e com esta Farmácia em Trans-
formação no Brasil, que a Abrafarma lança este conjunto de manuais que serão a pedra fundamental de um “novo
olhar” nessa área. Este material, elaborado sob supervisão direta do Prof. Cassyano Correr, que juntou-se à Abra-
farma para burilar esta visão, também contou com o apoio inestimável dos membros do GT FARMA, nosso grupo
incansável de Coordenadores / Supervisores Farmacêuticos. A todos o meu melhor obrigado.
Uma Farmácia em Transformação. É assim que nos enxergamos hoje. O vazio, nesse caso, já tem forma e pode ser
preenchido, se assim o desejarmos. Temos um longo e belo trabalho pela frente.
Sérgio Mena Barreto

Presidente-Executivo da Abrafarma
11
Manual 4 . Revisão da Medicação

12
INTRODUÇÃO
Os serviços farmacêuticos prestados em farmácias e drogarias tem por objetivo promover saúde, prevenir doen-
ças e auxiliar na recuperação da saúde, por meio do uso racional dos medicamentos. Para que o máximo benefí-
cio com o tratamento seja alcançado, é necessário que todos os processos da farmacoterapia ocorram de forma
ótima, desde a escolha terapêutica, a dispensação do medicamento, a utilização e adesão ao tratamento, até a
observação dos resultados terapêuticos. As farmácias e drogarias, dada sua capilaridade e facilidade de acesso em
todo país, são pontos estratégicos onde o farmacêutico pode prestar serviços que colaborem com a otimização da
farmacoterapia, em estreita colaboração com os pacientes, médicos, e demais profissionais e serviços de saúde.
Do ponto de vista legal, avanços recentes firmam a farmácia como um lugar de referência da população para saú-
de, bem-estar e prestação de serviços. No âmbito sanitário, destaca-se a Resolução no 44/09 da Anvisa, que há
anos regulamenta a oferta de serviços de atenção farmacêutica nestes estabelecimentos, com objetivo de “pre-
venir, detectar e resolver problemas relacionados a medicamentos, promover o uso racional dos medicamentos, a
fim de melhorar a saúde e qualidade de vida dos usuários”. Mais recentemente, a Lei no 13.021/14 definiu a farmá-
cia como uma “unidade de prestação de serviços destinada a prestar assistência farmacêutica, assistência à saúde
e orientação sanitária individual e coletiva”. Esta lei, ainda, obriga o farmacêutico no exercício de suas atividades,
a proceder o acompanhamento farmacoterapêutico, estabelecer protocolos de vigilância farmacológica de medi-
camentos [farmacovigilância], estabelecer o perfil farmacoterapêutico dos pacientes e prestar orientação farma-
cêutica aos mesmos. No âmbito profissional, destacam-se as Resoluções no 585 e no 586, de 2013, do Conselho
Federal de Farmácia, sobre as atribuições clínicas do farmacêutico e a prescrição farmacêutica, que reforçam o
dever deste profissional no que diz respeito as atividades assistências e de cuidado direto dos pacientes.
Esta coleção tem por objetivo fornecer as diretrizes para a oferta e manutenção de uma carteira de serviços, bem
como instrumentalizar os profissionais para um trabalho técnico de alto nível. Este manual está organizando em
duas partes principais. A primeira traz uma visão geral sobre a revisão da farmacoterapia enquanto serviço far-
macêutico, com foco especial nas estratégias para melhoria da adesão ao tratamento. A segunda parte apresenta
o protocolo do serviço, com objetivo de padronizar procedimentos e estruturar o atendimento realizado pelo
farmacêutico e equipe da farmácia.
Esperamos que você aprecie a leitura e que este material seja útil à sua prática profissional. Bom estudo!
Os autores
13
REVISÃO DA MEDICAÇÃO
O que é o programa revisão de medicação?

O Serviço de “Revisão de Medicação” é oferecido nas farmácias e drogarias principalmente a pacientes polimedi-
cados, ou seja, aqueles que utilizam mais do que 5 medicamentos.
O serviço consiste basicamente em uma consulta com o farmacêutico, na qual o paciente traz todos os seus medi-
camentos, incluindo aqueles prescritos, utilizados por automedicação, fitoterápicos, suplementos, entre outros.
Seu objetivo principal é melhorar a adesão do paciente a farmacoterapia, considerada um dos maiores proble-
mas associado às condições crônicas. O paciente, por meio de uma conversa franca, é estimulado a participar
como sujeito de seu tratamento, compreender melhor sua condição e medicamentos, e se responsabilizar pelo
seguimento futuro. Além disso, o farmacêutico avalia possíveis interações medicamentos e reações adversas aos
medicamentos, além de auxiliar o paciente a reduzir os custos com seu tratamento, quando possível.
Os pacientes são atendidos em um ambiente confortável e privado da farmácia e são orientados de forma per-
sonalizada sobre cada um de seus medicamentos. Eles recebem ao final uma lista completa e atualizada de seus
medicamentos, que pode ser compartilhado com o médico e outros profissionais de saúde.
Nos casos em que farmacêutico e paciente julgarem necessário, podem ser marcadas consultas de retorno, a fim
de avaliar os resultados de possíveis mudanças produzidas no tratamento.
14
Quais são os benefícios para os pacientes?
Os medicamentos representam a forma mais comum de intervenção terapêutica. Quatro a cada cinco pessoas
com mais de 75 anos utilizam pelo menos um medicamento e 36% estão em uso contínuo de quatro ou mais me-
dicamentos (1).
No entanto, sabe-se que até 50% dos medicamentos não são administrados como deveriam, devido a problemas
de adesão e que muitos medicamentos de uso comum podem levar a eventos adversos. Ademais, reações adver-
sas estão relacionadas a 5-17% das internações hospitalares (2).
A revisão da medicação é reconhecida como um dos pilares da gestão de medicamentos, evitando problemas de
saúde relacionados à farmacoterapia e gastos desnecessários. O envolvimento do paciente nas decisões relativas
ao seu tratamento é uma parte fundamental para melhorar desfechos clínicos, econômicos e humanísticos (3).
Como exemplo, uma revisão sistemática recente, publicada no British Journal of Clinical Pharmacology, indicou
que a revisão farmacêutica da medicação, está associada a melhora na adesão, no controle de condições clínicas,
como hipertensão e dislipidemia e nas taxas de hospitalizações (4).
15
PARTE REVISANDO A MEDICAÇÃO
O que é revisão de medicação?
A revisão de medicação, ou revisão da farmacoterapia, é um procedimento conduzido pelo farmacêutico, e con-

siste na avaliação estruturada e crítica dos medicamentos em uso pelo paciente, com o objetivo de chegar a um
acordo com o mesmo sobre o tratamento, otimizando seu impacto, minimizando o número de problemas da far-
macoterapia e reduzindo o desperdício (5).
PRINCÍPIOS DO PROCESSO
• O paciente deve ter a oportunidade de levantar questões e destacar os problemas sobre

seus medicamentos.
• A revisão da medicação visa melhorar ou otimizar o impacto do tratamento para um pacien-

te individual.
• A revisão é realizada de forma sistemática e abrangente, através de uma consulta farmacêu-

tica, entretanto, deve ter foco principal nos problemas relativos a farmacoterapia, conside-
rando a adesão e concordância do paciente como pontos-chave desse processo.
• Todas as alterações resultantes da revisão devem partir de um acordo com o paciente.
• A revisão deve ser documentada através da declaração de serviços farmacêuticos.
• O impacto de qualquer mudança deve ser monitorado.

Quais pacientes podem ser beneficiados?
A revisão da medicação é mais relevante em pacientes polimedicados (cinco ou mais medicamentos contínuos),
principalmente em idosos, em que os medicamentos são uma importante causa de admissões hospitalares não
planejadas.
16 O uso simultâneo de 5 ou mais medicamentos é também um fator de risco importante para interações medica-
mentos graves. Um estudo de coorte prospectiva realizado na atenção primária à saúde em Ourinhos/SP, encon-
trou uma prevalência de 6% de reações adversas causadas por interações entre medicamentos. Os problemas de
saúde mais comuns foram sangramento gastrointestinal, hipercalemia e miopatia. Os medicamentos mais impli-
cados foram varfarina, ácido acetilsalicílico, digoxina e espironolactona. Um total de 37% dos pacientes necessi-
taram internação hospitalar devido a esses problemas (6).
Outro estudo populacional realizado no Estado de São Paulo com mais de dois mil idosos, encontrou que 1 em
cada 3 deles utiliza quatro medicamentos ou mais, e 15,6% fazem uso de pelo menos um medicamento considera-
do inadequado. A pesquisa revelou também que o número maior de consultas médicas, assim como o número de
internações, levam, respectivamente, a uma chance 1,9 e 3,8 vezes maior do idoso consumir quatro medicamen-
tos e mais (7). A existência de prescrições de múltiplos especialistas contribui também para este quadro.
É necessário considerar que pacientes polimedicados, quando visitam o seu médico de cuidados primários, a con-
sulta geralmente se concentra em uma ou duas das suas condições e não há tempo suficiente para uma revisão
global de todos os medicamentos (8). Além disso, o uso de medicamentos contínuos tende a ser maior com o
avançar da idade, em especial medicamentos preventivos, onde a adesão é particularmente baixa (8).
Outros critérios para seleção de populações com benefício para revisão de medicação são demonstrados no qua-
dro a seguir:
17
PACIENTES EM RISCO DE PROBLEMAS DA FARMACOTERAPIA
Uso de cinco ou mais medicamentos todos os dias;
Regime de medicação complexo ou com mais do que 12 doses por dia;
Alta do hospitalar recente;
Hospitalizações frequentes;
Várias comorbidades;
Receber medicamentos a partir de mais de uma fonte, por exemplo, especialista e atenção primária;
Alterações significativas no regime de medicação nos últimos 3 meses, ou mais de 4 mudanças na

medicação nos últimos 12 meses;
Uso medicamentos de maior risco - por exemplo, aqueles que exigem monitoramento especial: lítio;
aqueles com uma vasta gama de efeitos colaterais: AINEs; ou estreita faixa terapêutica: digoxina, an-
ticoagulantes;
Sintomas sugestivos de reação adversa ao medicamento;
Utilização prolongada de medicação psicotrópica;
Não adesão suspeita ou conhecida;
Alta incidência de automedicação.
NECESSIDADES ESPECIAIS
Idosos;
Residentes em instituições de longa permanência;
Problemas de aprendizagem;
Problemas sensoriais, deficiência visual ou auditiva;
Problemas físicos. ex: artrite, dificuldades de deglutição;

Doenças psiquiátricas, tais como, depressão, ansiedade, doença mental grave;
Dificuldades de comunicação;
Dificuldades de alfabetização;
Pessoas que moram sozinhas ou com apoio insuficiente de cuidador;
Histórico de queda recente;
Identificado através de ferramenta de triagem

Fonte: (3,5,9)
18
Como identificar esses pacientes?
Alguns pacientes estão em maior risco para problemas da farmacoterapia, e, portanto, se beneficiariam mais do
serviço de revisão de medicação. Considerando a necessidade de selecionar pacientes, instrumento de triagem foi
proposto em 2000 pela Fundação Morecambe Bay Primary Care Trust (10), e vem sendo utilizado em toda a Euro-
pa. Pacientes que respondem não a qualquer dessas perguntas, são candidatos a uma consulta com o farmacêutico.
1. Você entende para que servem seus medicamentos? ( ) Sim ( ) Não

2. Você entende quando (horários) tomar seus medicamentos? ( ) Sim ( ) Não
3. Você acha fácil tomar seus medicamentos? ( ) Sim ( ) Não
4. Você sempre se lembra de tomar seus medicamentos? ( ) Sim ( ) Não
5. Você se sente capaz de organizar todos os seus medicamentos ao mesmo tempo? ( ) Sim ( ) Não
6. Atualmente, os medicamentos prescritos pelo seu médico são os únicos que você
( ) Sim ( ) Não
está tomando?
7. Você devolve excessos, medicamentos indesejáveis ou sobras para a farmácia? ( ) Sim ( ) Não
8. Você está satisfeito com a sua medicação atual? ( ) Sim ( ) Não
Abrindo a caixa preta: Como avaliar a adesão aos

medicamentos?
A função principal da revisão de medicação é identificar onde é necessário apoio a adesão, um problema de saúde
pública mundial.
Como exemplo, apenas no Reino Unido, estima-se que cerca de 100 milhões de libras por ano, o suficiente para
construir um hospital de médio porte, é desperdiçado em medicamentos que retornam as farmácias (2).
Da mesma forma, para cada 100 prescrições que são emitidas pelos médicos, nos Estados Unidos, apenas en-
torno de 50-70% chegam à farmácia e menos de 20% serão “reabastecidas” de forma continuada pelo paciente.
48-66 são 15-20 retornam

Para cada 100 50-70 chegam 25-30 são seguidas
atendidas à farmácia para
prescrições escritas à farmácia adequadamente
pela farmácia serem repetidas
Fonte: National Association of Chain Drug Stores, Pharmacies: Improving Health, Reducing Costs, July 2010. Based on IMS Health data.
Esta é provavelmente apenas a ponta do iceberg dos medicamentos não consumidos pelos pacientes (11). Revi- 19
sões da literatura revelam que a adesão a terapia medicamentosa gira em torno de 50% (11–13). Aproximada-
mente metade dessa não-adesão é intencional, uma “resistência” ativa (14), enquanto o restante ocorre porque
os pacientes não têm conhecimento de que eles não estão utilizando a medicação de maneira correta, ou o regi-
me é muito complexo (11). As consequências são resíduos químicos no meio ambiente, morbidade e internações
hospitalares (13).
Estudos indicam que pacientes com depressão, ansiedade ou transtorno cognitivo, idosos, polimedicados, com
regimes terapêuticos complexos, em uso de medicamentos preventivos e com doenças crônicas apresentam ta-
xas de adesão ainda mais baixas (15–18).
Adesão versus persistência
Existe uma diferença entre adesão e persistência. Adesão aos medicamentos diz respeito, de forma objetiva, à
porcentagem de doses tomadas pelo paciente em relação às doses prescritas (19). Mas a adesão terapêutica é
mais do que apenas tomar os comprimidos. Trata-se, afinal, do quanto o paciente compreende, concorda e parti-
cipa do seu tratamento.
A persistência consiste no tempo (dias, meses) durante os quais o paciente permanece utilizando o medicamen-
to, sem a ocorrência de interrupção por certo período de tempo. A persistência não diz respeito ao percentual
de comprimidos tomados, mas ao tempo de exposição ao tratamento antes do abandono (19). Muitos pacientes
abandonam o tratamento de forma definitiva ou por períodos de tempos (tiram ‘férias’ do tratamento) ao longo
dos anos e isso pode comprometer seriamente a evolução das complicações crônicas. De maneira prática esses
conceitos estão correlacionados, e devem “andar juntos”.
Revisões detalhadas revelaram a complexidade da adesão, a indicando como resultado de uma interação de uma
série de fatores, incluindo as opiniões e experiência prévia dos pacientes, características da doença, contexto
social e acesso (20,21). Boa adesão pode ser um marcador para o comportamento saudável de maneira geral, mas
a adesão também tem seus riscos. Pacientes aderentes podem experimentar um modesto aumento na mortali-
dade por eventos adversos aos medicamentos, apoiando a máxima de que além da eficácia, a segurança deve ser
avaliada, durante o processo de revisão de medicação.
A não-adesão é, não surpreendentemente, um problema particular na gestão de doenças crônicas, especialmen-

te quando o paciente não apresenta sintomas. Tratamentos para asma, diabetes, hipertensão e dislipidemia pare-
cem incorrer em níveis particularmente altos de não-adesão, e é comum os pacientes alterarem ou abandonarem
a terapia sem informar os profissionais de saúde (22–24).
20
Os pacientes não-aderentes são todos iguais?
Lembre-se que os pacientes apresentam uma tendência natural a manterem-se passivos no primeiro contato, e
as habilidades de comunicação são fundamentais para quebrar essa barreira. O farmacêutico deve identificar o
nível de adesão e suas possíveis barreiras. Considere a classificação abaixo como auxílio para identificar o tipo de
não adesão dos seus pacientes:
Relaciona-se a atitude,
Não adesão primária: Intencional: paciente
crenças, conhecimento,
dificuldade de acesso ao decide não cumprir o
medos, experiência de
medicamento tratamento (decisão)
medicação
Não adesão secundária Esquecimento
Não intencional:
paciente quer cumprir, Falta de entendimento
mas tem dificuldade
Dificuldades de uso
Observe que pacientes com problemas de adesão primária são aqueles que não realizam o tratamento por impe-
dimento de acesso aos medicamentos, seja pelo alto custo, não cobertura pelo sistema de saúde, falta do medi-
camento nas farmácias, ou mesmo dificuldades logísticas do próprio paciente. Problemas secundários de adesão,
por outro lado, podem incluir questões de atitude do paciente diante do tratamento (não adesão intencional)
ou dificuldades em realizar o tratamento (não adesão não intencional). Considere, ainda, os diferentes perfis de
comportamento ligados à baixa adesão ao tratamento. Alguns pacientes podem se encaixar em mais de um perfil:
A. Pacientes que omitem doses 21
Com frequência pulam doses e tomam menos medicamento do que foi prescrito.
B. Pacientes que exageram na dose

Eventualmente tomam mais comprimidos do que foi prescrito. Aumentam a dose por conta própria.
C Paciente que fazem ‘férias’ do tratamento

Interrompem o tratamento por um período de tempo, depois voltam.
D. Aderentes pré-consulta
Começam a cumprir o tratamento adequadamente apenas nos dias que antecedem a consulta médica.
E. Aderentes aleatórios
Tomam os medicamentos apenas quando se lembram.
F. Aderentes pós-consulta
Após a consulta médica, começam a cumprir o tratamento corretamente, mas apenas por um período
tempo limitado.
G. Adesão ligada a sintomas

Pacientes que tomam os medicamentos apenas quando sentem os sintomas da doença.
Barreiras para a adesão
Muitos modelos conceituais têm sido utilizados para ajudar a entender as barreiras para a adesão à medicação,
entretanto, nenhum desses explica totalmente os fatores envolvidos nesse processo.
De maneira geral, vários autores postulam que os fatores que afetam a adesão podem ser divididos em cinco di-
mensões: fatores sociais e econômicos, fatores ligados à terapia, fatores associados ao sistema de saúde, fatores
relacionados ao paciente e fatores do relacionamento profissional-paciente (24–27). Vamos simplificá-los em
três fatores principais, interligados e interdependentes (27):
22
Fatores relacionados ao paciente
• Representação ou papel da doença, que engloba as crenças relacionadas à saúde, incluindo

crenças sobre medicamentos (positivas e negativas), a experiência de medicação e a com-
preensão sobre a condição clínica.
• Função cognitiva, que inclui a capacidade de compreensão e memória e a presença de co-

morbidades como demência, esse fator apresenta papel particularmente importante para os
idosos.
• Fatores sociodemográficos, incluindo idade, gênero e etnia, assim como a alfabetização ou letra-
mento em saúde, limitações físicas (visão, dificuldade em engolir), e situações de vida instáveis.
• Condições clínicas coexistentes ou comorbidades, incluindo condições médicas e psiquiá-

tricas, bem como a utilização de álcool e tabagismo.
• Características de medicação, como complexidade do esquema terapêutico, número de

prescrições, e perfis de efeitos colaterais.
Cada um desses fatores relacionados ao paciente pode afetar o outro, de tal forma que a complexidade de um
regime terapêutico e a presença de depressão, por exemplo, certamente vão afetar percepção da necessidade do
medicamento e do risco de efeitos colaterais, além do próprio medicamento afetando a adesão de outras formas.
Fatores relacionados ao sistema de saúde
• Além de custo (especificamente, o efeito de compartilhamento de custos sobre a adesão

do paciente), fatores do sistema de saúde incluem formulários e requerimentos anteriores à
autorização da liberação do medicamento, fragmentação do cuidado, e facilidade de acesso
ao cuidado. Cada um desses fatores afeta a facilidade de acesso ao medicamento e discus-
são de assuntos relacionados aos medicamentos com seus profissionais de saúde.
Fatores relacionados aos profissionais de saúde ou mais especificamente a

relação paciente-profissionais da saúde
• Estes incluem a confiança e satisfação profissional de saúde
• O tempo que um profissional de saúde leva discutindo os medicamentos e outras questões

com o paciente também influenciam.
A inter-relação de todos esses fatores pode determinar a adesão do paciente. Por exemplo, pacientes e profissio- 23
nais de saúde, por definição, existem dentro de um sistema de saúde, e qualquer impacto na “representação da
doença” do paciente na adesão é necessariamente afetado pela forma como os pacientes e profissionais de saúde
interagem, que por sua vez, é afetada pelo tempo de consulta e cobertura financeira para consultas e medicamen-
tos do sistema de saúde.
Essa interação também explica o desafio de isolar um único fator que representa uma barreira fundamental para
a adesão, bem como a dificuldade em compreender por que intervenções específicas melhoram ou não a adesão.
Fatores que influenciam a adesão terapêutica / Fonte:(27)
Representação
da doença
Cobertura
de custos
Função
Fatores Sistema
cognitiva de Saúde
Características Fatores pacientes Adesão

demográficas
Fatores
profissionais
Comorbidades de saúde
Fatores externos
Características
medicamento
O que posso fazer para melhorar adesão dos pacientes? Manual 4 . Revisão da Medicação
Concordância
O termo “concordância” diz respeito a um processo de consulta em que a conduta terapêutica é baseada na par-
ceria. Um subtópico da “tomada de decisão compartilhada”, o conceito foi introduzido pelo Medicines Partner-
ship Group criado em 1996 na Grã-Bretanha. É definida como: “acordo entre o profissional de saúde e o paciente,
alcançado após negociação, que respeite as crenças e desejos do paciente para determinar se, quando e como um
24 medicamento é tomado, e (em que) a primazia da decisão do paciente (é reconhecida) “ (28).
A concordância descreve um acordo, que aproveita as experiências tanto do profissional de saúde, como do pa-
ciente. Uma consulta é concordante quando se trata de comunicação e informação de duas vias, e tomada de
decisão compartilhada (12,29).
O grau em que os pacientes querem ser envolvidos na tomada de decisões com o seu profissional de saúde é
variável. Em alguns casos, o paciente, com o auxílio do profissional, toma uma decisão que as duas partes acham
apropriado. Nesse caso o paciente é melhor informado, e apresenta mais chances de estar comprometido com o
regime de tratamento e, portanto, a aderir melhor a terapia, já que se trata de uma decisão que ele tomou ativa-
mente para si mesmo (30).
O farmacêutico, para ser comprometido com o conceito de concordância, deve ter em mente sua responsabili-
dade quanto a prestar informações, emitir sua opinião, escutar a opinião do paciente e respeitar sua autonomia
na tomada de decisões, em vez de decidir por ele. Na realidade, o paciente sempre decide, mas sem comunica-
ção aberta frequentemente fará isso sem informar o farmacêutico ou o médico (11,12).
A necessidade de conhecimento especializado e de opinião ainda

é importante. Quill e Brody (31) defendem um modelo de “maior
“Tomando para si a abordagem
autonomia”, em que os melhores interesses do paciente são esti-
da concordância, o papel do pro-
mulados pela troca ativa de ideias, discussão aberta e negociação
fissional de saúde centra-se em
das diferenças. Mesmo o paciente mais independente quer ouvir a
ajudar os pacientes com decisões
opinião do seu profissional de saúde, e algumas pessoas preferem
que eles tomam para si mesmos,
uma abordagem mais direcionadora (32). O farmacêutico precisa
e apoiá-los através destas”
de flexibilidade e habilidade para abordar e explorar o que o pa-
ciente quer.
A concordância representa, portanto, um modelo radical de cuidado que desafia a maior parte do treinamento rece-
bido pelos profissionais de saúde. O conceito não pode ser simplesmente “aparafusado” ao comportamento tradicio-
nal. A fim de entender o que é necessário, precisamos examinar os processos de consulta em mais detalhes (11,12).
O que está acontecendo nas consultas tradicionais?
Os pacientes são geralmente passivos nas consultas. Os pacientes mais jovens e os homens brancos são mais
propensos a participar de discussões sobre a medicação e os médicos mais jovens também parecem incentivar
essa situação (33). Muitos pacientes têm suas próprias ideias sobre o que está errado e o que pode ter causado
isso, mas eles nem sempre conseguem articulá-las (34). Profissionais de saúde normalmente fornecem informa-
ções de maneira regular. Contudo, em apenas 2% das consultas eles verificam o que os pacientes entenderam ou
pensaram dessas explicações (35–37).
Observações de consultas indicam que os profissionais raramente exploram ideias, preocupações e expectativas 25
do paciente ou sua compreensão e intenções sobre a gestão de sua farmacoterapia (37). Estudos conduzidos
através de registros das consultas mostraram que médicos acreditam que discutem questões de gestão mais fre-
quentemente do que é realmente o caso e, curiosamente, os pacientes também tendem a superestimar o quanto
eles foram informados e envolvidos na consulta (32).
Os efeitos colaterais são um exemplo de uma preocupação que os pacientes gostariam de ser capazes de discutir
melhor com seu médico ou farmacêutico (38). Paralelamente, esses profissionais mais comumente discutem os be-
nefícios e os mecanismos do medicamentos (33). Quando os pacientes levantam a questão dos efeitos colaterais, os
profissionais são mais propensos a querer fugir do assunto ou mudar a medicação, do que entrar em uma discussão
para ajudar os pacientes a comparar os possíveis efeitos indesejados com os benefícios previstos. Levinson (37) em
seu estudo demonstrou que apenas 10% de consultas incluíram menção de quaisquer efeitos adversos.
Como fazer uma consulta diferente?
Melhor adesão é obtida por profissionais que prestam informações, participam de conversação ativa e pergun-
tam especificamente sobre a adesão (38). Calor humano, empatia, autorrevelação, ouvir atentamente os pontos
de vista dos pacientes e oferecer apoio emocional resultam em maior satisfação, melhor adesão e menos proces-
sos judiciais (37,39,40). Os pacientes que se veem como parceiros ativos no processo apresentam melhor adesão
e resultados terapêuticos (41).
Criar uma atmosfera certa para permitir que tais discussões aconteçam é importante, mas nem sempre é fácil.
Os pacientes são geralmente ansiosos quando estão doentes e ansiedade afeta negativamente a cognição. Muita
informação ou falas muito rápidas também podem prejudicar esse processo. A avaliação minuciosa de diferentes
opções pode ser igualmente estressante. Incerteza provoca ansiedade, especialmente para as pessoas com uma
necessidade de altos níveis de controle (42,43).
Pode-se observar que o processo de consulta é complexo e maximizar seu potencial terapêutico exige uma re-
lação baseada no respeito, com habilidades de comunicação consideráveis, ritmo cuidadoso e uma abordagem
flexível para a condição, contexto e paciente (42,43).
Em resumo, uma consulta farmacêutica para revisão de medicação deve considerar o paciente como parceiro
nesse processo, levantando suas experiências e pontos de vista, a fim de chegar a ideias concordantes. Lembre-se
que a decisão é do paciente, e ele deve ter consciência sobre isso. Isso propiciará maior compromisso deste em
relação ao seu tratamento e consequentemente maior adesão.
Tenha em mente que consciência, compromisso e habilidades são necessários para transformar a interação em
uma verdadeira parceria, e a maioria dos pacientes, se não todos, se beneficiará desta abordagem. Para entender
melhor como fazer isso, vamos conhecer um pouco mais sobre como a experiência de medicação do paciente
pode afetar sua adesão ao tratamento.
26
O que é a experiência de medicação do paciente?
A experiência de medicação do indivíduo está relacionada com seu padrão de adesão, e explica ou justifica par-
cialmente os fatores que o levam a adotar esse comportamento em relação a terapia, ou seja, aderir ou não aderir.
O conceito é definido como a “experiência subjetiva de um indivíduo de tomar uma medicação

em sua vida diária”, e segundo Shoemaker et al. (44,45) considera etapas comportamentais do
indivíduo, como encontro e controle sobre a medicação.
Encontro: “agora eu dependo desses medicamentos”
A experiência de medicação é caracterizada pela primeira vez como um encontro com a medicação. Esse encon-
tro pode apresentar significado mesmo antes da sua ocorrência, através das crenças e experiências anteriores,
que se desenvolvem durante a vida.
O encontro inicial, ou seja o inicio de um novo tratamento, pode ser acompanhado por uma sensação de perder o
controle, um sinal do envelhecimento, motivo de questionamento, e um encontro com o estigma. Muitos pacientes
podem relatar frases indicativas de suas percepções, como por exemplo, que “Eu acreditava estar imune a doenças”,
“Eu sinto que perdi o controle de minha saúde”, ou que tomar medicamentos indica que “Estou ficando velho(a)”.
Os participantes geralmente atribuem um significado negativo para

medicamentos quando inciam o tratamento ou quando começam a
“Perceba que a avaliação da
utilizar um número crescente de medicamentos crônicos. As primei-
experiência da medicação faz
ras reações ao iniciar uma medicação também podem ser moldadas
parte do processo de concor-
pelas opiniões sociais sobre a doença. Por exemplo, a reação das pes-
dância do paciente em relação
soas ao ter que iniciar medicamentos psicotrópicos pode ser uma res-
a um determinado tratamento
posta para o estigma da doença mental.
e influencia diretamente na
adesão em longo prazo”
Além disso, medicamentos, apesar de serem associados a benefícios
farmacológicos, também são associados a efeitos colaterais desagradáveis. Isso tudo representa as respostas
corporais de um indivíduo a um medicamento. E estas também podem influenciar de maneira importante a per-
cepção do paciente sobre seus medicamentos, que pode variar desde “um elixir mágico”, associado a recuperação
de seu corpo saudável, neutralidade, ou a percepção de mais efeitos negativos do que positivos.
Ainda nessa concepção, a característica incessante, ou contínua de um tratamento também pode tem impacto
sobre a impressão inicial do paciente, que pode se sentir “refém do medicamento”.
27
Controle: “Quando eu me sinto mal, daí eu tomo dois”
Após a etapa inicial, o paciente evolui com a capacidade de controle da gestão de sua medicação. Nesse processo
o paciente já conhece os efeitos do medicamento em seu corpo, e questiona o quanto esses são positivos ou não,
e decide sobre seu tratamento. A maioria dos pacientes acaba criando suas práticas de medicação.
Em resumo, a experiência de medicação de um individuo vai ser influenciada pelas informações

e crenças pré-formadas existentes, pela ideia ou concepção que o uso de medicamento o remete,
pelas suas respostas corporais, pelo controle do paciente sobre seu regime, e pela interpretação
de tudo isso.
Crenças: “Esses medicamentos me fazem mais mal do que bem”
Uma parte importante da experiência do paciente com os medicamentos depende de suas crenças. Não ape-
nas sua cultura e crenças religiosas, que também exercem grande influencia, mas sua percepção do quanto os
medicamentos são necessários e/ou perigosos para sua saúde. Existe um instrumento chamado BaMQ (Beliefs
about Medicines Questionnaire) que avalia esses aspectos (46). É interessante conhecer seus itens, que podem
ser úteis para construção da consulta de revisão de medicação:
PERGUNTAS QUE AVALIAM A PERCEPÇÃO DA NECESSIDADE DO MEDICAMENTO:
ITEM CONCORDO NÃO TENHO CERTEZA DISCORDO

Atualmente, a minha saúde depende destes medicamentos
A minha vida seria impossível sem estes medicamentos
Sem estes medicamentos, eu estaria muito doente

A minha saúde no futuro dependerá destes medicamentos
Estes medicamentos protegem-me de ficar pior
28
PERGUNTAS QUE AVALIAM AS PREOCUPAÇÕES LIGADAS AOS MEDICAMENTOS:
ITEM CONCORDO NÃO TENHO DISCORDO

CERTEZA
Ter que tomar estes medicamentos me preocupa
Às vezes os efeitos em longo prazo destes medicamentos me preocupam
Estes medicamentos são um mistério para mim
Estes medicamentos perturbam a minha vida
Às vezes me preocupo em ficar muito dependente destes medicamentos
Estes medicamentos me dão efeitos secundários desagradáveis
Os autores do BaMQ acreditam, e demonstraram, que quando as preocupações exercem um peso maior do
que a percepção da necessidade (benefício) dos medicamentos, os pacientes tem um risco maior de não ade-
são, e costumam abandonar o tratamento com mais facilidade.
Assim, ainda que a adesão seja o resultado de um processo multifatorial, a experiência de medicação é uma ques-
tão importante a ser levantada e trabalhada durante as consultas. Discutir os benefícios do tratamento e também
os seus riscos passam ao paciente confiança e credibilidade, e a compreensão do mesmo e posterior decisão,
propiciam maior comprometimento com o tratamento em longo prazo.
A base do relacionamento farmacêutico-paciente, durante a revisão da medicação, deve estar na parceria e não
na submissão, com ambos os agentes (farmacêutico e paciente) com papéis equivalentes, na troca de experiên-
cias e argumentação. Por fim lembre-se que o seu papel é fazer com que o paciente encontre a resposta, e apoi-
á-lo na sua decisão.
ORIENTAÇÕES PARA UMA REVISÃO DE MEDICAÇÃO CENTRADA NO PACIENTE

Você deve adaptar seu estilo de consulta às necessidades individuais dos pacientes, para que todos os pacientes tenham a
oportunidade de estar envolvido nas decisões sobre os seus medicamentos no nível que desejarem.
Estabeleça a forma mais eficaz de se comunicar com cada paciente. Se necessário, estude formas de tornar a informação
acessível e compreensível (por exemplo, usando imagens, símbolos, letras grandes, diferentes linguagens).
Ofereça a todos os pacientes a oportunidade de se envolver na tomada de decisões sobre seus medicamento. Estabeleça o
nível de envolvimento de acordo com a vontade do paciente.
Esteja ciente de que o aumento do envolvimento do paciente pode significar que o paciente decida não tomar ou deixar
de tomar um medicamento. Se, na sua opinião isso puder causar dano, informações sobre os riscos e benefícios da decisão
devem ser fornecidos ao paciente e registradas.
Aceite que o paciente tem o direito de decidir não tomar um medicamento, mesmo que você não concorde com a decisão.
Isso desde que o paciente tome uma decisão informada, ou seja, tenha recebido todas as informações necessárias para
fazer tal decisão.
Esteja ciente das preocupações dos pacientes, de sua experiência de medicação e se eles acreditam que precisam dos
medicamentos, pois isso afeta como e se eles utilizam os medicamentos.
Ofereça aos pacientes informações relevantes para a sua condição, possíveis tratamentos e circunstâncias personaliza-
das, de maneira fácil de entender e livre de jargões.
Reconheça a não-adesão como um problema frequente e que a maioria dos pacientes podem oscilar seu padrão de ade- 29
são. Rotineiramente avalie a adesão de forma não discriminatória durante a revisão de medicação.
Esteja ciente de que, embora a adesão possa ser melhorada, não existe intervenção única que possa ser recomendada para
todos os pacientes. Adapte a sua intervenção as necessidades e dificuldades específicas do paciente.
Revise o conhecimento, entendimento e preocupações dos pacientes quanto aos seus medicamentos, atendendo às suas
necessidades em intervalos individualizados, lembrando que estes podem mudar ao longo do tempo.
Ofereça informações e conduza revisão periódica da medicação, em pacientes com condições crônicas, em uso de vários
medicamentos.
Fonte: (12)
Como a complexidade do tratamento influencia a ade-

são?
Para muitas doenças crônicas, os estudos tem demonstrado que a adesão diminui à medida que a complexida-
de do regime terapêutico aumenta (isto é, o número de comprimidos por dose, o número de tomadas por dia, a
necessidade de observar os requisitos rigorosos relativos à ingestão de alimentos, e a existência de requisitos
especiais para ingestão de líquidos).
Muitos profissionais de saúde acreditam que a carga de comprimidos influencia fortemente a adesão. No entan-
to, o efeito da carga de comprimidos na adesão está intimamente associado com o estadiamento da condição.
Indivíduos sintomáticos percebem um maior risco de complicações da não adesão à medicação do que pacientes
assintomáticos (47).
Regimes terapêuticos e restrições alimentares ou necessidades específicas parecem ter uma influência mais pro-
eminente sobre a adesão do que a carga de comprimidos. No tratamento de várias condições, administração de
1-2 vezes ao dia é preferível, mas nem sempre é possível (41,48). Por exemplo, uma revisão sistemática com me-
ta-análise, demonstrou que o aumento do número de tomadas foi associado com declínio importante da adesão,
com 79% de adesão com uma tomada diária, 69% com duas, 65% com três e apenas 51% com quatro (48).
INFLUÊNCIA DO REGIME TERAPÊUTICO NA ADESÃO AOS MEDICAMENTOS

79%
69%
1 X dia
65%
2 X dia
3 X dia 51%
4 X dia
30 Paralelamente, outros estudos demonstram que o “ajuste” do regime terapêutico aos hábitos de vida e atitudes
de um indivíduo podem ser preditores da adesão ao tratamento (24). É provável, porém, que menos doses não
necessariamente permitam melhor “encaixe” dos medicamentos na agenda diária de um indivíduo.
Na medida do possível, os regimes devem ser simplificados, reduzindo o número de comprimidos e a frequência da
administração, minimizando interações medicamentosas e efeitos colaterais (24). O Instituto de Medicina America-
no propôs uma programação padronizada para especificar a administração de medicamentos (manhã, tarde, noite,
antes de dormir), reconhecendo que 90% das prescrições são administradas em quatro tomadas ou menos (49).
Em resumo, as evidências indicam que regimes simplificados, que exigem menos comprimidos e
menor frequências de administração melhoram a adesão. Além disso, a adequação dos medica-
mentos a rotina diária do paciente também parece ser importante.
De maneira prática a farmacoterapia deve ser revista com o paciente, adaptando a ingestão de comprimidos a
sua rotina diária. Simplificações e aprazamentos são úteis para reduzir o número de tomadas e podem facilitar
a adesão, entretanto devem levar em consideração as recomendações específicas de cada medicamento e seu
potencial para interações medicamentosas.
Pensando em aprazamento: será que é mesmo

importante?
A fim de compreender a importância prática do aprazamento, considere o seguinte caso clínico abaixo.
Joana, 56 anos, costureira, hipertensa, diabética tipo 2 e dislipidêmica,

comparece a farmácia para uma consulta farmacêutica para revisão de
sua medicação.
“É difícil tomar a medicação no meio do dia”

31
Medicamentos prescritos:
• Enalapril 20mg 12/12h
• Hidroclorotiazida 25 mg/dia
• AAS 100 mg/dia
• Glibenclamida 5mg após café e jantar
• Metformina 850 mg após café e jantar
• Sinvastatina a noite 40 mg
Parâmetros clínicos:
• Pressão Arterial: 150/90 mmHg (média de três medidas)
• Glicemia capilar 2 horas pós-prandial: 140 mg/dL (após almoço)
• Colesterol total (feito há 2 semanas): 190 mg/dL (laboratório)
Durante a consulta, a paciente relata que tem problemas para lembrar de tomar todos os medicamen-
tos. Quando ele explana sua rotina de medicação, indica que “o AAS, por exemplo, ela nunca lembra,
pois está sempre fora de casa na hora do almoço e sente dificuldade de lembrar no trabalho”. Além
disso, ela se queixa que “estava fazendo muito xixi a noite, o que atrapalha seu sono, por esse motivo
ela nem sempre utiliza a hidroclorotiazida”.
Sua rotina de medicação inicial está mostrada na figura abaixo: Manual 4 . Revisão da Medicação
7h30 12h30 16h 19h 22h 00h

MEDICAMENTO
Café Almoço Lanche Jantar Ceia H.D.
A D A D A D A D A D
Enalapril 20 mg 1 1 5
Hidroclorotiazida 25 mg 1 TOMADAS/
DIA
AAS 100 mg 1
Glibenclamida 5 mg 1 1
Metformina 850 mg 1 1
Sinvastatina 20 mg 1
A = antes da refeição (pelo menos 30 minutos); D = Durante ou imediatamente após a refeição; HD = Hora de Dormir.
32 Será possível reduzir a complexidade do regime terapêutico de Joana, facilitando, ou mes-
mo resolvendo, seu problema de adesão aos medicamentos?
Perceba que Joana apresenta um regime terapêutico com alto índice de complexidade, com ingestão diária reco-
mendada de 9 comprimidos, distribuídos em 5 horários de tomada. Essa situação a leva a esquecer o uso diário do
AAS, indicado neste caso para prevenção primária de eventos cardiovasculares, em pacientes de alto risco. Além
disso, o efeito diurético da hidroclorotiazida está atrapalhando seu sono, um evento desagradável esperado, o
que leva a paciente a problemas de adesão também a esse medicamento. Isso, inclusive, pode ser a causa da sua
pressão arterial alterada (150/90 mmHg).
A farmacêutica Ana, que realizou a consulta de revisão da medicação de

Joana, define então com a paciente o seguinte plano:
Como a paciente consome normalmente um café da manha reforçado,

ela indica que o AAS pode ser administrado após essa refeição, já que a
indicação é que esse medicamento seja administrado após uma refeição,
para reduzir risco gastrointestinal, entretanto, essa refeição não precisa
ser necessariamente o almoço. Assim ficaria mais fácil lembrar de tomá-lo.
Ela questiona sobre sua rotina de trabalho como costureira, e Joana sugere que essa é tranquila, e que
normalmente ele apenas supervisiona o trabalho. Então a farmacêutica sugere que a paciente tente
utilizar a hidroclorotiazida também de manhã, pois dessa maneira o medicamento exerceria sua ação
durante o dia, sua pressão ficaria melhor controlada e ela não teria problemas com o sono.
Além disso, Ana acorda a alteração do horário de administração do enalapril e da sinvastatina, para po-
tencializar sua eficácia, minimizar efeitos adversos e reduzir o número de tomadas diárias:
7h30 12h30 16h 19h 22h 00h

MEDICAMENTO
A D A D A D A D A D
Enalapril 20 mg 1 1
Hidroclorotiazida 25 mg 1
AAS 100 mg 1
33
Regime terapêutico final:
7h30 12h30 16h 19h 22h 00h

MEDICAMENTO
A D A D A D A D A D
Enalapril 20 mg 1 1 2
Hidroclorotiazida 25 mg 1 TOMADAS/
AAS 100 mg 1 DIA
Fechamento
Ana presta as orientações finais a Joana, revê com ela sua rotina de medicação e se certifica de sua
compreensão e concordância, e lhe entrega sua declaração de serviços farmacêuticos. Seu retorno é
agendado após 30 dias.
Acompanhamento
Joana retorna a farmácia e indica que está utilizando seus medicamentos conforme o combinado. Du-
rante a revisão de sua rotina, ela é capaz de descrever o regime adequadamente.
Pressão Arterial na consulta: 130/85 mmHg
Conclusão
Joana apresentava dificuldades de adesão a alguns medicamentos, entretanto com a orientação e apra-
zamento de seu regime terapêutico, houve redução da complexidade e resolução dos problemas que a
levavam a esquecer a medicação. Como resultado, ela evoluiu com normalização dos valores de pres-
são arterial na consulta de retorno.
Esta é uma das condutas possíveis a serem realizadas durante a revisão da medicação de um paciente.
34
Formas farmacêuticas: elas podem dificultar a adesão
ao tratamento
Muitas pessoas são não aderentes porque tem dificuldades reais de manusear, administrar e utilizar determina-
dos medicamentos (fatores involuntários). Principalmente entre os idosos, perdas na capacidade cognitiva e mo-
tora pode tornar algumas tarefas simples difíceis de realizar. Chamamos à capacidade de realizar o tratamento de
“capacidade de gestão da farmacoterapia”. Certificar-se de que os pacientes apresentam essa capacidade é uma
parte importante da avaliação da adesão aos medicamentos.
Exemplos de dificuldades na utilização dos medicamentos:
Tirar comprimidos do blister Usar o frasco conta gotas Preparar a dose do líquido
É importante identificar também os chamados “Medicamentos ou Especialidades Farmacêuticas Complexas

(EFC)”. São aquelas cuja utilização exige o aprendizado de uma técnica ou processo, ligada ao preparo prévio da
forma farmacêutica ou à administração do medicamento. As EFC fazem com que o tratamento seja mais difícil de
cumprir, o que pode reduzir à adesão terapêutica (50). A consulta de revisão de medicação pode ser uma ótima
oportunidade de se certificar que o paciente utiliza corretamente este tipo de medicamento.
Várias vias de administração podem estar relacionadas ao uso de uma EFC. Normalmente, assume-se que as formas
farmacêuticas tradicionais sólidas (comprimidos, drágeas, cápsulas), semissólidas (cremes, pomadas, géis) e líqui-
das (soluções, suspensões, xaropes), utilizadas por via oral ou tópica são as mais simples de serem utilizadas pelo
paciente e, por isso, com menor risco de erros (50). A seguir há uma lista de medicamentos que se enquadram na
categoria de EFC.
35
Especialidades farmacêuticas complexas e vias de administração
VIA DE ADMINISTRAÇÃO ESPECIALIDADE FARMACÊUTICA COMPLEXA

Colírio
Oftálmica
Pomada oftálmica
Gotas otológicas
Otológica
Suspensão otológica
Gotas nasais
Nasal
Spray nasal
Aerossol dosimetrado
Inalatória
Inalador de pó seco
Retal Enema
Supositório
Anel vaginal
Creme, pomada, gel vaginal
Vaginal
Comprimido vaginal
Óvulo
Dermatológica Adesivo transdérmico
Esmalte
Emplastro
Oral Suspensão extemporânea
Existem diversos vídeos e materiais educativos disponíveis na internet, que podem ajudar no processo de educa-
ção dos pacientes para estes medicamentos. Recomendamos consulta ao site Farmacêutico Clínico (http://www.
farmaceuticoclinico.com.br) para acesso gratuito a esses recursos. Informações escritas sobre o modo correto de
administração destes medicamentos estão em diversas obras publicadas, entre elas a citada neste Manual (50).
Durante a consulta de revisão da medicação, para saber se seu paciente passa por alguma desses dificuldades,
faça perguntas simples sobre sua rotina com os medicamentos, como a seguir:
“O(a) senhor(a) sente dificuldade para abrir ou fechar a embalagem dos medicamentos?”
“Sente dificuldade para ler o que está escrito na embalagem?”

“Sente dificuldade para tirar os comprimidos do blister?”
“Acha difícil engolir os comprimidos? Consegue tomar todos de uma vez?”
“O(a) senhor(a) parte algum comprimido antes de tomar?”
“Sente dificuldade para usar o frasco conta gotas?”
“Sente dificuldade para pingar o colírio?”

36
“Sente dificuldade para fazer a medida do xarope?”
“Me mostre como o(a) senhor(a) aplica a insulina”
“Me mostre como o(a) senho(a) utiliza a bombinha para o pulmão”
Posso usar os registros da farmácia para avaliar a adesão?
A avaliação do histórico de dispensações é uma forma objetiva, simples e de baixo custo para conhecer o compor-
tamento do paciente na retirada de medicamentos nas farmácias e drogarias. Conhecendo o número de compri-
midos que devem ser retirados pelo paciente para cumprir o tratamento, em um determinado período de tempo,
e o número de comprimidos que ele efetivamente retirou, é possível estimar sua adesão ao tratamento. Esta for-
ma de medir a adesão é equivalente ao conceito de “Taxa de Posse dos Medicamentos” ou, no inglês, “Medication
Possession Ratio (MPR)”.
Por outro lado, uma barreira para utilização deste indicador pode ser a ausência de um registro
consistente das vendas realizadas a um cliente, a ausência do próprio cadastro do cliente e o fato
do cliente poder comprar seus medicamentos em várias farmácias diferentes todos os meses.
A taxa de retirada dos medicamentos indica a disponibilidade do produto e a disposição do paciente em cumprir
o tratamento, ainda que não garanta que o paciente efetivamente esteja utilizando os medicamentos que retira.
Assim, é desejável que este parâmetro seja usado apenas como informação complementar em uma consulta de
revisão da medicação.
A Taxa de Retirada pode ser calculada com a seguinte fórmula, para cada medicamento em uso pelo paciente:
Número de comprimidos retirados no período

X 100 = % Retirada
Número de comprimidos que deveriam ser retirados
A taxa de retirada é uma variável que pode variar de 0 a 100. Assim, é possível avaliar a mudança no parâmetro
ao longo do tempo, por exemplo, em dois períodos diferentes de 6 meses. Outra forma de avaliar é estabelecer
pontos de corte para uma adesão boa, regular ou ruim. Com base na literatura, pacientes que apresentam uma
taxa de retirada >80% podem ser considerados “aderentes”, uma vez que para a maioria dos tratamentos, há uma
relação entre esta taxa de adesão e resultados terapêuticos positivos. Taxa entre 70% e 80% é considerada “Ade-
são Regular” e resultados <70% são considerados “Baixa Adesão” (51). Como exceção, este ponto de corte pode
não ser adequado para alguns tipos de tratamento, particularmente tratamentos com antibióticos ou para HIV/
AIDS. A Figura a seguir mostra como interpretar estes resultados.
37
100 - NÍVEL ÓTIMO
Boa adesão aos

90 - PODE MELHORAR medicamentos
80 - FAIXA DE RISCO
Adesão Regular
70 - REQUER INTERVENÇÃO
Baixa adesão
60
50
Devo utilizar um questionário para avaliar a adesão?
Nenhum questionário padronizado, usado em pesquisas, costuma ser realmente útil na prática. Por outro lado,
conhecer as questões dos principais questionários é útil para se construir um repertório próprio de perguntas.
Construir um roteiro próprio de anamnese.
A fim de identificar um paciente com não adesão, conduza um diálogo aberto sobre os medicamentos e procure
conhecer a rotina de medicação do paciente, além de investigar comportamentos como os descritos anterior-
mente. Caso você disponha de sistema informatizado na farmácia, você pode também levantar o história de com-
pras de medicamentos.
Quando fizer perguntas diretas sobre adesão, nunca faça a seguinte pergunta: “o senhor está tomando os medi-
camentos corretamente, não está?”. A maioria dos pacientes responde “sim” apenas para agradar ou não contra-
riar o profissional da saúde.
Prefira perguntas que permitam conhecer como o paciente realmente faz seu tratamento, por exemplo:
“como o(a) senhor(a) toma seus medicamentos?”
“me conte sobre sua rotina com os remédios, em quais horários toma?”
“na última semana, quantas vezes se esqueceu de tomar o medicamento?”

38
“como o(a) senhor(a) faz para se lembrar de tomar todos os seus remédios?”
“o(s) senhor(a) acha que seus remédios estão funcionando bem?”
“tem algum medicamentos destes que o(a) senhor não goste?”
“alguém ajuda o(a) senhor(a) a tomar seus medicamentos?”
“onde o(a) senhor(a) guarda seus medicamentos em casa?”
“o(a) senhor(a) deixa de tomar seu medicamento quando se sente melhor?”
“o(a) senhor(a) deixa de tomar seu medicamento quando se sente mal ou doente?”
“o(a) senhor(a) esquece de ir à farmácia pegar seus medicamentos?”
“o(a) senhor(a) deixa acabar seus medicamentos?”
“o(a) senhor(a) deixa de adquirir seu medicamento por causa do preço muito caro?”
Ferramentas que podem ajudar na adesão aos

medicamentos
Organizadores de comprimidos
Organizadores de comprimidos são compartimen-

tos com divisões específicas, para armazenamento
fracionado dos medicamentos. Essas ferramentas
podem auxiliar na organização da medicação de
pacientes com regimes terapêuticos complexos,
que frequentemente esquecem doses e/ou dificul-
dades de compreensão e leitura (50).
Os organizadores também apresentam potencial

para reduzir erros de medicação por parte do pa-
ciente. Além disso, eles permitem a checagem da
utilização dos medicamentos diários, evitando con-
fusões do tipo, “tomei ou não meu comprimido?”. No
mercado Brasileiro, existem opções comerciais de
organizadores diários e semanais (50).
Iniciativas domésticas de organização do regime terapêutico apresentam igual benefício, com a elaboração do 39
próprio organizador de comprimidos, a partir de materiais comuns, como copos plásticos, embalagens, envelo-
pes, podem ajudar quando as opções comerciais não são possíveis.
A vantagem dessa opção é que as características individuais do paciente podem ser levadas em conta, como por exem-
plo a dificuldade de leitura, que pode ser adaptada com uso de números caso o paciente saiba ler e interpretar núme-
ros) e cores.
É necessário considerar que, para que tais ferramentas sejam realmente efetivas, é necessário higiene em re-
lação ao seu uso, pois o risco de contaminação existe, já que normalmente os comprimidos são fracionados ou
retirados de sua embalagem primária. Além disso, para pacientes com limitações (cognitivas, visuais, baixo letra-
mento) a presença de uma segunda pessoa, ou seja a figura do cuidador, é fundamental, pois a ferramenta exige
organização diária ou semanal.
A tabela a seguir traz alguns modelos de organizadores disponíveis no mercado. A partir do nome de marca é pos-
sível encontrá-los com facilidade por meio de sites de busca na internet. No site http://www.epill.com/ é possível
encontrar vários dos modelos importados (50).
ALGUNS ORGANIZADORES DE COMPRIMIDOS DISPONÍVEIS NO BRASIL
MARCA ORIGEM TIPO

Pill Box G-Life® Nacional Diário
Medtime XL® Importado Diário
MedGlider® Importado Diário
Times Medication® Importado Diário
CompuMed® Importado Mensal
Medcenter System® Importado Mensal
Accupax® Importado Mensal
Porta Comprimidos Hora Certa® Nacional Semanal
Porta Med Super® Nacional Semanal
Pill Box Pb 2000® Nacional Semanal
Medication Manager® Importado Semanal
7 Days & Reminder® Importado Semanal
Weekly PillBox® Importado Semanal
CADEX® Importado Semanal
Calendários posológicos
Os calendários posológicos são artifícios para organizar a farmacoterapia do paciente, de maneira prática, de
acordo com sua rotina diária. Eles consistem primordialmente de uma lista dos medicamentos prescritos, jun-
tamente com seu horário de tomada e podem ajudar o paciente a visualizar de maneira global e compreender
melhor seu tratamento (50).
40 Essas ferramentas são particularmente importantes para pacientes não-aderentes não-intencionais, que apre-
sentam dificuldades na compreensão e seguimento de sua prescrição. Entretanto, como nos organizadores de
comprimido, não se aplicam em todos os casos, e só devem ser utilizados se evidenciada a necessidade do pa-
ciente. O farmacêutico deve lembrar-se que a organização do regime pode ser realizada na própria declaração
de serviços farmacêuticos.
PLANO PERSONALIZADO DE ACONSELHAMENTO AO PACIENTE
Nome do paciente Data / /
Imagem gentilmente cedida pelo Serviço Ambulatorial de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas do Paraná, como
exemplo de como construir um calendário posológico.
Aplicativos para celulares e tablets
Existem vários aplicativos gratuitos para ajudar os pacientes a organizar sua lista de medicamentos e horários de
administração. A maioria deles conta com sistema de alarme que ajuda o paciente a se lembrar de uma dose. São
ferramentas valiosas e o farmacêutico deve estimular os pacientes a utilizá-las. Por outro lado, pessoas sem aces-
so a smartphones ou com poucas habilidades com tecnologia terão dificuldade em adotar este tipo de recurso.
EXEMPLOS DE APLICATIVOS PARA ORGANIZAÇÃO DOS MEDICAMENTOS - PACIENTES 41
HORA DO LEMBRETE DE
CAIXA DE REMÉDIOS
MEDICAMENTO MEDICAMENTOS
RESUMO: DICAS PARA PROMOVER A ADESÃO AO TRATAMENTO
1. Ajude o paciente a organizar os horários de sua medicação. Facilite a posologia, reduza ao máximo possí-
vel o número de tomadas ao dia. Encaixe o tratamento na rotina do paciente, não a rotina do paciente no
tratamento.
2. Facilite o acesso. Oriente o paciente sobre genéricos, opções mais baratas, farmácia popular. Converse
abertamente com o paciente sobre o custo do tratamento e o impacto dele no orçamento da família.
3. Ajude o paciente a se lembrar. Se o paciente se esquece de tomar os medicamentos, vários recursos po-
dem ajudar. Alarmes no relógio ou celular, calendários fixados na geladeira, organizadores de comprimidos
(ajudam a ter certeza se uma dose foi tomada). Muitas vezes guardar os medicamentos em um local visível
e a construção de uma rotina são suficientes.
4. Entenda que o comportamento é um resultado. Procure entender as crenças, os medos e as expectativas

do paciente. Perceba se sua atitude é positiva ou negativa para com os medicamentos. Identifique quais
desses aspectos influenciam mais a forma como o paciente ‘faz’ o tratamento. Converse com ele aberta-
mente sobre esses pontos e não julgue.
5. Ajude o paciente a entender. Oriente o paciente sobre os benefícios do tratamento. Equilibre com os ris-
cos. Trabalhe com ele poucos pontos a cada vez. Peça ao paciente que repita suas orientações, para ter
certeza de que entendeu. Entregue as orientações mais importantes por escrito. Tenha em mente que o
objetivo é tornar o paciente uma pessoa independente e capaz de tomar decisões por conta própria.
6. Pense no longo prazo. Seja o melhor parceiro do paciente em seu tratamento. Estabelecer um relacionamen-
to sincero, honesto, faz toda diferença. Para isso é preciso escutar, mais do que falar. Quando o paciente esti-
42 ver falando, escute para entender, não para responder. Lembre-se que confiança se constrói com tempo, mas
pode se acabar em minutos. Tenha paciência e persistência com aqueles que parecem não estar preocupados
com suas orientações, que são mais resistentes. São estes que mais precisam da sua ajuda.
7. Mantenha o foco nos resultados do tratamento. Não se esqueça de que o sucesso do tratamento não se
mede pelo número de comprimidos tomados, mas pela mudança obtida no estado de saúde. Procure en-
tender o que se passa com a saúde do paciente e converse com ele/ela sobre as preocupações que você
tem enquanto farmacêutico.
Adesão aos Medicamentos
POR QUE ALGUNS PACIENTES NÃO UTILIZAM OS COMPREENDA A PERSPECTIVA DO PACIENTE

MEDICAMENTOS CONFORME A PRESCRIÇÃO?
Pergunte ao paciente sobre o que ele sabe e acredita
• Eles não querem - não-adesão intencional sobre seus medicamentos, incluindo quaisquer preocu-
pações (por exemplo, efeitos adversos ou dependência)
• Eles têm problemas práticos - não-adesão não inten- e aborde estas questões.
cional
• O que vai acontecer se não tomar o medicamento
O que pode ser feito sobre isso?
• Alternativas não-farmacológicas
• Verifique se o paciente:
• Reduzir ou parar medicamentos a longo prazo
Recebeu as informações que necessitava quando
os medicamentos foram prescritos e dispensa- • Introdução de medicamentos em sua rotina diária
dos.
• Escolher entre medicamentos possíveis
O paciente discutiu e entendeu essa informação?
• Se o paciente tem preocupações específicas, resuma
• Não presuma que folhetos informativos irão atender
a discussão.
todas as necessidades dos pacientes.
Fornecer informações claras

• Direcione o paciente a fontes confiáveis de informa-
ção e apoio após a consulta
• O que é cada medicamento, como utilizá-lo e prová-
• Aumente o envolvimento do paciente na tomada de veis benefícios

decisões
• Eventos adversos possíveis e o que fazer se eles
• Descubra o que o paciente espera do tratamento. acontecerem
• Ouça e observe quaisquer sinais não-verbais e não • O que fazer se uma dose for omitida
faça suposições sobre as preferências dos pacientes
para o tratamento. Avalie a adesão
• Explique a condição clínica do paciente de forma cla- • Sempre que você fizer revisão dos medicamentos:
ra e auxilie os paciente a tomar decisões com base
em benefícios e riscos prováveis em vez de possíveis Pergunte ao paciente se eles esqueceram doses
equívocos. recentemente:
Determine um tempo específico (por exemplo,
43
• Incentive e apoie o paciente, seus familiares e cuida-
dores a manter uma lista atualizada de medicamen- na semana passada)
tos prescritos e não prescritos, alergias ou reações
Explique por que você está perguntando
adversas
Pergunte sobre hábitos de tomada de medicação
Não atribua culpa ao paciente
ACEITE QUE O PACIENTE: • Usar registros de dispensação de medicamentos

Pode ter um ponto de vista diferente do profissio- para identificar, sempre que possível, a não-adesão
nal de saúde sobre os riscos, benefícios e efeitos e os pacientes que precisam de apoio.
colaterais.
Acompanhe
• Tem o direito de decidir não tomar um medica-
mento, desde que tenha recebido a informação • Em intervalos acordados reveja o conhecimento,
necessária para tomar uma “decisão informada”. compreensão e preocupações dos pacientes sobre
seus medicamentos.
Comece pelo básico - o paciente pode gerir os seus medicamentos?
AVALIAÇÃO DO PACIENTE POTENCIAIS SOLUÇÕES
Quem é responsável pela administração de Estabelecer se a não-adesão é relacionada a crenças,

medicamentos? preocupações ou problemas práticos, e abordá-los.
Por exemplo, autoadministração, cuidador • Simplificar o regime posológico - existe alguma du-
plicidade terapêutica? Existem medicamentos de
Como é o acesso do paciente a seus medicamentos? valor clínico limitado ou de benefício improvável,
devido a expectativa de vida?
O paciente é incapaz de gerir a sua medicação?
Por exemplo devido a: • Se os eventos adversos são um problema:
• Regime terapêutico complexo Discutir os benefícios, efeitos colaterais e efei-

tos a longo prazo,
• Excesso de prescrições
Considerar o ajuste da dose, a mudança para
• Esquecimento / diagnóstico de demência outro medicamento, e outras estratégias, como

alteração do ou forma de administração.
• Estilo de vida caótico
• Sugerir que os pacientes registrem as tomadas de
• Dificuldade em engolir
seus medicamentos e monitorem sua condição clíni-
ca.
• Problemas na destreza manual
LEMBRE-SE
• Visão deficiente
Uma conversa franca e aberta é sempre a melhor ma-
• Não é capaz de ouvir, ler ou compreender as orien- neira de abordar questões relacionadas a não-adesão
tações
44
• Não consegue utilizar dispositivos de administração Quais são as ferramentas de apoio disponíveis?
de medicamentos, por exemplo, inaladores, gotas
para os olhos, etc. • Dispositivos para auxiliar a administração de colírios
para os olhos, inaladores, etiquetas, calendários po-
O paciente é intencionalmente não aderente? sológicos, organizadores de comprimidos, panfletos
Por exemplo devido a: informativos, lembretes, mensagens de texto.
• Medicamentos não necessários (especialmente medi- Uma preparação líquida ou solúvel pode ser mais
camentos para uso se necessário), por exemplo, anal- apropriada?
gésicos.
• Considere as implicações nos custos, especificações
• Medicamento ineficaz do produto, preparações comerciais disponíveis.
• Falta de compreensão da indicação / importância do • Se comprimidos ou cápsulas estão sendo triturados

tratamento / abertos, considere impacto sobre as característi-
cas do produto, como: estabilidade, propriedades de
• Falta de efeitos visíveis imediatos / benefícios
liberação, revestimento, dentre outros.
• Efeitos colaterais desagradáveis
• Indicação pouco clara
• Instruções de administração complexas por exemplo

bisfosfonatos, varfarina
O paciente está utilizando outro medicamento, por exem-

plo, produtos de origem vegetal, medicamentos de outra
pessoa?
Como avaliar os efeitos adversos de um tratamento?
Efeitos adversos estão associados a elevada morbimortalidade, e constituem uma importante causa de interna-
mentos hospitalares, abandono do tratamento e custos em saúde.
No procedimento padrão da consulta de revisão da medicação, é importante investigar possíveis efeitos adver-
sos dos medicamentos, tanto quanto a adesão ao tratamento. A seguir veremos como isso pode ser feito.
Entendendo a cascata de prescrição
Cascatas de prescrição ocorrem quando um novo medicamento é prescrito para tratar os sintomas decorrentes de
um efeito adverso não reconhecido, relacionado a uma terapia prescrita anteriormente (52). O paciente é então ex-
posto a risco adicional relacionado com o novo e potencialmente desne- 45
cessário tratamento. Idosos com doenças crônicas e múltiplas terapias
com drogas estão particularmente em risco de receberem prescrição em
cascata.
Sintomas induzidos por medicamentos em idosos podem ser facilmen-

te mal interpretados como uma nova condição ou podem ser atribuí-
dos ao próprio processo de envelhecimento. Esta má interpretação é
particularmente provável quando os sintomas induzidos pelos medi-
camentos são indistinguíveis de doenças comuns em idosos. Exemplos
selecionados de cascatas de prescrição são descritos abaixo.
EXEMPLOS DE CASCATA DE PRESCRIÇÃO
POSSÍVEL EFEITO
EVENTO ADVERSO A
TERAPIA INICIAL TERAPIA SUBSEQUENTE RELACIONADO A NOVA
MEDICAMENTOS (EAM)
TERAPIA
Sinais e sintomas Medicamentos Hipotensão ortostática,
Antipsicóticos
extrapiramidais anti-parkinsonianos delírio
Tratamento para Diarreia e incontinência
Inibidores de colinesterase Incontinência urinária
incontinência urinária
Rash cutâneo, diarreia,
Diuréticos tiazídicos Hiperuricemia Tratamento de gota
náuseas
Anti-inflamatórios não Medicamentos
Aumento da pressão arterial Hipotensão
esteroidais anti-hipertensivos
Detectando reações adversas na revisão da medicação
Em um estudo desenvolvido em nível de cuidados primários, com 661 pacientes, evidenciou-se que os sintomas
mais comumente ligados a medicamentos foram: problemas gastrointestinais, problemas no sono, problemas
sexuais, dor de cabeça, fadiga, tonturas e problemas de equilíbrio, alterações de humor e erupções cutâneas ou
prurido, indicando que a investigação desses sintomas durante a revisão de medicação pode fornecer pistas so-
bre a possível ocorrência de efeitos adversos (53).
Todavia, lembre-se, que em muitos casos o questionamento dos sintomas pode induzir o pa-
ciente a uma resposta positiva, portanto o questionário só deve ser aplicado após pergunta
aberta, relativa a possíveis sintomas relacionados aos medicamentos.
46 ESTRATÉGIA PARA RASTREAMENTO DE EFEITOS ADVERSOS
1. O(a) senhor(a) esta sentindo algum sintoma desagradável que relacione com o uso de algum dos seus
medicamentos?
2. Agora listarei uma série de sintomas, e gostaria que o(a) senhor(a) avaliasse, se algum deles lhe incomoda, e
se percebeu relação com algum medicamento:
SINTOMA PRESENÇA MEDICAMENTO
Problemas no sono ( ) Sim ( ) Não
Alterações no humor ( ) Sim ( ) Não
Problemas gastrointestinais ( ) Sim ( ) Não
Tonturas ou problemas no equilíbrio ( ) Sim ( ) Não
Dor de cabeça ( ) Sim ( ) Não
Fadiga ( ) Sim ( ) Não
Dor muscular ( ) Sim ( ) Não
Incontinência urinária ( ) Sim ( ) Não
Problemas sexuais ( ) Sim ( ) Não
Vermelhidão ou prurido (coceira) ( ) Sim ( ) Não
Outros ( ) Sim ( ) Não
O que fazer quando um paciente relata um queixa (possível efeito adverso)
Sempre que houver a suspeita de um sinal/sintoma relacionado a um medicamento, o farmacêutico deve realizar
a correlação temporal com o sintoma e a anamnese detalhada do mesmo. Isto é, levantar e registrar o que vem a
ser chamado na clínica de HDA (história da doença atual) ou HQP (história da queixa principal).
Para isso, as seguintes características devem ser consideradas: tempo, localização, qualidade ou característica,
quantidade ou gravidade, ambiente, fatores que agravam ou aliviam, sintomas associados.
Tempo Início, duração e frequência dos sintomas
Localização Área precisa dos sintomas
Termos descritivos específicos sobre o sintoma

Qualidade ou característica
(ex. dor aguda, catarro com presença de sangue)
Quantidade ou gravidade Leve, moderada ou grave
Ambiente O que o paciente estava fazendo quando os sintomas ocorreram
Fatores que agravam ou que aliviam Fatores que fazem com que os sintomas melhorem ou que fiquem piores
Sintomas associados Outros sintomas que ocorrem com os sintomas primários

Para facilitar a compreensão, observe o seguinte exemplo: 47
Senhor Francisco, 63 anos, durante sua consulta para revisão da medicação,

relata estar sentindo um pouco de sonolência nesses últimos dias.
“Ando muito sonolento durante o dia”
Quando questionado sobre sua farmacoterapia, ele relata estar em uso de:
• Enalapril 20 mg/dia
• Anlodipino 5 mg/dia
• Hidroclorotiazida 25 mg/dia
• Levotiroxina 50 mcg/dia
• Dexclorfeniramina 2 mg/dia
De posse dessas informações, deve ser avaliada a relação temporal do sintoma, e a avaliação de possível correlação
com algum de seus medicamentos:
Seu Francisco, o senhor iniciou algum dos seus medicamentos recentemente?
- Estou mudando de casa, e minha alergia do nariz acabou piorando, por isso, então comprei um remédio, faz 10 dias.
Há quanto tempo o senhor esta sentindo essa sonolência?
- Olha, acredito que há mais ou menos uma semana.
Com que frequência o senhor se sente assim?
- Todo dia.
Isso tem incomodado muito o senhor?
- Está atrapalhando bastante minha rotina diária. Fico até sem sair de casa.
O senhor já notou se alguma coisa que o senhor faz melhora ou piora o sintoma?
- Não sei muito bem, mas acho que pioro de manhã, depois de tomar os remédios.
Além da sonolência, o senhor sente mais alguma coisa?

- Estou sentindo um pouco de tontura.
E os sintomas de alergia, o senhor sente com que frequência?
- Às vezes apenas, normalmente me sinto bem, mas com essa mudança, está difícil.
Após avaliação global do sintoma, você deduz que a sonolência, associada à tontura, pode se tratar de uma reação adver-
sa a dexclorfeniramina, um anti-histamínico de primeira geração, comumente associado a estes sintomas, principalmente
em idosos. Como se trata de um caso de rinite intermitente, uma alternativa seria recomendar a suspensão da dexclor-
feniramina, recomendar um anti-histamínico de segunda geração (p.ex. Loratadina) e acompanhar os sintomas futuros.
48 Veja na tabela a seguir alguns sintomas que podem estar ligados a medicamentos de uso comum:
SINTOMAS ASSOCIADOS AS REAÇÕES ADVERSAS AOS PRINCIPAIS MEDICAMENTOS

PRESCRITOS EM AMBULATÓRIO
MEDICAMENTOS / CLASSE SINTOMAS

Antidiabéticos orais Tonturas, tremores, palpitações, ansiedade, suor frio, fome excessiva e
formigamento ao redor da boca; Diarreia, dor abdominal.
Diuréticos Alterações no ritmo cardíaco (disritmias), constipação, fadiga, fraqueza
ou espasmos musculares; Dores e inchaços articulares.
Salicilatos Dor abdominal, fezes enegrecidas ou com sangue, vômito com sangue,
hipotensão.
Inibidores da Enzima Conversora de Tosse; Alterações no ritmo cardíaco, náuseas; Tonturas.
Angiotensina
Estatinas Dores musculares; Náuseas; Constipação.
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) Sensação de queimação e dor estomacal; fezes enegrecidas ou com sangue.
Betabloqueadores Hipotensão (sensação de tontura, mal estar, desânimo); Bradicardia;
Extremidades frias; Fadiga; Tonturas.
Bloqueadores dos canais de cálcio Palpitações (taquicardia); Inchaço nas pernas; Fadiga; Sensação de queima-
ção e vermelhidão, principalmente no rosto; Tontura; Hipotensão (sensação
de tontura, mal estar, desânimo).
Suplementos de cálcio Constipação, flatulências, inchaço abdominal.
Antiasmáticos – Beta-agonistas Taquicardia; Náuseas; Tremores; Irritação na garganta; Tosse.
Analgésicos narcóticos Tontura; Sonolência; Retenção urinária.
Levotiroxina Palpitações; Diarreia; Insônia; Ansiedade; Fadiga.
Inibidores Seletivos da Recaptação de Diarreia; Indigestão; Redução do apetite; Boca seca; Insônia; Sonolência;
Serotonina Tremores; Ansiedade.
Inibidores de bomba de prótons Dor abdominal; Diarreia; Flatulência; Dor de cabeça.
Varfarina Queda capilar; Sangramentos gastrointestinais, nasais, intraoculares.
Benzodiazepínicos Hipotensão; Diarreia; Problemas na coordenação; Sonolência; Depressão
respiratória.
Anti-histamínicos de primeira geração Sonolência; Diarreia; Náusea; Tontura; Boca seca.
Corticosteroides Hipertensão; Retensão hídrica; Intolerância a glicose; Aumento de apetite;
Perturbação do humor.
Digoxina Tontura; Dor de cabeça; Náuseas e vômitos; Visão borrada; Disritmia cardí-
aca (Bradicardia).
MEDICAMENTOS E DESIDRATAÇÃO MEDICAMENTOS DE ALTO RISCO
COMBINAÇÕES DE ALTO RISCO
Em pacientes com diagnóstico de desidratação grave Atenção especial deve ser fornecida aos medicamentos
(ex: vômito / diarreia importantes), a suspensão dos associados a alto risco de eventos adversos: A seguir, são destacadas as combinações de alto risco,
seguintes medicamentos pode ser indicada: que devem ser evitadas sempre que possível, e clara-
1. AINEs mente justificadas quando consideradas necessárias.
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina Esta lista não é exaustiva, e a segurança de outros
(IECA), bloqueadores dos receptores de angio- 2. Diuréticos medicamentos deve ser considerada, dependendo das
tensina (BRA) circunstâncias individuais.
3. Varfarina
• Anti-inflamatórias não-esteroidais (AINEs) AINES
4. IECA
+
• Diuréticos IECA ou BRA + diurético
5. Antidepressivos
+
• Metformina Taxa de filtração glomerular (TGF) menor do que 60
6. Betabloqueadores ml/min
* Estes podem ser reiniciados após melhora do paciente
7. Opioides
+
(ex: 24 a 48 horas após retorno a alimentação e ingestão Diagnóstico de Insuficiência cardíaca
de líquidos normal.
8. Digoxina + Varfarina ou novos anticoagulantes orais (NOAC),
**Adultos com insuficiência cardíaca (IC) avançada po- ex: dabigatrana, apixabana, rivaroxabana
9. Corticosteroides
dem descompensar seu quadro sem diuréticos e IECA, e
+
podem necessitar de monitoramento médico. Idade> 75, sem utilização concomitante de inibido-
res da bomba de prótons
VARFARINA
AVALIANDO A SEGURANÇA
+
Antiplaquetária (embora existam indicações o risco-

MEDICAMENTOS ASSOCIADOS COM RÁPIDO DA FARMACOTERAPIA -benefício da terapia precisa ser avaliado).
DECLÍNIO SINTOMÁTICO SE INTERROMPIDOS, OU
+
EXIGEM A RETIRADA GRADUAL CAUTELOSA AINE

+
• IECA em IC Antibióticos macrolídeos. quinolonas, metronidazol

(se o uso concomitante é essencial, monitorar RNI)
• Diuréticos em IC MEDICAMENTOS PARA OS QUAIS ACONSELHA-
MENTO ESPECIALIZADO É ALTAMENTE RECOMEN-
+
Antifúngicos azólicos (se essencial, monitorar RNI)

• Medicamentos para controle da frequência ou DÁVEL ANTES DE QUALQUER ALTERAÇÃO:
+
ritmo cardíaco (betabloqueadores; digoxina) NOAC

• Anticonvulsivantes
• Opioides / antidepressivos / antipsicóticos / DIAGNÓSTICO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
antiepilépticos / medicamentos para doença de • Antidepressivos iniciados na atenção secundária
+
Parkinson / clonidina / baclofeno / corticosteroi- Glitazona

des/ benzodiazepínicos • Antipsicóticos e estabilizadores de humor
+
AINEs
• Medicamentos para doença de Parkinson.
+
Antidepressivos tricíclicos
• Amiodarona
• Medicamentos prescritos por equipes especializadas

Referências: (4,100–102)
49

50
Nunca assuma que o paciente está tomando

Forneça instruções claras sobre
o que você acha que eles estão tomando. Certifique-se de que cada item
Incentive regimes terapêuticos o regime de administração, de
Revise regularmente sua medicação, e da prescrição está relacionado
simples - de preferência com preferência escritas. Evite
convide os pacientes a trazer todos os com o tratamento de um
uma ou duas doses diárias. escrever na prescrição ou nas
medicamentos que estão utilizando para problema existente.
caixas dos medicamentos.
consulta, juntamente com suas prescrições.
Avalie todos os medicamentos iniciados

Esteja ciente dos riscos dos medicamentos e reconheça recentemente: considerando a titulação da dose
possíveis interações medicamentosas (medicamento- e a necessidade de interrupção se ineficaz ou
medicamento, medicamento-alimento, medicamento álcool, desnecessário.
medicamento-produto de origem vegetal, medicamento-
tabagismo). DICAS PRÁTICAS PARA
MANEJO DA
POLIFARMÁCIA Garanta um acompanhamento bioquímico
consistente e adequado para medicamentos de
Otimize os medicamentos existentes ou considere alto risco, por exemplo lítio, antirreumáticos
alternativas não-farmacológicas, sempre que possível, modificadores da doença, varfarina.
em vez de sugerir a adição de outros medicamentos.
Avalie possíveis doses excessivas, que Promova aconselhamento

Avalie todas as prescrições Considere as vantagens e desvantagens de
podem estar associadas a riscos, ou adequado de regimes
dos pacientes, de todas as ferramentas para auxiliar a adesão, levando
indicar controle inadequado da terapêuticos complexos.
especialidades, para evitar em conta as características do paciente e de
condição (ex: broncodilatadores, Garanta a compreensão do
duplicidades. seu regime terapêutico.
nitroglicerina, opioides). paciente.
Referência (102)
Como avaliar a efetividade de um tratamento? 51
O paciente polimedicado normalmente apresenta várias comorbidades, e cada uma está associada a uma meta
terapêutica específica.
A avaliação da efetividade da farmacoterapia é uma tarefa complexa, e exige uma consulta minuciosa de
cada condição. Visto a limitação de tempo, e considerando a adesão como ponto principal nas condições
crônicas, essa avaliação é opcional durante a revisão de medicação.
Ainda assim, o paciente pode comparecer para a sua revisão de medicação de posse de seus exames laboratoriais,
e o farmacêutico deve estar atento a sua interpretação, avaliando o controle de suas condições clínicas e a possí-
vel necessidade de encaminhamento médico para investigação diagnóstica ou ajuste da medicação para atender
as necessidades do paciente.
A fim de nortear à avaliação clínica, e servir de consulta rápida, as tabelas e figuras abaixo contém a avaliação
clínica e laboratorial das principais condições crônicas recorrentes em consultório farmacêutico (54).
AVALIANDO A EFETIVIDADE: CONDIÇÕES CLÍNICAS E METAS TERAPÊUTICAS
CONDIÇÃO
METAS DA TERAPIA - GUIDELINES COMENTÁRIO
MÉDICA
• A redução da pressão arterial está associada a redução
do risco de lesões em órgãos-alvo, incluindo doenças
cardiovasculares (angina, infarto, insuficiência cardía-
Pressão Arterial ca), acidente vascular cerebral, insuficiência renal.
≤140/90 mmHg • A avaliação da efetividade da farmacoterapia deve

Hipertensão ser realizada mensalmente, nos primeiros 3 meses de
≤130/80 (Alto risco cardiovascular) tratamento, ou após mudança de dose.
≤150/90 (idosos) • O monitoramento residencial da pressão arterial, pode

ser indicado para avaliar o controle ao longo do dia e
reduzir efeito do avental branco (vide manual hiper-
tensão)
52
CONDIÇÃO
MÉDICA
Colesterol Total <200 mg/dL • A meta terapêutica pode variar dependendo dos fato-
res de risco cardiovasculares presente, e classificação
LDL <100 mg/dl ou <70 mg/dl (alguns de risco correspondente (vide manual colesterol).
casos)
• Efetividade da farmacoterapia deve ser avaliada de 4-6
Dislipidemia Triglicerídeos <150 mg/dl semanas após o início do medicamento.
HDL>40 mg/dl para homens e >50 mg/dl • Avaliação periódica a cada 6 meses a1 ano é recomen-
para mulheres dada.
Colesterol não-HDL <130

• O controle glicêmico reduz o risco de doença macro e
Glicemia em jejum <100 mg/dl
microvascular.
Glicemia capilar de jejum 70-130 mg/dl
• Hemoglobina glicada pode ser utilizada para avaliar o
controle glicêmico dos últimos 2-3 meses.
Diabetes Glicemia capilar pós-prandial <180 mg/dl
(1-2 horas após o início de uma refeição)
• Avaliação periódica, a cada 6 meses a 1 ano é reco-
mendada.
Hemoglobina glicada < 7% (meta pode ser
individualizada)
• Os benefícios dos corticosteroides nasais pode ser vis-

tos em alguns dias, mas o seu efeito máximo requere
2-3 semanas.
• Após estabilização do paciente, a dose do corticoste-

roide deve ser reduzida a mínima efetiva.
• Durante o tratamento, irrigação nasal deve ser reco-

Redução ou eliminação dos principais mendada para evitar sangramentos.
Rinite sintomas: rinorreia, espirros, congestão
alérgica nasal, gotejamento pós-nasal, coceira nos • Anti-histamínicos geralmente apresentam melhores
olhos e garganta e/ou conjuntivite. efeitos se administrados 1-2 horas antes da exposição
ao alérgeno.
• Anti-histamínicos de primeira geração devem ser evi-

tados em pacientes idosos, devido aos seus potenciais
efeitos sedativos e anticolinérgicos;
• Cromoglicato dissódico pode ser uma alternativa inte-

ressante e segura para pré-exposição ao alérgeno.
Redução ou eliminação dos sintomas:
esofagite (azia / queimação), hipersaliva-
ção, eructações, regurgitações, rouquidão,
tosse, dor torácica.
• Alívio dos sintomas geralmente é observado em perío-
Refluxo
Redução da frequência e duração dos do de 2 semanas. Entretanto, tratamento prolongado
gastroesofá-
sintomas. (8-16 semanas), pode ser requerido para cessação dos
gico
sintomas e redução de recorrências.
Diminuir injúria na mucosa gastroesofá-
gica.
Prevenir recorrências.
CONDIÇÃO 53
MÉDICA
• Eventos adversos dos antidepressivos podem aconte-
cer imediatamente após seu início, enquanto os sinto-
Melhora de sintomas iniciais, ou identifi-
mas de depressão podem persistir por várias semanas.
cados antes do inicio da farmacoterapia:
humor depressivo, perda de interesse ou
• Antidepressivos típicos requerem 1-4 semanas para
prazer, fadiga, desânimo, indisposição,
início de efeito terapêutico. O efeito máximo pode
baixa autoconfiança, autoestima, redução
demorar até 6 semanas, e, em alguns casos a melhora é
ou aumento do apetite, concentração e
gradual por muitos meses.
atenção reduzida.
Depressão
• A melhora de alguns sintomas pode ser rápida, com
Reduzir sintomas e ajudar o paciente a
aumento de energia e interesse podendo ocorrer em
retornar as suas atividades basais.
10-14 dias.
Podem ser utilizados questionários de ava-
• Melhora do humor geralmente requere de 2-4 semanas.
liação como o PHQ-9, Teste de Hamilton,
entre outros.
• Acompanhamento periódico a cada 6-8 semanas, para
garantir controle contínuo, é recomendado.
Alcançar função tireoidiana normal,
reverter anormalidades bioquímicas, e
promover alívio de sintomas: letargia,
fraqueza, redução de energia, pele seca,
intolerância ao frio, ganho de peso, cons-
• Resposta inicial ao medicamento geralmente é obser-
tipação, hirsutismo, inchaço periorbital,
vada em 4-6 semanas.
dores musculares, alterações menstruais,
redução de libido.
• Doseamento sérico de T4 e TSH é recomendado após
Hipotireoidis- 4-6 semanas para monitorar efetividade do novo trata-
Hormônio tireoestimulante (TSH)
mo mento, ou da nova dose.
Normalmente aumentado em hipotireoi-
• Efeitos totais podem requerer 4-6 meses.
dismo. A meta é reduzi-lo a concentrações
normais de 0,3-5 um/L.
T4 livre
Normalmente reduzido, meta alcançar

valores entre 0,75-1,85 ng/dL
• Efeitos sedativos do medicamento são esperados após
1-2 horas.
Melhorar sintomas: dificuldades para ini-
ciar sono, manutenção do sono, se sentir
Insônia • Efeitos hipnóticos dos benzodiazepínicos, podem
cansado mesmo após dormir, fadiga duran-
persistir por até um mês com o uso noturno.
te o dia, dificuldade de concentração.
54 CONDIÇÃO
MÉDICA
Manutenção dos níveis de atividades.
Prevenção de sintomas como: sibilos,

tosse, dispneia e/ou aperto no peito.
• Avaliação do FEV1 30 minutos após o uso de agonistas
Manutenção ou melhora da espirometria. ß2 inalatórios é utilizado como preditor de desfecho.
Metas da espirometria variam de acordo • A necessidade de uso de agonista ß2 inalatório, em

com a severidade da asma, níveis de 1 a 4. base diária ou semanal, pode ajudar a avaliar a efetivi-
dade do plano terapêutico.
Nível 1
• Uso de agonistas ß2 de curta ação em base diária,
FEV1 ou PEF >80-85% do melhor valor do indica a necessidade de adição de corticosteroides
paciente ou do valor predito para tal. inalatórios.
Asma Nível 2 • Os efeitos em longo prazo de corticosteroides ina-

latórios podem ser observados em 1-2 semanas e a
FEV1 ou PEF >80% do melhor valor do máxima efetividade é avaliada em 4-8 semanas.
paciente ou do valor predito para tal.
• Em exacerbações graves, que requerem hospitali-
Nível 3 zações, o retorno a função respiratória normal pode
requerer de 3-7 dias.
FEV1 ou PEF >60-80% do melhor valor do
paciente ou do valor predito para tal. • Em pacientes estáveis, a farmacoterapia deve ser ava-
liada a cada 3-6 meses.
Nível 4
FEV1 ou PEF >60% do melhor valor do

paciente ou do valor predito para tal.
Referências: (54,55)
PARÂMETROS LABORATORIAIS, VALORES DE REFERÊNCIA E INTERPRETAÇÃO
PARÂMETRO
VALORES DE
(UNIDADE DE INTERPRETAÇÃO
REFERÊNCIA (ADULTOS)
MEDIDA)
HEMOGRAMA
Série vermelha
Homens Mulheres
Pode estar alterado em anemias, doenças hematoló-
Eritrócitos
4,5 a 6,1 gicas, ou uso de medicamentos que induzam pancito-
(106/mm3)
penia.
Se reduzidos, indicativo de anemia; Se aumentados,
Hemoglobina (g/dL) 13,5-17,5 12-16
investigar possíveis causas de policitemia.
Se reduzidos, indicativo de anemia; Se aumentados,
Hematócrito (%) 40-54
investigar possíveis causas de policitemia.
55
PARÂMETRO
VALORES DE
MEDIDA)
VCM (fl) 80-100 Fornece dados para classificação das anemias de
HCM (pg) 26-34 acordo com alterações na volume (VCM), cor (CHCM)
CHCM (%) 31-36 e estrutura das hemácias (RDW) e consequente dire-
RDW (%) 11,5-15% cionamento diagnóstico e terapêutico.
Série Branca
Absoluto Relativo %
Diminuídos em sepse, infecções virais;
Leucócitos Totais
5.000-15.000 Aumento normalmente associado a infecções bacte-
(mm3)
rianas e inflamações. Também pode estar relacionado
a doenças metabólicas.
Podem estar aumentados em infecções bacterianas e
Bastonetes (mm3) Até 400 0-4%
fúngicas graves e doenças hematológicas.
Aumentados em infecções bacterianas, fúngicas e
Segmentados
1.700-8.000 45-70% algumas vezes virais, corticoterapia e uso de anti-in-
(mm3)
flamatórios não esteroidais.
Principalmente aumentados em infecções parasitárias
Eosinófilo (mm3) 50-500 1-5%
e reações alérgicas.
Aumentados em reações de hipersensibilidade e
Basófilo (mm3) Até 100 0-1%
doenças hematológicas.
Diminuídos em imunodeficiências, corticoterapia,
anemia aplástica, lúpus, dentre outras;
Linfócito (mm3) 900-2.900 20-45%
Aumentados em infecções virais, tuberculose, coque-
luche, tireotoxicose, dentre outras.
Diminuído em corticoterapia, stress, infecções, anemia
aplástica, terapia imunossupressora, dentre outras.
Monócito 2-10% 300-900
Aumentado em mononucleose (viral), tuberculose,
malária, endocardite, malária, dentre outras.
Diminuídas em PTI, PTT, CIVD, próteses valvares,
lúpus, dengue, dentre outras. Aumentadas em anemia
Plaquetas 150.000-450.000
ferropriva, doenças mieloproliferativas, hemorragia
aguda, inflamações e infecções crônicas.
FUNÇÃO RENAL
Homem Mulher
Diminuídos em doenças hepáticas (agudas e crônica),

gestação, dentre outras. Aumentada em insuficiência
Creatinina (mg/dL) 0,7-1,3 0,6-1,2
renal, doenças musculares, alto consumo de carne
vermelha, dentre outras.
56
PARÂMETRO
VALORES DE
MEDIDA)
Diminuída em desnutrição, dieta pobre em proteínas,
insuficiência hepática, gestação, doença celíaca, den-
tre outras. Aumentada em insuficiência renal (falência
Ureia (mg/dL) 15-45
aguda e crônica dos rins), dieta rica em proteínas,
tumores, infarto do miocárdio, trauma, infecções, uso
de corticoesteroides, dentre outros.
FUNÇÃO HEPÁTICA
Inespecífica para função renal, marcador de lesão ce-
lular. Valores elevados ocorrem na ingestão alcoólica,
TGO ou AST (U/L) Até 37 Até 31 cirrose, deficiência de piridoxina, esteatose, hepatites,
hemocromatoses, colecistites, infarto, insuficiência
cardíaca, doenças músculo-esqueléticas.
Mais específica para lesão hepática, entretanto tam-
TGP ou ALT (U/L) Até 41 Até 31 bém pode estar aumentada em doenças musculares
severas.
Apesar de elevações muito grandes estarem associa-
das principalmente a câncer primário ou secundário
do fígado e a obstrução biliar, alterações menores são
Gama glutamil- poucos específicas de doenças do fígado; por outro
transferase (GGT) 12-73 8-41 lado, é um marcador muito sensível de doença hepá-
(U/L) tica, pois está alterado em 90% dos portadores de do-
ença hepatobiliar. Elevações da GGT também podem
estar associadas, sem nenhum significado patológico,
ao uso de álcool e algumas medicações.
Aumento pode ser causado por obstrução do fluxo de
bile (mas com predomínio do aumento da bilirrubina
Bilirrubina total
0,20-1,00 direta) ou por lesão mais intensa dos hepatócitos
(mg/dL)
(onde há deficiência na conjugação e também refluxo
da bilirrubina conjugada para o sangue).
Aumento da bilirrubina direta é causado principal-
Bilirrubina direta
Até 0,20 mente por deficiência na eliminação da bilirrubina
(mg/dL)
pela bile.
Aumento da bilirrubina indireta, portanto, é causado
Bilirrubina indireta
0,20-0,80 pelo aumento da degradação do heme ou deficiência
(mg/dL)
da conjugação no fígado.
PERFIL LIPÍDICO
Colesterol Total
< 200 (Desejável) < 239 (Limítrofe)
(mg/dl)
Colesterol LDL <100 (Ótimo) <129 (Desejável) <159
(mg/dl) (Limítrofe) Alterados nas dislipidemias. Vide Manual 2: Colesterol
Colesterol HDL em dia.
> 40 > 50
(mg/dl)
Triglicerídeos
< 150 (Desejável)
(mg/dl)
PARÂMETRO
57
VALORES DE
MEDIDA)
CONTROLE GLICÊMICO LABORATORIAL
Glicemia jejum
< 100
(mg/dl) Alterações relacionadas ao diabetes. Vide Manual 3:
HbA1c (%) 4,5-5,7% (sadios) ou <7% (diabéticos) Diabetes em dia.
TOTG (mg/dl) < 140
ELETRÓLITOS
Hiponatremia (<136) – Retenção hídrica associada a
inúmeras condições, insuficiência renal.
Hipernatremia (> 145) – Perda de água relacionada

Sódio (mmol/L) 136-145
a inúmeras condições, pode ser induzida por medica-
mentos, tais como diuréticos.
Hipopotassemia – Alcalose, administração exógena de

glicose, insulina ou beta-agonistas, dentre outros.
Hiperpotassemia – Associada a outros distúrbios

Potássio (mmol/L) 3,5-5,0
eletrolíticos e inúmeras condições, tais como acidose
metabólica, insuficiência renal crônica, dentre outras.
Pode ser induzida por medicamentos, tais como IECA
e diuréticos poupadores de potássio.
Fósforo (mg/dL) 2,5-5,6
Magnésio (meq/L) 1,4-2,3
Distúrbios hidroeletrolíticos.
Cálcio iônico
1,12-1,32
(mmol/L)
OUTROS
Aumentada em lesões musculares. Aumento pode ser
associado a medicamentos como corticosteroides e
CK ou CPK (U/L) 10-195 10-170
estatinas. CK-MB está relacionada a lesão de músculo
cardíaco.
HORMÔNIOS
Diminuída no hipertireoidismo. Aumentada no hipoti-
TSH (mUI/L) 0,35 - 5,50
reoidismo.
T3 (ng/dL) 58 - 159
Aumentados no hipertireoidismo. Normalmente
T3 livre (pmol/L) 3,50 - 6,50
diminuídos no hipotireoidismo, entretanto, nas etapas
T4 (µg/dL) 1,2 – 4,5
iniciais, podem estar com valores normais.

T4 livre (ng/dL) 0,71 – 1,85
Os valores de referência podem sofrer variações de acordo com os padrões laboratoriais e objetivos diagnósticos. A inter-
pretação fornecida não visa diagnóstico de condições, que deve ser realizado, exclusivamente após avaliação médica.
*PTI – Púrpura Trombocitopênica Idiopática; PTT – Púrpura Trombocitopênica Trombótica; CIVD – Coagulação Intravascu-
lar Disseminada; AST - Aspartato aminotransferase; ALT - Alanina aminotransferase; IECA – Inibidores da Enzima Conver-
sora de Angiotensina II; CK ou CPK – Creatinofosfoquinase; TSH – Hormônio Estimulante da Tireoide; T3 – Triiodotironina;
T4 – Tiroxina ou Tetraiodotironina.
58
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E MEDICAMENTOS PSICO- SISTEMA ENDÓCRINO
SISTEMA CARDIOVASCULAR TRÓPICOS • Metformina – uso desaconselhado em insufici-

ência renal (risco de acidose lática).
• Varfarina – Avalie se os pacientes têm • Hipnóticos e ansiolíticos – Discutir necessidade. Utilizar
uma indicação clara para terapia anti- menor dose possível, e interrompê-los quando possível. • Corticosteroides orais para uso em longo prazo
coagulante e se o monitoramento está - dose de manutenção deve ser a mais baixa
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) -
adequado. O RNI está dentro da faixa possível, com a retirada considerada sempre que
São em geral melhor tolerados em pacientes com demência
terapêutica recomendada? Há alterações possível.
que também têm depressão.
frequentes (> uma por semana)?
• Bisfosfonatos – Considerar tempo de tratamen-
• Antiplaquetários - O paciente tem um • Metoclopramida - Avaliar uso em longo prazo. to (tempo máximo: 3-5 anos. Em longo prazo,
histórico de sintomas / eventos corona- riscos podem superar benefícios).
• Vertigem / Tonturas - Avaliar uso em longo prazo, sugerir
rianos, cerebrais ou periféricos? Se não
investigação da possível causa.
- considerar interrupção. Certifique-se de SISTEMA GASTROINTESTINAL
que aspirina em combinação com clopi- • Considerar os efeitos cumulativos gastrointestinais (GI),
dogrel tenha duração revisada de acordo quando co-prescrição de ISRS + AINEs / AAS • Inibidores de bomba de prótons – Considerar
com a indicação específica. Reduzir aspi- sua necessidade e o risco de uso indiscriminado.
rina para doses baseadas em evidências
• Laxantes – Considerar uso excessivo e riscos
(75-325 mg dependendo da indicação).
Considerações sobre indicação e efetividade associados
• Estatinas - Reavaliar o perfil de risco para
prevenção primária.
• Digoxina - Na presença de doença renal ANALGÉSICOS

crônica, considerar redução da dose ou
• Opioides - Uso em longo prazo para dor moderada leve – revisão de diagnóstico (dor neuropática ou outra forma de
interrupção da terapia.
dor não responsiva aos opioides?) e eficácia - discutir descalonamento da terapia, sempre que possível, com médico
• Antianginosos - Considerar redução, responsável pelo paciente.
particularmente se a mobilidade foi
• Considerar tratamentos não-farmacológicos, tais como: exercício suave, fisioterapia, relaxamento ou cuidado
reduzida, com menor necessidade de
multiprofissional.
medicação.
• Amiodarona – Revisar uso em fibrilação • Verificar conformidade da analgesia em longa duração. Cuidado com tolerância.
atrial persistente, devido ao potencial de
• Verificar a eficácia através de escada analgésica disponível.
toxicidade importante.
• Verificar segurança - reduzir o uso de AINEs, opioides e amitriptilina.
Como posso fazer uma boa revisão da medicação em 59
idosos?
A revisão da medicação é uma parte essencial do cuidado ao paciente idoso (56). Essa revisão deve ter foco prin-
cipal na adesão, mas também pode indicar a necessidade de mudanças na terapia medicamentosa prescrita, in-
cluindo: necessidade de interrupção de medicamento prescrito para uma indicação que já não existe mais; subs-
tituição de um medicamento por um agente potencialmente mais seguro; mudanças na posologia; ou a adição de
um novo medicamento.
Em uma pesquisa desenvolvida com pacientes do Medicare (EUA), mais de 30% dos pacientes relataram que
não haviam conversado com seu profissional de saúde (médico, farmacêutico), sobre os medicamentos iniciados
nos últimos 12 meses (57). O ideal é que o farmacêutico solicite que o paciente idoso compareça a consulta, com
todos os medicamentos, e prescrições utilizadas, no mínimo uma vez por ano, para revisão de sua medicação.
Muitos medicamentos devem ser utilizados com precauções em idosos, devido a mudanças relacionadas
à idade na farmacocinética (ou seja, absorção, distribuição, metabolismo e excreção) e farmacodinâmica
(efeitos fisiológicos do medicamento). Um maior volume de distribuição pode resultar do aumento pro-
porcional da gordura corporal em relação ao músculo com o envelhecimento. A depuração do fármaco
também pode ser diminuída, pela redução natural da função renal com a idade, mesmo na ausência de
doença renal reconhecida (58). Como exemplos, o volume de distribuição para o diazepam é aumentado,
e a taxa de depuração de lítio é reduzida, em idosos.
Ademais, eventos adversos evitáveis aos medicamentos são as con-

sequências mais graves da prescrição inadequada de medicamentos.
A possibilidade de um evento adverso deve sempre ser considerada
durante a avaliação de um indivíduo idoso; e qualquer novo sintoma

deve ser investigado, considerando sua possível relação com o início
de novo medicamento (56).
Ainda, a mesma dose de um medicamento pode conduzir a concentra-

ções plasmáticas mais elevadas em idosos, em comparação com indivídu-
os mais jovens. Do ponto de vista farmacodinâmico, o aumento da idade
pode resultar em um aumento da sensibilidade aos efeitos de certos me-
dicamentos, incluindo benzodiazepínicos (58–63) e opioides (64).
60 Existem vários medicamentos considerados de alto risco para idosos. Veja exemplos a seguir:
MEDICAMENTOS DE ALTO RISCO EM IDOSOS
MEDICAMENTO RISCO POTENCIAL COMENTÁRIO

Insulina Hipoglicemia Pode muitas vezes ser apropriada; no entanto, o con-
trole glicêmico agressivo muitas vezes pode render
mais danos do que benefícios em idosos.
Sulfonilureia Hipoglicemia Pacientes hospitalizados idosos estão em risco
significativo para hipoglicemia; evitar ou utilizar com
muita cautela.
Varfarina Sangramento gastrointestinal e Apesar de ser um medicamento de alto risco, os
intracraniano benefícios do tratamento com varfarina muitas
vezes superam os riscos; manutenção do tempo de
protrombina / Razão Normalizada Internacional
no intervalo terapêutico está intimamente ligada à
relação risco / benefício.
Digoxina Comprometimento cognitivo, Pode ter um papel de terceira linha no tratamento
bloqueio cardíaco da insuficiência cardíaca sistólica; escolha pouco
adequada para o controle de frequência cardíaca em
fibrilação atrial.
Benzodiazepínicos Quedas Associado a aumento do risco de queda em 60%.
Difenidramina ou outros anti- Comprometimento cognitivo, Escolha ruim para auxílio no sono, devido aos efeitos
-histamínicos de 1º geração retenção urinária em homens anticolinérgicos, sedação no dia seguinte, e impacto
sobre o desempenho motor, incluindo condução de
veículos.
Analgésicos opioides Constipação, sedação, confusão, A codeína, meperidina, pentazocina, butorfanol e
depressão cardiorrespiratória, nalbufina são escolhas inadequadas para analgesia.
convulsões Fentanila, morfina ou oxicodona são muitas vezes
apropriadas com ajuste cuidadoso da dose.
Antipsicóticos Morte, pneumonia Elevado risco de morte quando utilizados para
tratamento de complicações comportamentais em
demência, embora, em casos selecionados, os benefí-
cios podem exceder os riscos, se consistente com os
objetivos de cuidado dos pacientes.
Agentes quimioterápicos Mielossupressão (neutropenia, Avaliação abrangente é necessária para determi-
anemia), hepatotoxicidade, nar objetivos do tratamento, particularmente na
cardiotoxicidade presença de comorbidades. Quando indicado, a dose
da quimioterapia e esquema de administração deve
ser cuidadosamente individualizada para a função do
órgão e toxicidade do tratamento previsto. Em geral,
a maior toxicidade relacionada com o tratamento é
aceita quando o resultado esperado do tratamento
é a cura.
MEDICAMENTO RISCO POTENCIAL COMENTÁRIO 61
Seleção de antimicrobianos Inflamação e ruptura de tendão, Elevado risco de ruptura de tendão em combinação
Fluorquinolonas hipoglicemia, arritmias cardí- com glicocorticoides.
acas, diarreia por clostridium
difficile, exacerbação de miaste-
nia gravis
Nitrofurantoína Toxicidade pulmonar e hepática Concentrações terapêuticas podem não ser atin-
gidas na urina de pacientes com insuficiência renal
(depuração da creatinina <60 mL/min).
Sulfametoxazol / trimetoprima Hipercalemia, hipoglicemia (com Interações medicamentosas incluem varfarina
(SMZ/TMP) sulfonilureia), reação dermato- (K RNI), agentes que aumentam o potássio sérico
lógica grave (rara) e sulfonilureias (K efeito hipoglicemiante).
Fontes: (65–68)
Medicamentos potencialmente inapropriados em idosos
Vários critérios foram desenvolvidos por grupos de especialistas no Canadá (69) e nos Estados Unidos (70–73)
para avaliar a qualidade das práticas de prescrição e uso de medicamentos em idosos. Os critérios mais utilizados
para medicamentos inapropriados são os Critérios de Beers.
Outra abordagem, o Drug Burden Index, foi proposta para incluir medicamentos com efeitos anticolinérgicos
ou sedativos, considerando o número total de medicamentos, e sua dose diária (74,75). Um aumento no Drug
Burden Index foi associado com desempenho prejudicado em testes cognitivos e de mobilidade em idosos. O
número total de medicamentos não foi associado a piora no desempenho, quando sedativos e anticolinérgicos
foram excluídos. Além disso, elevação no Drug Burden Index tem sido correlacionada com o aumento do risco de
declínio funcional em pacientes ambulatoriais e com o aumento do risco de quedas em residentes de instituições
de longa permanência (76).
Atividade anticolinérgica: risco para os idosos
Anticolinérgicos estão associados a múltiplos eventos adversos aos quais os idosos são particularmente sus-
cetíveis.
Estes incluem comprometimento da memória, confusão, alucinações, boca seca, visão turva,
obstipação intestinal, náuseas, retenção urinária, sudorese diminuída, e taquicardia.
62 Em um estudo populacional de 6.912 homens e mulheres com 65 anos ou mais, aqueles que utilizaram medica-
mentos anticolinérgicos evoluíram com maior risco de declínio cognitivo e demência (77). Em outro estudo, com
13.004 indivíduos idosos, também se evidenciou que o uso de medicamentos anticolinérgicos foi associado com
maior declínio da função cognitiva, mensurado através do Mini-Mental State Examination (78). Paralelamente, o
uso de medicamentos anticolinérgicos também tem sido associado com aumento da mortalidade em um período
de dois anos após o ajuste para múltiplos fatores, incluindo comorbidades. Apesar disso, uma análise dos gastos
americanos com medicamentos, entre 2005 e 2009, constatou que 23,3% dos pacientes ambulatoriais >65 anos
com demência receberam prescrição de pelo menos um medicamento com atividade anticolinérgica clinicamen-
te significativa (79).
A tabela a seguir traz medicamentos que possuem efeitos anticolinérgicos, e atribuem uma pontuação (80).
Quanto maior a pontuação, maior o risco em idosos para efeitos centrais (quedas, tonturas, confusão) e periféri-
cos (boca seca, olhos secos, prisão de ventre).
ESCALA DE RISCO ANTICOLINÉRGICO EM IDOSOS
3 PONTOS 2 PONTOS 1 PONTO

Amitriptilina Amantadina Carbidopa-levodopa
Atropina Baclofeno Entacapona
Benzotropina Cetirizina Haloperidol
Carisoprodol Cimetidina Metocarbamol
Clorfeniramina Clozapina Metoclopramida
Clorpromazina Ciclobenzaprina Mirtazapina
Ciproheptadina Desipramina Paroxetina
Diclomina Loperamida Pramipexol
Difenidramina Loratadina Quetiapina
Flufenazina Nortriptilina Ranitidina
Hidroxizina Olanzapina Risperidona
Hiosciamina Proclorperazina Selegilina
Imipramina Pseudoefedrina-triprolidina Trazodona
Meclizina Tolterodina Ziprasidona
Oxibutina
Perfenazina
Prometazina
Tioridazina
Tiotixeno
Tizanidina
Trifluoperazina
Nota: Esta lista contempla os principais, mas não todos, os medicamentos com efeitos anticolinérgicos. Antiarrítmicos da
classe IA podem apresentar efeitos anticolinérgicos em doses altas (disopiramida > procainamida > quinidina).
Critérios de Beers 63
Os critérios de Beers são uma ferramenta para avaliação explícita da farmacoterapia, amplamente utilizados
para avaliar a prescrição de medicamentos inapropriados (73). Basicamente trata-se de uma lista de medicamen-
tos considerados inapropriados para idosos, seja por ineficácia ou alto risco para eventos adversos.
Os critérios foram revistos em 1997, 2003, 2012 e, mais recentemente, em 2015 (70,81,82). A versão de 2015
está disponível através do site da American Geriatrics Society, e inclui medicamentos ou grupos farmacológicos
divididos em três categorias: aqueles que devem sempre ser evitados (por exemplo, barbitúricos, clorpropami-
da); aqueles que são potencialmente inapropriados em idosos com problemas de saúde particulares ou síndro-
mes; e aqueles que devem ser utilizados com cautela.
Vários estudos, utilizando diferentes versões dos critérios de Beers, identificaram que o uso de medicamentos
identificados como “inapropriados” é frequente em todo o mundo (83–85). Alguns dos medicamentos inapro-
priados, segundo a lista de Beers, estão disponíveis como medicamentos isentos de prescrição, reforçando a ne-
cessidade da consideração dessa classe durante a revisão e da educação referente aos potenciais problemas que
podem surgir com seu uso.
Apesar de sua ampla utilização, os critérios de Beers apresentam limitações, tais como a presença de medica-
mentos não comercializados em alguns países, e a consideração de alguns medicamentos como contraindicados,
apesar da evidência atual não apontar exatamente nessa vertente. Além disso, os critérios de Beers desconside-
ram a presença de interações medicamentosas e duplicidades terapêuticas e ignoram omissões, que no contexto
do cuidado ao paciente idoso apresentam igual ou maior importância do que as contraindicações (86).
A fim de minimizar essas limitações, outros critérios foram desenvolvidos em diferentes países. Destacamos nesse
manual o critério STOPP/START, desenvolvido por pesquisadores irlandeses, que estabelece duas listas de medi-
camentos, agrupados por sistemas fisiológicos. A primeira delas se refere a uma ferramenta de triagem de medica-
mentos potencialmente inapropriados em idosos, ‘‘screening tool of older persons’’, e recebe o acrônimo STOPP. Já
a segunda, paralelamente, visa alertar para possíveis erros de omissão, “screening tool to alert to right” e recebe o
acrônimo START, indicando medicamentos necessários para determinadas condições clínicas em idosos (86).
Subutilização de medicamentos necessários em idosos

Muita atenção tem sido dada a prescrição excessiva em idosos; entretanto, a “sub-prescrição” de medicamentos
apropriados, também é um importante motivo de preocupação. Isto é, situações em que um idoso poderia se be-
neficiar de um medicamento, mas este não é prescrito. O critério START pode ajudar a identificar situações nas
quais um idoso necessita de um medicamento.
Como exemplo, um estudo com pacientes idosos demonstrou que 50% deles não apresentava prescrição de algu-
ma terapia recomendada, enquanto que apenas 3% apresentavam medicamentos considerados inadequados ou
inapropriados (87). Em uma população ambulatorial, com idade média de 75 anos (n = 196), medicamentos ina-
propriados foram documentados por 65% e subutilização de medicamentos em 64%; super e subutilização ocor-
64 reram simultaneamente em 42% dos pacientes. Os fatores que levam a subutilização não intencional incluem a
falta de reconhecimento de benefício do medicamento em idosos, acessibilidade e disponibilidade de dose.
Suspensão de medicamentos desnecessários
Os médicos são muitas vezes relutantes em suspender medicamentos, especialmente se eles não iniciaram o
tratamento e o paciente parece estar tolerando a terapia. Entretanto, isso expõe o paciente aos riscos de um
evento adverso, com benefício terapêutico limitado. Um exemplo comum é a utilização de digoxina em idosos,
frequentemente prescrita para indicações pouco embasadas. Além disso, a insuficiência renal ou a desidratação
temporária podem predispor a toxicidade relacionada ao medicamento (88). Embora a terapia de digoxina possa
ser interrompida com segurança em pacientes selecionados, é importante reconhecer que a interrupção em pa-
cientes com função sistólica prejudicada pode ter um efeito prejudicial (89).
A decisão de interromper um medicamento é determinada pelo equilíbrio entre metas terapêuticas e os riscos de
eventos adversos para o paciente. Nesse sentido, é necessário considerar que metas para o tratamento, baseadas
em estudos com pacientes jovens, podem não ser apropriadas para idosos; diretrizes clínicas, não direcionadas
para idosos podem promover metas excessivamente agressivas para o tratamento da hipertensão ou diabetes na
população idosa (90).
Uma abordagem para avaliar se um medicamento é realmente necessário para um determinado paciente é apre-
sentado no algoritmo a seguir. Um estudo de viabilidade, conduzido em uma coorte de 70 pacientes, demonstrou
que a implementação deste algoritmo levou a recomendações de descontinuação para 58% dos medicamentos
utilizados. Oitenta e um por cento deles foram interrompidos, 2% reiniciados, e nenhum evento adverso signifi-
cativo foi atribuído à interrupção, em mais de 13 meses de acompanhamento (91).
Algumas terapias preventivas e outras podem não ser mais benéficas para pacientes com expectativa de vida
limitada (92). A adequação dessas terapias deve ser reconsiderada quando outras condições médicas se desen-
volverem e seu impacto prognóstico em longo prazo deve ser revisto.
Há escassez de estudos sobre a melhor forma de retirar medicamentos (93). De maneira geral, a retirada gra-
dual do medicamento é recomendada para minimizar reações de retiradas e permitir o controle dos sintomas,
a menos que sinais ou sintomas perigosos indiquem a necessidade de suspensão abrupta da medicação. Alguns
medicamentos comuns exigem redução gradual, incluindo betabloqueadores, opioides, barbitúricos, clonidina,
gabapentina, e antidepressivos.
65
Existem evidências baseadas em diretrizes, que indiquem

esse medicamento para a condição clínica do paciente? para
essa faixa etária e grau de fragilidade? A posologia está correta?
O benefício do tratamento supera seus riscos?
NÃO/NÃO SEI
NÃO
Sugerir suspensão do
Indicação é relevante para essa faixa etária e grau de fragilidade?
medicamento ao médico
SIM
As possíveis reações adversas conhecidas do Sugerir suspensão do

medicamento superam seus riscos? medicamento ao médico
NÃO
SIM
Sugerir uma possível troca

Sinais e sintomas de eventos adversos estão presentes?
de medicamento
NÃO
Existe alguma opção de tratamento superior? Sugerir uma possível troca

de medicamento
NÃO
Uma redução de dose reduz riscos de maneira significativa?
NÃO SIM
Continuar o tratamento, com o

Sugerir redução de dose
medicamento na dose inicial Manual 4 . Revisão da Medicação
66 ALGORITMO DE DECISÃO PARA AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE
MEDICAMENTOS EM IDOSOS
Anti-hipertensivos Benzodiazepínicos
QUANDO CONSIDERAR A INTERRUPÇÃO? QUANDO CONSIDERAR A INTERRUPÇÃO?

O uso regular e prolongado deve ser evitado devido ao
• Verifique se existe uma indicação válida para pres-
risco de tolerância, dependência e aumento de eventos
crição - é a pressão arterial (PA) está em um nível
adversos.
normal ou muito baixo? (Cuidado com indicações
específicas, como doença arterial coronariana e O QUE FAZER OU RECOMENDAR?
insuficiência cardíaca).
Retirada deve ser gradual [redução de cerca de um oi-
tavo (faixa de um décimo a um quarto) da dose diária a
• Será que os possíveis eventos adversos conheci-
cada quinzena].
dos superam os benefícios? Por exemplo risco de
quedas; 1. Transferir paciente para dose equivalente de diaze-
pam, uso noturno.
O QUE RECOMENDAR?
2. Reduzir dose (a cada 2-3 semanas); Caso ocorram
• Se mais do que um anti-hipertensivo é utilizado, sintomas de abstinência, manter esta dose até que os
interrupção paulatina (um de cada vez), mantendo sintomas cessem.
a dose dos outros, é recomendada. Anti-hiper- 3. Reduzir a dose novamente, se necessário, em peque-
tensivos devem ser reiniciados se aumentos da nos passos; redução lenta é preferida.
pressão arterial (PA) ultrapassam 90 mmHg de PA
4. Parar completamente; período necessário para a
diastólica e / ou 150 mmHg de PA sistólica.
retirada pode variar de cerca de quatro semanas a um
ABSTINÊNCIA: ano ou mais.
ABSTINÊNCIA:
• Intervalo de retirada depende do medicamento e
da condição a ser tratada. • Pode se desenvolver em qualquer momento, até
três semanas após retirada de um benzodiazepí-
• Os betabloqueadores são frequentemente asso- nico (BZ) de ação prolongada, entretanto, pode
ciados a eventos adversos de abstinência. A re- ocorrer em um dia, para BZ de curta-ação.
tirada abrupta pode causar hipertensão rebote,
taquicardia, arritmia ou angina. É necessária a re- • Caracterizada por insônia, ansiedade, perda de
dução gradual de dose apetite e de peso corporal, tremor, sudorese, zum-
bido e distúrbios de percepção. Alguns sintomas
podem ser semelhantes a queixa inicial e podem
incentivar a retomada da prescrição; alguns sinto-
mas podem continuar por semanas ou meses após
a interrupção.
Doses equivalentes a diazepam 5 mg

• Clordiazepóxido 15 mg
• Loprazolam 0,5 mg-1 mg
• Lorazepam 0,5 mg-1 mg
• Lormetazepam 0,5 mg-1mg
• Nitrazepam 5 mg
• Oxazepam 15 mg
67
Corticosteroides
QUANDO CONSIDERAR A INTERRUPÇÃO?
• Eventos adversos comuns (tais como a osteoporose, diabetes, glaucoma e toxicidade gastrointestinal), podem
ser mais graves em idosos, especialmente naqueles que receberam o tratamento em longo prazo.
O QUE RECOMENDAR?
• A magnitude e a velocidade de redução da dose devem ser determinadas caso a caso, levando-se em conside-
ração a condição subjacente que está a ser tratada, a probabilidade de recidiva e a duração do tratamento com
corticosteroides.
• Retirada gradual deve ser considerada naqueles cuja recaída da doença é improvável.
A dose pode ser re- Reduzir mais lentamen- Uma vez que a dose Pacientes em trata-
duzida rapidamente, te, nos casos prováveis atingiu 5-10 mg por mento em longo prazo
até doses fisiológicas de recaída, ex: 2,5-5mg dia, reduzir a dose mais podem exigir retirada a
(equivalente a predni- a cada 1-3 semanas. lentamente, ex: 1mg a um ritmo mais gradual
solona 7,5mg por dia), cada semana. ao longo de muitos
ex: 2,5-5mg a cada 1-3 meses (como a redu-
dias. ção de 1mg a cada 1-4
semanas).
ABSTINÊNCIA:
A anorexia, hipotensão, náuseas, fraqueza, febre, mialgia, artralgia, perda de peso

68
Antidepressivos
QUANDO CONSIDERAR A INTERRUPÇÃO?
• Verifique se existe uma indicação clara para a prescrição. Episódio único de depressão, tratamento de 6-9 me-
ses; Episódios múltiplos, tratamento de pelo menos 2 anos.
• Possíveis EAM conhecidos superam os benefícios? Ex: antidepressivos tricíclicos (ATC) podem piorar a demên-
cia, glaucoma, constipação, retenção urinária; Inibidores seletivos da recaptação de serotonina podem induzir
hiponatremia clinicamente significativa.
• ATC está sendo utilizado com outros medicamentos com atividade anticolinérgica , podendo aumentar o risco
de comprometimento cognitivo, ex: clorpromazina, oxibutinina, clorfenamina?
O QUE RECOMENDAR?
• Doses devem ser preferencialmente reduzidas gradualmente, ao longo de cerca de quatro semanas, ou mais, se
os sintomas de abstinência surgirem.
Para pacientes com rea- Para os pacientes em Pacientes submetidos A fluoxetina tem uma
ções adversas graves ao uso de medicamentos a tratamento de manu- meia vida longa e meta-
tratamento (ex: arritmia de menor meia-vida, tenção em longo prazo bólitos ativos, portanto,
cardíaca com ATC) - uma como paroxetina ou podem exigir período de pode ser interrompida
interrupção mais brusca venlafaxina, é neces- interrupção mais longo, abruptamente. Os pacien-
pode ser necessária. sário um período mais ex: ao longo de 6 meses. tes que utilizam doses
longo para interrupção. mais elevadas (40-60 mg)
podem exigir retirada
gradual.
ABSTINÊNCIA:
• Os sintomas de descontinuação incluem tonturas, náuseas, parestesias, ansiedade, diarreia, sintomas de gripe e
dor de cabeça. Podem ocorrer após interrupção ou redução da dose de qualquer antidepressivo.
• O início é geralmente cerca de 5 dias após a interrupção. Ocasionalmente, os sintomas ocorrem durante a redu-
ção ou após doses perdidas.
• Estes sintomas são geralmente ligeiros e autolimitados, raramente duram mais de 1-2 semanas. No entanto,
ocasionalmente, podem ser graves, especialmente se o fármaco for interrompido abruptamente.
• Os sintomas de descontinuação são mais prováveis com antidepressivos de meia-vida curta, em pessoas que
desenvolveram sintomas de ansiedade no início do tratamento, e em pessoas que outros utilizam outros medi-
camentos de ação central.
Referência (102)
Uma questão recorrente: Posso partir o comprimido? 69
Dividir comprimidos é uma prática comum para muitos pacientes, a fim de adaptar a posologia a suas necessida-
des terapêuticas e economizar, considerando que não de maneira incomum, apresentações com doses diferentes
apresentam preços semelhantes.
A distribuição do princípio ativo em um comprimido inteiro e seu potencial para se desintegrar

ou quebrar de forma desigual está relacionado com os padrões de garantia de qualidade de fabri-
cação do medicamento. Em um estudo, que utilizou imagens espectroscópicas no infravermelho
próximo, grandes aglomerados de princípio ativo foram encontrados em comprimidos de sinvas-
tatina fabricados em 4 países por fabricantes de similares e genéricos, mas não em comprimidos
fabricados pela Merck nos EUA (94).
Outro estudo analisou o conteúdo de medicamento e o peso de com-

primidos divididos de varfarina, sinvastatina, metoprolol, citalopram
e lisinopril. O teor de fármaco dos meio-comprimidos atendeu às es-
pecificações da USP (adaptadas para meio comprimido) para 19 de
30 meio-comprimidos de varfarina (95%-105% de metade do teor
médio de comprimidos inteiros), 27 dos 30 de sinvastatina, 20 dos 30
de succinato de metoprolol, 26 de 30 de tartarato de metoprolol, 25
de 30 de citalopram e 20 de 30 de Lisinopril (O padrão para outros
meio-comprimidos, que não a varfarina foi de 90%-110% da meta-
de dos teores médios dos comprimidos inteiros). Os resultados para
comprimidos marcados foram melhores do que para aqueles não ra-
nhurados (95).
Desfechos clínicos
Um estudo recente constatou que o uso de comprimidos divididos parece não afetar os resulta-
dos clínicos de pacientes com hipertensão, dislipidemia ou transtornos psiquiátricos (96).
70 Por outro lado, existem variáveis que tornam esta prática temerária. A divisão de comprimidos não é executada
pelos pacientes de forma padronizada. Os resultados variam dependendo das características do comprimido e
acuidade visual, força, destreza e capacidade cognitiva do paciente. Com ou sem marcas para divisão, o tamanho,
forma e a fragilidade de um comprimido podem afetar a precisão do corte ao meio. Grandes comprimidos alon-
gados, com profundas marcas, de ambos os lados são os mais fáceis de separar. O uso de dispositivos de divisão
de comprimidos pode ser útil. Os pacientes que são capazes e decidirem dividir comprimidos devem optar por
dividir um comprimido de cada vez, para que sub ou sobredosagem possam ser compensados pela próxima dose.
Comprimidos que não podem ser partidos
Comprimidos com revestimento entérico e formulações de liberação prolongada não devem ser divididos. Asso-
ciações, onde a quantidade de um princípio ativo muda de um comprimido para outro (com variações no tama-
nho), mas a quantidade do outro não, não devem ser divididas; alguns exemplos são a sitagliptina / sinvastatina,
codeína / paracetamol e amoxicilina / ácido clavulânico. Medicamentos com um índice terapêutico estreito po-
dem menos adequados para a divisão (97).
De maneira prática, a divisão de comprimidos pode não ter consequências clínicas adversas e
reduzir custos para os pacientes e instituições, mas não é adequada para todos os pacientes ou
medicamentos. Utilização do comprimido inteiro é a maneira mais segura de garantir uma dosa-
gem precisa. Quando for apropriado, a divisão de comprimidos um a um pode minimizar sub ou
sobredosagem (97).
BOAS PRÁTICAS PARA DIVIDIR COMPRIMIDOS
BOAS PRÁTICAS PARA DIVIDIR COMPRIMIDOS

1. Comprimidos sulcados, com marcação específica, apresentam maior facilidade e segurança em sua divisão.
2. Caso opte pela divisão, não divida todos os comprimidos da caixa de uma vez, ou seja, prefira a divisão de um compri-
mido de cada vez, e garanta a ingestão das duas metades antes da próxima divisão. (Isso é importante por 2 motivos: nos
casos onde existe uma divisão desigual, a ingestão de uma dose um pouco menor ou maior é compensada na próxima
tomada; além disso, a divisão de todos os comprimidos, pode expô-los a calor e umidade, alterando suas características
físico-químicas e estabilidade).
3. Cortadores de comprimidos devem ser preferidos, mas podem não se adaptar a todas as formas disponíveis, as necessi-
dades individuais devem ser consideradas.
4. Preferencialmente não dividir: drágeas, comprimidos com revestimento entérico, ou liberação controlada; associações
medicamentosas com variações de concentração de princípio ativo de um comprimido para outro; comprimidos de baixo
índice terapêutico.
(97,98)
Relembrando as diferenças entre medicamentos referência, genéricos e similares 71
O medicamento de referência é o medicamento inovador registrado no órgão federal responsável

pela vigilância sanitária e comercializado no País, ou seja, a primeira formulação de um princípio
REFERÊNCIA ativo, cuja eficácia, segurança e qualidade foram comprovadas cientificamente junto ao órgão fede-
ral competente, por ocasião do registro. A eficácia e segurança do medicamento de referência são
comprovadas através de apresentação de estudos clínicos.
De acordo com a definição legal, medicamento similar é aquele que contém o mesmo ou os mesmos
princípios ativos, apresenta mesma concentração, forma farmacêutica, via de administração,
posologia e indicação terapêutica, e que é equivalente ao medicamento registrado no órgão federal
SIMILAR responsável pela vigilância sanitária, podendo diferir somente em características relativas ao tama-
nho e forma do produto, prazo de validade, embalagem, rotulagem, excipientes e veículo, devendo
sempre ser identificado por nome comercial ou marca. A partir de 2015, similares também podem
ser intercambiados com o medicamento de referência.
O medicamento genérico é aquele que contém o mesmo fármaco (princípio ativo), na mesma dose e
forma farmacêutica, é administrado pela mesma via e com a mesma indicação terapêutica do medi-
camento de referência no país, apresentando a mesma segurança que o medicamento de referência
no país podendo, com este, ser intercambiável.
GENÉRICO
A intercambialidade, ou seja, a segura substituição do medicamento de referência pelo seu gené-

rico é assegurada por testes de bioequivalência apresentados à Agência Nacional de Vigilância
Sanitária, do Ministério da Saúde.
Além disso, muitos pacientes estão acostumados a utilizar uma marca de medicamento, e quando ocorre alguma
alteração, seja pela prescrição de um medicamento similar diferente ou a mudança do laboratório de um gené-
rico, os pacientes podem ficar confusos, e isso pode levar a problemas na administração, tais como: Ingerir o
mesmo princípio ativo duas vezes, pois pode haver comprimidos diferentes (forma e/ou cor) ou embalagens di-
ferentes do mesmo princípio ativo; interromper o tratamento, por acreditar que aquele não é o comprimido que
deveria estar tomando, dentre outras.
Um recente estudo demonstrou que mudanças na cor ou forma dos comprimidos utilizados
após episódio de infarto agudo do miocárdio, aumentaram as chances de interrupção do trata-
mento em 34% e 66%, respectivamente, quando comparado com aqueles que permaneceram
com pacientes que não foram expostos a mudanças (99).
Dessa forma, durante a revisão da medicação, ou mesmo durante a dispensação de comprimidos mensais, o far-
macêutico deve se atentar as essas questões, e explicar para o paciente, que apesar da forma, cor ou embalagem
diferente se trata do mesmo medicamento, e seu uso não deve ser interrompido ou duplicado (99).
Ainda, é interessante lembrar que nem todos os medicamentos candidatos a genéricos precisam comprovar bio-
72 equivalência para obterem o registro correspondente. As formas farmacêuticas sólidas de uso oral, de liberação
imediata ou modificada, são aquelas que, potencialmente, podem apresentar problemas em relação à biodisponi-
bilidade e à bioequivalência. Isso devido ao perfil de dissolução poder ser afetado significativamente pelas carac-
terísticas do fármaco empregado (matéria-prima), bem como pela presença de excipientes que favorecem ou difi-
cultam a dissolução, além das técnicas de fabricação empregadas. O Quadro a seguir traz formas farmacêuticas ou
condições que isentam os candidatos a genéricos de apresentarem testes de bioequivalência. Nestes casos, basta a
comprovação da equivalência farmacêutica e das boas práticas de fabricação e controle de qualidade (50).
MEDICAMENTOS ISENTOS DOS TESTES DE BIOEQUIVALÊNCIA PARA OBTENÇÃO DE

REGISTRO DE GENÉRICO
Medicamentos cujos fármacos apresentem Soluções aquosas oftálmicas, produtos

alta solubilidade e permeabilidade; tópicos e otológicos;
Biodisponibilidade absoluta (F) superior a 90%

e dissolução, a partir da forma farmacêutica, Medicamentos para uso tópico não-sistêmico;
maior que 85% em até 15 min;
Formulações parenterais (IV, IM, SC, IT)

Produtos para inalação e sprays nasais;
sob forma de soluções aquosas;
Solução de uso oral (sem excipientes que Medicamentos de uso oral com
afetem a motilidade ou absorção); fármacos não-absorvíveis;
Produtos biológicos ou
Pós para reconstituição;
oriundos de biotecnologia.
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPRIADOS SEGUNDO CRITÉRIOS DE BEERS (2013) E STOPP (2010)
CRITÉRIOS CRITÉRIO
MEDICAMENTO GRUPO JUSTIFICATIVA
DE BEERS STOPP
Para insuficiência cardíaca, altas doses não adicionam benefícios e podem aumentar o risco de toxicidade. Cle-
Digoxina
Agente inotrópico arance renal reduzido pode levar a manifestação de efeitos tóxicos. Diminuição da função renal gera aumento X X
(> 0,125 mg/dia)
da toxicidade
Metildopa Em hipotensão postural persistente (diminuição recorrente > 20 mmHg na pressão sistólica) seu uso está asso- X
Agonista alfa adrenér-
ciado risco aumentado de síncopes e quedas. Alto risco de eventos adversos centrais. Pode causar bradicardia
Clonidina gicos, central X X
e hipotensão postural. Não recomendado como tratamento de rotina para hipertensão.
Ácido acetilsalicí- Em pacientes com hipertensão, insuficiência renal e insuficiência cardíaca seu pode causar agravamento.
X X
lico Recomenda-se uso de analgésicos simples para o alívio de dor articular em artrose quando necessário uso pro-
Ácido mefenâmico longado (> 3 meses). Recomenda-se o uso profilático de alopurinol quando não há contraindicação para esse X X
Cetoprofeno no tratamento crônico de gota. Uso concomitante com varfarina sem associação com antagonistas do receptor X X
Cetorolaco H2 (AH2) ou inibidores da bomba (IBP) de prótons está associado a alto risco de sangramento intestinal. O uso X
em paciente com histórico de úlcera péptica, sem associação com AH2 ou IBP, está associado a alto risco de
Diclofenaco X X
Anti-inflamatórios não sangramento gastrointestinal. O uso em dose >150 mg/dia aumenta o risco de sangramento gastrointestinal
Etodolaco X X
esteroidais (AINEs) sem evidência de benefício incremental na eficácia (exceto em profilaxia secundária de AVC, onde a dose de
Fenoprofeno X X
300mg/dia é recomendada). Aumenta o risco de sangramento gastrointestinal e de úlcera péptica em grupos
Ibuprofeno X X
de alto risco (pacientes acima de 75 anos ou em uso de: anticoagulantes ou agentes antiplaquetários). O uso
Indometacina concomitante de IBP reduz mas não eliminam o risco. Úlceras em trato gastrointestinal alto, sangramento vo- X X
Meloxicam lumoso ou perfuração causados pelo uso de AINEs ocorrem em aproximadamente 1% dos pacientes tratados X X
Naproxeno por 3-6 meses e em aproximadamente 2-4% dos pacientes tratados por 1 ano. Essa tendência continua para X X
Piroxicam tratamentos mais longos. X X
Testosterona Andrógeno Potencial para problemas cardíacos e contraindicado para homens com câncer de próstata. X
Antiagregante plaque-
Clopidogrel O uso traz risco para paciente com doença hemorrágica concorrente. X
tário
Quando se estabelece uma relação risco/benefício para o uso de antiarrítmicos em idosos verifica-se melhor
relação quando a indicação é de controle de frequência cardíaca do que para cardioversão. O uso de antiarrít-
Amiodarona Antiarrítmico X
micos está associado a vários efeitos tóxicos, incluindo doenças da tireóide, doenças pulmonares e prolonga-
mento do intervalo QT.
73

74
DE BEERS STOPP
Uso concomitante com varfarina sem associação com antagonistas do receptor H2 (exceto cimetidina por in-
teração com varfarina) ou com inibidor de bombas de prótons, têm alto risco de sangramento intestinal. O uso
Varfarina Anticoagulante oral traz risco para paciente com doença hemorrágica concorrente. Não possui benefícios adicionais para primeiro X
episódio de trombose venosa profunda por período maior que 6 meses. Não possui benefícios para primeiro
episódio de embolismo pulmonar não complicado, por tempo maior que 12 meses de duração.
Carisoprodol Anticolinérgico Para tratamento de efeitos extrapiramidais decorrentes do uso de neurolépticos existe risco de toxicidade an- X X
Ciclobenzaprina Anticolinérgico ticolinérgica. A maioria dos relaxantes musculares são pouco tolerados por idosos por causa de efeitos adver- X X
Loratadina Anticolinérgico sos anticolinérgicos, sedação e risco de fratura. A efetividade com doses toleradas por idosos é questionável.
Meclizina Anticolinérgico
A maioria dos relaxantes musculares são pouco tolerados por idosos por causa de efeitos adversos anticolinér-
Orfenadrina Anticolinérgico gicos, sedação e risco de fratura. A efetividade com doses toleradas por idosos é questionável. Para tratamento X X
de efeitos extrapiramidais decorrentes do uso de neurolépticos existe risco de toxicidade anticolinérgica.
Oxibutinina Anticolinérgico X
Para tratamento de efeitos extrapiramidais decorrentes do uso de neurolépticos existe risco de toxicidade
Solifenacina Anticolinérgico X
anticolinérgica.
Tizanidina Anticolinérgico X
Anticolinérgico / Para tratamento de efeitos extrapiramidais decorrentes do uso de neurolépticos existe risco de toxicidade
Atropina X
Antiespasmódico anticolinérgica. Uso em pacientes com constipação crônica pode agravar essa condição.
Anticolinérgico / anticolinérgica. Uso em pacientes com constipação crônica pode agravar essa condição. Os agentes com ação
Escopolamina Antiespasmódico / em receptor da bexiga quando utilizados em pacientes com demência, podem causar confusão e agitação como X X
Antimuscarínico efeitos adversos. O uso em pacientes com glaucoma, constipação crônica e prostatismo crônico pode agravar
essas condições. Grande efeito anticolinérgico.
Anticolinérgico, bron-
Ipratrópio Pode agravar o glaucoma no uso em pacientes com essa condição. X
codilatador
Em pacientes com demência aumenta-se o risco de agravamento do estado cognitivo. Pode exacerbar o glau-
coma. Por causa de efeitos pro-arrítmicos pode ser problema em pacientes com anormalidades de condução
Antidepressivos cardíaca. Pode agravar a constipação em pacientes com essa condição (risco aumentado quando associado a
Clomipramina tricíclico / Anticolinér- opioides e bloqueadores de canais de cálcio). Aumenta o risco de retenção urinária em pacientes com pros- X X
gicos tatismo ou história de retenção urinária. Para tratamento de efeitos extrapiramidais decorrentes do uso de
neurolépticos existe risco de toxicidade anticolinérgica. Grande efeito anticolinérgico, sedativo e pode causar
hipotensão postural.
DE BEERS STOPP
Para tratamento de efeitos extrapiramidais decorrentes do uso de neurolépticos existe risco de toxicidade an-
ticolinérgica. Em pacientes com demência aumenta-se o risco de agravamento do estado cognitivo. Pode exa-
Antidepressivos
cerbar o glaucoma. Por causa de efeitos pro-arrítmicos pode ser problema em pacientes com anormalidades
Desipramina tricíclico / Anticolinér- X
de condução cardíaca. Pode agravar a constipação em pacientes com essa condição (risco aumentado quando
gicos
associado a opioides e bloqueadores de canais de cálcio). Aumenta o risco de retenção urinária em pacientes
com prostatismo ou história de retenção urinária.
Antidepressivos cardíaca. Pode agravar a constipação em pacientes com essa condição (risco aumentado quando associado a
Imipramina tricíclico / Anticolinér- opioides e bloqueadores de canais de cálcio). Aumenta o risco de retenção urinária em pacientes com pros- X X
gicos tatismo ou história de retenção urinária. Para tratamento de efeitos extrapiramidais decorrentes do uso de
neurolépticos existe risco de toxicidade anticolinérgica. Grande efeito anticolinérgico, sedativo e pode causar
hipotensão postural.
Antidepressivos
cardíaca. Pode agravar a constipação em pacientes com essa condição (risco aumentado quando associado a
Nortriptilina tricíclico / Anticolinér- X
opioides e bloqueadores de canais de cálcio). Aumenta o risco de retenção urinária em pacientes com pros-
gicos
tatismo ou história de retenção urinária. Para tratamento de efeitos extrapiramidais decorrentes do uso de
neurolépticos existe risco de toxicidade anticolinérgica.
Grande efeito anticolinérgico, sedativo e pode causar hipotensão postural. Em pacientes com demência
aumenta-se o risco de agravamento do estado cognitivo. Pode exacerbar o glaucoma. Por causa de efeitos
Antidepressivos pro-arrítmicos pode ser problema em pacientes com anormalidades de condução cardíaca. Pode agravar a
Amitriptilina tricíclicos / Antico- constipação em pacientes com essa condição (risco aumentado quando associado a opioides e bloqueadores X X
linérgicos de canais de cálcio). Aumenta o risco de retenção urinária em pacientes com prostatismo ou história de reten-
ção urinária. Para tratamento de efeitos extrapiramidais decorrentes do uso de neurolépticos existe risco de
toxicidade anticolinérgica.
Para tratamento de diarreia de causa desconhecida (risco de atraso no diagnóstico, podem agravar a constipa-
ção com a diarreia por transbordamento, podem precipitar megacólon tóxico em doença do intestino irritável
Difenoxilato Antidiarreico X
e atrasar a recuperação em gastroenterite não diagnosticada). O uso pode agravar ou prolongar gastroenterite
infecciosa severa (ex. diarreia com sangue, febre alta ou toxicidade sistêmica severa).
Pode agravar o parkinsonismo em pacientes com essa condição. Pode causar efeitos extrapiramidais incluindo
Metoclopramida Antiemético X X
discinesia tardia. Os risco é aumentado em idosos.
75

76
DE BEERS STOPP
Recomenda-se o uso profilático de alopurinol quando não há contraindicação para esse no tratamento crônico
Colchicina Antigotoso X
de gota.
Risco de sedação e reação adversa por anticolinérgico. Podem reduzir o sensório sendo relevante em idosos
com risco de quedas (uma ou mais quedas nos últimos 3 meses). Grande efeito anticolinérgico. Quando em
Anti-histamínico de 1º
Dexbronfeniramina pacientes de idade avançada a depuração é diminuída, e a ocorre desenvolvimento de tolerância quando usa- X X
geração
dos como hipnótico. Entre a toxidade e outros efeitos anticolinérgicos destacam-se: grande risco de confusão,
boca seca e constipação.
Risco de sedação e reação adversa por anticolinérgico. Podem reduzir o sensório sendo relevante em idosos
com risco de quedas (uma ou mais quedas nos últimos 3 meses). Grande efeito anticolinérgico. Quando em
Dexclorfeniramina pacientes de idade avançada a depuração é diminuída, e a ocorre desenvolvimento de tolerância quando usa- X X
geração
dos como hipnótico. Entre a toxidade e outros efeitos anticolinérgicos destacam-se: grande risco de confusão,
boca seca e constipação.
Grande efeito anticolinérgico. Quando em pacientes de idade avançada a depuração é diminuída, e a ocorre
desenvolvimento de tolerância quando usados como hipnótico. Entre a toxidade e outros efeitos anticolinér-
Doxilamina gicos destacam-se: grande risco de confusão, boca seca e constipação. Risco de sedação e reação adversa X X
geração
por anticolinérgico. Podem reduzir o sensório sendo relevante em idosos com risco de quedas (uma ou mais
quedas nos últimos 3 meses).
anticolinérgica. Risco de sedação e reação adversa por anticolinérgico. Podem reduzir o sensório sendo rele-
vante em idosos com risco de quedas (uma ou mais quedas nos últimos 3 meses). Grande efeito anticolinérgico.
Ciproeptadina geração / Anticolinér- X X
Quando em pacientes de idade avançada a depuração é diminuída, e a ocorre desenvolvimento de tolerância
gico
quando usados como hipnótico. Entre a toxidade e outros efeitos anticolinérgicos destacam-se: grande risco
de confusão, boca seca e constipação.
Clemastina X X
Clorfeniramina X X
anticolinérgica. Risco de sedação e reação adversa por anticolinérgico. Podem reduzir o sensório sendo rele-
Anti-histamínico de 1º vante em idosos com risco de quedas (uma ou mais quedas nos últimos 3 meses). Grande efeito anticolinérgico.
Difenidramina, oral geração / Anticolinér- Quando em pacientes de idade avançada a depuração é diminuída, e a ocorre desenvolvimento de tolerância X X
gico quando usados como hipnótico. Entre a toxidade e outros efeitos anticolinérgicos destacam-se: grande risco
de confusão, boca seca e constipação. A utilização de difenidramina pode ser apropriada em situações espe-
ciais, tais como o tratamento de reações alérgicas graves.
Hidroxizina X X
DE BEERS STOPP
Prometazina X X
Toxicidade pulmonar em potencial. Existem alternativas mais seguras disponíveis. Devido a concentração
Nitrofurantoína Anti-infeccioso X
inadequada da droga na urina verificou-se falta de eficácia em pacientes com ClCr < 60mL/min.
Podem causar dispraxia da marcha e parkinsonismo, principalmente em idosos com risco de quedas (uma ou
mais quedas nos últimos 3 meses). Quando uso prolongado (> 1 mês) de neuroléptico como hipnótico de ação
Quetiapina Antipsicótico X X
longa gera risco de confusão, hipotensão, efeitos extrapiramidais e quedas. Aumenta o risco de acidente cere-
brovascular e a mortalidade em indivíduos com demência.
Alta taxa de dependência física. Risco de superdosagem com baixas dosagens. Com o uso prolongado existe
Fenobarbital * Barbitúrico X
tolerância aos efeitos que beneficiam o sono.
Idosos apresentaram aumento de sensibilidade aos benzodiazepínicos e redução do metabolismo dos agentes
de longa duração. Em geral, todos os benzodiazepínicos aumentam o risco para comprometimento cogniti-
vo, delirium, quedas, fraturas e acidentes automobilísticos em idosos. Pode ser apropriado para distúrbios
Alprazolam Benzodiazepínico X X
convulsivos, distúrbios do sono, abstinência ao etanol, transtorno de ansiedade generalizada grave, anestesia
periprocedural, cuidados terminais. Pelo efeito sedativo podem reduzir a capacidade sensorial e interferem no
equilíbrio, principalmente em idosos com risco de quedas (uma ou mais quedas nos últimos 3 meses).
Pelo efeito sedativo podem reduzir o sensório e deteriorar o equilíbrio, principalmente em idosos com risco de
Bromazepam Benzodiazepínico X
quedas (uma ou mais quedas nos últimos 3 meses).
quedas (uma ou mais quedas nos últimos 3 meses). Idosos apresentaram aumento de sensibilidade aos benzo-
diazepínicos e baixo metabolismo em relação aos agentes de longa duração. Em geral, todos os benzodiazepí-
Clonazepam Benzodiazepínico nicos aumentam o risco para comprometimento cognitivo, delirium, quedas, fraturas e acidentes automobilís- X X
ticos em idosos. Pode ser apropriado para distúrbios convulsivos, movimento rápido dos olhos, distúrbios do
sono, abstinência dos benzodiazepínicos, abstinência ao etanol, transtorno de ansiedade generalizada grave,
anestesia periprocedural, cuidados terminais.
Risco de sedação prolongada, confusão, transtornos de equilíbrio e quedas quando uso prolongado (> 1 mês)
quedas (uma ou mais quedas nos últimos 3 meses). Grande efeito anticolinérgico. Efetividade incerta. Grande
efeito anticolinérgico, sedativo e pode causar hipotensão postural. Idosos apresentaram aumento de sensibili-
Clordiazepóxido Benzodiazepínico dade aos benzodiazepínicos e baixo metabolismo em relação aos agentes de longa duração. Em geral, todos os X X
benzodiazepínicos aumentam o risco para comprometimento cognitivo, delirium, quedas, fraturas e acidentes
automobilísticos em idosos. Pode ser apropriado para distúrbios convulsivos, movimento rápido dos olhos,
distúrbios do sono, abstinência dos benzodiazepínicos, abstinência ao etanol, transtorno de ansiedade genera-
lizada grave, anestesia periprocedural, cuidados terminais.
77

78
DE BEERS STOPP
Risco de sedação prolongada, confusão, transtornos de equilíbrio e quedas quando uso prolongado (> 1 mês).
Diazepam Benzodiazepínico X X
nicos aumentam o risco para comprometimento cognitivo, delirium, quedas, fraturas e acidentes automobilís-
Idosos apresentaram aumento de sensibilidade aos benzodiazepínicos e baixo metabolismo em relação aos
agentes de longa duração. Em geral, todos os benzodiazepínicos aumentam o risco para comprometimento
Estazolam Benzodiazepínico cognitivo, delirium, quedas, fraturas e acidentes automobilísticos em idosos. Pode ser apropriado para distúr- X
bios convulsivos, movimento rápido dos olhos, distúrbios do sono, abstinência dos benzodiazepínicos, absti-
nência ao etanol, transtorno de ansiedade generalizada grave, anestesia periprocedural, cuidados terminais.
Flunitrazepam Benzodiazepínico X
Risco de sedação prolongada, confusão, transtornos de equilíbrio e quedas quando uso prolongado (> 1 mês).
Idosos apresentaram aumento de sensibilidade aos benzodiazepínicos e baixo metabolismo em relação aos
agentes de longa duração. Em geral, todos os benzodiazepínicos aumentam o risco para comprometimento
Flurazepam Benzodiazepínico X X
cognitivo, delirium, quedas, fraturas e acidentes automobilísticos em idosos. Pode ser apropriado para distúr-
bios convulsivos, movimento rápido dos olhos, distúrbios do sono, abstinência dos benzodiazepínicos, absti-
nência ao etanol, transtorno de ansiedade generalizada grave, anestesia periprocedural, cuidados terminais.
Lorazepam Benzodiazepínico nicos aumentam o risco para comprometimento cognitivo, delirium, quedas, fraturas e acidentes automobilís- X X
Midazolam Benzodiazepínico X
DE BEERS STOPP
Triazolam Benzodiazepínico nicos aumentam o risco para comprometimento cognitivo, delirium, quedas, fraturas e acidentes automobilís- X X
Alto risco de hipotensão postural. Não recomendado como tratamento de rotina para hipertensão. Outras
Bloqueador alfa adre- alternativas possuem melhor perfil de risco / benefício. Em homens com incontinência urinária frequente (um
Doxazosina X X
nérgico ou mais episódios por dia) o uso gera risco de poliúria e agravamento da incontinência. O uso desse é contrain-
dicado em pacientes utilizando sonda vesical por mais de dois meses.
Fentolamina Em homens com incontinência urinária frequente (um ou mais episódios por dia) o uso gera risco de poliúria e X
Bloqueador alfa adre-
agravamento da incontinência. O uso desse é contraindicado em pacientes utilizando sonda vesical por mais de
Mirtazapina nérgico
dois meses.
Alto risco de hipotensão postural. Não recomendado como tratamento de rotina para hipertensão. Outras
Bloqueador alfa adre- alternativas possuem melhor perfil de risco / benefício. Em homens com incontinência urinária frequente (um
Prazosina X X
nérgico ou mais episódios por dia) o uso gera risco de poliúria e agravamento da incontinência. O uso desse é contrain-
dicado em pacientes utilizando sonda vesical por mais de dois meses.
Atenolol X
Em combinação com verapamil existe risco de bloqueio cardíaco sintomático. Em pacientes com diabetes e
Bisoprolol Bloqueador beta X
frequentes episódios de hipoglicemia (a partir de um episódio por mês) o uso pode mascarar os sintomas de
Metoprolol adrenérgico X
hipoglicemia.
Nebivolol X
Carvedilol Em pacientes com DPOC o uso de não seletivos aumenta o risco de broncoespasmo. Em combinação com X
Pindolol Bloqueador beta verapamil existe risco de bloqueio cardíaco sintomático. Em pacientes com diabete melito e apresentando X
adrenérgico frequentes episódios de hipoglicemia (a partir de um episódio por mês) o uso pode mascarar os sintomas de
Propranolol X
hipoglicemia.
Bloqueador de canais
Anlodipino Em pacientes com constipação crônica o uso pode exacerbar essa condição. X
de cálcio
Verapamil Bloqueador de canais O uso em pacientes com insuficiência cardíaca grau III ou IV podem agravar essa condição. Em pacientes com
X
Diltiazem de cálcio constipação crônica o uso pode exacerbar essa condição.
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DE BEERS STOPP
Felodipino
Isradipino
Lercanidipino Bloqueador de canais
Em pacientes com constipação crônica o uso pode exacerbar essa condição. X
Manidipino de cálcio
Nimodipino
Nitrendipino
Bloqueador de canais Em pacientes com constipação crônica o uso pode exacerbar essa condição. Risco potencial para hipotensão.
Nifedipino X X
de cálcio Risco de precipitar isquemia cardíaca.
Quanto em monoterapia para tratamento de DPOC existe alternativas mais seguras e efetivas. Risco de efei-
Teofilina Broncodilatador X
tos adversos devido ao baixo índice terapêutico.
Beclometasona X
Betametasona X
Budesonida X
Dexametasona Considera-se exposição desnecessária aos efeitos secundários do uso prolongado de corticoides sistêmicos ao X
Fludrocortisona utilizá-los no lugar de inalatórios para tratamento de DPOC moderada a severa. Uso prolongado de corticoides X
Corticoide sistêmico
Fluticasona (> 3 meses) como monoterapia em artrite reumatoide ou osteoartrite pode causar efeitos adversos maiores X
Hidrocortisona relacionados a corticoides sistêmicos. X
Metilprednisolona X
Prednisolona X
Prednisona X
Não há evidência de eficácia para edema de tornozelo isolado, sem sinais clínicos de insuficiência cardíaca (as
Furosemida Diurético de alça medidas compressivas são geralmente mais apropriadas). Existem alternativas mais seguras quando se pensa X
em monoterapia hipertensão.
Espironolactona (> Diurético, poupador Para insuficiência cardíaca, o risco de hiperpotassemia é maior em idosos especialmente se a dose for maior
X
25 mg/dia) de potássio que 25 mg/dia, ou se estiver em uso concomitante de AINE, IECA, BRA ou suplemento de potássio.
Clortalidona X
Hidroclorotiazida Diurético, tiazídico Em pacientes com gota o uso pode exacerbar a crise. X
Indapamida X
Hipnóticos não benzo- Agonista de receptor benzodiazepínico que possuem eventos adversos similares com os dos benzodiazepíni-
Zolpidem X
diazepínicos cos em idosos (ex. delirium, quedas, fraturas). Melhora mínima na latência e duração do sono.
DE BEERS STOPP
Hormônio antidiabé-
Insulina Alto risco de hipoglicemia X
tico
Em pacientes com histórico de câncer de mama ou tromboembolismo venoso o uso aumenta o risco de
recorrência. Nas apresentações sem associação com progestágenos para pacientes com útero intacto
Estrógenos com ou existe risco de câncer no endométrio. Evidência carcinogênica potencial (mama e endométrio). Falta de
Hormônios sexuais X X
sem Progesterona efeito cardioprotetor e de proteção cognitiva em mulheres idosas. Evidência de estrógenos vaginais para o
tratamento de ressecamento vaginal é seguro e eficaz em mulheres com câncer de mama, especialmente nas
dosagens < 25 ug duas vezes por semana de estradiol.
Megestrol Hormônios sexuais Efeito mínimo sobre o peso. Aumenta o risco de eventos trombóticos e possivelmente a morte em idosos. X
Citalopram
Duloxetina
Fluoxetina Inibidor da recaptação Risco em pacientes com história clinicamente significante de hiponatremia (hiponatremia não iatrogênica: <
X
Fluvoxamina de serotonina 130 mmol/L nos últimos dois meses).
Sertralina
Venlafaxina
Esomeprazol X
Lansoprazol X
Inibidor de bombas de No tratamento com dose cheia para doença ulcerativa por mais de oito semanas recomenda-se a redução da
Omeprazol X
próton dose ou interrupção do tratamento.
Pantoprazol X
Rabeprazol X
Inibidores da recap- Para tratamento de efeitos extrapiramidais decorrentes do uso de neurolépticos existe risco de toxicidade
Paroxetina tação de serotonina / anticolinérgica. Risco em pacientes com história clinicamente significante de hiponatremia (hiponatremia X
Anticolinérgico não iatrogênica: < 130 mmol/L nos últimos dois meses).
Inibidores da recap- Risco em pacientes com história clinicamente significante de hiponatremia (hiponatremia não iatrogênica: <
tação de serotonina 130 mmol/L nos últimos dois meses). Em homens com incontinência urinária frequente (um ou mais episó-
Trazodona X
/ Bloqueador alfa dios por dia) o uso gera risco de poliúria e agravamento da incontinência. O uso desse é contraindicado em
adrenérgico pacientes utilizando sonda vesical por mais de dois meses.
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82
DE BEERS STOPP
Aripiprazol X X
Asenapina X
Clorprotixeno X
Haloperidol X X
Levomepromazina Aumenta o risco de acidente cerebrovascular e a mortalidade em indivíduos com demência. Podem causar X
dispraxia da marcha e parkinsonismo, principalmente em idosos com risco de quedas (uma ou mais quedas nos
Paliperidona X
Neuroléptico últimos 3 meses). Quando uso prolongado (> 1 mês) de neuroléptico como hipnótico de ação longa gera risco
Risperidona X X
de confusão, hipotensão, efeitos extrapiramidais e quedas. Aumenta o risco de acidente cerebrovascular e a
Sulpirida mortalidade em indivíduos com demência. X
Ziprasidona X X
Clorpromazina X X
Clozapina X X
Olanzapina X X
Em pacientes com epilepsia o uso pode baixar o limiar convulsivo. Para tratamento de efeitos extrapiramidais
Neuroléptico / Antico-
Flufenazina decorrentes do uso de neurolépticos existe risco de toxicidade anticolinérgica. Aumenta o risco de acidente X X
linérgico
cerebrovascular e a mortalidade em indivíduos com demência.
Neuroléptico / Antico- Aumenta o risco de acidente cerebrovascular e a mortalidade em indivíduos com demência. Para tratamento
Pimozida X X
linérgico de efeitos extrapiramidais decorrentes do uso de neurolépticos existe risco de toxicidade anticolinérgica.
Em pacientes com epilepsia o uso pode baixar o limiar convulsivo. Para tratamento de efeitos extrapiramidais
Neuroléptico / Antico- decorrentes do uso de neurolépticos existe risco de toxicidade anticolinérgica. Grande efeito anticolinérgico
Tioridazina X X
linérgico e risco de prolongamento do intervalo QT. Aumenta o risco de acidente cerebrovascular e a mortalidade em
indivíduos com demência.
Neuroléptico / Antico- Uso pode agravar os sintomas extrapiramidais. Para tratamento de efeitos extrapiramidais decorrentes do uso
Triexifenidil X X
linérgico de neurolépticos existe risco de toxicidade anticolinérgica.
Codeína Opioide X
infecciosa severa (ex. diarreia com sangue, febre alta ou toxicidade sistêmica severa).
DE BEERS STOPP
infecciosa severa (ex. diarreia com sangue, febre alta ou toxicidade sistêmica severa). O uso prolongado gera
Loperamida Opioide X
risco de sonolência, hipotensão postural e vertigem, principalmente em idosos com risco de quedas (uma ou
mais quedas nos últimos 3 meses). Em pacientes com constipação crônica o uso por mais de duas semanas gera
risco de constipação severa. Quando utilizado em pacientes com demência leve (exceto nos cuidados paliativos
e manejo de dor crônica moderada a severa) gera risco de agravamento da deterioração cognitiva.
O uso prolongado gera risco de sonolência, hipotensão postural e vertigem, principalmente em idosos com ris-
co de quedas (uma ou mais quedas nos últimos 3 meses). O uso desse não possui avaliação de escala analgésica
da OMS para tratamento de primeira linha para dor leve a moderada. Em pacientes com constipação crônica o
Morfina Opioide X
uso por mais de duas semanas gera risco de constipação severa. Quando utilizado em pacientes com demência
leve (exceto nos cuidados paliativos e manejo de dor crônica moderada a severa) gera risco de agravamento da
deterioração cognitiva.
Oxicodona O uso prolongado gera risco de sonolência, hipotensão postural e vertigem, principalmente em idosos com X
Propoxifeno risco de quedas (uma ou mais quedas nos últimos 3 meses). Em pacientes com constipação crônica o uso por X
Opioide mais de duas semanas gera risco de constipação severa. Quando utilizado em pacientes com demência leve
Tramadol (exceto nos cuidados paliativos e manejo de dor crônica moderada a severa) gera risco de agravamento da X
deterioração cognitiva.
O uso glibenclamida gera grande risco de hipoglicemia severa e prolongada em idosos. Pode causar hipogli-
Glibenclamida Sulfonilureia cemia prolongada. Causa síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético. Em pacientes com X X
diabete melito do tipo 2 o uso pode causar hipoglicemia prolongada.
Hidralazina
Em hipotensão postural persistente (diminuição recorrente > 20 mmHg na pressão sistólica) o Uso é risco de
Isossorbida Vasodilatador X
síncopes e quedas, principalmente em idosos com risco de quedas (uma ou mais quedas nos últimos 3 meses).
Nitroglicerina
AINE - Anti-inflamatórios não esteroidais, BRA - Bloqueadores de receptores de angiotensina, ClCr - Clearance de Creatinina, DPOC - Doença pulmonar Obstrutiva crônica, HAS - Hiper-
tensão arterial sistêmica, IECA - Inibidores da enzima conversora de angiotensina, OMS - Organização mundial da saúde. *Medicamentos não utilizados frequentemente.
83

84
PARTE PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
O objetivo da revisão de medicação vai além de apenas prestar orientações sobre

os medicamentos prescritos. Cada visita do paciente à farmácia consiste em uma
avaliação única, que deve atender às necessidades do paciente e encantá-lo como
cliente. Para isso, cada atendimento consiste de 3 passos, conhecidos como os “3
As”: acolher, avaliar e aconselhar.
Acolher
Identifique as pessoas que podem se beneficiar com o serviço. Divulgue o servi-
ço. Observe as necessidades do paciente relacionadas principalmente a adesão.
Escute atentamente. Perceba as preferências do paciente. Agende o atendi-
mento e peça ao paciente que traga todos os seus medicamentos para a con-
sulta (sacola com medicamentos). Garanta conforto e privacidade para todos os
atendimentos, desde o primeiro.
Avaliar
Conheça o paciente. Obtenha informação sobre seu perfil clinico e demográfico.
Conheça todos os medicamentos em uso pelo paciente, prescritos e não prescri-
tos. Entenda a forma como o paciente organiza sua rotina de medicação. Investi-
gue as barreiras para a adesão ao tratamento. Discuta sobre opções de acesso aos
medicamentos (redução do custo). Efetue um rastreamento para reações adver-
sas. Avalie, se possível, a efetividade dos tratamentos.
Aconselhar
Forneça ao paciente uma síntese da sua avaliação. Aconselhe sobre medicamen-
tos e sobre medidas não-farmacológicas. Lembre-se que o foco do atendimento é
a adesão, então ajude o paciente a simplificar e organizar seu tratamento e a com-
preender suas condições clínicas e necessidades terapêuticas. Certifique-se de
que o paciente entendeu suas orientações e está disposto a segui-las. Entregue a
declaração de serviço farmacêutico, contendo a lista completa dos medicamen-
tos do paciente e o reforço das orientações. Encaminhe informações ao médico
nos casos necessários. Marque o retorno e uma agenda de acompanhamento nos
casos necessários.
PASSO 1. ACOLHER 85
COMO IDENTIFICAR OS CLIENTES PARA O SERVIÇO?
A seleção de pacientes deve ser realizada através de auto-triagem ou triagem direcionada pelo farmacêutico,
com objetivo de identificar as demandas necessárias a cada paciente de maneira individual e personalizada.
Para tal, quatro questões breves, descritas abaixo, podem ser respondidas pelo paciente, online ou presencial-
mente, direcionadas através de entrevista farmacêutica ou aplicadas no balcão da farmácia.
1. Você utiliza 5 medicamentos ou mais? ( ) Sim ( ) Não
2. Você entende para que servem seus medicamentos? ( ) Sim ( ) Não
3. Você sempre se lembra de tomar seus medicamentos? ( ) Sim ( ) Não
4. Você está satisfeito com a sua medicação atual? ( ) Sim ( ) Não
A utilização mínima de 5 medicamentos é a condição principal para a inclusão de pacientes no serviço de revisão
de medicação, visto que os problemas de adesão e a complexidade da farmacoterapia aumentam proporcional-
mente ao número de medicamentos utilizados. Qualquer resposta negativa, nas outras perguntas prioriza o ser-
viço, pois indica riscos para erros de medicação ou baixa adesão aos medicamentos. Considere o seguinte fluxo
de triagem para o serviço:
• Clientes que compram vários medicamentos

Identificação
por mês, principalmente idosos ou pessoas com
do paciente
dúvidas sobre os medicamentos
Não Avalie as características

Revisão da medicação é opcional. Paciente do paciente e a
pode se beneficiar mais de outros serviços da necessidade de inclusão
Você utiliza
farmácia. em outro programa
mais do que 5
medicamentos?
AVALIAR
Siga protocolo
Sim Agendar consulta, pedir
que traga todos os
medicamentos
Pode se beneficiar de atendimento farmacêu-

Em relação aos Todas tico para revisão de medicação, considerando
medicamentos: respostas que mesmo com respostas afirmativas, o risco
positivas de não adesão a tratamento é aumentado em
• Entende?
pacientes polimedicados com regime complexo
• Lembra de tomar? Alguma
resposta Benefício claro com a revisão de medicação,
• Está satisfeito? pois além da polimedicação existem fatores de
negativa
risco adicionais para problemas de adesão
86
COMO A EQUIPE DA FARMÁCIA PODE AJUDAR?
Todo o pessoal da farmácia deve estar apto a descrever e oferecer os serviços farmacêuticos ao público-alvo.
Para tal, treinamento pode ser oferecido pelo farmacêutico.
Os balconistas e técnicos devem abordar os pacientes cordialmente, investigando o interesse dos mesmos, des-
tacando os benefícios do serviço:
“Olá senhor João, aqui estão seus medicamentos, o senhor sabia que
temos um serviço farmacêutico para pacientes que fazem uso de vá-
rios medicamentos, como o senhor. Afinal não é fácil entender para
que serve e tomar tudo isso não é?... Pois é, o farmacêutico pode te
ajudar com essa questão, inclusive simplificando e adequando seu
tratamento a sua rotina”
O paciente deve ser orientado, previamente, a com-

parecer na consulta sempre com os medicamentos e
prescrições que esteja utilizando. Se o paciente com-
parecer para uma consulta de revisão da medicação e
não trouxer seus medicamentos, a qualidade do aten-
dimento cai drasticamente.
Se possível, ligue para o paciente um dia antes da con-

sulta para confirmar o horário e reforce a lembrança
deste aspecto.
COMO DEVE SER O LOCAL DE ATENDIMENTO? 87
Segundo as normas de boas práticas de farmácia da ANVISA, o ambiente destinado ao cuidado farmacêutico
deve ser diverso daquele destinado à dispensação e à circulação de pessoas em geral, devendo o estabelecimento
dispor de espaço específico para esse fim. Não é necessário dispor de diversos ambientes separados para realiza-
ção de cada procedimento, sendo todos os serviços farmacêuticos realizados no mesmo ambiente.
O ambiente para prestação dos serviços que demandam atendimento individualizado deve garantir a privacida-
de e o conforto dos usuários, possuindo dimensões, mobiliário e infraestrutura compatíveis com as atividades e
serviços a serem oferecidos. As características de um ambiente apropriado para a prestação de serviços farma-
cêuticos são discutidas em detalhes no Manual 1: Hipertensão em Dia.

88
PASSO 2. AVALIAR
COMO FAZER A AVALIAÇÃO DO PACIENTE?
A avaliação do paciente será sempre focada nos medicamentos em uso e na adesão ao regime terapêutico. Em
segundo lugar, as reações adversas. Por fim, se possível, a eficácia terapêutica dos tratamento também pode ser
avaliada. Cabe destacar que este protocolo consiste em uma avaliação breve, que deve ser realizada em até 15-
20 minutos de atendimento.
Avaliação passo-a-passo:
Receba o paciente na sala de serviços farmacêuticos e acomode-o sentado.

1. Explique o que será feito
Explique rapidamente os objetivos do serviço e pergunte as expectativas do paciente. Deixe claro que vocês
conversarão sobre seus medicamentos e saúde de maneira geral, e que você quer saber o que ele pensa disso
tudo. Certifique-se de que o paciente tenha trazido todos os medicamentos que utiliza para a consulta. Isto é
fundamental. Se for possível, imprima antes da consulta o histórico de compras de medicamentos do paciente na
farmácia, dos últimos 3 meses. Isso ajudará a ter uma visão mais completa sobre os medicamentos em uso.
2. Pergunte os dados pessoais básicos
Os dados básicos são nome completo, sexo e uma forma de contato, seja endereço residencial, telefone e/ou
e-mail.
3. Identifique todos os medicamentos que o paciente faz uso
a. Realize uma anamnese farmacológica. Um a um, peça ao paciente que lhe explique para que utiliza cada medi-
camento, quem prescreveu, e como utiliza este medicamento.
b. Peça ao paciente para lhe contar como é sua rotina de medicação, ou seja, como ele administra todos os seus
medicamentos durante o dia, desde o momento que acorda até a hora de dormir. Lembre-se que o paciente deve
se sentir a vontade, e preferencialmente a prescrição não deve ser utilizada nesse momento, pois o objetivo é que
o paciente demonstre como realmente faz e não como deveria fazer.
c. Investigue o uso de medicamentos por automedicação, como analgésicos, anti-inflamatórios, relaxantes mus-
culares, fitoterápicos, e suplementos.
d. Investigue se o paciente compreende porque precisa dos medicamentos, e se sabe para que eles servem. 89
Uma maneira fácil de obter essa informação é durante a avaliação da rotina de medicação, perguntar ao
paciente, se ele sabe por que está tomando aquele medicamento, e para quê ele serve. O processo pode ser
repetido, mas atente-se para não torná-lo maçante e cansativo.
e. Lembre-se que o foco da consulta é a adesão: questione sobre esquecimentos, e quantifique a frequência
desses esquecimentos. Aproveite para questionar situações que propiciam esquecimentos, como saídas
de casa para trabalho ou lazer, viagens, dentre outras.
f. Vá registrando a lista de medicamentos do paciente, incluindo nome do produto, dosagem, posologia

prescrita, posologia utilizada pelo paciente, observações sobre adesão ao medicamento. O objetivo é
construir uma lista completa dos medicamentos do paciente, que será entregue no final da consulta.
g. Vejaaseguirexemplosdeperguntas.Outrosexemplosforamapresentadasaolongodomanual.Use-as
para construir sua própria anamnese:
• “Vamos começar por este medicamento aqui (pegue o medicamento na mão). Para que o(a) se-
nhor(a) usa este medicamento?” (conhecimento)
• “Este medicamento funciona bem para o(a) senhor(a)?” (percepção de benefício / conhecimento)
• “Quando o(a) senhor(a) acorda pela manhã, qual(is) desses medicamentos o(a) senhor(a) toma pri-
meiro?” (Rotina de medicação)
• “E na hora do almoço qual(is) desses medicamentos o(a) senhor(a) toma?” (e assim por diante) (Ro-
tina de medicação)
• “Não é fácil organizar a rotina para todos esses remédios, como o(a) senhor(a) faz para não esquecer
de tomar seus medicamentos?” (Organização)
• “O(a) senhor(a) sente alguma dificuldade para abrir o frasco, tirar os comprimidos do blister, ou pre-
parar a dose do seu medicamento?” (habilidade, capacidade de gestão)
• “É comum as pessoas esqueceram de tomar algum remédio às vezes. Neste último mês, quantas
vezes aconteceu do(a) senhor(a) esquecer de tomar algum medicamento?” (Esquecimento)
• “Onde o(a) senhor(a) guarda seus medicamentos em casa?” (Organização)
• “Já aconteceu do(a) senhor(a) deixar acabar seus medicamentos, antes de ir à farmácia?” (Interrup-
ção do tratamento, adesão)
• “O(a) senhor(a) fica sem tomar seus medicamentos quando está se sentido bem?” (Interrupção do
tratamento, adesão)
• “No final de semana, quando há um churrasco ou reunião com os amigos/família, o(a) senhor(a)
toma os remédios mesmo assim?” (interrupção de tratamento, uso com álcool)
90
• “O(a) senhor(a) já deixou de adquirir seu medicamento por causa do preço muito caro?” (Acesso)
4. Conheça a experiência de medicação do paciente
Ao longo da sua anamnese farmacológica, procure entender as atitudes, conhecimento, expectativas, medos
e crenças relacionados aos medicamentos. Veja a seguir exemplos de perguntas. Perceba a importância dos
porquês:
• “O(a) senhor(a) gosta de tomar esses medicamentos? Por que?” (Atitude)
• “Você se sente incomodado(a) por ter que tomar esses medicamentos? Por que?” (Atitude)
• “Que expectativas o(a) senhor(a) tem do seu tratamento?” (Expectativas)
• “Você tem algum receio ou preocupação relacionada a esses medicamentos?” (Medos)
• “O(a) senhor(a) sabe como esses medicamentos ajudam a sua saúde?” (Conhecimento)
• “Se o(a) senhor(a) pudesse parar de tomar algum desses medicamentos, qual seria? Por que?” (Pos-
síveis efeitos adversos ou intolerância)
• “Se o(a) senhor pudesse mudar algo no seu tratamento, o que seria? Por que?” (satisfação com o
tratamento)
• “O(a) senhor(a) acha que esses medicamentos lhe fazem mais mal do que bem? Por que?” (Percep-
ção de benefício e malefício)
• “O(a) senhor acha que sua saúde melhorou depois desses medicamentos? Por que?” (Percepção de
benefício)
• “O(a) senhor acha que sem esses medicamentos, o(a) senhor(a) ficaria muito doente? Por que?” (per-
cepção de necessidade)
• “O(a) senhor acha que sua saúde depende desses medicamentos? Por que” (percepção de necessidade)
5. Avalie cada medicamento para sua adequação a prescrição.
Avalie se o regime utilizado é igual ao regime prescrito, e confirme as discrepâncias com o paciente. Se for o caso,
questione os motivos para o não cumprimento. Lembre-se que essa questão deve ser abordada de maneira tran-
quila, sem preconceitos ou jargões. Pergunte de maneira direta e franca. Se for um paciente idoso, veja também
se algum medicamento é considerado inapropriado, segundo critérios de Beers ou STOPP. Anote os problemas
encontrados.
6. Realize um rastreamento para reações adversas. 91
Investigue a presença de sinais e sintomas de possíveis eventos adversos aos medicamentos. Como menciona-
do, deve-se tomar cuidado para não induzir respostas nesta parte da consulta. Por isso, fique mais atento(a) às
queixas espontâneas do paciente. Se houver queixas, investigue o sintoma e registre (história de doença atual).
Caso não haja queixas, o rastreamento será mais útil. Consulte a Parte 1 deste Manual para detalhes sobre como
realizar o rastreamento.
7. Se possível, avalie a efetividade dos tratamentos em curso
Como já referido, a avaliação do estado clínico atual das doenças e da efetividade dos medicamentos não é uma
prioridade da consulta da revisão da medicação, devido principalmente ao tempo da consulta. Ainda assim, quando
você julgar necessário, avalie se as doenças estão controladas, se existem alterações em exames laboratoriais ou
sintomas de agravamento de doenças. Medidas de parâmetros, como pressão arterial, glicemia capilar, colesterol,
triglicerídeos ou circunferência abdominal, são também opcionais. Nestes casos, faça as orientações necessárias, e
tenha em mente que o paciente poderia se beneficiar de uma consulta específica para este tipo de avaliação (seguin-
do, nestes casos, recomendações dos demais manuais).
Sintetize os problemas da farmacoterapia encontrados (a diferença entre a terapia atual e a ne-

8. cessária para atender a prescrição e os resultados clínicos esperados).
A partir de toda a informação obtida nas etapas anteriores, faça uma lista dos problemas encontrados. Use suas
próprias palavras para descrever os problemas. Preocupe-se em escrever de uma forma que você mesmo en-
tenda, quando venha a ler essas anotações no futuro. Não é necessário adotar nenhuma classificação específica,
como o Consenso de Granada, etc.

92
PASSO 3. ACONSELHAR
O aconselhamento e as recomendações ao paciente são sempre o desfecho de qualquer consulta com o farma-
cêutico. No caso da revisão da medicação, um consulta de sucesso deve terminar com os seguintes resultados:
• O paciente recebe por escrito uma lista completa e atualizada dos medicamentos que faz uso, in-
cluindo nome de cada medicamento, dosagem, para que serve, como usar, e quem prescreveu.
• O paciente recebeu ao longo da consulta orientações sobre o propósito e os benefícios de cada me-
dicamento ou tratamento, e os cuidados que deve ter para minimizar efeitos adversos.
• O farmacêutico e o paciente chegam a um acordo sobre a melhor forma de continuar o tratamento,

de modo que a adesão aos medicamentos seja suficiente para trazer benefícios.
• No caso de problemas que necessitem mudanças no tratamento ou investigação (p.ex. sintomas que
não podem ser tratados ou minimizados pelo farmacêutico), o paciente recebe instruções para retor-
nar ao médico. Nestes casos, o farmacêutico faz observações por escrito na própria lista de medica-
mentos, direcionadas ao prescritor.
Realizar estas etapas, afinal, consiste em estabelecer um plano de cuidado factível, com objetivos em curto e mé-
dio prazos. Lembre-se que nem sempre a questão da adesão será resolvida na primeira consulta, e que qualquer
alteração realizada exige acompanhamento da adaptação e resposta do paciente.
QUAL DEVE SER O CONTEÚDO DA MINHA ORIENTAÇÃO?
1. Acorde com o paciente o que pode ser mudado
a. Avalie o que pode ser feito naquela consulta, escolha mudanças factíveis para a realidade do paciente.
Lembre-se que todo o processo deve ser realizado em concordância com o paciente.
b. Atenção especial deve ser dada a possíveis simplificações do regime terapêutico, reduzindo o número
de tomadas, e adequando a administração a rotina do paciente.
c. Eventos Adversos podem requerer a alteração da farmacoterapia, e para tal, comunicação com médico
pode ser necessária.
2. Como faço o encaminhamento ao médico?
Pacientes com problemas de adesão, relacionados a reações adversas dos medicamentos, podem necessi-
tar de um encaminhamento médico para troca ou ajuste da posologia do medicamento.
Este encaminhamento deve ser feito sempre por escrito. Para facilitar o processo, utilize a própria Decla-
ração de Serviço Farmacêutico para fazer este encaminhamento. Este documento conterá a lista completa 93
de medicamentos do paciente e as informações que você deseja passar ao médico sobre o caso. Use este
documento também nos encaminhamentos de urgência. Destaque no texto que o paciente necessita ava-
liação médica com urgência, isso pode fazer toda diferença no pronto atendimento.
Mantenha na farmácia uma lista de médicos conhecidos de diversos especialidades, bem como telefones
e endereços de clínicas, unidades de saúde, pronto-atendimentos e hospitais próximos à farmácia. Ajude
o paciente sobre o melhor caminho para obter assistência médica. Isso fará toda diferença e fortalecerá o
vinculo entre você e seu paciente.
3. Certifique-se que o paciente entendeu o plano
Repasse o plano de cuidado com o paciente, e pergunte se existe alguma dúvida. Deixe claro que vocês
estão fazendo um acordo, e que a saúde do paciente depende dele mesmo. Peça ao paciente que repita as
informações.
4. Documente todas as consultas com a declaração de serviços farmacêuticos.
O serviço de revisão da medicação exige que uma declaração farmacêutica seja sempre fornecida. Guarde
uma cópia desta declaração na farmácia, caso não disponha de um sistema informatizado de registro.
COMO É A DECLARAÇÃO DE SERVIÇO FARMACÊUTI-

CO?
A DSF é uma exigência da Anvisa, estabelecida na Reso- DECLARAÇÃO DE SERVIÇO FARMACÊUTICO
Nome Fantasia da Farmácia
Nome: Data:
Razão Social
lução no 44 de 2009. Trata-se de um padrão de qualida- Endereço:
Telefone:
CNPJ
Endereço / Telefone
de do serviço fornecer material escrito ao paciente, que SEXO: MASC IDADE: PESO: ALT.:
materialize e documente o atendimento farmacêutico. LISTA DE MEDICAMENTOS
NOME PARA QUE MODO DE USAR QUEM PRESCREVEU
A DSF deve conter os dados completos do estabeleci-

mento, a identificação do paciente e deve ser datada,
carimbada e assinada pelo farmacêutico. O conteúdo da
declaração pode ser uma síntese do plano de cuidado ou
pode conter várias informações conforme procedimen-

tos realizados pelo farmacêutico.
ORIENTAÇÕES / ENCAMINHAMENTOS
No caso da revisão da medicação, o conteúdo mais im-
portante da DSF é a lista completa e atualizada dos me-
dicamentos em uso pelo paciente. Ademais, orientações
específicas sobre ações a serem tomadas ou observa-
ções destinadas ao médico do paciente devem ser inseri-
“ESTE PROCEDIMENTO NÃO TEM FINALIDADE DE DIAGNÓSTICO E NÃO
das também na DSF. Veja modelo a seguir:

SUBSTITUI A CONSULTA MÉDICA OU A REALIZAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS”
Farmacêutico / CRF
94
É NECESSÁRIO FAZER ACOMPANHAMENTO DO
PACIENTE?
Uma consulta tradicional de revisão da medicação é concluída com as recomendações e encaminhamentos feitos
pelo farmacêutico. Assim, não é necessário realizar acompanhamento do paciente. Você pode, por exemplo, mar-
car apenas uma consulta de retorno.
Por outro lado, lembre-se que o acompanhamento do paciente é necessário para determinar os efeitos das mu-
danças, reavaliar os resultados reais, e recomendar novas mudanças terapêuticas para melhorar a adesão e al-
cançar metas / desfechos clínicos.
Você irá decidir se deve ou não marcar uma consulta de retorno com o paciente, ou iniciar um trabalho de acom-
panhamento.
O intervalo de acompanhamento do paciente pode variar de acordo com sua necessidade, desde intervalo mensal
ou anterior, até anual. Cada paciente necessita de um atendimento personalizado, pautado pelas suas necessidades
globais. O programa de revisão da medicação tem foco principal na adesão terapêutica e concordância, e para tanto
um trabalho prolongado pode ser necessário. Caso decida pelo acompanhamento, utilize o diário da saúde.
ACOLHER
Agende a consulta e peça que
traga todos os medicamentos
Receba para consulta.
Estimule a participação
ativa no processo.
ACONSELHAR AVALIAR
Forneça a lista de medicamentos A farmacoterapia está adequada?
Modifique o que for necessário. O paciente entende e adere ao

Trace um plano conjunto. tratamento?
Facilite a adesão ao tratamento. O tratamento é seguro?

PROBLEMAS NA
Marque retorno se necessário. REVISÃO DA MEDICAÇÃO
FARMACOTERAPIA
O QUE É O DIÁRIO DE SAÚDE? 95
O uso de um diário de saúde, onde o paciente pode manter um registro de parâmetros, consultas realizadas,
lista dos medicamentos, medidas não-farmacológicas, entre outros, é uma estratégia poderosa para estimular
o autocuidado e a autogestão das condições crônicas. No caso da Revisão da Medicação, o diário é o recurso
necessário caso se decida realizar acompanhamento do paciente. Além disso, o diário pode ser o agregador de
todos os atendimentos e avaliações pelas quais passa o paciente, considerando que ele pode ser polimedicados,
ter hipertensão, diabetes, dislipidemia e obesidade, por exemplo.
Nele, o paciente pode fazer uma séria de autotestes de saúde, que tem tanto papel educativo do próprio paciente,
como informativo ao farmacêutico. Além disso, o paciente registra no diário a evolução semanal do seu tratamen-
to, anotando metas alcançadas, dificuldades e os resultados dos parâmetros monitorados.
A cada consulta, o paciente traz o diário e compartilha com o farmacêutico os registros realizados. As DSF emiti-
das a cada consulta podem ser anexados ao diário, em ordem cronológica. A lista atualizada de todos os medica-
mentos em uso é mantida dentro do diário. A cada consulta médica ou com outros profissionais, o paciente leva
o diário, como forma de relatar a evolução da sua saúde. Há espaços no diário que podem ser utilizados para que
o farmacêutico, o médico e outros profissionais possam fazer anotações, potencializando a comunicação dentro
da equipe que cuida do paciente.

96
RECURSOS PARA BUSCA DE INFORMAÇÕES
Gratuitas
Medscape® - http://www.medscape.net/
Epocrates® - http://www.epocrates.com/
Drugs® - http://www.drugs.com/
Interações® - http://interacoesmedicamentosas.com.br/
Via portal evidênca em saúde

Micromedex® - http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br/
Acess – Medicine® - http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br/
Best Pratice® - http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br/
DynaMed® - http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br/
Diretrizes
Projeto Diretrizes: http://www.projetodiretrizes.org.br/
Sociedade Brasileira de Cardiologia: http://www.cardiol.br/
Sociedade Brasileira de Diabetes: http://www.diabetes.org.br/
Sociedade Brasileira de Reumatologia: http://www.reumatologia.com.br/
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: http://sbpt.org.br/
Sociedade Brasileira de Pediatria: http://www.sbp.com.br/
Evidências
Farmacêutico Clínico - https://farmaceuticoclinico.com.br
Medscape® - http://www.medscape.net/
Epocrates® - http://www.epocrates.com/
DECLARAÇÃO DE SERVIÇO FARMACÊUTICO
Nome Fantasia da Farmácia
Nome: Data:
Razão Social
Endereço: CNPJ
Endereço / Telefone
Telefone:
SEXO: MASC IDADE: PESO: ALT.:
LISTA DE MEDICAMENTOS
NOME PARA QUE MODO DE USAR QUEM PRESCREVEU
ORIENTAÇÕES / ENCAMINHAMENTOS
“ESTE PROCEDIMENTO NÃO TEM FINALIDADE DE DIAGNÓSTICO E NÃO

SUBSTITUI A CONSULTA MÉDICA OU A REALIZAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS”
Farmacêutico / CRF
98
ANOTAÇÕES
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107
108
109

Manual 4 - Revisão Da Farmacoterapia e Acompanhamento Do Paciente

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SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 2016/2017

Cassyano J Correr, BPharm, MSc, PhD

Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Paraná

Wálleri Christini Torelli Reis, BPharm, MSc

Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Thais Teles de Souza, BPharm, MSc

Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Os autores agradecem aos membros do GTFARMA, farmacêuticos coordenadores e super-

ABRAFARMA - Associação Brasileira de Redes de Farmácias e Drogarias

Practice Editora | Grupo Practice Ltda

Supervisão: Graziela Sponchiado | Capa e projeto gráfico: Raquel Damasceno

Diagramação: Guilherme Menezes | Contatos: contato@grupopractice.com.br

1. Medicação. 2. Manuais. I. Reis, Walleri Christini Torelli.

12 O que é o programa revisão de medicação?

13 Quais são os benefícios para os pacientes?

14 PARTE 1: REVISANDO A MEDICAÇÃO

14 O que é revisão de medicação?

14 Quais pacientes podem ser beneficiados?

17 Como identificar esses pacientes?

17 Abrindo a caixa preta: Como avaliar a adesão aos medicamentos?

19 Os pacientes não-aderentes são todos iguais?

22 O que posso fazer para melhorar adesão dos pacientes?

23 O que está acontecendo nas consultas tradicionais?

24 Como fazer uma consulta diferente?

25 O que é a experiência de medicação do paciente?

28 Como a complexidade do tratamento influencia a adesão?

29 Pensando em aprazamento: será que é mesmo importante?

33 Formas farmacêuticas: Elas podem dificultar a adesão ao tratamento

33 Exemplos de dificuldades na utilização dos medicamentos

34 Especialidades farmacêuticas complexas e vias de administração

35 Posso usar os registros da farmácia para avaliar a adesão?

36 Devo utilizar um questionário para avaliar a adesão?

37 Ferramentas que podem ajudar na adesão aos medicamentos

43 Como avaliar os efeitos adversos de um tratamento?

50 Como avaliar a efetividade de um tratamento?

68 Uma questão recorrente: Posso partir o comprimido?

83 PARTE 2: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

84 Como identificar os clientes para o serviço?

85 Como a equipe da farmácia pode ajudar?

86 Como deve ser o local de atendimento?

87 Como fazer a avaliação do paciente?

91 Qual deve ser o conteúdo da minha orientação?

92 Como é a declaração de serviço farmacêutico?

93 É necessário fazer acompanhamento do paciente?

94 O que é o diário de saúde?

95 RECURSOS PARA BUSCA DE INFORMAÇÕES

Sérgio Mena Barreto

Manual 4 . Revisão da Medicação

O que é o programa revisão de medicação?

PARTE REVISANDO A MEDICAÇÃO

O que é revisão de medicação?

A revisão de medicação, ou revisão da farmacoterapia, é um procedimento conduzido pelo farmacêutico, e con-

• O paciente deve ter a oportunidade de levantar questões e destacar os problemas sobre

• A revisão da medicação visa melhorar ou otimizar o impacto do tratamento para um pacien-

• A revisão é realizada de forma sistemática e abrangente, através de uma consulta farmacêu-

• Todas as alterações resultantes da revisão devem partir de um acordo com o paciente.

• A revisão deve ser documentada através da declaração de serviços farmacêuticos.

• O impacto de qualquer mudança deve ser monitorado.

Quais pacientes podem ser beneficiados?

Uso de cinco ou mais medicamentos todos os dias;

Regime de medicação complexo ou com mais do que 12 doses por dia;

Alta do hospitalar recente;

Alterações significativas no regime de medicação nos últimos 3 meses, ou mais de 4 mudanças na