Вы находитесь на странице: 1из 9

ARTICLE IN PRESS

A C T A S U R O L E S P. 2010;34(4):318–326

Actas Urológicas Españolas

www.elsevier.es/acuro

Revisión - Disfunción miccional

Sı́ndrome de dolor miofascial del suelo pélvico:


una patologı́a urológica muy frecuente

F. Itzaa,, D. Zarzab, L. Serrac, F. Gómez-Sanchad, J. Salinase y A. Allona-Almagrof


a
Unidad de Dolor, Clı́nica de Dolor Pélvico, Madrid, España
b
Servicio de Neurofisiologı́a, Hospital de Móstoles, Madrid, España
c
Servicio de Fisioterapia, Clı́nica de Dolor Pélvico, Madrid, España
d
Servicio de Urologı́a, Clı́nica del Rosario, Madrid, España
e
Servicio de Urologı́a, Hospital Clı́nico San Carlos, Madrid, España
f
Servicio de Urologı́a, Hospital Rúber Internacional, Madrid, España

i n f o r m a c i ó n d e l a r t ı́ c u l o r e s u m e n

Historia del artı́culo: Introducción: El sı́ndrome de dolor miofascial de suelo pélvico es una entidad nosológica
Recibido el 25 de octubre de 2009 muy frecuente en el campo urológico y suele ser ignorada o mal diagnosticada.
Aceptado el 12 de diciembre de 2009 Objetivos: Dar a conocer la prevalencia de este sı́ndrome a los profesionales de la urologı́a a
On-line el 8 de abril de 2010 través de una revisión sistemática de la bibliografı́a existente y sus posibilidades de
Palabras clave: diagnóstico y tratamiento.
Suelo pélvico Materiales y métodos: Realizamos una búsqueda bibliográfica a través de la base de datos
Puntos gatillo )Pubmed* utilizando los términos )trigger points*, )myofascial pain*, )referred pain*,
Dolor miofascial )infiltrations* y )physical therapy*, a los que añadimos el término )pelvic floor*. Entonces,
Dolor referido seleccionamos los trabajos en lengua inglesa, española y francesa que nos podrı́an interesar.
Resultados: Se desarrollan los aspectos más destacados del sı́ndrome: anatomı́a, etiologı́a,
correlación anatomoclı́nica, epidemiologı́a, factores de perpetuación, diagnóstico, terapéu-
tica médica y tratamiento con fisioterapia.
Conclusión: Es la causa más frecuente de dolor en el suelo pélvico y afecta, en gran medida,
la calidad de vida de los pacientes. Hoy, disponemos de herramientas diagnósticas y
terapéuticas que nos permiten tratar este sı́ndrome invalidante con buenos resultados.
& 2009 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: A common urological


condition

abs tra ct

Keywords: Introduction: Myofascial pain syndrome in the pelvic floor is a very common condition in
Pelvic floor the urological field and is often ignored or misdiagnosed.
Trigger point Objectives: To present the prevalence of this syndrome to professionals of urology through a
Myofascial pain systematic review of existing literature and its potentials for diagnosis and treatment.
Referred pain Materials and methods: We performed a literature search through the database "Pubmed"

Autor para correspondencia.


Correo electrónico: fitza@arrakis.es (F. Itza).

0210-4806/$ - see front matter & 2009 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.acuro.2009.12.013
ARTICLE IN PRESS
A C T A S U R O L E S P. 2010;34(4):318–326 319

Infiltrations using the terms "Trigger points", "myofascial pain", "referred pain", "infiltrations" and
Physical therapy "physical therapy", to which we add the term "pelvic floor". Then, we select the works in
English, Spanish and French that we might like.
Results: We develop the highlights of the syndrome: anatomy, etiology, anatomical-clinical
correlation, epidemiology, perpetuating factors, diagnosis, medical therapy and physiothe-
rapy treatment.
Conclusion: It is the most common cause of pain in the pelvic floor and greatly affects
quality of life of patients. Nowadays, we have diagnostic and therapeutic tools that allow us
to treat this disabling syndrome with good results.
& 2009 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción vulvodinia9, coccigodinia9, sı́ndrome del colon irritable10 y


dolor por cicatrices abdominales11.
El sı́ndrome miofascial del suelo pélvico es una entidad bien Hoy sabemos que el sı́ndrome miofascial consiste en un
diferenciada gracias a los trabajos de Janet Travell y David G. trastorno doloroso regional que afecta a los músculos y
Simons, publicados a partir del año 1983. La Dra. Travell, en fascias de forma que los músculos implicados tienen unos PG
1952, publicó el primer compendio de patrones de dolor o trigger points como componentes asociados.
individual caracterı́sticos de cada uno de los músculos, Los músculos implicados presentan las siguientes
incluyendo los de la región urogenital, que desarrollan con caracterı́sticas2,12:
más frecuencia esta molestia en todo el cuerpo1,2.
Después, ella misma reconoció la multiplicidad de factores
 Dolor generado y mantenido por uno o más PG activos.
que perpetúan los puntos desencadenantes de este dolor que
 El PG está situado dentro de una banda tensa de un
convierten un simple sı́ndrome muscular doloroso en un
músculo o de su fascia.
dolor crónico, complejo e invalidante.
 La banda y el PG son palpables y con dolor referido.
Es la causa más frecuente de dolor muscular del suelo
 La capacidad de alargamiento del músculo afectado se
pélvico y su diagnóstico suele pasarse por alto. El tratamiento
encuentra restringida y con frecuencia el músculo no
utilizado es pobre o poco eficaz debido probablemente
puede llegar a extenderse del todo. El músculo se
a una formación deficiente de los profesionales en esta
encuentra acortado.
patologı́a.
 El patrón de dolor referido es especı́fico y propio para cada
Por otra parte, la prostatitis crónica, entidad que ha
músculo.
preocupado y preocupa a profesionales y pacientes, parece
 Existe una respuesta espasmódica a la presión firme de un
estar ı́ntimamente relacionada con el dolordisfunción
PG activo por contracción transitoria de las fibras muscu-
miofascial. Ası́ lo entendieron Zermann et al en 1999 en su
lares de la banda tensa. Es la denominada respuesta de
artı́culo )Prostatitis crónica: ¿un sı́ndrome de dolor miofas-
espasmo local.
cial?*. En este estudio de 103 hombres, el 92,2% de los
 Los PG se activan por traumatismo directo, presión y/o
hombres que presentaban dolor pélvico crónicoprostatitis
sobrecarga del músculo.
crónica, tenı́an disfunción del suelo pélvico, test micro-
 Con los sı́ntomas anteriores coexisten alteraciones autó-
biológicos negativos y un número significativo de disfunción
nomas regionales y segmentarias: cambios locales en la piel
neurológica3.
con aumento de la sudoración; cambios en la temperatura
De igual forma y en el mismo periodo, Anderson et al
local y, en ocasiones, pequeños edemas locales.
presentaron un escrito recomendando el tratamiento de
fisioterapia para la liberación miofascial de la prostatitis crónica
tipo III. Concluyeron que podrı́a ser efectivo y duradero4. En algunos casos el edema suprapúbico, sacro o en fondos
Como veremos, hay una serie de términos que nos son de saco vaginales es realmente importante. En casos excep-
familiares y están interrelacionados: dolor miofascial, hipertonı́a cionales, el edema es tan llamativo que puede llevar al error
muscular, puntos gatillo (PG), prostatitis crónica, fisioterapia, diagnóstico y pensar que solo eso es la causa del problema.
dolor referido o sensibilización del sistema nervioso periférico En ocasiones, no existe PG miofascial sino lo que se
donde el músculo y el sistema nervioso son el eje central. denomina como Tender Point o punto doloroso; en él no
Asimismo, hallaremos una serie de entidades nosológicas existe la respuesta de espasmo local ni la banda tensa; el
que aun siendo muy diferentes en su origen, tendrán un dolor es localizado e intenso.
aspecto común para todas que es el sı́ndrome de dolor
miofascial. De esta forma, podemos deducir que el trata-
miento que emplearemos será muy parecido en todos los
casos. Dentro de estas entidades estarán: la prostatitis Objetivos
bacteriana crónica5, la prostatitis abacteriana crónica/sı́ndro-
me de dolor pélvico crónico5,6, la cistitis intersticial5,7, Dar a conocer su prevalencia a los profesionales de la urologı́a
sı́ndrome del elevador del ano8, sı́ndrome urgenciafrecuen- a través de una revisión sistemática de la bibliografı́a
cia9, prostatodinia7, endometriosis9, sı́ndrome del piramidal9, existente y sus posibilidades de diagnóstico y tratamiento
ARTICLE IN PRESS
320 A C T A S U R O L E S P. 2010;34(4):318–326

El diafragma urogenital es una hoja fina de músculo


Material y método estriado que se extiende entre las 2 caras del arco del pubis
que recubre la porción anterior del estrecho inferior o salida
Realizamos una búsqueda bibliográfica a través de la base de de la pelvis donde las fibras más anteriores y más posteriores
datos )Pubmed* utilizando los términos )trigger points*, siguen un curso transverso (músculo transverso), ası́ como las
)myofascial pain*, )referred pain*, )infiltrations* y )physical mediales rodean la uretra (músculo esfı́nter externo de la
therapy*, a los que añadimos el término )pelvic floor*. uretra).
Asimismo, seleccionamos los trabajos en lengua inglesa, Los músculos del suelo pélvico o perineo son: esfı́nter anal
española y francesa, revisando también los artı́culos que externo, elevador del ano, coccı́geo, bulboesponjoso, isquio-
dichos trabajos refieren. cavernoso, esfı́nter uretral, transverso superficial y transverso
Tras la búsqueda se encuentran más de un centenar de profundo1,13,14.
artı́culos de los que hemos escogido 60, siguiendo criterios
definidos por nosotros en aras de conseguir un perfil claro del
sı́ndrome, un diagnóstico preciso y el mejor tratamiento en Correlación anatomoclı́nica
cada caso. Hemos descartado artı́culos de los mismos autores
cuando no añadı́an nada a nuestros objetivos. También El Dr. Anderson y su equipo, en la Universidad de Stanford,
hemos desechado publicaciones repetidas de una misma han sido los pioneros en desarrollar el estudio y análisis
patologı́a seleccionando las que tenı́an series más largas. pormenorizado de los músculos del suelo pélvico y sus PG con
la sintomatologı́a propia de cada uno de ellos después de los
trabajos iniciales de Travell y Simons. Lógicamente, en
Resultados muchas ocasiones estos sı́ntomas se van a superponer y será
tarea nuestra ponerlo de manifiesto para hacer un diagnós-
Vamos a desarrollar los aspectos más destacados del sı́ndro- tico preciso y poder tomar las medidas terapéuticas más
me: recuerdo anatómico, etiologı́a, correlación anatomoclı́ni- adecuadas15–17.
ca, epidemiologı́a, factores de perpetuación, diagnóstico,
terapéutica médica y tratamiento con fisioterapia. PG internos del suelo pélvico, su tı́pico dolor referido y su
sintomatologı́a derivada

Breve recuerdo anatómico de los músculos  Músculo elevador del ano parte superior o puborrectal
del suelo pélvico J Lugar de localización más importante de los PG en el
hombre.
El suelo pélvico o periné es la región del tronco situada por J Responsable del dolor eléctrico en la punta del pene.
debajo del diafragma pelviano. Se encuentra en el estrecho Probablemente causado por PG del elevador de la
inferior de la pelvis1,13,14. próstata.
La palabra periné deriva de la palabra griega perineos que J Sensación de plenitud y presión en próstata.
significa espacio entre el ano y el escroto. J Dolor referido uretra y vejiga.
Tiene una enorme importancia para ciertas especialidades J Dolor o molestias en bajo vientre.
médicas como son: la urologı́a, la ginecologı́a y obstetricia, la J Aumento de la frecuencia urinaria y urgencia.
proctologı́a, la neurologı́a y las alteraciones musculares y  Músculo elevador del ano parte inferior
fasciales, estas últimas no englobadas en una sola especia- J Dolor referido a periné y pene.
lidad. La fisioterapia es una disciplina muy cercana y atenta a  Músculo elevador del ano parte media, iliococcı́geo
los problemas derivados de esta complicada y compleja zona J Dolor referido a pared lateral, periné y esfı́nter anal.
de nuestro cuerpo.  Músculo elevador del ano parte posterior
Como lı́mites del suelo pélvico encontramos: el triángulo J Sensación de bola de golf en el recto.
anal o parte posterior que contiene el conducto anal, las fosas J Dolor eyaculatorio y posteyaculatorio.
isquiorectales a cada lado y el músculo esfı́nter externo del J Dolor postdefecación.
ano; el triángulo urogenital o parte anterior que contiene los  Músculo del esfı́nter anal externo
genitales externos y las porciones terminales de los conduc- J Dolor anal.
tos urogenitales; el estrecho inferior de la pelvis se encuentra J Dolor en la parte anterior de la pelvis cerca del pubis.
cerrado, pero es atravesado por el conducto anal, la uretra y J Dolor en parte posterior del esfı́nter anal.
en la mujer la vagina. J Hormigueo y quemazón en zona anal.
La parte posterior está cerrada por el diafragma pelviano y  Músculo coccı́geo
la parte anterior del estrecho inferior de la pelvis está cerrada J Dolor alrededor de la rabadilla.
por el diafragma urogenital. J Dolor dentro del glúteo mayor.
Los 2 músculos elevadores del ano y los 2 músculos J Dolor con los movimientos intestinales.
coccı́geos forman el diafragma pélvico y cierran el estrecho J Plenitud intestinal.
inferior o salida de la pelvis formando un gran embudo. El J Presión y dolor anal, ası́ como también sensación de
diafragma pélvico divide la cavidad pelviana en 2 partes: la pelota de golf en el recto.
superior para las vı́sceras de la pelvis y la inferior que  Músculo obturador interno
contiene grasa y se denomina fosa isquiorectal. J Dolor vulvar.
ARTICLE IN PRESS
A C T A S U R O L E S P. 2010;34(4):318–326 321

J Dolor uretral en mujeres. proctitis, hemorroides o fisuras anales. Y por último, los dolores
J Dolor en todo el suelo pélvico. referidos de otros grupos musculares, vı́sceras o nervios.
J Sensación de pelota de golf en el recto.
J Puede simular un atrapamiento del nervio pudendo y
puesto que el nervio y el músculo están en intima Epidemiologı́a
relación, cuando palpamos la zona se produce un dolor
quemante y sordo. Es extremadamente frecuente. En un estudio multicentrico de
 Músculos bulboespongioso e isquiocavernoso Bartoletti et al realizado en las consultas externas urológicas
J Dolor en base de pene y periné. de 28 hospitales italianos a 5.540 pacientes, detectó a 746 de
J Dolor cara ventral del pene. ellos con dolor pélvico crónico. La prevalencia del sı́ndrome
fue del 13,8% y la incidencia estimada del 4,5%. El estilo de
PG externos del suelo pélvico, su tı́pico dolor referido vida, la dieta, fumar, las disfunciones sexuales y las
y su sintomatologı́a derivada. alteraciones anoréctales entre otras situaciones están ı́nti-
mamente relacionadas con este sı́ndrome. Por tanto, estamos
 Músculo cuadrado lumbar ante un fenómeno mucho más importante de lo esperado19.
J Dolor en ingle. Un estudio de Krieger del 2004 sobre la clasificación,
J Dolor en parte baja del abdomen. epidemiologı́a e implicaciones de la prostatitis crónica en
 Músculo iliopsoas EEUU, Europa y Asia merece un vistazo pues aclara una serie
J Dolor en ingle. de puntos oscuros como su frecuencia real, 2–10% de los
 Músculo recto abdominal hombres adultos y que un 15% sufre sı́ntomas de prostatitis
J Dolor irradiado a zona prostática. en algún momento de su vida20.
J Dolor en interior del pene.
J Dolor en parte baja del abdomen con hiperactividad del
detrusor. Factores de perpetuación
 Músculo oblicuo abdominal
J Dolor en ingle. No les damos la importancia debida. Si no los eliminamos
J Dolor en testı́culos. Es una fuente de dolor testicular nuestro tratamiento no perdurara.
que frecuentemente pasa desapercibida. Son también factores predisponentes. El factor )sobrecar-
 Músculo piramidal ga* sobre los músculos es constante. Su eliminación, puede
J Dolor en vejiga y uretra. suponer la desaparición de los PG activos.
J Disfunción eréctil.
J Dolor alrededor del hueso púbico.  Estrés mecánico
J Dolor referido a la articulación sacroilı́aca, nalga y La dismetrı́a de miembros inferiores. Un miembro inferior
cadera que aumentan con la bipedestación y sedes- más corto que otro puede causar la inclinación de la pelvis
tación. en bipedestación, llevar a una escoliosis compensatoria y a
J Ciatalgia por atrapamiento con sı́ntomas neurológicos una perpetuación de los PG. Podrı́amos corregirlo con un
de compresión. tratamiento de corrección con alza. Es un factor crucial de
 Músculos glúteos mayor, medio y menor perpetuación. La dismetrı́a de miembros inferiores se
J Dolor en testı́culos. relaciona fuertemente con dolores de espalda21,22.
J Dolor en el sacro.  Disfunciones y alteraciones posturales
J Dolor en los isquiotibiales. Los PG de elevador del ano y coccı́geo son perpetuados por
tensiones posturales por mobiliario mal adaptado,
posturas defectuosas (tanto en bipedestación como en
sedestación), sobreutilización de grupos musculares,
inmovilidad o sedestación prolongada y sobrecarga por
Etiologı́a y mecanismos de producción de la lesión movimientos repetitivos23–25.
Slocumb comentó en un interesante artı́culo que otras
Se encuentran patrones de tensión muscular crónica desde la enfermedades coexistentes como quistes ováricos o adhe-
infancia (abuso sexual18, estreñimiento crónico19, entrena- rencias pélvicas no impidieron una respuesta satisfactoria
miento para la danza, estrés, etc.). a la infiltración local de los PG de los músculos elevador
También se detectan como causa pequeños traumas de del ano coccı́geo de cicatrices del manguito vaginal
repetición como estreñimiento, infecciones urinarias de posthisterectomı́a26.
repetición, deportes de impacto o de riesgo perineal, aún King et al definen una postura tı́pica para los pacientes que
cuando no se produzca la lesión (bici, footing, equitación, padecen dolor pélvico crónico. Consistente en una
atletismo, gimnasia rı́tmica, ballet, etc.). Asimismo, pequeñas hiperlordosis e inclinación pélvica anterior que se da en
lesiones agudas en la práctica deportiva. el 75% de los casos vistos27.
El trauma fı́sico directo en: ciclismo (es clásico), parto,  Alteraciones nutricionales28,29
cirugı́a urológica o ginecológica. Tienen interés en el sı́ndrome de dolor miofascial las
La inflamación de los órganos pélvicos es extremadamente vitaminas hidrosolubles B1, B6, B12, el ácido fólico, la
frecuente: prostatitis, cistitis, uretritis, endometriosis, vaginitis, vitamina C y los oligoelementos: calcio, hierro y potasio.
ARTICLE IN PRESS
322 A C T A S U R O L E S P. 2010;34(4):318–326

La vitamina C, que tiene una especial relevancia en este  Exploración fı́sica


sı́ndrome, es un cofactor vitamı́nico esencial en 8 reaccio- Los PG se identifican por medio de la palpación, en primer
nes enzimáticos diferentes como la sı́ntesis de norepine- lugar superficial y posteriormente profunda. Además de la
frina y de serotonina, agentes ambos intervinientes en la valoración de los PG, conviene valorar el tono basal del
modulación central de la transmisión del dolor. También, diafragma torácico, de la cincha abdominal subumbilical,
está implicada en la sı́ntesis del colágeno y la degradación del suelo pélvico y finalmente, la movilidad y consistencia
de los aminoácidos. El colágeno constituye una cuarta del tejido conjuntivo en todas esas zonas. Finalmente, se
parte de las proteı́nas totales de los tejidos orgánicos, por hará una evaluación de la postura en bipedestación
tanto, una insuficiencia de la vitamina C nos lleva a tener (simetrı́a de pliegues, respiración, referencias óseas, etc.).
problemas musculares y ligamentarios que finalmente J Palpación profunda. Al explorar la zona para encontrar
pueden producir o perpetuar los PG30. el área de PG y la banda tensa que lo engloba, se puede
 Alteraciones metabólicas y endocrinas encontrar: hiperirritabilidad, inmovilidad, sensibilidad
Hipotiroidismo que puede ser subclı́nico31. dolorosa, edema, tensión y contractura muscular.
 Factores psicológicos El )signo del salto* es caracterı́stico y nos da una pista
Estrés32. Personalidades hiperresponsables. Sı́ndrome inestimable de que estamos ante un PG. No debemos de
ansioso depresivo32. dejar de palpar todos los puntos dolorosos de Berger.
 Infecciones e infestaciones crónicas J Aguja seca diagnóstica. Se introduce una aguja en el PG
Prostatitis crónica. Cistitis intersticial. Cistitis de repeti- ocasionando la respuesta espasmódica local (sacudida).
ción. Ooforitis, salpingitis. Muy tı́pica.
J Bloqueo anestésico local. Desaparece el dolor local y el

Diagnóstico referido, también nos valdrá como tratamiento como


luego veremos.
Los puntos desencadenantes de DM son engañosos y con  Estudios electrofisiológicos
frecuencia pasan desapercibidos. La molestia que producen a Las caracterı́sticas electrodiagnósticas de los PG fueron
menudo conlleva a cometer errores diagnósticos ya que se puestas de manifiesto por primera vez por Weeks y por
considera de diferente origen. Travell en 1957. Hubbard y Berkoff notificaron una actividad
Para determinar la causa del dolor musculoesquelético es eléctrica similar en los PG miofasciales, serı́an solo caracte-
mucho más seguro guiarse por otros aspectos que por la rı́sticos los potenciales de espiga de alta frecuencia34.
ubicación de la molestia e hipersensibilidad. Más tarde, Simons y Hong detectaron otro componente a
El diagnóstico de dolor miofascial se realizara a través de la modo de ruido de baja amplitud que siempre estaba
historia clı́nica, medición del dolor, exploración manual/ presente. A este ruido se le denominó actividad eléctrica
digital de la musculatura y los hallazgos electromiográficos33. espontánea35,36.
En nuestra experiencia es frecuente encontrar en reposo una
actividad muscular basal incrementada, en relación con la
 Historia clı́nica etiopatogenia del proceso, este hecho es cuantificable con la
La sobrecarga muscular aguda, crónica o repetitiva siem- promediación del ı́ndice turn/amplitud con el equipo electro-
pre esta en el inicio del dolor y siempre contribuye al dolor miográfico. En esencia se mide el número de giros de la señal
pélvico crónico. electromiográfica durante una unidad de tiempo y la
La intensidad del dolor se relaciona con la posición o el amplitud media de los giros obtenidos durante ese tiempo,
movimiento, pero puede ser continuo cuando es severo. comparando los valores obtenidos con sujetos sanos.
Dolor (anorectal, perineal, en pene, etc.), disfunciones Fundamentalmente, la prueba consiste en registrar la
locales (debilidad muscular por hipertonı́a, perdida de actividad electromiográfica en varios sitios de músculo
coordinación), alteraciones del sueño, etc. (entre 6 –10) preferentemente en la zona equidistante entre
Los dolores referidos de cada musculo ya han quedado el punto motor y el tendón. Cada punto representa el análisis
claros en la correlación anatomoclı́nica antes descrita. automático de un periodo o )época*. Se realizan entre 20
Al historiar a un paciente podemos encontrarnos con un (mı́nimo) y 30 pruebas. En condiciones normales, los puntos
posible comienzo en la próstata, continuando con dolor en la aparecen distribuidos en una )nube* donde se encuentran el
uretra, después aumento en la urgencia y frecuencia de la 95% de los obtenidos. Cuando al menos un 10% de los puntos
micción, luego continua con dolor anal, dolor lumbar, caen fuera de una nube, se considera patológico.
cefaleas, ansiedad, estrés, fatiga y finalmente, disfunciones Esta herramienta puede resultar útil a la hora de valorar la
sexuales y depresión. evolución de los pacientes tras distintas intervenciones
 Medición del dolor terapéuticas37–39.
Podemos medirlo con la escala visual analógica de uso
frecuente.
El cuestionario de Mc Gill es fiable y válido para medir el
dolor como experiencia multidimensional ya que evalúa Tratamiento médico
los aspectos sensitivo, afectivo y de intensidad del dolor.
Los diagramas del dolor, inicialmente descritos por Travell El principio fundamental de la terapia esta basado en la
y Simons, son muy útiles porque reflejan con exactitud la liberación miofascial a través de la desactivación de los PG y
localización y extensión del dolor. la reeducación muscular.
ARTICLE IN PRESS
A C T A S U R O L E S P. 2010;34(4):318–326 323

El tratamiento efectivo se consigue con dificultad y con esperanzadores al conseguir alivio del dolor y disminuir el
relativa lentitud. Cuando en un cuadro doloroso crónico hipertonicidad48,49.
se complican los problemas, se requiere de un equipo Otros autores solo recomiendan la toxina cuando han
multidisciplinario. fracasado otras medidas terapéuticas más sencillas como la
Lo enfocaremos según su etiologı́a: aguja seca50.
No obstante, Göbel et al comunican en su estudio prospectivo,
randomizado y a doble ciego la seguridad de este tratamiento,
 Trauma fı́sico en: ciclismo, parto, cirugı́a urológica, la buena tolerancia, la rápida resolución de los efectos
ginecológica o coloproctológica. secundarios y la mejorı́a significativa del nivel del dolor 4–6
 Inflamación de los órganos o estructuras de la pelvis: semanas después del tratamiento51.
prostatitis, cistitis, uretritis, endometriosis, vaginitis, proc- Zermann y et al observan que los dolores pélvico y prostático
titis, hemorroides o fisuras anales. se acompañan de disfunciones motoras y sensitivas, lo que
 Tratamiento de la prostatitis crónica bacteriana les lleva a la hipótesis de que las raı́ces del dolor prostático
J Antibioterapia. ¿Cuándo, cómo, a quién? están en los cambios producidos en la información aferente y
J Masaje prostático repetitivo. ¿Cuándo, cómo, a quién? eferente con el sistema nervioso central. Concluyen que, con
Según el protocolo Manila del Dr. Feliciano40,41. la utilización del bótox inyectado alrededor del esfı́nter
J Inyecciones intraprostáticas. ¿Cuándo, cómo, a quién? uretral, se puede aflojar su tono vı́a bloqueo de la acetilcolina
Según protocolo del Dr.Guercini42. además de interrumpir la eferencia negativa procedente del
 Infiltraciones con anestesia local SNC por lo que disminuye el dolor y la sintomatologı́a52.
En un estudio comparativo a simple ciego entre la  Acupuntura y electroacupuntura
lidocaı́na, toxina botulı́nica y aguja seca para la inactiva- Chen y Nickel concluyen en su estudio sobre acupuntura,
ción de los PG Kamanli et al, en 29 pacientes con dolor que es un método seguro, efectivo y duradero en el tiempo
miofascial, demostraron que la infiltración con lidocaı́na en la mejorı́a de los sı́ntomas y en la calidad de vida de los
era más rápida, efectiva y causaba menos molestias que la pacientes que sufren de dolor pélvico. Como tratamiento
aguja seca, además de tener un mejor coste beneficio que neuromodulador y mı́nimamente invasivo es una opción
la toxina botulı́nica43. para cuando fracasan las terapias tradicionales53.
Por otro lado, Langford et al utilizaron una combinación  Tratamiento de las cicatrices
para infiltraciones de lidocaı́na, bupivacaı́na y trianciono- Las cicatrices abdominales, perineales o lumbosacras
lona con el fin de tratar PG del músculo elevador del ano pueden causar dolor abdominal o dolor pélvico además
en 18 mujeres. Obtuvieron una mejorı́a en 13 pacientes de limitar la movilidad de músculos y fascias. Kuan et al
tras la primera inyección (72%). Seis (33%) quedaron trataron 221 de estas cicatrices dolorosas con una combi-
plenamente aliviadas. Los autores se sorprenden por la nación de bupivacaı́na al 0,5%, lidocaina al 2% y betame-
alta efectividad del tratamiento y su escaso manejo por tasona, que infiltraron en el tejido fibroso, obteniendo un
otros profesionales8. alto nivel de éxito. El dolor desapareció en el 86,5% a los 3
No obstante, no hay evidencia de que los corticoides de seguimiento54. Se complementa con técnicas fisioterá-
asociados a los anestésicos mejoren la respuesta clı́nica picas especı́ficas tanto manuales como instrumentales
con respecto al uso único de los anestésicos locales44. (hipertermia, láser, ultrasonido).
 Infiltraciones corticoideas en zonas con entesopatias o  Tratamiento vesical sedante
tendinitis Las molestias uretrales y vesicales son comunes en buena
Lógicamente, el sı́ndrome de dolor miofascial en su parte de los pacientes que padecen del sı́ndrome miofas-
evolución natural de acortamiento muscular nos va a cial de suelo pélvico. Autores españoles60 preconizan una
llevar a una serie de alteraciones en las zonas de inserción fórmula desensibilizante para este tipo de dolor refractario
muscular ya sean tendinitis o entesopatias. Kang et al a otros tratamientos.
pone en marcha una terapia infiltrativa transanal con  En 14 pacientes con dolor pélvico crónico de origen vesical
lidocaina y triancionolona cada 2 semanas con un máximo siguieron un tratamiento intravesical con una ‘‘)órmula
de 3 sesiones. La mixtura fue inyectada en las zonas más sedante* y con una composición a base de dexametasona,
doloridas. Los resultados a los 3–6 meses de seguimiento nitrofurantoı́na, lidocaı́na y suero salino. Evaluaron el
produjeron mejorı́as significativas. dolor (escala 0–10) y la frecuencia miccional. El dolor global
El procedimiento fue definido por los autores como simple, medio fue de inicio 6,4 de base, al mes de 4,7 y a los 6
seguro y efectivo para ser recomendado como terapia de meses de 3,5. La frecuencia miccional diurna mejoró un
primera lı́nea45. 28% al mes del tratamiento y un 40% a los 6 meses
 Infiltraciones con toxina botulı́nica .Ninguno de los pacientes presento efectos secundarios
La toxina botulı́nica es reconocida como un buen trata- reseñables.
miento para el sı́ndrome miofascial por muchos autores
que la utilizan con éxito en cualquier zona del cuerpo46. Tratamiento con fisioterapia
Disminuye el tono muscular de los músculos contra-
cturados47.
Sherin et al en un estudio piloto tratan con inyecciones de  La terapia fı́sica
bótox a 12 mujeres con dolor pélvico crónico asociado La terapia fı́sica consiste fundamentalmente en técnicas
con espasmo del elevador del ano. Obtienen resultados analı́ticas y globales: masaje, estiramientos, liberación de
ARTICLE IN PRESS
324 A C T A S U R O L E S P. 2010;34(4):318–326

los PG por digitopresión y la utilización de la aguja seca, la Por otro lado, la falsa creencia popular y profesional de
liberación de las restricciones de movilidad en las fascias pensar que la acupuntura china y acupuntura médica o
(técnicas de inducción miofascial) y en los casos en los que aguja seca es lo mismo induce error y crea confusión. Sin
existen cicatrices, regulación del ritmo cráneosacro; en los embargo, hay una coincidencia alta del 71% en el
casos que lo precisen según la valoración inicial, trata- solapamiento de la localización entre los puntos de la
miento de la hipertonı́a diafragmática y de la musculatura acupuntura tradicional y la aguja seca58.
abdominal como principales reguladores de la transmisión
de presión intraabdominal. Tratamiento psicológico
El tiempo es un factor crı́tico. La liberación de las fibras
llevará un proceso lento. Técnicas de relajación: relajación progresiva de Jacobson,
La experiencia clı́nica demuestra que los estiramientos relajación paradójica del Dr. Wise, yoga, meditación.
sostenidos lentamente son mucho más efectivos que los La técnica paradójica del Dr. Wise en unión con la liberación
estiramientos rápidos. Desgraciadamente tan pronto como de los puntos se esta mostrando como un método más eficaz
los músculos se relajan, las sarcomerás vuelven a su para el alivio del dolor y de los sı́ntomas disfuncionales
estado inicial si no hacemos algo más. Debemos seguir con urinarios que los métodos tradicionales. Ası́, obtienen mar-
la relajación postisométrica o con la contracciónrelajación. cadas mejorı́as en el 72% de los casos16,59.
La sola contracción es un tratamiento inadecuado.
Debemos continuar con una suave contracción (10% del
máximo). Serı́a una contracciónliberación o relajación
postisométrica y liberación12.
Evolución y pronóstico
Para la rehabilitación del suelo pélvico acortado Fitzgerald
y Kotarinos postulan 10 sesiones de una hora semanal y
Después de 3–4 meses de tratamiento con terapia medica y
obtienen, generalmente, éxito55.
tratamiento con fisioterapia de 2 sesiones semanales de una
 Métodos de liberación
hora, un programa diario de estiramientos especı́ficos en casa
La inmediata elongación del músculo promueve el equili-
y una técnica de relajación corporal y control del estrés, se
brio a la longitud de la sarcoméra y cuando se realiza
consigue objetivar una clara mejorı́a en la mayorı́a de los
lentamente, ayuda a la reconfiguración de la nueva
casos.
longitud de la sarcoméra que ası́ tiende a estabilizarse.
Para la reducción estable o definitiva del sı́ndrome miofas-
En cualquier caso, la relajación plena del paciente es
cial pueden ser precisos hasta 2 años.
requisito previo para una efectiva liberación.
 La liberación por presión del PG
Consiste en la aplicación de una presión suave y gradual-
mente creciente sobre el PG hasta que el dedo encuentra
un incremento de la resistencia tisular. Conclusión
Normalmente, al realizar esta maniobra se produce dolor
soportable. Se mantiene la presión hasta que el clı́nico )La MBE no es un ‘‘recetario de cocina’’ donde están todas las
detecta una disminución de la tensión bajo el dedo palpador. fórmulas. La evidencia clı́nica externa puede informar, pero
En este momento, el dedo aumenta la presión lo suficiente nunca reemplazar la experiencia clı́nica individual y es esta la
para alcanzar la nueva barrera, el dedo )sigue a los tejidos que decide si aquella se aplica o no al paciente individual*. Lo
que se están relajando*. Nuevamente, el clı́nico mantiene decı́a David Sackett y nosotros lo debemos aplicar a un
tan solo una ligera presión hasta que se libera, )cede* más problema complejo que causa un gran número de invalideces
tensión bajo el dedo1,2,15. crónicas, disminución de la calidad de vida y fuertes
La disfunción sexual es común dentro de los pacientes con sufrimientos a quién la padece.
dolor pélvico refractario, la aplicación de la liberación El efecto sumatorio de patrones de tensión pélvica mante-
miofascial y la relajación paradójica va a reportar a los nida, traumas, inflamaciones o enfermedades de órganos
pacientes una significativa ayuda tratar el dolor pélvico, pélvicos pueden sobrecargar los músculos, estimulando el
los sı́ntomas urinarios, la libido, el dolor eyaculatorio, la desarrollo de los PG y la hipertonı́a del suelo pélvico.
disfunción eréctil y el dolor posteyaculatorio17. Debemos tener siempre presente que un músculo acortado
Weiss ha comunicado unos resultados exitosos en 52 e hipertónico mantenido en el tiempo se asfixia, los catabó-
pacientes con cistitis intersticial y sı́ndrome uretral con litos son mantenidos en su interior y con el tiempo pueden
terapia manual. Un 70–83%, respectivamente, tuvieron una producirse cambios histológicos degenerativos. Por eso cuan-
moderada o marcada mejorı́a. Electromiograficamente se to mayor es el tiempo de evolución de la disfunción peor es el
constato un descenso del tono muscular. La sintomatologı́a pronóstico, tanto para músculo, como para nervio y fascia. El
estuvo presente entre 6–14 años56. factor clave es el tiempo.
 La liberación por aguja seca
Es un método de liberación de PG que cada vez se pone
más en boga dentro de los fisioterapeutas, aunque
también es practicado por médicos. Su utilidad terapéutica Conflicto de intereses
ha sido reconocida por entidades tan prestigiosas como la
Cochrane Collaboration57. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
ARTICLE IN PRESS
A C T A S U R O L E S P. 2010;34(4):318–326 325

B I B L I O G R A F Í A 22. Nichols PJ. Short-leg syndrome. Br Med J. 1960;1:1863–5.


23. Thiele GH. Coccigodinia: cause and treatment. Dis Colon
Rectum. 1963;6:422–36.
24. Cooper WL. Coccygodynia. An analysis of one hundred cases.
1. Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. El Manual
J Int Coll Surg. 1960;33:306–11.
de los Puntos Gatillo, 2. Ed. Panamericana; 1999 p. 137–63.
25. Lilius HG, Valtonen EJ. The levator ani spasm syndrome.
2. Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. El Manual
A clinical analysis of 31 cases. Ann Chir Gynaecol Fenn.
de los Puntos Gatillo, 1. Ed. Panamericana; 1999 p. 138–52.
1973;62:93–7.
3. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA.
26. Slocumb JC. Neurological factors in chronic pelvic pain:
Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect Urol.
trigger points and the abdominal pelvic pain syndrome. Am
1999;92:84–8 12 (3).
J Obstet Gynecol. 1984;149:536–43.
4. Anderson RU, Wise D, Meadows M. Myofascial Release
Therapy for Category III Chronic Prostatitis. 1999 American 27. King PM, Myers CA, Ling FW, Rosenthal RH. Musculoskeletal
Urological Association Annual Meeting. Factors in Chronic Pelvic Pain. J Psychosom Obstet Gynecol.
1991;12:87–98.
5. Moldwin RM. Similarities between Interstitial Cystitis and
Male Chronic Pelvic Pain Syndrome. Curr Urol Rep. 28. Dickerson JW. Vitamin requirements in different clinical
2002;3:313–8. conditions. Bibl Nutr Dieta. 1985:44–52 Review.
6. Potts J, Payne RE. Prostatitis: Infection, neuromuscular dis- 29. Sauberlich HE. Implications of nutritional status on human
order, or pain syndrome? Proper patient classification is key biochemistry, physiology, and health. Clin Biochem.
Cleve Clin J Med. 2007;74(Suppl 3):S63–71. 1984;17:132–42 Review.
7. Doggweiler-Wiygul R, Wiygul JP. Interstitial cystitis, pelvic 30. Schneider HA, Anderson CE, Coursin DB. Nutritional Support
pain, and the relationship to myofascial pain and dysfunc- of Medical Practice, 2nd ed.. Philadelphia: Harper and Row;
tion: a report on four patients. World J Urol. 2002;20:310–4 1983.
Epub 2002 Oct 8. 31. Staub JJ, Althaus BU, Engler H, Ryff AS, Trabucco P, Marquardt K,
8. Langford CF, Udvari Nagy S, Ghoniem GM. Levator ani trigger et al. Spectrum of subclinical and overt hypothyroidism: effect
point injections: An underutilized treatment for chronic on thyrotropin, prolactin, and thyroid reserve, and metabolic
pelvic pain. Neurourol Urodyn. 2007;26:59–62. impact on peripheral target tissues. Am J Med. 1992;92:631–42.
9. Paulson JD, Delgado M. The relationship between interstitial 32. Berberich HJ, Ludwig M. Psychosomatic aspects of the
cystitis and endometriosis in patients with chronic pelvic chronic pelvic pain syndrome. Urologe A. 2004;43:254–60
pain. JSLS. 2007;11:175–81. Review.
10. Fenton BW. Limbic associated pelvic pain: a hypothesis to 33. Simons DG. Diagnostic criteria of myofascial pain caused by
explain the diagnostic relationships and features of patients trigger points. J Muscoloeske Pain. 1999;7:111–20.
with chronic pelvic pain. Med Hypotheses. 2007;69:282–6. 34. Hubbard DR, Berkoff GM. Myofascial trigger points show
11. Lewit K. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor spontaneous needle EMG activity. Spine. 1993;18:1803–7.
System. London: Butterworths; 1985 (pp.113, 174, 31). 35. Simons DG, Hong CZ, Simons LS. Prevalence of spontaneous
12. David G. Simons. Understanding effective treatments of electrical activity at trigger spots and control, sites in rabbit
myofascial trigger points. J Bodyw Mov Ther. 2002;6:81–8. muscle. J Musculoske Pain. 1995;3:35–48.
13. Rouviere H. Anatomı́a Humana, 2, tronco. Editorial Masson; 36. Simons DG. Do endplate noise and spikes arise from normal
2005. motor endplates? Am J Phys Med Rehabil. 2001;80:134–40.
14. Sobotta S. Atlas de Anatomı́a Humana, 2. Putz–Pabst. Editorial 37. Turns-Amplitude analysis of the electromyographic recruit-
Panamericana; 2006. ment pattern disregarding force measurement. I. Method and
15. Wise D, Anderson RU. A Headache in the pelvis: A new reference values in healthy subjects. Fuglsang-Frederiksen.
understanding and treatment for prostatitis and chronic Muscle and Nerve. 1992:1314–8.
pelvic pain syndromes 2006. Fourth edition. Chapter 6. 38. Turns-Amplitude analysis of the electromyographic recruit-
16. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan Ca. Integration of ment pattern disregarding force measurement. II. Findings in
myofascial trigger point release and paradoxical relaxation patients with neuromuscular disorders. Fuglsang-Frederik-
training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol. sen. Muscle and Nerve. 1992:1319–24.
2005;174:155–60. 39. Turn-Amplitude analysis in Neuromuscular Diseases. Diosze-
17. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan Ca. Sexual dysfunction gui. Electromyography and Clinical Neurophysiology.
in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syn- 1996:463–8.
drome: improvement after trigger point release and paradox- 40. Nickel JC, Downey J, Feliciano Jr. AE, Hennenfent B. Repetitive
ical relaxation training. J Urol. 2006;176(4 pt 1):1534–8 prostatic massage therapy for chronic refractory prostatitis:
discussion 1538–9. the Philippine experience. Tech Urol. 1999;5:146–51.
18. Hu JC, Link CL, McNaughton-Collins M, Barry MJ, McKinlay JB. 41. Hennenfent BR, Lazarte AR, Feliciano Jr. AE. Repetitive
The association of abuse and symptoms suggestive of chronic prostatic massage and drug therapy as an alternative to
prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: results from the transurethral resection of the prostate. Med Gen Med. 2006;8:19.
Boston Area Community Health survey. J Gen Intern Med. 42. Guercini F, Pajoncini C, Bard R, Fiorentino F, Bini V, Costantini E,
2007;22:1532–7. et al. Echoguided drug infiltration in chronic prostatitis: results
19. Bartoletti R, Cai T, Mondaini N, Dinelli N, Pinzi N, Pavone C, et al. of a multi-centre study. Arch Ital Urol Androl. 2005;77:87–92.
Italian Prostatitis Study Group. Prevalence, incidence estima- 43. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO,
tion, risk factors and characterization of chronic prostatitis/ Bayik Y. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin
chronic pelvic pain syndrome in urological hospital outpatients injection, and dry needling to trigger points in myofascial
in Italy: results of a multicenter case-control observational pain syndrome. Rheumatol Int. 2005;25:604–11.
study. J Urol. 2007;178:2411–5 discussion 2415. Epub 2007 Oct 15. 44. Frost FA, Jessen B, Siggaard-Andersen J. A control, double-
20. Krieger JN. Classification, epidemiology and implications of blind comparison of mepivacaine injection versus saline
chronic prostatitis in North America, Europe and Asia. injection for myofascial pain. Lancet. 1980;1:499–501.
Minerva Urol Nefrol. 2004;56:99–107 Review. 45. Kang YS, Jeong SY, Cho HJ, Kim DS, Lee DH, Kim TS.
21. Ford LT, Goodman FG. X-ray studies of the lumbosacral spine. Transanally injected triamcinolone acetonide in levator
South Med J. 1966;59:1123–8. syndrome. Dis Colon Rectum. 2000;43:1288–9.
ARTICLE IN PRESS
326 A C T A S U R O L E S P. 2010;34(4):318–326

46. De Andres J, Cerda-Olmedo G, Valia JC, Monsalve V, Lopez- Treatment Option for Patients with Chronic Prostatic Pain?
Alarcón, Minguez A. Use of botulinum toxin in the treatment Eur Urol. 2000;38:393–9.
of chronic myofascial pain. Clin J Pain. 2003;19:269–75. 53. Chen RC, Nickel JC. Acupuncture for chronic prostatitis/
47. Blersch W, Schulte-Mattler WJ, Przywara S, May A, Bigalke H, chronic pelvic pain syndrome. Curr Urol Rep. 2004;5:305–8.
Wohlfarth K. Botulinum toxin A and the cutaneous 54. Kuan LC, Li YT, Chen FM, Tseng CJ, Wu SF, Kuo TC. Efficacy of
nociception in humans: a prospective, double-blind, treating abdominal wall pain by local injection. Taiwan J
placebo-controlled, randomized study. J Neurol Sci. 2002;205: Obstet Gyneco. 2006;45:239–43.
59–63. 55. Fitzgerald MP, Kotarinos R. Rehabilitation of the short pelvic
48. Jarvis SK, Abbott JA, Lenart B, Steensma A, Vancaillie TG. Pilot floor. II: Treatment of the patient with the short pelvic floor.
study of botulinum toxin type A in the treatment of chronic M.P. Int Urogynecol. J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14:269–75.
pelvic pain associated with spasm of the levator ani muscles. 56. Weiss JM. Pelvic floor myofascial trigger points: manual
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004;44:46–50. therapy for interstitial cystitis and the urgency–frequency
49. Cheshire WP, Abashian SW, Mann JD. Botulinum toxin in the syndrome. J Urol. 2001;166:2226–31.
treatment of myofascial pain syndrome. Pain. 1994;59:65–9. 57. Dommerholt J, Mayoral Del Moral O, Gröbli C. Trigger Point
50. Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS. A randomized, double- Dry Needling. The Journal of Manual & Manipulative Therapy.
blind, prospective pilot study of botulinum toxin injection for 2006;14:E70–87.
refractory, unilateral, cervicothoracic, paraspinal, myofascial 58. Melzack R. Myofascial trigger points: Relation to acupuncture
pain syndrome. Spine. 1998;23:1662–6. and mechanisms of pain. Arch Phys Med Rehabil. 1981;62:114–7.
51. Göbel H, Heinze A, Reichel G, Hefter H, Benecke R. Efficacy and 59. Wise D, Anderson RU. A Headache in the pelvis: A new
safety of a single botulinum type A toxin complex treatment understanding and treatment for prostatitis and chronic
(Dysport) for the relief of upper back myofascial pain pelvic pain syndromes 2006 Fourth edition. Chapter 5.
syndrome: Results from a randomized double-blind placebo- 60. López González PA, Tornero Ruiz JI, López Cubillana I, Ruiz-
controlled multicentre study. Pain. 2006;125:82–8. Morcillo JC, Pérez Albacete M. Alternativa terapéutica para el
52. Zermann D-H, Ishigooka M, Schubertb J, Schmidt RA. dolor pélvico crónico de origen vesical. Actas Urol ESp.
Perisphincteric Injection of Botulinum Toxin Type A: A 2009;3:681–5.