Ana Lúcia da Silva Ciancio – CRP: 05/10916

Psicóloga, psicopedagoga institucional e clínica e neuropsicóloga

em dificuldade de aprendizagem- cel. 974642298

Nome :__________________________________________________________
Data de nascimento: _______________________________________________
Escola: ________________________________________Série: _____________
FAVOR RESPONDER O QUESTIONÁRIO, COLOCANDO SIM, NÃO OU `AS VEZES AO LADO
DAS PERGUNTAS.
1) Parece não ouvir bem ¿ _____________
2) É muito distraída ou desatenta ¿__________________________
3) Demora em escutar e/ ou entender quando chamada sua atenção¿_________
4) Possui dificuldade para lembrar o que foi dito ou parece ter problemas de
memória¿ ____________________
5) Tem dificuldade para ler ou escrever ou outras dificuldades escolares
. Outras dificuldades _______________________________________
6) Tem dificuldade para entender o que está sendo falado quando em ambientes
ruidosos ou em grupos¿____________________
7) Os problemas de matemática são difíceis de interpretar ¿ _________________
8) Possui dificuldade em seguir uma sequência de tarefas que lhe foi
falada¿¨______
9) Apresenta dificuldade para localizar o som¿ _______________
10) Deixa o volume da televisão muito alto ¿ ________________
11) Apresenta dificuldade em seguir orientações ¿ ____________
12) Tem dificuldade de contar um fato ou história ¿____________
13) Tem dificuldade para transmitir um recado ¿ ___________
14) Há cansaço ou atenção curta para sons em geral ¿ __________
15) Não consegue acompanhar uma conversa com pessoas falando ao mesmo
tempo ¿ ____________
16) Têm dificuldade para falar determinados fonemas ou para discriminar sons da
fala ¿ ________________
17) Muito agitada ¿ ______________
18) Muita quieta ¿ _____________
19) Inversão de letras e problemas na orientação direita ¿ ___________
20) Problema de linguagem envolvendo estrutura gramatical¿ ________
21) Problema de produção de fala envolvendo os sons /r /e /l / principalmente¿
_______________
22) Distraído¿________________
23) Tendência ao isolamento¿ _________________
24) Dificuldade de relacionamento com pessoas da mesma faixa etária¿ _____
25) Dificuldades escolares (matemática e português)¿ ____________