ESCUELA DE ENFERMERIA “IGNACIO CHAVEZ”

LICENCIATURA ESCOLARIZADA

ASIGNATURA:

PRACTICA INTEGRAL COMUNITARIA

ALUMNA:

NAHOMI ALEJANDRA BRITO RAMOS

INGRID LIMONCHI GONZÁLEZ
F R E E D A M A R IA N G A L LE G O S A LC Á N TA R A
GRECIA JENNIFER SANTIAGO A

DOCENTE:

LE. JOSE VAZQUEZ LEÓN

CASO CLINICO

FECHA DE ENTREGA:

29 DE MAYO DEL 2019

Nombre: M. E. A.R. Edad: 51 años

Género: Femenino Estado civil: Casada Escolaridad: Preparatoria

Alergia: Ninguna Domicilio: Fracc. Olivos, Cerrada Ocupación: Asesora inmobiliaria y

coco, #416 ama de casa

Religión: Ninguna Diagnóstico: Trombofilia y diabetes.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

DATOS GENERALES

Paciente femenina de 51 años, estado civil casada, con una escolaridad de preparatoria,
su sustento económico ser asesora inmobiliaria, no refiere ningún tipo de alergia, actualmente
es reside en playa del Carmen, refiere con 2 gestaciones, 2 cesáreas y ningún aborto, cuenta
con los servicios básico de saneamiento, (drenaje, luz y agua potable), no cuenta con ningún
tipo de habito social.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Por parte de la madre con las enfermedades crónico-degenerativas de cáncer y diabetes

mellitus, por parte de sus hermanos diabetes mellitus.

ANCEDENTES PERSONALES

o Trombofilia, como consecuencia se realizó 2 cirugías una en extremidad derecha

superior y extremidad inferior izquierda, por la creación en las arterias.
o Detección de diabetes por causa de sedentarismo, mala alimentación y sobrepeso.
o Sometida a cirugía de histerectomía hace 10 años.

2
SITUACION ACTUAL

Llevando a cabo una somatometría con una FR: 19 x1, FC: 82 lpm, TA: 121/80 mm/Hg,
T: de 36.5° C, con un peso de 87 kg, con talla de 1.63, y un IMC: 32. 74 kg/m2. presentando
los parámetros normales con la excepción de la tensión arterial que no se encuentra en los
parámetros adecuados. Presentando un sobrepeso aparente, la paciente refiere que al hacer
actividades presenta dificultad respiratoria. Actualmente esta diagnosticada diabética y no
lleva un tratamiento adecuado o algún tipo de control para llevar su glucosa controlada.
Donde solo lleva un control es en su patología de la trombofilia ya tratada anteriormente.

No cuenta con ninguna dieta, entonces ella consume comida rápida, frituras, muy pocas
veces ingiere comida casera.

PATRONES FUNCIONALES.

Patrón 1: Percepción – manejo de salud

 Alergias: Ninguna
 TA: 121/80 mm/Hg
 FC: 82 lpm
 T: 36.5°C
 Actitud ante su enfermedad: Responsable.
 Aspecto general: Higiénica y adecuado.
 Conducta: Sociable.
 Hábitos tóxicos: Sin alteraciones
 Afecciones somáticas: Trombofilia con tratamiento.

Características de la vivienda: Casa propia de dos pisos, cuenta con tres recamaras, tres
baños, una cocina, una sala y un comedor, es de material de concreto, el piso es de loseta,
cuenta con los servicios de saneamiento (luz, agua potable, drenaje y servicios de relección
de basura).

Patrón 2: Nutricional – metabólico

3
Peso: 87 kg

Talla: 1.63 m

Constitución: Obesidad

IMC: 32.74 kg/m2

Apetito: La paciente presenta apetito en diferentes lapsos del día a deshoras de su hora
normal de alimentación.

Dieta: Mal sana (altos en grasa, pocas frutas y verduras, cantidad no suficiente de proteína,
altos índices de legumbres y leguminosas)

Piel: Cuenta con una piel hidratada, sin ningún tipo de laceraciones.

Uñas y pelo: sin afectación.

Problemas en la mucosa oral: No hay afectaciones en la mucosa oral.

Dentición: La paciente cuenta con una buena higiene bucal. Los dientes y las encías de la
paciente se encuentran en un muy buen estado.

Cuenta con presencia de edema en los miembros inferiores sin presencia de dolor: No

Patrón 3: Eliminación

Intestinal: 1 vez al día sin alteraciones, indica que su ese fecal es de consistencia dura, olor
soportable y de color oscura.

Vesical: de 4 a 5 veces al día, no cuenta con alteraciones.

Patrón 4: Actividad – ejercicio

Movilidad: Autónoma con cansancio

Autocuidado (higiene, vestido, alimentación): La paciente no necesita de ayuda para poder

realizar movimientos autónomos.

Patrón 5: Sueño – descanso

Duerme 6 horas, sin ningún tipo de rutinas para dormir en el día.

4
Manifiesta tener ronquidos, bostezos y cansancio.

Patrón 6: Cognitivo – perceptivo

Se observa que tiene un nivel de conciencia alto, utilizando la escala de Glasgow,

espontanea, orientada y obedeciendo órdenes.

No presenta ningún tipo de cefalea, miosis, se observa que tienen movimientos

coordinados, con una correcta deglución sin alteración, reflejos sin alteraciones.

La paciente indica tener alteración en sensoperceptivas visual, ya que padece miopía y

astigmatismo

No presenta ningún tipo de alteración en los procesos de pensamiento.

Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto

Autovaloración: Fatal

Sentimientos expresados: Estrés continuo

Factor que afecta su autoestima es el sobrepeso que presenta y tener una patología en su vista.

Patrón 8: Rol – relaciones

Vive con su familia (hijas. nieta, esposo)

Reacción de la familia ante la enfermedad: Preocupados por diagnóstico de diabetes

Personas más significativas para la paciente: Su familia

La relación con su familia es: Satisfactoria

Situación laboral: Trabaja de asesora inmobiliaria e igual es ama de casa.

Patrón 9: Sexualidad y reproducción

Con 2 gestaciones, 2 cesáreas, ningún aborto, actualmente no indica utilizar métodos

anticonceptivos, ya que fue sometida a la histerectomía hace 10 años, indica no tener ningún
tipo de ETS.

Patrón 10: Adaptación tolerancia al estrés

5
Se muestra impulsiva ante una situación que le genere estrés

Posibles causas: Problemas/ pensamientos

Estado emocional: Estresada

Percepción de apoyo familiar: Sí

Patrón 11: Valores – creencias:

No tienen ningún tipo de creencias religiosas