Вы находитесь на странице: 1из 2

MARITIME DECLARATION OF HEALTH

МОРСКАЯ САНИТАРНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ


Port of Departure: Date:

Порт: Kavkaz Дата: .06.2017

Name of ship: From : Kavkaz To: Poti


Название судна:
m/v "TFM - 1"

Nationality: Master name:


Национальность RUSSIA Фамилия капитана:
Lopanskiy V.

Net Registred Tonnage:


Нетто регистровых тонн: 1732
Issued of:
Deratting Exemption Certificate: № 000071 Дата:
11.11.2017
Свидетельство о дератизации или об
освобождении от дератизации;
Number of Cabin: 9 Number off crew: 16
passengers; Nil кают: Численность экипажа:
Число пассажиров;

List of ports of call from commencement of voyage with dates of departure:


Перечень портов захода с начала рейса с датами отправления из них:

Heath Questions - Вопросы, касающиеся здоровья. Ответ


Ответы: Да или нет Answer: Yes or No Yes
or
NO

Has there benn on board during the voyage any case or suspected case of piague, cholera, yellowlever, smailpox, typhus, or reiapsing fever? Give
particulars in the Schedule.
1. No
Имел ли место на борту в течение рейса случай заболевания или подозрения на заболевания: чумой, холерой, желтой лихорадкой, натуральной оспой,
сыпным или возвратным тифом? Подробные данные записать в перечне.

Has plague occurred or been suspected among the rats or mice on board during the voyage or has there been an abnormal mortality among them?
2. No
Было ли зарегестрировано заболевание чумой или подозрение на это заболевание среди крыс и мышей на борту во время рейса, не отмечалась ли среди
них необычная смертность?

Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result or accident? Give particulars in Schedule.
3. No
Умер ли кто-нибуть на борту во время рейса по каким-нибуть другим причинам, кроме несчастного случая ? Подробные данные записать в Перечне.

Is there on board or has there been during the voyage any case of disease which you suspect to be of an infections nature? Give particulars in Scheduie.
4. No
Имеется ли на судне или имелся во время рейса случаи заболевания, ифекционную природу которого вы подозреваете ? Подробные данные записать в
Перечне.

Is there any sick person on board now? Give particulare in Schedule. NOTE In the absence of a surgeon, the Master should regard the following
symptoms as ground for suspecting the existence of disease of an infectious nature, fever accoinpanied by brostration or persisting for several days, or
attended with glandular swelling, or any acute skin rash or eruption with or without fever, severe diarrhoea with symotoms of collapse, jaundice
accompanied by fever.

5. No
Находится ли на борту в настоящее время больное лицо? Подробные данные записать в Перечне. ПРИМЕЧАНИЕ. В cлучае отсутствия врача капитан
должен руководствоваться следующими симптомами для подозрения инфекционного заболевания; лихорадка, сопровождающаяся изнемождением или
длящаяся несколько дней, или сопровождающаяся опухолью желез, или сыпь на коже, или нарывы с лихорадкой или без неё, сильный понос с симптомами
резкого упадка сил, желтуха, сопровождающаяся лихорадкой.

Are you aware of any other condition on board which may lead to infection or the spread of disease?
6. No
Известны ли вам какие-либо другие обстоятельства на борту, которые могут привести к заражению или распространению болезни?

I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the Schedule) are true and correct to the
7. best my knowledge and belief.
Yes
Настоящим подтверждено, что подробности и ответы на вопросы, которые приведены в данной санитарной декларации (включая Перечень), правильны.

Master m/v ‘’ TFM - 1 ‘’ Lopanskiy V.