Cardiologie

Item 129: dyslipidémies

1 Risque cardio-vasculaire
Augmente avec le taux de LDL
Diminue avec le taux de HDL
Lié à l'hypertriglycéridémie elle-même liée au surpoids, à l'HDL bas et au diabète

➢ Facteurs de risque chez un patient dyslipidémique

Age: > 50 homme, > 60 femme (ou ménopausée)
Atcd familial au premier degré de maladie coronaire précoce (IDM ou mort subite): < 55 ans homme, < 65 ans
femme
Tabac actuel ou sevré depuis < 3 ans
HTA
Diabète de type 2
HDL < 0,4 g/L → Si HDL > 0,6 g/L, enlever un facteur de risque

2 Exploration d'un anomalie lipidique

➢ Indication à une EAL
Systématiquement si
• DT2
• Maladie cardiovasculaire
• HTA
• Tabagisme
• IMC ≥ 30 ou tour de taille ≥ 94H, ≥80F
• ATCD familiaux de maladies cardiovasculaires précoces, dysplidémie
• Maladies inflammatoire chronique
• Maladie rénale chronique
A considérer chez les hommes > 40 ans et femmes > 50 ans

➢ Bilan biologique
Après 12h de jeune
• Cholestérol total
• HDL-choléstérol
• Triglycérides
• Calcul du LDL-cholestérol: LDL = CT – HDL – TG/5 (en g/L), valable seulement pour TG < 4 g/L

➢ Valeurs normales chez un sujet sans facteur de risque

LDL < 1,6 g/L
HDL > 0,4 g/L chez l'homme, 0,5 g/L chez la femme
TG < 1,5 g/L

➢ Classification
Hypercholestérolémie pure (↑ LDL)
Hypertriglycéridémie pure (↑ TG)
Hyperlipidémie mixte (↑ LDL + TG)

L'hypoHDLémie peut être associée à chaque catégorie

3 Hyperlipidémies secondaires
Affections endocrinologiques
• Hypothyroïdie, Cushing, acromégalie et déficit en hormones de croissance, Diabète, syndrome
métabolique

Affections hépatobiliaires
• Cholestase, Insuffisance hépatocellulaire

Désordres nutritionnels
• Alcoolisme, Anorexie

Affection rénale
• Syndrome néphrotique, Insuffisance rénale chronique

VIH
• Lui même, et les antirétroviraux

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Iatrogène:
• oestrogènes, corticoïdes (+ cushing), rétinoïdes, antirétroviraux, ciclosporine, (diurétiques, béta-bloquants),
antipsychotiques

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4 Classification génétique

Hypercholestérolémies ↑ LDL
familiales monogéniques (IIa)
• par mutation du gène LDL entre 2 et 4 RCV élevé, fréquent
du LDL-récepteur > 4 si forme homozygote
• lié à une mutation de
l'apolipoprotéine B
• Mutation PCSK9
Hypercholestérolémies ↑ LDL +/- ↑ TG très fréquent
polygéniques
Hyperlipidémie familiale ↑ LDL + TG fréquent
combinée
Dysbêtalipoprotéinémie ↑ LDL + TG RCV élevé, rare
Hypertriglycéridémie familiale ↑ TG rare
Hyperchylomicronémies ↑↑ TG risque de prancréatite aigue +++,
primitives très rare

5 Evaluation du risque cardio-vasculaire global

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➢ Hypertriglycéridémie

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6 Prise en charge
Statines en 1ère intention, + Ezetimibe en 2eme intention, + Résines en 3ème
intention

Éliminer une dyslipidémie secondaire :

• interrogatoire : alcool, médicament
• glycémie à jeun
• TSH
• bilan hépatique
• BU, créatininémie
Rechercher un antécédent familial de dyslipidémie
Evaluer le risque cardio-vasculaire global
Confirmer la dyslipidémie par un deuxième prélèvement a jeun

Puis dépend du contexte :

• prévention primaire: mesures hygiéno-diététiques seules pendant 3 mois puis réévaluation
• prévention secondaire: mesures hygiéno-diététiques + traitement médicamenteux
immédiatement

➢ Mesures hygiéno-diététiques
Apport lipidique global < 40% de l'apport énergétique total
Réduction des graisses saturées
Privilégier l'apport de graisses mono-insaturées et poly-insaturées (oméga-3)
Limiter l'apport de cholestérol alimentaire
5 fruits ou légumes par jour
Modérer l'apport sodé (< 6 g/jr)
Favoriser la réduction pondérale

➢ Traitement médicamenteux
Statines
Indications : hypercholestérolémie pure et hyperlipidémies mixtes
CI: grossesse, association aux fibrates, intolérance
EI: douleurs musculaires, syndrome myogène, cytolyse hépatique

Bilan-pré-thérapeutique : bilan hépatique

Atorvastatine à posologie faible puis progressivement croissance
Surveillance :
• bilan lipidique à 3 mois
• transaminases à 3 mois puis annuel
• CPK si douleur ou si > 70 ans, hypothyroïdie, insuffisance rénale, atcd musculaire, association
médicamenteuse

Si transaminases > 3N de façon persistante : arret

Si myalgies :
• dosage des CPK (n'élimine pas le diagnostic si normales)
• diminution de la posologie ou changement de molécule
• si persistance : arrêt

Traitement de deuxième intention si intolérance aux statines: ézétimibe (Ezetrol) +/- colestyramine (Questran)

Fibrates
Hypertriglycéridémie pure:
• < 2 g/L< 5: traitement si HDL < 0,4 g/L et haut risque CV
• > 5 g/L: fibrate +/- AGPI à forte posologie
Peuvent donner des troubles de l'érection

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Objectifs de contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaires

< 140/90 mmHg
< 130/80 mmHg si :
Pression • diabète
artérielle • insuffisance rénale chronique
• risque cardio-vasculaire élevé
• événement cardio-vasculaire
2,2 – 0,3 x nombre de facteurs de risque
< 1 g/L si :
LDL-cholestérol • maladie cardio-vasculaire avérée
• risque d'accident cardio-vasculaire > 20% à 10 ans
• diabète de type 2 à haut risque
Glycémie à jeun < 1,1 g/L
Perte de poids Perte de 10% ou IMC < 25 de façon progressive et durable
Apports sodés < 6 g/jr
Tabac Sevrage total
Alcool < 30 g/jr

Bénéfices de l'activité physique :

• améliore le profil tensionnel à l'effort
• diminue les lésions athéromateuses et la mortalité chez le coronarien
• maintien le poids
• abaisse les LDL/TG et augmente les HDL
• diminue l'insulinorésistance

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