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SRQ – 18
El presente cuestionario contiene una serie de preguntas respecto a ciertos síntomas o molestias que puede tener o
haber sufrido los últimos 30 días.
NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………………………………………………………………
EDAD:……………………… FECHA:……………………………….
DN/ANSIEDADEPRESIO
SMOALCOHOLI
24 ¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su SI NO
sacerdote que Ud. estaba bebiendo demasiado licor?
25 ¿Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO
26 ¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o estudio a causa de la SI NO
bebida, como beber en el trabajo o colegio o faltar a ellos?
27 ¿Ha estado en riñas o le han detenido estando borracho? SI NO
28 ¿Le ha parecido alguna vez que Ud. bebía demasiado? SI NO
INSTRUCTIVO
El presente cuestionario debe ser aplicado al usuario a través de una entrevista por el personal técnico
o profesional capacitado, el objetivo es detectar probables problemas de salud mental.
Determinación de la Puntuación:
Si el paciente no respondió al cuestionario, dar la razón por la cual no lo hizo (marque sólo una):
El paciente no quiso cooperar ( )*
El paciente no entiende las preguntas ( )*
El paciente no puede hablar claramente ( )*
Otra razón (especificar) ( )*
Diagnóstico