INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION VERACRUZ SUR

HOSPITAL REGIONAL DE ORIZABA
SERVICIO DE PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACION:
NOMBRE: VICTORIA FERNANDEZ ERICK
PESO: 43 KG
NSS: 6786 70 2090 3M2006 OR
SC: 1.54
FECHA DE INGRESO: 17/11/18
FECHA DE NACIMIENTO:

ANTECEDENTES HEROFAMILIARES
MADRE RAQUEL FERNANDEZ DE 32 AÑOS DE EDAD, ORIGINARIA DE ORIZABA Y RESIDENTE DE CUITLAHUA
VERACRUZ, ESCOLARIDAD SECUNDARIA COMPLETA, OCIUPACION AMA DE CASA, ESTADO CIVIL CASADA,
RELIGION PETENCOSTE, ANTECEDENTES CRONICO DEGENERATIVOS HIPERTENSA, NO ALERGIAS, NIEGA
QUIRURGICOS HEMOTIPO DESCONOCE
PADRE ENRIQUE VISTORIA DE 48 AÑOS DE EDAD ORIGINARIO DE CORDOBA Y RESIDENTE DE CUITLAHUA
VERACCRUZ, SIN ESCOLARIDAD, OCUPACION SOLDADOR , ESTADO CIVIL: CASADO, RELIGION CATOLICA, NO
ALERGIAS, NIEGA TRANSFUSIONES , NIEGA QUIRURGICOS.

ANTECEDENTES PRE Y PERINATALES:

PRODUCTO DE LA SEGUNDA GESTA, MADRE
DEL PRIMER TRIMESTRE, CON UN TOTAL
REFIERE NO PRESENTO AMENAZA DE PARTO
LLORA Y RESPIRA AL NACER CON PESO DE
IGUAL QUE DENTICION, BIPEDESTACIONA
VACUNACION COMPLETO.
DE 20 AÑOS DE EDAD QUE INICIA CONTROL PRENATAL A PARTIR
DE 10 CONSULTAS,CONTROL CON ACIDO FOLICO Y VITAMINAS.
PRETERMINO SE OBTIENE PRODUCTO UNICO VIVO VIA VAGINAL QUE
3000 GR Y TALLA DESCONOCE, SEDESTACION A LOS 6 MESES, AL
LOS 11 MESES, DEAMBULACION A LOS 13 MESES,L ESQUEMA DE

ANTECEDENTES PERSDONALES PATOLOGICOS

NIEGA ALERGICOS, QUIRURGICOS, TRANSFUSIONALES. ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO.

PADECIMIENTO ACTUAL: INICIA HOY APROXIMADAMENTE A LAS 13:30 HRS JUGANDO CON LAVADORA DE
CENTIRFUGADO PRENDE EL BOTON OCASIONANDO TRAUMATISMO DE MIEMBRO TORAXICO IZQUIERDO;PRESENTANDO
DOLOR Y DIFICULTAD A LA MOVILIZACION. MOTIVO POR EL CUAL ES TRAIDO AL SERVICIO DE URGENCIAS
VALORADO POR TYO POR LAS CARACTERISTICAS DE LA RADIOGRAFIA ES NECESARIO TRATAMIENTO QUIRURGICO
CON COLOCACION DE CLAVOS CENTROMEDULARES ; SE REALIZA REDUCCON CERRADA DE CLAVICULA
IZQUIERDA, SUBE A PISO DE PEDIATRIA PARA VIGILANCIA DE ESTADO MUSCULAR Y CIRCULATORIO.

EXPLORACION FISICA
PACIENTE ACTIVO REACTIVO, COOPERADOR, ORIENTAD, CONCIENTE EN SUS TRES ESFERAS,PUPILAS
ISOCORICAS, NORMOREFLECTICAS, CONDUCTOS AUDITIVOS EXTERNOS SIN ALTERACIONES, NARINA
PERMEABLE, SIN PRESENICA DE SECRECIONES, O SANGRADO, MUCOSA ORAL CON ADECUADA
HIDRATACION, SIN LESIONES, FARINGESIN DATOS DE HIPEREMIA O HIPERTROFIA, CUELLO
CILINDRICO, TORAX NORMOLINEO, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN AGREGADOS, RUIDOS
CARDIACOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACION, EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA CON VENDAJE SIN COMPROMISO CIRCULATORIO BUEN
LLENADO CAPILAR, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS SIN EDEMA LLENADO INMEDIATO.
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
BH 15.10.18: HB: 11.6 g/dl, HTO: 36.5 %, PLAQUETAS: 249 MIL, LEUCOCITOS 7.5,
NEUTROFILOS 7.8, LINFOCITOS: 0.8.0%, TP 17.9 TPT 26.2 FIBRINOGENO 237.9

IDX: PO DE RAFI
PLAN: VIGILAR ESTADO MICROCIRCULATORIO, DATOS DE SANGRADO, SE MANTIENE CON ANTIMICROBIANO,
SOLUCIONES Y ANALGESICOS.
PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION
ESTADO: DELICADO.

MBPED DRA CORTES

MIP CARARSCO