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PROTOCOLO DE EVALUACIÓN

1. NOMBRES Y APELLIDOS:
_____________________________________________________________
2. EDAD : ____
3. FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/___
4. SEXO: V M ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO VIUDO
DIVORCIADO

DEPRESION SI NO

Siento que nadie me quiere

Me siento inferior o creo que no valgo nada

Me siento solo(a)

Me siento infeliz, triste

Me siento incomprendido(a)

Me siento culpable

Lloro mucho

Me siento confundido como si estuviera en las nubes

ROMPIMIENTO DE REGLAS

Saco malas notas

Soy irresponsable

Soy flojo(a)

Trabajo poco en la escuela

Me distraigo fácilmente

Soy desordenado(a)

Juego en clase so en casa cuando no debo

CONDUCTA AGRESIVA

Peleo mucho

Discuto mucho

Rompo as reglas de la casa o de la escuela

Soy terco

Soy inquieto

Actuo sin pensar

Me junto con niños que se meten en problemas