LUGAR: FECHA: RESPONSABLE DE LA EXCAVACION: RESPONSABLE HSE: NOTA: La casilla CORREGIR debe estar vacia y sin ningun pendiente antes de iniciar el trabajo ITEM SI CORREGIR El area de trabajo se encuentra demarcada y señalizada El personal cuenta con los EPP requeridos El personal cuenta con la induccion HSE requerida El personal conoce y entiende el procedimiento para excavaciones Se ha tramitado el permiso de trabajo Se verifico la existencia de lineas y ductos enterrados El material extraido esta minimo a 60 cm de la orilla de la excavacion Las pendientes de los taludes cumplen con las especificaciones Se dispone de escaleras de acceso suficientes y sobresalen minimo 1m de la excavacion Se instalaron los pasos peatonales necesarios Las herramientas de trabajo se encuentran en buenas condiciones Al termino del trabajo se reconformo el terreno a su estado inicial Se dejo el sitio libre de escombros,se dejo la herramienta en su sitio de almacenamiento OBSERVACIONES:
Yo como supervisor responsable de la actividad he verificado la lista anterior y certifico que es seguro realizar la excavacion.