13 Ictericia

Preguntas de autoevaluación

¿Cómo se define la ictericia?

-Corresponde a la coloración amarilla de la piel, mucosas y eventualmente escleras
debido a la elevación de la BILIRRUBINA SANGUÍNEA

¿Cómo es el metabolismo de la bilirrubina?

-El metabolismo de la hemoglobina origina el 80-85% de la bilirrubina, el clivaje de

la mioglobina, citocromos y otras enzimas (peroxidasas, catalasas) que contienen
hemo+ la eritropoyesis inefectiva dan el 15-20% restante de la bilirrubina

-Dos tercios se originan en el sistema reticuloendotelial del hígado y el resto en el

bazo, MO y capilares

-La hemooxigenasa actúa sobre el grupo heme dando origen a la biliverdina

-La biliverdina-reductasa actúa sobre la biliverdina dando origen a la bilirrubina, se
forman unos 250 a 300 mg/día. Esta bilirrubina es insoluble en agua y se transporta
al hígado unida a albúmina

¿De qué manera pueden clasificarse las ictericias?

Según su predominio directo o indirecto (según bilirrubina conjugada o no

conjugada, respectivamente)

Según su causa, la clasificación de Ducci (pre hepático, hepático o pos-hepático)

¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la ictericia?

1.- La hiperbilirrubinemia (>2mg/dL ya es notoria)

2.- Seudoictericias
-Hipercarotinemias (>300mg/dl, no se tiñe la esclera)
-Fármacos: Atebrina, fluoresceína (evaluación retinal en IR)
-Insuficiencia Renal Crónica
-Neoplasia Avanzada

¿Cuál es el significado del prurito en un paciente ictérico?

Es síntoma de colestasia ya sea intra o extrahepática, ya que las sales y ácidos

biliares irritan fibras colinérgicas produciendo prurito y bradicardia
¿Qué datos deben jerarquizarse en la anamnesis de un paciente ictérico?

 Sexo y edad: Esto orienta a causas distintas, en menores de 30 años la

causa más común de ictericia es la hepatitis viral. En mayores de 50 años
predominan la litiasis biliar, y la cirrosis. La ictericia por fármacos se observa
a cualquier edad, pero es más común en polimedicados

 Hábitos y Tóxicos: Hábitos sexuales (VIH,VHB), drogas intravenosas

(VHB,VHC), alcoholismo (cirrosis, estatosis hepática y hepatitis alcohólica
donda elevación de GOT>>GPT 2:1 Aprox).

 Exposición y contactos: Riesgos laborales (exposición a sangre y

secreciones) tratamientos odontológicos y transfusiones (puerta de entrada
viral), antecedentes de viajes y exposición a tóxicos ambientales

 Ingesta de medicamentos hepatotóxicos (mencionados más adelante)

 Forma de comienzo: Un comienzo brusco es característico de hepatitis viral,

inducida por drogas y litiasis coledociana. Instalación lenta e insidiosa es
característica de neoplasia pancreática y cirrosis

 Presencia de fiebre y calofríos: La fiebre suele acompañar a la hepatitis

viral, hepatitis tóxicas, litiasis y el hígado en sepsis. La presencia de fiebre,
astenia y artromialgias es característica de la fase preictérica de la hepatitis
por VHA

 Dolor abdominal: Orienta a la probable etiología de la ictericia. Un dolor tipo

cólico de instalación brusca en el hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado
a dorso y el hombro derecho indica la migración de una obstrucción litiásica
(habrá Murphy +). El dolor sordo, profundo en epigastrio y con irradiación a
dorso sugiere patología pancreática. En hepatitis viral se refiere sensación
de pesadez más que dolor en hipocondrio derecho

 Prurito: síntoma de colestasia hepática o extrahepática, puede ser universal

o predominar en palmas y plantas

 Deterioro del estado general: Pérdida de peso sugiere cáncer de cabeza

de páncreas

 Otros: presencia de coluria, acolia, antecedente de intolerancia a ingestas

grasas, cirugías previas (litiasis residual). O enfermedad inflamatoria
intestinal
¿Cuál es el trastorno, genéticamente determinado, que por alteración de las
ligandinas se expresa por el aumento de la bilirrubina no conjugada?

Enfermedad de Gilbert, hay un defecto de captación de bilirrubina (falla de

Ligandinas Y, Z). Es de las pocas causas de hiperbilirrubinemia indirecta por
alteración hepatocítica. No muestran otras manifestaciones clínicas que la ictericia
en episodios de estrés y de forma autolimitada

¿Cuál es el significado del término coluria y cuándo se la sospecha por

inspección de la orina?

Es la coloración oscura de la orina (tipo coca-cola) por la presencia de bilirrubina en

la orina. En el contexto de una ictericia orienta a una de predominio directo
(hiperbilirrubinemia directa), ya que la bilirrubina conjugada es filtrada en el riñón,
por el contrario, la bilirrubina no conjugada está unida a albúmina y no filtra.

¿Qué fármacos pueden producir ictericia?

-Isoniacida, rifampicina, tetraciclinas

-Furosemida, captopril, warfarina
-Estrógenos, anabólicos
-Naproxeno

¿Cuál es la presunción diagnóstica en un paciente con hepatomegalia

macronodular e ictericia progresiva?

Metástasis hepática

¿Cuál es el diagnóstico presuntivo frente a en un paciente ictérico con

hipertermia y escalofríos?

Hepatitis viral

¿Cuál es la determinación enzimática cuya elevación sugiere colestasis y

masa ocupante intrahepática?

La elevación marcada de FA y GGT con leve aumento de transaminasas y una

hiperbilirrubinemia leve o moderada se observa en el síndrome de masa ocupante
intrahepática y en la obstrucción incompleta de la vía biliar

¿Cuál es la presunción diagnóstica en un paciente que después de un cólico

biliar presenta ictericia?

Enclavamiento de cálculo biliar

¿Cuál es la presunción sindrómica que sugiere el aumento de la bilirrubina

indirecta con anemia y esplenomegalia?
Es característico de anemias hemolíticas, sumado a la elevación de LDH, elevación
de hemoglobina libre, un descenso de la haptoglobina y la caída del hematocrito

¿Cuál es el significado, en un paciente ictérico, de las alteraciones de la

conducta o de la conciencia?

Deterioro de la función hepática, junto a la presencia de asterixis (flapping) fetor

hepático y la distintos grados de depresión del sensorio. Las manifestaciones de
sangrado cutaneomucoso también indican deterioro hepático

¿Qué es el signo de Bard y Pick y cuál es su significado?

Palpación no dolorosa de la vesicula, en un paciente con ictericia, por ley de

carvousier terrier sugiere cáncer de cabeza de pancreas

¿Cuál es el significado de la dilatación ecográfica de la vía biliar extrahepática

en un paciente con ictericia?

Una dilatación de la vía biliar en la ecografía sugiere una obstrucción mecánica, esto
es un problema quirúrgico (ictericia quirúrgica)

¿Cuál es el valor de la ecoencoscopia en el paciente con ictericia?

Es un excelente método para evaluar el páncreas y su conducto excretor. Identifica

cálculos pequeños, el colédoco terminal y tumores pancreáticos menores de 3mm.
No tiene riesgo de pancreatitis

¿Cuándo está indicada la biopsia hepática en un paciente con ictericia?

Pacientes con enfermedad hepatocelular difusa o focal sin dilatación de la via biliar
extrahepática (según ex físico, laboratorio e imágenes no invasivas), pero en
quienes no es posible un diagnóstico etiológico.

¿Cuál es el valor de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el

paciente con ictericia?

Permite visualizar el árbol biliar y el pancreático. Es de elección ante sospecha de

litiasis coledociana ya que permite intervención terapéutica: extracción y
papilotomía