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INSTITUCIONAL
1. INFORMACIÓN PERSONAL
Jornada
Cargo en la empresa Diurna Nocturna Mixta
Laboral
Conduce un vehículo automotor: Experiencia en la conducción en años: Tipo vehículo que conduce actualmente:
Si No 0-5 06-10 11-15 Motocicleta Motocarro Liviano
16-21 más de 22 Pesado Tractocamión
Ha tenido accidentes de tránsito: Tipo de accidente más grave que ha tenido: Usted resultó lesionado?
Si No Solo daños Con lesionados Con homicidios Si No
Por sus funciones debe movilizarse en El vehículo en el cual se desplaza es de: Frecuencia de la movilización:
vehículo: Si No Propio Empresa Contratado Permanente Diaria
Semanal Mensual
Kilómetros diarios por recorrido (ida y vuelta) Tiempo promedio diario de trayecto en horas (ida y vuelta)
0-10 11-20 21-30 31-40 más de 41 0-1 2-3 4-5 6-7 más de 8
4. FACTORES DE RIESGO
Señale los factores de riesgo que más percibe en sus desplazamientos por la vía pública: (marque solo uno por grupo)
Factores humanos Vía y Entorno Vehículo
Distracción Velocidad Mal estado de la vía Mal estado
Sueño / Fatiga Uso de alcohol o drogas Ausencia de señales Falta de mantenimiento
Intolerancia No respetar las señales Clima Deficiencia sistemas de seguridad
Mi propia conducción Ninguno Ninguno Ninguno
5. PROPUESTAS DE MEJORAMIENTO