Вы находитесь на странице: 1из 10

El Cotidiano

Universidad Autónoma Metropolitana - Azcapotzalco


info@elcotidianoenlinea.com.mx
ISSN (Versión impresa): 0186-1840
MÉXICO

2000
Carolina Martínez Salgado / Gustavo Leal F.
CUANDO NOS HABLAN DE SALUD ¿PODEMOS CONFIAR EN LOS EXPERTOS?
El Cotidiano, septiembre-octubre, año/vol. 17, número 103
Universidad Autónoma Metropolitana - Azcapotzalco
Distrito Federal, México
pp. 73-81
C uando nos hablan de salud
¿podemos confiar en los expertos?

Carolina Martínez Salgado*


Gustavo Leal F.*

¿Por qué suelen los ciudadanos desconfiar de lo que sostienen los


expertos en general, pero especialmente de los que laboran en el go-
bierno? ¿Es que, acaso, aciertan poco y fallan mucho? ¿O es que sus
indicadores son inverosímiles? Hay un tipo de experto en salud cuya
perspectiva científica busca desentrañar los patrones del vivir y en-
fermar de las poblaciones. Ese experto es el epidemiólogo. ¿Cómo
formula su preguntar científico? ¿cómo descodifica y ordena “su rea-
lidad”? ¿qué tan cuidadoso y honesto es su ejercicio? ¿a quién le
rinde cuentas? Las siguientes páginas ensayan algunas respuestas
a esas preguntas, aunque algo puede anticiparse: la batería de in-
formación con que cuenta como experto gubernamental pudiera ten-
tarlo a “cargar los dados” cuando evalúa las políticas en curso y
cuando propone políticas nuevas.

E s frecuente, en nuestros días, que el ciu-


dadano común vea con incredulidad las
cifras que se le presentan a través de los me-
dios masivos de comunicación: lo que sugie-
de campañas maledicentes que denuncian pro-
blemas donde no los hay.2

Sin embargo, aun entre los expertos po-


ren no siempre coincide con su experiencia demos encontrar grandes variaciones en la in-
cotidiana.1 Los funcionarios públicos que emi- terpretación y el uso que se le da a los indica-
ten las declaraciones parecen, sin embargo, dores: los que se refieren al empleo, ingresos y
convencidos de la veracidad de esas medicio- precios al consumidor, los de pobreza en to-
nes basadas en el conocimiento experto. Con-
sideran que sus interpretaciones son las correc-
2
tas y que, en todo caso, la dificultad de la gen- Recordemos, por ejemplo, el “mito genial” de la po-
te (e incluso de sus representantes en los insti- breza del entonces secretario Aspe. O la peculiar convic-
ción en la que se sustenta la retórica del actual Progresa
tutos políticos) para descifrar adecuadamente (demos a los pobres estímulos para enviar a sus hijos a la
la información obedece a su falta de capacita- escuela, complementos alimenticios y los más elementa-
ción especializada, o bien a que son víctimas les servicios de salud, y automáticamente encontrarán el
camino para librarse de la miseria que los agobia). O la
pretensión de que construir centros de salud de primer ni-
vel (con los más elementales recursos para la atención
* Profesores e investigadores, Departamento de Aten- médica), organizar ISES (Instituciones de Seguros Especiali-
ción a la Salud, UAM-X. zados en Servicios de Salud), equipar a los modernos hos-
1
Manjone,G.D., Evidence, Argument and Persuasion pitales privados con la más costosa tecnología (como si su
in the Policy Process, New Haven, Conn., Yale University acceso no estuviera mediado por el nivel de ingreso) son
Press, 1989. indicadores de un incremento del acceso a la salud.

El
Cotidiano 103 73
das sus variaciones, los que miden niveles nes vitales de las personas (discapacidades). El
nutricionales o, en el caso del que aquí nos perfil epidemiológico incluye, además del perfil
ocuparemos, los de salud.3 de daños, el estudio de las constelaciones
causales de las que éste se deriva.
¿Cómo orientarnos en medio de esta
confusión? Las siguientes reflexiones y eviden- El perfil de daños traza una especie de
cias proponen algunos puntos de referencia frontera: por un lado, el mundo de la enferme-
para comprender el papel de los expertos que dad, la discapacidad y la muerte; por otro, el
trabajan en el ámbito específico de los proble- de la salud. Esta definición “negativa” de sa-
mas de salud que afectan a la población mexi- lud (ausencia de enfermedad y de muerte) es,
cana en nuestros días. sin duda, mucho más humilde y pragmática
que la ambiciosa propuesta original de la OMS,4
pero nos ofrece al menos un parámetro ase-
La lectura experta de los problemas de quible para evaluar los avances o retrocesos
salud de la política sectorial.

Este aparentemente modesto parámetro,


Dejemos tranquilos, al menos por esta vez, a el perfil de daños a la salud, no es nada fácil
los clínicos en el desempeño de su delicada y de medir. Las enfermedades son eventos difí-
trascendente labor al lado de los pacientes, para ciles de asir.5 Las experiencias de búsqueda in-
someter a análisis el desempeño de los intér- tencionada a través de encuestas por muestreo
pretes de los problemas de salud de la pobla- evidencian las dificultades que ofrece su pre-
ción: los epidemiólogos. Su preocupación cen- cisa identificación6 (además de que el análisis
tral es la elucidación de los niveles y tipos de de la información así obtenida se mantiene cir-
daños a la salud y de los riesgos que los oca- cunscrita a un reducido grupo de expertos). Las
sionan, desde una perspectiva eminentemen- discapacidades no han sido aún motivo de
te científica.
4
“…La salud es el estado de completo bienestar físico,
El perfil de daños a la salud está consti- mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones
tuido no sólo por los daños extremos expresa- o enfermedades...” (WHO, “Constitution of the World Health
Organization”, en World Health Organiztion: Basic
dos en la muerte (la mortalidad), sino también Documents , 26a. edición, Ginebra: World Health
por las enfermedades (la morbilidad), muchas Organiztion, 1976, pág. 1)
de las cuales no necesariamente tienen como 5
Se requiere, por principio, que el sujeto que las pade-
desenlace final la muerte, pero sí causan sufrimien- ce lo perciba y, luego, que acuda con un experto -el clíni-
to y, muchas veces, deterioro de las condicio- co- para descifrar los signos de la enfermedad, dar un nom-
bre al padecimiento, identificar el diagnóstico (Córdova,
A., Leal, G. y Martínez, C., “El diagnóstico médico en el
3 estudio de la mortalidad por causa”, en Jiménez, R. (comp.),
Compárense, por ejemplo, la diversidad de perspec-
tivas que se aprecian en documentos como los siguientes Investigación multidisciplinaria de la mortalidad y
(entre muchísimos más): Brundtland, G., Speech on burden morbilidad en niños menores de cinco años, México, CRIM
of disease concept. Ginebra, 15 de diciembre de 1998 [4 UNAM, 1989). Pero para que el evento llegue a ser motivo
páginas, citado el 26 de febrero de 1999], disponible en: de la lectura del epidemiólogo hace falta todavía un paso
http://www.who.org/inf-dg/speeches/english/ más: que aparezca en algún registro susceptible de caer
hug_15121998.html; CONAPO, “La salud en México”, en bajo su mirada. Muchos de estos registros son, por natura-
La situación demográfica de México, México, Consejo Na- leza, sesgados (por ejemplo, los registros de causas de con-
cional de Población, 1998, págs. 27 a 35; Cárdenas, R., sulta y egresos hospitalarios de las instituciones de salud),
«La disminución de la mortalidad y las causas de muerte», y en nuestro país, de cobertura parcial (el Boletín
Demos. Carta demográfica sobre México 1998, IISUNAM/ Epidemiológico y algunos otros registros de enfermedades
FPNU/INEGI, México, 1998; “Salud, morbilidad y mortali- específicas), por lo cual su lectura requiere de una inter-
dad”, en Hernández, H. y Menkes, C. (Coord)., 1998. La pretación cuidadosa, informada y responsable por parte
población de México al final del siglo XX, México, CRIM del experto.
6
UNAM / Sociedad Mexicana de Demografía, págs. 279 a Córdova, A., Leal, G. y Martínez, C., “Riesgos y da-
390; López-Ríos, O., “Efecto de los servicios de salud y de ños a la salud en México a fines de los ochenta: la versión
factores socioeconómicos en las diferencias espaciales de de la Encuesta Nacional de Salud”, Reporte de investiga-
la mortalidad mexicana”, Salud Pública de México 1997, ción 59, División de Ciencias Biológicas y de la Salud,
39 (1):16-24; Martínez C. “Causas de muerte”, en Demos. UAM-X, 1990; Martínez S., C., “Aspectos metodológicos
Carta demográfica sobre México, IISUNAM/FPNU/INEGI, Méxi- para el estudio de la morbilidad por encuesta en comuni-
co, 1990. dades pobres urbanas”, en M. Schteingart (coord.). Pobre-

74 Salud
cual se identifican, interpretan y
matizan esas manifestaciones de-
nominadas enfermedades.7 Esta
doble codificación incrementa la
complejidad del análisis, a la vez
que abre un amplio margen a las
decisiones del experto en la cons-
trucción de los indicadores.8

Pero queda todavía otro res-


quicio que demanda del epidemió-
logo un ejercicio interpretativo
cuidadoso y honesto. Puesto que
la ocurrencia de la enfermedad es
un fenómeno complejo y no exis-
te un origen único ni totalmente
evidente para cada uno de los pa-
decimientos (mortales o no) que
constituyen el perfil de daños, las
posibilidades de atribuir la mejo-
ría, el estancamiento o el empeo-
ramiento de las tendencias de la
mortalidad y de la morbilidad a
alguno de los múltiples elementos
implicados en su ocurrencia se en-
cuentran extraordinariamente
abiertas. Las tentaciones para “car-
gar los dados” en el momento de
la evaluación de la política son tan
grandes como amplio es el mar-
gen para las atribuciones causales
que pueden llegar a hacerse. No
FOTO: JORGE CLARO LEON
es raro encontrar a los científicos
suficiente atención, y es hasta fechas bastante enredados en los hilos de las “razones” de los
recientes que se observan algunos intentos por políticos.9
lograr un registro más abarcativo y sistemático
de ellas. Las defunciones son eventos cuya Los expertos en la lectura del perfil
contundencia los hace de más fácil identifica- epidemiológico encaran, así, dos tipos de difi-
ción; sobre ellas se genera información en for- cultades: por un lado, las propiamente cientí-
ma continua a la cual se le da una más amplia ficas relacionadas con el entendimiento de los
difusión. Esto explica que, hasta el momento, problemas de salud de la población; por otro,
la piedra angular para acercarse al perfil de las que surgen cuando su conocimiento ha de
daños continúe siendo la mortalidad. participar en la orientación de la política pú-
blica.
Por lo demás, tanto los indicadores de
mortalidad por causa como los de morbilidad 7
Punto en el cual el conocimiento clínico es tan
requieren de una doble descodificación por imprescindible como lo es en el trabajo al lado del en-
parte de los expertos. Hay que descifrar no sólo fermo.
8
el código estadístico con el que se construyen Un sencillo ejemplo: la decisión del tipo de agrega-
sino, antes que éste, el código médico con el ción a utilizar para la presentación de los datos, tanto en
lo que se refiere a la clasificación de las enfermedades como
a los agrupamientos poblacionales.
9
En la evaluación de algunos programas dirigidos a
za, condiciones de vida y salud en la Ciudad de México, combatir componentes aislados de algunas constelacio-
México: El Colegio de México, 1997. nes causales, hay expertos que se comportan como si pu-

El
Cotidiano 103 75
¿Puede ser neutral el conocimiento plificar los fenómenos en estudio para tomar
científico? de ellos sólo alguna expresión mensurable que
no necesariamente los refleja,13 y en este últi-
mo caso, no es nada raro observar deslices
Entre los múltiples recursos de los cuales se desde el ámbito conceptual hacia el metodo-
valen los humanos para tratar de encontrar un lógico para tratar como “inexistente” a todo
sentido al mundo y orientar a partir de ello su aquello que no puede ser medido y renunciar
acción, el estilo de pensamiento que caracte- al análisis de las complejidades de las relacio-
riza al conocimiento científico ha sido, sin nes.14 Al simplificar y reducir los eventos que
duda, de gran ayuda. Gracias a éste ha sido se pretende medir, “condensarlos” en indica-
posible proponer modelos para hacer más dores sofisticados y hacer abstracción del ám-
comprensibles las relaciones entre los elemen- bito en el que tienen lugar, con frecuencia se
tos del vasto y multidimensional universo en oscurece, más de lo que se ilumina, la com-
el que transcurre su vida. prensión de los procesos de los cuales forman
parte.15
En el estudio de las enfermedades, la
epidemiología moderna reconoce la comple- Esta forma de construir los indicadores
jidad de las relaciones causa-efecto y plantea favorece, además, la ilusión de objetividad y
la idea de constelaciones causales (nunca cau- precisión, a la vez que aleja al ciudadano co-
sas únicas) para tratar de explicarse la ocurren- mún (o a cualquiera que no tenga el sofistica-
cia de los padecimientos.10 En consecuencia, do conocimiento del experto que lo constru-
procura elaborar indicadores que permitan yó) de toda posibilidad crítica, al oscurecer su
sopesar cada uno de los elementos que com- comprensión del auténtico significado de la
ponen cada constelación en los diversos con- cifra.16 Pero a esto volveremos más adelante.
textos.
Desde luego, no se trata de renunciar a
Sin embargo, aun en las condiciones de esta valiosa herramienta del pensamiento hu-
mayor calidad en el ejercicio del quehacer mano. Pero hay que subrayar la importancia
científico, no queda más que aceptar las limi- de su manejo atento y responsable, porque los
taciones inherentes al sistema de pensamiento sistemas teóricos y analíticos construidos a
del que deriva la construcción de indicadores. partir de esta modalidad de pensamiento tie-
La distancia entre éstos y la realidad que se
intenta representar es, en último grado,
irreductible, dada la enorme complejidad de 1989; Martínez S. C. y Leal F. G., “Problemas metodológi-
cos en la investigación médica y algunas de sus
la realidad que el pensamiento científico no implicaciones éticas”, Perinatología y reproducción huma-
puede sino reducir a algunos de sus elementos na 1999, 13 (1):10-23.
y hacer abstracción de su continua fluidez.11 13
Como diría Morin, a decidir que sólo lo simplificable
merece ser denominado científico (Morin, E., La méthode
Las aproximaciones epidemiológicas de I. La nature de la nature, Seuil, París, 1977).
14
Martínez S. C. y Leal F. G., “Problemas metodológi-
naturaleza cuantitativa, por ejemplo, tienden cos en la investigación médica y algunas de sus
a generalizar los hallazgos descuidando el aná- implicaciones éticas”, Perinatología y reproducción huma-
lisis del contexto al que pertenecen,12 a sim- na 1999, 13 (1):10-23.
15
Muchos de los trabajos publicados en una de las
diera pensarse que el componente combatido fuera la úni- revistas especializadas en este campos, Salud Pública de
ca causa por abatir para “triunfar” sobre el padecimiento, México, corresponde al tipo de aproximaciones que ali-
contradiciendo así las concepciones científicas sobre la menta lo que Zemelman (“Crítica epistemológica...”, op.
compleja causalidad de la enfermedad. cit.) describe como “diagnósticos normativos”, y muy po-
10
Rothman, K., Epidemiología moderna, México, Díaz cos a los que este autor caracteriza como “diagnóstico
de Santos, 1987. como campo de posibilidades.”
16
11
Morin, E., “La inteligencia ciega”, en: Introducción Una clara ilustración de ello es el indicador “años
al pensamiento complejo, Gedisa, Barcelona, 1997; Nicol, de vida saludable” ( Avisa) de Funsalud (Martínez C y Leal
E. Ideas de vario linaje, UNAM, México, 1990; Bergson, H, G, “Comentarios a la sesión ‘Consecuencias para el sector
La evolución creadora, Planeta y De Agostini, S.A., Espa- salud’”, en Hill K, Morelos J y Wong R (Coords.), Las con-
ña, 1994. secuencias de las transiciones demográfica y
12
Zemelman, H., “Crítica epistemológica de los indi- epidemiológica en América Latina, El Colegio de México,
cadores”, Jornadas 114, El Colegio de México, México, México, 1999, págs 85-94.

76 Salud
nen, cuando menos, dos flancos peligrosos: rácter del quehacer científico –o al menos la
uno, la tendencia a sustituir la realidad por el calidad del mismo– hace imprescindible el re-
modelo, con su expresión en la adopción de conocimiento de los verdaderos alcances de
posiciones rígidas y dogmáticas que impiden los procedimientos y de la parcialidad de su
ulteriores avances, correcciones y enriqueci- visión, lo que conlleva la obligación de una
mientos.17 El otro, la facilidad con la cual es- permanente apertura a otras posibilidades
tos sistemas teóricos y analíticos llegan a interpretativas.
convertirse en armas de considerable potencia
para subordinar a determinados intereses a las
numerosas experiencias y acciones que tienen La lectura experta del perfil
lugar en un conjunto social, al privilegiar la ge- epidemiológico
neración de cierto tipo de conocimiento.18

El resurgimiento relativamente reciente Es cierto que durante la segunda mitad del si-
de la discusión sobre las dos grandes “fami- glo XX los niveles de mortalidad (y en especial
lias” de procedimientos de investigación, los los de la mortalidad infantil) mantuvieron una
cuantitativos y los cualitativos, ha tenido la vir- tendencia decreciente, y que la proporción de
tud de traer al terreno de las ciencias de la sa- defunciones causadas por las enfermedades
lud el debate sobre la distancia que existe en- infecciosas de presencia ancestral disminuyó
tre la realidad y los indicadores, las frente al reciente incremento de padecimien-
implicaciones del camino que se sigue para tos como las enfermedades cardiovasculares,
cada aproximación (“el método”) y la ineludi- la diabetes mellitus y las neoplasias.22
ble condición de intérprete de la que no pue-
de escapar el científico.19 A fines de los ochenta hubo en México
un grupo de expertos que se apresuró a eti-
El investigador, como todo humano, es quetar este panorama como “la transición
un “lector” de su realidad en busca de sentido: epidemiológica”, para lo cual tomó en présta-
es un intérprete.20 Y quizá todo intérprete bien mo una interpretación que estuvo en boga ha-
intencionado crea que su voz habla por los cia los años setenta y la remodeló hasta lograr
intereses más legítimos. Pero por lo común es calzar en ella el perfil mexicano.23 Se cons-
su muy peculiar visión la que lo hace hablar, truyó, así, esa suerte de espejismo frente al cual
lo cual no tendría por qué ser un problema, parece diseñarse hoy día la política de salud.24
siempre y cuando así fuera asumido.21 El ca-
17 es evidente que lo que se ofrece son hipótesis
Además de que, al pretender hacer pasar al
dogmatismo como rigor científico, constituyen la base para interpretativas. Pero eso mismo ocurre en los abordajes de
la descalificación de personas e ideas que se oponen a las tipo cuantitativo (aun si suele perderse de vista, a causa de
escuelas de pensamiento hegemónico, pugnas fundadas la ilusión de objetividad que da el número).
22
en razones mucho menos legítimas que el interés en el Martínez C, Leal G., “Población y salud en México.
conocimiento (un ejemplo en el suplemento de la Gaceta Perspectivas de fin de siglo”, Reporte de investigación 84,
Económica dedicada al tema de la reforma de la seguridad División de Ciencias Biológicas y de la Salud, Universidad
social en México: “La reforma a la seguridad social en Autónoma Metropolitana, México, 2000.
23
México”, Suplemento, Gaceta de Economía 2 (4), ITAM, Omran, A.1971, “The epidemiologic transition. A
México, primavera de 1997). theory of the epidemiology of populatin change”, Milbank
18 Memorial Fund Quarterly Vol. XLIX (4):509-538; Frenk, J.,
PEF, Plan Nacional de Desarrollo. México: Poder Eje-
cutivo Federal, mayo de 1995. Bobadilla, J., Sepúlveda, J., López, M., 1989, “Health
19 transition in middle-income countries: new challenges for
Por más que en disciplinas como la epidemiología
esta reflexión sólo tenga lugar en las “periferias”, ya que health care”, Health policy and planning 4(1):29-39. Con-
los “centros” continúan preocupados fundamentalmente viene, para situar en su debida perspectiva esta preten-
por los desarrollos cuantitativos. sión, revisar las críticas al modelo de la transición demo-
20 gráfica, sobre el cual está fraguada la versión
En principio, como bien hacía notar Schwandt: “...
interpretar no es solamente una opción metodológica abier- epidemiológica (Livi Bacci, M., “Notas sobre la transición
ta al científico (...), sino la condición misma de la investi- demográfica en Europa y América Latina”, en La transi-
gación humana” (Schwandt, T, “Constructivist, intepretivist ción demográfica en América Latina y el Caribe, Volumen
approaches to human inquiry”, en Denzin N. y Lincoln Y I, INEGI, IISUNAM, PROLAP, Aguascalientes, México, 1994,
(comp.), Handbook of qualitative research, Thousand Oaks, págs. 13-28).
24
Ca: Sage Publications, 1994, pág.119). De la Fuente, JR y Sepúlveda, J. (Comps.), Diez pro-
21 blemas relevantes de salud pública en México, INSP, Aca-
En el caso de los abordajes de naturaleza cualitativa,

El
Cotidiano 103 77
Cuando el ojo experto
logra liberarse del espejismo,
lo que observa es que la ten-
dencia decreciente de la mor-
talidad ha empezado a estan-
carse y el perfil de daños25
plantea nuevos y difíciles re-
tos: a) un incremento de en-
fermedades crónicas cuya
historia natural cursa en con-
diciones de pobreza y, muy
frecuentemente, al margen de
la atención médica; 26 b)
pervivencia de padecimientos
infecciosos en una era de re-
sistencia bacteriana y nue-
vos, pero demasiado costo- FOTO: MARCO ANTONIO CORTES
sos, antibióticos;27 c) nuevas
constelaciones causales que (sin haber desapa- los políticos ávidos por atribuirse “los méritos”
28
recido aún las antiguas) ocasionan actualmen- de todo cambio favorable. Si la disminución
te las lesiones por accidentes y violencias. Todo en la frecuencia de alguna enfermedad se da
ello en una población de más de 100 millones en estrecha relación con circunstancias ajenas
de personas, con proporciones crecientes de a la operación del sector salud, no faltará el
adultos y adultos mayores, cuya existencia intérprete capaz de anotarlo a la cuenta de este
29
transcurre bajo las más diversas clases de cir- último. Cuando una tendencia va en sentido
cunstancias riesgosas y con una concentra- inverso a lo deseable, se esgrimen los argumen-
ción de los daños a la salud en los sectores de tos expertos necesarios para magnificar las di-
menor poder adquisitivo en un momento en el ficultades que ofrece su mejoría y evadir la res-
que se parece haber decidido permitir que la ponsabilidad de hacer frente al problema con
30
atención médica quede mediada por la capa- suficiencia. Ante las dificultades que el sec-
cidad de compra. tor salud encuentra para la oportuna y eficaz

Es evidente que sólo con una muy há-


28
bil, eficiente e imaginativa utilización de los Al igual que se hacía en el pasado, por ejemplo, con
recursos disponibles, y una cuidadosamente el indudable impacto sobre la mortalidad infantil de dos
programas sanitarios de alto rendimiento y relativamente
equilibrada articulación de las estrategias pre-
bajo costo instrumentados de manera especialmente siste-
ventivas y curativas por parte de la política mática en la gestión del Dr. Kumate al frente del sector
pública de salud, podría vislumbrarse alguna salud: el de vacunación y el de rehidratación oral (los cua-
esperanza de llegar a hacer frente a este com- les, pese a sus bondades, no pasaron por el mejoramiento
plejo panorama epidemiológico. de las condiciones de vida de los niños ni de sus padres).
29
Por ejemplo, dejando fuera del análisis los indicado-
res referentes a esas otras circunstancias (Cárdenas, R., «La
Sin embargo, casi al borde del abismo, disminución de la mortalidad y las causas de muerte»,
los expertos involucrados en la conducción de Demos. Carta demográfica sobre México 1998, IISUNAM/
la política sectorial continúan construyendo e FPNU/INEGI, México, 1998).
30
interpretando los indicadores a satisfacción de Aún si se trata de una visión extrasectorial, no dejan
de ser interesantes declaraciones como la siguiente: “En
México ‘hemos fallado socialmente’; continúa la tenden-
demia Mexicana de Ciencias, Fondo de Cultura Económi- cia hacia la desigualdad, y por lo tanto a la distribución
ca, México, 1999. inequitativa de los recursos y de las oportunidades (...). En
25
Que, como todo en el mundo, se encuentra siempre el afán de ganarle la lucha a la alta mortalidad, produji-
cambiando (en perpetua “transición”). mos lo que ahora es ‘nuestro dolor de cabeza’. Mientras
26
Para obligar al traje de “la transición epidemiológica” más tiempo vive la gente y tiene una mejor salud, se acre-
a dar la medida ¿se llegará al extremo de denominar a esto cientan las complicaciones para brindarles todos los
“enfermedades postransicionales en la pretransición”? satisfactores.” (R. Rubalcava, directora general de estudios
27
¿“Enfermedades pretransicionales en la postransi- de población del CONAPO, en nota de Angeles Cruz para
ción”? La Jornada, 6 de diciembre de 98).

78 Salud
cobertura de la población mexicana, en espe- un perfil de daños que demandará una provi-
cial la de los grupos de mayor riesgo, no es sión de servicios de atención a la salud mayor
raro que se tome por refugio el argumento de- y más compleja, a no ser que pretenda dejár-
mográfico: con una población de esa magni- sela inerme frente a éste.
tud es imposible proveer todos los servicios
sanitarios necesarios, sobre todo si se trata de La respuesta experta puede ir, entonces,
atención médica de calidad clínica para hacer hacia el refinamiento de los argumentos de-
frente a la patología que constituye el perfil de fensivos (por ejemplo, añadir al problema de
daños. Esto desemboca, evidentemente, en un la cantidad: “somos demasiados”, el de la es-
redoblamiento del llamado a reducir las tasas tructura: “hay demasiados adultos mayores”34 ),
de crecimiento poblacional, como si eso pu- o hacia el re-posicionamiento del lado del in-
diera solucionarlo todo.31 terés público para aportar lecturas responsa-
bles y accesibles al ciudadano común, y al
Por fortuna también hay voces expertas político; evidencias que lo obliguen a evalua-
que ofrecen elaboraciones responsables, como ciones no amañada del impacto de sus pro-
aquella que (desde la demografía) apunta ha- gramas.
cia las implicaciones de la rápida mutación en
la estructura de edad ocasionada por el im-
pacto de las políticas de población adoptadas ¿Qué nos muestran los indicadores?
frente a la alarma que causó la explosión de-
mográfica durante los últimos 30 años:32 las
repercusiones sobre el monto de la población El ciudadano común valora favorablemente
económicamente activa y la estructura de em- todo incremento en su probabilidad de con-
pleo, el reto que implicará la manutención del servar la salud y llevar una vida de la mayor
creciente número de ancianos sin acceso a calidad posible, independientemente de que
pensiones y con costosas necesidades de aten- eso sea resultado de la política de salud o de
ción médica, los nuevos desafíos que traerá la varias políticas sectoriales combinadas entre
disminución del crecimiento natural de la po- sí. Por lo común, se interesa en conocer (siem-
blación que se espera hacia el 2049. Los “fo- pre que se le comunique de manera apropia-
cos rojos” que ello enciende en muchos de los da35 ) todo aquello que pueda repercutir en be-
ámbitos de la vida de la sociedad muestran la neficio de su salud y la de su familia. Este
urgencia de buscar caminos para evitar que conocimiento tiene gran trascendencia para el
estas tendencias conduzcan a situaciones ex- cuidado de la salud. Pero eso no significa que
tremas.33 pueda esperarse una incorporación inmediata
o automática de las recomendaciones exper-
Más allá del espejismo de “la transición tas a la vida de la gente que las escucha. Para
epidemiológica”, al sector salud le aguarda la ello median, todavía, otras dos importantes
tarea de atender a una población de una mag- esferas a partir de las cuales cada sujeto
nitud bastante considerable, que probablemen-
te empiece a reducirse dentro de algunas dé-
cadas pero que, por lo pronto, tiende a una 34
Por eso cabe la pregunta de si trabajos como el de
estructura de edad de la cual hay que esperar Borges, A. y Gómez, H. (“Uso de los servicios de salud por
la población de 60 años y más en México”, Salud Pública
de México 1998, 40(1):13-23) son un intento de búsque-
31 da anticipatoria de razones para acotar en forma extrema-
Sobre los fuertes enlaces que establecen las políticas
de salud y de población en su compromiso por continuar damente restringida las responsabilidades del sector salud
avanzando en la disminución de la fecundidad, puede frente a las necesidades de estos grupos. Pero, al menos
revisarse: Martínez C. y Leal G, “Demografía y hasta donde llega esa elaboración, no hay todavía ningún
epidemiología. Importancia estratégico-política de los in- argumento convincente que justificara la evasión.
35
dicadores”, en un número previo de El Cotidiano. Sobre las posibilidades para realizar en forma ade-
32 cuada esta labor de diseminación de la información cien-
Véanse, por ejemplo, las reflexiones de Juan Manuel
Herrero en la nota de Ángeles Cruz para La Jornada, abril tífica por parte del experto, puede revisarse Bennett, P,
11 de 1999. Communicating About Risks to Public Health: Pointers to
33 Good Practice, Reino Unid, Department of Health, 1999.
Lo que corrige la desbordada esperanza en la dismi-
nución de la fecundidad que parecería alentar a los exper- [25 págs. Citado el 9 de abril de 1999] Disponible en: URL:
tos involucrados en la elaboración de la política de salud. http://www.doh.gov.uk/pointers.htm.

El
Cotidiano 103 79
reelabora todo mensa- terios utilizados para
je: la psicosocial y la priorizar lo que se
cultural (para no men- atiende a través de la
cionar la evidente política sectorial por
precondición de la sobre lo que se omi-
existencia de medios te.37
materiales que posibi-
liten el cuidado). 3) Existen casos de
generación de informa-
Ahora bien, ción que parecerían
cuando la persona en- obedecer a criterios di-
frenta un episodio de ferentes de los que de-
enfermedad, tanto más rivarían de diseños y
si éste es grave, se sen- lecturas menos
tirá impelida (por la “prejuiciadas” de los
fuerza que nace del indicadores, lo cual a
dolor y del temor a la su vez sugiere la posi-
muerte) a buscar aten- bilidad de que se en-
ción médica oportuna cuentre dirigida a favo-
y eficaz, y esperará en- recer cierto tipo de de-
contrarla. Las probabi- cisiones.38
lidades de que eso
ocurra dependerán no 4) Se fomenta un
sólo de su condición FOTO: MARCO ANTONIO CORTES manejo cada vez me-
social, económica y nos obvio y más sofis-
cultural, sino también, y fundamentalmente, de ticado de los indicadores, y en la cons-
cómo se haya resuelto, desde la política de sa- trucción de algunos de ellos pueden iden-
lud, la provisión de esa oferta. Ningún otro tificarse riesgos de manipulación difíci-
sector de la administración pública puede su- les de detectar tras la apariencia de pre-
plirla en esto. cisión y objetividad.39

¿Cuál es el compromiso de la política En cambio, se echan de menos los indi-


de salud con estas aspiraciones de la gente? cadores para evaluar el impacto efectivo de las
Tomemos sus indicadores como indicador.
Nuestro examen de la forma en que éstos se 37
PEF, Programa de Reforma del Sector Salud 1995-
construyen y utilizan para la orientación de su
2000, febrero de 1996, México, Poder Ejecutivo Federal,
desempeño deja ver lo siguiente: 1996; SSA, Prioridades en Prevención y Control de Enfer-
medades, México, Subsecretaría de Prevención y Control
1) El diseño e instrumentación de esta polí- de Enfermedades, Secretaría de Salud, 1997.
38
tica sectorial no siempre se corresponde Tapia R, Cravioto, P., De la Rosa, B., Galván F., García
con lo que muestra la información sobre de la Torre G. y Kuri, M., “Cigarette smoking: knowledge
and attitudes among Mexican physicians”, Salud Pública
mortalidad, morbilidad, discapacidad y de México 1997, 39(6):507-512; o Borges A., Gómez, H.,
lo que se conoce sobre los componentes Uso de los servicios de salud por la población de 60 años y
de las constelaciones causales que las ori- más en México, Salud Pública de México 1998, 40:13-23.
ginan.36
39
Por ejemplo, los ya comentados Avisa de Funsalud
(Funsalud, Economía y salud. Propuestas para e avance
del sistema de salud en México, Informe final, Fundación
2) No se observa una emisión adecuada, Mexicana para la Salud, México, 1994), tan distantes de
comprensible y razonablemente justifica- los indicadores con los que trabajaban a principios de los
da hacia la opinión pública sobre los cri- cuarenta los antiguos salubristas, probablemente más ru-
dimentarios y simples, pero “transparentes” y de evidente
compromiso con el cuidado de la salud de la población
(Hernández M., A., “Dieciocho años de trabajos sanitarios
36
Lo que de ellos puede vislumbrarse a través de la en México. Mis opiniones personales”. Discurso pronun-
información que proporcionan las diversas encuestas que ciado en 1941. Salud Pública de México 1994, 36(4): 449-
se levantan periódicamente en el país. 457).

80 Salud
políticas preventivas sobre las
constelaciones causales rela-
cionadas con el perfil de da-
ños, y sobre la eficacia de la
atención médica prestada a
los episodios de enfermedad.
Los indicadores administrati-
vos son especialmente inúti-
les para averiguarlo.

Las opciones del experto

Hemos sostenido que una de


las características del conoci-
miento científico (y de los in-
dicadores con los cuales tra-
baja) es que expresa sus ha-
llazgos a través de un lengua-
je especializado sumamente
“cifrado”, muy distante del
que utiliza el ciudadano co-

FOTO: CLAUDIA HERNANDEZ RAMIREZ


mún para referirse a su expe-
riencia cotidiana. Como el
significado de lo expuesto
queda oculto por la oscuridad
de ese lenguaje, el “lego”
(cualquier persona no exper-
ta en ese campo específico: el
ciudadano común) depende
del experto para efectuar las
“traducciones” correspon-
dientes. Esta decodificación
requiere científicos merece-
dores de la confianza de los
ciudadanos. Evidentemente, esto coloca al ciertos aspectos de la realidad y se ignoran
experto ante la necesidad de una toma de po- otros; 41 la de retroalimentar con la mayor
sición que depende de una decisión comple- “transparencia” posible a la opinión pública
tamente personal. Pero cualquiera que sea su sin ocultarle que, pese al indudable valor de la
opción, sólo podrá tomarla cabalmente si lo- investigación científica, esta no necesariamente
gra identificar los intereses a los que sirve con es “objetiva y neutral”; la de ofrecer explica-
el ejercicio de su ciencia.40 ciones al alcance del ciudadano común sobre
las interrelaciones entre las evidencias por ella
Cuando esta figura a la que denomina- generadas y las propuestas de la política pú-
mos “experto” decide comprometerse con el blica y la de propiciar, con todo ello, que las
interés público, asume responsabilidades adi- personas puedan tener una participación co-
cionales a las que le impone su quehacer como lectiva y realizar sus “elecciones” individuales
científico: la de analizar cómo se privilegian de manera auténticamente informada.

40 41
Martínez S., C. y Leal F. G., «Problemas metodológi- Lindblom, Ch., “La investigación social para la ela-
cos en la investigación médica y algunas de sus boración de políticas: quién la necesita y para qué”, Ges-
implicaciones éticas», Perinatología y reproducción hu- tión y Política Pública, vol. III, núm.2, segundo semestre
mana 1999, 13 (1):10-23 de 1994, pp. 254-255 y 276-277.

El
Cotidiano 103 81