Tema15 PDF

TEMA 15.
Registros de la
actividad de enfermería. Uso y
manejo de la Historia de salud
de Atención Primaria y
Especializada. Informe de
enfermería al alta.
OPE GVA ENFERMERÍA

Autora: ROSARIO ESCRIG GRIMAL
Coautora: MANUELA DOMINGO POZO
◄ OPE GVA ENFERMERÍA
Foco tema
Recomendaciones del experto
 El CMBD. Cómo registro más importante en atención especializada.
 Características de los registros.
 Dossier de Enfermería.
 Os recomiendo que tengáis en cuenta la Ley

41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora
de la Autonomía del Paciente y Derechos y
Obligaciones en materia de Información y
Documentación Clínica. Normativa Historia Clínica
en la Comunidad Valenciana.
 Los contenidos mínimos de la HC, usos, derechos de acceso y conservación de la

misma.
 Informe de alta de enfermería: contenidos mínimos.
 Proyecto de HCDSNS y Historia de salud electrónica de la Comunidad Valenciana:

ORION CLINIC Y SIA ABUCASIS.
Tema 15 - 3
OPE GVA ENFERMERÍA ►
Puntos clave
 Historia Clínica: contenido mínimo de la HC, acceso, funciones,

etc.
 Ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la

Autonomía del Paciente y Derechos y Obligaciones en materia
de Información y Documentación Clínica.
 Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, por el que

se regula la obligatoriedad de la Historia Clínica.
 Corrección de errores del Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la
Generalitat Valenciana, por el que se regula la obligatoriedad de la Historia Clínica.
 Orden de 14 de septiembre de 2001, de la Conselleria de Sanidad, por la que se

normalizan los documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunidad
Valenciana y se regula su conservación.
 Registros. Características.
 Dossier Enfermería.
 CMBD.
 Informe de alta de enfermería.
4 - Tema 15
Índice
1. Sistemas de información en enfermería .........................................................................................7

1.1. Definición ..................................................................................................................................... 7
1.2. Marco legal ................................................................................................................................. 7
1.3. Elementos de los SI:.................................................................................................................... 8
1.4. Etapas del diseño de un sistema de información ............................................................... 8
1.5. Características de un sistema de información .................................................................... 8
1.6. Aplicaciones de un sistema de información ........................................................................ 8
1.7. Objetivos de un sistema de información .............................................................................. 9
1.8. Contenidos del Sistema de Información sanitario del SNS ................................................ 9
2. Historia de salud o Historia Clínica ..................................................................................................9
2.1. Definición ..................................................................................................................................... 9
2.2. Normativa Historia Clínica en la Comunidad Valenciana .............................................. 10
2.3. Normalización de la Historia Clínica en la Comunidad Valenciana ............................ 12
2.3.1. Documentos básicos que conforman la HC en la C.V. ..................................... 13
2.4. Características.......................................................................................................................... 22
2.5. Funciones ................................................................................................................................... 23
2.6. Archivo de la historia de salud o historia clínica ............................................................... 23
2.7. Conservación de la historia de salud o historia clínica ................................................... 24
2.8. Contenido mínimo de la historia de salud o historia clínica ........................................... 26
2.9. Derechos de acceso a la historia de salud o historia clínica ........................................ 27
2.10. Informe de alta ....................................................................................................................... 27
2.11. Historia de salud electrónica ............................................................................................... 28
3. Registros de la actividad de enfermería .......................................................................................31
3.1. Definición ................................................................................................................................... 31
3.2. Características.......................................................................................................................... 31
3.3. Tipos de registros ...................................................................................................................... 31
3.4. ¿Cómo realizar un registro? .................................................................................................. 32
3.5. Preguntas y respuestas sobre los registros de enfermería ............................................... 34
3.6. Conjunto mínimo básico de datos (CMBD) ....................................................................... 35
3.7. Dossier de enfermería ............................................................................................................. 38
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4. Sistemas de información en la Comunidad Valenciana ............................................................38

4.1. Sistema de Información Poblacional SIP ............................................................................ 38
4.2. Tarjeta Sanitaria Individual SIP ............................................................................................... 39
4.3. Modelo de la Tarjeta Sanitaria .............................................................................................. 40
4.4. Abucasis II .................................................................................................................................. 41
4.5. Sistema Orion-Clinic ................................................................................................................ 42
4.5.1. Qué es ORION CLINIC? ............................................................................................ 42
4.6 Aplicaciones informáticas para la gestión de ficheros..................................................... 42
Bibliografía ............................................................................................................................................43
6 - Tema 15
1. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN ENFERMERÍA

1.1. Definición
En 1973, la OMS, define el Sistema de Información Sanitario como el mecanismo para la
recopilación, proceso análisis y transmisión de la información que se precisa para organizar y
dirigir los servicios sanitarios, así como para la investigación y formación de personal.
Las partes de este mecanismo que permiten contar con un producto final son:
1. Recolección de datos
2. Procesado de datos
3. Análisis de la información
4. Transmisión de los resultados
En este marco, el Sistema de Información Sanitaria tiene que responder a las necesidades de
los siguientes colectivos:
a) Autoridades sanitarias: la el desarrollo de políticas y la toma de

decisiones, dándoles información actualizada y comparativa de la situación y evolución del
Sistema Nacional de Salud.
dirigida a mejorar sus conocimientos y aptitudes clínicas.
a mejorar el autocuidado y la utilización de los

servicios sanitarios y el conocimiento del funcionamiento correcto.
d) Organizaciones y asociaciones en el ámbito sanitario: información cuya finalidad sea

promover la participación de la sociedad civil en el Sistema Nacional de Salud.
El Sistema de Información es, por lo tanto, uno de los elementos clave para hacer frente a los
retos presentes y futuros derivados de nuestra realidad organizativa y de las demandas que
plantean los tres grandes actores que integran el Sistema Sanitario. En primer término, los
ciudadanos, que se encuentran más y mejor informados y, por lo tanto, se muestran más
exigentes respecto al cuidado de la salud lo que, además, conlleva una mayor demanda de
servicios y un gasto creciente. En segundo lugar, los profesionales, cada vez más concienciados
en la gestión y en la calidad de los servicios prestados. Por último, las administraciones sanitarias
que, en una situación de recursos limitados, deben buscar la eficiencia y la calidad en su
objetivo de lograr un buen nivel de salud, dando simultáneamente respuesta a las expectativas
de los ciudadanos y profesionales.
1.2. Marco legal

Viene regulado a partir de la Ley 16/2003, de 28 de Mayo de cohesión y calidad del SNS,
concretamente en su capítulo V “Del Sistema de Información Sanitaria”. En el artículo 53
especifica lo siguiente:
“El Ministerio responsable de Sanidad establecerá un sistema de información sanitaria del SNS
que garantice la disponibilidad de la información y la comunicación recíprocas entre las
Administraciones sanitarias. Para ello en el seno del Consejo Interterritorial del SNS se acordarán
los objetivos y contenidos de la información”.
Tema 15 - 7
El objetivo general del SNS será responder a las necesidades de los siguientes colectivos:
Autoridades sanitarias, Profesionales, Ciudadanos y Organizaciones y Asociaciones en el ámbito
sanitario.
1.3. Elementos de los SI:

• Estructurales:
- Datos.
- Personal.
- Soporte material.
• Funcionales:
- Fuentes de datos.
- Circuitos de comunicación.
- Proceso de datos.
- Unidades de gestión y control.
• Orgánicos: antes conocidos como estadísticas sanitarias, actualmente se llaman

subsistemas de información sanitaria.
1.4. Etapas del diseño de un sistema de información

❖ Definición del sistema: elementos que lo componen, relaciones entre ellos y objetivos.
❖ Identificar niveles de decisión: central, provincial y área o zona de salud.
❖ Identificar niveles de tipo de decisión.
❖ Definir funciones de los elementos.
Fuentes de información:
➢ Externas; g ( ,p …, t .
➢ Internas. (registros o documentos de la historia clínica)
1.5. Características de un sistema de información

● Adecuación o utilidad de la información.
● Simplicidad, con pocos elementos, bien delimitados.
● Agilidad, las fuentes de información deben de estar bien identificadas.
● Retroalimentación, todos los niveles implicados en el sistema deben ser informados.
● Fiabilidad: exactitud, en el sentido matemático, de los datos.
● Validez: debe limitar su contenido a lo que se quiere medir.
1.6. Aplicaciones de un sistema de información

Las aplicaciones de los Sistemas de Información han sido, hasta ahora, principalmente:
● Planificación, ya que sin una base adecuada no se puede planificar.

● Gestión de los recursos de manera efectiva. Facilita la toma de decisiones.
● Evaluación de las competencias de los recursos y de la asistencia prestada.
● En investigar, mejorar y proponer nuevas alternativas.
8 - Tema 15
1.7. Objetivos de un sistema de información

Los principales objetivos de los S.I. son:
● Facilitar información en tiempo real, rápido y fiable a los diferentes gestores del hospital,
incluida ENFERMERÍA.
● Dar soporte a los objetivos y estrategias de la organización.
● Proporcionar información a los diferentes niveles de la organización.
● Adaptación a los cambios.
● Rentabilizar y gestionar conocimientos adquiridos en base a la experiencia acumulada.
1.8. Contenidos del Sistema de Información sanitario del SNS
● La población:
 características básicas y distribución.
 sus movimientos dentro del Sistema Nacional de Salud.
 el nivel de salud y sus determinantes.
 el grado de utilización de los servicios sanitarios.
 sus expectativas sobre el sistema sanitario.
 sus opiniones como usuarios de los servicios .
● La actividad que se desarrolla para su atención:
 promoción de la salud.
 prevención de la enfermedad asistencia sanitaria.
 rehabilitación .
● Los recursos sanitarios (Estructuras, dispositivos, capital humano, tecnología
sanitaria, farmacia, productos sanitarios y otros):
 los recursos disponibles y utilizados.
 su organización.
 sus costes.
● La capacidad de respuesta del sistema sanitario frente a las necesidades y
expectativas de los ciudadanos:
 cobertura de los servicios equidad en el acceso y uso continuidad
asistencial.
 tiempos de espera.
 Información.
 calidad de los servicios.
 eficiencia en la gestión.
 satisfacción de la población.
2. HISTORIA DE SALUD O HISTORIA CLÍNICA

2.1. Definición
Ley 10/2014, de 29 de diciembre, de la Generalitat, de Salud de la Comunitat Valenciana
[2014/11888]
Define la historia clínica en su artículo 46 como:
“La historia clínica es el conjunto de la información obtenida en los procesos asistenciales de

cada paciente, con el objeto de lograr la máxima integración posible de la documentación
clínica”.
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Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y Derechos

y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica define a la HC.
La HC comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada

paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han
intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la
documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro (art 14.1 de
la Ley 41/2002).
2.2. Normativa Historia Clínica en la Comunidad Valenciana

 Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, por el que se
regula la obligatoriedad de la Historia Clínica.
 Corrección de errores del Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat

Valenciana, por el que se regula la obligatoriedad de la Historia Clínica.
 Orden de 14 de septiembre de 2001, de la Conselleria de Sanidad, por la que se

normalizan los documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunidad
Valenciana y se regula su conservación.
La historia clínica se estructura en episodios asistenciales, entendiendo como tal, al conjunto de

soportes de información clínica generados para un paciente, durante el periodo comprendido
entre su admisión y su alta por curación, mejoría, voluntad personal o muerte.
La HC constituye el elemento clave para el ejercicio profesional, tanto desde el punto de vista
asistencial, investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del quehacer
profesional.
Artículo 1[1].
Se establece la obligatoriedad de una Historia Clínica única por paciente e institución, que
englobe de forma unitaria la documentación generada por la asistencia a los enfermos tanto
en el área de urgencia como en las áreas de consultas externas y de hospitalización,
obligación exigible a todos los Centros existentes en la Comunidad Valenciana, tanto públicos
como privados.
La Historia Clínica única por paciente e institución es uno de los instrumentos básicos para la
correcta atención al enfermo, evitando la repetición inútil de pruebas o exámenes diagnósticos
no recordados o nunca conocidos por el afectado, facilitando por lo tanto un diagnóstico más
rápido y un tratamiento más eficaz, a la vez que disminuye el trabajo y los costes para lograrlo.
Asimismo, es necesaria para la formación del estudiante y del médico ya que en ella quedan
registrados tanto el progreso del saber médico como la forma de manifestarse la enfermedad.
También sirve para sentar la base de las necesidades en asistencia sanitaria de la población,
evaluar la calidad de la atención brindada al paciente, la del rendimiento y de la adecuación
de los recursos sanitarios disponibles, así como establecer las bases de planificación de las
necesidades asistenciales[2].
La Historia Clínica debe contener suficiente información para identificar al paciente,

documentar las circunstancias por las que se acudió a la institución, informar acerca del
régimen de financiación, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento y documentar los
resultados obtenidos y las circunstancias del alta.
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Artículo 2[3]
Las Historias Clínicas deben contener:
a) Datos de identificación del paciente: nombre, apellidos, dirección, fecha de nacimiento,

lugar de nacimiento, estado civil, profesión y actividad, número de DNI, pariente más cercano
o representante legal y forma de contacto con el mismo.
b) Datos de acceso a la institución: fecha y circunstancias.
c) Datos relativos al régimen de previsión social o económica que, en su caso, cubra la

asistencia sanitaria prestada.
d) Anamnesis, incluyendo el motivo principal de la consulta, los antecedentes clínicos y

fisiológicos, la historia social y familiar de interés a este respecto, y la sintomatología por los
distintos aparatos y sistemas orgánicos.
e) El examen físico.
f) Las órdenes de exploración diagnóstica y tratamiento.
g) La autorización del paciente para las exploraciones y tratamiento, excepto en los casos que
establece la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, BOE 15 noviembre 2002, número 274/2002,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica.
h) Las observaciones clínicas que deberán proporcionar un informe cronológico sobre el curso
clínico, reflejando cualquier cambio y los resultados del tratamiento.
i) Informe sobre los procedimientos diagnósticos o terapéuticos realizados y sus resultados.
j) El informe de alta se entregará según criterio del facultativo al paciente, a un familiar o a su

representante legal. Estará constituido por un resumen del curso de la enfermedad, del
tratamiento seguido y deberá contener los signos y síntomas que posibilitaron el diagnóstico, la
pauta terapéutica realizada, el resultado obtenido señalando los problemas no resueltos y las
instrucciones necesarias para continuar el tratamiento. En el caso de fallecimiento, si se efectúa
la necropsia se incorporará el pertinente dictamen[4].
Podemos decir; ha pasado de ser una recogida subjetiva de datos clínicos por un personal
concreto, en este caso médico, a convertirse en un instrumento que refleja la actividad del
equipo asistencial e incorporando datos administrativos.
___________________
[1] Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, por el que se
regula la obligatoriedad de la Historia Clínica. (Diari Oficial núm. 817 de 04.05.1988) Ref. Base
Datos 0638/1988.
regula la obligatoriedad de la Historia Clínica.
Ley General de Sanidad Ley 14/1986, del 25 abril, Art. 61
regula la obligatoriedad de la Historia Clínica. (Diari Oficial núm. 817 de 04.05.1988) Ref. Base
Datos 0638/1988.
regula la obligatoriedad de la Historia Clínica. Art.2
Tema 15 - 11
2.3. Normalización de la Historia Clínica en la Comunidad Valenciana

Orden de 14 de septiembre de 2001, de la Conselleria de Sanitat, por la cual se normalizan los
documentos básicos de la Historia clínica hospitalaria de la Comunitat Valenciana y se regula
la conservación. [2001/F9723] (DOCV núm. 4111 de 22.10.2001)
Se establecen como normas generales para todos los documentos que constituyen la HC, las
siguientes:
 El tamaño de los impresos deberá adoptar series internacionales, debe ser DINA4 (210 x
297 mm).
 Se respetarán los márgenes establecidos, de 10 mm el superior, el inferior y el derecho y

de 20 mm el izquierdo.
 La calidad del papel habrá de ser adecuada, teniendo en cuenta el desgaste a qué se
verá sometido la documentación.
 Será conveniente que esté perforado en el margen izquierdo para facilitar la

incorporación a la carpeta de la HC.
 Llevarán en su encabezamiento el membrete del centro sanitario, filiación del paciente

y el título del documento claro y conciso en todos los casos: número de HC, nombre,
apellidos, edad, sexo, fecha de nacimiento, etc. Actualmente se imprimen etiquetas
adhesivas justo en el momento en que el paciente ingresa en el hospital que se pegan,
con todos estos datos, en el apartado de filiación de todos los documentos clínicos.
 Podrá usarse codificación de color para distinguir un determinado impreso o grupo de

impresos. No obstante, es aconsejable imprimir solo sobre papel blanco, dejando unas
franjas con color para el código en el margen derecho.
 Sólo deben estar impresos por una cara. Pueden rellenarse con ordenador, a máquina o
a mano, pero siempre con letra clara.
 Hay un documento clínico para cada caso: peticiones de consulta, peticiones de

p RX…
 Siempre deberán llevar la firma del médico que hace la petición.
La carpeta contenedora de la documentación deberá recoger como mínimo, los siguientes

datos:
En el anverso de portada anterior de la carpeta:
- Identificación de la institución.
- Identificación del centro.
- Número de historia clínica.
- Apellidos y nombre del paciente.
- SIP (Sistema de Información Poblacional).
- Nota indicativa de las características de confidencialidad de la información que

alberga.
En el reverso de la portada anterior de la carpeta deberá ir impresa la pauta de ordenación de

los documentos [1]
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El contenido:
Preferible documentos de imprenta, aunque puede ser blancos. Desaconsejados los de

fotocopiadora [2].
2.3.1. Documentos básicos que conforman la HC en la C.V.

ORDEN de 14 de septiembre de 2001, de la Conselleria de Sanidad, por la que se normalizan los
documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunidad Valenciana y se regula
su conservación. [2001/F9723]. (Diari Oficial núm. 4111 de 22.10.2001). Art 4; Art 5; Art 8; Art 9.
Art. 4
1. Hoja de solicitud de ingreso
‒ Datos identificativos y ubicación o procedencia del paciente.
‒ Motivo del ingreso.
‒ Tipo de ingreso.
‒ Diagnóstico provisional.
‒ Servicio a cargo del ingreso.
‒ Médico que solicita el ingreso.
‒ Observaciones con relación al paciente que se consideren de interés resaltar.
‒ Fecha, hora y firma.
Se conservará como mínimo cinco años a partir de la fecha del último episodio asistencial en
que el paciente haya sido atendido en el hospital.
2. Hoja clínico-administrativa de consulta externa
‒ Datos de identificación, ubicación o procedencia del paciente.
‒ Datos de admisión y clínicos de interés.
‒ Datos del alta.
3. Hoja clínico-administrativa de hospitalización
‒ Datos de identificación, ubicación o procedencia del paciente.
‒ Datos de una persona de contacto.
‒ Datos relacionados con el ingreso.
‒ Datos relacionados con el alta, donde se hace constar la conformidad del alta por
el médico.
4. Hoja de urgencias
– Datos de identificación y ubicación o procedencia del paciente.
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– Datos relacionados con la asistencia al paciente en urgencias, que incluye:

Anamnesis; exploración y tratamiento administrado.
• Impresión diagnóstica.
• Tratamiento recomendado a seguir.
• Datos de salida del paciente.
5. Hoja de informe de alta
– Domicilio del paciente.
– Fecha y motivo del alta.
– Informe según pauta indicativa.
– Diagnóstico principal y diagnósticos secundarios.
– Intervenciones realizadas al paciente.
– Destino del paciente y fecha, nombre y firma del médico responsable.
Se conservará indefinidamente utilizando el soporte más adecuado que garantice esta

correcta conservación.
6. Hoja de continuación de informe de alta
– Continuación del informe de alta.

7. Hoja de petición de alta voluntaria
– Datos de identificación de la persona que solicita el alta.
– Texto indicativo de la contraindicación del alta.
– Motivo del alta.
– Nombres del médico y servicio responsables del paciente.
– Firmas del médico y del peticionario.

8. Hoja de petición de estudio post mortem
– Resumen de la historia clínica especificando tratamientos y/o técnicas quirúrgicas

realizadas al paciente y diagnóstico clínico.
– Anotaciones sobre la posible causa de muerte.
14 - Tema 15
– Riesgos especiales que obliguen al patólogo a tomar medidas de autoprotección.
Este documento podrá expurgarse si existe el informe del estudio post mortem. En caso
contrario deberá conservarse indefinidamente utilizando el soporte más adecuado que
garantice esta correcta conservación.
9. Hoja de informe de estudio post mortem macroscópico.
– Relato detallado de los hallazgos macroscópicos realizados por el anatomopatólogo.
– Diagnóstico anatomopatológico.

10. Hoja de informe de estudio post-mortem microscópico
– Relato detallado de los hallazgos microscópicos realizados por el anatomopatólogo.
– Diagnóstico anatomopatológico.

11. Hoja de autorización
– Datos identificativos y ubicación o procedencia del paciente.
– Datos de identificación de la persona que realiza la autorización.
– Procedimiento diagnóstico, método quirúrgico o técnica autorizada.
– Texto explicativo sobre la información transmitida al paciente.
– Nombre del médico que realiza la indicación.

12. Hoja de donación de órganos
– Datos de identificación de la persona que declara la voluntad del paciente.
– Manifiesto de conformidad con la donación de acuerdo con la legislación vigente.
– Nombre y firma de la persona solicitante.

13. Hoja de autorización de ensayo clínico
– Datos identificativos y de ubicación o procedencia del paciente.
– Consta de dos anexos:
El anexo 1, que expresa el consentimiento del sujeto por escrito.
El anexo 2, que incluye el consentimiento informado del paciente ante testigo.
Tema 15 - 15

14. Hoja de autorización de autopsia
– Datos de identificación de la persona representante legal del fallecido.
– Observaciones acerca de la/s parte/s que se desea dejar intacta/s durante la

autopsia.

15. Hoja de lista de problemas
– Diagnósticos previos.
– Número del problema.
– Fecha de introducción.
– Descripción del problema.
– Fecha de modificación o adscripción.
– Fecha de cierre.

16. Hoja de anamnesis
Anotaciones referentes a:
• Motivo de la consulta.
• Antecedentes.
• Interrogatorio por aparatos
• Nombre y firma del médico encargado.
Este documento deberá conservarse indefinidamente si no hay informe de alta, utilizando el

soporte más adecuado que garantice esta correcta conservación. Si existe informe de alta,
podrá expurgarse a los cinco años de la fecha del último episodio asistencial en que el
paciente haya sido atendido en el hospital.
17. Hoja de exploración clínica
– Anotaciones referentes a:
– Exploración del paciente.
– Juicio diagnóstico provisional.
– Plan diagnóstico y terapéutico.
16 - Tema 15
– Nombre y firma del médico encargado.
Este documento deberá conservarse indefinidamente si no hay informe de alta, utilizando el

soporte más adecuado que garantice esta correcta conservación. Si existe informe de alta,
podrá expurgarse a los cinco años de la fecha del último episodio asistencial en que el
paciente haya sido atendido en el hospital.
18. Hoja de valoración de enfermería
– Situación del paciente al ingreso según pauta.
– Anotaciones referentes a los problemas detectados y plan de cuidados.
– Plan de alta.
19. Hoja de demanda quirúrgica programada
– Datos de identificación y de ubicación o procedencia del paciente.
– Anotaciones clínicas referentes al diagnóstico y procedencia y su codificación

correspondiente.
– Tipo de anestesia prevista.
– Fecha, nombre y firma del facultativo.
– Consentimiento informado del paciente.
– Domicilio completo y teléfonos del paciente.
20. Hoja de informe quirúrgico
– Equipo quirúrgico.
– Diagnóstico postoperatorio
– Intervención realizada y protocolo quirúrgico con pauta orientativa en margen

izquierdo.
– Otros datos de interés como pieza/s extirpadas, biopsias, etc

21. Hoja preoperatoria
–Datos de identificación y de ubicación o procedencia del paciente.
– Equipo quirúrgico.
– Diagnóstico postoperatorio
– Intervención realizada y protocolo quirúrgico con pauta orientativa en margen

izquierdo.
– Otros datos de interés como pieza/s extirpadas, biopsias, etc.
Tema 15 - 17
22. Hoja de preanestesia
– Antecedentes clínicos de interés para la administración de la anestesia.
– Resumen de enfermedades anteriores, patología actual asociada, tratamiento actual

y otros datos de interés que pudieran influir en la elección de la anestesia.
– Tipo de anestesia prevista.
– Datos importantes de exploración física, analítica y exploraciones complementarias.
– Cuantificación del riesgo ponderado y conclusiones.
23. Hoja de anestesia
– Datos de identificación, ubicación o procedencia del paciente.
– Datos de talla, peso, posición, diagnóstico e intervención.
– Medicación preanestésica utilizada y balance hídrico.
– Datos relativos a anestesia regional.
– Registro de constantes vitales monitorizadas.
– Tipo de respiración, diuresis, fracción de oxígeno inspirado y saturación de oxígeno.

24. Hoja de postanestesia
– Datos de identificación del paciente.
• Quirófano de procedencia, técnica anestésica e intervención realizada.
• Perfusiones y medicaciones administradas.
• Anotaciones referentes al seguimiento del estado de conciencia, motilidad,

respiración, dolor, constantes vitales y pérdidas.
• Observaciones del médico.
• Observaciones de enfermería.

25. Hoja de evolución
– Datos de identificación del paciente.
• Quirófano de procedencia, técnica anestésica e intervención realizada.
18 - Tema 15
• Perfusiones y medicaciones administradas.
• Anotaciones referentes al seguimiento del estado de conciencia, motilidad,

respiración, dolor, constantes vitales y pérdidas.
• Observaciones del médico.
• Observaciones de enfermería.

26. Hoja de tratamiento (convencional)
– Alergias medicamentosas.
– Tratamiento prescrito al paciente y datos de su administración.
– Dietas prescritas.
– Fecha y hora de su administración.
27. Hoja de tratamiento (unidosis)
28. Hoja de administración de medicamentos
– Medicación que se le administra al paciente especificando presentación, dosis, vía y

frecuencia de la posología.
– Hora de la administración y firma del personal de enfermería que administra la

medicación.
29. Hoja de interconsulta
– Datos de solicitud que incluyen: tipo de consulta, domicilio y teléfono del paciente,
consulta solicitada y datos clínicos que la justifican.
– Informe del especialista que atiende la solicitud.

30. Hoja de trabajo social
– Datos identificativos del paciente.
Tema 15 - 19
– Datos relativos al lugar de procedencia de la petición, persona que la formula, fecha y

motivo de la consulta.
– Datos sobre la familia del paciente y datos sociales de interés.
– Definición del problema social, intervención familiar, recurso aplicado para la solución
del problema y evaluación de la problemática social.

31. Hoja de solicitud de estudio citológico
– Datos de solicitud y tipo de muestra.
– Datos clínicos de interés (se incluyen unos datos a rellenar sólo en la solicitud de la
citología ginecológica).
– Piezas remitidas y biopsias o citologías previas realizadas al paciente.
Este documento podrá expurgarse cuando exista el informe citológico. Si no lo hay, se

conservará indefinidamente, utilizando el soporte más adecuado que garantice esta correcta
conservación.
32. Hoja de informe citológico
– Número de muestra y descripción de la citología.
– Resumen del diagnóstico pautado y observaciones al mismo

33. Hoja de informe de citología ginecológica
– Datos de identificación y ubicación o procedencia de la paciente.
– Número de muestra y material estudiado.
– Informe pautado, resumen del diagnóstico y observaciones al mismo.

34. Hoja de solicitud de estudio anatomopatológico
– Datos referentes al Servicio y médico solicitante, tipo de solicitud y tipo de muestra

remitida.
– Resumen de datos clínicos de interés, tratamientos susceptibles de alterar la histología.
– Datos relativos a los diagnóstico pre y postoperatorio y hallazgos operatorios.
– Enumeración de las piezas remitidas.
– Biopsias o citologías previas.
20 - Tema 15
Este documento podrá expurgarse cuando exista el informe anatomopatológico. Si no existe el

informe, se conservará indefinidamente, utilizando el soporte más adecuado que garantice
esta correcta conservación.
35. Hoja de informe anatomopatológico
– Informe anatomopatológico.
– Fecha del informe y nombre y firma del médico anatomopatólogo

36. Hoja de examen radiológico
– Datos de identificación, ubicación y procedencia del paciente.
– Datos referentes a: lugar de procedencia del paciente, grado de urgencia de la

consulta y manera como puede ser transportado el paciente al servicio de RX, o si debe
hacerse la exploración con equipo portátil.
– Tipo de examen solicitado.
– Datos clínicos más relevantes.
– Fecha, nombre del médico que pide el examen radiológico y firma.
– Informe del radiólogo con la fecha del examen y nombre del técnico que realizó la
exploración.
– Se hará constar si ha habido alguna reacción alérgica al contraste.
– Características de las placas utilizadas y códigos pertinentes.
– Fecha, nombre del médico radiólogo y firma.

37. Hoja de constantes
– Constantes vitales, frecuencia cardíaca, temperatura, tensión arterial, presión venosa

central y frecuencia respiratoria.
– Balance hídrico.
– Otros datos de interés.
38. Hoja de seguimiento intensivo
– Evaluación y tratamiento médico.
– Analítica y exploraciones complementarias solicitadas.
Tema 15 - 21
– Cambios y cuidados.
– Anotaciones de enfermería.
– Gráficos de constantes vitales.
– Balance hídrico.
– Tratamiento administrado.
– Otros datos cuyo seguimiento interesa.
que el paciente haya sido atendido en el hospital a excepción de la evolución clínica que se
conservará de forma indefinida, utilizando el soporte más adecuado que garantice esta
39. Hoja de observaciones y cuidados
– Anotaciones diarias y por turno de los problemas que van surgiendo durante el ingreso
del paciente y los cuidados y actuación de enfermería

40. Hoja de control de exámenes complementarios
– Datos referentes a exámenes solicitados, las fechas de solicitud, realización y

recepción del examen y observaciones.
41. Hoja de transfusión
Documento en que se recogen los datos del paciente receptor, el producto transfundido, la
identificación de las unidades transfundidas, el resultado de las pruebas de compatibilidad
realizadas, fecha y hora de la transfusión y las posibles incidencias, se conservará
indefinidamente, utilizando el soporte más adecuado que garantice esta correcta
conservación.
Radiología convencional en soporte placa: las placas podrán destruirse a partir de los cinco
años de la fecha del último episodio asistencial en que el paciente haya sido atendido en el
hospital. Los informes radiológicos se conservarán indefinidamente, utilizando el soporte más
adecuado que garantice esta correcta conservación.
2.4. Características
y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica define a la HC
 Confidencialidad: El acceso a la HC con fines judiciales, epidemiológicos, de salud

pública, de investigación o docencia obliga a preservar los datos de identificación
personal del paciente, separados de los de carácter clínico asistencial, de manera que
como regla general quede asegurado su anonimato, salvo que el propio paciente haya
22 - Tema 15
dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de

investigación de la autoridad judicial.
 Seguridad: Deben constar los profesionales que intervienen a lo largo de todo el

proceso.
 Disponibilidad: Cada centro establecerá los métodos que posibiliten, en todo momento,
el acceso a la HC de cada paciente por los profesionales que le asisten.
 Única y legible: Fácil de leer y comprender para facilitar la actividad asistencial.
 Veracidad: Si no se cumple se incurre en falsedad documental.
 Rigor técnico en los registros: Objetividad y criterios científicos.
 Simultaneidad con la asistencia prestada.
 Completa: Incluyendo todas las actuaciones realizadas. Debe incluir todos los
documentos propios de la HC.
 Identificación del profesional.
2.5. Funciones
 Didáctica o docente: A través de metodología de aprendizaje basado en problemas.
 Investigadora: Sobre actuación en casos reales, comparando cuidados

proporcionados, describiendo la situación de salud de una comunidad, sirviendo como
fondo documental.
 Gestora: En la distribución de recursos sanitarios, planificación y ejecución de

intervenciones, como control de calidad tanto de la actividad profesional como de la
propia historia de enfermería. Solo los datos relacionados con sus funciones.
 Administrativa: Solo podrán acceder a los datos relacionados con sus funciones
 Jurídica: Impulsa el uso de la HC pero puede llevar a uso defensivo, limitando el resto de
sus funciones
 Asistencial: Como medio de comunicación entre profesionales, tanto en el episodio

actual como en los históricos.
2.6. Archivo de la historia de salud o historia clínica

El derecho a la intimidad resulta afectado por la gestión de las historias clínicas, por tanto,
cada centro procederá al archivo de las historias clínicas de sus pacientes cualquiera que sea
el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que
queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la
información (Art. 14.1 de la Ley 41/2002).
Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad

del contenido de la HC y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su
reproducción futura.
Las CCAA aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan
adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las HC y
evitar su destrucción o su pérdida accidental.
Tema 15 - 23
La HC incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y

actualizado del estado de salud del paciente.
➢ UDCA (Unidad de Admisión y Documentación Clínica)
Archivo de HC: Integrado en el servicio de documentación clínica, tiene como función general
guardar las HC generales del hospital, y su fin principal es el de ser un centro dinámico de
información.
Funciones:
 Mantener la HC única, integrada y acumulativa.
 Apertura de las HC.
 Conservación de HC.
 Recuperación de HC: Fichero de pacientes, fichero de diagnósticos, fichero de

localización.
 Proporcionar cuando sean solicitadas las HC para fines de docencia, investigación y

legales.
 Transmitir información cuando sea necesario a otros centros médicos o administrativos.
 Participar en trabajos de investigación.
 Archivo de gestión (hasta 5 años).
 Archivo central (de 6 a 20 años).
 Archivo histórico (conservación permanente por su valor científico histórico o cultural).
 Archivado por actividad: Activo, Pasivo e Histórico
 Archivado por orden numérico:
-Sistema de clasificación secuencial: orden numérico consecutivo. Número limitado de

expedientes de 5000.
-Sistemas de clasificación por dígito terminal:
2.7. Conservación de la historia de salud o historia clínica

Los centros sanitarios tienen la Obligación de conservar la documentación clínica en
condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no
necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo
adecuado en cada caso y como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de
cada proceso asistencial (art 17.1 de la Ley 41/2002).
También se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente.
Cuando existan razones epidemiológicas, de investigación, organización y funcionamiento del

SNS. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas
afectadas (art 17.2 de la Ley 41/2002).
Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de

una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes (art
17.3 de la Ley 41/2002).
24 - Tema 15
La gestión de la HC, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad
de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo, las HC. La
custodia de dichas HC estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario (art
17.4 de la Ley 41 /2002).
Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables
de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen (art 17.5 de la Ley
41/2002).
Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas:
- En la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contienen datos de

carácter personal.
- En general, por la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter

Personal (art 17.6 de la Ley 41/2002).
- ORDEN DEL 14 SEPTIEMBRE 2001 DE LA CONSELLERIA DE SANITAT POR LA QUE SE

NORMALIZAN LOS DOCUMENTOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA Y SE REGULA SU CONSERVACIÓN.
Art 5
Criterios generales de aplicación a los documentos específicos de cada centro.
En el caso que la historia clínica contenga documentos específicos propios de cada centro
que no estén incluidos en el listado anterior, se aplicarán los siguientes criterios generales de
conservación:
1. Cuando exista el documento de solicitud de prueba complementaria, y no se encuentre el

informe correspondiente, se guardará la solicitud. Por el contrario, si existe el informe de la
prueba podrá expurgarse la hoja de solicitud.
2. Podrán destruirse los resultados directos de las exploraciones complementarias, pero los
informes se conservarán indefinidamente, utilizando el soporte más adecuado que garantice
esta correcta conservación.
3. Como norma general se establece un plazo de conservación mínimo de cinco años a partir
de la fecha del último episodio en que el paciente haya sido atendido en el hospital, para
aquellos documentos que se acepta su expurgo[3].
La HC se conservará los documentos como mínimo 5 años a partir de la fecha del último
episodio asistencial en el que el paciente haya sido atendido o desde su fallecimiento, los
documentos relevantes se conservarán indefinidamente o por el tiempo que firme la norma
vigente al respecto.
La historia clínica que sea prueba en un proceso judicial se conservará el tiempo que dure
éste[4]. A nivel Nacional la Ley 41/2002 art. 17. En la C.V. hace la misma referencia a la
conservación que en dicha Ley.
Art 8
Se crea la Comisión de Selección y Conservación de la Documentación Clínica adscrita a la

Conselleria de Sanidad.
Tema 15 - 25
1. Esta comisión se integrará, en el momento de su creación, como un grupo de trabajo en la

Junta Calificadora de Documentos Administrativos, prevista en el artículo 85 de la Ley 4/1998,
de 11 de junio, de la Generalitat Valenciana, del Patrimonio Cultural Valenciano.
2. Esta comisión estará integrada por un representante de la Conselleria de Sanidad y tres

representantes de los hospitales públicos nombrados por el conseller de Sanidad; un miembro
de la Sociedad Valenciana de Documentación Clínica y un representante de la Conselleria de
Cultura y Educación, nombrado por el respectivo conseller.
3. La Comisión se renovará por mitades cada tres años, de manera que se garantice la
continuación de sus trabajos y la eficacia de sus resultados.
4. La Comisión de Selección y Conservación de la Documentación Clínica celebrará como

mínimo una reunión plenaria anual, pudiendo convocarse, no obstante, las reuniones
extraordinarias que se consideren oportunas.
Art 9.
Son funciones de la Comisión de Selección y Conservación de historias clínicas las siguientes:
1. El seguimiento y control de la normativa prevista en esta orden sobre conservación y expurgo

de los documentos de la historia clínica, y su aplicación en los centros de asistencia
especializada de la Comunidad Valenciana.
2. El estudio de las propuestas de instrucciones sobre los aspectos técnicos relacionados con la
conservación y expurgo de la historia clínica de Atención Especializada.
3. Actuar como órgano consultivo en aquellos aspectos relacionados con la conservación de

la documentación de la historia clínica.
______________
[1] ORDEN de 14 de septiembre de 2001, de la Conselleria de Sanidad, por la que se normalizan

los documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunidad Valenciana. Art. 3
[2] Con el tiempo se hace ilegibles

los documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunidad Valenciana y se
regula su conservación. [2001/F9723]. (Diari Oficial núm. 4111 de 22.10.2001

los documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunidad Valenciana y se
regula su conservación. [2001/F9723]. (Diari Oficial núm. 4111 de 22.10.2001)Art. 7
2.8. Contenido mínimo de la historia de salud o historia clínica

 La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
 La autorización de ingreso*.
 El informe de urgencias*.
 La anamnesis y la exploración física.
 La evolución.
 Las órdenes médicas.
 La hoja de interconsulta.
26 - Tema 15
 Los informes de exploraciones complementarias.

 El consentimiento informado*.
 El informe de anestesia*.
 El informe de quirófano*.
 El informe de anatomía patológica.
 La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
 La aplicación terapéutica de enfermería.
 El gráfico de constantes*.
 El informe clínico de alta*.
* Solo será exigibles en la cumplimentación de la HC cuando se trate de procesos de

hospitalización o así se disponga (art. 15.2 de la Ley 41/2002)
2.9. Derechos de acceso a la historia de salud o historia clínica

 El paciente tiene derecho de acceso a la HC, con la reserva de las anotaciones
subjetivas de los facultativos, y a obtener copia de los datos que constan en ella (art.
18.1 de la Ley 41/2002).
 El derecho de acceso del paciente a la HC puede ejercerse también por

representación debidamente acreditada (art. 18.2 de la Ley 41/2002).
 El derecho de acceso del paciente a la documentación de la HC no puede ejercitarse

en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que
constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del
derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer
al derecho de acceso del paciente la reserva de sus anotaciones subjetivas. (art. 18.3
de la Ley 41/2002).
 Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual tan solo facilitarán el
acceso a la HC de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a ellos por razones
familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiera prohibido expresamente y así se
acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero motivado por un riesgo para su
salud se limitará a los datos pertinentes, sin que pueda facilitarse información que
afecta a la intimidad del fallecido, ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales
sanitarios, ni que perjudique a terceros (art. 18.4 de la Ley 41/2002).
2.10. Informe de alta

Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir el
informe de alta del centro, servicio o establecimiento sanitario, una vez finalizado el proceso
asistencial. Dicho informe dispondrá de los siguientes contenidos mínimos:
1. Los datos del proceso asistencial del paciente
2. Resumen de su historial clínico
3. La actividad asistencial prestada
4. El diagnóstico
5. Las recomendaciones terapéuticas
Tema 15 - 27
Alta voluntaria y forzosa del paciente:
 En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la

firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta
del médico responsable, podrá disponer la alta forzosa en las condiciones reguladas por
la Ley.
 El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando

existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los
preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán
debidamente documentadas.
 En caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa

comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su
negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión.
2.11. Historia de salud electrónica

 La Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) tiene como finalidad
garantizar a ciudadanos y profesionales sanitarios el acceso a la documentación clínica
más relevante para la atención sanitaria de cada paciente. Se incluye documentación
que se encuentre disponible en soporte electrónico en cualquier lugar del SNS,
asegurando a los ciudadanos que la consulta de sus datos queda restringida a quien
esté autorizado para ello.
 Objetivos generales:
o Garantizar al ciudadano el acceso por vía telemática a los datos de salud,

propios o de sus representados, que se encuentren disponibles en formato digital
en alguno de los Servicios de Salud que se integran en el SNS, siempre que
cumplan los mínimos requisitos de seguridad establecidos para proteger sus
propios datos contra la intrusión ilegítima de quienes no hayan sido facultados
para acceder.
o Garantizar a los profesionales sanitarios, facultados por cada Servicio de Salud

para esta función y autorizados en cada caso por el paciente, el acceso a
determinados conjuntos de datos de salud, generados en una Comunidad
Autónoma distinta de aquélla desde la que se requiere la información, siempre
que el usuario o paciente demande sus servicios profesionales desde un centro
sanitario público del SNS.
o Dotar al SNS de un sistema seguro de acceso que garantice al ciudadano la

confidencialidad de los datos de carácter personal relativos a su salud.
o El sistema a desarrollar deberá dotarse de agilidad y sencillez en el acceso, al

servicio de ciudadanos y profesionales.
o Contenidos de la HCDSNS: La Historia Clínica Digital del SNS estará formada por
todos los conjuntos de datos clínicos que recogen la información relevante para
la atención sanitaria que aportan al ciudadano niveles adecuados de calidad
en la asistencia al ciudadano fuera de su entorno geográfico habitual. Desde
esta perspectiva, la HCDSNS se encuentra conformada por los siguientes
documentos de información clínica:
28 - Tema 15
- Informe Clínico de Alta

- Informe Clínico de Consulta Externa
- Informe Clínico de Urgencias
- Informe Clínico de Atención Primaria
- Informe de Cuidados de Enfermería
- Informe de Resultados de pruebas de imagen
- Informe de Resultados de pruebas de laboratorio
- Informe de Resultados de otras pruebas diagnósticas
- Historia Clínica Resumida
 El proyecto de Historia de Salud Electrónica de la Agencia Valenciana de Salud

(HSEAVS) tiene como finalidad garantizar a los ciudadanos y a los profesionales
sanitarios el acceso a aquella información clínica relevante para la atención sanitaria
de un paciente desde cualquier sistema de información utilizado en el ámbito de la
AVS, asegurando a los ciudadanos que la consulta de sus datos queda restringida a
quien está autorizado para ello, y evitando que los atendidos en diversos centros se
sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición.
El portal de Historia de Salud Electrónica es el sitio Web donde se puede consultar los informes
clínicos. En este portal se encuentran tanto informes HSE ofrecidos por la Conselleria de Sanitat
Universal i Salut Pública como informes generados en cualquier Servicio de Salud, disponibles en
Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud. https://icert.san.gva.es
El portal de Historia de Salud Electrónica es el sitio Web donde se puede consultar los informes
clínicos. En este portal se encuentran tanto informes HSE ofrecidos por la Conselleria de Sanitat
Universal i Salut Pública como informes generados en cualquier Servicio de Salud, disponibles en
Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud. https://icert.san.gva.es
En este portal:
 Visualizar el listado de documentos disponibles.
 Consultar los informes clínicos, guardarlos e imprimirlos.
 Ocultar de forma selectiva los informes clínicos que desea que no estén accesibles
para profesionales de otra comunidad autónoma.
o En este caso, los profesionales podrán saber que el ciudadano ha decidido

proteger cierta información, aunque no saben siquiera de que tipo es esta.
En caso de encontrarse en una situación que, a juicio del profesional
sanitario, requiera atención sanitaria urgente, éste podría llegar a visualizar
dicha información sin su consentimiento.
 Consultar los accesos a los informes que han realizado los profesionales sanitarios a
través de HCDSNS y formular reclamaciones en caso de acceso indebido.
o Los profesionales sanitarios están autorizados para acceder a los informes

de un paciente solo cuando este precise asistencia sanitaria.
Tema 15 - 29
o El sistema conservará el rastro de la identidad de las personas que

accedan y de las características de la información que consulten. Este
rastro será auditado periódicamente.
o Es perseguible legalmente cualquier acceso a esta información no

justificado por la necesidad de asistencia sanitaria de los pacientes
individuales, o realizado sin contar con la autorización debida, o que
derive en un uso legítimo de la misma.
El acceso a este portal está restringido únicamente a los ciudadanos que estén empadronados
en la Comunidad Valenciana y dispongan de la Tarjeta Sanitaria SIP. En caso de no estar
empadronado en la Comunidad Valenciana podrá acceder a su información clínica a través
de los servicios que ofrezca el Servicio de Salud donde esté dado de alta.
El acceso a este servicio requiere del uso de certificado electrónico. Este certificado
electrónico debe ser emitido por una autoridad de certificación de confianza (ACCV, DNI-e o
FNMT).
Características:
 Contiene una colección de información sanitaria de una persona, archivada

electrónicamente, y ligada por un identificador único de la misma.
 Incluye por tanto toda la información clínica y administrativa de una persona, facilitada
por todos los profesionales que han intervenido en los distintos procesos asistenciales,
convirtiéndose en un punto clave como soporte de la decisión clínica y que provee
conocimiento para la toma de decisiones.
 Simplifica las labores relacionadas con el mantenimiento, modificación y consulta de

dichos historiales.
 Se trata del elemento central de los sistemas de información sanitarios alrededor del
que se integran otros módulos, como puede ser el de admisión, urgencias, farmacia,
petición de pruebas diagnósticas, etc.
Ventajas:
 Acceso rápido a los datos.
 Obligatoriedad de registro.
 Universalidad de uso.
 Permite la incorporación automática de datos de otras fuentes.
 Facilita el uso de la información.
 Elimina el problema de espacio físico para el almacenamiento.
 Suprime los problemas de traslado de documentación.
 Elimina el riesgo de pérdida física.
Inconvenientes:
 Dificultad de registro por: Precisar adiestramiento, precisa normalización (rigidez de

registro).
 Mantenimiento complejo (profesional), tecnología en continua modificación.
30 - Tema 15
 Dificultad de transporte del formato de registro.
 Almacenamiento: capacidad de memoria.
 Seguridad: Identificación del responsable del registro de los datos, posibilidad de

alteración y supresión de la información. Confidencialidad.
3. REGISTROS DE LA ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA

3.1. Definición
 Es el soporte material donde se anota una actividad = DOCUMENTO.
 Son testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda

recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente al paciente, su
tratamiento y su evolución.
 Son las bases de los sistemas de información y evolución de los servicios.
 Son fundamentales para:
 Desarrollo de la enfermería: intercambio de información sobre cuidados, mejorando

la calidad de la atención que se presta, facilitan la investigación clínica y docencia
de enfermería y conforman una base importante para la gestión de recursos
sanitarios.
 Calidad de información: influye en la efectividad de la práctica profesional.
 La historia clínica: obligatorio registrar todos los datos del curso clínico y de la
respuesta del paciente al tratamiento desde su ingreso hasta el alta. Constituye una
prueba legal ante un tribunal de justicia y su contenido está regulado en la Ley
41/2002.
3.2. Características
 Permanentes: No se pueden borrar
 Identificables: Todos los documentos deben llevar los datos pertinentes para la
identificación correcta de cada uno: nombre y apellidos, NHC, núm. SI ….
 Continuos: La información acumulada debe tener sentido
 Objetividad: Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u
opiniones personales.
 Precisión y exactitud: Deben ser precisos, completos y fidedignos.
 Legibilidad y claridad: Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones serán
inútiles para los demás sino pueden descifrarlas.
 Simultaneidad: Los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia y no

dejarlos para el final del turno.
3.3. Tipos de registros

 Registro manuscrito
 Registro electrónico
Tema 15 - 31
 Registro manuscrito
 La expectativa es que los usuarios, en este caso los profesionales de salud, escriban
en forma manual los datos necesarios para el cuidado del paciente. Pero como está
escrita a mano, esta información no siempre es consistente ni clara, lo que dificulta
su comunicación a otros profesionales del equipo.
 Un registro en papel representa el comienzo de un proceso de documentación para

enfermería que, de alguna forma, estructura y hace visible lo que el profesional de
Enfermería, como parte de un equipo de salud, realiza efectivamente para el
beneficio directo del paciente.
➢ Registro electrónico
 Es la representación de datos e información, y en algunos casos de conocimientos

específicos, en el medio computacional.
 Esta aproximación, al igual que en un registro en papel, puede ser sistemática, que
en el caso de enfermería corresponde al Proceso de Enfermería en sí, o estar
conformado por una sola observación, la que no necesariamente se relaciona con
un proceso determinado y definido por sus usuarios previamente.
3.4. ¿Cómo realizar un registro?

 Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en
anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser
interpretados como de baja calidad.
 Asegúrese de anotar los datos más importantes. No fiarse de la memoria y anotarlo en

un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.
 Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga
prisa.
 Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles
para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que
pasó en esos días.
 No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si
se comete un error trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y
“ ”yp .
 No dejar líneas en blanco, ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los espacios en
blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se
t p “ t t í ”, g í y h q
hace la entrada.
Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. Entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr.
Pérez. B. Ibarra, Enfermera.
 Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor.
Ej. t “ y g ”, I t g
 No omitir anotaciones que puedan ser relevantes.
 Contener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas.
32 - Tema 15
 Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación al paciente.
 Evitar los términos con una connotación negativa.
 Mantener la confidencialidad de la información.
 Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.
 Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de

dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A.
130/90 mmHg.
 Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor

torácico.
 S p t p p p g t , “ p ”. S
obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar,
escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente.
Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina.
 Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia.
Ej. p p . p g t q “ t ”yq “ t t t ”
p t t í ,t j y q “ t g h
”.
 Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es

distinto en la persona en el día de hoy.
Ej. N “p p p t ” q .
 Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor:
 Correcto g t “h í j t t j í, p q
t g g ”.
 Incorrecto: enfadado y agresivo.
 Ser específica, no usar términos vagos.
 Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color

rojo rosado intenso.
 Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal.
 Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones
emprendidas.
Ej. S g t p t t , “
t ”. N t D.F zy M í H t t E .
 Ante la presencia de signos y síntomas varios, como:
 Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo que se produjo, o si fue total.
 Escalofríos: hora, duración, intensidad.
 Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc.
 Dolor: hora, región donde se produjo, duración, intensidad, si es continuo o

intermitente.
Tema 15 - 33
 Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción.
 En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento,
lagrimean, lagañas, etc.
 Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase
de sueño, tranquilo o inquieto.
 Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales

después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera.
 Registrar FECHA (D-M-A)
 HORA (precisan el momento en que cada profesional y/o auxiliar de Enfermería

intervino en la atención del paciente.)
3.5. Preguntas y respuestas sobre los registros de enfermería

¿Por qué debemos registrar?
 Por responsabilidad jurídica.
 Por responsabilidad moral
 Por responsabilidad profesional.
 Para asegurar la continuidad de los cuidados
 Para la investigación y gestión de recursos.
 Porque es una fuente de información para los alumnos de enfermería y para nuestra
propia formación.
¿Cómo hay que registrar?
 En soporte papel o informatizado.
 Utilizando metodología común
¿Cuánto registrar?
 Todo lo que precisemos comunicar
¿Quién debe registrar?
 Los profesionales sanitarios
¿Que registrar?
 En base a la ley 41/2002 debemos registrar al menos evolución y planificación de

cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de
constante.
34 - Tema 15
3.6. Conjunto mínimo básico de datos (CMBD)

El CMBD del paciente hospitalizado, es un conjunto de variables obtenidas en el momento del
alta que, proporcionan datos sobre el paciente, su entorno, la institución que lo atiende y su
proceso asistencial.
 El CMBD es el registro más importante y conocido en atención especializada.
 El CMBD constituye una base de datos relativos y recogidos al alta de cada episodio de
hospitalización, con las características de ser extensiva (recoge todas las altas
hospitalarias) y homogénea t tp y fi .
Siendo de utilidad tanto en el ámbito asistencial como de gestión.
 Podemos fi t q g t t t y t
asistenciales
 Los datos administrativos, dentro de un mismo hospital y para el mismo individuo,

permanecen constantes e identifican tanto al hospital como al paciente; podemos
q fij p t t g
mismo hospital.
 Los datos asistenciales o clínicos, son por el contrario, son propios y característicos
de cada episodio, y por consiguiente, cambiantes cada vez que ingresa y es dado
de alta en un hospital.
 El objetivo principal para el conjunto del Sistema Nacional de Salud, al implantar el

CMBD, era la obtención de bases de datos normalizados capaces de proporcionar una
t , fi , p y p t t h pt
integrantes del Sistema Nacional de Salud, como elemento clave del Sistema de
Información Asistencial de dichos hospitales y del conjunto del Sistema. (Rivero, 1992).
La estrategia de implantación del CMBD se basó en los siguientes prerrequisitos:
 Existencia de una historia clínica única por paciente y hospital.
 Garantizar que el CMBD fuera obtenible para todos los pacientes dados de alta en el
hospital.
 Garantizar una adecuada extracción, codificación y verificación de los datos.
Tema 15 - 35
 Garantizar los recursos informáticos necesarios para la explotación del CMBD.
 Asegurar un adecuado análisis de la información generada por la explotación del

CMBD.
La utilidad del CMBD como Sistema de Información asistencial radica en sus dos vertientes:
1.- Sistema de Recuperación de Información:

 Su principal función es la de dar información sobre los documentos, que en este caso
son las historias clínicas. La historia clínica constituye el documento primario, y para
incluirse dentro del CMBD debe de sufrir un análisis documental. Estas características
p p p t ít MBD, y tt y p fi
documento.
 De esta manera, servirá de base para poder realizar estudios más profundos
(epidemiológicos, de control de calidad, etc.) que requieran recopilar datos que no
están incluidos en la base de datos pero sí se encuentran en la historia clínica, o bien
para seleccionar una muestra con las historias clínicas que necesiten ser revisadas.
2.-Sistema de Información propiamente dicho:

 Proceso estadístico de los datos y la salida de unos resultados en forma de indicadores
que permitan medir los resultados y los productos hospitalarios, así como conocer la
actividad realizada por los Servicios y la morbilidad atendida en cada uno de ellos,
incluso la detección de pro p t fi .
Las principales utilidades de este sistema de información son muchas, pero podemos destacar:
La primera se deriva del hecho de registrar las enfermedades y los procedimientos quirúrgicos
relativos al paciente, t fi I t E ( IE-10). Esto
p t h pt , g t é p p fi t y
estudios epidemiológicos. Pero, más importante en la actualidad, es que se puede aplicar
algú S t fi t case mix que contenga los algoritmos de
fi p g t (GRD, M , y x( ít
y qué produce el hospital y/o los servicios.
 Conocimiento de la actividad asistencial desarrollada por los servicios.
 Obtención de indicadores de gestión y de calidad asistencial.
 Conocimiento de la mortalidad hospitalaria.
 Conocimiento de la estructura de la población atendida según sexo y edad.
 Docencia e investigación, tanto clínica como epidemiológica.
Composición del CMBD
El CMBD, estará compuesto por los siguientes ítems:
1. Identificación del hospital mediante el código del centro.
2. Identificación del paciente. El paciente se identificará por el número de historia clínica.
3. Número de asistencia. Este ítem hará referencia al número de ingreso correlativo al año
en curso.
4. Fecha de nacimiento.
36 - Tema 15
5. Sexo.
6. Residencia habitual. Lugar donde reside la mayor parte del año o lugar donde
estuviera empadronado.
7. Financiación de la asistencia prestada. Se recogerá la entidad responsable de financiar

la hospitalización del paciente.
8. Fecha de ingreso.
9. Servicio de ingreso.
10. Circunstancias del ingreso. Se recogerán en este apartado los ingresos urgentes y los
ingresos programados.
11. Diagnóstico principal. El diagnóstico principal es el proceso patológico responsable del

ingreso del paciente
12. Otros diagnósticos. Son aquellos procesos patológicos que no son el principal y que
coexisten con el mismo en el momento del ingreso o que se desarrollan a lo largo de la
estancia hospitalaria.
13. Código E. Este identifica las causas externas que han provocado el diagnóstico
principal o los otros diagnósticos
14. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos. Son todos aquellos procedimientos en los que
es utilizado quirófano o sala de partos.
15. Otros procedimientos. Sean diagnósticos o terapéuticos, en los que intervengan recursos
especializados.
16. Fecha de intervención.
17. Fecha de alta.
18. Circunstancias del alta. Se deberá especificar si el alta es con destino al domicilio, a otro
centro, alta voluntaria o exitus.
19. Identificación del servicio responsable del alta. Se hará mediante código que
identifique el servicio bajo la responsabilidad del cual se firma el alta hospitalaria.
20. Peso al nacimiento de los recién nacidos.
21. Sexo de los recién nacidos.
El Real Decreto 1093/2010, del 3 de septiembre, aprueba el conjunto mínimo de datos de los
informes clínicos en el SNS
 Informe clínico de Atención Primaria.
 Historia clínica resumida.
 Informe clínico de consulta externa.
 Informe clínico de Urgencias.
 Informes de resultados de pruebas de laboratorio.
 Informes de resultados de pruebas de imagen.
 Informe de cuidados de enfermería.
 Informe clínico del alta.
Tema 15 - 37
La Conselleria de Sanitat i Consum nombrará una Comisión de Análisis y Seguimiento del

Conjunto Mínimo Básico de Datos en la que estarán representadas:
 La Direcció General de Planificació Sanitària
 La Direcció General de Salut Pública
 La Direcció General de Règim Econòmic
 El Área d'Informàtica de la Secretaría General de la Conselleria de Sanitat i Consum
 La Direcció per a la Gestió de l'Assistència Especialitzada del Servei Valencià de

Salut.
Son funciones de la Comisión de Análisis y Seguimiento del CMBD las siguientes:
 Elaborar y revisar el «Manual de instrucciones y normas complementarias» para la

recogida del CMBD.
 Evaluar la implantación del CMBD.
 Proponer mejoras en el sistema tras su evaluación.
 Diseñar y proponer un plan de explotación estadística para el CMBD.
3.7. Dossier de enfermería

Formado por todos los documentos cuya cumplimentación es responsabilidad de enfermería.
Se recogen actividades realizadas (independientes, delegadas y multidisciplinares). Cada
centro tiene sus propios modelos.
 Anamnesis de enfermería.
 Hoja de medicación y cuidados de enfermería.
 Diario de enfermería.
 Gráfica de constantes
 Hoja de control de pruebas.
 Hoja de preparación pre quirúrgica.
4. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN LA COMUNIDAD VALENCIANA

4.1. Sistema de Información Poblacional SIP
El Sistema de Información Poblacional (SIP) es el registro administrativo corporativo de la
Conselleria de Sanitat que recoge y actualiza los datos de identificación, localización,
asignación de recursos sanitarios (área, zona, centro y médico) y derecho de las prestaciones
sanitarias de las personas que residen en la Comunidad Valenciana o de desplazados que
acceden al Sistema Sanitario Público.
El SIP se crea en 1999 por el Decreto 126/1999, de 16 de agosto, del Gobierno Valenciano, con
el objetivo de mejorar la relación de la ciudadanía con la administración, ser de utilidad en la
planificación, gestión administrativa, ordenación de recursos sanitarios y servir de soporte para
la gestión de la tarjeta sanitaria individual SIP.
38 - Tema 15
Todas las personas están identificadas en el SIP por un código de identificación personal único,
exclusivo y permanente: el número SIP. Este número sirve de enlace para integrar la aplicación
SIP con el resto de aplicaciones informáticas de la Conselleria, siendo además el número que se
debe reflejar en las recetas sanitarias, cuando se tenga derecho a las mismas, y en el conjunto
de los documentos sanitarios oficiales.
El SIP se integra con los otros sistemas de información de la Conselleria de Sanidad de interés
para la ciudadanía, como son las historias clínicas en atención primaria o especializada(La
orden del 19 de diciembre 2001 de la Conselleria de Sanitat se establece la obligatoriedad de
incluir el nº SIP en todos los documentos normalizados para la atención a pacientes), registro de
vacunas, etc., y con sistemas de información de interés para la gestión y control del gasto
sanitario y de la prestación farmacéutica, entre otros. Es una herramienta indispensable para el
control y vigilancia de la salud pública, y necesaria y útil para la investigación en materia
sanitaria.
Corresponde a la Conselleria de Sanitat la planificación, gestión y evaluación del SIP. Por otro
lado, el Servicio de Aseguramiento Sanitario, dependiente de la Subdirección General de
Recursos y Aseguramiento Sanitario de la Dirección General de Evaluación, Calidad y Atención
al Paciente, tiene como función gestionar el Sistema de Información Poblacional, y además:
 Mantener y explotar el registro central de pacientes SIP.
 Ordenar y coordinar los procedimientos administrativos y técnicos relacionados con el

reconocimiento y la acreditación del derecho a las prestaciones sanitarias individuales
de cada ciudadano valenciano.
 Desarrollar el modelo de aseguramiento sanitario público de la Comunidad Valenciana.
4.2. Tarjeta Sanitaria Individual SIP

La Tarjeta Sanitaria es el elemento efectivo de identificación de cada ciudadano y de
acreditación del tipo de servicios y de prestaciones sanitarias que legalmente e
individualmente tenga reconocidas en la Comunidad Valenciana. La información contenida
en la misma se extrae de los datos recogidos por el Sistema de Información Poblacional de la
Conselleria de Sanitat.
La Tarjeta Sanitaria acredita el nivel de prestaciones sanitarias públicas que cada ciudadano
tiene legalmente reconocida frente al Sistema Nacional de Salud en virtud de la normativa de
aseguramiento vigente en cada momento.
Estar en posesión de la Tarjeta Sanitaria SIP no implica tener reconocido el derecho a

prestaciones sanitarias públicas.
Tema 15 - 39
4.3. Modelo de la Tarjeta Sanitaria
Campos de la Tarjeta Sanitaria SIP:
 Nº de SIP
 Código de identificación territorial
 Datos de identificación
 Tipo de farmacia al que el usuario tienen derecho:
 Farmacia con aportación económica (AC)
 Farmacia sin aportación económica (gratuita) (PN)
 Sin derecho a farmacia
 Nº de la seguridad social si procede
 Fecha de emisión
 Fecha de caducidad, a partir de esta fecha la tarjeta sanitaria no es válida
 Centro médico
 Médico asignado
40 - Tema 15
4.4. Abucasis II
 Sistema incluido en el plan de integración de los sistemas de Información y
comunicación de la Sanidad Pública. Se implantó en el año 2001 sobre la base de un
modelo centralizado con el nombre de Abucasis.
 El sistema Abucasis II nace con el propósito de conseguir la integración de los servicios

de citación de AP y Especializada, la gestión de pacientes con diagnóstico e historia
clínica única, la prescripción farmacéutica asistida y receta informatizada (sistema
GAIA), la creación de un registro de vacunas nominal (sistema RVN), para saber las
vacunas que se han suministrado a cada paciente en cualquier momento, cita previa a
través de internet. Su área de actuación es la atención ambulatoria (primaria y
especializada sin hospitalización).
 La Firma Electrónica identifica a los usuarios ante el sistema y da validez jurídica a las
anotaciones en la HC electrónica, y el Catálogo de Recursos Corporativos (CRC), que
agrupa a todos los centros, servicios y unidades que forman la red sanitaria pública y
que recoge la sectorización geográfica y la plantilla de centros.
 REGISTROS ENFERMEROS Y PROCESO ENFERMERO EN SIA -ABUCASIS
Sistema Abucasis II
Tema 15 - 41
4.5. Sistema Orion-Clinic

4.5.1. Qué es ORION CLINIC?
 Sistema de información clínico-asistencial para los
centros hospitalarios de la Conselleria de Sanidad
orientado a la práctica clínica cuya implantación
supone un gran cambio en la organización
 Software construido por la Conselleria de Sanitat, en

cuyo diseño se han involucrado y continúan haciéndolo muchos profesionales de
múltiples perfiles y ámbitos de los centros hospitalarios valencianos.
 Orion Clinic ofrece la funcionalidad para la práctica clínica diaria de diferentes perfiles
profesionales adaptándose a las particularidades de cada uno de ellos.
 Es un sistema que permite conectar la HC Electrónica con la ambulatoria (Abucasis),

para establecer una única historia clínica.
 Permite la integración con otros sistemas de información locales (anatomía patológica,

Laboratorios, radiología) y centrales (SIP).
 Se gestionarán de manera integral los centros hospitalarios a nivel económico y

financiero, lo que permite conocer estos datos en todo momento o en cada centro.
 REGISTROS ENFERMEROS Y PROCESO ENFERMERO EN ORION CLINIC
o Modulo Plan de cuidados Individualizado
o Módulo PLAN ESTANDARIZADO
o Valoración enfermera basada en la 14 necesidades de Virginia HENDERSON.
o Uso Taxonomías enfermeras NNN en la planificación y evaluación
o Escalas validadas
o Informe de continuidad de cuidados
4.6 Aplicaciones informáticas para la gestión de ficheros

 IRIS E HIGIA : Sistema de gestión de ficheros de pacientes y archivos HC, en Consultas
Externas, Quirófanos, RX, UHD, RHB, lista de espera quirúrgica, etc.
 REMAS: Contabilidad, Central de Compras
 SISAL: Almacén de datos, integrador de información corporativa para evaluar la

eficiencia en la utilización de los recursos
 SIR: Sistema de Información Radiodiagnóstica
 PACS: Radiología Digital
 PATWIN: Anatomía Patológica
 GESTLAB: Laboratorios
42 - Tema 15
BIBLIOGRAFÍA
Carpenito: Planes de cuidados y documentación clínica en enfermería. McGraw-Hill

Interamericana.
CEISAL. Temario Vol. II, parte específica Enfermería. Oposiciones Conselleria de Sanitat de la
Comunidad Valenciana. Ed. CEP 2013.
Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, por el que se regula
la obligatoriedad de la Historia Clínica. (DOCV núm. 817 de 04.05.1988) Ref. Base Datos
0638/1988.
Ley 16/2003, de 28 de Mayo de cohesión y calidad del SNS, concretamente en su capítulo V

“D S t I S t ”.

y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica.
ORDEN de 14 de septiembre de 2001, de la Conselleria de Sanidad, por la que se normalizan los

documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunidad Valenciana y se regula
. [2001/F9723] • (DO V ú . 4111 22.10.2001 R . B D t 4216/2001.
ORION CLINIC. Disponible en: http://www.formacionoc.san.gva.es
Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación. Sistema de Información Sanitaria

del Sistema Nacional de Salud [Publicación en Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad; 2014. Disponible en: www.msssi.gob.es
www.san.gva.es
Tema 15 - 43
44 - Tema 15

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TEMA 15.

OPE GVA ENFERMERÍA

Recomendaciones del experto

 El CMBD. Cómo registro más importante en atención especializada.

 Características de los registros.

 Os recomiendo que tengáis en cuenta la Ley

 Los contenidos mínimos de la HC, usos, derechos de acceso y conservación de la

 Informe de alta de enfermería: contenidos mínimos.

 Proyecto de HCDSNS y Historia de salud electrónica de la Comunidad Valenciana:

 Historia Clínica: contenido mínimo de la HC, acceso, funciones,

 Ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la

 Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, por el que

 Orden de 14 de septiembre de 2001, de la Conselleria de Sanidad, por la que se

 Informe de alta de enfermería.

1. Sistemas de información en enfermería .........................................................................................7

4. Sistemas de información en la Comunidad Valenciana ............................................................38

1. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN ENFERMERÍA

a) Autoridades sanitarias: la el desarrollo de políticas y la toma de

dirigida a mejorar sus conocimientos y aptitudes clínicas.

a mejorar el autocuidado y la utilización de los

d) Organizaciones y asociaciones en el ámbito sanitario: información cuya finalidad sea

1.2. Marco legal

1.3. Elementos de los SI:

• Orgánicos: antes conocidos como estadísticas sanitarias, actualmente se llaman

1.4. Etapas del diseño de un sistema de información

❖ Identificar niveles de decisión: central, provincial y área o zona de salud.

❖ Identificar niveles de tipo de decisión.

❖ Definir funciones de los elementos.

➢ Internas. (registros o documentos de la historia clínica)

1.5. Características de un sistema de información

1.6. Aplicaciones de un sistema de información

● Planificación, ya que sin una base adecuada no se puede planificar.

1.7. Objetivos de un sistema de información

2. HISTORIA DE SALUD O HISTORIA CLÍNICA

Define la historia clínica en su artículo 46 como:

“La historia clínica es el conjunto de la información obtenida en los procesos asistenciales de

Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y Derechos

La HC comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada

2.2. Normativa Historia Clínica en la Comunidad Valenciana

 Corrección de errores del Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat

 Orden de 14 de septiembre de 2001, de la Conselleria de Sanidad, por la que se

La historia clínica se estructura en episodios asistenciales, entendiendo como tal, al conjunto de

La Historia Clínica debe contener suficiente información para identificar al paciente,

Las Historias Clínicas deben contener:

a) Datos de identificación del paciente: nombre, apellidos, dirección, fecha de nacimiento,

b) Datos de acceso a la institución: fecha y circunstancias.

c) Datos relativos al régimen de previsión social o económica que, en su caso, cubra la

d) Anamnesis, incluyendo el motivo principal de la consulta, los antecedentes clínicos y

f) Las órdenes de exploración diagnóstica y tratamiento.

i) Informe sobre los procedimientos diagnósticos o terapéuticos realizados y sus resultados.

j) El informe de alta se entregará según criterio del facultativo al paciente, a un familiar o a su

Ley General de Sanidad Ley 14/1986, del 25 abril, Art. 61

2.3. Normalización de la Historia Clínica en la Comunidad Valenciana

 Se respetarán los márgenes establecidos, de 10 mm el superior, el inferior y el derecho y

 Será conveniente que esté perforado en el margen izquierdo para facilitar la

 Llevarán en su encabezamiento el membrete del centro sanitario, filiación del paciente

 Podrá usarse codificación de color para distinguir un determinado impreso o grupo de

 Hay un documento clínico para cada caso: peticiones de consulta, peticiones de

 Siempre deberán llevar la firma del médico que hace la petición.

La carpeta contenedora de la documentación deberá recoger como mínimo, los siguientes

En el anverso de portada anterior de la carpeta:

- Identificación del centro.

- Número de historia clínica.