Вы находитесь на странице: 1из 59

Первый Санкт-Петербургский

государственный медицинский
университет им. акад. И. П. Павлова,
кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой

Элективный курс
«Введение в ангионеврологию»

Атеросклероз брахиоцефальных
артерий и атеротромботический инсульт.
Стенозы и патологические извитости
прецеребральных артерий: показания к
оперативному лечению
Занятие № 6
Санкт-Петербург
2014-2015
Классификация типов инсульта
ИНСУЛЬТ
15%
Первичное кровотечение
85% • В ткань головного мозга
• Субарахноидальное
Ишемический инсульт

25% 25% 20% 25% 5%


Кардиогенные
Атеросклероз Лакунарный Криптогенный эмболии Редкие
сосудов головного инсульт инсульт
 Протромботические
мозга состояния
 Расслоение стенки
сосуда
 Фибрилляция Пороки  Артериит
предсердий клапанов  Мигрень/вазоспазм
Гипоперфузия Эмболии Тромбоз  Тромбы в  Наркомания
желудочках  Другие
 другие

Некардиоэмболический инсульт
Кардиоэмболический инсульт

1. Fifth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic


Therapy. Chest. 1998;114(5):480S.
Актуальность атеротромботического инсульта
Эпидемиология инсульта :
Заболеваемость инсультом: В мире ежегодно - 15 миллионов инсультов в год,
среди выживших 5 миллионов инвалидизированы
В США 795 тысяч человек в год,
В России - 400 - 450 тысяч человек в год,
200 тысяч/год - смертность
Атеросклероз:
84% окклюзирующих поражений сосудов головного мозга
Риск ишемического инсульта в 3 раза выше при атеросклерозе сонных артерий
20% всех инсультов -атеросклероз сосудов дуги аорты (особенно бифуркации
общей сонной артерии)
80% атеротромботических инсультов - без предшествующей симптоматики,
Неопреированные окклюзионные заболевания сонных артерий дают от 5 до
12% новых инсультов
Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний,
связанных с атеросклеротическим поражением, растет по мере
урбанизации и индустриализации стран
Inclusion of Stroke in Cardiovascular Risk Prediction Instruments: A Statement for Healthcare Professionals
From the American Heart Association/American Stroke Association. 2012,
Heart disease and stroke statistics--2013 update: a report from the American Heart Association, 2013
Винничук, С.А., 2006
Смертность от инсульта
Атеросклероз, факторы риска (ФР)
• Хроническое заболевание, характеризующееся поражением артерий эластического и
мышечного типа в виде очаговых отложений липидов и белков в интиме сосудов и
реактивной клеточной реакции их стенки, вызывающих сужение их просвета и нарушающих
физиологические функции поражённых артерий, что приводит к общим расстройствам
кровообращения
Немодифицируемые ФР Модифицируемые ФР Частично
модифицируемые ФР
Возраст, ГБ Гиперлипидемия
Мужской пол Ожирение Гипергликемия
Генетическая Низкий уровень ЛПВП
предрасположенность
Низкая физическая
активность
Стресс

Кузнецов В.В. и соавт., 2012


Патогенез атеросклероза
Прогрессирование атеросклероза
Эндотелий
Интима-медия
Нормальная артерия
Адвентиция Наружная
сонная Внутренняя
артерия сонная
Гладко-мышечные артерия
клетки

Эмболы
Фиброзная покрышка
Верхняя
Ранняя атерома Нестабильная щитовидная Изъязвление
бляшка артерия
Стабильная бляшка •Тонкая фиброзная
покрышка
•Большое липидное
ядро Бляшка
•Воспалительные
клетки

Разрыв бляшки, тромбоз Общая сонная


артерия

Тромботическая Прогрессирование
окклюзия стеноза
Гистология атеросклеротических бляшек
Адаптивное поражение :
Тип I
гладкомышечные клетки интимы (ГМК)

Липидные пятна, пенистые макрофаги и


Тип II
подлежащие ГМК
Осложненная Предатерома, макрофаги интимы ,
атеросклеротическая Тип III глубокие отложения внеклеточных
бляшка, гистология липидов

Атерома (Фиброзная бляшка), плотное


Тип IV большое внеклеточное липидное ядро
глубже к интиме и близко к медии
Атеросклеротическая
бляшка ВСА: Фиброатерома, множественные слои
изъязвление, кровоизлияние Тип V липидного ядра, заключенного в
фиброзной покрышке
в бляшку
Осложненная бляшка:
VI a Разрыв внутренней поверхности
Тип VI VI b Кровоизлияние в бляшку
VI c Тромбоз, связанный с
атеросклеротической бляшкой
Факторы дестабилизации атеросклеротической бляшки
Структурные :

Большое липидное ядро


Тонкая фиброзная покрышка
Сниженное содержание коллагена

Клеточные:

Локальное хроническое воспаление


Повышенная плотность и активность макрофагов
Аккумуляция Т лимфоцитов в области разрыва

Повышенный неоангиогенез:

Уменьшение плотности гладкомышечных клеток


Повышенное количество и активность тучных клеток Неоангиогенез
Экспрессия маркеров провоспалительной атеросклеротической бляшки
активности

Молекулярные:
Секреция матриксных металлопротеиназ
Повышенная экспрессия тканевых факторов
Характеристики атеротромботического инсульта
• Атеротромботический инсульт при исилатеральном пораженному полушарию
стенозе более 50% или окклюзии одной из магистральных артерий головы.
1) Клиническая картина соответствует поражению коры головного мозга (афазия,
двигательные нарушения и др.) или мозжечка.
2) В анамнезе - перемежающаяся хромота, ТИА в аффектированном артериальном
бассейне, шум при аускультации на сонных артериях, снижение их пульсации.
3) КТ / МРТ - повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный
полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре.
4) Дуплексное сканирование и/или дигитальнаясубтракционная ангиография
стеноз более 50% или окклюзия интра- или экстракраниальной артерии
ипсилатеральной пораженному полушарию.
5) Исключены потенциальные источники кардиогенной эмболии.
6) Диагноз атеротромбоэмболического патогенетического подтипа ИИ не может
быть установлен, если изменения церебральных артерий при дуплексном
сканировании или дигитальной субтракционной ангиографии минимальны или
отсутствуют.
TOAST (Adams H.P. et al, 1993)
Патогенез атеротромботического инсульта
• Артерио-артериальная эмболия тромбом,
образовавшимся на атеросклеротической
бляшке,
• Атероэмболия кристаллов холестерина или др.
атероматозных частиц,
• Острая тромботическая окклюзия
экстракраниальной артерии в результате
разрыва бляшки,
• Структурная дезинтеграция артериальной стенки
вследствие диссекции субинтимальной
гематомы,
• Снижение мозговой перфузии на фоне
критического стеноза или окклюзии на фоне Эмболия Тромбоз
роста бляшки
Диагностика атеротромботического инсульта

• Симптомы
• Факторы риска
• Семейный анамнез
• Физикальное обследование
• Инструментальное исследование
Диагностические возможности Дуплексного сканирования
Атеросклероз Атеросклероз Тромбоз

Диссекция с мг Фиброзномышечная
дисплазия

Ангиопатии Васкулиты Ангиодисплазии

Научно-исследовательский инстиут цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития РФ


Классификация стенозов
Признак Характеристики
Ультразвуковая структура, •эхонегативная
Эхогенность: • гипоэхогенная
• мезоэхогенная
• эхогенная/смешанные варианты
УЗ структура, Однородность: – гомогенная /– гетерогенная
Форма • локальная (<15 мм);
• пролонгированная (>15 мм);
• эксцентрическая;
• циркулярная;
• подрытая (одно-, двугорбая);
• экранирующая.
Характер поверхности: • гладкая;
• неровная;
• с распадом;
• с изъязвлением;
• комбинированная;
• внутрибляшечное кровоизлияние:– с/без деструкцией покрышки атеромы;
Выраженность систолического шума (с.ш.) -с.ш. –;– с.ш. +; – с.ш. ++; – с.ш. +++.
Систолический шум соответствует аускульта- + ~ 60% /++ ~ 70% /+++ ~ 90%.
тивным и скоростным критериям стеноза
Определение степени стеноза при дуплексном
сканировании
Соотношения диаметра артерии в зоне максимального сужения к диаметру
«референтного» сегмента сосуда, в качестве которого выступает:

1) внутренняя сонная артерия выше уровня луковицы ВСА (критерии


рандомизированного исследования NASCET);
2) предполагаемый/должный диаметр внутренней сонной артерии на уровне
максимального сужения (критерии рандомизированного исследования ECST);
3) общая сонная артерия на 1 см проксимальнее уровня бифуркации (индекс ССА);
4) общая сонная артерия на 3-4 см проксимальнее уровня бифуркации (индекс СSI).

В соответствии с выбранным алгоритмом определяется степень сужения артерии по


диаметру по формуле:
% стеноза=(1–d/D)x100,
где d — диаметр ВСА в зоне максимального сужения, D — диаметр референтного сегмента
сосуда.

Свистов Д.В. Хирургическое лечение атеросклеротических поражений артерий каротидного бассейна


(диагностика, показания, противопоказания, перспектива). Лекция.
Международный неврологический журнал 1(1) 2005
Диагностические задачи церебральной
пананангиографии
— выявление всех очагов атеросклеротического поражения магистральных
артерий шеи и головного мозга (стенозы более 30%);
— определение степени сужения просвета пораженных сосудистых бассейнов;
— исключение «ангиографических факторов риска» хирургического лечения
(окклюзии противоположной ВСА, протяженной атеросклеротической бляшки,
высокой бифуркации ОСА);
— исключение изъязвлений атеросклеротической бляшки;
— выявление патологических деформаций сонных артерий на шее;
— оценка источников и путей коллатерального кровоснабжения пораженного
сосудистого бассейна, выявление маркеров декомпенсированной
недостаточности кровообращения (функционирующего назоорбитального
анастомоза и корковых коллатералей).

Свистов Д.В. Хирургическое лечение атеросклеротических поражений артерий каротидного бассейна


(диагностика, показания, противопоказания, перспектива). Лекция.
Международный неврологический журнал 1(1) 2005
Церебральная ангиография 1

Степень стеноза

Локализация стеноза

Длина бляшки

Изменение
угла изгиба
Церебральная ангиография 2

Изъязвление бляшки

Кальцинированные
бляшки

Другие поражения
МРТ атеросклеротической бляшки
Кальцинированная бляшка

TOF T1W

PDW T2W
Exam 7366
МРТ+контраст каротидный атеросклероз
Неоваскуляризация и некротическое ядро

10x

Mallory’s Trichrome
Без контраста

Inset (90° rotation) 25X

После контрастирования

Yuan C, et al. JMRI, 15:62-67, 2002


МРТ атеросклеротической бляшки. Воспроизводимость.

t1

t2 t t1 0
1

t t2 1
t 0 t1

t2 t 1
t 0 t1
DIR T1W
T1-T2: 2 недели t1t2

Kang et al. MRM, 44:968-972, 2000


МРТ атеросклеротической бляшки. Кровоизлияние в
бляшку

10X


TOF T1W

Movat’s Trichrome


400X

Кровоизлияние
PDW T2W
Yuan C, et al. Circulation, 104:2051-2056, 2001.
МРТ атеросклеротической бляшки.
Тонкая фиброзная покрышка

ECA ECA
ICA ICA 10X
Ca Ca
ECA

TOF PDW
ICA

Ca
ECA ECA
ICA ICA
Ca Ca

T1W T2W

Yuan C, et al. Circulation, 105:181-185; 2002.


Национальные рекомендации по определению
объема обследований для определения показаний
к операции
1. Дуплексное сканирование БЦА, может быть дополнено
мультиспиральной компьютерной ангиографией (МСКТА) или МРА.
2. В случае противоречий в данных неинвазивных исследований или
недостаточной визуализации артерий необходимо выполнение
рентгенконтрасной ангиографии.
3. Предпочтительно определение степени стеноза по
методике NASCET (уровень доказательности B).

Ультразвуковое дуплексное сканирование используется только для


определения необходимости визуализации, так как ложноположительная
диагностика клинически значимого стенозов по данным УЗДС достигает
40% и более.

Российские рекомендации по лечению заболеваний экстракраниальных артерий, 2011


Qureshi AI, et al. Role of conventional angiography in evaluation of patients with carotid artery stenosis demonstrated by Doppler ultrasound
in general practice. Stroke (2001).
Johnston DC, Goldstein LB. Clinical carotid endarterectomy decision making: noninvasive vascular imaging versus angiography. Neurology
(2001).
Лечение пациентов с атеросклерозом сонных
артерий
Хирургическое Консервативное
(КЭА, стентирование) (статины, антиагреганты)
• Симптомные пациенты со стенозами • Симптомные пациенты со стенозами
более 60% (NASCET) [А]. менее 60% [А].
• Бессимптомные пациенты в возрасте
до 75 лет со стенозами от 70% до 99% [А]1. • Бессимптомные пациенты старше 75
лет и/или со стенозами менее 70% 1.

Пограничные стенозы сонных артерий (50-75%)

Риск инсульта Риск ТИА


• до 3,4% - бессимптомные пограничные • до 4,0% - бессимптомные стенозами
стенозы сонных артерий 3
• до 22.2% - симптомные пограничные
стенозы 2

1 - Российские рекомендации по лечению


заболеваний экстракраниальных артерий, 2011
2- Rajamani K et al, 2011
3 -Moussa ID et al, 2007
История оперативного лечение атеросклероза сонных
артерий.
• 1951 г- Carrea, анастомоз между наружной и
внутренней сонными артериями.
• В 1953 г. DeBakey, эндартерэктомия из
внутренней сонной артерии,
• 1954 г. - H. Eastcott, первое официальное
сообщение об успешной каротидной
реконструкции у больного с преходящими Dr. Michael DeBakey
нарушениями мозгового кровообращения.
Способы хирургической реваскуляризации
мозга

• Каротидная эндартерэктомия и другие реконструктивные


операции на бифуркации ВСА;
• Экстраанатомическое шунтирование (ЭИКМА);
• Чрескожная транслюминальная ангиопластика со
стентированием;
• Коррекция деформаций внечерепных отделов магистральных
артерий;
• Вмешательства на вегетативной нервной системе.
Для симптомных пациентов со стенозами СА КЭА в настоящее
время является методом выбора (уровень доказательности А).
КАС может быть выполнена у симптомных пациентов, если они
имеют высокий хирургический риск КЭА
Каротидная эндартерэктомия или стентирование?
Для симптомных пациентов со стенозами СА КЭА в настоящее время
является методом выбора (уровень доказательности А). КАС может быть
выполнена у симптомных пациентов, если они имеют высокий
хирургический риск КЭА

Pascal M et al. BMG.2010


Каротидная эндартерэктомия или стентирование?

Pascal M et al. BMG.2010


Нуждаемость в операциях по поводу стенозирующего
атеросклероза
Санкт-Петербург - 4 661 219 человек
ИИ – до 25 000 в год (20-34% - атеротромботический)

Старше 60 лет - 276 902 мужчин


500 387 женщин

Частота стенозов ВСА в популяции


Стенозы ВСА >75% 3 322 мужчин
5 504 женщин

В хирургическом вмешательстве нуждаются


более 1500 человек в год
Показания к каротидной эндартерэктомии при стенозах
сонных артерий
Рекомендация Класс Уровень
доказательност доказательнос
и ти
КЭ рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70–99% и должна выполняться только I А
в центрах с показателем периоперационных осложнений менее 6%
Рекомендовано как можно более раннее выполнение КЭ после последнего ишемического события, II В
в идеале в течение первых 2 недель
Рекомендовано выполнение КЭ для некоторых пациентов со стенозом 50-69%; у мужчин с III С
полушарной симптоматикой КЭ может иметь преимущества
КЭ при стенозе 50–69% должна выполняться в центрах с показателем периоперационных I А
осложнений (любой инсульт и смерть) менее 3%
КЭ не рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий менее 50% I А

Целесообразно выполнение КЭАЭ в течение 2 недель от начала последнего эпизода ОНМК


при малых инсультах (≤ 3 б по Рэнкин), через 6–8 недель после полных инсультов. КЭАЭ
может быть выполнена в течение ближайших дней после ТИА [В].
Российские рекомендации по лечению
заболеваний экстракраниальных артерий, 2013
Показания и противопоказания к каротидной
эндартерэктомии у симптомных больных
Операция показана:
• стенозы >70% при уровне постоперационных осложнений менее 6%;
• острый тромбоз ВСА;
• инсульт в развитии;
• эмбологенный стеноз 30-69%;
• одномоментное АКШ;
• острое расслоение аорты;
• стеноз <30% на фоне приема аспирина.
Операция противопоказана:
• стеноз <30% без приема аспирина + хроническая окклюзия ВСА.
Показания и противопоказания к каротидной
эндартерэктомии у бессимптомных больных
Операция показана
• cтенозы >60% при прогнозируемом уровне осложнений менее 2%;
• cтенозы >60% при прогнозируемом уровне осложнений менее 4-6%.
Операция противопоказана
• стеноз <60%;
• хроническая окклюзия ВСА;
• расслоение сонной артерии;
• стеноз >60% при уровне риска осложнений >6%.
Ожидаемый риск осложнений хирургического
вмешательства
Неврологические факторы риска:
• прогрессирующий неврологический дефицит,
• острый инсульт, ТИА,
• нарастающие по темпу ТИА;
Соматические факторы риска:
• стенокардия,
• недавний инфаркт миокарда,
• прогрессирующая недостаточность кровообращения,
• тяжелая гипертензия,
• хронические обструктивные заболевания легких,
• возраст старше 70-ти лет;
Ангиографические факторы риска:
• окклюзия противоположной ВСА,
• эшелонированный стеноз ВСА,
• распространение атеросклеротической бляшки за пределы бифуркации ОСА,
• высокая бифуркация ОСА,
• внутрипросветный тромб в ВСА.
Sundt T.M., 1975
Осложнения раннего (до 30-ти суток)
послеоперационного периода КЭ
Системные осложнения:
• Острый инфаркт миокарда (4%),
• Ишемический инсульт или смерть (5,8%), за счет церебральной эмболии (76%) и
циркуляторнойишемия при пережатии ОСА и послеоперационном тромбозе (34%).
• Геморрагический инсульт;
Локальные осложнения:
• Раневые: гематома мягких тканей, кровотечение (5,5%), инфекционные раневые
осложнения (3,4%), ранний тромбоз ВСА;
• Нарушение функции черепных нервов (7,6%): лицевого, блуждающего, языкоглоточного,
большого ушного.
Сроки хирургического вмешательства?
• В международных рекомендациях показания к выполнению КЭАЭ в течение 14
дней после появления симптомов (там, где это возможно)
Европейское общество сосудистой хирургии, 2009
• Цель: к 2017 году, симптомные пациенты должны пройти КЭАЭ в сроки < 48 часов от
развития симптомов.
Министерство здравоохранения Великобритании, 2009
• Промежуточные сроки в течение 14 дней были бы «разумным» вариантом, если и к
ним нет противопоказаний.
Американская ассоциация кардиологов, 2011
Число повторных инсультов в ожидании каротидной
эндартерэктомии (задержка > 3 недель)
Авторы Год n % инсульта повторно

Dosick et.al. 1985 143 9,5 – ОНМК + 21 – ТИА

Blaser et al. 2002 156 10,4 - ОНМК +


78- ОНМК, 37 - ТИА, 27 - АФ 5,6 - окклюзия
Rantner et al. 2005 165 11,8

Возникновения повторных ишемических инсультов в


остром периоде ишемического инсульта
Авторы Год 72 часа 7 суток 14 суток >14 суток
Fairead et.al. 2005 - - - 20%
Purroy et.al. 2007 - - 10% -
Ois et.al. 2009 - 17% 22% 25%
Johannson et.al. 2012 5% - 8% 11% Dosick SM, et al. J. Vasc. Surg. (1985).
Blaser T, et al. Stroke (2002).
Merwick et.al. 2013 - - 8.3% - Rantner B, et al. Eur. J. Vasc. Surg.
(2005).
Открытая эндартерэктомия

A: визуальная ревизия
B: относительная визуализация
C: «вслепую»
Эверсионная эндартерэктомия
Интраоперационная
ангиоскопия, фото больного с гомогенной фиброзной бляшкой в
сонной артерии, УЗС
Изъязленная атеросклеротическая бляшка с распадом.
ОНМК в б ЛСМА
Флотация фрагментов атеросклеротической бляшки.
ТИА
Субокклюзия ВСА, флотирующая атеросклеротическая
бляшка с распадом, ОНМК
Окклюзия ВСА. Тромботические массы в просвете ВСА.
ОНМК
Каротидная ангиопластика со стентированием:
показания
1. Симптомный стеноз >70%, труднодоступный для хирургического вмешательства (высокая
бифуркация и др.)
2. Симптомный стеноз >70% в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией, повышающей
хирургический риск
3. Симптомный стеноз >70% в сочетании с
• значимыми тандемными поражениями, требующими внутрисосудистой коррекции
• постлучевым стенозом
• рестенозом после КЭ
• информированным отказом от КЭ
• стенозом после расслоения ВСА
• стенозом вследствие ФМД
• стенозом вследствие артериита, в т.ч. болезни Токаясу
4. Симптомный стеноз >70% в сочетании с окклюзией противоположной ВСА в преддверии АКШ
5. Тяжелый стеноз, выявленный после тромболизиса, реканализации окклюзии ВСА или для
обеспечения тромболизиса при остром инсульте.
6. Ложные аневризмы
7. Бессимптомная субокклюзия, отвечающая 1-3 критериям.
Каротидная ангиопластика со стентированием:
Противопоказания
В. Относительные:
1. Асимптомные стенозы любой степени, за исключением (А4, А6, А7)
2. Симптомные стенозы в сочетании с внутричерепными сосудистыми
мальформациями
3. Симптомные стенозы у пациентов с подострым инфарктом
4. Симптомные стенозы у пациентов с противопоказаниями к АГ

С. Абсолютные:
1. Стенозы с ангио/соно-графически выявленным внутрипросветным
тромбом.
2. Стеноз, безопасный внутрисосудистый доступ к которому невозможен.
Каротидная ангиопластика со стентированием (КАС):
Улучшение результатов
1. КАС должны выполняться под прикрытием двойной
антиагрегантной терапии (аспирин и клопидогрел)
(уровень доказательности А).
2. Двойная антиагрегантная терапия должна
начинаться перед КАС и продолжаться в течение 3
мес после стентирования (уровень доказательности С).
3. Необходимо внедрение общепризнанной программы
обучения специалистов по выполнению КАС (уровень
доказательности В).
4. Использование приспособлений для защиты
головного мозга во время КАС приносит пользу
(уровень доказательности С).
КАС с защитой : 2,23% против КАС без защиты:5,29%

Российские рекомендации по лечению заболеваний экстракраниальных артерий, 2013


Атеросклероз позвоночных артерий (ПА), тактика лечения
1. Изолированный асимптомный стенозПА -консервативное лечение.
2. Оперативное лечение у асимптомных больных - только при сочетанном поражении СА и ПА
2. Диагностика перед операцией на ПА: ЦДС, МРА или МСКТАГ.
•При клинических проявленияя ВБН МРА и КТА должны назначаться чаще и раньше, чем
ультразвуковые методы исследования ПА.
•Церебральная ангиография, если неинвазивные методы не помогли выявить патанатомию и
точную локализацию поражения, степень стеноза ПА.
3. Антиагрегантная терапия больным с инсультом или ТИА в анамнезе и поражением ПА.
аспирин(50–100 мг/сут) / аспирин + дипиридамол (25 и 200 мг 2 р/сут)/ клопидогрел (75
мг/сут) /тиклопидин (250 мг 2 р/сут).
4. Оперативное лечение
•При стенозах ПА в I сегменте открытые или эндоваскулярные методики.
•Операции транспозиции устья ПА в ОСА или ПКА.
•При невозможности - чресподключичная эндартерэктомия ПА или эндартерэктомия устья ПА с
истмопластикой венозной заплатой.
•Стеноз+патологическая извитость/ аномалиz отхождения ПА - открытая операция
(Операция транспозиции ПА в ОСА или ПКА, операция истмопластики с созданием нового
устья ПА в ПКА, модифицированная операция Пауэрса)
•При стенозах ПА в II–IV сегментах - эндоваскулярные методики
Динамическое наблюдение после оперативного
вмешательства

Диспансеризация больных
Коррекция факторов риска атеросклероза и атеротромбоза:
1.Антиагрегантная терапия (аспирин, курантил, клопидогрел,
агренокс);
2. Адекватная гипотензивная терапия;
3. Коррекция нарушений липидного обмена;
4. Борьба с курением, пропаганда здорового образа жизни;
5. Выполнение ультразвукового дуплексного сканирования один раз в
6–12 мес
Медикаментозное лечение: Антитромботическая терапия
Антиагреганты более предпочтительны, чем
оральные антикоагулянты
• Атеротромботический инсульт/ ТИА – антиагреганты
аспирин 75–325 мг /клопидогрел 75 мг/ аспирин+ дипиридамол
пролонгированного действия (25 и 200 мг 2раза в день) (уровень
доказательности В)
• Клопидогрель или двойная антитромбоцитарная терапия
может назначаться больным с мультифокальным атеросклерозом
[B].
• Назначение клопидогреля + аспирином не показано в течение
3 месяцев после инсульта /ТИА (уровень доказательности В).
• Аспирин 100 -150 мг в день перед и после каротидной эндартерэктомии.(уровень
доказательности А).
• Интенсивная парентеральная антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином
или низкомолекулярными гепаринами не показана пациентам с экстракраниальным атеросклерозом
с ТИА или ОНМК по ишемическому типу (Уровень доказательности В).
• Возможно назначение антагонистов витамина К (варфарин, МНО (от 2,0 до 3,0)) для
профилактики тромбоэмболических ишемических явлений (уровень доказательности С).
Медикаментозное лечение: Гипотензивная терапия

Целевое АД =???
1. Регулярно контролировать уровень АД. Снижение АД :
• изменение образа жизни
• индивидуальная фармакотерапия

2. АГ + асимптомный стеноз целевое АД <140/90 мм.рт.ст. (Класс I. Уровень


доказательности А).
3. АГ+ симптомный стеноз АД???

Кроме острейшего периода атеротромботического инсульта

Риск усиления церебральной ишемии при АД <140/90 мм рт.ст. (Класс II.


Уровень доказательности C).

Российские рекомендации по лечению заболеваний экстракраниальных артерий, 2011


Уровень АД при инсульте

Смерть или зависимость через 6 мес (%)


Летальность или неблагопр.исход
14-и сут.летальность (%)

Летальность

 на 17,9%
 на 3,8%

Систолическое АД
 Частоты повторных инсультов на 4,2% при каждом 
САД на 10 мм.рт.ст.
Leonardi-Bee, J. et al. Stroke 2002;33:1315-1320
Медикаментозное лечение: Гиполипидемическая
терапия
Статины с целевым ЛПНП ≤ 70 мг/дл (Уровень доказательности B).
Нецелевой ЛПНП – статины + секвестранты желчных кислот или ниацин
(Уровень доказательности B).
Непереносимость статинов - липидкорригирующая терапия секвестрантами
желчных кислот и/или ниацином (Уровень доказательности B).

Атеросклероз + Сахарный диабет


1. Диета
2. Физические упражнения могут быть полезны
3. Глюкозоснижающие препараты

Польза для профилактики инсульта интенсивной глюкозоснижающей


терапии (гликогемоглобина A1c <7.0%) не была установлена (уровень
доказательности A)

Статины с целевым ЛПНП ≤70 мг/дл

Российские рекомендации по лечению заболеваний экстракраниальных артерий, 2011


Неспецифический аортоартериит Такаясу
1. Диагностика: дуплекс БЦА + КТ-ангиографией, МР-ангиографией с
контрастированием или рентгенконтрастной ангиографией.
2. Клинико-лабораторный контроль активности воспалительного процесса.
3. Пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном в предоперационном
/отдаленном периоде после операции
4. Симптомные стенозы (≥70%) брахиоцефального ствола / общих сонных
целесообразна реконструктивная операция (Уровень доказательства С).
5. Асимптомные критические стенозы (≥90%) или окклюзий брахиоцефального
ствола, общих сонных артерий – операция
6. ТИП операции:
Предпочтительно экстраторакальные шунтирующие операции
При невозможности - трансторакального вмешательства
8. Бикаротидное протезирования нецелесообразно (высокий риск реперфузии)
9. Эндартерэктомии из сонных артерий нецелесообразно (отсутствие
дифференциации слоев стенки сонных артерий)
Фибромышечная дисплазия
Неатеросклеротическое, невоспалительное сосудистое заболевание,
характеризующееся либо локальным стенозом или множественными
сужениями за счет утолщения сосудистой стенки.
•Антиагреганты для предупреждения тромбоэмболических осложнений.
•При очаговых симптомах церебральной или ретинальной ишемии
целесообразно оперативное лечение.
•Преимущество эндоваскулярных методов лечения не доказано
БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ!
Хирургическая тактика в зависимости
от степени стеноза (плановая хирургия)

Реконструкция показана (доказано)


• симптомный стеноз > 70%
Реконструкция не показана
• симптомный стеноз < 50%
• асимптомный стеноз < 60%
Показания дискутабельны
• симптомный стеноз 50 - 69%
• асимптомный стеноз > 60%
Хирургическая тактика в зависимости
от степени стеноза (срочная хирургия)

Реконструкция показана (доказано)


• симптомный стеноз > 50%
• однако в ситуациях, когда этиология ангиоэмбологенная – м.б.
показана при меньшем стенозе

Показания дискутабельны
• симптомный стеноз 30 - 50%
Дуплексное сканирование у бессимптомных пациентов

1. При подозрении на стеноз сонных артерий - в качестве начального диагностического


теста (уровень доказательности С).
2. У неврологически бессимптомных пациентов с облитерирующим атеросклерозом
артерий нижних конечностей, ишемической болезнью сердца или аневризмой аорты.
(уровень доказательности С).
3. У бессимптомных пациентов с шумом над сонными артериями. (уровень
доказательности С).
4. Ежегодно при ранее выявленном стенозе более 50%. (уровень доказательности С).
5. У неврологически бессимптомных пациентов, старше 50 лет с ≥2 факторов риска:
ГБ, гиперлипидемия, курение, семейный анамнез атеросклероза в возрасте до 60 лет, или
случаев ишемического инсульта в семейном анамнезе. (уровень доказательности С).

Оценить