LAMPIRAN FORMOLARIUM PUSKESMAS UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS

HATAWANO

NOMOR : 020/P.HTW/SK/UKP/VI/2019

TANGGAL : 14 JUNI 2019

1.FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS HATAWANO

KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK DOSIS

SEDIAAN SEDIAAN
1.ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK

1 Asam mefenamat Tablet 500 mg

2 Ibuprofen Tablet 200 mg

Tablet 400 mg

Sirup 120 mg/5 ml

3 Sodium Diklofenak Tablet 25 mg

Tablet 50 mg

4 Parasetamol Tablet 500 mg

Sirup 12 mg/5ml

Drops 100 mg/ml

5 Ketorolak Injeksi 30 mg/ml

6 Piroxicam Tablet 20 mg

1.2 ANTIPIRAI

1 Alopurinol Tablet 100 mg

2. ANASTETIK

2.1 ANASTETIK LOKAL

1 Lidokain Injeksi 2%

2.2 ANASTETIK UMUM

1 Oksigen Ih,tabung dalam

gas
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1 Dexametason Tablet 0,5 mg

 Injeksi 5 mg/ ml

2 Epinefrin (adrenalin) Injeksi 0,1%

3 Clorfeniraminmaleas (CTM) Tablet 4 mg

4. ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULASI

1 Diazepam/Stesolid Injeksi 5 mg/ml

5. ANTIINFEKSI

5.1 ANTELMINTIK

5.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL

1 Albendazol Tablet 200 mg

2 Pirantel Pamoat Sirup 125 mg/ml

5.1.2 ANTIFILARIA

Dietilkarbamazin Tablet 100 mg

5.2 ANTIBAKTERI

5.2.1 BETALAKTAM

1 Amoksisilin Tablet 500 mg

Sirup kering 125 mg/5ml

2 Cefadroxil Tablet 500 mg

5.2.2 ANTIBAKTERI LAIN

5.2.2.1 TETRASIKLIN

1 Oxitetrasiklin Salep Mata 1%

5.2.2.2 KLORAMFENIKOL

1 Kloramfenikol Kapsul 250 mg

Suspensi 125 mg/ml

Salep mata 1%

5.2.2.3 SULFAMETOKSAZOL-TRIMETOPRIM

1 Kotrimoksazol Komb
a.Sulfametoksazol Tablet 200 mg
b.Trimetoprim 40 mg

2 Kotrimoksazol Komb
a.Sulfametoksazol Suspensi 200 mg
b.Trimetoprim 40 mg
5.2.2.4 MAKROLID

1 Eritromisin Sirup Kering 200 mg/ml

5.2.2.5 KUINOLON

1 Ciprofloksasin Tablet 500 mg

5.2.2.6 LAIN-LAIN

1 Metronidazol Tablet 500 mg

5.3 ANTITUBERKULOSIS

1 OAT KAT II Kombinasi :

Rifampisin Tablet 150 mg

Isoniasid Tablet 75 mg

Pirazinamid Tablet 400 mg

Etambutol Tablet 275 mg

2 OAT KAT I Kombinasi :

Rifampisin Tablet 150 mg

Isoniazid Tablet 150 mg

3 OAT ANAK Kombinasi :

Rifampisin Tablet 75 mg

Isoniazid Tablet 50 mg

Pirazinamid Tablet 150 mg

4 OAT ANAK Kombinasi tetap :

Rifampisin Tablet 75 mg

Isoniazid Tablet 50 mg

5.4 ANTIFUNGI

1 Griseofulvin Tablet 125 mg

Tablet 500 mg

2 Nistatin Tablet 500.000 IU

5.5 ANTIPROTOZOA

5.5.1 ANTIMUBIASIS DAN ANTINGIARDIASIS

1 Metronidazol Tablet 500 mg

Infus 5 mg/ml

5.5.2 ANTIMALARIA

5.5.2.1 Untuk Pengobatan

1 Kombinasi (DHP) :

a.Dihidroartemisin Tablet 40 mg

b.Piperakuin Tablet 320 mg

2 Primakuin Tablet 15 mg

5.6 ANTIVIRUS

5.6.1 ANTIHERPES

1 Asiklovir Tablet 200 mg

6.ANTINEOPLASTIK,IMUNOSUPRESAN DAN UNTUK TERAFI PALIATIF

6.1 HORMON DAN ANTIHORMON

1 Dexametason Tablet 0,5 mg

Injeksi 5 mg/ml

2 Metilprednisolon Tablet 4 mg

7.OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

7.1 ANTIANEMIA

1 Kombinasi :

a.Ferro Fumarat Tablet 60 mg

b.Asam Folat Tablet 0,40 mg

2 Sianokobalamin (Vitamin B12) Tablet 50 mg

Injeksi 500 mg/ml

7.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Fitomenadion (Vitamin K) Tablet 10 mg

8.ANTISEPTIK DAN DISENFEKTAN

8.1 ANTISEPTIK

1 Povidon iodida 10% Larutan 100 ml

2 Rivanol Larutan 300 ml

8.2 DISINFEKTAN

Etanol Cairan 70%

9.OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

9.1 PREPARAT LAINNYA

1 Aquadest Cairan 500 ml

2 Lidokain Injeksi 2%

10. ANTIDIABETES

10.1 ANTIDIABETES ORAL

1 Glibenklamid Tablet 5 mg

2 Metformin Tablet 850 mg

11. KONTRASEPSI

11.1 KONTRASEPSI ORAL

Kombinasi :

a.Levonorgestrel Tablet 150 mg

b.Etinilestradiol Tablet 30 mg

11.2 KONTRASEPSI PARENTAL

1 Medroksi progesteron asetat Injeksi 150 mg/3 ml

12. KORTIKOSTEROID

1 Deksametason Tablet 0,5 mg

Injeksi 5 mg/ml

2 Hidrokortison Cream 2,5%

3 Metilprednisolon Tablet 4 mg

4 Prednison Tablet 5 mg

13. OBAT KARDIOVASKULAR

13.1 ANTIANGINA

1 Amlodipin Tablet 10 mg

13.2 ANTIARITMIA

1 Propanolol Tablet 10 mg
13.3. ANTIHIPERTENSI

13.3.1 ANTIHIPERTENSI SISTEMIK

1 Amlodipin Tablet 10 mg

2 Captopril Tablet 12,5 mg

Tablet 25 mg

3 Nifedipin Tablet 10 mg

13.4. OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG

1 Furosemid Tablet 40 mg

2 Captopril Tablet 12,5 mg

Tablet 25 mg

13.5 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS

Efineprin (Adrenalin) Injeksi 0,1%

13.6 ANTIHIPERLIPIDEMIA

Simvastatin Tablet 20 mg

14. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

14.1 ANTIBAKTERI

Kloramfenikol Salep 2%

14.2 ANTIFUNGI

1 Antifungi,kombinasi :

a. asam benzoat Salep 6%

b. asam salisilat Salep 3%

2 Mikonazol Krim 2%

14.3 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1 Betametason Krim 0,1%

2 Hidrokortison Krim 2,5%

14.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2-4,kombinasi :

a.Asam salisilat Salep 2%

b.Belerang endap Salep 4%

14.5 LAIN-LAIN

Bedak salisil Serbuk 2%

15. LARUTAN ELEKTROLIT,NUTRISI DAN LAIN-LAIN

1 Garam Oralit Kombinasi :

a.Sodium Klorida Serbuk 0,52 g

b.Pottasium Klorida Serbuk 0,30 g

c.Trinatrium Sitratdihidrat Serbuk 0,58 g

d.Glukosa Anhidrat Serbuk 2,70 g

2 Zinc Tablet 20 mg

16. OBAT UNTUK MATA

16.1 ANTIMIKROBA

1 Kloramfenikol Salep mata 1%

2 Oxitetrasiklin Salep mata 1%

17. OKSITOSIK

1 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml

18. PSIKOFARMAKA

18.1 ANTIANSIETAS

1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml

19. OBAT UNTUK SALURAN CERNA

19.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

1 Antasida Kombinasi :

a.Aluminium Hidroksida Tablet 200 mg

b.Magnesium Hidroksida Tablet 200 mg

a.Aluminium Hidroksida Suspensi 200 mg/ml

b.Magnesium Hidroksida Suspensi 200 mg/ml

2 Omeprazol Kapsul 20 mg

3 Ranitidin Tablet 150 mg

19.2 ANTIEMETIK

1 Deksametason Injeksi 5 mg/ml

2 Domperidon Tablet 10 mg

Sirup 5 mg/ml

3 Metoklopramid Tablet 10 mg

19.3 OBAT UNTUK DIARE

1 Garam Oralit Kombinasi :

a.Sodium Klorida Serbuk 0,52 g

b.Pottasium Klorida Serbuk 0,3 g

c.Trinatrium sitradihidrat Serbuk 0,58 g

d.Glukosa Anhidrat Serbuk 2,7 g

2 Zinc Tablet 20 mg

20.OBAT UNTUK SALURAN NAPAS

20.1 ANTIASMA

1 Deksametason Tablet 0,5 mg

Injeksi 5 mg/ml

2 Efineprin (adrenalin) Injeksi 0,1%

3 Metilprednisolon Tablet 4 mg

4 Salbutamol Tablet 2 mg

Tablet 4 mg

20.2 EKSPEKTORAN

1 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg

21. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

21.1 VAKSIN

1 Vaksin BCG Serbuk 0,75 mg/ml

2 Vaksin Campak Serbuk

3 Vaksin Hepatitis Rekombinan Injeksi 5 mg/ml

4 Vaksin Kombinasi DPT-HB- Injeksi

Hib
5 Vaksin DT Anak Injeksi 40/15lf/ml

6 Vaksin DT Dewasa Injeksi 15/4lf/ml

7 Vaksin Rubella Injeksi 0,5 ml

22. OBAT UNTUK TELINGA,HIDUNG DAN TENGGOROK

1 Kloramfenikol Tetes telinga 10%

23. CAIRAN

1 Ringer laktat Larutan steril 500 ml

2 Sodium klorida 0,9% Larutan steril 500 ml

3 Glukosa 5% Larutan steril 500 ml

26. VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Ascorbat Tablet 25 mg

Tablet 250 mg

2 Piridoksin (vit B6) Tablet 10 mg

3 Retinol Kapsul 100.000 IU

Kapsul 200.000 IU

4 Sianokobalamin Tablet 50 mg

5 Thiamin (Vit B1) Tablet 50 mg

6 Vitamin B Kompleks Tablet

Ihamahu, Agustus 2019

PIMPANAN PUSKESMAS HATAWANO

Doresday Wattimena, Amd.Keb

NIP. 19651116 198602 2 002
 FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI PUSKESMAS HATAWANO

NO NAMA KETERANGAN
1 Bisturi no.11 Pices
2 Disposable 0,5 ml Pices
3 Disposable 3 ml Pices
4 Disposable 5 ml Box
5 Dispo lancet Pices
6 Catgut/Benang bedah 3/0 Pices
7 Foley cateter no.16 Pices
8 Foley cateter no.18 Pasang
9 Hanscoon non steril Pasang
10 Hanscoon Steril Roll
11 Hipafiks Pices
12 Infust anak Pices
13 Infuset Dewasa Pices
14 IV cath no.18 Pices
15 IV cath no.20 Pices
16 IV cath no.22 Pices
17 IV cath no.24 Pices
18 IV cath no.26 Bungkus
19 Kapas pembalut 100 mg Bungkus
20 Kapas pembalut 250 mg Bungkus
21 Kapas pembalut 500 mg Bungkus
22 Kapas pembalut 1000 mg Lembar
23 Kasa kompres 40/40 Roll
24 Kasa Pembalut 2x80 Roll
25 Kasa pembalut hidrofil 4x3 R0ll
26 Kasa pembalut hidrofil 4x10 Roll
27 Kasa pembalut hidrofil 4x15 Box
28 Kasa steril 16x16 Pices
29 Silk 3/0/Benang hitam Pices
30 Urin bag Pices
31 Wing needle no.21 Pices
32 Wing needle no.23 Pices
33 Wing needle no.25 Pices
34 Wing needle no.27
 FORMULARIUM LABORATORIUM PUSKESMAS HATAWANO

NO NAMA KETERANGAN
1 Aquadest Botol
2 Alkohol 70% Botol
3 Botol Pencuci Pcs
4 Botol Tetes Pcs
5 Box Slide Malaria Kotak
6 Box Slide TB Kotak
7 Giemsa Botol
8 Hanscoon Steril Pasang
9 Kertas Golongan Darah Lembar
10 Kertas Lensa Lembar
11 Lisol Botol
11 Lancet Box
12 Masker Pcs
13 Mikroskopis Pcs
14 Mikro Pipet Pcs
15 Pipet Tetes Pcs
16 Pot Dahak Pcs
17 RDT Malaria Botol
18 Reagen Golongan Darah Paket
19 Reagen Ziehl Nelson Box
20 Slide Malaria Box
21 Slide TB Pcs
22 Stik Acid Urid Pcs
23 Stik Glukosa Pcs
24 Stik Hb Pcs
25 Stik Kolesterol Pcs
26 Stik Urinalisis Pack
27 Stop Watch Pcs
28 Tisue Pack
29 Tusuk Sate