Revista de Psicología Clínica 23 (2003) 699 – 717

Tratamientos de activación conductual contemporánea

para la depresión: Procedimientos, principios y progreso
a,*
Derek R. Hopko b c d
, C.W. Lejuez , Kenneth J. Ruggiero ,Georg H. Eifert
un Departamento de Psicología, Universidad de Tennessee, Sala 301D, Austin Peay Building, Knoxville,
TN 37996-0900, Estados Unidos
b
Universidad de Maryland, College Park, MD, Estados Unidos
c
Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, SC, Estados Unidos
d
Universidad Chapman, Orange, CA, Estados Unidos
Recibido el 12 de diciembre de 2002; recibido en forma revisada el 23 de abril de 2003; aceptado el 5 de mayo
de 2003

Abstracto
En la última década, se ha renovado el interés en la viabilidad y eficacia de los tratamientos
puramente conductuales para la depresión clínica. Destacando los aspectos funcionales del
comportamiento depresivo y no depresivo, estos tratamientos se centran en el concepto de
activación conductual, que guía la implementación de procedimientos dirigidos a aumentar la
actividad del paciente y el acceso al refuerzo. Aunque los investigadores han proporcionado apoyo
preliminar positivo para las intervenciones basadas en la activación conductual, aún no se han
abordado muchas cuestiones fundamentales relacionadas con estrategias, principios y procesos de
cambio involucrados en la activación conductual. En este documento, comparamos y contrastamos
las intervenciones de activación conductual contemporánea, exploramos estrategias y procesos de
dificultades de cambio, aclaramos los principios básicos de comportamiento subyacentes a las
estrategias de activación y esbozamos las preguntas que deben ser para mejorar los resultados y
comprender mejor la importancia potencial de la activación conductual en lo que se refiere al futuro
de la terapia conductual para la depresión.

Palabras clave: Activación del comportamiento; Tratamiento conductual; Evitación del comportamiento;
Exposición; Depresión

* Autor correspondiente. Tel.: +1-865-974-3368; fax: +1-865-974-3330.

Dirección de correo electrónico: dhopko@utk.edu (D.R. Hopko).
0272-7358/$ – véase la materia frontal D 2003 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/S0272-7358(03)00070-9
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1. Introducción
Durante la última década, ha habido un creciente interés en la activación del comportamiento
como un tratamiento integral para la depresión clínica. La activación conductual puede definirse
como un proceso terapéutico que enfatiza los intentos estructurados de generar aumentos en
comportamientos inversos que probablemente pongan al paciente en contacto con el refuerzo de
contingencias ambientales y produzcan mejoras correspondientes en los pensamientos, el estado de
ánimo y la calidad de vida en general. Aunque los estudios de resultados iniciales generalmente han
apoyado la eficacia de las intervenciones de activación conductual, este programa de investigación
está muy en su infancia, con muchas preguntas fundamentales que rodean los principios y
procedimientos del comportamiento enfoque de activación sin respuesta. Las cuestiones no
exploradas que deben abordarse incluyen cómo las intervenciones divergentes de activación
conductual parecen estar produciendo resultados positivos similares, preguntas relacionadas en
torno al proceso de cambio e imprecisión conceptual con respecto a la principios de comportamiento
subyacentes a las intervenciones de activación conductual. Al abordar estas cuestiones, nuestro
objetivo es establecer una comprensión más completa del enfoque de activación del
comportamiento para tratar la depresión y estimular aún más la discusión y la investigación
esenciales para mejorar la implementación y el éxito de intervenciones basadas en la activación.

2. Contexto histórico
La base conceptual básica para la activación del comportamiento se remonta a los modelos
conductuales originales de depresión que implicaban disminuciones en el refuerzo contingente de
respuesta para el comportamiento no depresivo como el factor causal en la ideo efecto depresivo
(Ferster, 1973; Lewinsohn, 1974; Lewinsohn & Graf, 1973; para un relato histórico detallado de las
raíces de la activación conductual, véase Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001; Martell, Addis, &
Jacobson, 2001).Skinner (1953)inicialmentepropuso que la depresión se asociaracon una
interrupción de las secuencias establecidas de comportamiento saludable que habían sido reforzadas
positivamente por el entorno social. En las expansiones posteriores de este modelo, la reducción de
un comportamiento saludable reforzado positivamente se atribuyó a una disminución en el número
y rango de estímulos de refuerzo disponibles para un individuo para tal comportamiento y/o falta de
habilidad para obtener refuerzos (Lewinsohn, 1974) o a una mayor frecuencia de castigo (Lewinsohn,
Antonuccio, Breckenridge, & Teri, 1984).
Una visión analítica funcional sugeriría que el compromiso continuo de comportamientos
deprimidos debe ser el resultado de alguna combinación de refuerzo para el comportamiento
deprimido y la falta de refuerzo o incluso castigo de un comportamiento alternativo más
saludable(Ferster, 1973;cf. Kanfer & Grimm, 1977; Kazdin, 1977). Aunque el efecto deprimido y el
comportamiento inicialmente pueden mantenerse a través de un refuerzo positivo, el
comportamiento deprimido en última instancia puede conducir a consecuencias sociales aversivas
en forma de respuestas negativas de otros significativos (Coyne, 1976). En un proceso paradójico de
"amplificación de la desviación" que implica un intento de recuperar el apoyo social perdido, el
comportamiento sintomático del individuo deprimido puede aumentar después de estas
consecuencias negativas. Sobre la base de estos modelos etiológicos, convo-
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la terapia conductual durante la depresión tenía como objetivo aumentar el acceso a eventos
agradables y refuerzadores positivos, así como disminuir la intensidad y frecuencia de los eventos y
consecuencias aversivas (Lewinsohn & Graf, 1973; Lewinsohn, Sullivan, & Grosscup, 1980; Sánchez,
Lewinohn y Larson, 1980). En estos esfuerzos pioneros para examinar la eficacia de las estrategias de
activación conductual, Lewinsohn et al. demostraron que a través del monitoreo diario de eventos
agradables / desagradables y estados de ánimo correspondientes, así como intervenciones
conductuales que incluyeron la programación de actividades, el desarrollo de habilidades sociales y
la capacitación en gestión del tiempo, los síntomas depresivos a menudo se aliviaron. Es importante
destacar que estos primeros estudios documentaron la eficacia potencial de los enfoques basados
en la activación en múltiples contextos, incluyendo la terapia individual, grupal, familiar y marital
(Brown & Lewinsohn, 1984; Lewinsohn & Atwood, 1969;Lewinsohn & Shaffer, 1971; Lewinsohn &
Shaw, 1969; Zeiss, Lewinsohn, & Muñoz, 1979).Un estudio separado porBrown y Lewinsohn
(1984)encontró que la eficacia de las condiciones de contacto individual, grupal y mínimo (teléfono)
era superior a una condición de control de contacto retardado. Las estrategias fundamentales de
activación del comportamiento (es decir, la programación agradable de eventos) también fueron tan
eficaces en el tratamiento de pacientes ambulatorios deprimidos como enfoques de entrenamiento
de habilidades cognitivas e interpersonales (Zeiss et al., 1979).
Con un mayor interés en la teoría cognitiva en el último cuarto del siglo XX, las intervenciones
basadas exclusivamente en los principios operantes y demandados, una vez considerados adecuados,
se consideraron insuficientes, y la ausencia de manipulaciones fue ampliamente considerada como
una limitación del tratamiento conductual. Este zeitgeist cambiante se reflejó en la creciente
popularidad de la terapia cognitiva y culminó en la inclusión de este tratamiento (y exclusión de la
terapia conductual) en el Programa de Investigación Colaborativa de Tratamiento de la Depresión
(TDCRP; Elkin et al., 1989) financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental. Sin embargo, la
distinción entre las intervenciones para la depresión consideradas puramente ''cognitiva'' o
''comportamiento'' se ha vuelto borrosa debido a su importante superposición conceptual y técnica
(Hollon, 2001). De hecho, las estrategias cognitivas se han integrado en enfoques conductuales más
tradicionales (Fuchs & Rehm, 1977; Rehm, 1977; Lewinsohn et al., 1980, Lewinsohn et al., 1984;
Lewinsohn & Clarke, 1999; Lewinsohn, Muñoz, Youngren, & Zeiss, 1986) y viceversa (Beck, Rush,
Shaw, & Emery, 1979).
A pesar de la eficacia documentada de las terapias cognitivas y cognitivas –conductuales (Dob-
hijo, 1989; Elkin et al., 1989; Shea et al., 1992), varios hallazgos recientes junto con la evolución de
los desarrollos socioeconómicos y profesionales plantean la cuestión de si los enfoques conductuales
"puramente" para tratar la depresión clínica fueron abandonados demasiado apresurado. Por
ejemplo, las organizaciones de atención administrada han establecido la necesidad de desarrollar y
utilizar intervenciones psicosociales que sean limitadas en el tiempo y validadas empíricamente (Peak
& Barusch, 1999),que son características quecaracterizan modelo de comportamiento. En segundo
lugar, los datos empíricos de estudios clínicos cuidadosamente realizados demuestran que el cambio
cognitivo puede ser igual de probable que ocurra mediante manipulaciones basadas en el medio
ambiente o intervenciones cognitivas (Jacobson et al., 1996; Jacobson & Gortner, 2000; Simons,
Garfield y Murphy, 1984; Zeiss et al., 1979). En consonancia con la noción de que las intervenciones
integrales cognitivo-conductuales pueden ser innecesarias para inducir una mejora clínicamente
significativa en los síntomas depresivos, Rehm et al. (1981) demostraron en un estudio de
desmontaje temprano que los componentes de la terapia de autocontrol pueden ser tan eficaces
como el paquete de tratamiento integral. En tercer lugar,
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beneficios terapéuticos de los paquetes cognitivos –conductuales para la depresión ocurren con
mayor frecuencia en las sesiones iniciales del curso de tratamiento, un período en el que los
componentes conductuales a menudo son más prominentes (Hollon, Shelton, & Davis, 1993; Otto,
Pava, & Sprich-Buckmin-ster, 1996). En respuesta a estos problemas, los programas de investigación
han evolucionado para evaluar la viabilidad, eficacia y eficacia de las intervenciones puramente
conductuales para la depresión.

3. Volver a los principios básicos de comportamiento

La revitalización de los enfoques conductuales para tratar la depresión ha sido más evidente en el
desarrollo de dos nuevas intervenciones: activación conductual (BA; Martell et al., 2001 ) y el breve
tratamiento de activación conductual para la depresión (BATD;Lejuez, Hopko yHopko, 2001, 2002).
Aunque estos dos protocolos de tratamiento utilizan estrategias algo diferentes, ambos enfoques se
basan en extensiones de modelos conductuales tradicionales de la etiología y el tratamiento de la
depresión. Como ferster (1973) propuso, el comportamiento depresivo (por ejemplo, pasividad,
efecto negativo) se fortalece como resultado de contingencias ambientales que funcionan para
disminuir la tasa de respuestas 'saludables' dentro del repertorio conductual y aumenta la evitación
de estímulos aversivos. En consecuencia, la terapia conductual convencional consistió en estrategias
diseñadas para modificar el entorno para aumentar la capacidad del paciente para acceder a eventos
y actividades de refuerzo. Estas estrategias incluían la enseñanza de habilidades de relajación, el
aumento de eventos agradables, el entrenamiento de habilidades sociales y de resolución de
problemas, la gestión de contingencias, y la incorporación de métodos verbales -cognitivos como la
reestructuración cognitiva y entrenamiento autoinstructivo (Antonuccio, Ward, & Tearnan, 1991;
Hersen, Bellack, Himmel-hock, & Thase, 1984; Lewinsohn et al., 1986; Nezu, Nezu, & Perri, 1989).
Utilizando la definición proporcionada en Introducción, con la excepción de las técnicas verbales-
cognitivas, se podría argumentar que todas estas estrategias están incluidas en la rúbrica de BA (ver
sección Procesos de cambio para una mayor discusión de este tema). En vista del vasto cuerpo de
literatura que examina los principios, procesos y resultados de estas estrategias (Beckham & Leber,
1995; Gotlib & Hammen, 2002; Hersen et al., 1984; Lewinsohn, Gotlib y Hautzinger, 1998;
McClanahan, Antonuccio y Lewinsohn, en prensa; McGinn, 2000),nuestro enfoque se centrará en los
métodos de BA y BATD, algo descuidados.
Aunque ambos enfoques de activación contemporánea son consistentes con la formulación
etiológica original y el enfoque de tratamiento general, estos protocolos más recientes implican
avances importantes sobre los enfoques conductuales tempranos con respecto a los casos
conceptualidad y elección de componentes de intervención. En primer lugar, los enfoques de
activación actuales son más idiográficos, prestando más atención a las contingencias ambientales
únicas que mantienen el comportamiento deprimido de un individuo (Jacobson et al., 2001; Lejuez
et al., 2001). Un desarrollo relacionado implica un movimiento que va desde apuntar a eventos
agradables solo (Lewinsohn & Graf, 1973) hasta comprender los aspectos funcionales del cambio de
comportamiento (Martell et al., 2001). En lugar de aumentar indiscriminadamente el contacto de
una persona con eventos que se supone que son agradables o gratificantes, este enfoque analítico
funcional implica una evaluación detallada de las contingencias que mantienen un comportamiento
depresivo, idiográfico evaluación de las necesidades y objetivos específicos de los pacientes, y la
posterior focalización del comportamiento que, en base a los resultados del
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análisis, es probable que mejore la calidad de vida del paciente. Además, a diferencia de una
suposición nomotriótica a priori de lo que es agradable, la idoneidad de cualquier cambio de
comportamiento en particular se determina mediante una evaluación continua basada en si la
frecuencia y/o duración de ese comportamiento aumenta con el tiempo y conduce a una reducción
correspondiente de los síntomas depresivos.
En tercer lugar, los enfoques de activación son únicos de la terapia conductual tradicional en que
han adoptado un modelo de aceptación equilibrada-cambio que está ganando apoyo en muchas
áreas de la psicopatología (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). Basándose en este paradigma, la
activación implica parcialmente enseñar a los pacientes a formular y lograr objetivos conductuales
independientemente de ciertos pensamientos aversivos y estados de ánimo que puedan
experimentar. Este claro enfoque en la acción hace que sea innecesario intentar controlar y cambiar
tales pensamientos y estados de ánimo directamente. Presentar el cambio de comportamiento a
medida que el foco activo del tratamiento contradice las ideas básicas preconcebidas de muchos
pacientes y, de hecho, nuestra cultura. Específicamente, la razón del tratamiento proporcionada a
los pacientes es que los cambios en los patrones de comportamiento excesivo a lo largo del tiempo
son propensos a coincidir con los cambios en los pensamientos y el estado de ánimo, en la mayoría
de los casos siguientes en lugar de cambios de comportamiento anteriores. Diferente de la
perspectiva de Hayes et al. (1999) de que la literalidad del comportamiento verbal debe romperse
antes de comportarse independientemente del estado de ánimo, ni los enfoques BA y BATD
requieren que este paso intermedio se complete ( Martell et al., 2001).No obstante, estos cambios
pueden ocurrir de forma natural con el tiempo, ya que el los beneficios de la activación comienzan a
ocurrir. Lo que los enfoques de activación consideran fundamental para el éxito del tratamiento es
mover al paciente de un estilo de vida basado en la evitación a la activa.
Por último, los modelos de activación del comportamiento reconocen que sigue habiendo una
controversia significativa en torno a las relaciones entre causa y efecto entre los componentes
biológicos, cognitivos y conductuales involucrados en la etiología y el mantenimiento de la depresión
clínica (Eifert, Beach, & Wilson, 1998; Free & Oei, 1989; Maes & Meltzer, 1995; Martell et al., 2001;
Plaud, 2001). Al igual que con otros modelos patógenos de depresión, la importancia de la cognición
en la génesis y el mantenimiento de la depresión se reconoce en los enfoques basados en la
activación, pero las cogniciones no se consideran causas proximales de comportamiento felina para
ser dirigido directamente para el cambio. Por lo tanto, los procedimientos de BA abordan las
cogniciones y las emociones indirectamente al poner al individuo en contacto con consecuencias más
positivas para el comportamiento excesivo. Al hacerlo, BA aborda el componente ambiental del
efecto depresivo, un componente considerado más externo, observable, medible y capaz de ser
controlado.
4. Procedimientos y resultados

4.1. Tratamiento de activación conductual

Basado en un trabajo pionero que sugiere que BA es el ingrediente activo en el tratamiento

cognitivo - conductual para la depresión, Jacobson et al. (2001) desarrollaron el primer protocolo de
BA que se centra en los aspectos funcionales del comportamiento depresivo. El enfoque de BA se
centra en la evolución de las transacciones entre la persona y el medio ambiente a lo largo del tiempo
y la identificación de los desencadenantes ambientales y las respuestas ineficaces
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mantenimiento del efecto depresivo (Martell et al., 2001). Al igual que la terapia conductual
tradicional, este enfoque conceptualiza el comportamiento deprimido (por ejemplo, inactividad,
abstinencia) como una estrategia de afrontamiento para evitar circunstancias ambientales que
proporcionan bajos niveles de refuerzo positivo o altos niveles de aversivo control (Jacobson et al.,
2001). La evitación del comportamiento es fundamental para el modelo de tratamiento de BA. En el
contexto de una relación colaborativa paciente-terapeuta, el objetivo inicial del tratamiento es
aumentar la conciencia de un paciente de cómo un evento interno o externo (disparadores) resulta
en una emocional negativa (respuesta) que puede establecer eficazmente un patrón de evitación
recurrente (es decir, TRAP; desencadenador, respuesta, patrón de evitación). Una vez que el paciente
y el clínico establecen el reconocimiento de este patrón, el objetivo principal se convierte en uno de
ayudar al paciente a reinvolucrarse en diversos comportamientos saludables a través del desarrollo
de estrategias alternativas de afrontamiento (es decir, TRAC; desencadenante, respuesta, frente
alternativo).
Junto con una mayor conciencia del paciente y la progresión de una filosofía basada en TRAP a
una filosofía basada en TRAC, la técnica terapéutica primaria de BA implica enseñar a los pacientes a
tomar ACTION. Para reducir el comportamiento de escape y evitación, se enseña a los pacientes a
evaluar la función de su comportamiento y luego a tomar una decisión informada sobre si continuar
escapando y evitando o en su lugar participar en comportamientos que pueden mejorar su estado
de ánimo, integrar dicho comportamiento en su estilo de vida, y nunca se rindan. Se utilizan
estrategias de tratamiento adicionales para facilitar la acción y el desarrollo de la afrontación activa,
incluyendo el dominio de la calificación y el placer de las actividades, la asignación de actividades
para aumentar el dominio y el placer, el ensayo mental de las actividades asignadas, el juego de roles
tareas conductuales, modelado de terapeutas, distracción periódica de problemas o eventos
desagradables, entrenamiento o relajación de la atención plena, auto-refuerzo, y entrenamiento de
habilidades (por ejemplo, higiene del sueño, asertividad, comunicación, resolución de problemas) (
Martell et al., 2001; Universidad de Washington, 1999). La duración del tratamiento suele ser de 20
a 24 sesiones.
Los datos de un estudio de resultados inicial comparando un programa cognitivo-conductual
integral para la depresión con el componente BA por sí solo sugirieron que BA puede ser tan eficaz
como la intervención integral en términos de resultado general del tratamiento y, más
específicamente, la alteración del pensamiento negativo y los estilos atribucionales disfuncionales
(Jacobson et al., 1996).Los análisis de los predictores indicaron que el resultado positivo de BA
asociado con las expectativas de pretratamiento e inversamente relacionado con ''dar razón'', es
decir, la tendencia a ofrecer múltiples explicaciones con respecto a la etiología y el mantenimiento
de la depresión (Addis & Jacobson, 1996). Es importante destacar que en 24 meses de seguimiento,
BA solo y el tratamiento cognitivo-conductual integral fueron igualmente eficaces en la prevención
de la recaída (Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson, 1998).Los niveles más bajos de BA en el post-
tratamiento fueronasociado con una recaída más alta(Gollan, 2001). Continuando con este programa
de investigación, actualmente se está llevando a cabo un gran ensayo clínico para explorar la eficacia
relativa de BA, terapia cognitiva y farmacoterapia (es decir, paroxetina), con datos preliminares de
resultados que indican una eficacia comparable de la tres intervenciones (Martell et al., 2001).

4.2. Tratamiento de activación conductual para la depresión

En un programa de investigación independiente, desarrollamos BATD basado en la teoría de
coincidencia sin comportamiento (Lejuez et al., 2001, 2002). Aplicada a la depresión, la teoría de
coincidencias sugiere que el tiempo
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y el esfuerzo asignado a exhibir un comportamiento deprimido en relación con el comportamiento

no deprimido (o saludable) es directamente proporcional al valor relativo del refuerzo obtenido para
el comportamiento deprimido frente al no deprimido (Herrnstein, 1970; McDowell, 1982). Cuando
el valor (por ejemplo, accesibilidad, duración, inmediatez) de los reforzadores para el
comportamiento deprimido se incrementa a través del cambio ambiental (por ejemplo, mayor
accesibilidad a la atención social, mayor oportunidad de escapar de las tareas valor de los
reforzadores para un comportamiento saludable disminuye, aumentando la probabilidad de
comportamiento depresivo. Del mismo modo, cuando el valor de los reforzadores para el
comportamiento saludable se reduce a través del cambio ambiental (por ejemplo, la disminución de
la disponibilidad de pares), el valor relativo de los reforzadores para el comportamiento deprimido
se incrementa simultáneamente. Aplicado específicamente al tratamiento, el modelo BATD predice
que un mayor contacto con los reforzadores para un comportamiento saludable (o un contacto
reducido con los reforzadores para el comportamiento deprimido) tendría el efecto de disminuir el
comportamiento deprimido y aumentar el comportamiento.
Sobre la base de este paradigma, BATD se lleva a cabo a través de un protocolo de 8 a 15 sesiones.
Las sesiones iniciales consisten en evaluar la función del comportamiento deprimido, los esfuerzos
para debilitar el acceso al refuerzo positivo (por ejemplo, la simpatía) y el refuerzo negativo (por
ejemplo, escapar de las responsabilidades) por el comportamiento deprimido, establecer relación, y
la introducción de la lógica del tratamiento. A continuación, se inicia un enfoque de activación
sistemática para aumentar la frecuencia y el posterior refuerzo del comportamiento saludable. Los
pacientes comienzan con un ejercicio semanal de autocontrol que sirve como una evaluación de
referencia de las actividades diarias, orienta a los pacientes a la calidad y cantidad de sus actividades,
y genera ideas sobre las actividades a las que dirigirse durante el tratamiento. El énfasis entonces se
centra en identificar metas conductuales dentro de las principales áreas de la vida que incluyen
relaciones, educación, empleo, pasatiempos y actividades recreativas, problemas físicos/de salud,
espiritualidad y situaciones que provocan ansiedad (Hayes et al., 1999). Este ajuste de metas se ha
considerado durante mucho tiempo un componente importante en el tratamiento conductual de la
depresión (Rehm, 1977). A continuación de la selección de objetivos, se construye una jerarquía de
actividades en la que se clasifican 15 actividades que van desde ''más fácil'' a ''más difícil'' para llevar
a cabo. Utilizando un registro de actividad maestro (terapeuta) y pagos semanales de
comportamiento (paciente) para monitorear el progreso, el paciente se mueve progresivamente a
través de la jerarquía. Para cada actividad, el terapeuta y el paciente determinan de forma
colaborativa cuáles serán los objetivos semanales y finales en términos de frecuencia y duración de
la actividad por semana. Al comienzo de cada sesión, se examina y discute el pago del
comportamiento, con metas para la semana siguiente establecidas en función del éxito del paciente
o dificultad con los objetivos de la semana anterior. Los pacientes identifican las recompensas
semanales como incentivo para completar el pago del comportamiento que autoadministran si se
cumplen sus metas.
Los datos preliminares de los resultados de BATD han sido prometedores. En una serie de estudios
de caso dentro de un entorno comunitario de salud mental, BATD se asoció con cambios
considerables en las puntuaciones BDI-II en adultos con depresión moderada (Lejuez et al.,
2001).También hemos utilizado BATD con éxito para tratar la ansiedad coexistente y los síntomas
depresivos(Hopko, Lejuez y Hopko, en prensa)y como complemento de la farmacoterapia(Hopko,
Lejuez, McNeil, & Hopko, 1999). Tal vez el apoyo más convincente para BATD se proporcionó en un
ensayo controlado aleatorizado recientemente completado dentro de un centro de salud mental
para pacientes hospitalizados (Hopko, Lejuez, LePage, McNeil, & Hopko, en la prensa). En este
estudio, BATD se comparó con psicoterapia de apoyo proporcionada dentro del hospital. Los datos
apoyaron firmemente la eficacia relativa de BATD,
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con una reducción significativamente mayor antes del post-tratamiento de los síntomas depresivos
y un gran tamaño de efecto que refleje la importancia clínica del tratamiento (d.73; Cohen, 1988).
Los proyectos de investigación en curso sobre la eficacia y eficacia de BATD implican un ensayo clínico
en un contexto de atención primaria que examina a los pacientes con cáncer con depresión, su uso
como complemento al tratamiento estándar para dejar de fumar y su utilidad entre los pacientes en
riesgo de suicidio (Hopko, Sánchez, Hopko, Dvir y Lejuez, en prensa).

5. Estrategias y procesos de cambio

Tanto BA como BATD tienen raíces firmes en la teoría y terapia conductual tradicional (Ferster,
1973; Lewinsohn, 1974) e incluyen atención al análisis funcional del comportamiento, un des-énfasis
en los intentos de modificar directamente las cogniciones maladaptistas y esquemas, y estrategias
para abordar la evasión a través de una aceptación emocional y comportamiento cambiar el
paradigma. El método BA es único en el que se desarrolló a partir de una teoría contextualista
contemporánea (Hayes, Hayes, Reese, & Sarbin, 1993; Hayes et al., 1999) y fue apoyado por el
hallazgo empírico de que el componente conductual de la terapia cognitiva –conductual podría
explicar predominantemente los efectos terapéuticos observados (Jacobson et al., 1996). El
establecimiento de BATD se inspiró a través de la teoría de la ley coincidente (Herrnstein, 1970) y
discusiones teóricas sobre exactamente lo que constituía el componente conductual de la terapia
cognitiva-conductual. Sobre la base de los resultados de la investigación descritos anteriormente, y
diferenciándose del modelo multimodal de BA, seguimos cuestionando si la inclusión de
procedimientos más allá de la activación sistemática del comportamiento son necesarios para
generar resultados positivos de tratamiento entre deprimidos pacientes.

5.1. Estrategias de cambio

 En el modelo BA, las principales estrategias de cambio implican enseñar a los pacientes a
identificar patrones de evasión, enseñar un estilo analítico funcional de entender el comportamiento
y confiar en estrategias secundarias como la actividad guiada para fomentar cambios duraderos en
comportamiento atravesado. Por el contrario, y de acuerdo con la terapia conductual basada en la
activación temprana (Lewinsohn et al., 1980, 1984),el modelo BATD no se centra significativamente
en ayudar a los pacientes con interpretaciones analíticas funcionales del comportamiento . Los
análisis funcionales precisos son difíciles incluso para los médicos altamente capacitados (Hayes,
Wilson, Gifford, Follette y Strosahl, 1996) y los individuos deprimidos suelen estar desmotivados para
participar en tareas tan exigentes. Por lo tanto, las estrategias analíticas funcionales en BATD son
secundarias al componente de activación de la fase principal. En segundo lugar, el tratamiento de BA
consiste en muchas estrategias no incorporadas dentro de BATD, tales como ensayo mental,
distracción periódica, entrenamiento de atención plena, y procedimientos de entrenamiento de
habilidades. Alternativamente, BATD se basa en la premisa de que la activación sistemática hacia
actividades y situaciones positivas permitirá a los pacientes desarrollar habilidades en el medio
natural, mejorar la generalización de las ganancias de tratamiento más allá de la clínica, y maximizar
mantenimiento de las ganancias a lo largo del tiempo. Por supuesto, a petición del paciente o a
petición del terapeuta, se pueden agregar estrategias adicionales de capacitación en sesión
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al protocolo BATD. En nuestras experiencias, sin embargo, la necesidad de tales componentes

adicionales es rara con la mayoría de los pacientes deprimidos. Dicho esto, reconocemos que si una
estrategia multimodal es superior a un enfoque basado en la activación pura debe responderse
empíricamente.
Aparte de estas diferencias obvias, hay componentes de tratamiento que parecen similares en
ambos enfoques, pero pueden ser bastante distintos. Por ejemplo, las actividades en las tareas
calificadas (o actividad guiada) de BA se diseñan en función del nivel de actividad actual, la
probabilidad de éxito y la importancia de las actividades para cumplir los objetivos de la vida. La
estructura de este proceso es bastante abierta y el terapeuta tiene una flexibilidad significativa en la
asignación de actividades, la evaluación de las metas de vida y la determinación de si (o cuándo) se
deben implementar los componentes restantes del tratamiento (cf. Universidad de Washington ,
1999). Con BATD, tras una evaluación inicial del nivel de actividad y las contingencias ambientales
que puedan facilitar el cambio de comportamiento, se realiza una evaluación de objetivos de una
manera estructurada pero idiográfica (Lejuez, Hopko y Hopko, 2001) . Sobre la base de un modelo
remitido por Hayes et al. (1999), una jerarquía de actividad se construye sistemáticamente con
referencia a la evaluación de objetivos, seguida de un movimiento sistemático a través de la
jerarquía. El curso de la terapia se lleva a cabo relativamente constante en todos los pacientes.
Aunque el terapeuta establece el contexto para el tratamiento, se alienta al paciente a tomar un
papel principal en la facilitación de la selección de metas, participar en el cambio de comportamiento
y mantener un pago conductual.
Al comparar los dos enfoques, un médico que desea una mayor gama de estrategias de
intervención y una mayor libertad podría preferir el método DE BA, mientras que los terapeutas que
desean una mayor estructura y disminución del interés en las estrategias más allá del alcance directo
de activación podría indicar una preferencia para BATD. Esto no quiere decir, sin embargo, que BA
no se pueda organizar de manera más sistemática o que BATD no pueda utilizarse de manera flexible.
Nos limitamos a afirmar que esos esfuerzos son menos fáciles de lograr en el marco de los enfoques
particulares y, por lo tanto, probablemente requerirían una mayor habilidad práctica y conceptual
por parte del terapeuta.

5.2. Procesos de cambio

Dado que los datos de resultados positivos están disponibles en ambos enfoques de activación,
surgen preguntas con respecto al proceso de cambio. Los investigadores de BA y BATD sugerirían que
el cambio afectivo en los tratamientos de activación es directamente atribuible a aumentos relativos
en el refuerzo para el comportamiento saludable frente a depresivo. Sin embargo, el uso de
estrategias de tratamiento más allá de la activación guiada hace que no se aclare qué componentes
del tratamiento representan la mayor varianza del resultado. Por ejemplo, BA incluye procedimientos
de desarrollo de habilidades que plantean la cuestión de si los mecanismos de cambio alternativos
podrían explicar los cambios observados. Estos mecanismos incluyen aquellos asociados con una
capacidad más eficiente de resolución de problemas (D'Zurilla & Nezu, 2001), o mayor asertividad,
comunicación y habilidades sociales (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984; McCullough,
2000).Además, ¿cuánto el entrenamiento de mindfulness, el ensayo mental y el modelado de
terapeutas contribuyen al resultado del tratamiento en relación con la actividad guiada? ¿Es
fundamental enseñar a los pacientes los modelos TRAC, TRAP y ACTION para el éxito del tratamiento?
Pueden plantearse preocupaciones similares con respecto a la BATD. Por ejemplo, ¿qué impacto
tiene la contratación conductual en el resultado del tratamiento? ¿Cómo
708 D.R. Hopko et al. / Clinical Psychology Review 23 (2003) 699–717

¿Es necesario basar la jerarquía de actividad en una evaluación del área de vida? ¿Es necesario
abordar todos los dominios de la vida o los efectos de transferencia serían evidentes al apuntar a
menos áreas (o las más importantes)? También hay componentes comunes a los enfoques BA y BATD
que pueden moderar el resultado y resultar difíciles de medir y controlar, como la naturaleza y la
calidad de la relación terapéutica. Todas estas preguntas requieren una mayor atención empírica.
Lo más importante es que ni los investigadores de BA ni BATD han definido el concepto de
activación del comportamiento con suficiente precisión. Esta deficiencia tiene implicaciones directas
para entender el mecanismo de las cuestiones de cambio. Por ejemplo, si se utiliza una
conceptualización más microanalítica de BA, como la premisa BATD de equiparar BA con un enfoque
exclusivo en aumentos sistemáticos en la exposición a actividades de refuerzo, entonces el análisis
de componentes de la terapia cognitivo-conductual que Jacobson y otros se propuseron lograr está
lejos de estar completo. Así como se ha argumentado que los componentes cognitivos de la terapia
cognitivo-conductual pueden ser innecesarios (Jacobson & Gortner, 2000),el desmantelamiento de
losprotocolos de activación también puede revelar estrategias de tratamiento superfluas. En
conjunto, sólo estamos en las etapas iniciales de la comprensión del proceso de BA, con cierta
confusión incluso con respecto a la cuestión más básica de lo que lo constituye (y no lo). Para
responder a estas preguntas fundamentales, debemos examinar con mayor precisión la naturaleza
del comportamiento susceptible de activación y los principios básicos de comportamiento que hacen
efectiva la activación.

5.3. Comportamiento susceptible de activación

Al discutir el proceso de BA, debemos distinguir entre comportamientos no depresivos o
saludables que estamos tratando de activar y los comportamientos depresivos que estamos tratando
de mejorar. El comportamiento no depresivo se define como un comportamiento continuo que se
dirige hacia la mejora de la calidad de vida y el funcionamiento y se dirige hacia el logro de algún
objetivo o recompensa. El comportamiento no depresivo es incompatible con el comportamiento
depresivo. El comportamiento deprimido puede ocurrir en función de alguna recompensa a través
de positivo (por ejemplo, simpatía de un amigo o miembro de la familia) o refuerzo negativo (escapar
de la responsabilidad), o en respuesta a la disminución de la disponibilidad de los reforzadores para
un comportamiento saludable. Sin embargo, en contraste con el comportamiento saludable, el
comportamiento depresivo generalmente no está relacionado con mejoras en el funcionamiento o
la calidad de vida. El comportamiento depresivo generalmente se refiere a las respuestas asociadas
con el trastorno depresivo mayor (DSM-IV; Asociación Americana de Psiquiatría, 1994).
Los conductistas tienden a conceptualizar el comportamiento depresivo desde una perspectiva
contextual, que (a) considera el comportamiento como una función de las contingencias ambientales
que dan forma y mantienen su ocurrencia, y (b) fomenta la identificación del medio ambiente–
relaciones de comportamiento que pueden medirse objetiva y fiablemente (cf. Zuriff, 1986). Por
ejemplo, el comportamiento letárgico y pasivo asociado con la anhedonia, así como el
comportamiento suicida en gran medida se entiende con referencia a los principios de operante.
Aunque estas formas de comportamiento ocurren principalmente como una función del contexto
ambiental, también se consideran comportamientos de ''elección'' en la medida en que la persona
tiene cierto grado de control sobre si las situaciones se abordan o se evitan. La abstinencia social y el
abuso de sustancias asociados con el comportamiento depresivo bien pueden considerarse en la
misma categoría. Los síntomas neurovegetativos, como la disminución de comer y dormir, por otro
lado, aunque sigue siendo una función del medio ambiente
D.R. Hopko et al. / Clinical Psychology Review 23 (2003) 699–717 709

contingencias, son tal vez respuestas más biológicamente basadas y menos directamente
controlables (Benca, Obermeyer, Thisted, & Gillin, 1992).Sin embargo, incluso en este ejemplo, la
"opción" (en un sentido estocástico en lugar de mentalista) juega un cierto papel en si uno come o
decide ir a dormir o despertar. Por último, los síntomas como las cogniciones negativas y la
agitación/retraso psicomotorse se consideran principalmente respuestas privadas (no observables)
a estímulos ambientales-mentales que son menos controlables, difíciles de manipular
terapéuticamente y, en este último, caso, biológicamente basado.
Desde una perspectiva de activación, los pacientes y terapeutas apuntan a un comportamiento
que está más dentro del ámbito del control del paciente y donde el contexto ambiental puede ser
manipulado (Hayes et al., 1999). Los eventos privados (pensamientos, sentimientos) no entran en
esta categoría y son más difíciles de observar y medir. Este comportamiento no se omite y se espera
que alivie después de un cambio de comportamiento evidente. Por ejemplo, aunque las cogniciones
no están dirigidas directamente a las estrategias de BA, el cambio encubierto se ha implicado
directamente como efecto de transferencia de activación (Jacobson et al., 1996; Simons et al.,
1984).También hay datos que sugieren que el ejercicio (por ejemplo, trotar) puede cumplir una
función antidepresor, aunque se necesita más investigación para apoyar esta hipótesis(Bodin &
Hartig, 2003; Lawlor & Hopker, 2001; Lox, Martin y Petruzzello, 2003).

6. Principios fundamentales de BA
 Al sugerir que BA requiere cambios en el comportamiento de la presión para generar un efecto
más positivo, surge la pregunta de cómo este proceso se relaciona con los principios básicos del
comportamiento. En pocas palabras, las estrategias de BA generalmente se basan en principios
simples y más complejos de refuerzo y castigo. Las estrategias más pertinentes que se derivan de
estos principios y se utilizan en los tratamientos de baba son la extinción, la decoloración y la
conformación.

6.1. Extinción

Ambos protocolos de activación utilizan estrategias analíticas funcionales para identificar

refuerzos positivos y negativos que mantienen o fortalecen el comportamiento depresivo.
Posteriormente, estos reforzadores están destinados a la reducción o eliminación directa utilizando
el principio de extinción (Ferster, 1973; Lewinsohn, 1974). Los procedimientos más relevantes para
este principio en el protocolo BA son aquellos que intentan extinguir el comportamiento de evasión
considerado central para mantener el efecto depresivo. Los terapeutas de BA avanzan hacia la
extinción de los patrones de escape y evitación examinando primero las consecuencias y la función
del comportamiento deprimido. Se lleva a los pacientes a reconocer que el comportamiento
deprimido (es decir, letargo, pasividad) puede ser una función de tratar de evitar situaciones
aversivas. Aunque a corto plazo estos comportamientos minimizan el contacto con entornos
aversivos, a largo plazo exacerban el episodio depresivo. Basándose en esta comprensión, los
terapeutas de BA trabajan para extinguir el comportamiento deprimido proporcionando fuentes
alternativas de refuerzo ambiental a través de la facilitación del comportamiento de enfoque. Con el
tiempo, este proceso de extinción aumenta el valor de los reforzadores para el enfoque en relación
con el comportamiento de evitación.
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Dentro del protocolo BATD, un componente de contratación conductual utiliza el principio de

extinción para abordar el comportamiento de familiares y amigos que pueden estar manteniendo un
comportamiento deprimido a través de un refuerzo positivo o negativo. El comportamiento
depresivo es el objetivo de que el miembro de la familia y/o amigo y paciente completen un contrato
que describa el comportamiento específico que otros significativos deben dejar de recompensar. Por
ejemplo, ''I, Jean Smith, intentará evitar participar en lo siguiente: permanecer en la cama hasta las
12:00 p.m. todos los días del fin de semana. Si me quedo en la cama hasta las 12:00 p.m., entonces
mi esposo John acepta evitar recompensar esto al no traerme el desayuno y no lavar los platos.'' De
acuerdo con el principio de refuerzo diferencial de la respuesta incompatible (DRI), el refuerzo se
redirige a un comportamiento saludable que impide participar en un comportamiento deprimido
(incompatible), con tales contingencias claramente esbozadas. Por ejemplo, ''En su lugar, trataré de
participar en el siguiente comportamiento saludable: obligándome a levantarme de la cama y visitar
a un amigo. Si tengo éxito, entonces John acepta recompensar esto haciendo tiempo para unirse a
mí en la casa de mi amigo el próximo sábado. Esta estrategia organiza la extinción del
comportamiento depresivo mientras que el comportamiento más saludable, que según la teoría de
coincidencias debe dar lugar a aumentos relativos en las tasas de comportamiento saludable (Lejuez
et al., 2001).
6.2. Desvanecimiento
Además del uso de las estrategias de extinción y DRI, BA se basa en gran medida en el principio de
desvanecimiento. No se supone que el paciente carezca de la capacidad de participar en actividades
en su repertorio, sino que, en cambio, es probable que el paciente se beneficie del apoyo de la
estructura proporcionada por un enfoque de activación hasta que la fuerza de estas respuestas sea
tal que la estructura puede ser ''faded out.'' Por ejemplo, el protocolo BATD incluye un
''desvanecimiento'' del requisito de supervisar un comportamiento específico después de que se
haya producido en la frecuencia y duración de destino (es decir, dominio). Además de permitir un
enfoque en el comportamiento para el que aún no se ha establecido el dominio, la eliminación de la
estructura con respecto a los comportamientos dominados también es probable que aumente la
generalización de las ganancias después de que el tratamiento formal ha terminado. El
desvanecimiento de la estructura también es evidente en el protocolo BA. A medida que los pacientes
se vuelven más hábiles en la comprensión de la perspectiva contextual y el mantenimiento de
contingencias de comportamiento deprimido, los terapeutas pueden disminuir las indicaciones
verbales para ver el comportamiento de un modelo analítico funcional y trabajar hacia el
desvanecimiento en diverso enfoque comportamientos mediante la incorporación de estrategias de
tratamiento secundario.
Cuando los pacientes no aumentan las tasas de comportamiento de enfoque en el protocolo BA o
BATD, el terapeuta y el paciente deben reevaluar las asignaciones de activación para evaluar los
obstáculos que pueden incluir experiencias de "castigar" que disuaden el comportamiento saludable,
así como inaccesibilidad y/o falta de habilidad para obtener refuerzo. Las asignaciones de activación
se modifican en función de los análisis funcionales de estos problemas de comportamiento, y la
estructura de objetivos revisada no se desvanece hasta que se ha logrado la maestría. En el
transcurso de la terapia, con referencia continua a los objetivos de vida identificados, este proceso
de desvanecimiento continuo restablece patrones de comportamiento más saludables. Este
comportamiento se pondrá cada vez más bajo el control del refuerzo en el medio natural a medida
que se afisiquen y alcancen los objetivos de la vida. A medida que el paciente avanza a través del
tratamiento y comienza a tener experiencias más positivas, las experiencias de castigo deben
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se vuelven menos destacados y menos frecuentes. En caso de problemas, como la disminución del
cumplimiento por parte del paciente con el protocolo de tratamiento o problemas para asignar
tiempo y esfuerzo hacia la interacción de la actividad, los terapeutas pueden ser requeridos para
periódicamente ''fade in'' indicaciones, estructura y análisis funcional para fomentar el seguimiento
o determinar los factores relacionados con la insuficiencia temporal.

6.3. Forma
Muchos profesionales pueden verse tentados a conceptualizar la actividad guiada (BA) o la
participación sistemática en los componentes de la actividad (BATD) como representación de un
procedimiento de modelado. Sin embargo, la forma generalmente no se considera un componente
integral de los tratamientos de BA porque implica que el enfoque se centra en aproximaciones
sucesivas de comportamiento que no está ya presente en el repertorio conductual. Una premisa
importante en ambos modelos de activación es que el comportamiento saludable generalmente ya
está presente en el repertorio conductual del paciente, pero que dicho comportamiento actualmente
no se emite o ocurre a baja frecuencia o duración debido a la extinción previa o refuerzo inadecuado.
 Sin embargo, hay ciertos casos en los que los protocolos de activación pueden incluir elementos
de modelado. Si el tratamiento se centra en lograr metas a largo plazo que requieren un
comportamiento más intermedio, dicho comportamiento es de importancia secundaria y no la
unidad de análisis, sino parte de aproximaciones sucesivas hacia el objetivo a largo plazo (vida). Por
ejemplo, la jerarquía de actividad de un paciente que ha identificado que tiene el deseo de escalar
rocas podría incluir comportamientos como caminar en el bosque, leer un libro sobre escalada en
roca, inscribirse en una clase de escalada en roca, escalar un gimnasio pequeño y fabricado aparato,
y luego moverse hacia la escalada de caras de roca cada vez más empinadas. Después de comenzar
con tareas más fáciles que probablemente se completen y refuercen, las tareas progresivamente más
difíciles se dirigen a la activación y se extinguen las aproximaciones anteriores del comportamiento
de escalada en roca. Por supuesto, la finalización efectiva de este componente de activación requiere
que el paciente esté experimentando contingencias de refuerzo mientras escala en roca.
Aunque la activación se puede utilizar en última instancia para apuntar a objetivos particulares a
largo plazo a medida que uno se acerca a la etapa posterior del tratamiento, nuestra experiencia
sugiere que un enfoque en el comportamiento más fundamental, al menos al inicio del tratamiento,
ejerce menos presión sobre el paciente y es más probable que produzca el tipo de refuerzo inmediato
necesario para romper patrones de comportamiento depresivo.

6.4. BA frente a la exposición

Extinción, DRI, desvanecimiento, y la formación son componentes importantes del proceso de BA.
Por el contrario, el proceso de BA debe diferenciarse del de la exposición in vivo. Exponer a las
personas a estímulos condicionados aversivos mientras se previene una respuesta de evitación es
una aplicación del principio de extinción dentro de un marco de acondicionamiento clásico. Sin
experimentar el evento traumático previsto, con el tiempo, es probable que la respuesta ansiosa en
presencia de los estímulos condicionados se extinga. Aunque las estrategias de exposición no son
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fundamental para el proceso de activación, los comportamientos de evitación característicos de

individuos deprimidos pueden ser parcialmente una función de la naturaleza aversiva de situaciones
o individuos. En la medida en que se produce un comportamiento de evitación para minimizar la
ansiedad provocada por estos contextos, los efectos terapéuticos de la actividad guiada (o activación)
y la exposición sistemática graduada podrían ser funcionalmente similares.
La exploración de la relevancia de BA en el tratamiento de la ansiedad es digna de investigación
adicional debido a la interrelación de la ansiedad y las condiciones depresivas (Mineka, Watson, &
Clark, 1998),los posibles efectos de transferencia de tratamiento de una condición en la otra
(Gelernter et al., 1991; Stanley et al., en la prensa), y el creciente interés en el refinado
detratamientos para pacientes con presentaciones mixtas de trastornos de ansiedad-depresivos
(Barlow & Campbell, 2000). Por ejemplo, en un estudio de caso reciente de un individuo con distimia
y trastorno de pánico, demostramos reducciones marcadas en los síntomas depresivos y de ansiedad
y aumento de la calidad de vida después de 10 sesiones de BATD (Hopko, Lejuez, & Hopko, en prensa
). También han demostrado cómo la incorporación de métodos de reducción de la ansiedad puede
ser útil para generar resultados positivos de tratamiento (Hops & Lewinsohn, 1995). Se necesita
claramente una investigación más sistemática para examinar cómo las estrategias de activación
pueden mejorar el tratamiento de pacientes con ansiedad coexistente y síntomas depresivos.
7. Instrucciones para futuras investigaciones

Según datos preliminares, las intervenciones de activación conductual son prometedoras como
medios parsimo-nious y potencialmente rentables para tratar la depresión clínica. La investigación
pionera esbozada anteriormente es sólo un primer paso, con importantes investigaciones y
preguntas conceptuales aún por abordar. En primer lugar, los protocolos de activación integrales
descritos anteriormente deben someterse a pruebas empíricas más rigurosas para evaluar su eficacia
y eficacia en relación con otros psicosociales y intervenciones farmacológicas para la depresión. De
hecho, los primeros resultados sugieren que BA es tan eficaz como la terapia cognitiva y la
farmacoterapia para aliviar los síntomas depresivos (Jacobson et al., 1996; Martell et al., 2001).
Aunque la eficacia de BATD en relación con la psicoterapia de apoyo se ha demostrado en un ensayo
aleatorizado (Hopko, Lejuez, Lepage, et al., en prensa),su utilidad en comparación con intervenciones
bien establecidas aún no ha sido examinada. Actualmente se están diseñando estudios para explorar
esta cuestión.
En segundo lugar, la administración relativamente poco complicada y eficiente en el tiempo de las
estrategias de activación conductual puede permitir estudios de efectividad del "mundo real" que
pueden llevarse a cabo en entornos de atención primaria. Una proporción significativa de pacientes
con depresión clínica se presentan a los entornos de atención primaria, con muchos más individuos
no diagnosticados o mal diagnosticados (McQuaid, Stein, Laffaye, & McCahill, 1999; Schuyler,
2000).Incluso entre esos individuosque son diagnosticados correctamente, la calidad de la atención
para la depresión según lo reportado por los pacientes dentro de las prácticas de atención primaria
es moderada a baja (Wells, Schoenbaum, Unutzer, Lagomasino y Rubenstein, 1999). En
consecuencia, debemos centrarnos en la mejora de la calidad con un énfasis en la eficacia del
tratamiento y la rentabilidad (Schoenbaum, Unutzer, Sherbourne, & Duan, 2001; Wells et al., 1999).
Dada la experiencia y la duración del tiempo que a menudo se requiere para llevar a cabo
D.R. Hopko et al. / Clinical Psychology Review 23 (2003) 699–717 713

tratamientos psicosociales convencionales para la depresión dentro de la atención primaria, la

practicidad de la implementación ha sido criticada (Coyne, 2000). Las estrategias de activación
conductual pueden ayudar a superar estos problemas porque son breves y sin complicaciones en
comparación con otras intervenciones psicológicas para la depresión. Como también están
estructurados y bien manualizados, potencialmente podrían ser implementados por proveedores de
atención médica distintos de los psicólogos, incluyendo médicos, enfermeras y trabajadores sociales.
Además, los estratos de activación conductual pueden resultar invaluables para los pacientes con
enfermedad médica o discapacidad física que están experimentando letargo y el correspondiente
efecto depresivo. Los investigadores han indicado, por ejemplo, que la depresión clínica es el
trastorno psiquiátrico más común experimentado por los pacientes con cáncer, con hasta el 50% de
los pacientes que cumplen con los criterios de diagnóstico (Stevens, Merikangas y Merikangas, 1995).
En tercer lugar, tras la finalización de los estudios aleatorizados de eficacia y eficacia controlada,
los investigadores de activación deben centrarse en los estudios de desmantelamiento que aíslen
mejor los componentes de intervención más esenciales para generar no depresivos (saludables)
Comportamiento. Estos estudios también deben abordar las cuestiones no resueltas planteadas
anteriormente en relación con las estrategias terapéuticas y los procesos de cambio. En vista de los
datos presentados en este documento, no está claro si las estrategias de activación conductual más
completas, como el protocolo BA de 20 a 24 sesiones, lograrían ganancias más allá de las producidas
por el protocolo BATD más simplificado que normalmente sólo requiere 8– 15 sesiones de
tratamiento. Una comparación directa de estas dos intervenciones resolvería este problema y
también nos acercaría a una definición operativa más precisa de la activación conductual.
En cuarto lugar, teniendo en cuenta la comorbilidad de la depresión mayor con otros problemas
psiquiátricos como los trastornos de ansiedad (Mineka et al., 1998) y el abuso del alcohol (Regier et
al., 1990),los investigadores deactivación conductual tendrán que los posibles efectos de
transferencia del tratamiento, tal vez modificando las estrategias para tratar los problemas de
presentación de los pacientes de manera más completa. En esta línea, también necesitamos
identificar posibles variables relacionadas con el paciente asociadas con un resultado positivo del
tratamiento para hacer evaluaciones y recomenciones en cuanto a qué pacientes serán más o menos
propensos a responder a la activación conductual intervenciones.
Para terminar, este es un momento emocionante para los investigadores y profesionales
involucrados en el tratamiento conductual de la depresión clínica. El desarrollo y la aplicación de
estrategias de activación conductual, junto con datos favorables de resultados tempranos, ha
renovado el interés en los enfoques de tratamiento conductual que alguna vez se consideraron
insuficientes para tratar la depresión clínica. Nuestro objetivo ha sido estimular a los terapeutas
conductuales para explorar más a fondo los aspectos teóricos, procedimentales y eficaces de las
intervenciones de activación conductual, delineando los procedimientos que comprenden las
intervenciones de activación conductual, abordando proceso de cambio, especificando principios de
comportamiento fundamentales y destacando las cuestiones de investigación fundamentales para
establecer la eficacia y practicidad de estos tratamientos. Como resultado de abordar estas
preguntas, eventualmente podremos determinar si los enfoques puramente conductuales para
tratar la depresión fueron abandonados prematuramente, la mejor manera de desarrollar e
implementar tales tratamientos, y evaluar mejor la importancia de procedimientos de activación
conductual, ya que también pueden referirse al futuro de la terapia conductual para problemas
clínicos más allá de la depresión.
714 D.R. Hopko et al. / Clinical Psychology Review 23 (2003) 699–717

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