ACTA DE TRASLADO ATENCIÓN MÉDICA DE SERVICIO

SOCIAL
Bogotá D.C., _____________________

El guardián de Ciclovía__________________________________________________ del

corredor_________________________, luego de realizar una valoración al servidor (a)
social___________________________________________, identificado con T.I. o C.C.
Nº._____________________, de la institución __________________________________
____________________________________________; el cual se encuentra ubicado en
___________________________________________________________ con posible

O
diagnóstico______________________________________________________________;
Mecanismo del Trauma_____________________________________________________
y signos vitales: Frecuencia respiratoria ___________ Frecuencia cardíaca ____________

C
Escala Coma Glasgow __________________ Presión arterial ______________________.

Siendo las __________, se confía el traslado particular del Servidor Social, para que
TI
realicen su atención en la EPS _____________________________________________,
en compañía del (la) señor(a)________________________________________________
con parentesco__________________________________________ para que realicen su
ÁC
atención en su entidad prestadora de salud.

Según lo establecido en el reglamento de Servicio Social estudiantil obligatorio, se

le informa al estudiante y a su acudiente, que debe presentar en la oficina de Ciclovía,
la excusa médica expedida por su EPS, al profesional de Ciclovía en la oficina,
ID

durante los 3 DÍAS HÁBILES SIGUIENTES A LA OCURRENCIA DE LA

EVENTUALIDAD. Si no es entregada no podrá continuar con su Servicio Social.
D

En constancia firman la presente acta:

_____________________________ _________________________________
Firma Servidor Social Firma Acudiente y/o Responsable
T.I. o C.C. N° CC N°
Tel:

____________________________ _________________________________
Firma y Nombre Testigo (mayor edad) Firma Guardián de Ciclovía
C.C.N° C.C.N°
Tel. Tel.

PROMOCIÓN DE LA RECREACIÓN – V.6