BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA
MEDICINA PEDIÁTRICA
PRACTICA CLINICA II
ALUMNA: Dinorah Velázquez Garcés
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Fecha de realización: 9 de Noviembre de 2019. A las 11:00 hrs

 Nombre: José Edgar Ponciano Alonso
 Edad: 1 mes
 Sexo: Masculino
 Fecha y lugar de nacimiento: 05 de octubre de 2019. Puebla, Puebla
 Lugar de residencia: Independencia Sur #405. Junta Auxiliar San Felipe Hueyotlipan.
Puebla, Puebla
 Raza: Caucásica
 Religión: católica
 Nacionalidad: mexicano
 Escolaridad: -
 Teléfono: (222) 688-0735
 Informante: Parentesco y escolaridad: María A. H., madre, preparatoria

Motivo de consulta:

Tos, dificultad respiratoria y rechazo a la alimentación.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

 Del padre: Alcoholismo social.

 De la madre: Sin relevancia
 De los abuelos, tíos y primos: Abuela paterna con diabetes
 Historia económica familiar: Madre comerciante y padre obrero, ambos
sostienen la economía familia
 Clasificación de la familia: Nuclear integrada, moderna, urbana
 Madre: estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso por mes, horas de trabajo,
estado de salud, toxicomanías: María Alonso Hernández , casada, preparatoria,
comerciante, incalculable, 14 horas depende de la temporada, sana, sin
toxicomanías
 Padre/ídem: Luis Ponciano Rosas, casado, secundaria, obrero, incalculable, 10
horas de trabajo, sano, con alcoholismo social.
 Antecedentes de atopias familiares: sin antecedentes de importancia

DIAGNÓSTICO DE FAMILIA

 Tipo de familia: Nuclear integrada

 Funcionalidad: funcional o disfuncional dependiendo si cada miembro de la
familia juega el rol que le corresponde: Disfuncional moderna urbana
 Dinámica familiar: quién es el proveedor, quien cuida al niño: Padre y madre son
proveedores, la madre cuida al menor.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

  Antecedentes prenatales
 Antecedentes perinatales
 Antecedentes neonatales inmediatos
 Desarrollo psicomotor
 Dentición
 Alimentación
 Inmunizaciones
 Hábitat e higiene

PRENATALES

 Número de embarazos: 1
 Numero de gestas: 1
 Partos: 1
 Cesáreas: Ninguno
 Abortos: Ninguno
 Nació por: Parto
 Edad de la madre: 24
 Edad a la que se embarazo la paciente: 24
 Semanas de gestación: 37 semanas
 Control prenatal: ¿por quién? Ginecólogo particular
 Periodicidad: cada 15 días hasta el nacimiento
 Medicamentos en el embarazo: Amoxicilina
 Complicaciones durante el embarazo: Ninguna
 Enfermedad durante el embarazo: Niega
 Alimentación durante el embarazo: sin relevancia
 Traumatismo durante el embarazo: Niega

PERINATALES

 Características del trabajo de parto: Sin relevancia

 Duración del trabajo de parto: 10 horas
 Lugar donde fue atendida: Clínica Particular de Gineco-obstetricia
 Cómo fue obtenido el producto: Sano
 Complicaciones durante la extracción: Niega
 Se utilizó fórceps: No
 Características del líquido amniótico: Claro
 Características de la placenta: Desconoce
 Respiro y lloro el producto al nacer: Si, ambos
 Calificación del Apgar: 9
 Calificación del Silverman: 0
 Amerito maniobras de reanimación especiales (bolsa de oxígeno, ventilación
asistida con presión positiva. Intubación): Ninguna
 Medicamentos: Ninguno
 Peso al nacer: 3,525 grs.
 Talla al nacer: 58 cm

POSNATALES

 Amerito estar en incubadora: cuánto tiempo y por qué: NO

 Se dio de alta con ella: SI
 Vacunas: BCG, Hepatitis (cartilla de vacunación anexada)
  Medicamentos: Niega
 Tamiz metabólico: Normal
 Tamiz auditivo: Normal

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

 En niñas en etapa escolar y adolescente incluir:

 Edad de inicio de telarquia
 Edad de inicio de pubarquia
 Edad de inicio de adrenarquia
 Edad de menarca
 Edad ginecológica (tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluación)
 Ciclos menstruales: frecuencia, duración
 Cantidad: número de toallas promedio al día
 Dismenorrea: SI/NO
 En niños sería conveniente incluir:
 Inicio de la pubarquia
 Inicio de adrenarquia
 Edad de espermaquia

DESARROLLO PSICOMOTOR

 MOTOR FINO: No valorable

 MOTOR GRUESO: No valorable
 LENGUAJE: -
 SOCIAL ADAPTATIVO: -

DESARROLLO MOTOR FINO EJEMPLOS

 Pinza fina: -
 Coge objetos en línea media: -
 Hace rayas: -
 Hacer una cruz: -
 Hacer un triángulo: -
 Hacer un cuadrado: -
 Hacer un rectángulo: -
 Hacer un rombo: -
 Hacer cruces: -
 Escribe palabras: -

DESARROLLO MOTOR GRUESO

 Sostén cefálico: -
 Rodamiento: -
 Sedestación con ayuda: -
 Sedestación solo: -
 Gateo: no gateo
 Bipedestación: -
 Subir y bajar escalera sin alternar los pies: -
 Brincar en 2 pies: -
 Subir y bajar alternando los pies: -
 Brincar en un pie: -
LENGUAJE

 Sonidos guturales: Si
 Monosílabos: -
 Bisílabos: -
 Frases de 3 palabras: -
 Lenguaje fluido más de 3 palabras: -
 Comprensión de cosas abstractas: -
 Pronunciación de r y s: -
SOCIAL ADAPTATIVO

 Angustia a la separación: -
 Juego en paralelo: -
 Juego en grupo: -
 Relación familiar y compañeros: -

ALIMENTACIÓN
 Seno materno: Si y continua a libre demanda

 Leche de fórmula: No

HÁBITAT
 Condiciones de hogar: Construcción de ladrillo, 4 habitaciones, 1 baño.
 Servicios: Agua potable, luz, drenaje, gas, colonia semiurbana: junta auxiliar
 Número de habitantes: 4
 Animales: Ninguno

HIGIENE
 Cada cuanto se baña: Cada tercer días
 Cambio de ropa: Diario

INMUNIZACIONES: Hasta ahora solo BCG y Hepatitis B.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Edad de padecimiento: 1 mes
 Tipo de padecimiento: Respiratorio
 Evolución: Agudo
 Complicaciones: Ninguna
 Alergias y traumas: Ninguno
 Cirugías: Ninguna

PADECIMIENTO ACTUAL:
 tos en accesos cortos, disneizante, cianozante y no productiva.
 Desglosa signos y síntomas de manera cronológica:
Inició su padecimiento seis días antes del ingreso con tos en accesos cortos,
disneizante, cianozante y no productiva. Tres días después presentó aumento de la
frecuencia respiratoria y pausas respiratorias de diez segundos de duración; tres horas
antes de su ingreso rechazó la alimentación. El día previo a su ingreso acudió a un
hospital de segundo nivel donde se le diagnosticó rinofaringitis que se manejó con
 ampicilina, ambroxol, paracetamol, teofilina y micronebulizaciones con solución salina
y N-acetilcisteína.

EXPLORACIÓN FÍSICA
 Medidas antropométricas: Peso: 6 kg Talla: 62 cm
 Signos vitales:
 TA: 70/45
 FC: 177 lpm
 FR: 55 rpm
 Temperatura: 35.5ºC

INSPECCIÓN GENERAL
 Sexo: Masculino
 Edad aparente: 1 mes
 Constitución: Media
 Estado nutricional aparente: Normal
 Estado de alerta: Consiente
 Expresión facial: Norma
 Características del llanto: Normal
 Tipo de respiración: Abdominal
 Cooperación: Poco cooperativo
 Características del lenguaje: -
 Paciente está acompañado: Por su madre

PIEL Y FANERAS
 Coloración, húmedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada,
erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, nódulos,
equimosis, hemangiomas, petequias, huella de rascado, manchas mongólicas,
hipercrómicas e hipocrómicas:
Piel palida con sudoración.
 Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano, pelo de la cabeza:
Pelo de cabeza oscuro, implantación normal.
 Coloración de las uñas, forma, fragilidad de las uñas:
Normales
 Distribución anormal del tejido linfático: No
 Tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura local:
Piel pálida

CABEZA
 Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo,
forúnculos, parásitos, tamaño y tensión de las fontanelas, suturas
abiertas/cerradas, puntiformes, cabalgadas, cráneo, tabes anomalías, óseas,
otras:
Normal, sin patología aparente
 Asimetría facial debilidad muscular: No
 Cefalohematoma: No
 Hematoma subgaleal: No
 Fractura parietal con hundimiento: No

OJOS
  Agudeza visual, nistagmos, parálisis: Normal
 Párpados (lagrimeo blefaroespasmo, ptosis, celulitis, chalazión): Normal
 Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia, etc): Normal
 Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia): Normal
 Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos): No explorado
OIDOS
 Agudeza auditiva: Normal
 Conducto auditivo externo y membrana timpánica (integridad, coloración,
congestión, abombamiento o retracción, presencia de secreción o cuerpo
extraño): Sin alteraciones

NARIZ
 Nariz: Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas, secreción,
características): Normal
 Obstrucción: Desviación del tabique, pólipos, pseudomembranas, cuerpos
extraños e hipertrofia de cornetes: Normal
 Boca y faringe: labios, malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis,
etc.: Normal
 Paladar: Integridad y aspecto; Mucosa rosada, integra, sin lesiones
 Dientes: Higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión:-

BOCA
 Mucosa bucal: Normal
 Color: Normal
 Humedad: Normal
 Lesiones ulcerosas: No
 Petequias: No
 Lengua: Normal
 Tamaño: Normal
 Inflamación: No
 Saburral: Ligera
 Frenillo: Normal
 Tumoraciones: No
 Amígdalas: Normales
 Hiperemia: No
 Hipertróficas: No
 Edema: No
 Ulceras: No
 Exudado: Negado
 Pseudomembranas: No
 Abscesos: No

CUELLO
 Forma y tamaño: Normal
 Edema: No
 Dolor a la palpación: No
 Flexibilidad: Normal
 Posición de la tráquea: Normal
 Tiroides: tamaño, consistencia y desplazamiento: Normal, sin presencia de
anomalías
TÓRAX
 Tamaño: Normal
 Forma: Normal
 Simetría: Simétrica
 Movimientos: Normal
 Tipo de respiración: Abdominal
 Frecuencia respiratoria: 55 rpm
 Percusión y vv: No explorado

CORAZÓN
 Frecuencia cardiaca: 170 lpm
 Localización de latido del corazón: Ápex del corazón
 Ruidos cardiacos: Normales
 Soplos: No
 Cardiomegalia, arritmias: No
 Parálisis del diafragma: No

ABDOMEN
 Reflejos cutáneos: Normales
 Hernias: No
 Cicatriz umbilical: Normal
 Volumen: Normal
 Forma: Globosa
 Peristalsis: Normal
 Localización: Normal
 Dirección del movimiento: No identificado
 Hiperestesia: No
 Tono muscular: Normal
 Dolor superficial o profundo a la palpación: No
 Hígado: Ligeramente palpable
 Tamaño: Normal
 Consistencia: Blanda
 Dolor: No
 Bazo: Normal
 Riñón: Normal
 Vejiga: Normal
 Tumoraciones, localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor: No

EXTREMIDADES
 Deformidades congénitas: No
 Adquiridas: No
 Articulaciones: (aumento de tamaño, sensibilidad: temperatura, color y
movilidad): No

GENITALES
 Deformidades: No
 Hernias: No
 Pene (fimosis, adherencias prepuciales, hipospadias): Normal
 Testículos (tamaño, hidrocele, criptorquidia, transiluminación, tumores, cordón
espermático, varicocele): Normales
  Vulva

ANORRECTAL
 Atresia: No
 Fisuras: No
 Condilomas: No
 Prolapso rectal: No
 Eritema perianal: No
 Aspecto perianal: No
 Aspecto: Normal

VASCULAR PERIFÉRICO:
 Características del pulso: Normal
 Variación de una extremidad a otra: ambas simetricas
 Cambios de coloración en piel: No
 Pulso: 100 ppm
 Tensión arterial: 70/45 mmHg
 Llenado capilar: Normal

NEUROLÓGICO
 Estado mental: Normal
 Nivel de consciencia: Normal
 Cooperación: Escasa
 Orientación en tiempo, lugar y persona: Normal
 Actitudes o movimientos anormales: No
 Memoria: Normal
 Reflejo Moro: No
 Irritabilidad: No
 Grito cefálico: No
 Reflejos de búsqueda: prensión, succión y deglución: No
 Lenguaje: Normal
 Perímetro cefálico: No medido

REFLEJOS
 Osteotendinosos: Bicipital, Tricipital, Radial, Patelar, Aquilino, Clonus, Patelar,
Aquiliano: Normal
 Superficiales: Abdominales, Cremasteriano, Patelar, Hoffman, Oppenheim,
Chaddock: Normal

FENOMENOS AUTONÓMICOS
 Áreas de resequedad: No
 Hipersudoración: No
 Uniformidad de temperatura: Si
 Reflejo cilioespinal: No

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

 Desarrollo muscular: Normal
 Movimientos voluntarios: Normal
  Debilidad: No
 Rigidez: No
 Tono muscular: Normal
 Refuerzo muscular: Normal

MUSCULAR
 Espasticidad: Normal
 Movimientos involuntarios: No
 Mioclonías: No
 Movimientos atetosicos: No
 Fasciculaciones: No
 Coreicos: No
 Convulsiones: No
 Dolor, temperatura y tacto: Normal

COLUMNA VERTEBRAL
 Signos meníngeos: No
 Rigidez de nuca: No
 Kerning: Negativo
 Brudzinski cefálico y contralateral: Negativo
 Curvas: Normales
 Espasmos: No
 Flexiones: Normal
 Opistotonos: No
 Mielomeningocele: No
 Escoliosis, cifosis: No
 Quiste pilonidal: No

LABORATORIOS REALIZADOS
 NINGUNO

DIAGNÓSTICO FINAL
Paciente masculino preescolar, eutrófico, con bajo peso según tabla de percentil de IMC, con
Otitis media aguda secundaria a faringoamigdalitis bacteriana

COMENTARIO
Inició su padecimiento seis días antes del ingreso con tos en accesos cortos, disneizante,
cianozante y no productiva. Tres días después presentó aumento de la frecuencia respiratoria
y pausas respiratorias de diez segundos de duración; tres horas antes de su ingreso rechazó
la alimentación. El día previo a su ingreso acudió a un hospital de segundo nivel donde se le
diagnosticó rinofaringitis que se manejó con ampicilina, ambroxol, paracetamol, teofilina y
micronebulizaciones con solución salina y N-acetilcisteína.
A la exploración física se encontró: peso 3,000 g, talla 47 cm, perímetro cefálico 34 cm,
frecuencia cardiaca 170/minuto, frecuencia respiratoria 55/minuto, TA 70 mmHg (palpatoria),
temperatura 35.5°C. Hipoactivo, sin facies característica, presentaba cianosis en
extremidades. Cráneo sin hundimientos ni exostosis, fontanela anterior normotensa y posterior
puntiforme, pupilas isocóricas, normorrefléxicas, pabellones auriculares, cavidad oral y faringe
sin alteraciones. Cuello sin alteraciones. Tórax simétrico, con tiros intercostales y disociación
toracoabdominal, estertores crepitantes diseminados basales. Sin alteraciones cardiacas.
Abdomen blando, comprimible, hígado a 3 cm del borde costal; peristalsis presente. Genitales
masculinos, testículos en bolsas escrotales. Sin alteraciones neurológicas.
Una radiografía del tórax mostró infiltrado broncoalveolar bilateral de predominio izquierdo. Se
manejó con ayuno, soluciones de base a 150 mL/kg/día, glucosa 6 mg/kg/min, sodio y potasio
3 mEq/kg/día, calcio 100 mg/ kg/día, ampicilina 200 mg/kg/día, amikacina 15 mg/kg/ día.