Tratamiento de pacientes dependientes: un programa

basado en el modelo de Minnesota 1

E. Sekera Rev Med Suisse 2005;

C. d'Epagnier volume 1. 30508
D. Danis

Resumen

Se presenta un ejemplo de adaptación del modelo de Minnesota en una clínica privada suiza
(Clínica La Métairie) para mostrar su lugar en la red de atención para las adicciones. Un estudio
prospectivo basado en el cuestionario estandarizado ASI (índice de gravedad de la adicción)
permite describir las características de cien pacientes tratados en 2002-2003 y seguir la
evolución de este conjunto un año después del tratamiento. Este desarrollo es favorable para
todas las áreas estudiadas; El 38% de los pacientes permanecieron abstinentes durante un año.
Incluso el 15% de los pacientes con recaída muestran una situación que también mejoró.

Introducción
Para el médico de atención primaria que desea referir efectivamente a su paciente con un
problema de adicción a un tratamiento especializado, es importante conocer las orientaciones
particulares de las estructuras de la red de atención disponible. Es para este propósito que
presentamos aquí el tratamiento de las dependencias según el modelo de Minnesota en la
Clínica La Métairie y los resultados de un estudio de evaluación prospectivo. El propósito de este
estudio fue capturar de manera estandarizada la necesidad de ayuda de cada paciente y esto,
no solo a nivel médico, sino también en su situación socio-profesional, a menudo afectada por
la enfermedad de dependencia. La evaluación se repitió un año después del tratamiento, para
objetivar los factores involucrados en la evolución de los pacientes.

El modelo Minnesota
Fundado en Minnesota en la década de 1950, este modelo terapéutico para la adicción se ha
extendido ampliamente en los Estados Unidos y posteriormente fuera de las Américas. 2 La
dependencia de sustancias psicoactivas se considera en este modelo como una enfermedad
crónica y progresiva. El paciente puede detener esta progresión mientras se mantenga
abstinente y aplique una estrategia de recuperación que le permita manejar su vida sin tener
que recurrir a sustancias psicoactivas. Los fundamentos de esta estrategia se pueden adquirir
en un centro de tratamiento con la ayuda de un equipo multidisciplinario, cuya particularidad
es la presencia de consejeros de adicción, que son personas dependientes en la recuperación,
que se han abstenido durante muchos años. y entrenado específicamente en este modelo

1
Traducción de: Sekera, Eva; d'Epagnier, Cédric; Danis, Daniela (2005): Traitement des malades
dépendants: un programme basé sur le modèle Minnesota. Rev Med Suisse 2005; volume 1. 30508
2
** Cook CCH. The Minnesota Model in the management of drug and alcohol dependency : Miracle,
method or myth ? Br J Addiction 1988;83:625-34 (part I) et 735-48 (part II).
terapéutico. Estos asesores están capacitados para ayudar al paciente a aceptar la realidad de
su enfermedad y sus consecuencias, descubrir estrategias de cambio, ingresar a un sistema de
ayuda y encontrar esperanza a través de su ejemplo. Trabajan en estrecha colaboración con el
médico y el psicólogo, así como con las enfermeras y el trabajador social. Tan pronto como el
progreso del destete lo permite, el paciente se une al grupo de pacientes dependientes. La
atmósfera es de compartir y ayuda mutua, de confrontar la negación a veces. La terapia se basa
principalmente en grupos, y cada paciente también recibe apoyo individual. El método es de
inspiración cognitivo-conductual, asociado con el programa espiritual de doce pasos de
Alcohólicos Anónimos (AA)3 y Narcóticos Anónimos (NA), que el paciente continuará aplicando
a largo plazo. Esta introducción a la participación en grupos de autoayuda es otra característica
única del modelo de Minnesota que promueve la responsabilidad de recuperación de cada
paciente. La efectividad y las limitaciones de este método se demostraron en el estudio MATCH4
realizado en los Estados Unidos con un plan prospectivo y multicéntrico.

El programa en la Clínica La Métairie

Inspirada en el modelo de Minnesota, la Unidad de Enfermedades de Dependencia de la Clínica
La Métairie se ha especializado desde 1986 en el tratamiento de pacientes dependientes de
alcohol, drogas y psicotrópicos (benzodiazepinas, barbitúricos, analgésicos) 5. El ingreso se
realiza después de una discusión con el médico tratante y después de una entrevista preliminar
con el paciente. Durante la estancia hospitalaria de cuatro a seis semanas, el paciente es
destetado de cualquier sustancia adictiva y participa en un programa psicoterapéutico. Este
programa permite al paciente tomar conciencia de las consecuencias de su comportamiento,
reforzar su motivación para el cambio y adquirir estrategias para mantener la abstinencia. Esto
se hace a través de terapias individuales y grupales, información sobre enfermedades, lecturas
y trabajos escritos. Sesiones de relajación, deportes, dietética y creatividad refuerzan el
reenfoque del paciente en su recuperación. El programa incluye testimonios de pacientes
anteriores y participación en sesiones de AA y NA. A la estancia en el hospital le sigue la atención
ambulatoria en forma de grupos semanales y la asistencia de grupos de autoayuda.56 Los
pacientes de cantones remotos o extranjeros se benefician de la atención posoperatoria en
forma de tres estadías cortas. Por lo tanto, la atención especializada continúa durante un año,
en estrecha colaboración con el médico tratante del paciente. Los familiares del paciente están
invitados a participar en este programa en forma de entrevistas y un grupo ambulatorio semanal
durante un año.

3
Les Alcooliques Anonymes. Montréal : Service des Publications Françaises, des AA, 1989
4
Matching alcoholism treatments to client heterogeneity : Project MATCH three-year drinking outcomes.
Alcohol Clin Exp Res 1998;22:1300-11
5
* D'Epagnier C, Udry C. Traitement de malades dépendants selon le modèle de Minnesota dans une
clinique psychiatrique suisse. Alcoologie et Addictologie 2000;22:239-46.
6
Danis D, Gache P. Les groupes d'entraide : complémentarité ou concurrence avec les psychothérapies.
Dépendances 1999;7:24-6
 Plan de estudio
Como herramienta de evaluación estandarizada, elegimos el cuestionario del índice de gravedad
de la adicción (ASI).7,8 Este es un cuestionario estandarizado y semiestructurado que mide la
necesidad de ayuda del paciente en Siete áreas de su vida (Figura 1). Por lo tanto, no es
directamente una evaluación de la gravedad de los problemas, sino la necesidad de tratamientos
adicionales que necesita el paciente. Se tarda aproximadamente una hora en completar el UPS
y el ASI de seguimiento utilizado para medir el progreso del paciente dura aproximadamente 20
minutos. Utilizado clínicamente, el ASI proporciona siete puntuaciones de gravedad derivadas
de la evaluación del entrevistador de doble ponderación del paciente. Para la investigación, el
ASI también proporciona puntuaciones compuestas (que aumentan a medida que la gravedad
aumenta de 0.0 a 1.0) que tienen en cuenta solo los llamados datos objetivos del cuestionario.
Estos son los puntajes que presentamos aquí para ilustrar la evolución de nuestra muestra. El
ASI inicial se completó durante los primeros tres días después de la admisión del paciente al
tratamiento y con su consentimiento previo. Se agregaron tres cuestionarios adicionales: el
AUDIT (seguimiento de problemas con el alcohol),9 la prueba Fagerström (fumar)10 y el
cuestionario de Beck (depresión).11 Se incluyeron los primeros 100 pacientes consecutivamente
desde junio de 2002.

Un año después, cada paciente fue visto en persona o, si era necesario, entrevistado por
teléfono. Recolectamos información sobre el progreso del paciente y re-aprobamos un

7
* McLellan AT, Luborsky L, Woody GE, O'Brien CP. An improved diagnostic evaluation instrument for
substance abuse patients : The Addiction Severity Index. J Nerv Ment Dis 1980;168:26-33
8
Bergeron J, Landry M, Ishak A, Vaugeois P, Trépanier M. Validation d'un instrument d'évaluation de la
gravité des problèmes reliés à la consommation de drogues et d'alcool : L'Indice de Gravité d'une
Toxicomanie (IGT). Les Cahiers de Recherche du RISK, Nov. 1992, Montréal : Recherche et Intervention
sur les Substances Psycho-actives – Québec, 1992
9
Saunders JB. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Addiction 1933;88:
791-804
10
Todd F, et al. The Fagerström Test for Nicotine Dependence : A revision of the Fagerström Tolerance
Questionnaire. Br J Addiction 1991;86:1119-27
11
Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh, J. An inventory for measuring depression. Archives
of General Psychiatry 1961;4:561-71.
cuestionario de seguimiento de ASI, así como los otros cuestionarios mencionados para la fase
de inclusión.

Resultados del estudio

La edad promedio de nuestra muestra de 100 pacientes es de 48 años (19 a 72 años). El 39% de
las mujeres. El 63% de los pacientes son admitidos solo por un problema con el alcohol, el 20%
dependen del alcohol y las benzodiacepinas, el 13% son adictos a las drogas múltiples y el 4%
dependen solo de las benzodiacepinas. Cabe señalar que el 71% de los pacientes describen
problemas de adicción en su familia de origen. A nivel socio profesional, el 60% está casado, el
13% está separado o divorciado, el 61% tiene empleo y solo el 8% requiere asistencia social.
Después de un año, se pudo contactar al 96% de los pacientes. La evolución de los puntajes
compuestos de ASI entre la entrada al tratamiento y después de un año se muestra en la Figura
1. Las mejoras son significativas en todas las áreas, excepto en "empleo/recursos". Los pacientes
que se abstienen por un año no tienen puntuaciones de ingreso diferentes de los que han
recaído. La Figura 2 muestra el porcentaje de abstinencia continua o recurrente, así como la tasa
de pacientes que recaen después de un año. La abstinencia significa la ausencia de cualquier
consumo de alcohol, benzodiacepinas o drogas, incluso si su consumo no creara ningún
problema para el paciente dado.

Los pacientes que, después de la estancia en el hospital, participan en grupos (atención posterior
o autoayuda), son más a menudo abstinentes que aquellos que no lo hacen (es decir, el 49% de
los pacientes). De hecho, solo el 19% de los que no participaron en los grupos mantuvieron la
abstinencia continua, en comparación con el 61% de los que participaron. También se debe
tener en cuenta que aquellos con un puntaje ASI más alto en el nivel de "alcohol" participan más
a menudo en la atención posterior (p = 0.04).

A nivel psiquiátrico, el cuestionario de Beck que evalúa la depresión muestra una puntuación
promedio al inicio del tratamiento de 19 puntos contra 8.7 puntos después de un año (p
 Discusión
Los resultados presentados en este estudio pueden parecer especialmente bueno, sobre todo
en términos de la abstinencia, sino también por la mejora de la calidad de vida de los pacientes
en las áreas medidas por el SAI. A eso podemos proponer algunas hipótesis. La población tratada
en nuestra unidad todavía está bien integrada social y económicamente. Por lo tanto, no es
sorprendente que la diferencia en esta área estudiada por el ASI no sea significativa. El apoyo
social es un factor importante de la capacidad de recuperación y probablemente juega un papel
favorable aquí después de la hospitalización, sobre todo porque los miembros de la familia están
integrados en el proceso de traitement.11,12 La relativamente alta edad media de Los pacientes
son otro criterio favorable: cuanto más jóvenes son los pacientes, más difícil es motivarlos a la
abstinencia. El programa del hospital es denso y la disponibilidad del equipo promueve el apego
a la institución. Un espíritu de grupo se desarrolla entre los pacientes y se refuerza en la atención
posterior, los contactos cercanos así creados son otro apoyo importante.

Este estudio puede dar alguna orientación para el médico: puede sacar mayor provecho de este
programa pacientes dependientes de habla francesa, habiendo conservado sus funciones
cognitivas y capaz de involucrarse en la atención posterior. Dado que se requiere un alto umbral
de abstinencia, el programa no está dirigido a pacientes en terapia de sustitución con opioides.
Estos pacientes se beneficiarán cuando el tratamiento de reemplazo se pueda detener. La
duración de la estancia hospitalaria también permite detectar la presencia de una posible
comorbilidad psiquiátrica e iniciar el tratamiento en buenas condiciones. Otra peculiaridad de
este programa es que aborda los comportamientos adictivos en sentido amplio. El propósito de
este enfoque es evitar que el paciente reemplace un producto con otro y tratar la dependencia
de las drogas además de los problemas con el alcohol y las drogas. Se tiene en cuenta el
comportamiento compulsivo, como el juego patológico, los trastornos alimentarios, los excesos
perjudiciales en los deportes o el trabajo.

Nuestra investigación puede ser criticada por no corroborar las afirmaciones de los pacientes
con análisis biológicos, aunque en este tipo de estudio parece que la palabra dada es bastante
confiable. Este estudio está actualmente en curso para evaluar el resultado de estos pacientes
después de tres años y comparar nuestra muestra con la de un centro de atención pública.

Conclusión
La gestión de la dependencia del modelo de Minnesota se ha desarrollado durante medio siglo
en muchos países y se ha demostrado su eficacia. Este modelo, aplicado dentro de una clínica
psiquiátrica privada, contribuye eficazmente a la riqueza de la red de atención médica de
dependencia en la Suiza francófona. Ofrece a los pacientes dependientes una solución de
abstinencia e inicia una estrategia de recuperación.

Bibliografía
001. ** Cook CCH. The Minnesota Model in the management of drug and alcohol dependency:
Miracle, method or myth ? Br J Addiction 1988;83:625-34 (part I) et 735-48 (part II).
002. Les Alcooliques Anonymes. Montréal : Service des Publications Françaises, des AA, 1989.
003. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH three-year
drinking outcomes. Alcohol Clin Exp Res 1998;22:1300-11.
 004. * D'Epagnier C, Udry C. Traitement de malades dépendants selon le modèle de Minnesota
dans une clinique psychiatrique suisse. Alcoologie et Addictologie 2000;22:239-46.
005. Danis D, Gache P. Les groupes d'entraide : complémentarité ou concurrence avec les
psychothérapies. Dépendances 1999;7:24-6.
006. * McLellan AT, Luborsky L, Woody GE, O'Brien CP. An improved diagnostic evaluation
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1980;168:26-33.
007. Bergeron J, Landry M, Ishak A, Vaugeois P, Trépanier M. Validation d'un instrument
d'évaluation de la gravité des problèmes reliés à la consommation de drogues et d'alcool:
L'Indice de Gravité d'une Toxicomanie (IGT). Les Cahiers de Recherche du RISK, Nov. 1992,
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008. Saunders JB. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT).
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Tolerance Questionnaire. Br J Addiction 1991;86:1119-27.
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011. Danis D. Codépendance en miroir. La problématique de l'entourage des personnes
dépendantes. Der informierte Artzt/Gazette Médicale 1998;16:766-8.
012. Sekera E, Danis D, Gache P, Gabris G. Aider les proches pour motiver les malades
alcooliques à se soigner. Alcoologie et Addictologie 2003;25:47-9.
* à lire

** à lire absolument