Por favor, llenar de una manera verídica los datos del estudiante y representante; los mismos que nos

ayudarán a
completar los datos requeridos en la Institución.
Adjuntar: copia de cédula del representante y copia de la partida de nacimiento o cédula del estudiante y la
planilla de luz.

INSTRUCCIÓN:
Donde están líneas completar los datos solicitados y el los cuadrados señalar con un visto donde corresponda.
Gracias.

DATOS DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS:______________________________NOMBRES: ______________
CI:________________________
FECHA DE NACIMIENTO: Año______ Mes ______ Día ______
NACIONALIDAD: Ecuatoriana Extranjera
AÑOS CUMPLIDOS:_________ TALLA:_____CENTÍMETROS. PESO: _____KILOGRAMOS
SALUD: Buena Regular NACIONALIDAD
Mala NACIONALIDADECUATORIANA ECUATORIANA
EXTRANJERA EXT
PROCEDENCIA ESCOLAR: Escuela________________________________________
Ciudad:___________________
NACIONALIDAD NACIONALIDAD NACIONALIDAD
ECUATORIANA ECUATORIANA
EXTRANJERA
ECUATORIANA EXTRANJERA EXTRA
PADRES:
Viven ambos Sólo vive el padre Sólo vive la madre Ninguno vive
TAMAÑO DE LA FAMILIA:
Hijo único Dos o tres hijos
NACIONALIDAD Cuatro o cinco
NACIONALIDAD hijos
ECUATORIANA Seis o ECUATORIANA
más EXTRANJERA
NACIONALIDADhijos NACIONALIDAD
ECUATORIANA
EXTRANJERA
SITUACIÓN ECONÓMICA DEL HOGAR:
Muy buena NACIONALIDAD
Buena Regular Mala
NACIONALIDAD
ECUATORIANA NACIONALIDAD
ECUATORIANA
EXTRANJERANACIONALIDAD
ECUATORIANA
EXTRANJERA
VIVIENDA:
Propia Arrendada
NACIONALIDAD Prestada NACIONALIDAD
NACIONALIDAD ECUATORIANA
NACIONALIDAD
ECUATORIANA ECUATORIANA
EXTRANJERA
ECUATORIANA
EXTRANJERA EXTRANJERAEXTR

DATOS DEL REPRESENTANTE

NACIONALIDAD NACIONALIDAD NACIONALIDAD
ECUATORIANA ECUATORIANA ECUATORIANAEXTRANJERA EXTRANJERA
EXTRANJERA
APELLIDOS Y NOMBRES:_________________________________________
CI:______________________
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: _____________________________________
TELÉFONO CONVENCIONAL: ____________ CELULAR:_________________
CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________
OCUPACIÓN: _____________________________________
SITUACIÓN LABORALDEL REPRESENTANTE:
Empleado público Empleado privado Autónomo Jubilado No trabaja
NIVEL DE INSTRUCCIÓN DEL REPRESENTANTE:
NACIONALIDAD NACIONALIDAD
ECUATORIANA
NACIONALIDAD NACIONALIDAD
ECUATORIANA
EXTRANJERA
NACIONALIDAD
ECUATORIANAECUATORIAN
EXTRANJERA
Analfabeto Sólo estudios escolares
Básica incompleta Básica Completa
Bachillerato Incompleto NACIONALIDAD
Bachillerato Completo ECUATORIANA
NACIONALIDAD EXTRANJERA
ECUATORIANA
Superior Incompleto Superior Completo
NACIONALIDAD ECUATORIANA
NACIONALIDAD EXTRANJERA
ECUATORIANA
NACIONALIDAD ECUATORIANA
NACIONALIDAD EXTRANJERA
ECUATORIANA
PARENTESCO CON EL O NACIONALIDAD
LA ESTUDIANTE: ECUATORIANA
NACIONALIDAD EXTRANJERA
ECUATORIANA

Padre Madre Otro Indique:____________________

SUGERENCIAS:
__________________________________________________________________________________
NACIONALIDAD NACIONALIDADNACIONALIDAD
ECUATORIANA ECUATORIANA ECUATORIANAEXTRANJERA
EXTRANJERA EXT
__________________________________________________________________________________

Firma del Representante:

https://plus.google.com/u/1/collection/oawSWB