HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA

1RA. VEZ ____________ SUB. _____________

Fecha: ____________________________
Nombre*: ____________________________________________________________________________

Edad: _________________ Sexo: _______________ Fecha de Nacimiento: _____________________

Estado Civil: _____________________ Ocupación: _________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________________________________

Colonia: _________________________________________________C.P. ________________________

Ciudad: ___________________________________ Estado: __________________________________

Teléfono: (______)______________________ Celular: (______)_______________________________

Correo Electrónico: ____________________________________________________________________

Exploración Dermatológica

TOPOGRAFIA DESCRIPCION
Localizada/ generalizada/
Tipo DiseminadA

Segmento afectado Cara, Tórax, Brazos, Tronco

Región afectada Expuesta o cubierta

Simetría Simétrica o asimétrica

Cuello, Palmas, Plantas,
Localización especial Genitales

MORFOLOGIA DESCRIPCION
Monomórfico o
Tipo
Polimórfico

Núm. Lesiones

Tamaño

Modo agrupación
Características
Limites o bordes

Color

Comparación con
otra enfermedad
conocida
 DESCRIPCION
EVOLUCION Aguda o Crónica

SINTOMAS Comezon, Ardor,

Prurito, Calor, Otros

Interrogatorio

PADECIMIENTO ACTUAL

FECHA Y MODO DE APARICION

CAUSA O CAUSAS APARENTES

EVOLUCION

TRATAMIENTOS PREVIOS

OTRAS DERMATOSIS PREVIAS

ANTECENDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES
(Importantes de acuerdo al caso)
 LESIONES PRIMARIAS LESIONES SECUNDARIAS OTRAS

MACULA O MANCHA ESCAMA NEOFORMACION O TUMOR

RONCHA COSTRA COMEDON
PAPULA ESCARA SURCO O TUNEL
NODULO EROSION FISTULA
GOMA EXCORIACION INFILTRACION
NUDOSIDAD ULCERACION PLACA
VESICULA GRIETAS Y FISURAS
AMPOLLA VERRUCOSIDAD CONJUGACION DE LESIONES
PUSTULA QUERATOSIS
ABCESO ATROFIA
QUISTE ESCLEROSIS
CICATRIZ
LIQUENIFICACION

DIAGNOSTICO
PRINCIPAL;

SECUNDARIOS:

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO:
EVOLUCION Y SEGUIMENTO DE TRATAMIENTO:

FECHA: (___/_________/______) _________________________________________________________

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