Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ТЕМА № 16
Информационная часть
1. Висцеральная боль обусловлена спазмом или растяжением полых органов. Обычно она
тупая или схваткообразная, без строгой локализации. Боль, связанная с поражением
непарных органов, проецируется ближе к срединной линии. В верхней части живота боль
проецируется желудком, пищеводом, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и
поджелудочной железой. В нижней части живо-
Рис. 76. Характерные причины развития болей в животе: 1 - нижнедолевая
плевропневмония; 2 - инфаркт миокарда; 3 - расслаивающая аневризма аорты; 4 -
параэзофагеальная грыжа; 5 - диафрагмальная грыжа; 6 - гемоперитонеум при травме
живота; 7 - прободная язва желудка; 8 - прободная язва двенадцатиперстной кишки; 9 -
печеночная колика, острый холецистит; 10 - острый панкреатит; 11 - камень мочеточника;
12 - мезентериальный тромбоз; 13 - дивертикул Меккеля; 14 - разрыв аневризмы брюшной
аорты; 15 - кишечная непроходимость; 16 - перфорация опухолью толстой кишки; 17 -
дивертикулит толстой кишки; 18 - перфорация дивертикула толстой кишки; 19 - перекрут
или разрыв кисты яичника; 20 - апоплексия яичника; 21 - острый аппендицит; 22 -
внематочная беременность; 23 - паховая грыжа
та боль вызывается мочевым пузырем, толстой кишкой, органами малого таза; в области
пупка - тонкой кишкой. Парные органы (почки, придатки, мочеточники) проецируют боль
в боковые области живота.
Висцеральная боль чаще схваткообразная, обычно протекает с выраженными
вегетативными реакциями: слабостью, потливостью, тошнотой, рвотой, кожными
реакциями, - сердечно-сосудистыми реакциями: повышением или снижением АД,
учащением или урежением пульса; «беспокойством» - пациент постоянно меняет
положение.
Действия врача при жалобах пациента на абдоминальную боль представлены на схеме 31.
Цель обучения
Боли в левом верхнем квадранте живота при заболеваниях толстой кишки могут иметь
функциональный характер или бывают обусловлены ее воспалением, ишемией, травмой
или опухолью. Хронические запоры, особенно у психически больных и пациентов
пожилого
Боли в левом верхнем квадранте живота с иррадиацией в спину наблюдаются при разрыве
селезенки или аррозивном кровотечении, при остром панкреатите, особенно при
вовлечении в процесс хвоста поджелудочной железы и таких его осложнениях, как
абсцесс и псевдокисты поджелудочной железы. Реже подобные боли бывают при раке
поджелудочной железы.
Шок на фоне боли в нижних отделах живота характерен для острого внутрибрюшного
кровотечения, например в случаях разрыва трубы, кровоизлияния в желтое тело,
кровотечения при разрыве кисты, требующих немедленного хирургического
вмешательства.
боль) или кисты желтого тела зависит от фазы менструального цикла. Межменстуальная
боль появляется при овуляции, точно совпадая с серединой цикла, в то время как болевой
приступ, связанный с разрывом кисты желтого тела, развивается ближе к периоду
менструации. Тошнота и рвота нехарактерны.
Иррадиация боли в верхний отдел брюшной полости и плечо может быть вторичным
проявлением острой патологии тазовых органов при наличии у больных большого
количества свободной жидкости в брюшной полости или острого перигепатита.
и бактериурии. Однако нельзя забывать, что пиурия может отсутствовать в том случае,
если абсцесс почки не сообщается с мочевыми путями. Боль, связанная с поражением
сосудов почек, обычно тупая, односторонняя и не сопровождается признаками
воспаления. Ее, однако, не всегда легко отличить от боли при абсцессе почки,
распространение боли по всему животу может быть связано с раздраже-
нием брюшины при воспалительном поражении почки или ее отеке при окклюзии
почечных сосудов. Боль в животе, сопровождающаяся признаками раздражения брюшины
и нестабильной гемодинамикой, наблюдается при разрыве аневризмы аорты. В отсутствие
разрыва аневризма аорты обычно проявляется тупыми болями в спине или боку, что может
быть ошибочно истолковано как заболевание почек. К появлению болей в боковой области
живота может приводить также псоас-абсцесс, вызывающий раздражение подвздошно-
поясничной мышцы, проявляющийся симптомами, напоминающими острый аппендицит.
Это заболевание, как правило, является вторичным по отношению к другим заболеваниям,
одним из которых может быть аппендицит. Значительные трудности в диагностике
представляют боли в боку, пояснице или животе, связанные с воспалительными
заболеваниями позвоночника. Сопутствующие признаки воспаления заставляют врача
думать прежде всего об инфекции мочевых путей. Инфекционный спондилит,
осложнившийся абсцессом прилежащих мышц, может вызывать тупые локализованные
боли в пояснице, которые перемещаются в боковые отделы живота. В таких случаях всегда
необходимо исключать эпидуральные абсцессы.
Таким образом, даже после тщательного сбора анамнеза, исследования крови и мочи
установить причину болей в пояснице и боку затруднительно. Рентгенологическое
исследование в большинстве случаев позволяет устранить диагностические трудности.
Перфорация полого органа, при которой вначале боль бывает локальной, но к моменту
осмотра больного может переместиться, а по мере развития перитонита становится
разлитой (перфорация язвы, желчного пузыря, червеобразного отростка, меккелева или
толстокишечного дивертикула, разрыв трубы при внематочной беременности и др.).
Разлитые боли также отмечаются при кишечной непроходимости, вызванной спаечной
болезнью, ущемлением в грыжевых воротах, при завороте или инвагинации кишки,
закупорке каловым камнем, опухолью, при нарушениях нормального поворота кишечника
и др.), при которой также возможна перфорация с развитием перитонита. Кроме того,
перитонит вызывают многие химические вещества, а также микроорганизмы, которые
могут распространяться гематогенным или контактным путем (гонорея, туберкулез), и
инородные тела (послеоперационный перитонит как реакция на тальк). Другой, также
частой и серьезной причиной разлитых болей
Ситуационная задача № 1
Больной, 26 лет, страдает язвенной болезнью желудка. Беспокоит боль в верхних отделах
живота, грудной клетки. Обратился за помощью к терапевту. Последний заболеваний
органов грудной клетки не выявил и направил пациента к хирургу. При рентгеноскопии,
выполненной по назначению хирурга, обнаружен свободный газ под правым куполом
диафрагмы. Направлен в хирургическое отделение для лечения.
Ситуационная задача № 2
Ситуационная задача № 3
Ситуационная задача № 4
Больная, 56 лет, поступила через 4 ч от начала заболевания со схваткообразными болями в
животе, возникающими через каждые 10-15 мин, тошнотой, резко усиливающейся на
высоте боли. 5 лет назад оперирована по поводу доброкачественной опухоли яичника.
Ситуационная задача № 5
тальном исследовании патологических изменений нет. Ваш диагноз? Какой должна быть
тактика лечения?
Ситуационная задача № 6
Ситуационная задача № 7
кулярное, ослаблено в нижних отделах слева, ЧД 28 в минуту, язык суховат. При попытке
лечь боли в животе значительно усиливаются и иррадиируют в левое надплечье. Живот не
вздут, напряжен в левой половине, где имеются симптомы раздражения брюшины и
притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость
сохранена. Мочился самостоятельно 1 ч назад (рис. 82).
Ситуационная задача № 8
Пульс 130 в минуту, АД 60/0 мм рт.ст., дыхание ослаблено слева. Крепитация ребер слева,
ЧД 28 в минуту. Живот не вздут, мягкий, на пальпацию не реагирует, перистальтика вялая,
симптомов раздражения брюшины нет. Убедительного притупления перкуторного звука в
отлогих местах нет. По трансуретральному катетеру макрогематурия (рис. 83, 84).
Тестовые задания
1) рвота сразу после развития боли часто говорит о патологии вне ЖКТ;
3. Фекальная рвота:
ЖКТ;
7. Острый аппендицит:
8. Аппендицит:
5) часто рецидивирует.
1) овуляторная боль;
3) толстокишечные дивертикулы;
5) перитонеального экссудата.
1) опроса пациента;
2) физикального обследования;
1) клизмы;
5) илеостому и колостому.
1) к гиперкалиемии;
2) метаболическому алкалозу;
3) олигурии;
4) гиповолемии;
5) панкреатиту.
5) вызывает гипоксемию.
1) неспецифическое и поддерживающее;
5) мультифокальный.
1) ахлоргидрия желудка;
2) атрофический гастрит;
4) болезнь Бадда-Киари;
5) геморрагический панкреонекроз.
Демонстрационный материал
1. УЗИ брюшной полости.
2. ЭГДС, ЭРПХГ.
3. Диагностическая лапароскопия.
4. СКТ и МРТ.
5. Учебные видеофильмы.
ТЕМА № 17
Цель обучения
Информационная часть
лять угрозу жизни для больных с картиной острого живота. Особое внимание следует
уделить обстоятельствам, сопутствующим началу болей, их связи с физическим
напряжением, приемом медикаментов или менструальным циклом. Следует установить
факторы, влияющие на боль (например, дыхание или положение тела), а также
иррадиацию боли в плечо, руку, яички и другие органы и части тела, расположенные вне
брюшной полости. Еще большое внимание должно быть уделено сопутствующим
системным проявлениям, таким как лихорадка, озноб, диарея. Острая суставная боль у
пациента с острым животом или кожные проявления, появившиеся одновременно с болью
в животе, должны снять подозрение на первичное заболевание органов брюшной полости.
Другими клиническими сим-
Ситуационная задача № 1
1. Предварительный диагноз?
Ситуационная задача № 2
Ситуационная задача № 3
Женщина, 22 года, повышенного питания (рост 165 см, вес 96 кг), живущая
беспорядочной половой жизнью, обратилась к врачу с жалобами на боли в правой
подвздошной области. Заболела остро: 18 ч назад появились нарастающие боли в правой
подвздошной области, рвоты не было. При осмотре пальпаторно определяется
сомнительный симптом раздражения брюшины в правой подвздошной области, при
вагинальном обследовании локальной болезненности не выявлено. В крови лейкоцитоз до
12×109/л, СОЭ 25 мм/ч.
Ситуационная задача № 4
1. Предварительный диагноз?
Тестовые задания
1) пищевая токсикоинфекция;
2) острый панкреатит;
5) синдром Мэллори-Вейса.
2) диагностической лапаротомии;
3) ФЭГДС;
4) артериографии;
5) радиоизотопного сканирования.
1) непроходимость привратника;
3) язва желудка;
4) рак желудка;
5) синдром Мэллори-Вейса.
Демонстрационный материал
2. ЭхоКГ.
3. Рентгенологические исследования.
6. СКТ и МРТ.
7. Учебные видеофильмы.