FORMATO DE VALORACION

PSICOLOGICA

1. DATOS DEL USUARIO

Nombres Completos:

Documento:

Edad:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Acudiente

Tel/Cel.

Fecha de la evaluación

EVALUACION PSICOLOGICA

I. MOTIVO DE LA CONSULTA:

II. CONDICIONES GENERALES:

III. ANTECEDENTES:

PERINATAL:

POSNATAL:

FAMILIARES:

FARMACOLOGICOS:

AUTONOMIA E INDEPENDENCIA:

CONTROL DE ESFINTERES:
 FORMATO DE VALORACION
PSICOLOGICA

IV. RELACIONES DEL PACIENTE

GENOGRAMA

Distante
Femenino
Discordia / conf licto
A rmonía

Masculino

Persona Familia
Índice Conviviente

RELACIONES FAMILIARES:

RELACIONES ESCOLARES:

RELACIONES SOCIALES:

ESCOLARIDAD:

EDAD DE ESCOLARIZACION:

DESEMPEÑO ESCOLAR:
 FORMATO DE VALORACION
PSICOLOGICA

V. EVALUACION CONDUCTUAL

TONO EMOCIONAL:

CAPACIDAD DE RELACIÓN:

AUTOESTIMULACIÓN:

OBEDIENCIA:

TOLERANCIA A LA FRUSTRACION Y A LA ESPERA:

AGRESIÓN (AUTOAGRESIÓN Y AGRESIÓN A TERCEROS):

CONCIENCIA ANTE EL PELIGRO:

VI. EVALUACION COGNITIVA

MEMORIA:

ATENCIÓN:

VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

VIII. RECOMENDACIONES
 FORMATO DE VALORACION
PSICOLOGICA

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JORGE ELIECER PERDOMO RAMIREZ LESLIE ADRIANA DUSSAN DIAZ
PSICOLOGO COORDINADORA ACADEMICA
TP: 177288