Numele pacientului______________________

Adresa pacientului ______________________

Nr telefon al pacientului __________________
Spitalul Clinic Colentina, Clinica de medicina interna

FORMULAR PENTRU CONSIMTAMANTUL INFORMAT

TITLUL STUDIULUI: EVALUAREA ACURATETEI UNOR PARAMETRI CLINICI SI BIOLOGICI CA

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI LA PACIENTII CU SCADERE
PONDERALA INVOLUNTARA SI ELABORAREA UNUI MODEL DE PREDICTIE (cod ID_10)

1. Contextul studiului
Scadera ponderala involuntara este o problema importanta de sanatate, 3-5% dintre
pacientii internati in serviciile de medicina interna venind pentru aceasta problema. Definitia
cea mai utilizata a scaderii ponderale involuntare (SPI) importante clinic, care sa necesite
investigatii etiologice este scaderea ponderala de cel putin 5% din greutatea habituala,
survenita in ultimele 6-12 luni.

Cele mai frecvente cauze ale SPI fac parte din trei categorii de afectiuni: neoplazii maligne,
boli inflamatorii/infectioase cronice, sau afectiuni psihiatrice; mai exista si alte boli frecvente
ca posibila etiologie, cum sunt hipertiroidia si diabetul. Cel mai important pas in diagnosticul
cauzei este, insa, diferentierea cat mai precoce a bolilor care fac parte din prima categorie
de celelalte, pentru a putea salva viata pacientului. In acelasi timp, intrebarea cat de
departe trebuie mers cu investigatii din ce in ce mai invazive si/sau scumpe pe calea
diagnosticului nu si-a gasit inca raspuns.

Unul dintre motivele internarii dumneavoastra este acela ca ati slabit. Medicul
dumneavoastra va cauta cauza scaderii ponderale, care ar putea fi o boala cronica mai mult
sau mai putin grava. Cum exista destul de multe boli care duc la slabire importanta, pe baza
a ceea ce i-ati povestit, a examinarii dumneavoastra si a rezultatelor testelor de sange sau a
altor investigatii, medicul va stabili diagnosticul.
Studiul la care sunteti solicitat sa participati doreste sa evalueze unele metode diagnostice
care sa descopere mai repede si/sau mai bine cauzele scaderii ponderale. Practic, daca
participati la studiu, investigatiile la care veti fi supus in plus fata de cineva care nu participa
la studiu vor fi:
a. Se vor recolta, la internare, 2 eprubete de sange in plus.
b. Daca aveti anemie, vi se va face o punctie sternala pentru a vedea cauza anemiei
si vi se va face un test de absorbtie a fierului (se dozeaza fierul din sange
dimineata, vi se administreaza o capsula cu fier, si se dozeaza din nou fierul din
sange dupa 2 ore). Aceste analize se vor face, in anumite circumstante, si daca nu
participati la studiu, pentru ca ele pot fi, oricum, necesare.
c. Veti fi chemat la trei luni dupa externare, cand vi se vor recolta 2 eprubete de
sange.
d. Vi se va da un telefon dupa inca trei luni, pentru a ne informa asupra starii
dumneavoastra.
Cu exceptia acestor lucruri, veti fi investigat si tratat dupa cum hotaraste medicul
dumneavoastra, ca orice alt pacient care a slabit.
2. Riscurile participarii la studiu
Participarea la acest studiu nu implica niciun risc. Participarea dumneavoastra nu va avea
nicio influenta asupra deciziilor diagnostice sau terapeutice ale medicului.
3. Riscurile procedurilor folosite in cadrul studiului
Nu exista riscuri suplimentare legate de participarea dumneavoastra la acest studiu, in afara
neplacerii suportarii punctiei sternale in caz ca aveti anemie (care este posibil sa fie necesara
indiferent daca sunteti inclus in studiu sau nu).
4. Beneficiiile participarii la acest studiu
Informatiile obtinute in acest studiu pot ajuta medicii sa gaseasca mai usor cauzele scaderii
ponderale involuntare in viitor.
5. Suportul financiar al studiului
Finantarea acestui studiu este asigurata de catre Consiliul National al Cercetarii Stiintifice
din Invatamantul Superior.
6. Protectia datelor
Confidentialitatea datelor va fi pastrata pe tot parcursul studiului si dupa terminarea
acestuia. Legile si reglementarile nationale referitoare la protectia datelor personalizate vor
fi strict respectate.
7. Retragerea din studiu
Sunteti liber(a) sa va retrageti din acest studiu in orice moment. Daca nu participati sau daca
va retrageti din studiu, acest lucru nu va afecta ingrijirea dumneavoastra actuala sau in
viitor.
8. Intrebari legate de acest studiu
Daca aveti intrebari legate de acest studiu, va puteti adresa medicului dumneavoastra.

Sunt de acord sa particip la prezentul studiu, care mi-a fost prezentat de catre
medic si in documentul informativ atasat.

Inteleg ca pot sa ma retrag din studiu in orice moment, iar acest lucru nu imi va
afecta ingrijirea actuala sau viitoare.

Sunt de acord ca datele obtinute din rezultatele acestui studiu sa poata fi

publicate si inteleg ca imi va fi protejata confidentialitatea in orice moment.

_____________________ __________________ ______________________

Locul si data Semnatura participantului Numele cu majuscule

_____________________ __________________ ______________________

Locul si data Semnatura medicului Numele cu majuscule