GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

DISCIPLINA: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR

Assistência de Enfermagem

1. Identificação: Medicação Dose

Data de Admissão:________________________________
Setor:____________________ Leito:_________________
Nome:__________________________________________
DN:______________ Idade:_________ Sexo___________
Profissão:_______________________________________
Escolaridade:____________________________________
Local de residência:_______________________________
Procedência:_____________________________________
Informante:______________________________________
2. Consciência e História de saúde
Queixaprincipal:__________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Diagnóstico
médico:_________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
História da doença
atual:___________________________________________
3. Necessidades Psicoespirituais
_______________________________________________
_______________________________________________ Crenças:___________________________________
Co-morbidades (HAS, DM, AVE
prévio)__________________________________________ Religião:___________________________________
_______________________________________________
Internações anteriores (época, Prática:____________________________________
local,motivos):___________________________________ 4. Necessidade Psicobiológicas
_______________________________________________ Oxigenação:
_______________________________________________ Padrão normal?
Conhecimento do paciente e família sobre a Queixas?
doença:_________________________________________ _______________________________________________
_______________________________________________ _______________________________________________
Hábitos de vida (atividade física, _______________________________________________
tabagismo,alcoolismo,etc)__________________________ Percepção e Cognição:
_______________________________________________ Alterações na visão, audição, olfato, paladar e
_______________________________________________ tato?___________________________________________
_______________________________________________ _______________________________________________
Medicamentos de uso _______________________________________________
domiciliar:_______________________________________ Cuidado Corporal:
_______________________________________________ Higienização corporal, oral e íntima (adequada,
_______________________________________________ inadequada,
_______________________________________________ autocuidado).____________________________________
Medicamentos em uso atual:
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DISCIPLINA: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR
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_______________________________________________
Sono e repouso:
Hábitos de sono? Dificuldade para dormir? O que
dificulta?________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Nutrição:
Apetite, preferências alimentares, horários das refeições,
queixas relacionadas (inapetência, disfagia, pirose,
náuseas, vômitos, dispepsia,
dor)____________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Hidratação:
Ingestão/ restrição
hídrica:_________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Mobilidade e locomoção:
Alguma dificuldade (acamado, hemiplegia, parestesias,
membros amputados,
fraqueza)________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Integridade física e cutânea:
Alguma ruptura da pele/ ferida (local, caraterísticas, tipo
de
curativo)________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_ _______________________________________________
Eliminação Urinária:
Características (frequência, cor, odor) Queixas (disúria,
hematúria, piúria, poliúria,
polaciúria):______________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Eliminação Intestinal:
Frequência e características das fezes (pastosa, líquida,
sólida, volumosa, melena, hamtoquezia,
acolia):_________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Sexualidade:
Menarca, ciclo menstrual, climatério, gravidezes e partos,
aborto, quantidade de filhos,
queixas:_________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Impressões extras do
observador:______________________________________
_______________________________________________
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5. Exame Físico
Medidas Antropométricas e Sinais Vistais:
Peso:_______ Altura:________ IMC:________
FR:_______ Pulso:_______ Temp:__________
PA:___________ Dor:____________________
Avaliação neurológica e do estado mental (Orientado,
desorientado, alerta, agitado, sonolento, torporoso,
comatoso, Escala de Glasgow-
SN)_____________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Condições Gerais (estado geral, higiene, coloração da
pele)___________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Avaliação do crânio, cabelo e couro cabeludo, face, olhos,
nariz, boca e pescoço (deformidades, abaulamentos,
retrações, cicatriz, alopecia, sujidades, expressão facial,
assimetria de face, tamanho e resposta pupilar, lesões,
ulceras,
machas,linfonodomegalia)__________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Avaliação Cardiovascular (perfusão periférica, edema,
cianose, estase de jugular, dispneia, tosse, inspeção do
precórdio, ausculta- foco aórtico, pulmonar, tricúspide e
mitral, frequência cardíaca- pulso apical, pressão
arterial)_________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Avaliação Pulmonar (tosse, dispneia, secreções, dor,
inspeção (formato do tórax, frequência respiratória, ritmo
respiratório, musculatura acessória), palpação, percussão
e ausculta torácica (murmúrios vesiculares, ruídos
adventícios), ventilação (espontânea, uso de
oxigenoterapia),
SpO2:___________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
__________
Avaliação Abdominal (características do abdome,
cicatrizes, massas, estomas, dor, ruídos hidroaéreos),
alimentação (via oral, sonda gástrica/enteral,
gastrostomia, jejunostomia,
aceitação):______________________________________
_______________________________________________
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Avaliação Geniturinária (dor, queixas, lesões,
corrimentos):
_______________________________________________
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Eliminação Urinária 6. 7. Planejamento de Enfermagem
Presente? Espontânea? Fralda? Comadre/ papagaio? Por Diagnóstico:
SVD? Características (frequência, cor,
odor):__________________________________________
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Eliminação Intestinal (presente, ausente, quantos dias, Resultados Intervenções:
esperados:
características):___________________________________
_______________________________________________
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Avaliação musculoesquelética (mobilidade, senta,
acamado, deambula, dores), déficits neurológicos
(paraplegia, hemiplegia), edema e lesões nos
membros:_______________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Feridas e
drenos:_________________________________________
_______________________________________________
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Dispositivos Invasivos (acessos, cateteres e
sondas):_________________________________________
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Diagnóstico:
_______________________________________________
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Obeservações:____________________________________
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Resultados Intervenções:
_______________________________________________ esperados:
_______________________________________________
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5. 6. Resultados de exames atuais

Diagnóstico:
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Resultados Intervenções: _______________________________________________
esperados:
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Diagnóstico:

Resultados Intervenções:
esperados:

7. 8. Evolução de Enfermagem:
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