Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ACTUALIZACIONES
TRATAMIENTO
DE LAS PROTOZOOSIS INTESTINALES
A. D ' A L E S S A N D R O , L. M A Y O R A L
Dr. Antonio D'Alessandro, Ph. D.: Profesor de Medicina Nuestra experiencia de muchos años de
Tropical, Universidad de Tulane y Profesor Visitante, Universidad del
Valle, Centro Internacional de Investigaciones Médicas, CIDEIM,
contacto con colegas médicos, parasitó-
Cali; Dr. Luis Guillermo Mayoral, M.S.: Profesor Titular, Depar- logos y laboratoristas, nos permite anotar
tamento de Medicina Interna, Universidad del Valle, Cali.
algunas observaciones sobre las actitudes
Solicitud de separatas al Dr. D'Alessandro. de los médicos frente a los exámenes co-
Acta Médica Colombiana Vol. 7 N° 1 (Enero-Febrero) 1982.
34 D'ALESSANDRO Y COL
proparasitológicos en pacientes con moles- nidas por tacto rectal) debe realizarse lo
tias gastrointestinales. Hay algunos que in- antes posible, para evitar que los trofo-
dican tratamiento antiparasitario, general- zoítos se inmovilicen o mueran. El médico
mente múltiple y repetido, sin solicitar debería llevar personalmente la muestra al
nunca un solo examen de materia fecal. Tal laboratorio y salir con el resultado, ya que
vez creen que el diagnóstico microscópico si se encuentra E . histolytica puede iniciar-
no es posible, bien sea por defecto del se inmediatamente el tratamiento espe-
parásito o del observador y basan la terapia cífico.
en su experiencia clínica. Otros siempre
solicitan exámenes seriados y aun cuando El diagnóstico parasitológico de la
todos ellos resulten negativos indican amibiasis extraintestinal se realiza por la
tratamiento antiparasitario de algún tipo. demostración d e los trofozoítos d e E . his-
Entre estos extremos, afortunadamente, tolytica en los tejidos, en el pus de los abs-
hay un buen número de colegas que con- cesos (hepáticos, pulmonares, etc.) o en los
sideran que hay algunos parásitos pató- exudados de úlceras dérmicas o mucosas,
genos o potencialmente patógenos y que fístulas, peritoneo, vagina, pene, etc. El
por lo tanto deben ser tratados, pero basan material debe estudiarse inmediatamente
su decisión principalmente en los informes entre lámina y laminilla. C u a n d o el pus es
de un laboratorio de confianza y de pro- muy coherente debe tratársele previamente
bada responsabilidad y eficiencia. Esta con enzimas proteolíticas como la estrep-
revisión está basada en la literatura inter- todornasa (5). C o m o las amibas se encuen-
nacional y colombiana y en la experiencia tran en la zona periférica de los abscesos,
de profesionales de la Universidad de en contacto con los tejidos, es aconsejable
Tulane en Louisiana, Estados Unidos, de la buscarlas en el pus que se obtiene al final de
Universidad de Natal en Durban, Sudá- la aspiración. De allí la conveniencia de in-
frica, y de la Universidad del Valle, Cali, dicar la secuencia del material que se remite
Colombia. al laboratorio.
to (7); entre ellos, el absceso amibiano del mecanismo por el cual la E . histolytica n o
hígado es mucho más frecuente que las invasora se transforma en invasora, en
supuraciones subfrénicas. regiones donde la amibiasis tisular sea
común los portadores asintomáticos deben
Un grupo de especialistas (8) recomen- tratarse para hacer la profilaxis de la in-
dó el empleo de pruebas serológicas como vasión. Sin embargo, cuando las condi-
ayuda diagnóstica en la amibiasis invasora, ciones económicas del paciente o del hos-
sin suplantar al criterio clínico o al examen pital no lo permitan, en personas de b a j a
parasitológico. condición socioeconómica con reinfec-
ciones muy frecuentes, podría dejar de
El concepto general es que estas hacerse. Cuando la reinfección es poco
pruebas son sensibles y específicas en la probable hay más motivos para efectuar
amibiasis tisular, sobre todo en la extrain- el tratamiento.
testinal. D a d o que los anticuerpos persisten
por mucho tiempo, una prueba positiva in- Hay que recalcar que los quistes no
dica infección presente o pasada. P o r otro tienen otra función que preservar el ciclo
lado, una reacción negativa debe hacer des- biológico de la E . histolytica. Alguno de los
cartar cualquier otra etiología, ya que las trofozoítos de la colonia amebiana que vive
pruebas son positivas en el 98% de los en el colon f o r m a el quiste el cual sale con
casos. Saravia y col. (9) evaluaron cuatro las materias fecales. Su función es preser-
técnicas (difusión en agar, contraelec- var la especie infectando a otras personas.
troforesis, aglutinación de látex y he- Las drogas antiamebianas no tienen acción
moaglutinación indirecta) y observaron sobre los quistes sino sobre los trofozoítos
concordancia entre ellas en 53 de los 58 in- que les dan origen. Al desaparecer la co-
dividuos estudiados. Aconsejan por su lonia dejan de producirse quistes.
facilidad el uso de la primera prueba. Los
resultados obtenidos por varios autores
(10-13), demostraron que las pruebas de Tratamiento de la disentería amibiana.
hemoaglutinación y fijación de complemen- Esta entidad es una colitis con diarrea, san-
to eran más sensibles que la de difusión en gre, moco y tenesmo rectal con el hallazgo
agar y, por lo tanto, esta última es la más de E . histolytica hematófaga en el examen
apropiada para el uso clínico en lugares parasitológico. Los principios de su ma-
como Cali donde la amibiasis tisular es nejo son así (14):
común. 1. Usar una droga que erradique el
parásito del intestino, prevenga su invasión
La amibiasis intestinal puede ser asin- al hígado o lo elimine de allí, si ya llegó a
tomática (portadores) o sintomática y de este órgano.
ésta hay dos formas principales: la disen- 2. Mantener el balance de agua y elec-
térica, complicada o no, y la no disentérica. trolitos, sobre todo en caso de diarrea
Entre las formas extraintestinales la más profusa.
frecuente e importante es el absceso he- 3. Vigilar clínicamente al paciente para
pático. detectar la aparición de complicaciones, es-
pecialmente la peritonitis, que en D u r b a n
7UDWDPLHQWR Deben tratarse aquellos (Sudáfrica) aumenta la mortalidad del 1 %
pacientes con E . histolytica que presenten al 4 0 % .
un cuadro clínico de amibiasis intestinal.
Los pacientes asintomáticos en los que se Los dos tipos de droga más eficaces
demuestren quistes o trofozoítos no he- para el tratamiento de la disentería ami-
matófagos de E. histolytica, también deben biana son el metronidazol y los antibió-
tratarse. En efecto, como no se conoce el ticos.
Acta Med. Col. Vol. 7 N° 1,1982
36 D'ALESSANDRO Y COL
diarias durante 21 días; para adultos, 3 gamagrafía hepática que muestre defectos
tabletas de 650 mg por 20 días. Furoato de de llenamiento y en pruebas serológicas
entamide, en dosis de 20 kg/día durante 10 positivas para amibiasis (25).
días; para adultos, 3 tabletas de 500 mg por
día. Este producto ya no se produce en En la mayoría de los adultos no hay
Colombia. colitis amibiana ni E . histolytica en las
heces. Estos pacientes están en general bas-
Hay otros productos que también se tante enfermos y la terapia debe adminis-
pueden utilizar: amidas con radicales clo- trarse en un hospital, t o m a n d o las siguien-
rados en su estructura, tales como cloro- tes medidas:
clefamida, 20 m g / k g por 10 días o 6 com- 1. Reposo en cama.
primidos por día para un adulto; teclozán, 5
m g / k g por 5 días; para adultos 3 tabletas en 2. Prohibición de alimentos sólidos; se
24 horas, una cada 8 (21). puede aceptar una dieta líquida.
(42) y Dancinger y López (43) demostraron parece con la eliminación de las giardias y
tres patrones de excreción de giardias: por otro, porque se ha demostrado que las
elevado, con casi todas las muestras po- giardias se adhieren por su cara ventral a la
sitivas; b a j o , con la mayoría de "las mues- mucosa intestinal creando una especie de
tras negativas; y mixto, con períodos de barrera mecánica. La persistencia de la sin-
eliminación alta seguidos por otros de ex- tomatología después del tratamiento, que a
creción b a j a . Resultó difícil diagnosticar veces se observa, puede deberse a intole-
las infecciones bajas y no se consiguió rancia a la lactosa y no a un fracaso te-
aumentar la excreción de las giardias con rapéutico. La producción de la lactasa, dis-
purgantes. Se están realizando ensayos minuida durante la giardiasis, tardaría
para desarrollar una prueba para el diag- algún tiempo en volver a sus valores nor-
nóstico serológico de este parásito. males (46, 47). P o r otro lado, Mayoral y
col. (48) observaron que en pacientes des-
En los últimos diez años se ha infor- nutridos con giardiasis, la malabsorción se
mado de epidemias de giardiasis, tanto en debía a la desnutrición y sólo desaparecía al
los Estados Unidos como en Europa, en corregirse ésta y no solamente al eliminar los
muchas ocasiones originadas por conta- parásitos con un tratamiento adecuado.
minación fecal del agua. En las zonas don-
de la giardiasis es endémica la transmisión
es continua, la tasa de infección es siempre Especialmente los casos sintomáticos de
menor en los adultos y la enfermedad está giardiasis deben tratarse con alguno de los
casi totalmente confinada a los niños. En siguientes medicamentos: los nitroimi-
contraste, cuando hay epidemias, la infec- dazoles (metronidazol-tinidazol), la fu-
ción se ve en todas las edades y la tasa de razolidona y las quinacrinas.
enfermedad es frecuentemente alta en
todos los infectados (44). A pesar de que en El metronidazol se usa a la dosis de 250
las zonas endémicas la mayoría de los in- mg tres veces por día durante 5 a 10 días.
fectados son asintomáticos, se ven sobre También se usan con buenos resultados
todo niños enfermos: tienen diarrea o heces dosis únicas de 2 g por tres días. Se re-
blandas, dolor abdominal, malestar y comienda a los pacientes que ingieren dosis
pérdida de peso. Esta sintomatología dura altas de la droga no manejar vehículos o
unas seis semanas y luego, debido al de- maquinaria azarosa y, para evitar posibles
sarrollo de la inmunidad, hay mejoría es- inconvenientes de este tipo, que tomen la
pontánea con desaparición de las giardias o droga antes de acostarse. Tampoco debe
sin ella. Un menor número de infectados ingerirse alcohol ni indicar la droga a
puede presentar molestias más severas que mujeres embarazadas. En los niños me-
muchas veces, pero no siempre, están nores de 3 años se indican 125 mg, en los de
relacionadas con otras anormalidades del 3 a 4, 250 mg y en los de 5 a 9 años, 500 mg
huésped (aclorhidria; inmunodeficiencia: o bien, la dosis de 10 a 20 m g / k g / d í a por
hipo o agamaglobulinemia; disminución 10 días. El tinidazol también es efectivo y
de la concentración de la IgA y defectos de podría resultar la droga de elección contra
la inmunidad celular; crecimiento exa- la giardiasis. En los adultos se usa a la dosis
gerado de bacterias en el intestino; reac- de 150 mg, dos veces diarias por siete días y
ciones alérgicas al parásito) (45). En este a dosis únicas de 2 mg (49).
grupo se ve diarrea severa, amarilla, de
olor pútrido, pérdida de peso, distensión, La furazolidona se indica en suspensión
molestias abdominales y lasitud. H a y mala a la dosis de 8 a 16 m g / k g / d í a s por tres a siete
absorción intestinal (d-xilosa, vitamina días; con curación del 72% al 100% de los
B 12 ), según algunos autores producida por casos. Los efectos colaterales no son mar-
la giardiasis y no por el esprue tropical, cados: cefalea, náusea, vómito y erupción
dado que por un lado el problema desa- dérmica. La droga es capaz de producir
Acta Med. Col. Vol. 7 N° 1,1982
44 D'ALESSANDRO Y COL
hemolisis en individuos con deficiencia de la to, una tableta de 650 mg tres veces por día
glucosa-6 fosfato deshidrogenasa (49, 50). durante 20 días. En niños, 100 m g / k g / d í a .
Estas dos drogas no son siempre efectivas.
Las quinacrinas son las drogas de elec- Los resultados del uso del metronidazol
ción en los Estados Unidos, donde no se ha son aparentemente conflictivos. Sin em-
aprobado todavía el uso de los nitroimi- bargo, la droga fue efectiva en la mayoría
dazoles para esta parasitosis. En cambio, de los casos sintomáticos aunque a veces no
están descontinuadas en Colombia. Las eliminó el parásito de las heces. Creemos
quinacrinas no son bien toleradas, sobre que esto puede ser similar a lo que acontece
todo por los niños; hay náusea, vómitos, con la E . histolytica. El metronidazol es
mareos, cefalea y con frecuencia colora- muy efectivo cuando hay invasión tisular y
ción amarilla de la piel y de la esclerótica. poco efectivo cuando no la hay, es decir en
Ocasionalmente pueden originar psicosis la amibiasis luminal.
tóxicas, discrasias sanguíneas y urticaria.
Por lo tanto, esta droga puede ser útil en
Por estos motivos sugerimos aquí el uso
los adultos, sobre todo en casos de fracasos
del metronidazol en casos de disentería o
con el metronidazol. Se usa a la dosis de
diarrea por el B . coli a las dosis recomen-
100 mg tres veces por día durante 5 a 7 días;
dadas para amibiasis, 750 mg tres veces por
para niños, a la dosis de 7 m g / k g / d í a
día durante 5 días o 2 g en dosis única
divididos en tres tomas diarias, adminis-
durante 3 a 5 días. En caso de que el me-
tradas una hora antes de las comidas,
tronidazol cure las lesiones pero el B . coli
durante 5 días. Para disminuir la intoleran-
persista en las heces, deberá utilizarse
cia gástrica se aconseja dar el producto
además un producto de acción luminal
molido y mezclado con miel, mermelada,
como el iodado mencionado más arriba
banano, etc. Bassilyy col. (51) compararon
(52-55).
la acción de estos tres tipos de drogas en-
contrándolas igualmente efectivas en el
90°7o de los casos. COCCIDIOSIS
No hay acuerdo en lo que a tratamiento 17.— POWELL SJ. Latest developments in the treatment of ame-
biasis. Adv Pharmacol Chemother 1972; 10: 91-103.
se refiere. P a r a algunos el tratamiento de
elección es la furazolidona, 100 mg cuatro 18.— SCRAGG JN, PROCTOR EM. Tinidazole treatment of acute
amebic dysentery in children. Am J Trop Med Hyg 1977; 26:
veces al día por 10 días. En niños, 6 824-825.
m g / k g / d í a , en cuatro tomas por 10 días.
19.— SCRAGG JN, PROCTOR EM. Tinidazole in treatment of
Un tratamiento alterno es el trimeto- amoebic liver abscess in children. Arch Dis Childhood 1977; 52:
prim-sulfametoxazol, 160 mg del primero y 408-410.
800 mg del segundo, cuatro veces al día por 20.— POWELL SJ, WILMOT AJ. Prognosis in peritonitis com-
10 días. Luego, dos veces al día durante plicating severe amoebic dysentery. Trans Roy Soc Trop Med
Hyg 1966; 60:544-548.
tres semanas (16). También se han usado la
piremetamina (75 mg) y la sulfadiazina (4 21.— BOTERO D. Amebiasis . En: CONN AF, ed. Current theraphy
Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 1968:3-4.
g), cuatro veces al día por 20 días y luego la
mitad de la dosis diaria por 30 días (57). 22.— POWELL SJ, MACLEOD IN, WILMOT AJ, ELSDON-DEW
R. Late release oral dehidroemetine in acute dysentery. Am J
Trop Med Hyg 1966; 69: 153-154.
2.— D'ALESSANDRO A. Actualización del tratamiento de las 24.— BOTERO D, ROJAS W, HOYOS D, SANCHEZ MH. Es-
parasitosis intestinales. Acta Med Valle 1972; 3: 117-122. tudio epidemiológico, terapéutico y quimioprofiláctico de
amibiasis intestinal en el municipio de Apartado. Ant Med
3.— D'ALESSANDRO A, MAYORAL LG. Amebiasis. En: 1971; 21:217-227.
CONN AF, ed.current therapy. Philadelphia: W.B. Saunders
Co.; 1977: 2-5. 25.— ADAMS EB, MACLEOD IN. Invasive amebiasis. II. Amebic
liver abscess and its complications. Medicine 1977; 56: 325-
4.— D'ALESSANDRO A. ¿Examen parasitológico de heces? Acta 334.
Med Valle 1974; S: 137-138.
26.— POWELL SJ, EDELSON-DEW R. Evaluation of metroni-
5.— GARCIA LS, ASH LR. Diagnostic parasitology clinical la- dazole and MK-910 in invasive amebiasis. Am J Trop Med
boratory manual 2a. ed. Toronto y Londres: C.V. Mosby Co. Hyg 1972; 20: 839-841.
St. Louis; 1979: 42.
27.— NAVA C, METLICH MA, MARTI M. Amibiasis hepática.
6.— O T E R O E. La hepatografía con radioisótopos en el absceso Su tratamiento con tinidazol. Invest Med Internac 1974; 1: 90-
hepático amibiano. Ant Med 1967; 17: 811-821. 95.
7.— ELLMAN B, MACLEOD IN, POWELL SJ. Diagnostic 28.— KINIKAR SJ, BAGADE GD. Treatment of amoebic liver
pneumoperitoneum in amoebic liver abscess. Brit Med J 1965; abscess. Comparison of tinidazole and metronidazole. Curr
2: 1406-1407. Med Practice 1977; 21; 297-299.
8.— WHO. Amoebiasis. Tech Rep Series 1969:1-52. 29.— MATHUR SN, ANANTESH ITIGI, KRISHNAVENI, VI-
MAL RAI. Tinidazole and metronidazole in the treatment of
9.— SARA VIA NG, DOVER AS, MAYORAL LG, D'ALESSAN- amoebic liver abscess. J I n t M e d Res 1977; 5: 429-433.
D R O A. Serología en el diagnóstico diferencial del absceso
amibiano del hígado. Acta Med Valle 1976; 7: 93-97. 30.— WILMOT AJ. Clinical Amoebiasis. Oxford; Blackwell Scien-
tific Publication. 1962: 166.
10.— K R U P P IM. Antibody response in intestinal and extraintes-
tinal amebiasis. Am J Trop Med Hyg 1970; 19: 57-62. 31.— POWELL SJ. Amoebic liver disease. Ghana Med 1969; 8: 100-
103.
11.— K R U P P IM, POWELL SJ. Antibody response to invasive
amebiasis in Durban, South Africa. Am J Trop Med Hyg 32.— SCRAGG JN. Amoebic Liver abscess in African children.
1971; 20:414-420. Arch Disease Childhood 1960; 35:171-176.
12.— K R U P P IM, POWELL SJ. Comparative study of the antibody 33.— SCRAGG JN, POWELL SJ. Metronidazole in treatment of
response in amebiasis: Persistence after successful treatment. children with amoebic liver abscess. Arch Dis Childhodd 1973;
Am J Trop Med Hyg 1971; 20: 421-424. 48; 911-912.
PROTOZOOSIS INTESTINALES 47
34.— MACLEOD IN. WILMOT AJ, POWELL SJ. Amoebic pe- 46.— W O L F E MS. Giardiasis. JAMA 1975;233:1362-1365.
ricarditis. Quarterly J Med 1966; 35: 293-311.
47.— WRIGHT SG. Giardiasis and malabsorption. Trans Roy Soc
35.— POWELL SJ, WILMOT AJ, MACLEOD IN, ELSDON-DEW Trop Med Hyg 1980; 74:436-437.
R. A comparative trial of dehidroemetine and emetine hy-
drochloride in identical dosage in amoebic liver abscess. Ann 48.— MAYORAL LG, TRIPATHY G, GARCIA T, GHITIS J. In-
Trop Med Parasitol 1967; 61:26-28. testinal malabsorption and parasitic disease: the role of
protein malnutrition. Gastroenterology 1966; 50: 856-857.
36.— YANG J, SHOLTE T. Dientamoeba fragilis: a review with
notes on its epidemiology, pathogenecity, mode of transmi-
49.— MENDELSON RM. The treatment of giardiasis. Trans Roy
ssion and diagnosis. Am J Trop Med Hyg 1977; 26: 16-22.
Soc Trop Med Hyg 1980; 74: 438-439.
37.— MARTINEZ AJ, RODRIGUEZ P. Meningoencefalitis
amibiana primaria. Revisión y presentación de cuatro casos. 50.— BOTERO D. CANO M, PEREZ D E G , MA, HURTADO MI.
Patología 1974; 12: 191-203. Furazolidona en giardiasis intestinal. Rev Inv Salud Pública
(México) 1973; 33: 127-132.
38.— VISVESVARA GS, JONES DB. ROBINSON NM. Isolation,
identification, and biological characterization of Acantha- 51.— BASSILY S, FARID Z, MIKHAIL JW, KENT DC, LEH-
moeba polyphaga from human eye. Am J Trop Med Hyg 1975; MAN Jr JS. The treatment of Giardia lamblia infection with
24: 784-790. mepracrine, metronidazole and furazolidone. J Trop Med Hyg
1970; 73: 15.
39.— NAGINGTON J, WATSON PG, PLAYFAIR TJ et al.
Amoebic infection of the eye. Lancet 1974; 2: 1537-1540. 52.— BEASLEY JW. WALTZER PD. Inefectiveness of metroni-
dazole in treatment of Balantidium coli infections. Trans Roy
40.— BEAVER PC, LOPEZ-VILLEGAS A. CUELLO C, D'ALE- Soc Trop Med Hyg 1972; 66:519.
SSANDRO A. Cutaneous amebiasis of the eyelid with extension
into the orbit. Am J Trop Med Hyg 1978; 27:1133-1136. 53.— BIAGI F. Metronidazole in the treatment of balantidiasis.
Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1973; 67: 143.
41.— BEAL CB, VIENS P, GRANT RGL, HUGHES JM. A new
technique for sampling duodenal contents. Demonstration of 54.— BOTERO D. Effectiveness of nitrimidazine in treatment of
upper small-bowel pathogens. Am J Trop Med Hyg 1970; 19: Balantidium coli infections. Trans Roy Soc Trop Med Hyg
349-352. 1973; 67: 145.
42.— DANCINGER M. LOPEZ M, MAYORAL LG, AY ALA SC, 55.— GARCIA-LAVERDE A, BONILLA L DE. Clinical trial with
D'ALESSANDRO A. Evaluación de la giardiasis en niños. metronidazole in human balantidiasis. Am J Trop Med Hyg
Acta Med Valle 1974; 5: 69-72. 1975; 24: 781-783.
43.— DANCINGER M, LOPEZ M. Numbers of Giardia in the feces 56.— BRANDBORG LL, GOLDBERG SB, BREIDENBACH WC.
of infected children. Am J Trop Med Hyg 1975; 24: 237-242. Human coccidiosis. A possible cause of malabsorption. The
life-cycle in small-bowel biopsies as a diagnostic feature. New
44.— KNIGHT R. Epidemiology and transmission of giardiasis. E n g J M e d 1970; 283:1306-1313.
Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1980; 74: 433-436.
57.— TRIER JS, MOXEY PC, SCHILMMEL EM, ROBLES E.
45.— MEYER EA, RADULESCU S. Giardia and giardiasis. En: Chronic intestinal coccidiosis in man: intestinal morphology
LUMSDEN, MULLER, BAKER, ed. Advances in parasi- and response to treatment. Gastroenterology 1974; 66: 923-
tology. Academic Press; 1979: 17: 1-47. 935.