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Utilização de uma estrutura colaborativa

Como demonstra o diálogo anterior, a discussão explícita da intenção de colaboração é


seguida imediatamente por uma experiência de colaboração ativa. Convidar Ellen a ajudar a
planejar e a estruturar a primeira sessão da terapia lhe dá a oportunidade de entender
diretamente o que o terapeuta quer dizer com colaboração. Quando a sessão avança, o
terapeuta estrutura continuamente as interações como colaborativas. Se o terapeuta não
fizer isto, a terapia poderá inadvertidamente mudar para uma dinâmica specialista-paciente.
Aqui estão alguns exemplos de eventos comuns na sessão que enfatizam a estrutura
Colaborativa:
• Verificação frequente sobre a compreensão do cliente “Isso faz sentido para você? Você
pode me dar um exemplo na sua própria experiência onde tal ideia se encaixa? Algum
exemplo de onde ela não se encaixa?”
• Negociação de alterações na agenda da sessão
“Estou vendo que só nos restam 15 minutos. Eu estou percebendo que o que estamos
conversando é importante para você. Eu também me lembro que você queria falar sobre a
medicação e a mudança do nosso horário de encontro, e eu gostaria de um feedback sobre
a sessão de hoje. Vamos continuar falando sobre [o tópico atual] e conversamos sobre
essas outras coisas na próxima vez, ou você quer mudar logo para esses outros assuntos?”
• Planejamento colaborativo dos exercícios para fazer em casa
“Hoje você fez algumas observações importantes a respeito das ligações entre seus
Pensamentos e seus humores. Vamos falar sobre o que você poderia fazer nesta semana
para usar essas informações para ajudá-lo. (pausa) Às vezes peço às pessoas para
tomarem nota de alguns pensamentos quando o seu humor é ativado. Isso poderia ajudá-lo
a estar mais consciente dos seus pensamentos como primeiro passo para testar as suas
crenças. Você acha que isso lhe seria útil, ou você tem outra ideia?”
• Perguntar a opinião do cliente em relação aos pontos de escolha da terapia
“Ao descrever as suas dificuldades, parece que você luta contra a depressão e os ataques
de pânico. Existem bons tratamentos para essas dificuldades, mas pode ser mais útil
trabalhar uma de cada vez. Você estaria disposto a trabalhar em um problema de cada vez?
[Em caso positivo] qual você gostaria de tentar resolver primeiro? Por que você acha que
seria melhor esse?”
Afirmações do terapeuta que proporcionam um contexto para a estrutura da terapia
• “Eu quero me assegurar de que você aproveite o máximo de cada encontro, portanto
vamos ocupar algum tempo no início de cada sessão para discutirmos o que é mais
Importante realizar naquele dia.
Depois iremos planejar a nossa sessão e verificar periodicamente para nos assegurarmos
de que estamos no caminho e que você ache que estamos fazendo progresso.”
• “Existem alguns métodos de ajuda [para este problema] que acho que poderiam ajudá-lo.
Você estaria disposto a passar algumas das próximas sessões experimentando essa
abordagem passo a passo? Quero que, à medida que avancemos, você me dê um
feedback do quanto isso lhe parece útil.”
• (em resposta a um cliente que conta longas histórias) “Eu posso perceber o quanto é
importante para você me contar todos os detalhes. Ao mesmo tempo, a minha preocupação
é que você não está recebendo a melhor ajuda que posso oferecer. Quando a maior parte
do nosso tempo juntos é gasta com a descrição das suas preocupações, não nos
sobra muito tempo para conversarmos sobre as opções para ajudá-lo. Como seria se eu lhe
interrompesse às vezes e lhe pedisse para me fornecer as ideias principais em vez de
contar todos os detalhes – assim poderemos ter mais tempo para conversar sobre como
ajudá-lo com essas questões?”
Identificação dos pensamentos automáticos
Lembre-se de que os pensamentos automáticos descrevem os pensamentos, as imagens e
as lembranças que ocorrem espontaneamente durante todo o dia em nossa mente. Eles
são diferentes dos pensamentos conduzidos conscientemente (p. ex., “Eu vou fazer uma
lista do que preciso comprar no mercado.”). Os pensamentos automáticos aparecem de
repente em nossa mente, sem nenhum esforço, enquanto estamos realizando atividades
diárias (p. ex., “Eu me sinto tão gordo.”). Durante a conceitualização, os terapeutas pedem
que os clientes identifiquem os pensamentos automáticos que estão conectados aos
problemas atuais. Os estímulos mais comuns incluem:
• “O que estava passando pela sua mente naquele momento?” [em uma situação particular
que o cliente descreve ou durante a sessão, quando
o terapeuta nota uma mudança no afeto]
• “O que isso significa para você?”
• “O que isso diz sobre você/os outros?”
• “Observe o que se passa na sua mente [quando você começa a sentir/agir de certa
Maneira]”.
• “Vem alguma imagem à sua mente quando você pensa/sente [inserir
crença ou emoção]?”
• “Alguma lembrança ou história vem à sua mente quando você pensa/sente [inserir crença
ou emoção]?”
• “Havia alguma imagem na sua mente? Tente imaginar como se estivesse acontecendo
neste momento. O que você vê? Ouve? Sente o gosto? Cheira? Sente?”
Quando os pressupostos subjacentes são expressos em um formato “se...então...” eles
podem ser usados para entender as predições do cliente quanto aos resultados que ele
espera de determinados Comportamentos. Da mesma forma, os pressupostos que são
expressos em um formato “se...então...” podem ser testados mais facilmente por meio de
experimentos comportamentais (Padesky e Greenberger, 1995).
Para identificar os pressupostos subjacentes nesse formato, pode-se pedir aos clientes que
completem frases como:
• “Se [inserir conceito relevante], então...”
• “Se [inserir conceito relevante] não for verdade, então...”
• “Se eu [inserir comportamento, emoção, pensamento ou sensação física relevante],
então...”
• “Se eu não [inserir comportamento, emoção, pensamento ou sensação física relevante],
então...”
• “Se outra pessoa [inserir comportamento, emoção, pensamento ou sensação física
relevante], então...”
• “Se outra pessoa não [inserir comportamento, emoção, pensamento ou
sensação física relevante], então...”
Teoricamente, as crenças centrais e os pressupostos subjacentes estão intimamente
ligados. Assim sendo, os terapeutas também podem perguntar:
“Se [pressuposto subjacente relacionado] for verdade, o que isso diz a seu respeito? Eu
sou...”
“Sobre os outros? As pessoas são...”
“Sobre o tipo de mundo em que você vive? O mundo é...”

Os pontos fortes referem-se aos atributos de uma pessoa, como as boas condições para
resolver problemas ou circunstâncias protetoras como ter um parceiro apoiador. Resiliência
refere-se aos processos em que esses pontos fortes possibilitam a adaptação durante os
períodos de desafios. Assim sendo, depois que os terapeutas ajudam os clientes a
identificar os pontos fortes, essas capacidades podem ser incorporadas às
conceitualizações para ajudar a entender a resiliência do cliente.

Identificação da esquiva

Os clientes por vezes não relatam dificuldades atuais importantes que estejam mascaradas
pela esquiva, especialmente quando a sua esquiva minimiza o sofrimento. No diálogo a
seguir, a terapeuta de Mark procura e começa a examinar as áreas que Mark está evitando.
O clínico pode usar qualquer uma das várias perguntas diferentes de sondagem para
explorar essa informação, tais como: “O que você acha que tornou isso tão perturbador para
você?” ou “Quando as coisas acontecem assim, o que você acha que isso pode significar
para você?” ou ainda “O que você teme que poderia ser verdade nesta situação?”

Para entender melhor esse significado, o terapeuta pode evocar os pressupostos


condicionais por meio das declarações que especificam o contexto em que aquele
autoconceito se expressará. Por exemplo, se a pessoa tem pensamentos como “Beto não
gosta mais de mim” quando outro indivíduo apresenta uma resposta menos amigável do
que de costume, o profissional pode derivar a seguinte fórmula subjacente: “Se os outros
não demonstrarem forte afeição ou interesse por mim, é porque não se importam comigo”.
A maioria das pessoas sentiria certo desconforto por ser objeto de ambivalência ou rejeição
social, já que lutar um pouco por apego social é algo que está geneticamente embutido em
nosso esquema central. Em condições normais, as pessoas desenvolvem expectativas mais
matizadas dos relacionamentos e conseguem inseri-las no contexto situacional, bem como
compreender sua natureza fluida. Porém, indivíduos com problemas de personalidade
tendem a aplicar a fórmula arbitrariamente, em um estilo “tudo ou nada”, a todas as
situações, mesmo quando há explicações alternativas ou evidências convincentes que
contradizem tal crença. Pode ser que não consigam adaptar suas expectativas gerais às
considerações da realidade, aplicando condições irracionais como “Meu bem-estar depende
da forte afeição de todos, o tempo todo” e apresentam comportamentos inflexíveis
superdesenvolvidos que são orientados por esse pressuposto.

Um método que ajuda as pessoas a classificar seus sentimentos em relação a uma


decisão-chave é fazer uma lista dos prós e contras para cada opção em colunas separadas.
Com o auxílio do terapeuta, o paciente faz uma lista das vantagens e desvantagens de cada
alternativa e tenta atribuir pesos a cada um desses itens. Por exemplo, Tom, que tendia a
ficar obcecado por decisões e pelo desempenho de modo geral, tinha decidido abandonar a
faculdade de direito por causa do desconforto que sentia ao fazer provas e do medo de não
corresponder às expectativas. Ele foi levado a considerar o abandono por sua crença de
que essa era a única forma de aliviar seu estresse. Como um modo de ajudá-lo a tomar
uma decisão objetiva, ele e o terapeuta desenharam quatro colunas e as preencheram
juntos, como mostra a Tabela 5.2. A primeira coluna listava as razões para abandonar ou
continuar. Na segunda coluna, ele avaliou a importância dessas razões. A terceira coluna
continha as refutações, e a quarta trazia o valor ou a importância das refutações.
Além disso, pacientes emocionalmente inibidos e supercontrolados podem
se beneficiar com a ajuda para romper barreiras inibitórias por meio de ensaio
comportamental das expressões emocionais nas sessões (Lynch, 2014). Isso
pode envolver uma “prática” complacente de emoções exageradas, talvez
contrastadas com expressões mais sutis, assim como a prática de expressar as

emoções da maneira como elas poderiam se manifestar em diversos contextos.


É importante estabelecer um raciocínio lógico para tal prática, o qual explique
a noção de diminuir a inibição e os modos defensivos, bem como conduzir
uma revisão dos pensamentos e autoavaliações do paciente depois do
exercício. Versões de exercícios expressivos como tarefa de casa poderiam
incluir praticar as expressões em frente a um espelho ou com uma pessoa de
confiança, por exemplo, demonstrando empolgação ao cumprimentar um
amigo. Isso pode ajudar pacientes muito negativistas ou com anedonia a se
conscientizarem das emoções positivas que simplesmente não fazem parte
ativa de seu vocabulário emocional, cognitivo ou comportamental.