FORMATO: FO-GSST-03

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

VERSION: 00
Y ACCIDENTES DE TRABAJO FECHA: 08-10-2017

DEFECTO DE LOS
AM Amputación o enuc
OPERACIÓN: CIUDAD: FECHA Y HORA DE LA INVESTIGACIÓN:
PM Asfixia, estrangula
Quemadura (calóri
TIPO DE EVENTO TIPO DE ACCIDENTE / INCIDENTE: Quemadura (quím
Inflamación de vías
INCIDENTE ACCIDENTE X VIOLENCIA TRÁNSITO DEPORTIVO PROPIOS DEL TRABAJO X
Concusión cerebra
APELLIDOS Y NOMBRES: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: GENERO EDAD Enfermedad infecc

M Contusión, machac
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA CARGO ACTUAL: EXPERIENCIA EN EL CARGO ACTUAL: Vesículas (ampolla
COLABORADOR
DATOS DEL

Cortada, laceración

TIPO DE VINCULACIÓN PLANTA X MISIÓN OTRO: CUÁL? Dermatitis-erupció

USO DE
INDUCCIÓN AL CARGO SI X NO SI X NO CULÁLES?: Luxación, esguince
EPP
DÍAS DE INCAPACIDAD JORNADA DE TRABAJO EVENTOS PREVIOS ÁREA DEL ACCIDENTE Choque eléctrico, e

D N M T NA Fractura, fisura óse

Congelación, lesió
FECHA DEL EVENTO HORA DEL EVENTO DIA DE LA SEMANA LABOR HABITUAL MUERTE HORAS LABORADAS Pérdida de la audic

LU MA MI JU VI SA DO SI NO SI NO Insolación, calamb

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE / INCIDENTE (Que actividad realizaba, Que paso, Como paso, Cuando paso, Donde paso, Porque paso). Inflamación o irrita

Envenenamiento (s
DATOS DEL ACCIDENTE

NATURALEZA DE LA LESIÓN Neumoconiosis - in

Efectos de las radi

Raspaduras, abras

PARTE DEL CUERPO AFECTADA Lesiones en ojos ta

Distensiones, desg

TIPO DE ACCIDENTE Lesiones múltiples

Enfermedad ocupacional no identificada en otra parte. Hiper

AGENTE DE LA LESIÓN AGENTE DEL ACCIDENTE Otras lesiones no i

Sin clasificar, no de

CAUSAS INMEDIATAS Abdomen (incluye

ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR Espalda (incluye m

Tórax (incluye cos

CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTANDAR Caderas (incluye p

Hombros (incluye a

CAUSAS BÁSICAS Tronco, múltiples (

FACTORES DE PERSONALES Tronco, no identifi

Muslo

FACTORES DE TRABAJO Rodilla (incluye reg

Pierna (entre la ro

ANÁLISIS CAUSAL

Metodo inapropiado para subir la tina al MÉTODO

bobcat MÁQUINA
N/A
ANÁLISIS DE CAUSAS

Terreno irregular y rocoso MEDIO

falta de capacitacion en manejo adecuado de

cargas.
MATERIALES Evaluacion inadecuda de los riesgos antes de
N/A iniciar la actividad. MANO DE OBRA
Falta de autocuidado
 CAUSA RAÍZ Extremidades infer

Metodo que se utilizo para subir la tina a la pala del bobcar no fue el apropiado Extremidades infer

REGISTRO FOTOGRÁFICO RECREADO DEL LUGAR DE LOS HECHOS Tobillos

Pié (excluyendo to

FECHA DE CUMPLE Dedo(s) o artejos

FECHA DE
ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS SUGERIDAS. RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓ
SEGUIMIENTO SI NO Extremidades infer
N
PLAN DE ACCIÓN

Capacitar al personal en manejo adecuado de cargas Maria fernanda patiño 3/29/2019 01/04/2019 x Extremidades infer

Socializacion Leccion aprendia Maria fernanda patiño 3/29/2019 01/04/2019 x Parte múltiples (se

Capacitacitar al personal en evaluacion y control de los riesgos que estan expuestos. Maria fernanda patiño 3/29/2019 02/04/2019 x

Realizar sensibilizacion al personal en Autocuidado Maria fernanda patiño 3/29/2019 01/04/2019 x Sistemas orgánico

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE Sistema digestivo

NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO Sistema excretorio
Sistema músculo-e

Sistema nervioso

FIRMA Y NOMBRE DEL (OS) INVESTIGADOR (ES) Sistema respiratori

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA Varios sistemas or

PARTICIPANTES

Otros sistemas org

Partes del cuerpo,

Sin clasificar (insuf

Precipitarse contra

Ser golpeado por o

Ser golpeado por
OBSERVACIONES:

Otros accidentes c

Accidentes sin cho