REGISTROS CLINICOS

YINA VANESSA ALBORNOZ VALENCIA

CLAUDIA MURILLO BOHORQUEZ

GEILER YAIR MILLER PEREA

CDS
ORIENTACION AL USUARIO
AUXILIAR EN ENFERMERIA
TURBO-ANTIOQUIA
2019
 INTRODUCCION

En el siguiente trabajo escrito vamos a

conocer sobre los registros clínicos, su
importancia, cuales son y en que orden se
clasifican.
 Registros clínicos

 HISTORIA CLÍNICA
1.¿Qué es la historia clínica?
R/es un documento donde se registran los
datos clínicos del paciente adquiridos
durante la atención medica, los
procedimientos realizados, el diagnostico,
tratamiento y el concepto del medico. La
legislación colombiana, en la resolución 1995
de 1999, señala que la historia clínica es un
documento privado, sometido a reserva, la
cual solo puede ser entregada al paciente o
previa autorización del paciente a terceros o
en los casos previstos por la ley.

2.¿historia clínica tradicional?

R/Documento que contiene la narración
escrita, clara, detallada y ordenada de todos
los datos y conocimientos, tanto personales
como familiares, que se refieren a un
paciente y que sirven de base para el juicio
definitivo de su enfermedad actual o de su
estado de salud. Este documento se obtiene
como resultado de plasmar por escrito toda
la información procedente de la practica
llevada a cabo por el profesional medico
relativa al enfermo.

3.¿historia clínica electrónica?

R/ Recopilacion de la información medica de
un paciente en formato digital (electrónica)
que se guarda en una computadora. Una
historia clínica electrónica incluye
información sobre los antecedentes de salud
de un paciente (como diagnostico,
medicamentos, pruebas, alergias,
vacunaciones y planes de tratamiento). Todos
los proveedores de atención de la salud a
cargo de un paciente pueden ver y usar las
historias clínicas electrónicas para ayudarlos
a dar recomendaciones a cerca de la atención
del paciente

4.¿Cuántas son?
R/ Son 2. según el formato de historia clínica
tradicional y electrónica.

5.¿Cuáles registros son?

R/ Son: registro clínico y registro de historia
clínica.
 6.¿importancia?
R/ Nos ayuda a establecer el diagnostico ya
que gracias a esta conocemos el estado
general de salud de nuestro paciente.

7.¿importancia legal?
R/ la historia clínica adquiere su máxima
dimensión en el mundo jurídico, porque es el
documento donde se refleja no solo la
practica medica o acto medico, sino también
el cumplimiento de algunos de los principales
deberes del personal sanitario respecto al
paciente: deber de asistencia, deber de
informar, etc. Convirtiéndose en la prueba
documental que evalua el nivel de la calidad
asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales sanitarios y a las instituciones
publicas.

8.¿importancia estadistica?
R/ En una instalación de salud dicho
departamento tiene el propósito de producir,
interpretar, asegurar y preservar la
información estadística derivada a la atención
brindada al paciente, la familia y comunidad
bajo un sistema de normas especificas y
principios éticos a traves de acciones éticas,
éticas, técnicas, administrativas y de
investigación.

9.¿importancia cronológica?
R/Se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que
intervienen en su atención. Dicho documento
únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los
casos preventivos por la ley.

10. ¿importancia informátiva?

R/ Cuando un paciente llega a la consulta, su
historia clínica nos da la información de
primera mano sobre el estado de salud y sus
patologías previas. Información que resulta
ser muy útil ya que permite al medico varias
cosas: conocer dolencias previas que
expliquen los síntomas del paciente, orientar
el diagnostico, orientar el tratamiento y tener
una visión general del estado del paciente y
su evolución a lo largo del tiempo.
  REGISTROS INDIVIDUALES DE PRESTACION
DE SERVICIOS-RIPS
Se define como el conjunto de datos
minimos y básicos que el SGSSS requiere
para los procesos de dirección, regulación y
control.
11. ¿Cuántos archivos de RIPS son?
R/ Son 11.

12. ¿Cuáles son?

R/CT: archivo de control
AF: archivo de transacciones
US: archivo de usuarios
AD: archivo de descripción agrupada
AC: archivo de consulta
AP: archivo de procedimientos
AH: archivo de hospitalización
AU: archivo de urgencias
AN: archivo de recién nacidos
AM: archivo de medicamentos
AT: archivo de otros servicios

13. ¿importancia?
R/ Sirve para formular políticas de salid.
Realizar la programación de oferta de
servicios de salud.
Evaluar cobertura de salud.
Asignar recursos financieros, humanos y
técnicos.
Validar el pago de servicios de salud.
Fundamentar la definición de protocolos y
estándares de manejo clínico.
Ajustar la UPC.
Establecer mecanismos de regulación y uso
de los servicios de salud.
Controlar el gasto de salud.
Ajustar los contenidos de los planes de
beneficios en salud.

14. ¿importancia legal?

R/Tiene como propósito facilitar las
relaciones entre prestadores y pagadores en
materia de información y ser el soporte los
servicios efectivamente prestados a la
población en cualquiera de los regímenes
definidos por la ley 100 de 1993.

15. ¿importancia estadistica?

R/ RIPS provee los datos minimos y básicos
que se requieren para hacer seguimiento al
sistema de prestaciones de salud en el SGSSS,
en la relación con el paquete obligatorio de
servicios (POS- POSS).igualmente el objetivo
del registro es facilitar las relaciones
comerciales entre las entidades
administradoras y las instituciones
profesionales independientes mediante la
prestación del detalle de la factura de venta
de servicios en medio magnético con una
factura, que al ser estándar facilita la
comunicación y los procesos de
transferencias de datos y revisión de cuentas
independientemente de las soluciones
informáticas que cada prestador utilice. Los
datos de este registro se refieren a la
identificación del prestador del servicio de
salud, del usuario que lo recibe, de la
prestación del servicio propiamente dicho y
del motivo que origino su prestación:
diagnostico y causa externa.

16. ¿importancia informativa?

R/Se define como un conjunto de datos
minimos y básicos que el SGSSS requiere para
los procesos de dirección, regulación y
control y como soporte de la venta de
servicios cuya denominación, estructura y
características se ha unificado y
estandarizados.

17. ¿importancia cronológica?

R/En general los RIPS sirven para formular
políticas de salud , realizar la programación
de ofertas de servicio de salud, evaluar
coberturas de servicios, asignar recursos
financieros, humanos y técnicos, validar el
pago de servicios de salud.

 REGISTROS DE HOSPITALIZACION

14. ¿Cuántos son?

R/ 3

15. ¿Cuáles registros son?‘

R/ Los registros biomédicos mas comunes
son: las historias clínicas, registros de actos
médicos o sanitarios y registros
administrativos como altas hospitalarias,
registros de prescripción y dispensación de
medicamentos.
 16. ¿registros de balance de entradas y
salidas?
R/La grafica hospitalaria es un documento
que recopila datos de un paciente.
Representa la relación que estos datos u
observaciones tienen entre si, y aporta
información rápida y precisa sobre la
evaluación del paciente y forma de la historia
clínica del paciente.

17. ¿registros varios?

R/Un registro de pacientes es un fichero,
documento o conjunto organizado de datos
de salud de personas que padecen una
enfermedad, ligada a la identificación
personal de las mismas. En su formato mas
sencillo puede consistir en una colección de
fichas de papel recogidas por un medico y
guardadas en una caja. Mas frecuentemente,
se trata de bases de datos informatizadas con
diverso grado de sofisticación a las que se
puede acceder a traves de distintas
instituciones.

18. ¿Qué importancia tienen estos

registros?
R/Son una herramienta importante para la
investigación biomédica y para la
investigación epidemiológica en general su
propósito principal suele ser documentar la
historia natural de su enfermedad incluyendo
sus características, manejo y resultados con o
sin tratamiento.

19. Legal
R/Los registros de enfermería son
actualmente mas importantes que nuca,
debido al aumento de las situaciones medico-
legales, frente a las cuales es indispensable,
contar con un respaldo del trabajo realizado,
respaldo que idealmente debe ser legible y
oportuno.

20. Estadistica
R/En el año 2001, las enfermedades
formaron un grupo de calidad orientado a
evaluar como se estaban realizando los
registros de enfermería en la clínica alemana.
En 2002 se integraron a este grupo los
auxiliares de enfermería, con los que se
lograron mejorar resultados.

21. Informativa
R/El equipo de salud, cuando va a tomar una
decisión utiliza una cantidad de información y
los registros de enfermería son un
componente destacado de ella. Estos
registros se definen como la recopilación de
datos del paciente, relacionados con su salud
y con su enfermedad.

22. Cronológica
R/ Los objetivos de gestión, para las
enfermedades son las siguientes: evaluar la
calidad de la atención.

 REGISTROS DE NOTIFICACION DE
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

23. concepto
R/ Recoleccion sistematica, análisis e
interpretación de datos de salud necesarios
para la planificación, implementación y
evaluación de políticas de salud publica.

24. ¿Cuántas son?

R/ 3

25. ¿Cuáles son?

R/Vigilancia activa: se inicia frente a la
sospecha de caso, se desarrolla un sistema
con unidades notificadoras con personal de
salud capacitado para detectar el caso
sospechoso.
Vigilancia pasiva: se inicia cuando el caso
consulta al personal de salud (medico) no
requiere de la implementación de unidades
notificadoras.
Centro de centinela: es una metodología
desarrollada por la organización mundial de
la salud para la vigilancia de las
enfermedades transmisibles.

26. Importancia
R/ Su importancia capital en el diseño de
estrategias preventivas rebasa el ámbito
individual para colocarse en la poblacional,
que es el espacio donde suceden los cambios
en la salud.

27. Importancia legal

R/El decreto numero 3518 de 2006
Crea y reglamenta el sistema de vigilancia en
salud publica, se vigila, para la provision en
forma sistematica y oportuna, la información
sobre la dinámica de los eventos que afecten
o puedan afectar a salud de la población.

28. Importancia estadística

R/En el campo de la salud publica, las
estadísticas son de gran importancia. estas
son empleadas al adoptar desiciones relativas
a diagnosticos clínicos o bien al predecir
probables de un programa de intervención
en la población.

29. Importancia informativa

R/Se ocupa de los recursos, los dispositivos, y
los métodos necesarios para optimizar la
adquisición, almacenamiento, recuperación y
utilización de la información en salud y en
biomedicina.

 SALUD PUBLICA

30. ¿Qué es vigilancia en salud?

R/Es la función esencial de la salud publica
asociada a la responsabilidad estatal y
ciudadana de protección de la salud
individual y colectiva consistente en el
proceso sistematico y constante de
recolección, organización, análisis,
interpretación, actualización y divulgación de
los datos especifico relacionados con la salud
y sus determinantes.
 31. ¿Qué es un evento en salud de
notificación obligatoria?
R/Son aquellos casos que bajo la metodología
de trasadores han sido seleccionados para el
seguimiento, evaluación y monitoreo de su
ocurrencia y comportamiento por los órganos
de inspección, vigilancia y control a nivel
nacional e internacional. Este seguimiento se
hace con el objetivo de general alarmas o
señales que permitan asegurar la atención
oportuna e idónea de los casos.

32. ¿Qué es un registro de un dato en

salud publica?
R/El expediende de salud es la descripción
detallada de los datos relativos a la salud de
la persona, es la base del sistema de
información de la atención del paciente y un
medio de comunicación entre médicos y
otros profesionales que colaboran con ella.

33. ¿Cuáles enfermedades son de

notificación obligatoria en nuestro país?
R/gonorrea
Salmonelosis
Sarampión
Tos ferina
Varicela
Gripe
Cáncer
Botulismo
Brucelosis
Cancroide
Clamidia
Cólera
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Lepra
Malaria
VIH

34. ¿las enfermedades de notificación

inmediata?
R/ cólera
Vibrium choleral
Flujograma
VIH

35. ¿enfermedades de notificación diaria?

R/ virus de powassan
Encefalitis de san Luis
Virus del nilo occidental
Encefalitis equina del oeste
Botulismo
Brucelosis
Chancroide
Varicela
Gripe
Gonorrea
Misteriosos
Lepra
Enfermedad de lym
malaria
 36. ¿enfermedades de notificación
exclusiva?
R/botulismo
Brucelosis
Carbunco
Cólera
Dengue
Enfermedad invasora por haemophilus
Sarampión
triquinosis

37. ¿Qué son enfermedades transmitidas

por vectores?
R/Los vectores son organismos vivos que
pueden transmitir enfermedades infecciosas
entre personas o de animales a personas.
Muchos de estos vectores son insectos
hematofagos que ingieren los
microorganismos patógenos junto con la
sangre de un portador infectados. Los
mosquitos son los vectores de enfermedades
mejor conocidos garrapatas, moscas, pulgas
etc.

38. ¿Qué son enfermedades emergentes y

reemergentes?
R/Las enfermedades emergentes son
enfermedades nuevas o enfermedades
conocidas que aparecen en áreas por primera
vez y que presentan manifestaciones
desconocidas o indiferenciadas como sida.
Las reemergentes son enfermedades
infecciosas descubiertas en los últimos años o
las ya conocidas consideradas controladas
como el dengue, epatitis c, malaria.

39. ¿Qué es una enfermedad

inmunoprevenible?
R/ Son aquellas que pueden prevenirse
mediante el uso de vacunas como la
coqueluche, sarampión, rubeloa, tétano,
hepatitis a y b.
 CONCLUSION

En el trabajo escrito aprendimos sobre la

importancia de los registros hospitalarios
como la historia clínica .
 BIBLIOGRAFIA

www.wikipedia/historia/clinica

https://alacaja.comhistoria_clinica_tradiciona
l.pdf

https://metabolicas.sjdhospitalbarcelona.org
/noticia/registros-pacientes-herramienta-
importante-investigacion

https://www.google.es

https://clinic-cloud.com/importancia-
historia-clinica-medicina/
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/list/bi
bliotecadigital/RIDE/DE/OT/lineamientos-
tecnicos-para-IPS.pdf

www.saludcapital.gov.co/sitios/vigilanciasalu
dpublica/paginas/default.aspx