Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CATEDRA: SEMIOLOGÍA TEORICA

DOCENTE: LORENA MONSERRATE COELLO

INTEGRANTES:

 PAMELA GARCÉS

 NOHELY OLALLA

 XIIU WONG

CURSO: QUINTO CICLO

PARALELO: F

SEMESTRE B - 2019
 Historia Clínica

1) Anamnesis
1.1 ) Datos de Filiación

DATOS PERSONALES

Santa
Historia clínica nº: 3855653 Sala: Cama: 34
Teresa

Apellido y Nombres: Ligia Castro Cedeño

Estado civil: Casada Edad: 74 años Sexo: Femenino

Ocupación actual Ama de casa

Quevedo
Domicilio actual:

Internaciones previas: Ninguna

1.2 Fecha de Ingreso: 29 de octubre del 2019

1.3 Motivo de consulta: Dolor precordial, disnea

MOTIVO DE INGRESO

Disnea grado 3.
Dolor lumbar.
1.5 Evolución de la enfermedad:
- Paciente femenino de 74 años de edad presenta un cuadro clínico de 2 meses de evolución.
Se presentó con disnea y dolor precordial. La paciente refiere que la disnea (falta de aire) se
presentaba al inicio con esfuerzos cotidianos (disnea grado II). Luego a las semanas la disnea
se presentaba con esfuerzos como vestirse, hablar y comer (grado III). Luego de 5 semanas la
falta de aire se presentaba en reposo físico (grado IV).
-El dolor precordial comenzó en la madrugada de 29 de octubre, 2019. Y se fue agravando al
pasar de las horas. Y acudir a emergencias. El dolor era de carácter opresivo y no se irradiaba.
Se le preguntó como sentía el dolor del 1 al 10 y refirió 10.
-Se decidió realizar un electrocardiograma, enzimas cardiacas, ecocardiograma. Se le
administró oxigenoterapia, nitroglicerina sublingual y morfina.
1.6 Antecedentes Personales

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Enfermedades de la niñez:

Parotiditis

Enfermedades de la adolescencia:

No refiere

Enfermedades de la adultez y senectud

Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión

arterial

Intervenciones quirúrgicas:

2 cesáreas

Traumatismos: No refiere

Intoxicaciones/Alergias:

No refiere

Transfusiones sanguíneas:
No refiere
 Medicamentos que recibe
no refiere.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS

No
Menarquía: 12 años. Ciclos: FUM: No refiere.
refiere

Gestas: 3 Partos: 1 Cesáreas: 2

No Se presentó a sus
Abortos: Menopausia:
refiere 46 años.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Madre: Falleció de Diabetes Padre: Falleció de meningitis.

Hermanos: No refiere Hijos: 3

 ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

Vivienda material: Nº habitantes: 2

Cemento

Agua potable, luz

Mascotas No refiere Servicios básicos:
eléctrica

HÁBITOS

Tabaco: no refiere Alcohol: no refiere

Café Café: ++ Té: no refiere

3 veces al día Apetito: conservado

Alimentación:

Dieta: No refiere Sueño: conservado

EMUNTORIOS

Orina: Nicturia Heces: Normal

 2) Examen Físico .
2.1 Impresión general: Paciente femenino en buenas condiciones generales, alerta,
orientado en persona, tiempo y espacio, con lenguaje fluido y choerente, memoria
conservada.

SIGNOS VITALES

Presión arterial: 130 /90 mmHg Temperatura: 37.0 °C

Frecuencia Cardiaca: 97 lpm 20

Frecuencia
Taquicardico Taquipnea
respiratoria:

EXAMEN SEGMENTARIO (CABEZA Y CUELLO)

EXAMEN SEGMENTARIO (EXTREMIDADES)

Extremidades Superiores e inferiores

TÓRAX: APARATO CARDIOVASCULAR

Inspección:
- No presenta hematomas
- Tórax simétrico, movimientos
ventilarorios rítmicos, no presenta
alteración del diametro antero-
posterior.
- Tipo de respiración: costal superior
- Edema en los miembros inferiores.
- Palpitaciones
Palpación:
Vibraciones vocales: conservada.
Latidos aumentados
Choque de punta
Choque en cúpula de Bard negativo
Signo de Godet positivo
Percusión: matidez conservada en corazón
- Sonoridad pulmonar conservada
 Auscultación:
- 1er y 2do ruido cardiaco conservados
- Murmullo vesicular conservado.
- Sin ruidos sobreagregados.
- Sin soplos.

Diagnóstico diferencial: infarto agudo de miocardio, hipertrofia ventricular izquierda

Diagnóstico presuntivo: Insuficiencia cardiaca izquierda