Anamnesis e Historia Clínica

Anamnesis e Historia Clínica

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N° de historia: ____________________
Fecha de elaboración: ____________________
 Datos generales:

Nombre
Apellidos
Fecha de Nacimiento
Edad Actual
Domicilio
Localidad
Grado de instrucción
Teléfono 1
Informante

 Datos Familiares

Nombre del padre

Edad
Ocupación

Nombre de la madre
Edad
Ocupación

Nombre hermano/a
Edad
Estudios / ocupación

Genograma

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 Motivo de Consulta
Motivo:

Quién acude:
Con qué actitud:

 Historia Evolutiva del motivo de consulta

¿Cómo se presenta esta dificultad?

Desde cuándo

¿Cómo ha evolucionado desde que

apareció por primera vez?

¿Cuál es la causa del problema?

Tratamientos / resultados

Expectativas actuales

 Antecedentes Personales
5.1. Concepción
Deseado / buscado o no
Otros aspectos

5.2. Embarazo
Único / gemelos
Duración
Estado psicológico de la Madre
Controles médicos
Enfermedades durante...
Consumo de fármacos / tóxicos
Trabajo de la Madre durante...
Vivencia de la pareja

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 Anamnesis e Historia Clínica

5.3. Parto
Lugar
¿A qué tiempo nació?
Tipo de parto
Edad de los padres al nacer el
niño

5.4. Nacimiento
Parámetros: si peso normal, si
reflejo de succión normal o
tardío

5.5. Período Neonatal

Complicaciones
Salud
Adaptación a casa

5.6. Temperamento
Si tranquilo o movido
Si demasiado llorón o no

5.7. Lactancia y Alimentación Infantil

Natural /artificial
Problemas
Paso de líquido a sólido
Edad de inicio a comida familiar
Hábitos alimenticios actuales

 Desarrollo Evolutivo
6.2. Desarrollo del Lenguaje
Inicio
Evolución
Problemas detectados

6.5. Autonomía
Para vestirse
Para comer
Para hábitos de limpieza
Para dormir
Si ordenado / maniático o no
Si miedoso o no

6.6. Juego
Preferencia solo / acompañado
Tipo de juegos preferidos
Juego simbólico
Capacidad para entretenerse
¿Dirige o es dirigido?
¿Prefiere jugar con niños de su
edad, mayores o menores?

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Uso del tiempo libre

Conductas n el juego con otros
niños

 Escolaridad
7.1. Guardería
Edad de inicio
Cómo aconteció la separación

Cómo la adaptación

7.2. Escolarización
Edad de inicio
Cómo aconteció la adaptación

Historia Escolar

Rendimiento

Actitud parental hacia los

aprendizajes
Actitud parental hacia el
colegio y profesorado

 Convivencia
Dinámica familiar (figuras de
vinculación)
Si desavenencias conyugales
Educación (roles de padre y
madre: ¿sobreprotección?,
¿autoritarismo?)

 Historia medica

Antecedentes Familiares
A nivel físico / mental
En la familia de la Madre
En la familia del Padre

Antecedentes personales
Estado de salud actual
Enfermedades. Medicamentos
Accidentes
Operaciones ¿Cuáles?

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Exámenes realizados

 Observación durante la entrevista

Interrupciones

Distraibilidad

Lenguaje informal

Interacciones

Roles del padre y madre,

autoridad, respeto de
opiniones...