CONSULTORIO PSICOLÓGICO

FICHA DEL PACIENTE

N de ficha :

Fecha de elaboración:

I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Edad:
C.I.N: teléfono:
Grado de instrucción:
Ocupacion actual:
Derivado por:

Nombres y Apellidos Edad Grado de Ocupacion

instrucción
Padre
Madre
Hermanos

II. HISTORIA EVOLUTIVA

- PRE-NATAL:
 Número de embarazos:
 Condiciones de su embarazo o gestación:
 Abortos anteriores: Espontáneo: Provocado:
 Fue planificado:

- PERINATAL

 Parto: Normal Cesárea

 A qué tiempo nació:
 Llanto al nacer: Coloración: Incubadora:
 Edades de los padres al momento de nacer el niño: mamá papá

- POST NATAL

 Malformaciones: SI/NO Cuáles:

 Lactancia materna: SI/NO Dificultades en succión:
 Dificultades después del parto:
 Depresión post-parto:

III. MOTIVO DE CONSULTA

 Cómo se presentó esta dificultad. Desde cuándo.
 Cuándo, donde y con quien se presenta el problema.
 Cómo ha evolucionado desde que apareción por primera vez
 Qué es lo que ha intentando hacer para solucionar este problema
 Según usted, cuál es la causa del problema.
 Tratamiento recibido. Cuanto tiempo.
IV. HISTORIA PERSONAL
Viene usted de un embarazo deseado
 Cuando era niño sufria: Sonambulismo Temores nocturnos:
Interaccion con los hermanos
Crianza : Autoritaria Permisiva
Relación con su pareja:
Relación con ex parejas.
Relación con sus amigos:
Relación con sus hijos:
Como se maneja el dinero que ingresa al hogar:
Situacion laboral: cambio varias veces de trabajo
Actividades en el tiempo libre
Habitos de consumo: alcohol, tabaquismo, drogas, automedicación.

V. HISTORIA MEDICA
Estado de salud actual:
Rpinciáles enfermedades:
Accidentes-
Cirguias: