Plan terapéutico

A. Nombre y Apellido: A.A.U.T

Fecha de inicio: 30-07-2018

Fecha de finalización: 30-12-2018

Tratamiento y seguimiento: 5 meses a tratar de madera individual en 21 sesiones ,4 sesiones

al mes, 1 sesión por semana.

B. Tratamiento

Objetivo general

Elaborar un plan de intervención psicológica que permita al cliente adaptarse mejor a su

situación actual, adecuando sus expectativas y evaluaciones de sí mismo de acuerdo a sus intereses

y necesidades en el año 2018.

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 Demanda: se logra cuando al efectuar la
exploración de los síntomas en la historia se
le pregunta que desea hacer, que desea
Queja: Síntomas que representan su
mejorar, para estructurar las técnicas de
asistencia a la consulta.
intervención. También entra el juicio clínico
de lo que debe hacer.
Desesperanza , ansiedad , enojo , dolor ,
infelicidad, irritabilidad , sensación de vacío “No sentirme más triste, ni volver a pensar
o inexistencia de futuro, ideas de en suicidar me”
culpabilidad, aislamiento social, Insomnio, Deseo trabajar.
Dolores musculares, Perdida de energía Independizar me al tener trabajo.

Estrategia: intervención individual

Método: racional y persuasivo.

Enfoque: cognitivo conductual, terapia narrativa.

Técnica de relajación:

Objetivo: Dotar al cliente de las habilidades para hacer frente a situaciones específicas en

las que experimenta ansiedad o tristeza a través de la técnica de relajación.

Efectuar la relajación enseñando como respirar, primero tomar aire sacando el estómago
lo que permite la extensión de los músculos lisos al exhalar se relajan. Este procedimiento
facilitará la oxigenación cerebral y obtendrá un alivio emocional con lo cual tendrá otras
alternativas de

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 Historia clínica

Datos generales

Nombres y Apellidos del Paciente: A.A.U.T

Edad: 21

Sexo: Masculino

Estado Civil: Soltero

No. de hijos: ninguno

Lugar y fecha de Nacimiento: Bonanza ,19 de noviembre 1997

Escolaridad: Universitaria

Ocupación: ninguna

Religión: ninguna

Con quien vive: con sus padres y su hermana menor.

No. entre hermanos: 4

Motivo De Consulta: presentación de un caso.

Informante(s): El paciente

Referente: Iniciativa propia

Fechas de Estudio: 04 de junio del 2018

11 de junio del 2018

19 de junio del 2018

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 25 de junio del 2018

03 de julio del 2018

10 de julio del 2018

17 de julio del 2018

25 de julio del 2018

Problema actual:

El paciente acude a consulta por los constantes sentimientos de tristeza, inutilidad, baja

autoestima e infelicidad acompañado con ideas suicidas.

a) Tiempo de Duración:

Estos síntomas empezaron a raíz de fuertes discusiones entre sus padres, el ambiente hostil

que generó dichas discusiones acompañado del alcoholismo de su madre y el cambio de ciudad

(mudanza).

b) Forma de Inicio:

Estos síntomas han sido generados durante 3 años y 5 meses empezando en el año 2015.

c) Síntomas Principales:

1. Tristeza

2. Desesperanza

3. Ansiedad

4. Baja autoestima.

5. Dolor

6. Infelicidad

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 Inventario de depresión de Hamilton

Datos generales:

Nombre: A.A.U.T

Sexo: masculino

Fecha de nacimiento: 19- 11-1997

Fecha de aplicación: 11-06-2018

Fecha de informe: 20-06- 2018

Edad cronológica: 21 años, 7 meses.

Escolaridad: Universitaria.

Razón para evaluación: Descartar depresión.

Observación:

Durante la aplicación del test de mantuvo tranquilo y concentrado.

Resultados:

Análisis cuantitativo

El paciente obtuvo una puntuación de 24

Puntuación total Nivel de depresión

0-7 No deprimido
8-13 Depresión ligera
14-18 Depresión moderada
19-22 Depresión severa
23-50 Depresión muy severa

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 Durante su niñez sus hábitos eran estudiar, jugar videojuegos y escuchar música. En su

adolescencia empezó a practicar deportes (futbol) y salir con sus amigos a realizar sus tareas o

escapadas a fiestas.

En la actualidad ya no tiene ningún interés en sociabilizar pasa todo el tiempo encerrado

en su cuarto acostado mirando el techo.

Hábitos tóxicos personales:

En el 2017 el paciente empezó a consumir alcohol y cigarrillos una o dos veces al mes.

Historia familiar

Composición Familiar:

Padre: J.A.U.O Edad: 50.

Madre: J.S.T.M Edad: 53

Hermana: A.R.U.T Edad: 18

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