Nota

Asignatura:

Nombre estudiante: Velazco Vinueza Lady Carolina Fecha: 25-11-2019

CASO CLÍNICO CON PE

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombres y Apellidos: Juan Pedro Pérez Jaramillo

N° Identificación: ------------------------------------------
Historia clínica: 184654
Edad: 63 años
Sexo: M (X) F_____ Otro______
Estado civil: Divorciado
Lugar de residencia: --------------------------------------
Ocupación: Chofer de camión
Religión: Católica
Dg médico: Hipertensión Arterial / Obesidad

2. ANTECEDENTES:
APP (personales): Fumador de 10 cigarrillos al día, HTA diagnosticada hace 5 años, mal controlada y obesidad grado
III según categoría en el IMC
APQ (quirúrgicos): No refiere
APF (familiares): No refiere
AGO (gineco-obstétricos, si aplica): No aplica

3. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente de 63 años es ingresado en el área hospitalaria por un una pérdida de la inconsciencia mientras manejaba, en
la valoración inicial presenta una escala de Glasgow de 14/15 , a nivel de pómulos y miembros superior derecho presenta
hematomas debido al accidente que provoco con el camión una hipertensión de 180/80 mmHg , un peso de 67 kg y una
estatura de 1,50m al realizar IMC tiene 44,6 Como antecedentes personales presenta: fumador de 10 cigarrillos al día,
HTA diagnosticada hace 5 años, mal controlada, familiar refiere que no toma la medicación, que su alimentación es de
comidas fritas. La prescripción es administrar enalapril 20 mg VO c/12 horas.
4. VALORACIÓN:

4.1 SIGNOS VITALES:

Frecuencia Frecuencia Temperatura Presión arterial Saturación O2

cardíaca respiratoria
------------------ 20 x1 ----------------- 180/80 mmHg. --------------------

4.2 EXAMEN FISICO (cefalo-caudal), colocar sólo lo alterado:

Cabeza: Normocefálica
Cara: Facies y conjuntivas normocoloreadas a nivel de pómulos presenta hematomas.
Ojos: Pupilas isocóricas reactivas a la luz
Oídos: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nariz: Mucosas húmedas
Boca: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cuello: Presencia de catéter central a nivel yugular, en el punto de incisión se encuentra cubierto con apósito y no
es posible observar.
Tórax: Tórax simétrico, frecuencia respiratoria de 20 por minuto con amplitud de ritmo. No se observa tiraje
Abdomen: Suave depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes.
Extremidades Superiores: Sin edemas, con presencia de hematomas.
Extremidades Inferiores: Sin edema, pulsos distales presentes
Genitales: Diuresis espontanea
Zona pélvica: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Estado neurológico: Con una escala Glasgow de 14/15.

4.3 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES (M. GORDON):

PATRÓN FUNCIONAL ALTERACIÓN ENCONTRADA

1. Percepción-manejo de la Fumador de 10 cigarrillos diarios.

salud Déficit de conocimiento y posterior mal manejo de
la hipertensión arterial junto con su obesidad
grado III.
Si recibe tratamiento para la hipertensión arterial
pero no cumple las indicaciones médicas.

2. Nutricional - metabólico Peso: 67Kg.

Talla: 1.50 cm.
IMC: 44.6
 Alimentación habitual es de comidas fritas y
saturadas.
Mucosas húmedas.
Facies y conjuntivas normocoloreadas.

3. Eliminación ----------------------------------------------------------------

4. Actividad - Ejercicio Presión Arterial 180/80 mmHg.

Sedentarismo por su trabajo de chofer.

5. Sueño - Descanso ----------------------------------------------------------------

6. Cognitivo - Perceptual Instrucción primaria

Valoración de Glasgow 14/15

7. Autopercepción – ----------------------------------------------------------------
autoconcepto
8. Rol- Relaciones ----------------------------------------------------------------

9. Sexualidad – ----------------------------------------------------------------
Reproducción
10. Adaptación - Tolerancia ----------------------------------------------------------------

11. Valores - Creencias ----------------------------------------------------------------

4.4 CUADRO DE PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS (EJEMPLO)

Lista de problemas Real Potencial Priorización (asigne

un número)

Hipertensión arterial 180/80mmHg. X 1

Glasgow de 14/15 X 2

Tabaquismo X 6

Obesidad grado III IMC 44.6 X 4

Mal manejo de su enfermedad X 5

Riesgo de infección por presencia de X 3

catéter central yugular
 4.5 MATRIZ NNN

DIAGNÓSTICO NOC (RESULTADOS) NIC (INTERVENCIONES) CRITERIO DE

NANDA EVALUACIÓN

Dominio: 4 Actividad Dominio: Dominio:

ejercicio
Clase: Clase
Clase: 4 Respuesta
Código: Intervención:
cardiovascular/pulmonar
Escala de Likert: Actividades:
Código: 00029
1 1
Etiqueta diagnóstica:
2 2

Factor relacionado:

Dominio: Dominio: Dominio:

Clase: Clase: Clase

Código: Código: Intervención:

Etiqueta diagnóstica: Escala de Likert: Actividades:

Factor relacionado: 1 1

2 2

Dominio: 11 Dominio: 2 salud Campo 02: Fisiológico/complejo Escala de Likert:

seguridad/protección fisiológica
Clase: Control de la piel/herida (L) Al ingreso del paciente
Clase: 1 infección Clase: Integridad tisular
Intervención: Cuidados del sitio de 1 NINGUNO
(L)
Código: 00004 incisión (3440)
Resultado esperado
Escala de Likert:
Etiqueta diagnóstica: Actividades:
5 EXTENSO
FORMACION DE LA
Riesgo de infección 1. Observar las características
HERIDA
de la incisión
Factor relacionado:
1 NINGUNO 2. Vigilar el proceso de
Obesidad y tabaquismo evolución en el sitio de
incisión
 3. Limpiar la zona que rodea la
incisión con una solución
antiséptica apropiada
4. Limpiar desde la zona mas
limpia a la zona menos limpia
5. Observar si hay signos y
síntomas de infección
6. Aplicar un vendaje adecuado
para proteger la incisión

Dominio: 2 nutrición Dominio: Conocimiento Dominio 2: Salud fisiológica Escala de Likert:

y conducta de salud (IV)
Clase: 1 ingesta Clase: Digestion y nutrición (K) Al ingreso del paciente
Clase: Conducta de salud
Código: 00001 Intervención: Asesoramiento 1 NUNCA DEMOSTRADO
(Q)
nutricional (5246)
Etiqueta diagnóstica: Resultado esperado
Escala de Likert:
Actividades:
Desequilibrio 5 SIEMPRE DEMOSTRADO
1 NUNCA
nutricional: ingesta 1. Determinar la ingesta y los
DEMOSTRADO
superior a las hábitos alimentarios del
necesidades paciente
2. Establecer metas realistas a
Factor relacionado:
corto y largo plazo para el
Aporte excesivo en cambio del estado
relación con las nutricional.
necesidades metabólicas 3. Facilitar la identificación de
las conductas alimentarias
Características
que se desean cambiar.
definitorias

Peso un 20% superior al Intervención: Manejo de la nutrición

ideal según peso, talla y (1100)

constitución corporal Actividades:

1. Determinar las preferencias

del paciente
2. Realizar una selección de las
comidas
3. Fomentar la ingesta de
calorías adecuadas al tipo
corporal.
 4. Proporcionar un sustituto de
azúcar cuando resulte
oportuno

Dominio:1 promoción Dominio: 4 Campo 03: Conductual Escala de Likert:

de la salud conocimientos y conducta
Clase: Educación a los pacientes (S) Al ingreso del paciente
de salud
Clase: 2 gestión de la
Intervención: Facilitar el aprendizaje 1 NUNCA DEMOSTRADO
salud Clase: Conducta de salud
(5520)
(Q) Resultado esperado
Código: 00078
Actividades:
Escala de Likert: 5 SIEMPRE DEMOSTRADO
Etiqueta diagnóstica:
1. Comenzar las instrucciones
1 NUNCA
Gestión ineficaz de la solo después de que el
DEMOSTRADO
salud paciente demuestre estar
preparado a aprender
Factor relacionado:
2. Establecer metas realistas con
Conocimientos el paciente
insuficientes del régimen 3. Identificar claramente los
terapéutico objetivos del aprendizaje
4. Ajustar las instrucciones al
Características
nivel del conocimiento y
definitorias
comprensión del paciente
Fracaso al incluir el 5. Proporcionar información
régimen terapéutico en la adecuada al nivel del
vida diaria desarrollo
6. Establecer la información en
una forma lógica

Dominio: 9 Dominio: Conocimiento Campo 03: Conductual Escala de Likert:

Afrontamiento/ y conducta de la salud
Clase: Terapia conductual (O) Al ingreso del paciente
tolerancia al estrés (IV)
Intervención: Ayudar para dejar de 1 NINGUN CONOCIMIENTO
Clase: 2 respuesta al Clase: Conocimientos
fumar (4490)
afrontamiento sobre la salud (S) Resultado esperado
Actividades:
Código: 00188 Escala de Likert: 5 CONOCIMIENTO EXTENSO
1. Registrar el estado actual y el
Etiqueta diagnóstica: 1 NINGUN
historial del habito de fumar
CONOCIMIENTO
2. Determinar la facilidad del
paciente para dejar de fumar
 Tendencia a adoptar 3. Aconsejar al fumador de
conductas de riesgo para forma clara y consistente que
la salud deje de fumar
4. Asegurar al paciente que los
Factor relacionado:
síntomas de la abstinencia de
Tabaquismo la nicotina son temporales
5. Informar al paciente sobre
Características
sustitutos de la nicotina
definitorias
6. Ayudar al paciente a detectar
Fracaso al emprender conductas psicosociales
acciones que
prevendrían nuevos
problemas de salud

5. INFORME DE ENFERMERÍA (FORMATO SOAPIE)

S (Subjetivo):
O (Objetivo):
A (Análisis):
P (Plan - NOC):
I (Intervención - NIC):
E (Evaluación):

6. Bibliografía (Con normas APA):

Bibliografía
Guyton, A. C. (2010). Tratado de Fisiología Médica. España: Ed. Interamericana.

Harrison. (2000). Principios de Medicina Interna. España: Ed. Interamericana·McGraw-Hill.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

DEFINICIÓN

La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a
través del cuerpo. Hipertensión es un término empleado para describir la presión arterial alta. Las lecturas de la presión arterial
generalmente se dan como dos números. Por ejemplo, 120 sobre 80 (escrito como 120/80 mmHg). Es posible que uno de estos números
o ambos estén demasiado altos.

El número superior se denomina presión arterial sistólica y el número inferior, presión arterial diastólica.

 Una presión arterial normal es una presión arterial menor que 120/80 mmHg la mayoría de las veces.
 Una presión arterial alta (hipertensión) es una presión arterial de 140/90 mmHg o mayor la mayoría de las veces.
 Si los valores de la presión arterial están entre 120/80 y 140/90 o más, pero por debajo de 140/90, esto se denomina pre
hipertensión. (Guyton, 2010)

ETIOLOGÍA.

Se desconoce el mecanismo de la hipertensión arterial más frecuente, denominada "hipertensión esencial", "primaria" o "idiopática". En
la hipertensión esencial no se han descrito todavía las causas específicas, aunque se ha relacionado con una serie de factores que suelen
estar presentes en la mayoría de las personas que la sufren. Conviene separar aquellos relacionados con la herencia, el sexo, la edad y la
raza y por tanto poco modificables, de aquellos otros que se podrían cambiar al variar los hábitos, ambiente, y las costumbres de las
personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de
vida muy sedentario.

Herencia: cuando se transmite de padres a hijos se hereda una tendencia o predisposición a desarrollar cifras elevadas de
tensión arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene
un progenitor (o ambos) hipertensos, las posibilidades de desarrollar hipertensión son el doble que las de otras personas con
ambos padres sin problemas de hipertensión.

Sexo: Los hombres tienen más predisposición a desarrollar hipertensión arterial que las mujeres hasta que éstas llegan a la edad
de la menopausia. A partir de esta etapa la frecuencia en ambos sexos se iguala. Esto es así porque la naturaleza ha dotado a la
mujer con unas hormonas protectoras mientras se encuentra en edad fértil, los estrógenos, y por ello tienen menos riesgo de
padecer enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en las mujeres más jóvenes existe un riesgo especial cuando toman
píldoras anticonceptivas.

Edad y raza: La edad es otro factor, por desgracia no modificable, que va a influir sobre las cifras de presión arterial, de manera
que tanto la presión arterial sistólica o máxima como la diastólica o mínima aumentan con los años y lógicamente se encuentra
un mayor número de hipertensos a medida que aumenta la edad. En cuanto a la raza, los individuos de raza negra tienen el
doble de posibilidades de desarrollar hipertensión que los de raza blanca, además de tener un peor pronóstico.

Sobrepeso: los individuos con sobrepeso están más expuestos a tener más alta la presión arterial que un individuo con peso
normal. A medida que se aumenta de peso se eleva la tensión arterial y esto es mucho más evidente en los menores de 40 años
y en las mujeres. La frecuencia de la hipertensión arterial entre los obesos, independientemente de la edad, es entre dos y tres
veces superior a la de los individuos con un peso normal. No se sabe con claridad si es la obesidad por sí misma la causa de la
hipertensión, o si hay un factor asociado que aumente la presión en personas con sobrepeso, aunque las últimas investigaciones
apuntan a que a la obesidad se asocian otra serie de alteraciones que serían en parte responsables del aumento de presión arterial.
También es cierto, que la reducción de peso hace que desaparezcan estas alteraciones.
Factores sicológicos: Se ha sugerido que el estrés constante es un factor predominante para la hipertensión. Se ha demostrado
que en poblaciones rurales hay un mayor aumento de la presión que en poblaciones urbanas genéticamente parecidas. La
prevalencia de la hipertensión es mayor en cuanto menor sea el grado de instrucción y nivel socioeconómico. Además
problemas en la personalidad, como: ansiedad, depresión, conflictos de autoridad, perfeccionismo, tensión contenida,
suspicacia y agresividad, aumentan la probabilidad de sufrir de hipertensión.

INCIDENCIA

La prevalencia actual de HTA en México es de 31.5% (IC 95% 29.8-33.1), y es más alta en adultos con obesidad (42.3%; IC
95% 39.4-45.3) que en adultos con índice de masa corporal (IMC) normal (18.5%; IC 95% 16.2- 21.0), y en adultos con diabetes
(65.6%; IC 95% 60.3-70.7) que sin esta enfermedad (27.6%, IC 95% 26.1-29.2). Además, durante la ENSANUT 2012 se pudo
observar que del 100% de adultos hipertensos 47.3% desconocía que padecía HTA. La tendencia de la HTA en los últimos seis
años (2006- 2012) se ha mantenido estable tanto en hombres (32.4 vs 32.3%) como en mujeres (31.1 vs. 30.7%) y la proporción
de individuos con diagnóstico previo no aumento en los últimos seis años. La prevalencia de HTA varía de acuerdo con
regiones, localidades y nivel socioeconómico (NSE), y esto pudo ser observado en la ENSANUT 2012 donde se registró una
prevalencia significativamente más alta.

En el Ecuador en 2012 la prevalencia de hipertensión arterial medida por la Encuesta Nacional de Nutrición (Ensanut) en la
población de 18 a 59 años fue de 9,3 por ciento. En las mujeres es de 7,5 por ciento y en hombres de 11,2 por ciento.

SIGNOS Y SÍNTOMAS.

La mayor parte del tiempo, no hay síntomas. En la mayoría de las personas, la hipertensión arterial se detecta cuando van al
médico o se la hacen medir en otra parte. Debido a que no hay ningún síntoma, las personas pueden desarrollar cardiopatía y
problemas renales sin saber que tienen hipertensión arterial. Si el paciente refiere dolor de cabeza fuerte, náuseas o vómitos,
confusión, cambios en la visión o sangrado nasal, este puede tener una forma grave y peligrosa de hipertensión arterial llamada
hipertensión maligna.

DIAGNOSTICO.

La única manera de detectar la hipertensión en sus inicios es con revisiones periódicas. Mucha gente tiene la presión arterial
elevada durante años sin saberlo. El diagnóstico se puede realizar a través de los antecedentes familiares y personales, una
exploración física y otras pruebas complementarias. El diagnóstico de hipertensión arterial se establece cuando se encuentran
cifras de presión arterial superiores a 140/90 mmHg en dos ocasiones distintas. Se debe de recordar que en pacientes diabéticos,
las cifras normales de presión arterial se encuentran por debajo de 130/85 mmHg.8 Finalmente, cuando la presión arterial
sistólica es superior a 140 mm>Hg y la diastólica menor de 90 mmHg estaremos en presencia de hipertensión arterial sistólica.
Esta forma de hipertensión aparece en pacientes mayores de 60 años con mayor frecuencia y se debe al endurecimiento aórtico
consecutivo a la presencia de arterioscleros.

Tratamiento.

El objetivo del tratamiento es reducir la presión arterial, de tal manera que el riesgo de complicaciones sea menor. El paciente
el médico deben establecer una meta de presión arterial. Si la persona tiene pre hipertensión, el médico le recomendará cambios
 en el estilo de vida para bajar la presión arterial a un rango normal. Rara vez se utilizan medicamentos para la pre hipertensión.
Se pueden hacer muchas cosas para ayudar a controlar la presión arterial en casa, como:

 Consumir una alimentación cardiosaludable, que incluya potasio y fibra, y tomar bastante agua.
 Hacer ejercicio regularmente (al menos 30 minutos de ejercicio aeróbico por día).
 No fumar.
 No ingerir bebidas alcohólicas.
 Reducir la cantidad de sodio que consume (procurar consumir menos de 1,500 mg por día).
 Reducir el estrés.
 Mantener un peso corporal saludable. También existen muchos medicamentos que se pueden emplear para tratar la
hipertensión arterial.
 A menudo un solo fármaco para la presión arterial puede no ser suficiente para controlarla, y es posible que el paciente
necesite tomar dos o más.
 Es muy importante que los pacientes con hipertensión arterial tomen los medicamentos que se les recetan.
 Si se presentan efectos secundarios, el médico puede sustituir los medicamentos por otros diferentes.

COMPLICACIONES. Se genera cambios vasculares, hemodinámicos, estructurales, que implican importancia en el caso del riñón,
corazón y el SNC. (Harrison, 2000)

Complicaciones Renales El riñón puede ser la causa de hipertensión arterial, pero también puede sufrir sus consecuencias:

Flujo sanguíneo Renal y Filtración Glomerular Las alteraciones a los vasos sanguíneos arteriales (hipertrofia y nefrosclerosis
hialina) la resistencia vascular esta aumentada y el flujo sanguíneo renal está disminuido. Debido a la autorregulación, la
filtración glomerular no está muy disminuida. El riñón suele estar algo disminuido de tamaño.

Diuresis y Natriuresis de Presión Cuando hay un aumento de la presión, este induce aumento de la filtración glomerular, por
aumento de la presión hidrostática en los capilares, y disminución de la reabsorción de sodio y agua. En los pacientes con
hipertensión arterial esencial no se excreta sodio y agua iguales a las condiciones normales. La curva de natriuresis esta
desplazada hacia la derecha, por lo que se necesita presiones mayores para poder eliminar las mismas cantidades de agua y
sodio que una persona normal.

Complicaciones Cardiacas

Hipertrofia del ventrículo izquierdo El corazón es sometido a una excesiva carga de trabajo, ya que en personas con
hipertensión, el gasto cardiaco se mantiene a pesar de tener resistencias periféricas elevadas. Si no existe fracaso ventricular, la
frecuencia cardiaca y el volumen de eyección son iguales a los normotensos. En el mantenimiento del gasto cardiaco está
implicado el aumento del tono simpático. Además, ante el aumento del volumen diastólico, el corazón se dilata y por el
mecanismo de FrankStarling aumenta la fuerza de contracción.

Complicaciones del SNC

Encefalopatía hipertensiva Se presenta por el aumento de la presión sobre la autorregulación, es decir hasta valores de presión
arterial media de 150-200mm de Hg. El fracaso de la autorregulación produce en ciertas zonas dilatación, con aumento de la
permeabilidad capilar y edema. El incremento del flujo sanguíneo cerebral n algunas áreas coexiste con fenómenos de isquemia
 localizada, micro infartos y/o hemorragias petequiales. Los signos y síntomas son transitorios si se desciende rápidamente la
presión arterial. La falta de tratamiento puede dar hemorragia cerebral. Por lo general también puede haber retinopatía
hipertensiva de grado II o IV.

PRONOSTICO.

La mayoría de las veces, la presión arterial alta se puede controlar con medicamentos y cambios en el estilo de vida. Cuando la presión
arterial no está bien controlada, la persona está en riesgo de:

 Sangrado de la aorta
 Enfermedad renal crónica
 Ataque al corazón e insuficiencia cardíaca
 Riego sanguíneo deficiente a las piernas
 Problemas con la visión
 Accidente cerebrovascular.

PROFILAXIS.

 Cuidar el peso corporal: Mantener un adecuado peso corporal. Aproximadamente un 60% de hipertensos se asocian
directamente al sobrepeso u obesidad.
 Moderar el consumo de sodio: La tensión arterial aumenta progresivamente a medida que aumenta la ingesta de cloruro
sódico.
 No abusar de las grasas: La ingesta debe ser de un 30% de las calorías totales. En la mayoría de los estudios se recomienda
disminuir la grasa saturada y preferir la monoinsaturada y poliinsaturada.
 Moderar el consumo de carbohidratos: Estudios han demostrado que el consumo de carbohidratos simples induce a un
aumento transitorio de la tensión arterial en el corto plazo, y a una evidente retención de agua y sodio, ya que estimulan la
resistencia a la insulina.
 Consumir suficiente fibra: Aumentar la presencia de fibra en la dieta, supondrá un mayor consumo de calcio, magnesio o
potasio. El consumo de fibra se ha relacionado inversamente con la presión arterial, y a ello se ha atribuido la menor prevalencia
de hipertensión en poblaciones vegetarianas.
 Evitar el consumo de alcohol: La mejor recomendación es la abstención; sin embargo, lo admisible son 2 porciones/día de
bebidas no destiladas como vino, cerveza o sidra.
 Realizar ejercicios físicos aeróbicos: La actividad física ayuda a bajar de peso, quema grasas, disminuye el nivel de colesterol,
mejora la circulación y disminuye el nivel de estrés, por ende, disminuye la tensión arterial. Se recomiendan ejercicios aeróbicos
de actividad física moderada (correr, montar bicicletas, trotes, natación) al menos cinco días a la semana por 30 min. Puede
también indicarse la caminata rápida 100 m (una cuadra), 80 pasos por minuto, durante 40-50 min. Las personas con presión
arterial normal con una vida sedentaria incrementan el riesgo de padecer presión arterial elevada entre un 20% a un 50%.
 Terapia de relajación: Con la realización de terapia de relajación se puede lograr una disminución del nivel de estrés lo que
evitaría la liberación de sustancias conocidas como catecolaminas, las cuales a su vez aumentan las resistencias vasculares
periféricas, frecuencia cardíaca, gasto cardíaco y tensión arterial.