FICHA DE EVALUACION NEUROLOGICA

Ficha de identificación
1.-Antecedentes personales

 Nombre y apellidos:
 Sexo:
 Edad:
 Fecha de nacimiento:
 Estado civil:
 Domicilio:
 Ocupación:
 Ayudas técnicas:
 Antecedentes Mórbidos:
 Medicamentos:
 Fecha de la evaluación:

Antecedentes generales

1.-Anamnesis próxima y remota (criterios que bene estar presente en la anamnesis, tanto remota
como próxima)

Motivo de consulta:
Antecedentes heredo familiares:
Antecedentes personales patológicos:
Antecedentes sociales-Antecedentes personales no patológicos:
Padecimiento actual:
Interrogatorio por aparatos y sistemas:

2.-Diagnostico
3.-Diagnostico topográfico

Observación general:

1. Descripción general
2. Conexión con el medio
3. Rasgos dismórficos
4. Capacidad de desplazamiento funcional:
 Dependencia, Tablas( Barthel, Katz)
 Asistencias

Examen físico general:

 Signos vitales: FC, FR, SatO2, PA

  Inspección:
 Descripción aspectos anormales

 Características de la piel: Alteraciones del tejido tegumentario (cicatrices Cambios de

coloración, procesos degenerativos, ulceras por presión, etc)

Examen Físico Segmentario

Cráneo: Tamaño: Normocéfalo, Microcefalo, Macrocéfalo

Forma: Braquicefalo, Dodicocéfalo
Perímetro Craneano (en niños)
Cara: Simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.
Ojos: Arco periorbitario, cejas, párpados, pestañas, parpadeo, simetría
Globo Ocular: Tamaño (exoftalmia, enoftalmia), tensión. Conjuntiva ocular y palpebral,
escleras, iris, pupila, córnea, reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.
Nariz: Tamaño, posición del tabique nasal, mucosa nasal, permeabilidad, olfato, coriza,
Aleteo nasal, lesiones.
Boca: labios, encías, paladar duro, paladar blando, faringe, amígdalas, halitosis, dentadura,
oclusión, lengua, salivación, higiene, gusto, masticación y deglución.
Oídos: Forma, tamaño, posición, simetría, pabellón auricular, conducto auditivo externo,
higiene, presencia de secreciones, audición
Cuello: movilidad, tiroides, yugulares, pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen,
masa, rigidez.

 TÓRAX: Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de

espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas,
percusión, auscultación ruidos pulmonares, ruidos cardiacos. Lesiones, cicatrices, cambios
de coloración.
Mamas y axila: simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción,
secreciones, cambio de coloración, sensibilidad.
Columna: Curvatura cervical, dorsal, lumbar; movimientos, alineación, deformidades, vicios,
sensibilidad.

 ABDOMEN:
Forma: Plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal. Aspecto del
ombligo.
Perímetro Abdominal:
Simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia,
órganomegalias, masas, ruidos hidroaéreos, matidez, timpanismo, ascitis.
Fosas lumbares: Sensibilidad, masas.
Zona Sacra, glútea, interglútea, anal. Lesiones, hemorroides. Edema Lumbosacro.

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

 Coloración, pulsos, sensibilidad, edema, várices, lesiones, higiene.

 Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.
 Contracturas, atrofia, hipertrofia.
  Articulaciones: Dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.
 Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)

Pies y tobillos: pie valgo, pie varo; dolor, queratodermia, deformidad: hallux valgus, dedo en
martillo.

Conceptos globales

 Simetría
 Proporciones corporales segmentaria
 Alteraciones estructurales
 Auscultación, Tipo de respiración, patrón respiratorio, dinámica respiratoria

Evaluación por sistemas:

Cardiaco, inspección patologías

Respiratorio,
Musculo esquelético
Neuromuscular
Tegumentario (patologías asociadas)
Renal (Vejiga neurogénica)

EVALUACION NEUROLOGICA

Capacidades encefálicas superiores:

1.-Conducta y aspecto:
Paciente normal, hiperactivo, agitado, angustiado, tranquilo, inmóvil, aseado, desaseado,
vestimenta acorde a edad, sexo, rol, circunstancias:

2.-Comunicación

Flujo de la conversación:
Paciente habla de modo normal, rápido, incesante, telegráfico, grandilocuente, discursivo,
ecolálico, carga emotiva de las palabras, elementos de afasia, disartria, disprosodia,
disfonía, disfemia, aspectos léxicos, gráficos, de cálculo

3.-Motivación y emoción:
Hay apatía (falta de pasión) o abulia (falta de voluntad), presencia de: euforia, agitación,
optimismo exagerado, risa nerviosa, mutismo, pesimismo, remordimiento, culpa,
desesperanza, rabia, angustia, desconfianza, perplejidad, negativismo, oposición.
Ánimo acorde al tópico de la conversación o de la situación.
Psicomotricidad acorde: expresión facial, mímica, gestos corporales, tono emocional del
lenguaje (prosodia), ánimo asociado a afecto

4.-Capacidad intelectual:

Trastornos del curso: acelerado, retardado, estereotipado.

Trastornos formales disgregado, incoherente, perseverante.

Trastornos del contenido: ideas paranoides, Ideas Infantiloides, Ideas Delirantes.

Sensorio:

1. Estado de conciencias (GLASGOW): Alerta, Obnubilación, Somnolencia, Sopor,

Coma
2. Atención y concentración
3. Orientación temporoespacial
4. Memoria
5. Capacidades cognitivas
6. Cálculo

Trastornos de la comunicación:

Lenguaje:

 Afasias
 Disartrias
 Disfonías
 Lenguaje espontaneo

Trastornos de percepción:

 Apraxias
 Agnosia

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO.

1)- Sensibilidad táctil superficial.

Pídale a su compañero que extienda sus brazos con los ojos cerrados y toquélo con el
algodón, pregúntele a su compañero ¿Si siente el toque con un trozo de algodón? ¿Es la
sensibilidad idéntica en ambos segmentos correspondientes de ambos hemicuerpos? Se ha
de investigar la sensibilidad en manos, antebrazo, brazos, tronco, músculos, piernas y pies
en este orden, y después en las zonas perineal y perianal, usted realícelo en extremidad
superior e inferior (comparando ambas)
Se ha de comparar la sensibilidad en las partes proximal y distal de cada extremidad.

2)- Sensibilidad dolorosa superficial. Se seguirá el mismo procedimiento anterior, con una
aguja.

• Sensibilidad térmica: siguiendo el mismo procedimiento, se harán toques con tubos que
contengan agua fría y caliente.

• Sensibilidad vibratoria: se aplicará un diapasón sobre las prominencias óseas: muñeca,

codo, hombro, cadera, rodilla, tobillo. Se observará la capacidad del paciente para sentir
cuando cesan las vibraciones y se comparará la sensibilidad contralateral en las porciones
proximal y distal de las extremidades.

• Dolor profundo a la presión: se examina el tendón de Aquiles, los músculos de las

pantorrillas, etcét era.

• Movimiento y posición: los dedos de la mano y del pie son movidos pasivamente y se
interroga al paciente acerca de la dirección del movimiento y de la posición final del dedo
explorado. El movimiento se efectuará arriba y abajo.

• Se ha de prestar atención a que la presión en la piel no pueda servir de guía al paciente

sobre la dirección de los movimientos. Las partes laterales de los dedos de los pies se
tomarán entre el índice y el pulgar del examinador. Las reacciones anormales en estas
pruebas, que siguen las vías anatómicas desde los receptores periféricos hasta la corteza,
indican trastornos o lesiones en algún lugar de dichas vías.

Exploración de las o sensaciones o sensibilidades corticales y discriminatorias.

Las sensaciones corticales y discriminatorias son impresiones sensitivas somáticas

complejas, que requieren ser interpretadas por la corteza cerebral.

- Discriminación de dos puntos: se tocarán simultáneamente varias partes del cuerpo con
dos objetos punzantes. El paciente, con los ojos cerrados, deberá indicar, cada vez que se
le interrogue, si es tocado en uno o en dos puntos. La distancia mínima para que el paciente
pueda distinguir entre uno y dos puntos varía según las partes del cuerpo.

- Localización de un punto: con los ojos cerrados se le pedirá al paciente que indique el
lugar donde ha sido tocado.

- Discriminación de objetos: el paciente ha de reconocer materiales tales como algodón,

lanas o sedas, mediante el tacto, con las manos.
- Función estereognósica: el paciente debe de identificar objetos de uso común puestos en
las manos, siempre con los ojos cerrados, por su forma y estructura.

- Grafestesia: el paciente ha de identificar letras o números escritos sobre sus palmas o

sobre otras partes del cuerpo con una punta roma. Se comparan siempre ambos lados.

• Batiestesia
• Kinestesia
• Barestesia
• Palestesia

Examen sistema motor:

1.- Postura: (postura inicial, intermedia, tarea)

1.1 Descripción
1.2 Alineación- Simetría –Base de sustentación/ apoyo

2.-Patrones de Movimiento
2.1 Describir
2.2 Secuencia de movimiento

3.- Actos motores (Sincinesias)

Examen muscular:

1.-Inspección
2.-Trofismo
3.-Simetría muscular
4.-Palpación:
 Consistencia y dolor

Fuerza:
1.-Tablas M, MRC, Oxford
2.-Clasificaciones de alteraciones de fuerza

Evaluación de tono:

1.-Observa en reposo acto motor

2.-Palpación
3-Clasificación
 Hipotono- hipertono
 Tablas Asword Tardiu
 Prueba de pasividad
Rangos Articulares (ROM)

Reflejos

1.-Reflejos profundos
2.-Relfejos superficiales