Учебная литература для студентов

стоматологических факультетов
медицинских вузов

ХИРУРГИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ г

Под редакцией профессора

Т.Г.Робустовой
Издание третье,
переработанное и дополненное

Рекомендован Департаментом образовательных

медицинских учреждений и кадровой политики *"' ^1<|Ш
Министерства здравоохранения Российской
Федерации в качестве учебника для студентов
стоматологических факультетов медицинских вузов

' /ГгА^

«р л1°^ / ^ •
?- СУ Г^\„ 1/^
Москва / IЛ }/ /^
"Медицина!1 / / / /^
2003 - ( 1\/
УДК 616.31-089(075.8)
ББК 56.6 Х50

Рецензенты: В.М.Безруков, чл.-корр. РАМН, проф., ди-

ректор ЦНИИС; М.А.Губин, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой
хирургической стоматологии Воронежской медицинской акаде-
мии им. Н.Н.Бурденко

Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. Т.Г.Ро-Х50

бустовой. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина,
2003. — 504 с.: ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). —
18ВК 5-225-04748-3
В учебнике даны краткие сведения об истории развития хирурги-
ческой стоматологии и организации стоматологической хирургиче-
ской помощи в условиях поликлиники, стационара. Приведены дан-
ные об общем и местном обезболивании и особенности его примене-
ния при операциях на челюстно-лицевой области. Описаны инфек-
ционные одонтогенные и неодонтогенные воспалительные заболева-
ния, болезни слюнных желез, травма, современные методы их диаг-
ностики и лечения. Изложены клиническая картина, особенности
развития опухолей и опухолеподобных заболеваний челюстно-лице-
вой области и современные методы их лечения. Приведены данные о
восстановительной хирургии лица и челюстей.
Для студентов стоматологических факультетов медицинских ву-
зов.
ББК 56.6

13ВК 5-225-04748-3 © Издательство «Медицина»,

Москва, 1990 © Коллектив
авторов, 2003
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесе-
на в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
 АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Робустова Татьяна Григорьевна — доктор медицинских наук, про-
фессор кафедры стоматологии общей практики № 2 ФУВС Москов-
ского государственного медико-стоматологического университета,
академик МАИ при ООН.
Афанасьев Владимир Васильевич — доктор медицинских наук, про-
фессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии
Московского государственного медико-стоматологического универ-
ситета.
Базикян Эрнест Арамович — доктор медицинских наук, профессор
кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имп-
лантации Московского государственного медико-стоматологического
университета.
Биберман Яков Маркович — кандидат медицинских наук, доцент ка-
федры факультетской хирургической стоматологии с курсом имп-
лантологии Московского государственного медико-стоматологиче-
ского университета.
Губайдулина Энзе Якубовна — кандидат медицинских наук, асси
стент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хи
рургии ФУВС Московского государственного медико-стоматологи
ческого университета. - , ;

Карапетян Игорь Семенович — доктор медицинских наук, профес-

сор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-
лицевой хирургии ФУВС Московского государственного медико-
стоматологического университета.
Стародубцев Владимир Степанович — кандидат медицинских наук,
доцент кафедры челюстно-лицевой травматологии Московского го-
сударственного медико-стоматологического университета.
Фех Александр Робертович — кандидат медицинских наук, доцент
кафедры общей хирургии и кафедры стоматологии общей практики
№ 2 Московского государственного медико-стоматологического
университета.
Цегельник Людмила Николаевна — кандидат медицинских наук, ас-
систент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии ФУВС Московского государственного медико-стоматоло-
гического университета.
Чергештов Юрий Иосифович — доктор медицинских наук, профес
сор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии и че
люстно-лицевой хирургии ФУВС Московского государственного ме
дико-стоматологического университета. ; п • ; :,..-•
I* • '. .-• ..' '• . -.•••,'.';
ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие . 8
Глава 1. Хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими
дисциплинами и этапы развития. — Т. Г. Робустова....................................................... 9

Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи населению. —

Т.Г. Робустова.......................................................................................................................16
2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи
населению......................................................................................................................16
2.1. Организация работы хирургического стоматологического стационара...............18
2.2. Асептика.........................................................................................................................19
2.3. Антисептика..................................................................................................................21

Глава 3. Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области.

Т.Г. Робустова, А.Р. Фех.................................................................................................. 22

Глава 4. Обследование хирургического стоматологического больного. Т.Г. Ро

бустова, В. С. Стародубцев......................................................................... 33

Глава 5. Обезболивание. — Т.Г. Робустова, В.С. Стародубцев......................................45

5.1. Общее обезболивание..................................................................................................45
5.1.1. Наркоз..................................................................................................................45
5.1.2. Проведение наркоза в поликлинике...............................................................47
5.1.2.1. Наркоз закисью азота..........................................................................48
5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом........................49
5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии.................................50
5.1.2.4. Наркоз пентраном................................................................................51
5.1.3. Неингаляционный наркоз................................................................................52
5.1.3.1. Наркоз барбитуратами.........................................................................52
5.1.3.2. Наркоз сомбревином............................................................................52
5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом...........................................................53
5.1.3.4. Наркоз кетамином................................................................................53
5.1.3.5. Наркоз пропофолом.............................................................................53
5.1.4. Электронаркоз....................................................................................................54
5.1.5. Обезболивание иглоукалыванием....................................................................54
5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз.................................................................................54
5.1.7. Центральная аналгезия.....................................................................................55
5.1.8. Нейролептаналгезия (НЛА).............................................................................55
5.1.9. Атаралгезия.........................................................................................................55
5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации..............................................................56
5.3. Местное обезболивание...............................................................................................59
5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии.....................................59
5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков...................62
5.3.3. Хранение обезболивающих растворов.............................................................63
5.3.4. Инструментарий.................................................................................................63
5.3.5. Неинъекционное обезболивание......................................................................64
5.3.6. Иннервация зубов и челюстей........................................................................65
5.3.7. Инфильтрационное обезболивание..................................................................70
5.3.8. Проводниковое обезболивание...............................:.........................................75
5.4. Общие осложнения местной анестезии...................................................................89
5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикация)...........................................91
5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому
вмешательству при сопутствующих заболеваниях.........................................
................................................................................................................................92
Глава 6. Удаление зубов. — Т.Г. Робустова, Я.М. Биберман, Э.А. Базикян. .
6.1. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов.......................
6.2. Подготовка к удалению зуба....................................................................................
6.3. Методика удаления зуба...............................'............................................................
6.3.1. Щипцы для удаления зубов...........................................................................
6.3.2. Элеваторы для удаления зубов.......................................................................
6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами................................................................
6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся коронкой................................................
6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти......................
6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти......................
6.4. Удаление корней зубов..............................................................................................
6.4.1. Удаление корней зубов щипцами..................................................................
6.4.2. Удаление корней зубов и зубов элеваторами...............................................
6.4.3. Удаление корней зубов с помощью бормашины.........................................
6.5. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней.............................................
6.6. Заживление раны после удаления зуба...................................................................
6.7. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба.............................
6.7.1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба.................
6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба.....................
6.7.2.1. Кровотечение......................................................................................
6.7.2.2. Луночковая послеоперационная боль............................................

Глава 7. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой

области. — Т.Г. Робустова................................................................................................
7.1. Периодонтит................................................................................................................
7.1.1. Острый периодонтит........................................................................................
7.1.2. Хронический периодонтит............................................................................
7.1.3. Лечение хронического периодонтита...........................................................
7.2. Периостит челюсти....................................................................................................
7.2.1. Острый гнойный периостит челюсти

7.2.2. Хронический периостит челюсти.................................................................

7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти

7.3.1. Острая стадия остеомиелита челюсти

7.3.2. Подострая стадия остеомиелита челюсти....................................................

7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти...............................................
7.3.4. Лечение остеомиелита челюсти.....................................................................
7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи..........................................................................
7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон...............................................
7.4.2. Клиническая картина абсцессов и флегмон отдельных областей
лица и шеи........................................................................................................
7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней
челюсти................................................................................................
7\4.2.2. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней
челюсти................................................................................................
7.4.2.3. Абсцессы и флегмоны языка (клетчаточные пространства
языка)
...............................................................................................................
7.4.2.3. Распространенные флегмоны лица и шеи

7.4.3. Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи

7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений

7.4.5. Общие принципы лечения при абсцессах, флегмонах лица, шеи

и их осложнениях............................................................................................
7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи........................................
7.5.1. Лимфангит

7.5.2. Острый серозный, острый гнойный лимфаденит

7.5.3. Хронический лимфаденит

7.5.4. Аденофлегмона

Глава 8. Болезни прорезывания зубов. Т.Г. Робустова, Я.М. Биберман.

Глава 10. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области. — Т.Г. Робустова.................................................................................. 221
10.1. Актиномикоз................................................................................................ 221
10.2. Туберкулез.................................................................................................... 230
10.3. Сифилис....................................................................................................... 233
10.4. Фурункул, карбункул.................................................................................. 235
10.5. Сибирская язва........................................................................................... 237
10.6. Рожа............................................................................................................... 238
10.7. Нома (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания . 240
10.8. ВИЧ-инфекция.............................................................................•............ 241
10.9. Дифтерия...................................................................................................... 243

Глава 11. Заболевания и повреждения слюнных желез. — В. В. Афанасьев . . . . 244

11.1. Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиал-
аденозы)................................................................................................................. 244
11.2. Воспаление слюнных желез (сиаладенит)....................................................... 247
11.2.1. Острое воспаление слюнных желез.................................................... 247
11.2.2. Общие принципы лечения и профилактика острого сиаладенита 252
11.3. Хроническое воспаление слюнных желез........................................................ 252
11.3.1. Лечение хронического сиаладенита..................................................... 258
11.4. Слюнно-каменная болезнь................................................................................. 259
11.4.1. Повреждение слюнных желез............................................................... 263
11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез................................ 265
Глава 12. Травматические повреждения челюстно-лицевой области. —
Т.Г. Робустова, В.С. Стародубцев...................................................................................268
12.1. Повреждения мягких тканей лица......................................................................268
12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов...................274
12.2.1. Вывихи и переломы зубов........................................................................274
12.2.2. Переломы альвеолярного отростка........................................................281
12.2.3. Переломы нижней челюсти.....................................................................283
12.2.4. Переломы верхней челюсти.....................................................................295
12.2.5. Методы иммобилизации при переломах челюстей...............................301
12.2.6. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход
за ними........................................................................................................317
12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги...........................................................319
12.2.8. Переломы костей носа..............................................................................322
12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области................................324
12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица..............................327
12.3.2. Огнестрельные повреждения костей лица............................................331
12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области....................................340
12.5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области . . 341
12.6. Вывих нижней челюсти.........................................................................................351
12.7. Термические ожоги................................................................................................353
12.8. Электроожоги..........................................................................................................360
12.9. Химические ожоги.................................................................................................360
12.10. Отморожения...........................................................................................................361
12.11. Комбинированные радиационные поражения лица и тканей полости рта 363
Глава 13. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей.— Ю.И. Чергештов 367
13.1.Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь
Фотергилла)..............................................................................................................367
13.1.Невралгия языкоглоточного нерва.........................................................................369
13.2.Одонтогенные невропатии тройничного нерва.....................................................371
13.3.Паралич мимических мышц....................................................................................372
13.4.Корригирующие операции и миопластика............................................................373
13.5.Гемиатрофия лица.....................................................................................................374
Глава 14. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава
(ВНЧС). Сведение челюстей. — Ю.И. Чергештов........................................................375
14.1.Анатомия ВНЧС, классификация заболеваний...................................................375
14.2.Артриты.......................................................................................................................376
14.3.Остеоартроз.................................................................................................................378
14.1. Анкилоз..................................................................................................................379
14.2. Контрактура...........................................................................................................381
14.3. Синдром болевой дисфункции............................................................................382
Глава 15. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости
рта, челюстей и шеи. — Э.Я. Губайдулина, Л.Н. Цегельник........................................384
15.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных
с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов
полости рта, челюстей и шеи...........................................................................385
15.2. Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой
оболочки рта.......................................................................................................388
15.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта
и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия.....................392
15.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей 401
15.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез.................412
15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица..........................418
15.7. Опухоли мягких тканей......................................................................................425
15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани..............425
15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани....................428
15.7.3. Опухоли мышечной ткани.....................................................................428
15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов . . . 429
15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов 431
15.7.6. Опухоли и опухолеподобные поражения периферических нервов 432
15.8. Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные
(неодонтогенные) кисты челюстей...................................................................433
15.8.1. Костеобразующие опухоли.....................................................................433
15.8.2. Хрящеобразующие опухоли...................................................................435
15.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома).........................................437
15.8.4. Костномозговые опухоли.......................................................................439
15.8.5. Сосудистые опухоли...............................................................................439
15.8.6. Другие соединительнотканные и прочие опухоли..............................440
15.8.7. Опухолеподобные поражения...............................................................440
15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты..............................................445
15.9. Методы операций на челюстях при опухолях и опухолеподобных
поражениях.........................................................................................................446
15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими
больными.............................................................................................................449
15.11. Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюс
тей и шеи............................................................................................................450
Глава 16. Восстановительная хирургия лица и челюстей. — \И.С. Карапетян\,
Ю.И. Чергештов............................................................................................................452
16.1. Планирование восстановительных операций....................................................452
16.2. Пластика местными тканями..............................................................................454
16.3. Пластика лоскутами на ножке............................................................................456
16.4. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова.......................................................458
16.5. Свободная пересадка тканей...............................................................................462
16.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей...................................................465
Глава 17. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. — Т. Г. Робустова.......................468

Глава 18. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. —

Т.Г. Робустова................................................................................................................

Глава 19. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний паро-

донта. — Т.Г. Робустова.............................................................................................. 493
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник «Хирургическая стоматология» создан
группой сотрудников кафедр хирургической стома-
тологии Московского Государственного медико-
стоматологического университета, являющегося в
России учебно-методическим центром по высшему
стоматологическому образованию. Он отражает
опыт одной из старейших школ хирургической сто-
матологии в нашей стране — школы основополож-
ников отечественной стоматологии проф. А.Н.Ев-
докимова и проф. ГАВасильева и включает новые
положения, классификации, методы лечения,
утвердившиеся в данной специальности. В учебнике
также нашел отражение опыт ведущих клиник хи-
рургической стоматологии страны.
Материал изложен с учетом последних достиже-
ний медицинской науки и практики. В разделах хи-
рургической стоматологии, касающихся истории
развития специальности, организации работы поли-
клинических и стационарных отделений, обследова-
ния больного, обезболивания, удаления зуба, воспа-
лительных заболеваний, наряду с общепринятыми
принципами и правилами отражены новые данные,
В разделе, посвященном организации хирургиче-
ской стоматологической службы, приведены основ-
ные директивные документы и приказы и даны ре-
комендации по работе врача-стоматолога в совре-
менных экономических условиях. Освещаются
принципы этики и деонтологии, которым должен
следовать в своей работе специалист.
При изложении воспалительных заболеваний
должное внимание уделено этиологии, патогенезу,
патологической анатомии, клинической картине,
диагностике и лечению каждой нозологической
формы, а также реабилитации и принципам про-
филактики.
Среди воспалительных заболеваний наиболее
многочисленную группу составляют одонтогенные
процессы: периодонтит, периостит, остеомиелш
челюсти, абсцесс, флегмона, лимфоаденит и др
В учебнике описаны современное их течение и
изменение клинической картины. Особое внима-
ние уделено хирургическому лечению, методам
оперативных вмешательств, исходам, осложнени-
ям и прогнозу.
В учебнике с современных позиций освещена
травма челюстно-лицевой области, изложены тра-
диционные методы ее диагностики и лечения,
Освещены вопросы огнестрельных ранений лица
и челюстей, комбинированные поражения, раз-
личные виды ожогов, отморожения и методы их
лечения. Изложены основные принципы диагнос-
тики, лечения опухолей и опухолеподобных обра-
зований, диспансерного наблюдения и реабилита-
ции многочисленной группы пациентов с этими
заболеваниями. Приведены основные методы опе-
ративных вмешательств и комплексной терапии
при этих заболеваниях. Уделено значительное
внимание восстановительной хирургии лица и че-
люстей, новым методам возмещения дефектов и
устранения деформации челюстно-лицевой облас-
ти. Представлены основные вмешательства, по-
зволяющие улучшить условия для зубного проте-
зирования. В учебнике подробно освещен вопрос
зубной и челюстно-лицевой имплантации и опи-
саны основные методы хирургии при постановке
плоских, круглых имплантатов, поднадкостнич-
ных конструкций.
Учебник позволит изучить теоретические и
практические вопросы, необходимые будущем}
специалисту для работы в области хирургической
стоматологии,
Авторы будут благодарны за критические заме-
чания и предложения, направленные на совер-
шенствование учебника.
Глава 1 ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ:
СОДЕРЖАНИЕ, СВЯЗЬ С ДРУГИМИ
МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ И
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
Хирургическая стоматология — одна из самосто-
ятельных клинических дисциплин стоматоло-
гии, изучающая хирургические заболевания и
повреждения зубов, органов полости рта, лица и
шей, костей лицевого скелета, при которых не-
обходимо комплексное лечение. Среди методов
такого лечения оперативные вмешательства яв-
ляются ведущими.
Хирургическая стоматология тесно связана с
другими стоматологическими специальностями:
терапией, ортопедией, стоматологией детского
возраста — и использует общие с ними методы
диагностики и лечения. Эта связь обусловлена
анатомо-топографическим и физиологическим
единством зубов, органов полости рта, тканей че-
люстно-лицевой области и взаиморазвивающихся
в них патологических процессов. Комплексное
лечение стоматологических заболеваний нередко
состоит из последовательно проводимых лечебных
мероприятий методами терапевтической, хирурги-
ческой и ортопедической стоматологии.
Кроме того, хирургическая стоматология свя-
зана с другими медицинскими специальностями:
терапией, хирургией, оториноларингологией,
офтальмологией, неврологией, рентгенологией и
радиологией, что открывает большие возможно-
сти для ее развития и совершенствования. Эта
дисциплина основывается также на достижениях
естественных наук, физики, химии и многих раз-
делов фундаментальной медицины: нормальной и
топографической анатомии, нормальной и пато-
логической физиологии, микробиологии, патоло-
гической анатомии, фармакологии, оперативной
хирургии и др.
Заболевания по профилю хирургической стома-
тологии разделены на ряд групп в зависимости от
этиологии, патогенеза, патоморфологии, клини-
ческой картины и особенностей хирургического
лечения
, „ ' ,- ._
сЛ^ГГГГн ГГорГовТо^кТа:
К ним относятся одонтогенные воспалительные
процессы (острый и хронический периодонтит,
острый периостит челюсти, остеомиелит челюсти,
абсцессы, флегмоны, лимфадениты), затруднен-
ное прорезывание зубов, одонтогенное воспале-
ние верхнечелюстной пазухи; инфекционные за-
болевания — специфические (актиномикоз, ту-
беркулез, сифилис), неодонтогенные (фурункул,
карбункул, рожа, сибирская язва, нома), воспали-
тельные болезни слюнных желез. Они занимают
по частоте одно из первых мест среди патологиче-
ских процессов, наблюдающихся в условиях поли-
клиники и хирургического стоматологического
стационара.
2. Травмы органов полости рта, лица, костей
лицевого скелета неогнестрельного и огнестрель
ного происхождения, сочетанные повреждения, а
также комбинированные поражения при лучевом
воздействии, термические, химические и другие
повреждения, отморожения,
3. Заболевания и поражения нервов лица и че-
люстей, височно-нижнечелюстного сустава,
4. Опухоли и опухолеподобные заболевания
лица, челюстей и органов полости рта, современ-
ные методы их диагностики согласно Междуна-
родной классификаций ВОЗ.
5. Врожденные и приобретенные дефекты и де-
формации лица, челюстей и методы хирургиче-
ского лечения.
При хирургических стоматологических заболе-
ваниях нередко требуются экстренные хирургиче-
ские вмешательства (острые воспалительные и
травматические заболевания, в том числе возни-
кающие при них удушье, кровотечения, шок и
др.) и плановые операции (хронические воспали-
тельные заболевания, травма, опухоли и опухоле-
подобные заболевания, дефекты и деформации
лица, врожденные пороки и аномалии развития
и др.).
Врач-стоматолог независимо от профиля своей
работы должен уметь оказывать неотложную ло
мощь при обмороке, коллапсе, шоке, коме, сер-
дечной и дыхательной недостаточности, инфаркте
миокарда, гипертоническом кризе, эпилептиче-
ском состоянии, аллергических реакциях, острой
травме, в том числе термической, змеиных укусах,
отравлениях и т.д.
Среди операций, которые должен уметь провес-
™ Г - СТ ома™о, ос^ое МССТ о ^ма^р,-
Совершенствование хирургической стоматоло-
гии отражает пути развития других медицинских
специальностей и определяется социально-обще-
ственным строем, состоянием экономики, науки,
культуры (рис. 1.1).
Операция удаления зуба, вскрытие гнойников в
полости рта, иммобилизация челюстей при их по-
вреждении были известны еще в древности. Пер-
вое упоминание о щипцах из свинца встречается в
трудах Гиппократа, во времена Цельса, Галена.
В древности была известна также челюстно-лице-
вая хирургия, свидетельства которой найдены при
раскопках в Египте, Индии.
В течение многих веков хирургия зубов и полости
рта развивалась медленно, вне медицинской науки и
практики, оставаясь одним из разделов зубоврачева-
ния. Важную роль в развитии зубоврачевания сыг-
рал французский хирург XVI в. Амбруаз Паре, кото-
рый сконструировал инструменты для удаления зу-
бов, определил показания и противопоказания к
этому вмешательству, разработал технику некоторых
операций, в том числе реплантацию зуба.
Большое значение в развитии хирургической
стоматологии имели открытые в Италии, Фран-
ции, Швейцарии, Германии университеты, в ко-
торых проходила подготовка хирургов. С развити-
ем хирургии начала развиваться пластическая хи-
рургия, однако запреты церкви почти на два сто-
летия приостановили развитие хирургии полости
рта, восстановительных операций на лице.
Для развития хирургического аспекта зубовра-
чевания в XVIII в. во Франции большое значение
имела деятельность основоположника стоматоло-
гии Пьера Фошара, который в своем первом руко-
водстве по стоматологии изложил вопросы зубо-
впячейнпй ХИПУПГИИ.
Н.И.Пирогов Ю.К.Шимановский
(1810-1881) (1829-1868)
врача и ученого Н.И.Пирогова. Им разработаны
основы лечения опухолей челюстно-лицевой об-
ласти Он предложил одномоментную пластику
послеоперационных дефектов, дал основные ре-
комендации по лечению и хирургической обра-
ботке огнестрельных ран лица и челюстей, прове-
дению пластических операций после ранения.
Для развития пластической хирургии лица бо-
льшое значение сыграла деятельность профессора
Киевского университета Ю.К.Шимановского. Он
разработал системный принцип для показаний к
пластическим операциям, предложил усовершен-
ствованные варианты их, создал оригинальные
методики оперативных вмешательств. Большое
значение в развитии челюстных операций имели
исследования В.Хандрикова, А.Дудукалова, Н.Во-
ронцовского, А.ГТельшанского, Н.В.Высоцкого,
И.Коровина, В.Антоневича, Н.В.Склифосовского
и др.
В России в конце IX — начале XX в. появились
первые зубоврачебные школы, где изучались хи-
рургические аспекты стоматологии. В развитии
этого направления специальности немалая заслу-
га А.К.Лимберга, Г.И.Вильга, И.М.Каварского,
Ф.И.Визжинского.
Школами челюстно-лицевой хирургии стали
хирургические клиники медицинских факультетов
Московского и Киевского университетов, Медико-
хирургической академии Петербурга. Для орга-
низации стоматологической помощи населению
имело большое значение зубоврачебное образова-
ние, контролируемое государством.
Первой учебной школой будущих стоматологов
стали приват-доцентские курсы одонтологии при
кафедре госпитальной хирургии Московского
университета (Н.Н.Знаменский), Петербургской
медико-хирургической академии (П.Ф.Федоров) и
Петербургских высших женских медицинских
курсов (А.К.Лимберг).
Все недостатки и трудности стоматологии от-
четливо выявились во время русско-японской и
первой мировой войн, когда наблюдалось боль-
шое количество раненных в челюстно-лицевую
область. В период первой мировой войны рус-
ский зубной врач С.С.Тигерштедт (1914) пред-
ложил методику иммобилизации отломков че-
люстей при переломах с помощью назубных
проволочных шин; Г.И.Вильга (1915) разработал
метод закрепления отломков челюстей штампо-
ванными колпачковыми шинами с эластиче-
ским вытяжением; Р.Фальтин, систематизиро-
вав огнестрельные повреждения лица, дал конк-
ретные практические рекомендации по их лече-
нию.
1
1
 А.Э.Рауэр Н.М.Михельсон
(1871-1948) (1883-1963)
 Выделение хирургической стоматологии в са-
мостоятельную дисциплину началось после пер-
вой мировой войны.
Большую роль в развитии хирургической сто-
матологии сыграли: впервые организованные в
1919 г. в Киеве Государственный одонтологиче-
ский институт (впоследствии преобразованный в
одонтологический факультет); с 1919 г. — кафедра
одонтологии (затем стоматологии) в Донецком
медицинском институте (Н.А.Астахов); с 1920 г. —
кафедра одонтологии и челюстно-лицевой хирур-
гии на медицинском факультете Московского
университета (Л.А.Говсеев); кафедра одонтологии
и стоматологии в Казанском медицинском инсти-
туте (П А.Глушков); с 1921 г. — одонтологический
факультет Харьковского государственного меди-
цинского института (Е.М.Гофунг) и с 1922 г. —
Государственный институт зубоврачевания, пере-
именованный в Государственный институт стома-
тологии и одонтологии в Москве, директором ко-
торого с ноября 1922 г. стал профессор А.И.Евдо-
кимов.
С 1920 г. в высшей медицинской школе наравне
с другими медицинскими дисциплинами введено
изучение одонтологии (позднее — стоматологии).
Это позволило создать кадровую основу сто-
матологии, в том числе хирургической, а вместе с
тем заложить главную организационную, научную
12
и практическую основу специальности. К 1927 г. в
стране уже насчитывалось 1556 одонтологических
кабинетов, где оказывалась помощь по хирургиче-
ской стоматологии. На кафедрах одонтологии,
стоматологии, в научно-исследовательских инсти-
тутах были организованы челюстно-лицевые ста-
ционары и выделены в общехирургических отде-
лениях койки для больных стоматологического
профиля.
Окончательное становление хирургической сто-
матологии как самостоятельной медицинской
специальности связано с организацией в 1935 г.
11 стоматологических институтов с выделением
кафедр по основным разделам стоматологии, ко-
торые стали научными, лечебными и педагогиче-
скими центрами специальности. В возрастающем
темпе до начала Великой Отечественной войны
наблюдались развитие практической, научной и
учебной основ хирургической стоматологии, усо-
вершенствование подготовки специалистов. Это-
му способствовали организация отделений хирур-
гической стоматологии в стоматологических амбу-
латориях и поликлиниках, открытие специализи-
рованных стоматологических стационаров. Боль
шая роль в развитии хирургической стоматоло
гии принадлежит А.И.Евдокимову, А.Э.Рауэру
ААЛимбергу, Н.М Михельсону, Г.А.Васильеву
М.В.Мухину, И.ГЛукомскому, С.Н.Вайсблату
А. И. Евдокимов А.А.Лимберг
(1883-1979) (1894-1974)
гением М.Б.Фабриканту, И.М.Старобинскому, П.П.Львову,
га, ко- Е.А.Домрачевой, Г.К.Курбанову, М.Д.Дубову,
•огиче- Б.Д.Франкенбергу, С.Ф.Косых, М.М.Великано-
ающем вой, В.А.Аронсону, Ю.К.Метлицкому, П.Н.Кар-
войны ташову. В этот период изданы монографии
шой и Б.Б.Брансбурга («Хирургические методы лечения
и, усо- челюстей»), А.Е.Верлоцкого («Экстракция зу-
з. Это- бов»), А.Э.Рауэра («Переломы челюстей и по-
хирур- вреждения мягких тканей лица»), И.Г.Лукомского
х амбу- («Военная травма челюстно-лицевой области и
13ЛИЗИ- уход за ранеными»), С.Н.Вайсблата («Гнойные
, Боль- остеомиелиты челюстей»), ААЛимберга («Ши-
<атоло- нирование челюстей»), А.А.Кьянского («Проте-
Рауэру, зы лица и челюстей и технические шины»), а так-
ильеву, же учебники по хирургической стоматологии
сблату, Е.И.Гофунга и Г.ИЛукомского, А.А.Лимберга и
П.ПЛьвова и учебные пособия зарубежных авто-
ров: А.Кап1ого\У1сН, Н.ВшЬп, М.\Уа88тип<1, Н.Ах-
Напкеп.
Великая Отечественная война поставила перед
медицинской службой, в том числе стоматоло-
гической, главную задачу — непосредственное
оказание помощи раненым на этапах эвакуации
и возвращение их в строй. Хирурги-стоматологи
приняли активное участие в лечении бойцов,
получивших ранения в челюстно-лицевую об-
ласть.
В годы Великой Отечественной войны были
разработана и создана стройная эффективная
система оказания специализированной помощи
раненным в челюстно-лицевую область. Этому
способствовал опыт специализированной помо-
щи, накопленный при военных конфликтах у
озера Хасан, на реке Халхин-Гол, в военных
операциях с белофиннами. Он был отражен в
книге Д.А.Энтина «Военная челюстно-лицевая
хирургия» (1940). Лечение раненых проводили
по «Инструкции по оказанию неотложной и
первой специализированной помощи челюст-но-
лицевым раненым и эвакуации их в военное
время» (1941) и другим документам: «Лечебно-
эвакуационное обслуживание раненных в лицо
и челюсти» (1941), «Лечение челюстно-ли-цевых
ранений в эвакогоспиталях» (1942) и др. Это
позволило совершенствовать методы лечения
травмы лица и челюстей, разработать новые
методики пластических операций, широко вне-
дрить лечебную физкультуру в комплексное ле-
чение и др. Благодаря работе отечественных
специалистов по хирургической стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии более 80 % раненых
этого профиля были возвращены в строй.
Совместная работа в годы ВОВ стоматологов-
хирургов и общих хирургов, получивших большой
опыт по лечению травм лица, соединила в
13
Г.А.Васильев М.В.Мухин
(1902-1974) (1897-1973)
одну специальность — хирургическую стоматоло-
гию, хирургию зубов и полости рта и челюст-но-
лицевую хирургию Главным пропагандистом и
горячим сторонником интеграции хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии был
основоположник специальности А.И.Евдокимов
В послевоенные годы хирургическая стоматоло-
гия продолжала развиваться. Шла большая работа
по долечиванию больных с челюстно-лицевыми
ранениями, совершенствовались методы лечения
травмы лица и пластической хирургии Обобщен-
ный опыт лечения при таких ранениях, разработ-
ка новых методов восстановительной хирургии
нашли отражение в VI томе книги «Опыт совет-
ской медицины в Великой Отечественной войне
1941-1945 гг.» (1951).
Одновременно в послевоенные годы уделялось
большое внимание высшему стоматологическому
образованию, унифицировались учебные планы и
программы, расширялось преподавание теорети-
ческих, общемедицинских и стоматологических
дисциплин. С 1949 г. стоматологические вузы пе-
реименовываются в медицинские стоматологиче-
ские, срок обучения увеличивается до 5 лет.
В 1950—1959 гг большинство стоматологических
вузов сливается с медицинскими институтами,
приобретая статус факультетов. Московский ме-
14
дицинский стоматологический институт с 1999 г
становится Московским государственным медико-
стоматологическим университетом и, выполняя
головную роль в России по стоматологии,
определяет развитие высшего и среднего стомато-
логического образования, координацию научных
исследований и внедрение их в практику стомато-
логии. В России 29 стоматологических факульте-
тов работают как факультеты медицинских инсти-
тутов, университетов, академий
Большую роль в развитии хирургической сто-
матологии сыграли союзное и республиканские
научные общества стоматологов. Значительным
был вклад в работу этих обществ члена-коррес-
пондента АМН СССР (ныне РАМН) профессора
А.И.Евдокимова. Велика роль журнала «Сто-
матология», главным редактором которого явля-
лись профессора И.Г.Лукомский, А И.Евдоки-
мов, Г А.Васильев, В.Ф.Рудько, В.М.Безруков
Последние 5—10 лет стали издаваться и другие
журналы: иностранный «Квинтэссенция», рос-
сийские — «Вестник Российской стоматоло-
гии», «Новое в стоматологии», «Клиническая
стоматология», «Ортодонт-Инфо», «Клиничес-
кая имплантология и стоматология», «Челюст-но-
лицевая хирургия». Издаются газеты «Вестник
стоматологии», «ОеШа! N6^5, Дантист»,
«Стоматология сегодня».
 Московский государственный медико-стома-
тологический университет, являясь ведущим
учебно-методическим центром высшего стома-
тологического образования в стране, разрабаты-
вает и усовершенствует программы и учебные
планы, вводит интернатуру по хирургической
стоматологии, проводит усовершенствование
врачей; в университете работает факультет по-
вышения квалификации педагогов, где раз в
5 лет ассистенты, доценты, профессора стома-
тологических кафедр проходят цикл по хирурги-
ческой стоматологии.
По совместному плану осуществляется содру-
жественная работа МГМСУ и ЦНИСа.
Подготовке хирургов-стоматологов, повыше-
нию их квалификации способствуют учебники и
руководства по хирургической стоматологии и че-
люстно-лицевой хирургии, изданные в последние
25 лет под редакцией Ю.И.Вернадского (1985,
1998), В А.Дунаевского (1979), В.И.Заусаева,
Р Д.Новоселова, П В.Наумова (1981), Т.Г.Робусто-
вой (1990, 1996, 2000), В.М.Безрукова и Т.Г.Робу-
стовой (2000), а также значительное число моно-
графий под редакцией Н.А.Плотникова, А.И.Не-
робеева (1997), В.В.Рогинского (1988), С.Ф.Гри-
цука (1998), А.Г.Шаргородского (1998, 1999,
2000), С.А.Рабиновича (2000).
В университете организовано обучение помощ-
ников стоматолога-гигиениста.
В настоящее время стоматология в России об-
ладает сильной, но недостаточно современной ма-
териально-технической базой. Штатные нормати-
вы стоматологических учреждений часто не соот-
ветствуют населенности регионов страны, разоб-
щено управление стоматологической службой.
В условиях новых рыночных отношений развива-
ется новая стратегия в подготовке кадров, органи-
зации управления стоматологических учреждений
разных форм собственности, в экономике. Боль-
шую роль в решении этих вопросов играют Рос-
сийская стоматологическая ассоциация и регио-
нальные ассоциации и научно-практические кон-
ференции, проводимые в Москве 2 раза в год,
ежегодно в Санкт-Петербурге, и региональные
симпозиумы, конференции по актуальным вопро-
сам хирургической, стоматологии и челюстно-ли-
цевой хирургии, а также многие международные
научно-практические мероприятия.
Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
2.1. Организация поликлинической
хирургической стоматологической
помощи населению
В новых рыночных отношениях происходят сни-
жение роли централизованного управления и уве-
личение роли регионального соподчинения сто-
матологической службы. Возрастает значение
профессиональных ассоциаций. Происходит сни-
жение роли и размера бюджета, увеличивается
объем хозрасчетной стоматологической помощи, а
также возможность перехода к системе медицин-
ского страхования [Леонтьев В.К., 2002]. В усло-
виях перехода к рынку, согласно рекомендации
Общероссийской ассоциации стоматологов, пред-
лагается три уровня оказания стоматологической
помощи: квалифицированная, специализирован-
ная и узкоспециализированная. В республиках,
краях, областях, городах, городских районах рабо-
тают стоматологические поликлиники, в состав
которых входит хирургическое стоматологическое
отделение или хирургический кабинет. В сельской
местности стоматологические кабинеты действуют
при центральной районной больнице. Кроме того, в
отдельных медико-санитарных частях (МСЧ)
имеются хирургические кабинеты. Стоматологи-
ческое отделение поликлинического и стационар-
ного профиля предусмотрено также в составе от-
делений скорой медицинской помощи (для оказа-
ния ургентной помощи).
В последние годы были организованы стомато-
логические учреждения акционерного типа и на
правах товариществ с ограниченной ответственно-
стью, в которых оказывается хирургическая сто-
матологическая помощь.
В частных стоматологических кабинетах оказа-
ние хирургической стоматологической помощи
(кроме экстренной помощи по жизненным пока-
заниям) запрещено.
Помещение хирургического отделения (кабинета).
При планировании хирургического отделения сто-
матологической поликлиники следует пользоваться
«Санитарными правилами устройства, оборудова-
ния и эксплуатации амбулаторно-поликлинических
учреждений стоматологического профиля, охраны
труда и личной гигиены персонала» (1984), в кото-
рых указано, что в стоматологических поликлини-
ках, где организуется отделение хирургической сто-
матологии, должно быть не менее 5 помещений:
помещение для ожидания больных из расчета
1,2 м2 на одного больного с учетом не менее 4
больных, одновременно ожидающих приема
16
врача. Допускается ожидание хирургических
больных в общем помещении поликлиники;
предоперационная площадью не менее 10 м 2;
операционная с одним стоматологическим
креслом (операционным столом) площадью не
менее 23 м2, а при установке каждого последу-
ющего кресла (операционного стола) должно
добавляться по 7 м2;
стерилизационная площадью не менее 8 м 2;
комната временного пребывания больных после
операции.
В стоматологических поликлиниках при нали-
чии хирургического кабинета должно быть не ме-
нее 3 помещений:
помещение для ожидания больных (допускается
ожидание больного в общем помещении);
комната с вытяжным шкафом площадью не ме-
нее 10 м2 для стерилизации инструментов, при-
готовления материалов, подготовки персонала
(мытье рук, переодевание); операционная
площадью не менее 14 м 2 на одно кресло и
7 м 2 на каждое последующее кресло для
удаления зубов и выполнения других
амбулаторных операций.
Стены кабинетов хирургического отделения
стоматологической поликлиники и стационара
(операционной, предоперационной, перевязоч-
ной) должны быть гладкими, без щелей; стены
должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м,
а в операционной — на всю высоту плитками из
полихлорвинила, полиэстирола или глазурованной
плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным
поливинилхлорированным материалом (линолеум)
или покрывают керамической плиткой, а в
операционной — полимерцементной мастикой или
керамической плиткой.
Потолки операционной, предоперационной и
стерилизационной должны быть окрашены водо-
эмульсионными, масляными или клеевыми крас-
ками, двери и окна — глифталевыми эмалями и
масляной краской. Дверные и оконные проемы
должны быть гладкими, легко поддающимися
влажному протиранию.
Хирургические кабинеты в стоматологических
поликлиниках оборудуются водопроводом, цент-
ральным отоплением и горячим водоснабжением.
В них устанавливается приточно-вытяжная венти-
ляция с механическим побуждением; должны
быть и фрамуги, и форточки. Обеззараживание
воздуха может осуществляться бактерицидным об-
 лучателем до начала и после окончания работы с
обязательной механической вентиляцией. Очистку
и обеззараживание воздуха проводят также воз-
духоочистителем ОМ-22.
Оснащение хирургического отделения (кабинета).
Отделение оснащается согласно табелю обо-
рудования больниц и поликлиник с учетом «Вре-
менных норм расхода по основным видам стома-
тологических материалов, медикаментов и инст-
рументов на одну должность врача стоматоло-
гического профиля и зубного техника» (приказ
МЗ СССР № 670 от 12.06.84 г., приложение 1).
В хирургическом отделении (кабинете) необ-
ходимо иметь стоматологические кресла, бесте-
невые лампы, столики для инструментария,
круглые винтовые табуреты со спинками и без
них, электрическую бормашину с наконечниками,
бактерицидные и ультрафиолетовые лампы;
стоматологический инструментарий: шприцы
нали- разной вместимости, держатели для карпулиро-
не ме- ванных анестетиков, одноразовые инъекцион-
ные иглы, пинцеты — стоматологические, хи-
рургические, анатомические, глазные; зеркала и
шпатели, наборы щипцов и элеваторов, скаль-
пели и их держатели, наборы острых и тупых
крючков, распаторов, кюретажных ложек, долот,
молотков, костных кусачек, ножниц, кро-
воостанавливающих зажимов, игл и иглодержа-
телей. Среди инструментария должны быть
иглы с тупыми концами, зонды прямые, изогнутые
под углом, пуговчатые, зонды для исследования
слюнных желез (см. главу 3).
В хирургическом отделении (кабинете, опера-
ционной) должна быть бормашина с набором бо-
ров, фрез, дрелей. Необходимы наборы для шини-
рования, стандартных шин, повязок (см. главу
12), языкодержатели, роторасширители, трахеото-
мические трубки, пародонтологические и эндо-
донтические наборы. В базовой стоматологиче-
ской поликлинике в операционной желательно
иметь лазерный скальпель.
Все кабинеты должны иметь естественное осве-
щение и две системы искусственного освещения:
общее, соответствующее санитарным требованиям,
и рабочее в виде специальных рефлекторов. Мебель
в хирургических кабинетах должна быть окрашена
нитроэмалевой краской светлых тонов. Рабочие
столы покрывают стеклом, пластиковым
материалом, окрашенным нитроэмалевой краской
или нитролаком.
В отделениях (кабинетах) хирургической сто-
матологии влажная уборка должна производиться
дважды в день: между рабочими сменами в конце
каждого рабочего дня. Один раз в неделю следует
проводить генеральную уборку помещений с
использованием дезинфектантов. После
дезинфекции кабинет облучают бактерицидной
лампой и проветривают механической вентиля-
цией.
2 Т. Г. Робустова
Рис. 2.1. Одежда врача хирургического
стоматологического отделения.
При лечении хирургических
стоматологических больных обязательно
соблюдение правил асептики, в том числе при
обработке рук врачей разными методами.
Осмотр больного и все манипуляции врач про-
водит в маске, защитных очках, резиновых пер-
чатках (рис. 2.1), а в операционной — в
стерильном халате и бахилах.
Стерилизационная должна располагаться в от-
дельном помещении, в котором подача инстру-
ментария осуществляется с помощью
специального лифта, или находиться рядом с
хирургическим кабинетом, чтобы подача
инструментария осуществлялась через окно.
Критерием оценки санитарного состояния
сте-рилизационной и операционной является
бактериологический контроль (приказ МЗ
СССР №720 от 31.06.78 г.).
Штатные нормативы бюджетных медицинских
организаций устанавливаются на основании при-
каза МЗ СССР № 504 от 31.08.89 г., которым пре-
дусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов
на 10 000 населения. Число хирургов среди них
зависит от обращаемости за помощью.
Штат медицинских сестер устанавливается из
расчета одна должность медицинской сестры на
каждую должность врача-хирурга.
Штат санитарок устанавливается из расчета
одна должность на каждую должность врача.
Организация труда и лечебной работы в
хирурги-ческом отделении (кабинете). В
поликлинике, где работает один хирург в смену,
наиболее опытного врача надо использовать в ту
смену, когда на прием приходит наибольшее
количество больных. Объем и характер
хирургических вмешательств должны зависеть
от уровня квалификации хирурга, работающего
в отделении.
После проверки санитарного состояния
хирургического кабинета медицинская сестра
перед
каждой сменой обязана накрыть два стерильных
стола (для инструментов и для перевязочного ма-
териала).
Первичные больные в хирургическое отделение
могут поступать как из регистратуры, так и из те-
рапевтического и ортопедического отделений; тя-
желобольные и больные с повышенной темпера-
турой тела должны быть приняты в первую оче-
редь с обязательным оформлением истории болез-
ни. Ознакомившись с историей болезни, направ-
лением, а также с теми медицинскими документа-
ми, которые имеет больной, врач начинает опрос
и обследование больного и при необходимости —
несложные инструментальные исследования, ис-
пользуя и другие методы диагностики (рентгено-
логический, терапевтический или ортопедиче-
ский, лабораторный).
При необходимости хирургического лечения
устанавливают сроки, объем, место и характер
предоперационной подготовки больного.
В поликлинических условиях могут быть произ-
ведены только такие стоматологические опера-
ции, после которых больной может самостоятель-
но или в сопровождении родственников поехать
домой. Из таких операций наиболее распростра-
ненной является удаление зуба.
К сложным операциям в поликлинике относят-
ся: удаление дистопированных, полуретенирован-
ных, ретенированных зубов, вскрытие и хирурги-
ческая обработка гнойного очага при остром пе-
риостите, остеомиелите, абсцессах, лимфадени-
тах, наложение швов на раны мягких тканей, ре-
позиция отломков костей лицевого скелета и им-
мобилизация при переломах челюстей, вправле-
ние вывиха нижней челюсти. Перечисленные опе-
рации являются неплановыми.
В поликлиническом отделении могут быть
проведены следующие плановые оперативные
вмешательства: реплантация, трансплантация,
имплантация зубов, гемисекция, резекция вер-
хушки корня зуба, удаление небольших добро-
качественных новообразований мягких и кост-
ной тканей челюстно-лицевой области, взятие
ткани для биопсии, а также операции по поводу
пародонтита, кист челюстей, удаление слюнного
камня из протока, несложные пластические
операции при незначительных деформациях
мягких тканей и челюстей, секвестрэктомия,
удаление инородных тел.
Плановые операции назначаются на специаль-
но предусмотренный операционный день. Для
проведения операции хирургу необходим асси-
стент, роль которого может выполнить опытная
медицинская сестра, врач или студент.
Данные обследования больного, все манупипу-
ляции и назначения врача, результаты лечения
должны быть отмечены в истории болезни. По-
сещение больного всегда регистрируется в спе-
циальном журнале.
18
В хирургическом отделении (кабинете) прово-
дите^ динамическое наблюдение лиц, подле-
жащих диспансеризации у хирурга-стоматолога.
Кроме того, в состав базовых стоматологических
поликлиник могут входить кабинеты восстанови-
тельного лечения и реабилитации.
Ежедневно проводится учет объема работы вра-
ча. Отчеты о работе врачей и выдачу листков вре-
менной нетрудоспособности ежемесячно анализи-
рует руководитель. Количество выданных листков
временной нетрудоспособности, длительность
освобождения от работы и диагноз, на основании
которого больной освобождался от работы, дол-
жны быть отмечены в специальной учетной книге.
Для учета объема работы хирургических стомато-
логических отделений (кабинетов) поликлиники
используют свободные ведомости. Заведующий
отделением проводит анализ работы за месяц, по-
лугодие, год и дает качественную оценку.
2.2. Организация работы хирургического
стоматологического стационара
Стационар предназначен для обследования и ле-
чения больных с заболеваниями челюстно-лице-
вой области, требующими хирургического или
консервативного лечения в клинических услови-
ях. Имеются заболевания челюстно-лицевой обла-
сти, при которых больные должны быть госпита-
лизированы в срочном порядке через службу не-
отложной помощи. К ним относятся острые вос-
палительные заболевания: остеомиелит челюсти,
абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, кар-
бункул, травма, кровотечение и др. В хирургиче-
ский стоматологический стационар поступают
также больные по поводу последствий травмы,
врожденных пороков развития, новообразований.
Они нуждаются в соответствующих оперативных
вмешательствах, которые могут быть проведены в
плановом порядке. Эти больные должны быть за-
ранее обследованы и подготовлены к госпитализа-
ции в условиях поликлиники.
В стационаре должны работать высококвалифи-
цированные хирурги-стоматологи, челюстно-ли-
цевые хирурги. Это в основном врачи, окончив-
шие клиническую ординатуру, аспирантуру при
кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-
лицевой хирургии, имеющие опыт работы и
высшую аттестационную категорию.
Хирургический стоматологический стационар
должен иметь те же подразделения, что и хирурги-
ческий стационар общего профиля: операцион-но-
перевязочный блок, процедурные комнаты,
пищеблок, палаты, в том числе интенсивной тера-
пии, посты медицинских сестер и др.
В стоматологическом стационаре следует орга-
низовать специальную комнату для проведения
гигиенических процедур в полости рта.
2*
 Перечень инструментария для оснащения хи-
рургического стоматологического отделения дол-
жен быть более разнообразным. В нем должны
быть разных размеров скальпели, распаторы (пря-
мые и изогнутые), долота, роторасширители, кро-
воостанавливающие зажимы. Кроме этого, необ-
ходимы инструменты, используемые в оторинола-
рингологии: лобный рефлектор, носовые зеркала,
носовые долота, в том числе Воячека; в офтальмо-
логии: глазные скальпели, пинцеты, ножницы,
крючки — острые и лапчатые, зонды для слезного
мешка. Операционная должна быть оснащена ап-
паратами: электрокоагулятором, дерматомами,
приборами для охлаждения при работе на костных
структурах, костно-режущими и др., а также инст-
рументарием и аппаратами для остеосинтеза, им-
плантации, восстановительных операций. Желате-
льно наличие в операционной лазерной установки
с разными обляционными режимами скальпеля, а
также аппаратуры для вмешательств на микросо-
судистой системе (см. главу 3).
В стационаре по правилам асептики необходи-
ма организация специальных отделений или палат
для пациентов с гнойно-воспалительными заболе-
ваниями и соответствующих операционных и пе-
ревязочных (если отделение на 50 коек и более).
Рекомендуется иметь в отделении анестезиологи-
ческую службу, выделить палаты для послеопера-
ционных больных или палаты интенсивной тера-
пии. В многопрофильных больницах лечение тя-
желобольных проводят в отделениях интенсивной
терапии.
В соответствии с задачами оказания стационар-
ной стоматологической помощи необходимо
иметь анестезиологическое и реанимационное
оборудование и оснащение.
При организации питания больного предусмат-
риваются специальные диеты (столы 0, № 2) и
приспособления для приема пищи.
Для успешного лечения больного необходимы
доброжелательное отношение медицинского пер-
сонала, добросовестное соблюдение им своих обя-
занностей, правил врачебной этики и деонтоло-
гии.
В стационаре анализируются итоги работы вра-
ча и всего коллектива отделения, оперативная ак-
тивность, койко-день соответственно нозологиче-
ским формам заболевания. Анализ работы прово-
дится за месяц, полугодие, год. В последние годы
действует система учета труда врачей стоматоло-
гического профиля на основе единицы трудоем-
кости определенной лечебно-диагностической
процедуры.
Больные, которым проводилось лечение по по-
воду остеомиелита челюсти, актиномикоза челю-
стно-лицевой области, хронического заболевания
слюнных желез, оральных манифестаций пред-
ВИЧ- и ВИЧ-инфекций, одонтогенного гаймори-
та, невралгии и невропатии тройничного нерва,
предракового заболевания, после восстановитель-
ных операций, оперативного лечения доброкаче-
ственных и злокачественных опухолей в поликли-
нике или стационаре (при отсутствии онкологиче-
ского и онкостоматологического кабинета) дол-
жны находиться на диспансерном учете.
Одним из направлений лечения хирургических
стоматологических больных является первичная и
вторичная профилактика, включающая научно
опосредованные программы в зависимости от эти-
ологии и патогенеза заболевания, а также прове-
дение общих оздоровительных лечебных меропри-
ятий.
2.3. Асептика
Профессия стоматолога относится к группе повы-
шенного риска заболевания инфекционными бо-
лезнями. При хирургических стоматологических
манипуляциях возможна передача инфекции от
пациента к пациенту, стоматологу и наоборот.
В хирургической стоматологии для профилак-
тики инфекции большое значение имеют асепти-
ка и антисептика.
Асептика представляет собой систему профи-
лактики от попадания инфекции в рану во время
операций, предупреждения развития внутриболь-
ничной инфекции. Асептика включает комплекс
мероприятий, обеспечивающих стерилизацию ин-
струментов, материалов и соблюдание правил при
операциях и инвазивных хирургических манипу-
ляциях.
Операционные залы, перевязочные, процедур-
ные кабинеты должны подвергаться текущей, по-
стоянной и генеральной уборке с использованием
химических средств дезинфекции и физических
факторов: бактерицидных, бактериостатических и
механических воздействий. Бормашины и другие
механические режущие инструменты должны легко
поддаваться асептической обработке. После
оперативных вмешательств предусматривается
отдельный сбор в жесткие контейнеры использо-
ванных материалов — марлевых салфеток, шари-
ков — и металлических инструментов: игл, лез-
вий, скальпелей.
Врачи, работающие в хирургическом поликли-
ническом отделении и стационаре, должны корот-
ко стричь ногти, следить, чтобы не было трещин
и заусениц. Перед операцией врач с помощью
стерильной щетки и мыла моет кисти и предпле-
чья, ополаскивает их и, вытерев стерильной сал-
феткой от кончиков пальцев к локтям, обрабаты-
вает тампоном, смоченным спиртом, раствором
антисептика. Используют способы Фюрбрингера
Альфреда (смесью муравьиной кислоты 81 мл
85 % раствора и перекиси водорода 171 мл 33 %
раствора), Спасокукоцкого—Кочергина. В послед-
ние годы распространены обработка рук первому-
19
ром, 20 % раствором хлоргексидина, а также уско-
ренные методы обработки препаратами антибак-
териального действия (церигель, 96 % этиловый
спирт), раствор НД-410.
Как отмечалось, перед операцией обрабаты-
вают лицо спиртом и полость рта 0,12 % раство-
ром хлоргексидина или его производных и сте-
рильными простынями изолируют операцион-
ное поле.
Перечисленные меры создают барьер для экзо
генной инфекции, а она в 90 % случаев попадает
из внешней среды при нарушении стерильности
во время операций: из воздуха, импостатным пу
тем, вследствие инфицирования шовного матери
ала, инструментов и аппаратов. « при давлении 2 атм и температуре 132,9 °С в тече-
Инфицирование может происходить эндоген-
ным путем — с кожных покровов, из полости рта,
ЛОР-органов. Большое значение в активации эн-
догенной инфекци имеют факторы неспецифиче-
ской защиты пациента и его иммунитета.
В условиях как поликлиники, так и стационара,
особенно при воспалительных заболеваниях, при-
обретает перекрестная больничная инфекция, ко-
торая часто является причиной послеоперацион-
ных гнойных осложнений.
Соблюдение асептики имеет большое значение
для охраны врача и медицинского персонала, па-
циентов от заражения вирусными гепатитами С и
группы В, сифилисом, туберкулезом, столбняком,
сибирской язвой, ВИЧ-инфекцией.
Важным звеном асептики является стерилиза-
ция инструментов. Она состоит из предстерилиза-
ционной очистки, упаковки, стерилизации, конт-
роля ее эффективности и доставки инструментов
к месту операции.
Механическая очистка инструментов, шприцев
или держателей карпул, систем аппаратов прово-
дится с использованием щеток и стерильных мою-
щих средств, антисептиков. Особенно тщательно
должны обрабатываться боры, фрезы, дисковые
пилы, острые кюретажные ложки, рашпили, инст-
рументы для остеотомии. Механическая и анти-
септическая очистка инструментария дополняется
ультразвуковой их обработкой. После гнойных
вмешательств инструменты особенно тщательно
механически очищают и дополнительно замачивают
в антисептических растворах.
Стерилизацию инструментов проводят при по-
мощи физических факторов или химических ве-
ществ. К физическим способам стерилизации от-
носятся паровая, горячевоздушная (суховоздуш-
ная), фильтрование, методы инфракрасного и ра-
диационного воздействия. В настоящее время
наиболее распространена стерилизация в сухопа-
ровых стерилизаторах с пакетированием каждого
инструмента. При воздушной стерилизации при-
меняют крафт-пакеты, при паровой — раститель-
ный многослойный пергамент. Наиболее надежна
многослойная упаковка.
20
Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки прибо-
ров для гемосорбции, лимфосорбции) очищают и
стерилизуют в газовом стерилизаторе.
Наконечники стоматологических бормашин
стерилизуют кипячением в вазелиновом масле с
последующим центрифугированием.
Химическая стерилизация наиболее целесооб-
разна в виде низкотемпературного воздействия с
использованием газов формальдегида и этиленок-
сида. Этот метод очень удобен, так как занимает
только 20 мин.
Перевязочный материал: салфетки, тампоны,
шарики, бинты, — запаковывают в полотенце или
простыню и закладывают в биксы, стерилизуют
ние 20 мин. Также стерилизуют халаты и просты-
ни. Шовный материал сперва обрабатывают в
тройном растворе, промывают проточной водой,
просушивают и стерилизуют кипячением в дис-
тиллированной воде в течение 20 мин. Эффектив-
но также использование пакетированных однора-
зовых игл с шовным материалом.
Оттиски, защитные пластинки, каппы, зубные
шины после ополаскивания в проточной воде в
течение 1 мин дезинфицируют в 0,5 % растворе
хлоргексидина, средстве МД-520 (50 % глутаро-
вый альдегид и 50 % хлорида алкилбензилдиме-
тиламмония), 0,1 % дезоксона, 6 % растворе пере-
киси водорода, а также применяют плазменную
дезинфекцию. После обработки дезинфектом про-
мывают ортопедические лечебные шины, каппы и
т.п. в проточной воде.
Для контроля стерилизации ампулы с бензой-
ной кислотой, резорцином, антипирином, порош-
ком аскорбиновой или янтарной кислоты, пило-
карпина гидрохлорида, тиомочевиной закладыва-
ют между материалом и упаковочным инструмен-
том. Эти лекарственные вещества имеют высокую
точку плавления (110—200 °С), и их расплавление
свидетельствует об оптимальной температуре сте-
рилизации.
Стерильность предоперационных комнат, опе-
рационных блоков, материалов и инструментария
проверяется бактериологическим методом — по-
севом в аэробных и анаэробных условиях, а также
помещением в биксы пробирок со спороносной
непатогенной культурой микроорганизмов. Отсут-
ствие роста микроорганизмов свидетельствует о
стерильности инструментов и материалов. Посто-
янный контроль процесса стерилизации можно
осуществлять, закладывая в боксы биологические
индикаторы. Следует иметь в виду, что эндоспоры
столбняка, сибирской язвы, микобактерии тубер-
кулеза, вирусы, в том числе вирус СПИДа, грибы,
холерный вибрион уничтожаются плохо и наибо-
лее эффективны в борьбе с ними дезинфекты вы-
сокого и среднего уровня.
В поликлинических и стационарных отделениях
по профилю хирургической стоматологии необхо-
димо обследование персонала на носительство
опасных и вирусных инфекций. Персонал должен
ежегодно проходить диспансеризацию с исследо-
ванием крови на наличие вирусов — гепатита А,
В, С, О, ВИЧ-инфекции, подвергаться дважды в
год вакцинации против гепатита В, дифтерии.
Учитывая рост числа пациентов, инфицирован-
ных ВИЧ-инфекцией, и больных СПИДом, при
оперировании ургентных пациентов надо прини-
мать повышенные меры предосторожности и ра-
ботать в двойных перчатках и очках, пользоваться
только одноразовыми инструментами. Также по-
ступают при срочных операциях, проводимых бо-
льным с выявленными формами ВИЧ-инфекции
Операционный материал должен быть уничтожен.
2.4. Антисептика
Химическая антисептика предусматривает влия-
ние химических веществ на микрофлору, клеточ-
ные элементы раны и организм в целом. Приме-
няют фурановые препараты, группы кислот, окис-
лители, красители, детергенты, производные хи-
ноксалина, метронитазол, антисептики: йод опи-
он, бетадин, диоксидин, поверхностно-активные
антисептики ДМСО, ЭДТА, кетамин, АВ, этоний,
катапол. Хорошее действие на раневой, особенно
гнойный, процесс оказывают лекарственные ве-
щества на гидрофильной основе: например, поли-
этиленоксидный гель. Высокой осмотической ак-
тивностью обладают диоксидиновая, йодопироно-
вая мази, азолы на водорастворимой основе в
форме пенных аэрозолей: «Левосан», «Диокси-
золь», «Сульйодовизоль», «Гипозоль», «Вини-
золь».
При биологической антисептике применяют
антибиотики, протеолитические ферменты бакте-
риального и растительного происхождения, бакте-
риофаги, иммунные препараты. Антибиотики мо-
гут назначаться эмпирически, когда не установлен
микробный агент или агенты. Если последние вы-
делены и идентифицированы, антибиотикотера-
пию проводят этиотропно. Следует в определен-
ных клинических ситуациях целенаправленно за-
менять один антибиотик другим (ступенчатая ан-
тибактериальная терапия). Среди антибактериаль-
ных препаратов особое преимущество имеют мак-
ролидные, хорошо совмещающиеся с другими и
обладающие иммуномодулирующим действием
(В.Н. Царев). Иммунные средства используют для
активной и пассивной иммунизации. Очень важ-
ны иммунные препараты для предупреждения
столбнячной инфекции, газовой гангрены.
В комплексном лечении применяют неспеци-
фические защитные препараты, в том числе сти-
муляторы фагоцитоза. Среди неспецифических
стимуляторов наиболее часто используют проди-
гиозан, метилурацил, дибазол, нуклеат натрия,
лимонник, женьшень, делагил, лизоцим, милайф.
Для общеукрепляющего лечения включают вита-
мины С, Ви В2, В6, В12, РР. Для коррекции специ-
фических средств защиты иммунитета используют
левамизол (декарис), тимоптин, тимоген, тима-
лин, Т-активин. Для правильного применения
этих препаратов необходимы диагностика имму-
нологических нарушений и индивидуальный под-
бор иммунокорректора.
Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Большинство хирургических вмешательств в по-
лости рта, челюстно-лицевой области проводят в
положении больного лежа в стоматологическом
кресле или на операционном столе. Удаление зуба
производят в положении больного сидя или лежа
в стоматологическом кресле, кроме отдельных
клинических случаев (см. главу 6).
Пациент должен быть обследован перед опера-
цией с учетом патологического процесса, сложности
вмешательства, возраста, общего состояния, наличия
сопутствующих заболеваний и соответственно
подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных)
больному проводят санацию полости рта.
Накануне операции необходимы прием душа
или гигиенической ванны, тщательное бритье и
сбривание волос на месте или вблизи операцион-
ного поля. При срочных вмешательствах это дела-
ется непосредственно перед поступлением в пере-
вязочную или операционную. В поликлинике па-
циент раздевается в предоперационной до нижнего
белья и надевает стерильную рубашку или халат,
на голову — шапочку или марлевую повязку; в
стационаре больного привозят в операционную и
на столе накрывают стерильными простынями.
Перед операцией лицо пациента обрабатывают
спиртом или 1—3 % спиртовым раствором йода,
полость рта — дезинфицирующим раствором, в
том числе 0,2—0,5 % раствором хлоргексидина.
Операции в поликлинике и стационаре прово-
дят под местной анестезией или общим обезболи-
ванием (см. главу 5).
При проведении операций надо помнить о
сложности строения челюстно-лицевой области
и больших требованиях, предъявляемых к по-
следствиям оперативных вмешательств. Цель
операции — удаление патологического очага,
устранение функциональных и эстетических на-
рушений поврежденного органа.
Выдающийся отечественный нейрохирург
Н.Н.Бурденко считал основополагающими прави-
лами оперативных вмешательств следующие:
1) аналитическую доступность, когда рассече
ние тканей и подход к патологическому очагу до
стигается без повреждения жизненно важных ор
ганов и образований;
2) физиологическую дозволенность, когда после
максимально щадящей хирургии обеспечивается
сохранение функции органа или органов;
3) возможности операции, основанные на вне
дрении механических и других вспомогательных
технологий во время вмешательства.
22
Академик Ю.М. Лопухин (2001) различает при
хирургическом вмешательстве три этапа: 1) опера-
тивный доступ, когда при наименьшей травме
обеспечиваются рациональный подход и наилуч-
шие условия для манипуляций, т.е. лучший до-
ступ при наименьшей травме; 2) оперативный
прием при использовании наиболее эффективного
метода оперативного вмешательства; 3) выход из
операции, представляющий окончание ее с
восстановлением целостности тканей.
Среди хирургических вмешательств следует раз-
личать ряд действий: разрез (тазю) (продольный,
поперечный, косой, угловой, комбинированный);
рассечение (1огша) тканей или органов; наложение
свища (йогша); сечение (зесйо); прокол (рипсИо);
удаление (ес1огша); иссечение (гезесИо); отсечение
(атрш-айо); вычленение (ехагЫсиЫю); наложение
шва (гЬарЫа). Ю.М. Лопухин в зависимости от
кровотечения во время операции различает бес-
кровные и кровавые. В челюстно-лицевой области
кровавые операции являются преимущественны-
ми; бескровные: вправление височно-нижнечелю-
стного сустава, шинирование челюстей и др. —
единичными. В зависимости от целей, характера и
объема выделяют оперативные вмешательства: ра-
дикальное, когда полностью удаляется патологи-
ческий очаг, и паллиативные, направленные на
облегчение и частичное устранение патологиче-
ских симптомов. Операции могут быть одно-
моментными, двухмоментными и многоэтапными. В
зависимости от сроков выполнения операции
бывают экстренными, срочными и плановыми.
Первые проводят по жизненным показаниям (тра-
хеотомия, остановка кровотечения, удаление ино-
родного тела из ротоглотки, дыхательных путей).
Срочные операции осуществляют сразу после
уточнения диагноза и предоперационной подго-
товки (вскрытие гнойных очагов при абсцессе,
флегмоне, лимфадените, периостите и остеомие-
лите челюстей, а также их осложнениях). Плано-
вые вмешательства делаются после полного и все-
стороннего обследования и предоперационной
подготовки. В зависимости от целей операции мо-
гут быть лечебными (удаление патологического
очага, восстановление эстетики, функции) и диа-
гностическими (пункция, биопсия).
Каждая операция в челюстно-лицевой области
требует определенного инструментария. Среди
инструментов различают: 1) режущие: скальпели,
ножницы; 2) сверлящие и пилящие: пилы для кос-
тей, боры, фрезы, дрели, 3) скоблящие: долота,
кюретажные ложки, рашпили; 4) колющие: инъек-
ционные и сшивающие иглы, троакары, пункци-
онные иглы; 5) оттесняющие: (капрон, нейлон, дакрон, лавсан, этибонд,
ранорасширители, зеркала, шпатели, крючки, мерси-лен, полиэстер, марилон). В
элеваторы, лопатки, диссекторы; 6) зажимные: зависимости от строения различают
кровоостанавливающие (зажим Кохера, Пеана, плетеную, крученую и монофали-менторную
Бильрота), зажимы — держатели для органов и нити.
тканей, для белья, иглодержатели для игл, для Наиболее эстетичный рубец и менее
лигирования сосудов, наложения швов, выраженная воспалительная реакция
костные кусачки для челюстей, мукото-мы, наблюдаются при использовании нити из
пинцеты (анатомический, хирургический, синтетического материала. Размер шовного
стоматологический, малого размера глазные материала зависит от особенностей
анатомический, хирургический); 7) операции. Основными условиями использо-
зондирующие и бу-жирующие: набор слюнных вания того или иного шовного материала
зондов, желобоватый, пуговчатый, полый являются легкость обращения с ним и
зонды, зонд Кохера для подведения лигатуры способность прочно удерживать узел. Следует
под сосуд крупного калибра; 8) помнить, что каждый лишний прокол тканей
стоматологические инструменты для удаления ухудшает эстетический эффект и всегда
зубов и корней: щипцы, элеваторы; 9) создает угрозу воспаления.
механизированные инструменты для челюстно- Используют металлические материалы:
лицевой хирургии: дерматомы различной стальную проволоку, титановые пластины и
конструкции; аппараты с накостными винты, титановую сетку. На кость
зажимами или клеммами для остео-синтеза накладывают стальную хромокобальтовую
(аппарата Рудько, Збаржа, Пени—Брауна, проволоку, никелид-титановую проволоку с
Вернадского, Любарского, Уварова, Панчохи); памятью формы, титановые мини-пластины,
штифтовые аппараты (Ермолаева и Кулагова, укрепляемые мини-винтами.
Маслова, Осипова с соавт. и др.); сшивающие
костные аппараты (Жадовского, Карапетяна); Оперативное вмешательство состоит из
компрессионные аппараты (Когановича, трех последовательных этапов: послойное
Соловьева и Магарилла, Бадзошвили, разъединение тканей острым и тупым
Чудакова); компресси-онно-дистракционные путями, хирургия на патологическом очаге
аппараты (Скагера, Швыр-кова, и восстановление анатомии и функции
Шамсутдинова, Рогинского, Мелкого, Ка- органов и тканей соединением ее
цевляка). составляющих.
При операциях в челюстно-лицевой Ткани челюстно-лицевой области
области применяют следующие материалы: отличаются обширной сетью сосудов,
марлевые салфетки, тампоны, разной ширины расположением нервов, особенно
марлевые полоски, пропитанные лицевого. Делая разрезы на лице, надо
йодоформной жидкостью, шовные нити. хорошо знать расположение ветвей лице-
Существует два основных вида шовного вого нерва и ход крупных сосудов (рис.
материала — рассасывающиеся и 3.1, а).
нерассасывающиеся. Первые удалять не надо,
вторые удаляют. Из рассасывающегося Ножи хирургические — скальпели —
шовного материала наиболее часто предназначены для разрезов и рассечения
пользуются кетгутом, который сохраняет проч- тканей. Они могут быть по форме
ность в тканях в течение 5—7 дней; брюшистыми, остроконечными, прямыми, а
специально обработанный хромом кетгут также представлять единый инструмент или
сохраняет прочность в тканях 9—14 дней. сборный со съемным лезвием. При
Однако шовный материал из кетгута вызывает проведении разрезов в челюстно-лицевой об-
воспалительную реакцию, поэтому ласти следует использовать одноразовые
нежелательно его использование при опера- лезвия скальпелей разных размеров в
циях на лице. зависимости от вида рассечения тканей
К шовному материалу для погружных швов (рис. 3.1, б).
предъявляются следующие требования: Лезвие скальпеля должно быть острым, а
погружные швы, остающиеся в тканях как движение им непрерывным. При
инородное тело, должны быть определенной сопротивляемости ткане^й
биосовместимыми, атравма-тичными, лезвие быстро тупится, что требует его
прочными и резорбтивными. Наружные швы смены. Рассечение тканей должно быть
не должны раздражать ткани, обладать проч- строго послойным во избежание случайного
ностью и способствовать эстетическому повреждения крупных сосудов и нервов.
эффекту. Резорбтивными, или Лезвие должно рассекать покровные ткани
рассасывающимися, шовными являются нити под углом 90°, чтобы края раны не имели
из естественных материалов: кетгут-план, наклона (рис. 3.1, в). Это позволит
кетгут-хром, коллаген; из синтетических правильно сопоставить края раны. В других
материалов: целлюлозы, полигликолидов, случаях создается такой угол наклона тканей,
полидиоксанона. Нерассасывающимися при котором ухудшается кровоснабжение,
являются нити из естественных материалов: увеличивается их травматичность, а иногда
лен, хлопок, шелк, конский волос; из развивается некроз краев раны.
синтетических материалов: полиамидные, При разрезах на лице и шее скальпель
полилефинные, фторомерные держат как писчее перо или как смычок, если
требуется длинный разрез, можно
инструмент держать как столовый нож; в
полости рта — как писчее перо
23

Рис. 3.1. Правила выполнения разрезов в
челюст-но-лицевой области.
а — линия разрезов на лице; б — виды скальпелей;
в — правильная и неправильная линия рассечения
тканей.
или как смычок. Рассечение тканей можно
производить ланцетообразным электродом
электроножа или лазерным скальпелем.
Разрезы током высокой частоты или лазерным
скальпелем позволяют одновременно
осуществлять гемостаз.
Ножницы хирургические разделяют или
отделяют ткани или их части. По типу
соединения лезвий они бывают шарнирными
(лезвия двигаются навстречу друг другу) и
гильотинными (лезвия выдвигаются одно на
другое). По форме лезвия хирургических
ножниц бывают прямыми, верти-
24
кально изогнутыми (Рихтера),
горизонтально изогнутыми (Купера).
Разрез на коже лице и шеи должен
всегда идти по ходу нервов и сосудов и
учитывать тип тканей и проходить по ходу
естественных складок и борозд:
носогубной, средней и поперечным
бороздам, а при возрастных изменениях
кожи и возникновении новых борозд — по
ним (см. рис. 3.1, а).
Мимическая мускулатура лица
иннервируется лицевым нервом. При
рассечении тканей в височной, скуловой,
щечной, околоушной, поднижне-челюстной,
позадичелюстной областях необходимо
выделять конечные ветви: височные,
скуловые, щечные, краевую ветвь нижней
челюсти, шейную и заднюю. Особенно
осторожно рассекают ткани фасций и
паренхимы околоушной слюнной железы.
При обширных операциях следует выделить
ствол лицевого нерва до входа в слюнную
железу и от него выделять периферические
нервы. В других случаях разрезы в боковых
отделах лица проводят радиально от козелка
уха, идя строго согласно ходу ветвей
лицевого нерва.
Чувствительная иннервация лица
осуществляется от периферических нервов I,
II и III ветви тройничного нерва, а также от
ветвей шейного сплетения.
Оперируя на лице и шее, необходимо
учитывать ход нервных ветвей и рассечения
вести параллельно им.
При рассечении следует учитывать
расположение у угла нижней челюсти
лицевых артерии и вены; в височной области
— поверхностной ви-* сочной артерии и ее
ветви — средней височной артерии.
Учитывают расположение мимических мышц,
кровеносных сосудов и периферических
ветвей лицевого и тройничного нервов.
Мимические мышцы располагаются
перпендикулярно бороздам и складкам
лица. Поэтому мышцы разъединяют по
ходу волокон. Очень важно учитывать ход
таких мышц, как мышца, опускающая угол
рта, мышца смеха, мышца, поднимающая
верхнюю губу и крыло носа, мышца,
опускающая нижнюю губу. Мышцы
разводят или отделяют от участка
прикрепления на кости и при зашивании
фиксируют в месте прикрепления. Особой
осторожности требуют хирургические
вмешательства на круговой мышце рта.
Всегда раздвигают, расслаивают или рас-
секают ее по ходу волокон и фиксируют
тонкими погружными швами. Поперечную
мышцу подбородка, щечную мышцу лучше
отделять от кости тупым путем и, сместив ее
вниз, накладывать швы на уровне
сухожильных пучков у мест прикрепления.
На шее при послойном рассечении тканей
пересекают фасцию шеи и подкожную
мышцу. Двубрюшную мышцу, грудино-
ключично-сосцевид-ную мышцу чаще
отодвигают кзади, а при необхо-
 димости рассекают в необходимом месте, при
этом отсепаровывают ее от сосудов, нервов и бе-
рут на лигатуру. При вмешательствах в области
челюстно-подъязычной мышцы отсепаровывают
ее от внутренней поверхности нижней челюсти.
Также от внутренней поверхности нижней челю-
сти отделяют переднее брюшко двубрюшной
мышцы при отсечении подбородочно-подъязыч-
ной и подбородочно-язычной мышц. Следует
иметь в виду, что это всегда опасно в связи с запа-
дением языка и развитием асфиксии.
При конструкции лоскутов мягких тканей сле-
дует соблюдать определенные правила, чтобы не
было таких осложнений, как некроз, расхождение
краев раны, разрывы. Для предупреждения некро-
за лоскута верхушка последнего не должна быть
шире его основания (исключением может быть
расположение у основания крупной артерии), а
края должна быть параллельны или постепенно
сходиться на конус; по возможности у основания
лоскута должно быть достаточное кровоснабжение
по осевой линии и исключено его травмирова -
ние — скручивание, растяжение. Предупреждение
расхождения краев раны достигается хорошим их
совмещением, отсутствием травмирования и натя-
жения. Предотвращение разрывов, отрывов лос-
кута обеспечивается правильным планированием
его размеров и послойным рассечением тканей,
итывать отсепарацией их от кости; необходимо избегать
>аллель- травмирования краев раны пинцетом и зажимами.
При длительных операциях нельзя допускать
положе- обезвоживания тканей. Открытые раны следует
герии и часто смачивать изотоническим раствором натрия
ной ви- хлорида или накрывать влажной губкой.
ссонной По ходу вмешательства необходимо проводить
ических тщательный гемостаз. Капиллярное кровотечение
ических может быть остановлено путем прижатия сосуда
марлевым тампоном или временным наложением
ерпен- кровоостанавливающего зажима. В хирургической
ээтому стоматологии используют как эластичные, так и
Очень жесткие зажимы; кровоостанавливающие зажимы
ышца, Кохера, Бильрота, Пеана, Сытинского. В отдель-
[ышца, ных случаях наряду с прижатием сосуда тампоном
носа, применяют тромбин или коллаген. Гемостаз мож-
[ышцы но осуществлять термокоагуляцией — точечным
иления прикосновением к кровоточащему сосуду, не до-
I месте трагиваясь до других тканей во избежание ожога.
ребуют При перерезке сосуда следует накладывать крово-
1 МЫШ- останавливающие зажимы на его концы и перевя-
пи рас- зывать их кетгутом. При выделении сосуда следует
тонки- взять его на лигатуры до перерезки и только после
мышцу лигирования перерезать каждый конец.
пять от Кровоснабжение мягких тканей лица осуществ-
ислады- ляется ветвями, отходящими от наружной сонной
у мест артерии и частично от внутренней сонной арте-
рии. Ветвь наружной сонной артерии — наружная
1ней челюстная артерия может попадать в зону опера-
пе-цу. тивного вмешательства в поднижнечелюстном
Дву- треугольнике.
юцевид
- 25
необхо-
Оперируя на лице, следует помнить о ходе
крупных сосудов: лицевой артерии, идущей через
поднижнечелюстную область, нижний отдел око-
лоушно-жевательной, щечную, подглазничную
области, и височной артерии, расположенной в
височной области. В верхнебоковом отделе шеи
надо фиксировать внимание на ходе сонной арте-
рии и отходящих от нее сосудах, а также яремной
вене, куда оттекает кровь от тканей лица через ли-
цевую вену и крыловидное венозное сплетение,
связанных с кавернозным синусом твердой мозго-
вой оболочки. Правильный гемостаз позволяет
бескровно работать в операционной ране.
В челюстно-лицевой области и полости рта не-
обходимо строго соблюдать технические усло-
вия наложения швов.
Форма иглы, которую применяют при работе на
тканях лица, зависит от их фактуры. На коже сле-
дует работать острыми режущими (трехгранными)
иглами, на рыхлых мягких тканях — круглыми,
конусообразными. Иглы бывают разных длины и
диаметра, и всегда следует выбирать нужную или
периодически менять их в зависимости от этапа
операции.
Следует бережно относиться к краям кожи и
фиксировать их тонкими крючками или с помо-
щью ниток-держалок. Далее рассекают подкож-
ную жировую клетчатку. Обнаженную фасцию
надо приподнять пинцетом или через отверстие в
ней ввести желобоватый зонд и рассечь ее по
нему. Мышцы жевательные: собственно жеватель-
ную, височную в одних случаях расслаивают (от-
дельные пучки по ходу волокон); в других отсекают
часть пучков. Если последующие хирургические
действия предполагаются в области угла, ветви
нижней челюсти, височной области, отсекают
собственно жевательную мышцу в области угла
нижней челюсти, височную — в нижнем отделе
чешуйчатой части височной кости.
При наложении швов иглу в центре или на 3/4
длины от острого конца следует фиксировать иг-
лодержателем. Иглу ставят перпендикулярно к по-
верхности раны и, прокалывая ткани без излиш-
ней силы, как бы повторяют в них ее изгиб (рис.
3.2, а). Работать должна только кисть хирурга.
Пропуская иглу и нить через другой край раны,
нужно без давления придерживать его пинцетом,
стараясь не травмировать ткани. При совмещении
краев раны без натяжения и стягивания завязыва-
ют узел.
Раны следует зашивать послойно, накладывая
швы на мышцы, фасции, подкожную клетчатку,
кожу, подслизистую ткань, слизистую оболочку
(рис. 3.2, б). Необходимо проверять каждый слой
зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и
в ней не скопилась кровь. Для профилактики этого
погружные швы не должны быть туго затянуты.
 раны. После наложения вторичных
швов в ране не должно быть карма-
нов или полостей, нерассасываю-
щихся материалов в виде лигатур.
Среди вторичных швов наиболее
эффективны швы Спасокукоцкого,
вертикальный петлеобразный шов,
многостежковой обвивной шов.
Фасции жировой клетчатки на
шее, в околоушной области сшива-
ют непрерывным и узловым швами
из рассасывающихся материалов.
На мышцы накладывают узловые
или непрерывные швы параллельно
ходу пучков, завязывают их слабо,
чтобы не вызвать атрофию мышеч-
ной ткани. При мышцах рассечен-
ных поперек хода их волокон на-
кладывают П-образные швы, лучше
захватывая фасцию.
Операции в полости рта имеют
некоторые особенности, обуслов-
ленные вмешательством на слизи-
стой оболочке губ, щек, альвеоляр-
ных отростков, небе, подъязычной
области, языке. В полости рта раз-
резы проводят острым одноразовым
скальпелем.
При операциях на слизистой оболочке губ, щек
обязательно применяют проводниковую
анестезию, чтобы расчеты иссечения и рассечения
тканей были точными. Делают
Рис. 3.2. Наложение швов. линейные сходящиеся разрезы, вы-
а — положение иглы при зашивании раны, б — погружные швы; в — узло- краивают треугольные лоскуты,
вые швы, г — непрерывный шов, д — матрацный шов производят клиновидное иссечение
тканей. В зависимости от целей операции
обращают внимание на подслизистую
клетчатку с расположенными там слизистыми
Соединение одного края от препарированной железами. В отдельных случаях перевязывают
раны и другого фиксированного (лоскутные опе- сосуды. При операциях в щечной области
рации, цистэктомия и др.) делают адаптирующим обязательны фиксация выводного отверстия и
швом хода выводного протока околоушной слюнной
железы
Послойное зашивание раны должно обеспечить выше или ниже. и проведение разрезов параллельно ему,
максимальное сближение краев раны. При нало-
жении узловых швов на кожу края раны должны мышцы, Манипулируя у заднего брюшка двубрюшной
хорошо и ровно соприкасаться (рис. 3.2, в). Узел шилонадъязычной мышцы, под телом
шва всегда должен быть смещен в сторону от ли- жевательной мышцы, железы,
поднижнечелюстной у переднего края
нии раны. Можно накладывать непрерывный шов а также, идя вверх к внут-
реннему углу глаза по поверхности
под эпидермисом (это делает рубец более незамет- цы, следует предусмотреть расположение щечной мыш-
ным) (рис 3.2, г). Возможно завертывание краев а.ГаааНз,
раны внутрь или выступание одного края над дру- именную вену. В одних случаях следует эти одно-
а также находящуюся более поверхностно
гим. Для предотвращения завертывания внутрен- сосу-
ды отодвинуть и обойти, в других
них краев раны накладывают матрацные швы гатуру и перевязать. От этих магистральных сосу- — взять на ли-
(рис. 3 2, д) Нить завязывают обычным узлом, не
касаясь раны руками. дов отходят артериальные ветви: подбородочная,
Вторичные швы применяют при первичной хи- артерии верхней и нижней губы, которые анасто-
рургической обработке раны, лечении гнойных мозируют друг с другом и с аналогичными сосуда-
процессов тканей лица. Перед наложением вто- ми противоположной стороны. По ходу оператив-
ричных швов удаляют грануляции, освежают края
26
ного вмешательства следует их выде-
лять и перевязывать.
В преддверии рта производят вме-
шательства на слизистой оболочке
свободной и прикрепленной десны.
При вмешательствах на свободной
десне делают поперечные или про-
дольные разрезы. На прикрепленной
десне рекомендуется проведение по-
луовальных, углообразных или тра- а
пециевидных разрезов до кости,
иногда по десневому краю, держа Рис. 3.3. Правила выполнения разрезов в полости рта. Формиро-
скальпель под углом 90° к кости вание слизисто-надкостничных лоскутов углообразной (а) и трапе-
(рис. 3.3). Далее откидывают слизи- циевидной (б) формы.
сто-надкостничный лоскут при по- вают матрацными швами кетгутом или синтетиче-
мощи распатора. ской нитью, реже — шелком. При вскрытии огра-
В случаях проведения вмешательства на кости ниченных гнойничков рекомендуются горизон-
или в глубине ее нужно делать разрезы в области тальные разрезы в месте наибольшего выбухания:
прикрепления десны, над участком неповрежден- в боковых отделах, на спинке и кончике языка.
ной кости. Это позволяет в последующем создать Разрезы на небе делают, учитывая выход сосуди-
адекватную опору и хорошо совместить и зашить сто-нервного пучка из большого небного и резцово-
края раны. го отверстий. При операциях на небе рекомендуется
Оперативный доступ к телу верхней и/или ниж- изготовление защитных пластинок, которые надева-
ней челюсти — линейный разрез на месте при- ют на рану в послеоперационном периоде.
крепленной десны у ее границы со свободной При зашивании слизистой оболочки и надкост-
слизистой оболочкой. При доступе в крыловид-но- ницы фиксируют внимание на положении иглы
нижнечелюстное пространство разрез делают в под углом 90° (рис. 3.4, а).
области слизистой оболочки крыловидно-нижне- В зависимости от слоев рассеченных тканей в
челюстной складки и далее тупым путем проходят полости рта накладывают узловые или непрерыв-
в пространство. ные швы на слизистую оболочку (рис. 3.4, б, в).
Подходя к телу верхней челюсти, следует скелети- Раны после вскрытия гнойников дренируют тон-
ровать ее, стараясь вместе с надкостницей поднять кими трубочками, половинами трубок или поло-
ветви, выходящие из подглазничного отверстия, и сками из перчаточной резины. Следует фиксиро-
не травмировать ствол подглазничного нерва. Ма- вать дренажи шелковыми или полиамидными ни-
нипулируя у тела нижней челюсти и в области сим- тями к зубам или пластырем к коже лица во избе-
физа, также отделять ткани единым блоком; чтобы жание оставления их в ране или проталкивания в
подбородочный нерв, ветви сплетения, петля подбо- глубь тканей. Помимо дренирования ран полосками
родочного нерва не были травмированы. из тонкой резины, дренажных хлорвениловых
При операциях в подъязычной области фиксиру- трубок, применяют йодоформные и ксеноформ-
ют выводное отверстие и ход протока поднижнече- ные тампоны, а также тампоны, смоченные в
люстной слюнной железы. При операциях в диста- йодистой смеси, масле шиповника, облепихи,
льных отделах — челюстно-язычном желобке — сле- эмульсиями препаратов обезболивающего или
дует помнить о расположении язычного нерва, од- противовоспалительного действия (соркосерил,
ноименных артерии и вены во избежание их по- коланхоэ, метилурациловая мазь).
вреждения. Оперативный доступ в подъязычную об- После операции на рану лица накладывают раз-
ласть достигается разрезами по внутренней поверх- личные виды марлевых повязок (рис. 3.5, а—м), а
ности альвеолярной части, направляя скальпель в также специальные повязки с пластырным осно-
сторону кости, и далее тупым путем проникают в ванием, содержащие в марлевом слое или в био-
передние и дистальные отделы пространства. материале антибактериальные или другие препа-
При оперативном вмешательстве в области язы- раты, улучшающие асептику раны и обеспечиваю-
ка необходима фиксация последнего с помощью щие неосложненную регенерацию раны. На лице
марлевой салфетки или взятие его на лигатуру. На швы снимают на 6—7-й день, интрадермальный —
поверхности языка проводят полулунные разрезы на 8—10-й день.
слизистой оболочки с частью подслизистого слоя. После операции в челюстно-лицевой области
При манипуляции в глубоких отделах языка дела- чаще назначают холод (лед в пузыре) на 2—4 ч,
ют вертикальные разрезы и далее работают тупым иногда лечение холодом проводят в течение 2—
путем: распатором, ножницами Купера, «моски- 4 сут.
том». После гемостаза накладывают погружные
швы кетгутом, а слизистую оболочку языка сши- 27
 В послеоперационном периоде тактика лечения
зависит от особенностей патологии и хирургиче-
СКОЕО вмешательства, условий его проведения (в
поликлинике или стационаре) и индивидуальных
особенностей пациента. В стационаре должны
быть предусмотрены все условия и медикаментоз-
ное обеспечение для интенсивной терапии, реа-
нимационных мероприятий. В комплексном лече-
нии тяжелобольных эффективны гемосорбция,
лимфосорбция, плазмаферез, ГБО.
При операциях, перевязках, лечении необходи-
мо придерживаться правил антисептики, которая
может быть механической, химической, биологи-
ческой. К механической антисептике относятся
обработка, некротомия, освежение раны.
Физическая антисептика заключается в промы-
вании, дренировании, диализе, вакуумном отса-
сывании, тампонаде.
К физическим методам антисептики ран отно-
сятся ультрафиолетовое, магнитное и лазерное
(гелий-неоновое, инфракрасное) воздействие.

пер<
б ГЛО1
Рис. 3.5. Повязки. ки,
а — циркулярная; б — круговая; в — крестообразная; г —
Опе
«шапка Гиппократа»; д — «чепец»; е, ж — пращевидная; ньш •
з—м — тотальные, функциональные. при
нар;
общ
После операции необходимо соблюдение ги- ческ
гиены полости рта. Назначают полоскания ан- несг
Рис. 3.4. Наложение швов на слизистую оболочку тисептическими растворами, ирригации с испо- трах
полости рта. льзованием специальных кружек или ирригаци- рали
а — положение иглы при зашивании тканей; б — узловые онных систем. Орошение, полоскание, иррига- боль
швы; в — непрерывный шов.
цию проводят 5—6 раз в день (рис. 3.6, а, б). ся в
Перевязки делают индивидуально. При опера- сост
интс
28
Рис. 3.6. Гигиена полости рта и питание больного.
а — орошение полости рта тяжелого больного; б — ирригация полости рта; в — самостоятельный прием пищи больным с
помощью поильника.

ции и перевязке раны в случае скопления между
швами тканевой жидкости, крови вводят рези-
новые полоски, которые служат дренажами. Их
удаляют через 1—2 сут.
После операций в условиях поликлиники боль-
ным при наличии показаний рекомендуют при-
ем жидкой пищи в течение нескольких дней,
в стационаре назначают специальные диеты
(столы — «трубочный», «челюстной» № 2) (рис.
3.6, в).
II Одной из неотложных операций, которой
дол-|| жен владеть стоматолог, является
трахеотомия.
головы и после некоторых нейрохирургических
операций, а также у больных с бульбарным па-
раличом или параличом мышц грудной клетки,
как при полиомиелите. Операцию проводят по
срочным показаниям;
• с профилактической целью больным, у которых
планируется или была проведена большая опе-
рация в области головы и шеи (например, ради-
кальная резекция тканей полости рта, челюстей,
гортани и т.д.). Операцию проводят в плановом
порядке.
Стерильный трахеотомический набор должен
быть всегда готов к немедленному употреблению
в ургентных случаях (рис. 3.7). Необходимо иметь
антисептический раствор; перчатки, салфетки;

Трахеотомия показана в 3 случаях:

при острой обструкции дыха-
тельных путей на уровне гортани
или выше ее (например, инород-
ное тело, опухоль гортани, отек,
перелом, ожоги в районе рта и
глотки, тяжелые инфекции глот-
ки, флегмоны дна рта и шеи).
Операцию проводят по экстрен-
ным показаниям;
при хронических или длительных
нарушениях дыхания, вызванных
общими соматическими патологи-
ческими процессами (например, а б в г е
неспособность к отхаркиванию
трахеобронхиального секрета у па- Рис. 3.7. Набор инструментов для трахеотомии.
рализованных или ослабленных а — скальпель; б — однозубной крючок; в — трахеорасширитель Труссо;
больных, у больных, находивших- г — зажим Пеана; д — трахеостомическая трубка; е — иглодержатель Цвей-
ся в длительном бессознательном феля и режущая игла.
состоянии после лекарственной
интоксикации, ранения в область
29

Рис. 3.8. Положение больного при выполнении тра-
хеотомии. Валик под плечами.
Рис. 3.9. Виды доступа к трахее.
1 — поперечное рассечение тканей; 2 — продольное рассе-
чение тканей; 3 — яремная вырезка.
Рис. 3.10. Ориентиры для рассечения тканей.
1 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 — верти-
кальный разрез; 3 — фиксация пальцев рук на передних
брюшках двубрюшной мышцы.
мешок Амбу и кислород; шовный материал: шел-
ковые нити 3/0, пропилен 2/0.
Предоперационная подготовка при экстренной
ситуации невозможна и не проводится в виду
того, что больной обычно задыхается.
Больным с сочетанной патологией в экстрен-
ных ситуациях операцию чаще проводят под мест-
ной инфильтрационной анестезией. У больных в
коматозном состоянии или при шоке необходи-
мости в обезболивании нет. В некоторых случаях
трахеотомию производят на фоне интубации, что
помогает обеспечить хорошее состояние дыхате-
льного пути во время операции. Эндотрахеальная
интубация показана больным, у которых в любой
момент может произойти полная обструкция.
Вмешательство осуществляют в положении бо-
льного лежа на спине в нейтральной позиции.
Подголовник операционного стола опускают, под
плечи подкладывают валик, что помогает вытя-
нуть шею (рис. 3.8), при этом подбородок должен
располагаться строго по средней линии.
Для предупреждения повреждения спинного мозга
ведение пациентов с травмой должно осущест-
вляться так, как при повреждении шейного отдела
позвоночного столба, до тех пор, пока этот диагноз
не будет исключен.
В случае экстренной трахеотомии подготовка сте-
рильных материалов и операционного поля сущест-
венно сокращается или от нее полностью отказыва-
ются. При проведении трахеотомии в срочном или
плановом порядке операционное поле обрабатыва-
ют по общепринятым правилам асептики.
Экстренная трахеотомия. Проводят экстренную
трахеотомию, если нет времени на подготовку в
связи с угрозой для жизни больного. В такой си-
туации проводить трахеотомию можно не только
хирургическими инструментами, но и подручны-
ми средствами (режущие бытовые предметы), без
ассистентов. Экстренный дыхательный путь со-
здают путем поперечного разреза или прокола ко-
льцеобразной оболочки щитовидной железы.
Здесь воздушный путь проходит непосредственно
под кожей (рис. 3.9). Рану держат раскрытой бла-
годаря вкручиванию рукоятки скальпеля в рану.
Позднее, когда дыхательный путь создан, пациента
перевозят в операционную и проводят трахео-
томию в установленном порядке.
Плановая трахеотомия. На шее пальпируют уг-
лубление, соответствующее перстневидно-щито-
видной мембране. Щитовидный хрящ прочно
фиксируют пальцами одной руки и производят
поперечный или продольный разрез кожи. Затем
рассекают подкожную жировую клетчатку, повер-
хностную фасцию.
Вертикальный разрез производят по средней
линии шеи, фиксируя пальцы рук на передних
брюшках двубрюшных мышц. Рассечение начина-
ют от середины щитовидного хряща до точки сразу
выше вырезки над грудиной (рис. 3.10). Обна-
жают переднюю яремную вену, им-
мобилизируют ее и лигируют (рис.
3.11, а).
Кожу, подкожную клетчатку и
мышцы вытягивают в латеральном
направлении для обнажения пере-
шейка щитовидной железы (рис.
3.11, б). Срединную вену шеи отво-
дят в сторону или пересекают меж-
ду лигатурами. По срединной ли-
нии шеи между грудино-щитовид-
ными мышцами вскрывают пред-
трахеальное клетчаточное про-
странство (см. рис. 3.11, б). Пере-
шеек щитовидной железы либо пе-
ресекают с наложением лигатуры,
либо подтягивают кверху. Обычно
подтягивание перешейка кверху яв-
ляется оптимальным методом.
После того как хирург пальцем
ощутил кольцевидный хрящ трахеи
(рис. 3.11, в), вскрывают вертикаль-
но через четвертое и пятое кольца
(рис. 3.11, г). Для облегчения встав-
ки трахеотомической трубки произ-
водят крестообразный разрез, либо
расширяют рану рукояткой скаль-
пеля, либо удаляют узкий сегмент
одного кольца (рис. 3.11, д). Попе-
речный разрез, которому некоторые
хирурги отдают предпочтение из
косметических соображений, требу-
ет больше времени. Разница в ко-
нечном результате с точки зрения
косметики ничтожна, так как это
трубка, а не разрез вызывает обра-
зование рубца.

Рану следует зашивать без натяжения для пред-

отвращения возникновения подкожной эмфизе-
мы. Накладывают только кожные швы. Соедине-
ния удерживают трубку на своем месте (см. рис.
31
 Во время вмешательства применяют трахеальный
крюк для вытягивания трахеи и ее укрепления при
проведении разреза. Особое внимание следует
уделить тому, чтобы не прорезать трахею слишком
глубоко, так как задняя стенка трахеи является
также передней стенкой пищевода. После того как
разрез трахеи произведен, вставляют ранее
выбранную трахеотомическую трубку (рис. 3.11, е).
Трубка № 6 обычно подходит взрослым
мужчинам, а трубки № 5 или № 6 — Рис. 3.11. Этапы выполнения трахеотомии.
взрослым женщинам. Ассистент должен а — обнажение и лигирование передней яремной вены; б — обнажение пе-
удерживать трубку в трахее, держа один решейка щитовидной железы и предтрахеального венозного сплетения: 1 —
палец на фланце трубки, иначе пациент перешеек щитовидной железы, 2 — передняя яремная вена; в — пальпация
трахеи указательным пальцем; г — рассечение трахеи; д — расширение от-
может вытолкнуть трубку при кашле. верстия в трахее рукояткой скальпеля; е — в крестообразную рану трахеи
Пластмассовые эндотрахеальные трубки вставляют трахеостомическую трубку: 3 — крючок, поднимающий трахею;
с надувной манжетой обычно имеют ж — фиксированная трахеостомическая трубка.
размер, аналогичный размеру трубок,
которые применяют при пероральной интубации
(рис. 3.11, ж, з).

Рис. 3.11. Продолжение.
з — пациент после трахеостомии,
3.11, ж, з). Перевязку делают путем отрезания хи-
рургической марли и вытягивания ее под фланец
трубки.
Особое внимание необходимо в течение не-
скольких первых дней после операции. Внут-
реннюю трубку следует прочищать каждый час
или каждые 2 ч, иначе ее могут заблокировать
накопившийся секрет. После формирования ды-
хательного пути, которое происходит обычно в
течение двух или трех дней, наружная трубка
может быть удалена, прочищена и заменена.
Трубку следует заменять быстро, так как устье
сжимается всего за 15 или 20 мин, что затрудняет
замену. Для облегчения вставления внешней
трубки каждая трахеостомическая система осна-
щена обтуратором. У постели больного должны
всегда быть две трахейные трубки.
При необходимости производят аспирацию из
трахеи. Пациенту в состоянии бодрствования, ко-
торый может кашлять, аспирация может не потре-
боваться. Больным в коматозном состоянии аспи-
рация требует каждые 15 мин. Обязательно увлаж-
нение воздуха, так как воздушный поток минует
камеры носа, а обычные средства для этого не Глава'
действуют. Такое увлажнение может быть осуще-
ствлено с помощью аэрозольных фонтанчиков
или ультразвуковых распылителей. Мониторный
контроль содержания газов и рН крови необходим
до тех пор, пока не будут достигнуты стабильные
удовлетворительные результаты.
После трахеотомии возможны следующие
осложнения: кровотечение, пневмония, некроз
тканей, подкожная эмфизема, попадание канюли
в подслизистую ткань трахеи, повреждение задней
стенки трахеи и пищевода, апноэ.
В случаях поверхностного кровотечения его
останавливают давящей повязкой. При поврежде-
нии крупных сосудов (внутренней яремной вены
или общей сонной артерии) производят пальцевое
прижатие сосуда с последующим наложением бо-
кового сосудистого шва. Возможно развитие аспи-
рационной пневмонии. При аспирационной пнев-
монии: тщательный гемостаз поврежденных сосу-
дов щитовидной железы предупреждает затекание
крови в трахею и бронхи.
Хондроперихондриты и некроз хрящей трахеи воз-
никают вследствие малой величины разреза тра-
хеи и последующего давления на нее трахеостоми-
ческой трубки. Поэтому величина разреза трахеи
должна быть достаточной.
Подкожная эмфизема развивается при большой
величине разреза и соответственно раны, превы-
шающей диаметр трахеостомической трубки.
Вследствие этого выдыхаемый воздух проходит
рядом с трубкой в подкожную жировую клетчатку. В
таких случаях следует снять 1—2 кожный шва
вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому
воздуху поступать во внешнюю среду.
Попадание канюли в подслизистую ткань трахеи
возможно при недостаточном рассечении слизи-
стой оболочки, когда она легко отслаивается бла-
годаря наличию подслизистого слоя. Во время
рассечения тканей необходимо убедиться, что ткани
разъединены насквозь, свидетельством чего
является выделение слизи из трахеи («плевок тра-
хеи»).
Повреждение задней стенки трахеи и пищевода
скальпелем возникает при надавливании скальпелем
на ткани. Вместе с тем такое давление должно быть
«дозированным». Для этого указательный палец
помещают на спинку брюшка скальпеля на
расстоянии 1 см от кончика.
Остановка спонтанного дыхания — апноэ —
возникает вследствие понижения концентрации
СО2 крови. Для предупреждения апноэ сразу после
рассечения трахеи следует приступить К подаче в
дыхательные пути смеси кислорода и углекислого
газа.
Глава 4 ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Цель обследования больного — установление
диагноза на основании тщательного анализа жа-
лоб, сбора анамнеза и объективного обследова-
ния.
Расспрос. Выясняют жалобы и анамнез болез-
ни. Во время опроса необходимо установить дове-
рительный контакт с больным, определить его
нервно-психический статус, интеллект и на этом
основании проанализировать жалобы, ход разви-
тия болезни. Врач наводящими вопросами должен
помочь больному изложить историю болезни.
Обследование проводят по всем правилам деон-
тологии, учитывая особенности личности паци-
ента.
Методы клинического исследования разделяют
на деневные и дшщлщдалы-1ы.е. Основные состо-
ят из выяснения жалоб, тщательного сбора ана-
мнеза, в том числе развития заболевания, прово-
димого ранее лечения, его эффекта. Важны все
данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутст-
вующих болезней. О&ыдктивиое обследование бо-
льного включает наружный осмотр лица и шеи,
пальпаторное исследование околочелюстных мяг-
ких тканей, органов и костей лицевого и мозгового
отделов черепа, определение функций открывания
и закрывания рта, движений в височно-ниж-
нечелюстных суставах, осмотр, пальпацию поло-
сти рта и ее составляющих, пальпацию и перкус-
сию зубов. К д^жодшкдь^шм относятся различ-
ные инструментальные и лабораторные методы
исследования.
Жалобы больных. Больные могут предъявлять
жалобы, связанные с процессом в челюстно-лице-
вой области и относящиеся к сопутствующим за-
болеваниям. Тщательный и целенаправленйый
опрос больного позволяет врачу выделить основ-
ные и второстепенные жалобы, профессионально
оценить их.
Наиболее характерными из них являются жало-
бы на бдле^ше_р^дулдещш* которые могут быть по-
стоянными или временными, острыми или тупы-
ми, локализованными или разлитыми, самопроиз-
вольными или связанными с прикосновением к
зубу, участку тканей лица, челюстей и другими
раздражениями. Такой характер болей, как ее ост-
рота, специфичность, периодичность и другие
особенности, может быть достаточным, чтобы
квалифицированному врачу на первом этапе
опроса сделать диагностическое предположение.
Патологические процессы, развивающиеся в че-
люстно-лицевой области, в большинстве случаев
бывают признаками воспаления, чаще одонтоген-
3 Т Г Робустова
ной природы. Они отличаются определенным ха-
рактером болей, что может служить основанием
для дифференциальной диагностики некоторых
заболеваний. Так, при пульпите___наблюдаются
острые боли разлтого^х^^тера^ часты ночные
5о1гаПйррад1Щ)уТо1циё™по ходу нервных ветвей и
стволов. Для ^сдро^о_^1еЕИШЮш:и1а характерны
острые боли, локализованные в зубе, боли при на-
кусывании. Со временем они усиливаются, стано-
вятся постоянными и иррадиируют по ходу ветвей
чувствительных нервов. Остйьп1^ж1йный~ пери-
^с^и^-Ле^1Iас,т^^,_Щ)оявляется распространением
боли от причинного зуба на участок челюсти, т.е.
боль носит разлитой характер. Боли тщиосгдом
остеомиелите челюсти в зависимости от локализа-
ЙйГТф01?ёссТ и протяженности поражения кости
разнообразны: острые, иррадиирующие по ходу
нервов, сверлящие, разлитые. ^\бсцессы^острый
лимфаденит, специфические воспалительные про-
цессы гшюЩПЕеи, чёлюст^ха^актеризуются бо-
лями ноющёго""характера в участке поражённых
тканей, усиливающимися при пальпации. При
флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбун-
кулах,боди носят разлитой, постоянный характер.
В дальнейшем интенсивность болей усиливается,
они становятся дергающими, пульсирующими.
(Помимо локальных болей, при воспалительных
1 процессах наблюдаются головные боли, недомога-
1 ние, потеря аппетита, сна, озноб и другие
прояв-\^ения, отражающие степень интоксикации.
Болевые ощущения могут возникать при движе-
нии нижней челюсти, языка, глотании, дыхании,
разговоре. Это наблюдается при воспалительных,
онкологических заболеваниях, травмах мягких и
костных тканей лица, органов полости рта. Воз-
можно нарушение жевания, глотания, открывания
рта, вкуса, дыхания. Жалобы на затрудненное гло-
тание, дыхание являются грозным симптомом, и в
этих случаях требуется безотлагательное дальней-
шее обследование больного.
Больные могут предъявлять жалобы на болез-
ненность и припухлость слюнных желез, сухость в
полости рта, неприятный солоноватый привкус,
связанный с приемом пищи, что характерно для
заболеваний слюнных желез.
Больные нергедко жалуются на нарушение сим-
метрии лица. Это может происходить вследствие
припухлости, новообразования тканей лица, че-
люстей, органов полости рта. Сопоставляя жало-
бы на боли с характером припухлости, в одних
случаях можно говорить о заболеваниях воспали-
тельного характера, в других — об опухоли или
опухолеподобном образовании.
33
 Больные могут предъявлять жалобы по поводу
дефекта или деформации лица, вызывающих фун-
кциональные и эстетические нарушения. В таких
случаях следует выяснить природу дефекта или
деформации (врожденная или приобретенная).
При приобретенном дефекте важно установить
причину его (травма, воспалительный, онкологи-
ческий процессы, ранее проводимые операции
и др.).
Анамнез болезни. Хирургические стоматологи-
ческие заболевания являются болезнями целост-
ного организма, и диагностика их основывается
на принципах клинической медицины. Диагнос-
тика требует глубоких и разносторонних знаний
как в области стоматологии, так и других разделов
медицины. Методология распознавания заболева-
ний полости рта и челюстно-лицевой области ба-
зируется на анамнестическом и объективном ис-
следованиях, которые могут усложняться в зави-
симости от характера болезни, требовать более
сложных приемов и использования новых техно-
логий диагностических исследований.
При диагностике должен быть соблюден еди-
ный врачебный подход и выделение нозологиче-
ских форм заболеваний согласно Международной
классификации стоматологических болезней,
травм и причин смерти на основе МКБ-10 (1997).
По ней следует различать следующие классы бо-
лезней*.
Класс I. Некоторые инфекционные и паразитар-
ные болезни с проявлениями в полости рта и че-
люстно-лицевой области; протозойные болезни.
Класс II. Новообразования, исходящие из слизи-
стой оболочки рта, слюнных желез и др.
Класс III. Болезни крови, кроветворной системы
и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный
механизм с поражениями в полости рта.
Класс IV. Болезни эндокринной системы, рас-
стройства питания и нарушения обмена веществ,
при которых наблюдаются проявления в полости
рта.
Класс V. Психические расстройства и расстройст-
ва поведения: невротические, связанные со стрес-
сом и соматоформные расстройства (расстройства
психологического развития).
Класс VI. Болезни нервной системы. Поражения
отдельных нервов, нервных корешков и сплете-
ний.
Класс IX. Болезни системы кровообращения.
Класс X. Болезни органов дыхания.
"Представлены классы стоматологических заболеваний и
травм
34
Класс XI. Болезни органов пищеварения.
Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки.
Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и
соединительной ткани.
Класс XVII. Врожденные аномалии [пороки раз-
вития] деформации и хромосомные нарушения.
Класс XIX. Травмы головы.
При диагностике следует иметь в виду общие и
местные симптомы, связанные с отравлениями
лекарственными средствами, медикаментами,
биологическими веществами, токсическим дейст-
вием веществ, внешних причин, а также возника-
ющих при хирургических, терапевтических вме-
шательствах, при последствиях травм.
В процессе расспрашивания уточняют динами-
ку заболевания: когда появились первые симпто-
мы, какими они были, кто их заметил (больной,
окружающие, врач), куда обращался пациент за
помощью, какое лечение проводилось и с каким
результатом. Следует ознакомиться с имеющейся
у пациента документацией по поводу проведенно-
го обследования (выписка из истории болезни,
данные лабораторных и других исследований,
рентгенограммы, заключения консультантов).
При жалобах на боли и припухлость в челюстно-
лицевой области следует уточнить, как развивался
процесс, и установить источник инфекции. При
нарастании общих и местных симптомов вос-
палительного процесса необходимы госпитализа-
ция и, возможно, проведение экстренных опера-
ций.
При наличии специфических воспалительных
очагов, язв, дефектов челюстно-лицевой области
и слизистой оболочки рта следует собрать сведе-
ния о наследственности, образе жизни, контактах
с больными людьми, животными и для исключе-
ния туберкулеза, сифилиса, сибиреязвенной и
ВИЧ-инфекции, а также уточнить результаты об-
следований, проведенных при этих заболеваниях.
При локализации процесса в области слюнных
желез из анамнеза нужно выяснить, имелась ли
припухлость железы, связана ли она с приемом
пищи. Следует уточнить развитие заболевания по-
сле операций на внутренних органах, особенно
брюшной полости, малого таза, после вирусной
или другой инфекции, а также заболеваний внут-
ренних органов.
При наличии травмы необходимо уточнить, при
каких обстоятельствах она произошла, терял ли
больной сознание и на какое время, были ли тош-
нота, головокружение, рвота, кровотечение из
носа, ушей, какая была оказана помощь. Надо вы-
яснить, вводили ли больному противостолбняч-
ную сыворотку или столбнячный анатоксин, как,
з*
когда и в каких дозах. Требует уточнения факт по-
лучения травмы в состоянии алкогольного опья-
нения, наркотической интоксикации.
При обращении больного по поводу кровоте-
чения, связанного с травмой, оперативным вме-
шательством (в том числе с удалением зуба),
надо обязательно расспросить о длительности
его при ранее перенесенных операциях, поре-
зах, ушибах.
При болях, характеризующих заболевания и по-
вреждения нервов лица и челюстей, нужно знать
данные неврологического статуса. При обраще-
нии больных по поводу болей и нарушения функ-
ции височно-нижнечелюстных суставов необходимо
выяснить связь процесса с заболеваниями сер-
дечно-сосудистой системы, опорно-двигательного
аппарата и соединительной ткани.
При опухолях и опухолеподобных поражениях
лица, челюстей, органов полости рта необходимо
выяснить связь процесса с другими заболевания-
ми внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др.,
уточнить особенности роста новообразования
(распространенный или ограниченный), сопро-
вождающие симптомы (боли и их характер, нару-
шение функции и др.).
При врожденных дефектах надо уточнить дан-
ные семейного анамнеза (наследственность), осо-
бенности течения первой половины беременности
и родов, развития в раннем возрасте и позже. При
наличии приобретенных дефектов и деформаций
важно узнать их причину (травма, ожог, воспали-
тельный, специфический или онкологический
процесс, ранее проводимые операции и т.д.), иск-
лючить такие заболевания, как сифилис, хрониче-
ский остеомиелит челюсти, актиномикоз, нома,
лейшманиоз.
Анамнез жизни. Собирают сведения об особен--
нОстяТродрв, здоровье родителей, условиях труда,
бьтгаГ питания, отдыха, занятиях физической
культурой, вредных привычках (курение, употреб-
ление алкоголя, наркотиков). Это позволяет полу-
чить правильное представление о физическом и
нравственном здоровье. Следует выяснить, какие
заболевания перенес больной, как они протекали,
какое проводилось лечение и его результаты.
Необходимо выявить наследственные болезни и
в дальнейшем при диагностике хирургического
стоматологического заболевания учитывать гене-
тические факторы. Большое значение генетиче-
ский анамнез имеет при врожденных пороках раз-
вития, особенно множественных. Следует уточ-
нить отягощенный акушерский анамнез и обра-
тить внимание на такие факты, как бесплодие,
выкидыши, мертворождение, ранняя детская
смертность, вредные факторы воздействия на ор-
ганизм матери во время беременности: курение,
прием алкоголя, наркотиков.
При сборе семейного анамнеза надо выяснить,
не наблюдались ли у близких родственников ал-
лергические, аутоиммунные, иммунопролифера-
тивные болезни, не было ли злокачественных опу-
холей в нескольких поколениях, а также психиче-
ских болезней, в том числе шизофрении.
Необходимо уточнить у больного возможную
связь болезни с укусами насекомых, нахождением
в природных условиях, предрасполагающих к ред-
ким инфекциям, пандемии их в местности, где
пребывал пациент.
Сопутствующие заболевания. Определенное
внимание должно быть уделено ранее перенесен-
ным заболеваниям, их течению, эффективности
проводившегося лечения. Сопутствующие заболе-
вания классифицируют по МКБ-10. Обращают
особое внимание на заболевания, развивающиеся
на фоне дефектов иммунной системы и ее недо-
статочности, а также на те перенесенные болезни,
которые влекут к нарушениям иммунитета. Это
позволяет дать объективную оценку функциона-
льного состояния организма в целом, различных
систем и защитных реакций.
У пациента с заболеванием сердечно-сосуди-
стой системы необходимо учитывать степень риска
и на основании этого проводить подготовку к
хирургическому лечению. Особое внимание надо
обратить на больных с гипертонической бо-
лезнью, ишемической болезнью сердца, стенокар-
дией. При этих заболеваниях всегда имеется риск
осложнений в виде гипертонического криза, ин-
фаркта миокарда, приступа стенокардии. Кроме
того, следует учитывать наличие заболеваний сер-
дца (миокардиты, кардиомиопатии, дистрофии
миокарда, нарушения сердечного ритма и прово-
димости, степень недостаточности кровообраще-
ния).
При заболеваниях сердца следует уточнить
связь сердечных симптомов с гнойными заболева-
ниями кожи, внутренних органов, удалением зу-
бов или другими стоматологическими вмешатель-
ствами, так как инфекционные болезни сердечно-
сосудистой системы, особенно недиагностиро-
ванные, могут быть обусловлены этими факторами
[ВеЬеке Н. е1 а!., 1992].
У пациентов с заболеваниями соединительной
ткани, в том числе с ревматической болезнью, ча-
сто выявляются ее признаки в полости рта, челю-
стно-лицевой области (слюнные железы, височ-но-
нижнечелюстные суставы). Такие системные
заболевания соединительной ткани, как красная
волчанка, склеродермия, васкулиты, протекают
при значительных нарушениях иммунологической
реактивности. Это следует учитывать при подго-
товке больного к операции.
В случае заболевания органов дыхания необхо-
димо уточнить наличие рецидивирующих воспа-
лительных заболеваний, легочной недостаточно-
сти, бронхиальной астмы. Эти пациенты часто
принимают кортикостероиды. Следует учитывать
при оценке общего, местного статуса и подготов-
3* 35
ке к операции как указанные заболевания, так и
прием гормональных препаратов.
При заболевании почек необходимо узнать, ка-
кова степень острой или хронической недостаточ-
ности. Надо иметь в виду, что у таких пациентов
нарушается водно-электролитный и белковый об-
мен, а также функция свертывающей системы
крови, поэтому перед операцией необходимо ла-
бораторное исследование мочи и крови.
Опрашивая пациента относительно состояния
эндокринной системы и наличия заболеваний ги-
поталамо-гипофизарной системы, щитовидной и
околощитовидных желез и надпочечников, особое
внимание надо обратить на сахарный диабет.
С этим заболеванием могут быть связаны гнойные
процессы в челюстно-лицевой области, в том чис-
ле поражения лимфатических узлов, слюнных же-
лез, фурункулы и карбункулы лица.
Следует иметь в виду людей с асимптомными,
недиагностированными случаями сахарного диа-
бета. Пациентов с избыточной массой тела, час-
тыми обострениями гнойных заболеваний надо
направлять на исследование мочи и крови на глю-
козу и к эндокринологу.
У женщин, особенно в возрасте 50—55 лет, на-
до получить сведения о климактерическом перио-
де, психоэмоциональном состоянии. Кроме того,
в этом возрасте у женщин может интенсивно раз-
виваться остеопороз костей, в том числе челюст-
ных.
Отмечая у больного заболевания пищеваритель-
ной системы, следует иметь в виду, с одной сто-
роны, болезни воспалительной природы, а с дру-
гой — аллергические, нередко связанные с пора-
жениями слюнных желез. Пациентов с хрониче-
ской диареей, лихорадкой, снижением массы тела
следует обследовать на ВИЧ-инфекцию.
Болезни системы крови у пациентов всегда дол-
жны настораживать врача при диагностике как
стоматологического заболевания, так и опасно-
стью кровотечений при хирургических вмешатель-
ствах. Следует выяснить, не страдает ли пациент
заболеваниями нервной системы, органов зрения,
уха, горла, носа, а также других органов и кожи.
Заболевания нервной системы часто связаны с па-
тологией чувствительного, двигательного и вегета-
тивного нервных аппаратов лица. Кроме того,
нервная патология зубочелюстной системы может
быть обусловлена заболеваниями ушей, околоно-
совых пазух носа, глаз, внутренних органов, опор-
но-двигательного аппарата, в том числе позвоноч-
ника.
Болезни кожи часто связаны с нарушениями
деятельности внутренних органов, эндокринной и
нервной систем. При них могут проявляться сим-
птомокомплексы в полости рта и челюстно-лице-
вой области.
Нередко причиной кожных болезней является
нерациональное применение лекарственных пре-
36
паратов. Болезни кожи могут быть обусловлены
профессиональными вредностями, генетическими 41
факторами. Необходимо иметь в виду их связь с
патологическими проявлениями в полости рта и
челюстно-лицевой области. Однотипность пато-
логических симптомов на коже, в том числе лица,
в полости рта, челюстно-лицевой области должна
насторожить врача. В таких случаях надо исклю-
чить сифилис. Кроме того, на коже могут наблю-
даться патологические изменения, характерные
для заразных инфекционных болезней (корь,
скарлатина, дифтерия), которые могут поражать
также полость рта и ротоглотку.
Опрашивая больного о сопутствующих болез-
нях, следует обратить внимание на факт увеличе-
ния лимфатических узлов, как регионарных, так и
остальных, наличие хронических заболеваний лег-
ких. Последнее особенно актуально в настоящее
время в связи с ростом туберкулеза легких. Паци-
енты с лимфаденопатией, лихорадкой, туберкуле-
зом, нуждаются в обследовании для исключения
ВИЧ-инфекции, туберкулеза.
Для оценки функционального состояния орга-
низма значительную роль играют данные об им-
мунитете.
Многие заболевания легких, сердца, пищевари-
тельной системы, печени, кожи, уха, горла, носа,
глаз имеют аллергическую природу. Аллергологи-
ческий анамнез важен как для диагностики стома-
тологического заболевания, так и для разработки
общей тактики лечения. Аллергические заболева-
ния всегда ведут к нарушению иммунитета, по-
этому необходимо различать патологии и атипии
функционирования иммунной системы. При сбо-
ре анамнеза и анализе данных о перенесенных и
сопутствующих заболеваниях, наследственных бо-
лезнях надо отмечать следующую патологию им-
мунной системы: 1) инфекционные заболевания;
2) аллергические и аутоиммунные заболевания;
3) лейкопролиферативные и неопластические бо
лезни; 4) врожденные дефекты иммунной систе
мы; 5) атипичность функционирования иммунной
системы на фоне сопутствующих заболеваний, в
различные возрастные периоды, при стрессе, бе
ременности.
К хирургу-стоматологу часто обращаются паци-
енты старшей возрастной группы, в том числе
имеющие недиагностированные болезни. Перед
операцией их следует рассматривать как группу
риска и особенно тщательно определять подготовку
к вмешательству. Дифференцированная оценка
многих заболеваний и систематизация по этиоло-
гии и патогенезу обеспечивают правильное сужде-
ние о функциональном состоянии организма, воз-
можной связи стоматологического заболевания с
болезнями органов и систем.
Обследование больного начинают с общего
осмотра. Отмечают температуру тела: субфебриль-
ную (колебания в пределах 37—38 °С), фебриль-
ную (от 38 до 39 °С), пиретическую (от 39 до можно также проводить перкуссию зубов), тон-
41 °С), гиперпиретическую (выше 41 °С). С уче- ким зондом Баумана, специальными слюнными
том жалоб, анамнеза, индивидуальных особенно- зондами (для зондирования протоков, свищевых
стей органов и систем организма, сопутствующих ходов), пуговчатым зондом (для зондирования
заболеваний и характера хирургического стомато- ран, свищей, перфорационных сообщений с верх-
логического заболевания и температурной реак- нечелюстной пазухой, дефектов неба и др.). По-
ции определяют состояние больного (удовлетво- лость носа, глотки, наружного уха лучше осматри-
рительное, средней степени тяжести, тяжелое и вать с помощью лобного рефлектора, носового и
крайне тяжелое). ушного зеркал.
В условиях стационара обследование проводят Осмотр заключается в определении симметрии
с учетом всех правил, принятых в клинической лица: его рельефа, обусловленного соединением
медицине. В поликлинике следует оценить тело- костей лицевого скелета, уровнем развития под-
сложение больного, установить наличие дефектов кожного жирового слоя, состояния хрящевого от-
и деформаций тела, определить пульс, артериаль- дела носа, ротовой и глазных щелей, ушных рако-
ное давление, морально-психическое состояние. вин и кожного покрова^Лидо.в норме чаще бывает
При подозрении на острую инфекцию, сифи- асимм^етрично. Важно определить нарушение его
лис, рожу, опухоль и другие заболевания осматри- симметрии вследствие воспалительных, трав-
вают кожу всего тела (наличие на ней высыпа- матических, опухолевых и других изменений. При
ний). Врача всегда должен настораживать блед- заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области
ный цвет кожи, так как это может свидетельство- следует обратить внимание на характер нарушения
вать об интоксикации или об астенических синд- симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат,
ромах, болезни крови. При подозрении на острую опухолевидное образование, деформация и т.д.).
инфекцию, сифилис, рожу, опухоль, ВИЧ-инфек- Необходимо провести наклоны, повороты, за-
цию также осматривают кожу всего тела (наличие прокидывание головы, чтобы определить движе-
на ней высыпаний, кровоизлияний), пальпируют ния ее.
затылочные, латеральные шейные, подключич- исследование
ные, подмышечные лимфатические узлы, иссле-
дуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др.
Обследование челюстно-лицевой области включает позволяет уточнить изменений,
внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, консистен-
инструментальное исследование (зондами, тупыми \о| т,каней» -"СПОЙЙНОСГБГ кожи собираться
и острыми иглами и др.). Клиническое об- в "Тркладку,. наличие-Рубцов, свищевых ходов.
следование при необходимости может быть до- " При ^аличии припухлости околочелюстных
полнено взятием соскоба, проведением пункции мягких тканей определяют ее консистенцию,
или биопсии, биохимическими, микробиологиче- спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет.
скими, иммунологическими исследованиями, Если тупой конец инструментов при давлении
рентгенографией, томографией и др. оставляет след, то это указывает на отек
РСМОПТР больного проводят в стоматологическом воспалительной природы. Он может иметь место
кресле. Его голова должна быть хорошо фиксиро- при различных воспалительных заболеваниях^
вана на подголовнике; можно поднимать и опус- травме лица и че-"люстей.
кать кресло, менять положение его спинки (пря- %\ Если при пальпации околочелюстные мягкие
мо, под тупым углом) и подголовника (голова бо- теани уплотнены, болезненны, кожа с подлежа-
льного запрокинута или подбородок приближен к щими тканями спаяна, с трудом собирается в
груди) При состоянии средней тяжести и тяже- складку или не образует ее, цвет изменен от ин-
лом больного осматривают в кровати, на столе в тенсивно-розового до ярко-красного или багрово-
перевязочной или в стоматологическом кресле, синего, температура тканей повышена, то это
приведенном в горизонтальное положение. свидетельствует о наличии-инфильтрата. Все эти
Для обследования используют лоток со стери- признаки могут наблюдаться при абсцессе, флег-
льными инструментами: шпателем (для отведения моне, лимфадените и других воспалительных за-
губ, щек и осмотра преддверия рта и собственно болеваниях околочелюстных мягких тканей. При
полости рта, отведения языка и осмотра подъ- этом следует отмечать границы патологических
язычной области, тела языка, миндалин, глотки) и изменений, определять участки наибольшей бо-
стоматологическим или анатомическим пинцетом лезненности и флюктуации, спаянность поражен-
(для определения подвижности зубов и их перкус- ных тканей с подлежащими костями лицевого
сии). В ходе обследования пользуются стоматоло- скелета, наличие свищей.
гическим зеркалом (для осмотра зубов, подъязыч- Конфигурация лица может быть изменена
ной области, неба), зубным зондом, чаще под уг- вследствие смещения нижней челюсти кзади, в
лом (для зондирования дефектов коронки зубов, сторону или западения в скуловой области, удли-
десневых сосочков, десневого края, ручкой зонда нения среднего отдела лица, западения спинки
носа и других нарушений, обусловленных трав-
мой. Обращают внимание также на ушибы, ссади-
ны, раны, гематомы.
37
 Сравнительное пальпаторное исследование кос-
тей лицевого скелета производят по костным кон-
турам лица и главным образом в местах соедине-
ния костей, обращая внимание на нетипичные
неровности кости, болевые ощущения при паль-
пации.
При переломе челюстей, скуловой кости нару-
шается функция открывания рта в виде ограниче-
ния, смещения нижней челюсти в сторону и др.
Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюст-
ной сустав: головку мыщелкового отростка, со-
членения ее с суставной впадиной, определяют
объем движений нижней челюсти при открыва-
нии и закрывании рта, в стороны.
Пальпацией определяют чувствительность вы-
хода периферических ветвей тройничного нерва
(надглазничного, подглазничного и подбородоч-
ного нервов). Различные заболевания и поврежде-
ния нервов лица и челюстей сопровождаются бо-
лями, нарушениями чувствительности.
Для определения тактильной чувствительности
дотрагиваются до исследуемого участка кожи мар-
левой салфеткой, куском бумаги. Болевую чувст-
вительность проверяют с помощью иглы и срав-
нивают ее с ощущениями противоположной сто-
роны — кожи или слизистой оболочки. Темпера-
турную чувствительность исследуют, прикладывая
емкости с холодной водой, льдом или горячей во-
дой.
Проверяют чувствительность конъюнктивы, ро-
говицы, слизистой оболочки носа, губ, переход-
ных складок преддверия рта. По силе движения и
тонусу жевательных мышц судят о функции дви-
гательных ветвей тройничных нервов. Пальпиру-
ют собственно жевательные, височные мышцы,
участок прикрепления внутренних крыловидных
мышц у внутренней поверхности угла нижней че-
люсти.
Отмечают движения мимических мышц, син-
хронность их функции с обеих сторон лица. Фик-
сируют внимание на образовании кожных складок
на лбу, закрывании век и симметричность глазных
щелей, носогубных складок, углов рта. При паль-
паторном исследовании боли могут усиливаться,
может развиться приступ. Обследование может
выявить также нарушение чувствительности кожи
лица (анестезия, парестезия, гипестезии, гипере-
стезии). -
При подозрении на онкологические заболева-
ния выполняют глубокую пальпацию. Опухоли и
опухолеподобные заболевания могут иметь раз-
личную консистенцию: тестоватую, плотноэласти-
ческую, хрящеватую и др., гладкую или бугристую
поверхность, четкие или плохо определяемые гра-
ницы.
Фиксируют спаянность кожи с подлежащими
тканями, ее цвет, применяя глубокую и бимануа-
_^и>щто_гшльпацию. В случае пульсации образова-
ния проводят аускультацию, что позволяет диф-
38
ференцировать аневризмы сосудов и сосудистые
опухоли.
При онкологических заболеваниях должны на-
стораживать такие симптомы, как боли, выделе-
ния из полости носа, заложенность носового хода
на верхней челюсти и нарушение чувствительно-
сти нижнего альвеолярного нерва на нижней че-
люсти.
Важное значение имеет пальпация регионарных
лимфатических узлов: поднижнечелюстных, под-
подбородочных, шейных, лицевых и др. Для паль-
пации поднижнечелюстных лимфатических узлов
врач правой рукой наклоняет голову больного
вниз, а левой последовательно ощупывает их тре-
мя пальцами, наклоняя голову больного в соот-
ветствующую сторону; подподбородочные ощупы-
вает в таком же положении указательным паль-
цем, а сосцевидные — II пальцем, двигая его впе-
ред к заднему краю ветви нижней челюсти и кза-
ди—к переднему краю грудиноключично-сосце-
видной мышцы. Лицевые лимфатические узлы
(щечный, носогубной, скуловой, нижнечелюст-
ной) пальпируют бимануально — пальцами пра-
вой руки со стороны полости рта и левой — сна-
ружи. Околоушные лимфатические узлы пальпи-
руют в проекции поверхности ветви нижней че-
люсти, в позадичелюстной области — в толще
слюнной железы и бимануально — по переднему
краю околоушной слюнной железы. Латеральные
шейные лимфатические узлы пальпируют 2—3
пальцами кпереди от грудино-ключично-
сосцевид-ной мышцы, от сосцевидного отростка
книзу — к ключице. Далее, став позади больного,
тремя пальцами (II, III, IV), помещенными на
ключице, ощупывают надключичные
лимфатические узлы.
Увеличение, болезненность, ограничение по-
движности лимфатического узла или пакета их
может свидетельствовать об остром воспалении
бактериальной, вирусной, протозойной или гис-
топлазмоидной природы. Увеличение, плотная
консистенция, распад с образованием «холодных»
абсцессов характерны для хронического воспале-
ния и могут быть при актиномикозе, туберкулезе,
сифилисе, лепре, саркоидозе. Плотность, непо-
движность, спаянность с подлежащими тканями
должны насторожить: возможно наличие злокаче-
ственного новообразования. Генерализованное
увеличение лимфатических узлов, сопровождаю-
щееся общими симптомами: лихорадкой, диареей,
снижением массы тела — должны вызвать по-
дозрение у врача о наличии ВИЧ-инфекции и
СПИДа.
При деформации лица необходимо отметить ее
локализацию: челюсти, губы, нос, околочелюст-
ные мягкие ткани и определить характер измене-
ний (увеличение, уменьшение, укорочение, ис-
кривление). Математический анализ позволяет
получить объективные данные о глубине и протя-
женности деформации.
 Обследование полости рта заключается в опре-
делении открывания рта, осмотре преддверия рта,
собственно полости рта, глотки.
Отмечают открывание рта (в норме оно должно
быть 5 см, или на три поперечника II, III, IV па-
льцев, введенных между центральными резцами);
определяют, свободно или безболезненно оно, нет
ли хруста в сочленении, каково смещение нижней
челюсти в сторону. Воспалительные процессы с
вовлечением жевательных мышц делают открыва-
ние рта затруднительным и болезненным. В таких
случаях следует отметить сведение челюстей (вос-
палительная контрактура жевательных мышц I, II
и III степени).
Ограничение открывания рта в сочетании с бо-
лезненностью, хрустом в височно-нижнечелюст-
ном суставе, толчкообразными его движениями,
смещением нижней челюсти в сторону наблюда-
ется при поражении височно-нижнечелюстного
сустава.
Ограничение открывания рта, связанные с руб-
цовыми изменениями жевательных мышц, возни-
кают после патологических процессов, чаще ин-
фекционной природы, травм, операций, систем-
ных заболеваний соединительной ткани. При па-
льпации головок мыщелковых отростков через на-
ружный слуховой проход ощущаются их подвиж-
ность и степень качательных и боковых движе-
ний. Это позволяет дифференцировать рубцовые
контрактуры от ограничений открывания рта и
сведения челюсти при поражении височно-ниж-
нечелюстного сустава.
Контрактура челюсти возникает также при опу-
холевом процессе в результате прорастания ново-
образования, чаще злокачественного, из челю-
стей, слизистой оболочки ротоглотки в жеватель-
ные мышцы.
Осмотр преддверия рта начинают с губ, отмечая
характер окраски каймы; исследуют слизистую
оболочку, ее цвет, степень увлажненности; паль-
пируют щеку, область жирового тела щеки. Соб-
ственно полость рта осматривают при хорошем
освещении, лучше всего с помощью лобного реф-
лектора или стоматологического зеркала с вмон-
тированной в него лампочкой. Осматривают дес-
ны (десневой край, десневые сосочки, десневую
борозду), уздечки губ, подъязычные складки и со-
сочки, резцовый сосочек, поперечные небные
складки. При осмотре слизистой оболочки рта
фиксируют внимание на малых слюнных железах:
губных, щечных, молярных, небных, язычных.
Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки
челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные воз-
вышения), небный отросток верхней челюсти (но-
совой гребень, резцовый шов, небные ости и бо-
розды), ткани за бугром верхней челюсти.
Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток
верхней челюсти с вестибулярной, язычной и не-
бной сторон, цвет слизистой оболочки над этими
участками. При обнаружении свищевого хода, вы-
делении из него гноя, выбухании грануляций при
помощи зонда исследует ход, уточняют его связь с
костью челюсти, наличие узуры в кости и далее к
зубу или зубам. Пальпируя свод преддверия рта,
отмечают тяж по переходной складке. Такие сим-
птомы характерны для хронического гранулирую-
щего периодонтита. При таком процессе может
быть выбухание кости. Однако выбухание кости
может наблюдаться при радикулярной кисте, опу-
холеподобных и опухолевых поражениях челюсти.
Если пальпаторно в области вестибулярного
свода преддверия рта или на нижней челюсти с
язычной стороны отмечается выбухание в виде
болезненного инфильтрата либо на небе в виде
округлого инфильтрата, можно предполагать на-
личие острого периостита. Периостальная воспа-
лительная инфильтрация тканей по поверхности
альвеолярных отростков с вестибулярной, языч-
ной и небной сторон, болезненная перкуссия не-
скольких зубов, гноетечение из десневых карма-
нов, свищей характеризуют острый, подострый
остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на
уровне моляров и премоляров это может сопро-
вождаться нарушением чувствительности тканей,
иннервируемых нижним альвеолярным и подбо-
родочным нервами (симптом Венсана). Периоста-
льное плотное утолщение челюсти, свищи на
коже лица и в полости рта типичны для хрониче-
ских форм одонтогенного остеомиелита, а также
специфических воспалительных поражений. Вме-
сте с тем при подвижности зубов, сопровождаю-
щих подобные клинические симптомы, надо про-
являть онкологическую настороженность.
Фокус воспалительных изменений в околоче-
люстных мягких тканях требует уточнения лока-
лизации и границ инфильтрата со стороны рта.
Обычно используют бимануальную пальпацию.
Выявляются нарушение функции открывания рта,
глотания, дыхания, нарушение речи. Особое вни-
мание обращают на корень языка, подъязычное,
крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное
пространства.
Оттянув щеку шпателем, отмечают состояние
сосочков околоушных желез; приподняв язык к
небу, обследуют протоки околоушных, поднижне-
челюстных и подъязычных (большой и малые
протоки) слюнных желез и выделение ими слюны.
Делая массаж слюнных желез, следует обращать
внимание на возможные характерные изменения:
густую консистенцию слюны, мутный цвет, нали-
чие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.
При заболеваниях слюнных желез проводят
зондирование протоков, что позволяет установить
их направление, наличие стеноза, стриктуры или
полной облитерации его, конкремент в протоке.
При осмотре языка обращают внимание на
его форму, размер, состояние слизистой обо -
лочки, ее цвет и степень влажности, выражен-
39
ность сосочков. Пальпацию языка производят
при выдвижении его кпереди, захватив кончик
марлевой салфеткой. Исследуя глотку, осматри-
вают мягкое небо (небный язычок, небно-языч-
ные, небно-глоточные дужки), трубно-небную
складку, небную миндалину и др., определяют
глоточный рефлекс.
Осматривая язык, зев, необходимо помнить о
возможности заболеваний языка, миндалин, глот-
ки. Их диагностика очень важна как для разработ-
ки тактики общего лечения, так и для распознава-
ния первых проявлений острых инфекционных
заболеваний: сифилиса, туляремии, дифтерии,
скарлатины, кори, а также симптомокомплекса
ВИЧ-инфекции.
К стоматологу часто обращаются пациенты с
жалобами на проявления различных общих забо-
леваний: боли, жжение в языке и слизистой обо-
лочке рта, сухости в полости рта. Поэтому при
осмотре важно диагностировать как самостоятель-
ные заболевания, так и симптомы других болез-
ней: желудочно-кишечного тракта, печени, под-
желудочной железы и др.
При осмотре и исследовании подъязычных об-
ластей выполняют бимануальную пальпацию: со
стороны подъязычной складки и поднижнечелю-
стной области исследуют глубокие ткани дна по-
лости рта.
В случае перфорации дна верхнечелюстной па-
зухи при удалении зуба исследуют лунку, опреде-
ляют попадание в полость носа через рот жидко-
сти. Устанавливают глубину пазухи путем введе-
ния в нее зонда.
В последние годы в диагностике патологиче-
ских процессов, главным образом верхнечелюст-
ной пазухи, применяют эндохирургическую тех-
нику. Она помогает клинической диагностике и
визуальному осмотру верхнечелюстной пазухи.
Местами для введения аппаратуры являются ме-
диальная стенка пазухи и непосредственно ниж-
ний носовой ход, передняя стенка верхней челю-
сти и верхнечелюстной пазухи; бугор верхней че-
люсти. Помимо визуального осмотра пазухи и
верхней челюсти изнутри, эндоскопические инст-
рументы позволяют осуществить соскоб, пунк-
цию, биопсию для последующего цитологического
и морфологического исследований.
Обследуя больного с травмой костей лица,
определяют патологическую подвижность, болез-
ненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При
пальпации отломков отмечают их подвижность,
крепитацию и болезненность. Обращают внима-
ние на смыкание зубов, смещение нижней челю-
сти при открывании рта.
При подозрении на опухоль и опухолеподобное
заболевание требуется уточнение локализации об-
разования, его размеров, консистенции, подвиж-
ности, связи с зубами и др. При язве исследуют
плотность ее краев, состояние дна.
40
Осмотр полости рта при дефектах и деформа-
циях лица и челюстей начинают с ротовой щели
(форма губ), обращают внимание на открывание
рта, исследуют альвеолярные и небный отрост-
ки верхней челюсти, небную кость и мягкое
небо. Определяют локализацию и размер дефек-
та, состояние окружающей его слизистой обо-
лочки.
Осмотр зубов проводят независимо от опреде-
ленных жалоб пациента и фиксируют их состоя-
ние справа налево вначале на верхней, затем на
нижней челюсти. Используют зеркало и острый
зонд, что позволяет установить целостность эмали
или обнаружить полость, отметить ее глубину и
размеры, а также сообщение с полостью зуба.
Следует обратить внимание на цвет зубов. Серо-
ватый и мутный цвет эмали зуба может свидетель-
ствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также
форма и величина зубов, в том числе аномалии
зубов: зубы Гетчинсона, Фурнье, что может ука-
зывать на общие заболевания и наследственные
признаки патологии.
Обследуя зубы, производят их перкуссию, пин-
цетом определяют подвижность, отмечают нали-
чие сверхкомлектных или молочных зубов в по-
стоянном прикусе, прорезывание нижних зубов
мудрости, определяют характер смыкания зубов.
Исследуют десневые бугорки, определяют состоя-
ние пародонта. Инструментом постукивают по ре-
жущей или жевательной поверхности зуба (верти-
кальная перкуссия) и по вестибулярной поверхно-
сти зуба (горизонтальная перкуссия). Если при
перкуссии отмечается боль, это свидетельствует о
наличии околоверхушечного или маргинального
очага в периодонте. Производят также пальпацию
зубов — ощупывание, что позволяет установить их
подвижность и болезненность. Захватив коронку
зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степени
подвижности — I, II и III. При помощи зубного
зонда определяют десневые карманы, их глубину,
кровоточивость при зондировании, выделения из
карманов и их характер.
При подвижности зубов следует уточнить, лока-
лизованный процесс или диффузное поражение
пародонта, а также проявить онкологическую на-
стороженность. Патологическая подвижность ряда
зубов в сочетании с болезненностью при перкус-
сии может быть одним из симптомов остеомиели-
та челюсти.
Обязательно проводят оценку гигиенического
состояния полости рта. При необходимости экст-
ренных хирургических операций производят про-
стейшие гигиенические процедуры, уменьшаю-
щие количество зубного налета. При плановых
операциях осуществляют весь комплекс лечебных
процедур и оценивают гигиеническое состояние
по индексу Грина—Вермиллиона или Федорова—
Володкиной и только при высоком индексе гигие-
ны проводят оперативное вмешательство.
 Результаты осмотра зубов фиксируют в специа-
льной схеме (зубная формула), где молочные зубы
обозначают римскими цифрами, постоянные —
арабскими. В настоящее время принято обозна-
чать номер зуба по международной классифика-
ции.
Клиническое обследование пациента должно
включать ряд диагностических методов и исследо-
ваний. Вид и объем их зависят от характера забо-
левания или травмы челюстно-лицевой области и
от условий проведения обследования (в поликли-
нике или стационаре), а также от уровня осна-
щенности лечебного учреждения.
Рентгенологические исследования имеют важное
значение для диагностики патологии зубов, челю-
стей и других костей лица и свода черепа, верхнече-
люстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных
суставов, желез полости рта. Производят контакт-
ную внутриротовую рентгенографию зубов, альвео-
лярных и небного отростков, дна полости рта, по-
зволяющую уточнить локализацию и характер изме-
нений в периодонте, кости, отметить наличие конк-
ремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентге-
нографии: рентгенография периапикальных тканей
по правилу изометрической проекции; интерпрок-
симальная; съемка вприкус или окклюзионная;
рентгенография с увеличенного фокусного расстоя-
ния параллельным пучком лучей.
Изометрические съемки применяют для оценки
периапикальных тканей, однако они дают искаже-
ния по величине, что может вести к гипер- или
гиподиагностике. Интерпроксимальные рентге-
нограммы отображают зубы, периапикальные тка-
ни, краевые участки обеих челюстей. Окклюзион-
ная рентгенография позволяет получить снимок
участка альвеолярного отростка. Наиболее часто
эта проекция дает представление о кортикальной
пластинке альвеолярного отростка с вестибуляр-
ной и язычной сторон, в том числе о толщине
надкостницы. В другой плоскости можно судить
более точно о патологии: кистах, ретенированных
зубах, линии перелома челюсти, наличии инород-
ного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и
подъязычной слюнных железах. Окклюзионные
снимки производят дополнительно к предыду-
щим.
Длиннофокусная рентгенография производится
на аппаратах, имеющих более мощную рентгенов-
скую трубку и длинный конус-локализатор. Метод
используется преимущественно для отображения
краевых отделов альвеолярных отростков, струк-
туры костной ткани, формы корней и наличии де-
структивных изменений вокруг них.
Рентгенологическое исследование зубов, челю-
стей и других костей лицевого скелета имеет
принципиальное значение для суждения о нали-
чии кариозных полостей зубов, форме корней,
степени заполнения их пломбировочной массой,
состоянии периодонта, кости и др.
Эффективно во время резекции верхушки корня
зуба, удаления зубов, особенно ретенированных,
имплантации пользоваться изображениями на
радиовизиографе. Радиовизиография дает
изображение об остаточных корнях, инородных
телах, положении имплантата по отношению к
соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи,
носа, каналу нижней челюсти, подбородочному
отверстию. Новые поколения визиографов дают
объемные, цветовые, цифровые данные, позволя-
ющие с большей точностью судить о количестве и
структуре кости, эффекте проводимых хирургиче-
ских вмешательств. Внеротовая рентгенография
применяется для исследований верхней и нижней
челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных
и других костей черепа, верхнечелюстных и лоб-
ных пазух, височно-нижнечелюстных суставов.
Используют следующие проекции рентгеногра-
фии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиаль-
ную, а также косые контактные и тангенциаль-
ные.
Перспективным методом рентгенологического
исследования является ортопантомография, кото-
рая позволяет получить обзорное изображение зу-
бов и челюстей.
Панорамные рентгенограммы имеют опреде-
ленное преимущество перед внутриротовыми
снимками, так как при минимальной лучевой на-
грузке дают обзорное изображение челюсти, зу-
бов, периапикальных тканей и соседних с ними
пазух носа. Однако на панорамных рентгенограм-
мах возможны искажения строения корней зубов,
структуры кости, расположения отдельных анато-
мических образований; плохо получаются центра-
льные зубы и окружающая их костная ткань. Бо-
ковые панорамные снимки дают меньше искаже-
ний.
Для первичной диагностики воспаления, трав-
мы, опухоли, деформации наиболее эффективна
ортопантомография.
При диагностике патологических процессов в
челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомо-
графию дополняют продольной томографией и
зонографией, используя прямую, боковую, заднюю
и переднюю аксиальную проекции. Для снижения
лучевой нагрузки производят также зонограммы с
малыми углами поворота трубки, дающие послой-
ное изображение более толстых срезов.
В диагностике также используют электрорент-
генографию, которая очень эффективна для экст-
ренного получения информации. Однако при
этом методе пациент получает большую лучевую
нагрузку.
При заболеваниях и повреждениях слюнных
желез, бронхиогенных свищах, хроническом ос-
теомиелите челюстей применяют контрастную
рентгенографию, используя йодолипол и водора-
створимые контрастные вещества. При сиалогра-
фии околоушной железы нормой контрастного
41
вещества является 2,0—2,5 мл, для поднижнече-
люстной слюнной железы — 1,0—1,5 мл. При па-
тологических процессах эти цифры могут корри-
гироваться в сторону уменьшения (калькулезный
сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или
увеличения (паренхиматозный сиаладенит). При
сиалографии применяют внутриротовую зоногра-
фию — прямую и боковую и ортопантомографию.
Сиалография позволяет оценить состояние прото-
ков железы, определить наличие слюнного камня.
Метод можно дополнять пневмосубмандибулогра-
фией, дигитальной субтракционной сиалогра-
фией, радиометрией, сцинтиграфией.
Контрастную рентгенографию применяют так-
же при хроническом остеомиелите, свищах лица и
шеи, в том числе врожденного характера (фисту-
лография), кистах челюстей, заболеваниях верхне-
челюстной пазухи.
При заболеваниях височно-нижнечелюстных
суставов используют артрографию. После внутри-
суставного введения контрастного вещества полу-
чают томо- или зонограммы при различном поло-
жении мышелкового отростка.
Контрастирование артериальных и венозных
сосудов челюстно-лицевой области и рентгеногра-
фия наиболее эффективны при новообразованиях
сосудистого характера. В одних случаях пунктиру-
ют опухоль, вводят контрастное вещество и вы-
полняют рентгенограммы в прямой и боковой
проекциях. В других случаях, особенно при кавер-
нозной гемангиоме, оперативным путем выделяют
приносящий сосуд, а затем вводят контрастный
препарат и осуществляют серию рентгенограмм в
различных проекциях. Ангиография требует спе-
циальных условий и должна проводиться в стаци-
онаре, рентгенооперационном кабинете, где осу-
ществляют обезболивание, хирургическое выделе-
ние приводящего сосуда опухоли, подхода к бед-
ренной, подключичной, наружной сонной артери-
ям. Выбирают водорастворимые контрастные пре-
параты (верографин, урографин, кардиографии,
кардиотраст). Чаще для диагностики сосудистых
опухолей используют серийную ангиографию че-
рез наружную сонную артерию.
Реже используют лимфографию — прямую для
диагностики лимфатических узлов, сосудов.
Перспективной в диагностике заболеваний че-
люстно-лицевой области является рентгеновская
компьютерная томография (РКТ), позволяющая
получить двух- и трехмерное послойное изображе-
ние головы и всех ее составляющих. Благодаря
послойному изображению РКТ определяет истин-
ные размеры и границы дефекта или деформации,
локализацию воспалительного или опухолевого
процесса. Большая разрешающая возможность
РКТ позволяет дифференцировать патологиче-
ские процессы в костных и мягких тканях. Этот
метод очень важен при травме и наличии внутри-
черепных изменений. Установление дислокации
42
мозговых структур, локализации травмы мозга,
наличия гематом, кровоизлияний помогает диа-
гностике, позволяет планировать вмешательства и
их последовательность в челюстно-лицевой облас-
ти, мозговом отделе черепа и мозге.
В диагностике патологических процессов в че-
люстно-лицевой области применяют также маг-
нитно-резонансную томографию (МРТ). Она имеет
особое преимущество, так как не связана с
ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает
изменения в мягких тканях: отек, инфильтрат,
скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый
рост, в том числе злокачественных новообразова-
ний, наличие метастазов.
Сочетанное применение рентгеновской компь-
ютерной и магнитно-резонансной томографии
позволяет получить трехмерное изображение мяг-
ких и костных тканей лица и на основании про-
странственных послойных анатомо-топографиче-
ских данных создавать графические компьютер-
ные модели. Это определяет точную диагностику,
позволяет планировать должный объем вмешате-
льства. Данные РКТ и МРТ также определяют
возможность интероперационной пространствен-
ной ориентации в челюстно-лицевой области.
Особенно важна возможность на основании этих
методов создавать трехмерные графические образы
для восстановительных операций в челюстно-
лицевой области.
Электроодонтодиагностика. При различных па-
тологических процессах: воспалении, травме, опу-
холях — возникает необходимость в определении
жизнеспособности пульпы зубов методом элект-
роодонтодиагностики. Показатели до 8—10 мА
свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы,
от 10 до 60 мА и более 100 мА — об ее изменении
и даже о гибели. Пороги раздражения от 100 до
200 мА свидетельствуют о раздражении электрото-
ком периодонта.
Лабораторное исследование при диагностиче-
ской необходимости включает большое число раз-
личных методов, проводимых как в условиях по-
ликлиники, так и в стационаре. В условиях поли-
клиники применение их ограничено. Как прави-
ло, производят общие анализы крови и мочи,
определение содержания в них глюкозы, цитоло-
гические и морфологические исследования. В ба-
зовых стоматологических и общих поликлиниках
могут также дополнительно проводить бактерио-
логические, иммунологические, биохимические и
другие исследования. Перед операцией в поли-
клинике врач должен направить больного для ис-
следования крови на К\У, ВИЧ-инфекцию, нали-
чие вирусов гепатита А, В, С, а при необходимо-
сти и других показателей крови, мочи, кала. Пе-
ред операциями в стационаре, помимо перечис-
ленных методов, обязательно проводят лаборатор-
ные исследования: определяют группу крови и ре-
зус-фактор, процент глюкозы в крови и моче, по-
 казатели свертывающей системы крови, биохими-
ческий состав крови, протромбиновый индекс;
производят ЭКГ, флюорографию; исследуют ма-
зок из зева на дифтерию или получают документ о
проведенной прививке. Необходимо заключение
терапевта о возможности проведения операции.
Отдельным больным бывает необходимо исследо-
вание кала на наличие кишечной флоры При за-
болевании на фоне нарушений иммунитета опре-
деляют иммунный статус (по иммунограмме или
результатам иммунных реакций с моноклональ-
ными антителами) Кроме того, применяют раз-
нообразные функциональные исследования (рео-
графия, капиллярография, электромиография,
допплерография). Методом биомикроскопии
определяют микроциркуляцию в слизистой обо-
лочке рта, в коже лица и визуально измеряют ско-
рость кровотока в капиллярах, устанавливают ко-
личество и вид сосудов.
Реография показывает графически пульсовые
колебания электрического сопротивления слизи-
стой оболочки, покрывающей альвеолярные отро-
стки, в том числе ткани пародонта.
Фотоплетизмография позволяет определить ло-
кальный кровоток на основании пульсовых изме-
нений оптической плотности тканей.
Полярография устанавливает уровень оксигена-
ции тканей.
Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет
ых па- изучать тонкие механизмы микроциркуляторного
е, опу- русла как наружных покровов лица, так и слизи-
елении стой оболочки рта. Методика помогает оценивать
элект- сосудистую систему при травме, после восстано-
10 мА вительных операций, контролировать эффектив-
[ульпы, ность лекарственной терапии.
енении Электромиография дает информацию о функ-
100 до ции мышц, главным образом жевательных, и не-
ктрото- обходима при травме, восстановительных опера-
циях.
В стационаре в ходе обследования и лечения мо-
гут усложняться диагностические исследования.
При длительно не заживающих язвах, безболез-
ненных инфильтратах, дефектах неба, аномалиях
зубов и других нарушениях проводят обследова-
ние на туберкулез, сифилис (серодиагностика),
глубокий микоз, ВИЧ-инфекцию.
Важное значение для подтверждения характера
заболевания имеют цитологические исследования:
взятие мазков-отпечатков, соскоба, пунктата,
смыва.
Более достоверный ответ получают при взятии
материала методом биопсии — иссечением кусочка
ткани, который фиксируют в 10 % растворе ней-
трального формалина и направляют в патоморфо-
логическую лабораторию со специальным сопро-
водительным бланком. Нередко с целью уточне-
ния диагноза в процессе оперативного вмешатель-
ства производят экстренную биопсию (экспресс-
биопсия).
Гнойный секрет, получаемый от больных, надо
исследовать нативно, что позволяет обнаружить
друзы лучистого гриба, кристаллы
холестерина и т.д.
В условиях как стационара, так и поликлиники
часто возникает необходимость в проведении
микробиологических исследований. Посев гной-
ного экссудата в аэробных и анаэробных услови-
ях, выделение основного возбудителя, определе-,
ние его свойств, получение антибиотикограмм
имеют важное значение для диагностики и лече-
ния воспалительных заболеваний.
В ходе обследования в поликлинике и стацио-
наре может возникнуть необходимость в сероло-
гических исследованиях. Определение антител
или антигенов в сыворотке крови больных необ-
ходимо при подозрении на паразитарные, специ-
фические или другие инфекционные, в том числе
кишечные, заболевания. Такие исследования про-
изводят в специализированных
лабораториях. В отдельных случаях возникает
необходимость повторить реакцию Вассермана и
даже провести серологическое исследование
цереброспинальной жидкости. Иногда
неоднократно приходится исследовать кровь на
антитела вируса иммунодефицита, а также для
выявления ВИЧ-инфекции; аналогичные
исследования проводят со слюной, спермой,
вагинальным секретом.
При заболеваниях слюнных желез исследуют их
секреторно-выделительную функцию, проводят
качественный и цитологический анализ слюны.
Важное диагностическое значение имеют резуль-
таты радиосиалографии, сканирования слюнных
желез, сцинтиграфии, эхосиалографии, термови-
зиографии.
В отдельных случаях при обследовании хирур-
гического стоматологического больного, а также
при подготовке пациента к операции проводят ор-
топедические мероприятия: снятие слепков и из-
готовление защитных пластинок, ортопедических
аппаратов (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной
плоскостью, проволочные шины, шины с шарни-
рами Шредера, повязки Померанцевой—Урбан-
ской и др.), моделей челюстей, масок лица.
Обоснование диагноза. На основе комплексного
анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, оцен-
ки функционального состояния организма и со-
путствующих заболеваний, комплексного изуче-
ния местной симптоматики, а также результатов
диагностических исследований врач мысленно со-
здает общую картину болезни. Оценивая субъек-
тивные и объективные симптомы, он анализирует
явные и скрытые неспецифические и специфиче-
ские признаки болезни и их патогномоничность.
Следует отметить, что традиционных методов об-
следования больного часто бывает недостаточно.
Современное техническое совершенствование ин-
струментальной диагностики расширяет возмож-
ности распознавания заболеваний.
4
3
 Диагностика как научная дисциплина основы-
вается на методологических принципах, которые
позволяют использовать современные классифи-
кационные схемы, разработанные в соответствии
с Международной классификацией стоматологи-
ческих болезней.
Специалист в ходе диагностического процесса
— анализа и синтеза полученных фактов должен
выстроить логико-дидактическую схему, по
которой обосновывает диагноз, составляет план
лечения и реабилитации, а также определяет
пути профилактики.
Единый аналитико-мыслительный процесс на
основании всех данных обследования пациента
должен послужить основанием для установления
клинического диагноза: в первые 1—2 дня — в по-
ликлинике, 1—3 дня — в стационаре, у ургентных
больных — в первые часы обращения в поликли-
нику или поступления в стационар. В более слож-
ных случаях, но не угрожающих жизни больного,
после завершения обследования ставят оконча-
тельный диагноз.
Результаты перечисленных методов обследова-
ния вносят в историю болезни, которая является
важным юридическим документом, в том числе и
для судебно-медицинской экспертизы.
Соблюдение правил деонтологии и этики явля-
ется первым условием успешной диагностики и
лечения хирургического стомалогического боль-
ного.
5.1.

5.1.
Глава 5 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Современный уровень развития медицинских зна-
ний обеспечивает возможность проведения обез-
боливания при любом хирургическом вмешатель-
стве в челюстно-лицевой области. Различают об-
щую, местную и сочетанную анестезию. Сочетан-
ная анестезия — это комбинация местной анесте-
зии и наркоза, местной анестезии и нейролепт-
аналгезии, наркоза и нейролептаналгезии, мест-
ной анестезии и атаралгезии и др. В хирургичес-
кой стоматологической практике большинство
вмешательств, осрбенно кратковременных, прово-
дится под местной анестезией, в том числе с пре-
медикацией. Операции в челюстно-лицевой обла-
сти в стационаре, особенно травматичные, боль-
шого объема, многоэтапные, выполняют под об-
щим обезболиванием. Наркоз также используют и
в поликлинике у пациентов с патологическими
психоэмоциональными реакциями, при воспали-
тельных заболеваниях, травме, когда местная ане-
стезия не может обеспечить безболезненность
операции. При наркозе и местной анестезии боль-
шое место занимает премедикация.
5.1. Общее обезболивание
Общее обезболивание (анестезия) — состояние
обратимого торможения центральной нервной
системы, достигаемое фармакологическими
средствами, воздействием физических или пси-
хических факторов.
К общему обезболиванию относят наркоз, ней-
ролептаналгезию, атаралгезию, центральную анал-
гезию, аудиоанестезию и гипноз.
5.1.1. Наркоз
Для достижения наркоза чаще используют фарма-
кологические средства (вещества), реже — физи-
ческие факторы (электронаркоз). Средства, кото-
рыми проводят наркоз, называются наркотиче-
скими (общие анестетики). Наркоз предполагает
подавление восприятия болевых раздражений, до-
стижение нейровегетативной блокады и мышеч-
ной релаксации, выключение сознания, поддер-
жание адекватного газообмена и кровообращения,
регуляцию обменных процессов. Различают инга-
ляционный и неингаляционный наркоз.
Ингаляционный наркоз проводят жидкими (па-
рообразными) анестетиками (диэтиловый эфир,
фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ)
или наркотическими газами (закись азота, цикло-
пропан). Они поступают в организм через легкие.
Для ингаляционного наркоза используют ротоно-
совуюл^ути носовую маски (масо^чн^ша.на^жез), на-
1Гбфарингеальную трубку" (назофарингеальный),
эндотрахеальную трубку, когда наркотическая
смесь, минуя верxние^^ыxа^^л^н^ьIе^у^п^I^_доступа-
ет недосведственжЬ в трахею и бронхи_{эндотрахе-
альный, илиинтубационный, наркоз)7Интубиро-
вать больного можно
^ лариш^с^сд^^а_^^щ^сонтролем_зр.еция, через
носвслё"пую (без помощи ларингоскопа), по стро-
гим показаниям — через трахеостому. Основное
преимущество ингаляционного наркоза — хоро-
шая управляемость.
Для неингаляционного наркоза (внутривенный,
прямокишечный) используют гексенал, тиопен-
тал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол),
байтинал, виадрил, натрия оксибутират, кетамин,
пропофол (диприван) и др. Наркоз можно провес-
ти одним (мононаркоз), двумя и более анестети-
ками и другими лекарственными препаратами
(комбинированный или многокомпонентный, по-
тенцированный, полинаркоз).
При обширных операциях на лице и челюстях
применяют комбинированный эндотрахеальный
наркоз. Введение в наркоз достигается с помощью
одного общего анестетика, а поддержание его — с
помощью другого анестетика. Кроме того, испо-
льзуют фармакологические препараты строго на-
правленного действия. При непродолжительных
хирургических вмешательствах у стоматологиче-
ских больных в поликлинике и стационаре приме-
няют ингаляционный (масочный, назофарингеа-
льный) или внутривенный наркоз.
Подготовка больного к наркозу. Перед наркозом и
операцией больному проводят комплекс подго-
товительных мероприятий, включая психотера-
гащ,лшцшоэвку полости рта и желудочно-кишеч-
ного тракта, введение лекарственных препаратов
со строго определенной целью.
Психологиче^ая_подгото.вка, проводимая леча-
щи\ПфачомТ предполагает: ^создание благоприят-
ного эмоционального ,ф0н». Начинают ее сразу
после поступления больного в стационар. Эффект
психологической подготовки может быть усилен
назначением мал.ь1хлранквилизаторов.
Полость рта, носа и глотка должны быть сани-
рованы, подвижные зубы (особенно передние)
укреплены каппами.
Вечером и накануне операции больного не кор-
мят во избежание рвоты и регургитацйиГ во время
наркоза. На ночь перед операцией очищают пря-
мую кишку с помощью клизмы. Больной должен
опорожнить мочевой пузырь.
45
 Учитывая чувство страха перед операцией и
наркозом, а также сопутствующие заболевания,
проводят премедикацию. Используют снотворные
(этаминал натрия и фенобарбитал в терапевтиче-
ской дозировке), анальгетики (2 % раствор проме-
дола, 1 % раствор морфина гидрохлорида, 50 %
раствор анальгина), М-холинолитики (0,1 % рас-
твор атропина сульфата, 0, 1 % раствор метацина и
др.), антигистаминные препараты (1 % раствор
димедрола, 2 % раствор супрастина, 2,5 % раствор
пипольфена), малые транквилизаторы (0,2 г меп-
робамата, 0,3 г триоксазина, 0,01 г элениума,
0,005 г седуксена и др.). Профилактическую пре-
медикацию назначает врач-анестезиолог каждому
больному индивидуально с учетом его общего со-
стояния, характера предстоящего вмешательства и
способа обезболивания. Некоторые препараты
вводят в вену непосредственно перед вводным
наркозом.
И в стационаре, и в поликлинике различают
период введения в наркоз; период поддержания
наркоза; период выведения из наркоза (период
пробуждения).
в надкс ~ это время от нача-
ла обезболивания до достижения хирургической
стадии (вводный наркоз). Он требует от анесте-
зиолога большого внимания, так как в этот пе-
риод возможны осложнения со стороны дыхате-
льной и сердечно-сосудистой систем вследствие
ларингоспазма, бронхоспазма, рвоты, регургита-
ции и др.
Оптимальны комбинированные методы введе-
ния в наркоз с включением снотворных, транкви-
лизаторов и анальгетиков. Внутривенно вводят
фентанил, сомбревин, гипномидат до появления
аналгезии. Один из этих препаратов комбинируют
с фортралом (пентазоцин), промедолом, морфи-
ном, а в качестве гипнотика в стационаре можно
использовать барбитураты, гипномидат, альтезин,
рогипнол. При наркозе в стационаре для обезбо-
ливания оперативных вмешательств в челюстно-
лицевой области важным этапом является интуба-
ция трахеи и обеспечение временной свободной
вентиляции легких.
^Период поддержания_наркоза соответствует вре-
мешГотгерЯцийТ При этом~обеспечивается защита
пациента от неблагоприятных факторов вмешате-
льства и одновременно создаются наилучшие
условия для работы хирурга. В этот период анес-
тезиолог управляет компонентами общей анесте-
зии и функциями организма, используя сочетания
различных препаратов.
Эффективно для поддержания общей анестезии
применение нейролептаналгезии, внутривенной
анестезии различными анестетиками с сохранени-
ем самостоятельного дыхания, электростимуляци-
онной аналгезии, общей электроанестезии, инга-
ляционного фторотанового наркоза с закисью
азота и кислородом и др.
46
предусматривает
прекращение общей анестезии, восстановление
мышечной активности, дыхания и сознания. Этот
период также может быть сопряжен с такими
опасными осложнениями, как ларинго- и бронхо-
спазм, нарушение гемодинамики, рвота, регурги-
тация.
Очень важно проследить за восстановлением
мышечного тонуса, в том числе мышц языка, ро-
тоглотки, самостоятельного дыхания (обеспечива-
ют проходимость дыхательных путей).
Особенности эндотрахеального наркоза. Эндо-
трахеальный наркоз у стоматологических больных
проводится так же, как у больных общехирургиче-
ского профиля. Следует отметить, что характер
патологического процесса в челюстно-лицевой
области может создать значительные трудности
для интубации трахеи. Это наблюдается при забо-
леваниях, когда плохо или вообще не открывается
рот (анкилозы и контрактуры), при опухолях в об-
ласти языка, дна полости рта, глотки, гортани;
при микрогении, макрогнатии, микростоме, руб-
цах в области шеи и др.
У таких больных в ряде случаев интубацию тра-
хеи удается провести только с помощью фибро-
скопа. Возникает необходимость в особенно тща-
тельной и надежной фиксации интубационной
трубки, так как перемещение головы больного во
время операции может привести к экстубации.
Возможен перегиб трубки с развитием дыхатель-
ной недостаточности. Во время эндотрахеального
наркоза и операции опасность аспирации крови и
слюны почти исключена, а проходимость верхних
дыхательных путей обеспечена (при постоянном
контроле). В послеоперационном периоде из-за
отека мягких тканей языка, дна полости рта, на-
личия раневого отделяемого во рту, анатомиче-
ских изменений тканей в области верхних дыхате-
льных путей возможно развитие дыхательной не-
достаточности.
В связи с хорошей васкуляризацией и особен-
ностями артериальной и венозной систем челюст-
но-лицевой области во время некоторых операций
возникает значительное кровотечение. Механиче-
ским способом не всегда возможно предотвратить
выраженную кровопотерю, поэтому большое зна-
чение имеет своевременное и полноценное вос-
полнение кровопотери. Нарушаются кислотно-
щелочное состояние и водно-электролитный ба-
ланс, которые требуют коррекции во время опера-
ции и в послеоперационном периоде.
Лицо оперируемого больного закрыто стерильной
простыней, поэтому анестезиолог не может ориен-
тироваться на глазные рефлексы для контроля глу-
бины наркоза. В связи с этим особенно важен уро-
вень квалификации врача-анестезиолога.
При операциях в полости рта нецелесообразно
использование общих анестетиков, которые повы-
шают рефлекторную возбудимость слизистой обо-
лочки верхних дыхательных путей (циклопропан,
кеталар). На фоне их применения чаще возникает
рефлекторный ларинго- или бронхоспазм, осо-
бенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и
гортани.
Учет особенностей наркоза и операции являет-
ся залогом благополучного течения анестезии,
исключает возможности тяжелых осложнений у
стоматологических больных.
Показания: оперативные вмешательства в челю-
стно-лицевой области, которые сопровождаются
опасностью нарушения проходимости верхних
дыхательных путей вследствие изменения анато-
мических соотношений тканей и органов полости
рта, рото- и носоглотки; угроза аспирации крови,
слюны и инородных тел в трахею и бронхи. Его
применяют при длительных и травматичных опе-
рациях, когда возникает необходимость в предот-
вращении нарушений функций внутренних орга-
нов и систем; при операциях на мягких тканях
лица, когда наркозная маска закрывает операци-
онное поле; иногда — при проведении реанима-
ционных мероприятий.
В стоматологическом стационаре под эндотра-
хеальным наркозом проводят резекцию верхней
или нижней челюсти; футлярно-фасциальное ис-
сечение клетчатки шеи, резекцию языка; остеото-
мию при анкилозе височно-нижнечелюстного су-
става, реконструктивные операции на верхней и
нижней челюстях; радикальную ураностафилопла-
стику, иссечение рубцов и замещение их свобод-
ными кожными лоскутами или филатовским стеб-
лем; удаление сосудистых новообразований мяг-
ких тканей лица, языка, дна полости рта; пласти-
ческие и реконструктивные операции на мягких
тканях лица и шеи; удаление новообразований
околоушной слюнной железы и другие обширные
операции.
Противопоказания: острые респираторные забо-
левания верхних дыхательных путей, острые брон-
хиты, фарингит, пневмония, инфекционные забо-
левания, острые заболевания печени и почек, ин-
фаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточ-
ность в стадии декомпенсации, острые заболева-
ния желез внутренней секреции.
5.7.2. Проведение наркоза в поликлинике
Подготовка больного к наркозу. Многие стомато-
логические больные имеют сопутствующие забо-
левания. Однако в условиях стоматологической
поликлиники возможность обследования общего
состояния больного у врача-анестезиолога мини-
мальна. Врач может^ собрать анамнезу измерить
артериальное давление^ хюсчитать пульс^ яровести
простейшие дыхательные пробы.
Собирая анамнез, анестезиолог фиксирует пе-
ренесенные и сопутствующие заболевания, воз-
раст больного, его телосложение и осанку. Врач
устанавливает характер ^^
ных препаратов_л_длительность их применения,
"Тфистрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому
чаю и кофе. У женщин необходимо выяснить на-
личие беременности и время последней менструа-
ции, так как при кровопотере наркоз некоторыми
анестетиками может сопровождаться коллапсом.
Необходимо выяснить время последнего приема
пищи (наркоА^южн^проводить не ранее чем через
4—5 <Гпосле еды, т.е. желудотгдолжея быть пу-^
В условиях поликлиники проводят пдихологи-
ческую^прдготовку больного. Ему облгясняют суть
ггр^|Штоящег_о_1рбез6оливания, характер ощуще-
ний, которые он будет испытывать, предлагают
после наложения^ маски ровно и спокойно дышать
и "не сопротивляться наступлению сна. Профилак-
тическую премедикацйкГнё" проводят или ограни-
чиваются введением под кожу за 45 мин до наркоза
0,5—1 мл 0,1 & раствора^ атропина сульфата. Это
уменьшает секрецию слюнных и бронхиаль-нух
желез, предупреждает развитие ларингоспаз-ма и
других нежелательных явлений, которые могут
"возникнуть в связи с повышением тонуса
блуждающего нерва. Больным с лабильной нер-
вной системой за 2—3 дня до наркоза назначают
малые транквилизаторы.
Применение снотворных средств, наркотиков,
антигистаминных~ препаратов в условиях_доди-
клиники нежелательно.
Особенности наркоза. В условиях поликлиники
для наркоза следует применять общий[ анестетик,
/обеспечивающий быстрое~^асьтптта =^^ ^ыстдое
\ пробуждение больного без побочных явлений. Он
/не должен воспламеняться и образовывать взры-
воопасных смесей. Наркоз должен быть безопас-
ным, посленаркозный период — непродолжитель-
ным (не более 1—1,5 ч).
— В связи со спецификой работы в стоматологиче-
ской поликлинике общая анестезия больному про-
водится в положении сидя или полулежа в кресле.
Во избежание аспирации в трахею и бронхи
слюны, слизи, крови, осколков зубов изолируют
полость рта от глотки с помощью марлевого там-
пона или губки из поролона.
Показания к наркозу. Различают общие и спе-
циальные показания к наркозу. Общие показания,
предопределяющие выбор наркоза как способа
обезболивания:
1) аллергические реакции на введение местного
анестетика (покраснение кожных покровов, зуд,
высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота,
снижение артериального давления или анафилак
тический шок);
2) повышенная чувствительность к местному
анестетику (непереносимость), когда введение те
рапевтической или более низкой дозы его сопро
вождается признаками интоксикации;
47
 3) неэффективность или невозможность мест
ного обезболивания (рубцово-измененные ткани,
анатомические изменения вследствие приобретен
ных дефектов, наличие очагов гнойного воспале
ния и т.д.);
4) неуравновешенность (лабильность) психики
больного (непреодолимый страх перед предстоя
щим вмешательством, боязнь стоматологического
кресла и инструментов);
5) неполноценность психики больного (олиго
френия, последствия перенесенного менингита
и т.д.);
6) травматичность вмешательства;
7) оперативные вмешательства у детей.
Специальные показания зависят от характера па-
тологического процесса, его локализации, травма-
тичности предполагаемого вмешательства, его
продолжительности, возраста больного, состояния
его нервной системы, внутренних органов, от
фармакологических свойств общего анестетика.
Это предопределяет индивидуальный выбор анес-
тетика для конкретного больного. Решение дан-
ного вопроса находится в компетенции врача-ане-
стезиолога.
Противопоказания к наркозу. Основными
противопоказаниями к наркозу в поликлинике
являются острые заболевания паренхиматозных
органов, сердечно-сосудистая недостаточность в
стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и
постинфарктный период до 6 мес, постинфаркт-
ный синдром, выраженная анемия, тяжелая
форма бронхиальной астмы, острое алкогольное
или наркотическое опьянение, болезни надпо-
чечников (феохромоцитома и др.), длительный
прием глюкокортикоидных препаратов (корти-
зон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон
и др.), острые воспалительные заболевания вер-
хних дыхательных путей, пневмония, выражен-
ный тиреотоксикоз, некомпенсированный са-
харный диабет, частые приступы эпилепсии,
полный желудок.
5.1.2.1. Наркоз закисью азота
Закись азота — бесцветный газ с характерным за-
пахом, не воспламеняется, но поддерживает горе-
ние, не раздражает слизистую оболочку дыхатель-
ных путей, не угнетает дыхание и кровообраще-
ние, не вступает в соединение в организме и вы-
деляется в неизмененном состоянии через легкие.
Безопасный общий анестетик.
Из наркотических газов закись азота оказывает
наименее мощное наркотизирующее действие.
При наркозе закисью азота во вдыхаемой газонар-
котической смеси должно содержаться не менее 20
—25 % кислорода во избежание, гипоксии. Об-
ладает хорошими анальгетическими свойствами,
нашел применение в стоматологии.
48
При пр_оведенли_наркоза закисью азота «дыха-
тельную систему» наркозного аппарата ^заполняют
кислородом. Больному дают дышать чистым кис-
Йоройм1в_ленение 2—3 мин для вымывания из
легких нейтрального азота; поток кислорода в это
время _8—10 л/мин. Затем подают, закись азота —
ТЭГ л/мин, уменьшая "поток кислорода до 2—
3 л/мин. Такое соотношение, газов-позволяет со-
здать газонаркотическую смесь, содержащую не
менее 21)~%~~кислорода~. Через 4—5 мин больной
теряет сознание, нередко -появляется возбужде-
ние; через 6—8 мин наступает поверхностный
наркоз (стадия III,): характерны несколько уча-
щенное дыхание и пульс, наличие-живых рогович-
ных и зрачковых рефлексов, легкая гиперемия
лица. При слишком поверхностном наркозе могут
наблюдаться движения рук и ног, аритмичное ды-
хание.
Углубление наркоза за счет снижения концент-
рации кислорода (ниже 20 %) недопустимо из-за
возможности наступления тяжелой гипоксии с
опасными для жизни осложнениями. Пробужде-
ние обычно наступает через 1—3 мин после пре-
кращения ингаляции газонаркотической смеси,
сознание быстро восстанавливается. После этого
больному дают дышать чистым кислородом в те-
чение 3—4 мин, а затем его переводят на дыхание
воздухом.
Закисью азота можно проводить наркоз в ста-
дии аналгезии, так как газ обладает выраженными
анальгетическими свойствами.
Наркоз начинают с ингаляции газонаркотиче-
ской смеси, состоящей из 40"~§0~% зактгстгазота и
60—50 % кислорода. Через 60—80 с вдыхания этой
смеси"достигается стадия I,. Аналгезия в этой ста-
дии еще недостаточная, и проводить болезненные
стоматологические манипуляции_лельзя. Углубле-
ние наркоза до уровня 12 достигается увеличением
подачи закиси азота до 65—70 % в течение следу-
ющих 1—1,5 мин. В этот период частично сохра-
няется словесный контакт с больным, появляется
частичная амнезия, усиливается аналгезия, исче-
зает самоконтроль; иногда наблюдается двигате-
льное и речевое возбуждение. В стадии 12 могут
быть проведены малоболетое№нь|е„сто(матологиче-
ские манипуляции, несвязанные с разрезом ко-
жи. При вдыхании 75 % закиси азота к 3—4-й ми-
нуте происходит углубление Наркоза до стадии 13>
которая характеризуется полной амнезией и пол-
ной аналгезией. Словесный контакт с больным
утрачивается, сознание спутанное. Даже при пол-
ной амнезии могут оставаться двигательная реак-
ция и защитное напряжение мышц в ответ на
травму. Стадия 13 является оптимальной^для-лро-
ведения хирургических вмешательств в дол ости
рта. В. стадии аналгезии все рефлексы сохранены.
За 1—2 мин до окончания вмешательства вы-
ключают подачу закиси азота и дают больному
дышать чистым кислородом в течение 2—3 мин.
 Пробуждение больного наступает через 1—
3 мин после прекращения подачи газонаркотиче-
ской смеси; Через 15—30 мин ему разрешают по-
кинуть поликлинику. Достоинствами наркоза за-
кисью азота являются ;его безвредность (относите-
льная) для организма больного при использова-
нии с кислородом в концентрации не менее 20 %,
отсутствие раздражающего действия на слизистые
оболочки дыхательных путей, невоспламеняе-
мость, быстрое пробуждение и короткий после-
наркозный период, выраженные анальгетические
свойства.
Недостатками общего обезболивания закисью
азота являются невозможность достижения глубо-
кого сна, особенно у физически крепких лиц, вы-
раженная стадия возбуждения, отсутствие рас-
слабления жевательных мышц, опасность гипо-
ксии при попытке углубить наркоз увеличением
концентрации закиси азота во вдыхаемой смеси.
Под наркозом закисью азота в стадии аналгезии
можно удалить 1—2 зуба, произвести разрез по
поводу одонтогенного периостита или острого
гнойного остеомиелита, пункцию кистозного но-
вообразования, вскрыть поверхностно располага-
ющийся гнойник (абсцесс), сделать безболезнен-
но перевязку, диагностическую пункцию и другие
малотравматичные вмешательства. В настоящее
время закись азота не считают абсолютно без-
опасным анестетиком. Установлен кардиодепрес-
сивный эффект препарата, особенно у больных с
ишемической болезнью сердца и при гиповоле-
мии. Закись азота следует применять с осторож-
ностью беременным и больным с дефицитом ви-
тамина В12.
5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и
кислородом
Фторотан (флюотан, галотан, наркотан) — бес-
цветная прозрачная жидкость со специфическим
запахом. На свету разлагается, поэтому хранят его
в темных флаконах. Пары фторотана в смеси с
воздухом, кислородом, закисью азота не воспла-
меняются и не взрываются. Фторотан не раздра-
жает слизистую оболочку дыхательных путей, по-
давляет секрецию слизистых и слюнных желез,
вызывает релаксацию жевательной мускулатуры,
что создает оптимальные условия для работы сто-
матолога в полости рта: полость рта сухая, откры-
вание^ рта свободное без применения роторасши-
рителя. Фторотан — мощное наркотическое веще-
ство, превосходящее по анестетическим свойствам
эфир в 4 раза и закись азота — в 50 раз. Сенсиби-
лизирует миокард к адреналину и норадреналину,
вызывает брадикардию, снижает артериальное
давление, угнетает дыхание.
Клинический опыт показал, что фторотан целе-
сообразнее п^1шенжь_-в.^смеси_С-аахисью ааота и
4 Т. Г. Ровустова
кислородом, используя специальные испарители
для фторотана («Фторотбк», «Флюотек»), располо-
женные .вне круга циркуляции газонаркотической
смеси. Они позволяют точно дозировать концент-
рацию анестетика в объемных процентах.
Под фторотаново-закисно-кислородным нарко-
зом в условиях поликлиники и стационара можно
проводить вмешательства любой степени травма-
тичности.
Трудно проводить фторотаново-закисно-кисло-
родный наркоз алкоголикам и тучным больным с
короткой толстой шеей: первые плохо засыпают, у
них резко выражена стадия возбуждения; у вторых
трудно обеспечить проходимость верхних дыхате-
льных путей.
Перед проведением фторотаново-закисно-кис-
лородного наркоза следует внутримышечно или
внутривенно ввести 0,5—0,7 мл 0,1 % раствора
сульфата атропина. Усадив больного в стоматоло-
гическое кресло, фиксируют его с помощью пояс-
ного ремня или специальных зажимов. Убедив-
шись в хорошем носовом дыхании, предлагают
больному для удаления из легких нейтрального
азота, дышать чистым кислородом, подаваемым из
наркозного аппарата через носовую маску (поток
— 10 л/мин). Через 2—3 мин начинают подачу
закиси азота (7—8 л/мин) при потоке кислорода 2
—3 л/мин. Подают 0,5 об. % фторотана. В даль-
нейшем соотношение закиси азота и кислорода не
изменяют, а концентрацию фторотана увеличивают
на 0,5 об. % через каждые 3—4 вдоха, посте-,,
пенно доводя ее до 3—4 об. %.
В I стадии наркоза — от начала ингаляции га-
зонаркотической смеси до потери сознания —
болевая чувствительность не выключается. За-
сыпание происходит без неприятных ощуще-
ний, без удушья, без тошноты. Дыхание неско-
лько учащается, оставаясь ритмичным. Рогович-
ный рефлекс сохраняется. Зрачки около 2 мм,
реакция их на свет хорошая. Стадия II наступает
с потерей сознания и длится до момента, когда
больного можно оперировать. Дыхание рит-
мичное, несколько учащенное. Роговичный
рефлекс сохранен, зрачок средней величины,
реакция его на свет хорошая.
Стадия III (хирургическая) подразделяется на
поверхностную и глубокую. При поверхностном
наркозе наступает релаксация жевательных мышц;
тонус мышц брюшного пресса сохраняется. Дыха-
ние ровное, частое. Зрачок суживается, хорошо
реагирует на свет. Роговичный рефлекс отсутствует.
Кожа сухая, розовая. Артериальное давление
снижается на 10—30 мм рт.ст., пульс становится
реже. При глубоком наркозе наступают признаки
угнетения дыхания, наблюдаются значительное
урежение пульса, снижение артериального давле-
ния. Очень узкий зрачок может начать расширя-
ться, реакция его на свет отсутствует. Наступает
расслабление всей скелетной мускулатуры.
49
 Стадия IV — пробуждение — начинается через
несколько минут после прекращения ингаляции
газонаркотической смеси.
Для обеспечения проходимости дыхательных
путей нижнюю челюсть необходимо выдвинуть
вперед, чтобы корень языка отвести от задней'
стенки глотки. Введенная межзубная распорка
обеспечивает хорошие условия для проведения
хирургических манипуляций в полости рта. Для
предупреждения попадания инородных тел в тра-
хею в полость рта помещают марлевый тампон
или губку из поролона. Поддержание наркоза осу-
ществляется подачей . через носовую маску 1—
1,5 об.% фторотана при соотношении .кислорода и
закиси азота 2:1 или 1:1.
За 1,5—2 мин до окончания вмешательства по-
дачу фторотана прекращают. Затем отключают за-
кись азота, и больной до пробуждения (4—5 мин)
дышит чистым кислородом. После восстановле-
ния словесного контакта с больным его переводят
в комнату отдыха, где он должен находиться в ле-
жачем положении в течение 30—60 мин. Через
1 — 1,5 ч после окончания наркоза при отсутствии
нистагма, при устойчивости в позе Ромберга и хо-
рошем самочувствии больному разрешают само-
стоятельно уйти из поликлиники. В день наркоза
нельзя водить машину.
Преимущества наркоза фторотаном с закисью
азота и кислородом у стоматологических больных:
быстрое наступление хирургической стадии нар-
коза и хорошая управляемость его, расслабление
жевательной мускулатуры и подавление секреции
слюнных и слизистых желез, возможность прове-
дения вмешательства любой степени травматич-
ное™, отсутствие возбуждения или невыражен-
ность его, минимальные посленаркозные сопутст-
вующие явления (тошнота, рвота, головная боль).
Применение фторотана имеет и ряд недостат-
ков. Так, возможны быстрое наступление передо-
зировки, угнетение сердечно-сосудистой и дыха-
тельной систем (снижение артериального давле-
ния, брадикардия), необходимость наблюдения за
больным после наркоза в течение 1—1,5 ч. Кроме
того, такой наркоз противопоказан при, заболева-
ниях печени, сердечно-сосудистой-недостаточно-
сти, значительной кровопотере.
Специальные показания к масочному наркозу
фторотаном с закисью азота в поликлинике и ста-
ционаре: удаление ряда зубов на одной или обеих
челюстях в одно оперативное вмешательство; опе-
ративное вмешательство по поводу острого пери-
остита или остеомиелита; оперативное вмешатель-
ство по поводу околочелюстного абсцесса или
разлитой флегмоны, не сопровождающейся вос-
палительной контрактурой челюстей; репозиция и
скрепление отломков нижней челюсти с помощью
окружающего шва или специальных крючков при
ее переломе; вправление вывиха височно-нижне-
челюстного сустава; удаление небольших доброка-
чественных новообразований слизистой оболочки
рта и челюстей; лечение зубов по поводу кариеса
и его осложнений; препарирование зубов под ис-
кусственные коронки; прочие вмешательства дли-
тельностью более 15 мин.
Относительные противопоказания к наркозу
фторотаном у стоматологических больных:
1) оперативное вмешательство по поводу около
челюстных абсцесса или флегмоны, сопровожда
ющейся воспалительной контрактурой нижней
челюсти;
2) оперативные вмешательства, сопровождаю
щиеся кровотечением из верхнечелюстной пазухи,
носоглотки и других областей, создающие опас
ность аспирации или ларингоспазма;
3) вмешательства при невосполненной крово
потере (у женщин — в период менструации и не
посредственно после нее).
5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии
аналгезии
Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан) —
бесцветная прозрачная жидкость с запахом, напо-
минающим запах хлороформа, подкрашен метиле-
новым синим. Пары трихлорэтилена в смеси с
воздухом, кислородом и закисью азота не воспла-
меняются и не взрываются, что делает этот препа-
рат удобным в стоматологической практике. Не
раздражает слизистой оболочки дыхательных пу-
тей, на свету в присутствии воздуха разлагается.
С натронной известью Трихлорэтилен образует
дихлорацетилен, который разлагается с образова-
нием фосгена и угарного газа, поэтому его можно
использовать только в системах по открытому и
полуоткрытому способам. Адсорбер использовать
нельзя. В концентрациях до 1,5 об.% препарат бе-
зопасен, в более высоких концентрациях угнетает
дыхательную и сердечно-сосудистую системы, вы-
зывает аритмии. Трихлорэтилен вызывает хоро-
ший анальгетический эффект. Эти свойства у него
выражены значительно лучше, чем у закиси азота.
Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии ши-
роко применяется в стоматологии при кратковре-
менных болезненных вмешательствах.
Перед проведением наркоза трихлорэтиленом в
стадии аналгезии больному следует рассказать о
характере ощущений, которые он будет испыты-
вать; обязательно обращают внимание на сохране-
ние тактильной чувствительности, ибо больные
могут ассоциировать прикосновение инструмента
с возможностью появления боли. Премедикацию
атропином не проводят.
Для достижения стадии аналгезии можно
применять Трихлорэтилен в смеси с воздухом
методом «самонаркоза». Для этого используют
испаритель Фридмана или аппарат «Трилан»,
имеющие запирающее устройство, не позволяю-
50 4*
 щее превысить заданную концентрацию
анестетика. Вдыхание паров
трихлорэтилена в смеси с воздухом
происходит благодаря србственному
дыханию больного. После 20—30 вдохов
наступает потеря болевой чувствительности
или резкое снижение ее. В это время
можно удалить зуб, вскрыть абсцесс и т.д.
Более выраженный анальгетиче^ский
эффект достигается при использовании
трихлорэтилена в смеси с закисью азота и
кислородрм.
В течение 1—2 мин больному дают дышать
чистым кислородом через носовую маску из
наркозного аппарата. Затем начинают
подавать газонаркотическую смесь,
состоящую, из 50 % закиси азота и 50 %
кислорода. Концентрацию трихлорэтилена,
начиная с 0,3 об. %, постепенно, в течение 2
—3 мин, доводят до 0,6—0,8 об.%.
Первый уровень I стадии (1|) наступает
через 5—10 вдохов газонаркотической
смеси. Это уровень привыкания и
адаптации. Изменений со стороны дыхания
и кровообращения, а также выключения
болевой чувствительности не происходит.
Через 1,5—2 мин после начала вдыхания
газонаркотической смеси, при
концентрации трихлорэтилена 0,45 об.%,
наступает второй уровень I стадии (12).
Сознание у больных сохранено, глазные
рефлексы живые, дыхание, артериальное
давление и пульс не изменены. Для этой
стадии характерны частичные аналгезия и
амнезия. Могут быть проведены
непродолжительные вмешательства, не
связанные с разрезом кожи (смена
дренажей, болезненные перевязки, удаление
зуба при пародонтите, диагностическая
пункция и т.д.).
Через 2,5—4 мин после начала ингаляции
газонаркотической смеси, при концентрации
трихлорэтилена 0,6—0,8 об.%, наступают
полная аналгезия и полная амнезия — стадия
13. Дыхание несколько учащается, пульс
становится реже, артериальное давление
незначительно повышается. Сознание
спутанно, больные заторможены, выполняют
то или иное указание врача при повторном
обращении к ним, все защитные рефлексы
сохранены. В это время можно проводить
непродолжительные болезненные
вмешательства (удаление нескольких зубов,
вскрытие околочелюстного абсцесса или
флегмоны, репозиция отломков челюсти,
скуловой дуги или кости и т.д.).
После прекращения хирургического
вмешательства отключают подачу закиси
азота и трихлорэтилена. В течение 1,5—2 мин
больной получает через носовую маску из
наркозного аппарата кислород и полностью
пробуждается. Через 15— 20 мин ему
боливающий эффект, короткий
посленаркшный период, отсутствие
сопутствующих посленаркоз-ных осложнений
(тошнота, рвота, коллапс). Кроме того, хорошо
выражена амнезия: после проведения наркоза в
условиях сохраненного сознания больной
обычно не помнит о проведенном вме-,
шательстве. Тонус жевательной мускулатуры,
дна полости рта, языка и скелетной
мускулатуры сохранен, т.е. проходимость
верхних дыхательных путей не нарушена. В
стадии аналгезии сохраняются все рефлексы, в
том числе глоточный и каш-левой, поэтому при
наркозе трихлорэтиленом во время
стоматологических вмешательств в полости рта
опасность аспирации инородных тел минима-
льная. Недостатками такого наркоза являются
невозможность проведения наркоза у
психически неполноценных больных и
больных с неуравновешенной нервной
системой, а также трудность поддержания
наркоза на заданном уровне аналгезии.
Под наркозом трихлорэтиленом с закисью
азота и кислородом можно провести
следующие вмешательства: удаление зубов (от
одного до четырех), болезненные перевязки,
оперативные вмешательства по поводу острого
периостита или остеомиелита, абсцессов и
флегмон околочелюстных мягких тканях,
особенно если они сопровождаются
воспалительной контрактурой челюстей,
репозицию скуловой дуги или кости при их
переломе, удаление небольших
доброкачественных новообразований
слизистой оболочки рта и челюстей,
диагностические пункции и другие
непродолжительные вмешательства.
5.1.2.4. Наркоз пентраном
Пентран (метоксифлуран) — бесцветная
прозрачная жидкость со специфическим
запахом. Смесь 4 об.% пентрана с воздухом
может воспламеняться при температуре 60 °С.
При комнатной температуре и в концентрациях
до 1,5—2 об.% пентран не взрывается и не
воспламеняется. Пентран не раздражает
слизистую оболочку дыхательных путей, не
угнетает сердечно-сосудистую систему; рвоты,
как правило, не бывает. Это очень мощный
наркотик. Для достижения хирургической
стадии концентрация его в крови должна быть
значительно меньше, чем эфира или
фторотана. Хирургическая стадия наркоза
наступает при концентрации 1,5—2 об.% в
смеси с кислородом, но медленно. Для
поддержания наркоза достаточно 0,5 об.%
анестетика. Пробуждение после наркоза
медленное. Посленаркозная депрессия
исчезает только через 2—3 ч. В
стоматологической практике используют

,
можно разрешить самостоятельно уйти из пентран для достижения аналгезии при
поликлиники. обезболивании кратковременных
Преимущества наркоза трихлорэтиленом в вмешательств и как компонент
смеси с закисью азота и кислородом: комбинированной анестезии при обширных
простота методики, относительная операциях на лице и челюстях.
безопасность, хороший обез-
'. 51
4*
5.1.3, Неингаляционный наркоз
5.1.3.1. Наркоз барбитуратами
Гексенал — порошок белого или слегка желтова-
того цвета, хорошо растворимый в воде и спирте.
Растворы быстро гидролизуются, поэтому для
наркоза используют только свежеприготовленный
раствор. Вызывает сон, напоминающий физиоло-
гический. В практической работе применяют 1—
2 % раствор гексенала, приготовленный на изото-
ническом растворе натрия хлорида непосредст-
венно перед наркозом. Гексенал в дозах, вызыва-
ющих хирургическую стадию наркоза, значитель-
но угнетает дыхательный и сосудодвигательный
центры. В организме препарат разрушается пече-
нью и выводится почками. Потеря сознания на-
ступает через 40—60 с после начала введения пре-
парата. Действие его прекращается через 15—
20 мин. Гексенал используют чаще всего для ввод-
ного наркоза и при кратковременных вмешатель-
ствах в условиях стационара. Больше 1 г препара-
та вводить не следует.
Гексенал повышает гортанный и глоточный
рефлексы, что нередко приводит к ларингоспазму;
вызывает расслабление мышц языка и дна поло-
сти рта. При введении даже незначительных доз
гексенала возможны угнетение дыхания и значи-
тельное снижение артериального давления (АД).
Поэтому при использовании гексенала надо иметь
все необходимое для проведения искусственной
вентиляции легких. После наркоза длительное
время наблюдается сонливость.
Тиопентал-натрий — порошок с зеленоватым
оттенком. Хорошо растворим в воде. Применяют
1, 2 или 5 % растворы препарата, приготовленные
непосредственно перед наркозом. Тиопентал
мощнее гексенала примерно на 30 %, более выра-
женно стимулирует парасимпатическую нервную
систему, поэтому имеется опасность возникнове-
ния повышенной саливации, кашля, ларингоспаз-
ма. По своему действию на организм близок к
гексеналу, хотя сон наступает и заканчивается бы-
стрее. Показанием к его применению является
вводный наркоз. Высшая доза для внутривенного
введения — 1 г препарата. Следует помнить, что
барбитураты определяются в крови спустя 24 ч
после их введения.
Тиопентал-натрий и гексенал следует приме-
нять с осторожностью при поражении паренхима-
тозных органов, бронхиальной астме.
Эти общие анестетики противопоказаны при
абсцессе и флегмоне дна полости рта, корня язы-
ка, окологлоточного пространства и шеи из-за
возможности тяжелой асфиксии.
В силу ряда отрицательных свойств барбитура-
тов (угнетение дыхания и кровообращения, воз-
никновение ларингоспазма, как правило, продол-
жительный вторичный сон) гексенал и тиопен-
52
тал-натрий крайне редко используют у стоматоло-
гических больных в условиях поликлиники. Кро-
ме того, по данным зарубежных авторов, смерть
от наркоза в стоматологическом кресле чаще всего
наступает при использовании в качестве анес-
тетиков именно барбитуратов.
5.1.3.2. Наркоз сомбревином
Сомбревин (пропанидид, эпонтол) — препарат для
внутривенного наркоза ультракороткого действия.
Это маслянистая жидкость желтоватого цвета,
точка кипения 210—212 °С. Выпускается в виде
5 % раствора в ампулах по 10 мл (500 мг в одной
ампуле). Вызывает наркотический сон через 17
—30 с после начала введения в вену, при этом
наблюдается кратковременное снижение АД с по-
следующим его повышением, а затем быстрой
нормализацией к концу наркоза. Действие на ды-
хание своеобразно и характеризуется выраженной
стадией гипервентиляции с последующим угнете-
нием дыхания вплоть до его остановки (апноэ).
К концу наркоза дыхание не отличается от исход-
ного. Вызывает невыраженную гипертензию и
умеренную тахикардию, не угнетает функцию пе-
чени. Очень резко раздражает венозную стенку.
Повышает концентрацию гистамина в крови, по-
этому возможны реакции типа аллергических по-
сле его введения. В организме сомбревин подвер-
гается быстрому расщеплению (в печени и крови)
и через 25 мин после введения не определяется в
сыворотке крови.
Сомбревин вызывает расслабление жевательной
мускулатуры и усиление слюноотделения. При
проведении наркоза этим препаратом необходимо
иметь слюноотсос.
Препарат вводят из расчета 7—10 мг/кг для
женщин и 10—12 мг/кг для мужчин. Скорость
введения рассчитанной дозы — 20—30 с. Продол-
жительность наркоза после введения такого коли-
чества препарата составляет 1,5—4,5 мин. В это
время можно производить стоматологические
вмешательства любой степени травматичности.
Наркоз можно продлить до 7—9 мин повторным
введением половинной дозы.
Пробуждение больного происходит быстро, не
сопровождается неприятными ощущениями. Че-
рез 25—30 мин после пробуждения больному мож-
но разрешить уйти из поликлиники.
Клинические признаки наркоза сомбревином
довольно характерны. На 12—20-й секунде от
начала введения препарата возникает фаза ги-
первентиляции, длительность которой от 20 до
50 с. Через 2—5 с после начала гипервентиля-
ции больной теряет сознание, а к концу ее на-
ступает глубокий наркоз: глазные яблоки фик-
сированы, зрачок узкий или умеренно расши-
рен, реакция его на свет отсутствует; рогович-
ный рефлекс может быть сохранен. В этот период
возможно проведение стоматологического
вмешательства любой степени травматичности,
длительность которого не превышает 1,5—
4 мин.
Достоинства наркоза сомбревином: простота
методики, быстрое наступление хирургической
стадии наркоза, расслабление жевательной муску-
латуры, короткий посленаркозный период. Недо-
статки: плохая управляемость наркоза, возмож-
ность проведения только кратковременных вме-
шательств, повышенная саливация, раздражение
стенки вены, возможность аллергических реакций
и остановки дыхания. Проводя наркоз сомбреви-
ном, необходимо иметь аппарат для искусствен-
ной вентиляции легких.
Под наркозом сомбревином возможно проведе-
ние вмешательств у больных с затрудненным но-
совым дыханием, анатомическими изменениями
мягких тканей или костного скелета лица, когда
нельзя создать герметизм полости рта или носа с
маской наркозного аппарата; у больных, не пере-
носящих запахов, и с выраженной негативной ре-
акцией на наложение наркозной маски на лицо.
Возможны удаление от одного до 4 зубов, опера-
тивные вмешательства по поводу острого пери-
остита или остеомиелита, околочелюстного абс-
цесса или флегмоны, не сопровождающихся вос-
палительной контрактурой челюстей; репозиция
отломков скуловой дуги.
Относительные противопоказания: гиперто-
ническая болезнь, стенокардия, склероз сосудов
головного мозга, воспалительные заболевания
околочелюстных мягких тканей, сопровождаю-
щиеся воспалительной контрактурой нижней
челюсти; вмешательства, связанные с опасно-
стью кровотечения из верхнечелюстной пазухи
(например, репозиция скуловой кости при ее
переломе).
5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом
Натрия оксибутират — кристаллический порошок
белого цвета. Является естественным метаболитом
организма человека, одним из продуктов цикла
Кребса. Бблыная часть препарата утилизируется в
организме, и лишь десятая часть его выделяется с
мочой. Практически не оказывает токсического
влияния на организм. Оказывает седативное и
наркотическое действие, повышает устойчивость
организма к гипоксии. Выпускается в виде 10—
20 % раствора. Можно использовать для вводного
наркоза, базис-наркоза и самостоятельного нар-
коза. Существует 2 способа введения натрия
оксибутирата: медленное (струйное или капель-
ное) и быстрое введение в смеси с внутривенны-
ми анестетиками короткого и ультракороткого
действия.
5.1.3.4. Наркоз кетамином
Кетамин (кеталар, калипсол) — белый кристал-
лический порошок, хорошо растворим в воде (до
20 %). В 1 мл содержится 10 или 50 мг препарата.
Наркоз наступает быстро: при внутривенном вве-
дении — через 15 с, а при внутримышечном — от
2 до 10 мин. Кетамин можно использовать для
мононаркоза, вводного и базисного наркоза внут-
ривенно (1—2 мг/кг) или внутримышечно (4—
7 мг/кг). Для поддержания общей анестезии до-
статочно 0,5 мг/кг при внутривенном и 3 мг/кг
при внутримышечном введении. Характерны воз-
буждение, гипертензия, тахикардия при вхожде-
нии больного в наркоз, так как кетамин является
галлюциногеном. Кетамин одновременно исполь-
зуют с анальгетиками, атарактиками, гипнотика-
ми, что позволяет достичь адекватной анестезии
при любых стоматологических вмешательствах.
Достаточно успешно используется в неотложной
стоматологии. Он не вызывает депрессии дыха-
ния, не угнетает гортаноглоточные рефлексы, что
делает возможным использование его у больных с
одонтогенными флегмонами различной локализа-
ции. Возможна следующая методика анестезии
кетамином. Премедикация атропином в обычной
дозировке. Для вводного наркоза используют 10 мг
седуксена, 2 мг/кг кетамина, а для поддержания
анестезии — 1 мг/кг. Можно применять 10 мг се-
дуксена, 1 мг/кг кетамина, 500 мг сомбревина.
Дыхание при этой методике наркоза спонтанное.
Противопоказания к применению кетамина: ги-
пертоническая болезнь, заболевания сосудов го-
ловного мозга, алкоголизм, эпилепсия.
5.1.3.5. Наркоз пропофолом
Пропофол (диприван) выпускается в ампулах по
10 мл в виде водной изотонической эмульсии.
В 1 мл ее содержится 10 мг препарата. Оказывает
кратковременное действие, не вызывает возбужде-
ния. Сон наступает быстро при внутривенном
введении препарата в дозе 2,5—3,0 мг/кг. Может
быть использован для вводного наркоза и поддер-
жания анестезии. Пропофол оказывает слабое
анальгетическое действие. Он не способен блоки-
ровать интерференцию с рефлексогенных зон, по-
этому его следует применять совместно с анальге-
тиками. Препарат внутривенно вводят медленно
(60—90 с) из-за возможности нарушения гемоди-
намики и дыхания. Хирургическая стадия наркоза
наступает через 20—30 с после начала его введе-
ния без признаков возбуждения. Зрачки узкие,
роговичные и корнеальные рефлексы сохранены.
Как правило, развивается брадипноэ до 10—12
дыханий в минуту или непродолжительное апноэ;
брадикардия до 40—60 в минуту. Однократное
введение 2 мг/кг пропофола вызывает анестезию
53
длительностью 6—9 мин. Могут быть выполнены
любые стоматологические вмешательства. Про-
буждение больного спокойное, без сопутствую-
щих реакций; через 1—2 мин он адекватно реаги-
рует на окружающую обстановку.
В стоматологической практике пропофол испо-
льзуют в сочетании с трамалом (2 мг/кг), кетами
-ном. Обязательно использование диазепама. Для
обезболивания хирургических стоматологических
вмешательств рационально применять пропофол с
закисью азота и наркотическими анальгетиками
на фоне предварительного введения диазепама
или других препаратов бензодиазепинового ряда.
Недостатки наркоза: развитие брадипноэ, бради-
кардии, снижение артериального давления. Воз-
можны повышение слюноотделения, спазм жева-
тельных мышц, аллергические реакции вплоть до
анафилактического шока, боль по ходу вены, ино-
гда флебит.
Противопоказания к наркозу пропофолом: ды-
хательная и сердечно-сосудистая недостаточность,
флебиты и тромбофлебиты.
5.1.4. Электронаркоз
Проводят с помощью генераторов импульсного,
синусоидального и интерференционного электри-
ческого тока.
Основное преимущество электроанестезии про-
является у пациентов с токсическими и аллерги-
ческими реакциями на лекарственные препараты,
применяемые для наркоза и местной анестезии.
Чаще электронаркоз используется как компо-
нент общей комбинированой анестезии. Электро-
наркоз имеет три стадии: I — поверхностная ана-
лгезия с частичной миорелаксацией, урежением
дыхания, седативным эффектом (эффективный
ток наибольшего значения 1—2 мА при частоте
100 Гц, длительности импульса 0,5—1 мс); II про-
является при силе тока 3—5 мА, повышается бо-
левой порог, выражены симптомы двигательного
и вегетативного возбуждения, возможны судороги;
III — наркотическая, выявляется при токе силой 50
—10 мА, характеризуется болевой арефлек-сией.
В стоматологической практике применяют
электрообезболивание твердых тканей зуба с по-
мощью аппаратов ИНППН-1, ЭЛОЗ-1, 2. Актив-
ный электрод присоединяют к наконечнику бор-
машины, экскаватору. Эффект обезболивания при
использовании только электроанестезии непосто-
янен.
Электростимуляционная анестезия относится к
методике воздействия на периферические нервы с
целью аналгезии и гилостезии на время операции.
Она может быть в виде чрескожной электроней-
ростимуляции (ЧЭНС), электроакупунктурной
рефлекторной аналгезии. Для проведения ЧЭНС в
54
операционном поле располагают электроды .аппа-
рата перпендикулярно к нервам, включают гене-
ратор тока до эффекта аналгезии.
5.7.5. Обезболивание иглоукалыванием
Обезболивание ^ помощью иглоукалывания (иг-
лоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электроиг-
лоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться
аналгезии путем воздействия на определенные
точки механическим раздражением или электри-
ческим током. Такой метод обезболивания приме-
няется для снятия боли в послеоперационном пе-
риоде и в качестве анальгетического компонента
комбинированной анестезии. Известно, что 116
точек из 693 используются для лечения стомато-
логических заболеваний, большинство из них —
для снятия зубной боли.
Электроакупунктурная аналгезия (ЭАП) само-
стоятельно используется редко, чаще — как ком-
понент общей комбинированной анестезии. По-
сле премедикации пациенту вводят акупунктур-
ные иглы в точки акупунктуры вблизи области
операции, в ушную раковину, а также используя
ориентиры зон иннервации ветвей тройничного
нерва. Присоединяют к иглам электроды аппарата
ЭАП и начинают стимуляцию с частотой 1—4 Гц,
увеличивая силу тока до болевого порога. Продол-
жительность стимуляции с частоты 1—4 Гц дол-
жна составлять 20—50 мин. Начинают вводный
наркоз, а в хирургической стадии его увеличивают
силу тока в 2—3 раза и частоту до 10—15 Гц.
В конце оперативного вмешательства снижают ча-
стоту тока до начальной. Если анестезия во время
вмешательства оказывается недостаточной, то до-
полнительно вводят седуксен, небольшие дозы
фентанила. ЭАП должен проводить анестезиолог,
владеющий акупунктурой.
5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз
Звуковая анестезия основана на создании в зоне
звукового анализатора в коре головного мозга
очага возбуждения, который вызывает разлитое
торможение в других отделах мозга. Достигается
это воздействием на слуховой анализатор звуко-
вым сигналом определенного частотного диапа-
зона.
Гипноз как форма психотерапевтического воз-
действия применяется при лечении заболеваний,
сопровождающихся болевым синдромом, — раз-
личными видами болей с локализацией в области
лица и челюстей (прозопалгии), а также при уда-
лении зуба. Для гипносуггестивной терапии сле-
дует выяснить степень восприимчивости к гипнозу.
Перед операцией больному внушают отсутствие
боли во время вмешательства, имитируют
 приемы наркоза. Во время операции сохраняются
тактильная чувствительность и сознание, но па-
циент не должен ощущать боли. Для усиления
действия гипноза вводят снотворные, применяют
электросон, малые дозы наркотических веществ.
Прибегают к гипнозу при операциях, когда про-
тивопоказан наркоз. Гипноз бывает успешным
при стоматологических вмешательствах у лиц с
хорошей гипнабельностью. Кроме того, он пока-
зан для преднаркозной или предоперационной
подготовки, в послеоперационном периоде.
5.1.7. Центральная аналгезия
При этом методе защита от операционной травмы
обеспечена глубокой центральной аналгезиец, до-
стигаемой введением больших доз наркотических
анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин).
Эти препараты нарушают деятельность структур,
которые отвечают за проведение болевых импуль-
сов и формирование реакции на боль. Без наступ-
ления наркоза исчезает болевая чувствительность,
исключены соматические и вегетативные реакции
на боль. Этот метод применяется по строгим по-
казаниям.
5.1.8. Нейролептаналгезия (НЛА)
I При этом методе адекватная защита от наносимой
болевой травмы обеспечивается без использова-
ния наркотического вещества для наркоза. «Вы-
ключение» болевой чувствительности достигается
рациональным сочетанием глубокой аналгезии и
нейролепсии без выключения сознания, внутри-
венным введением сильного анальгетика фента-
нила и нейролептика дегидробензперидола (дро-
перидол). Характерными ее признаками являются
психическая индифферентность, двигательный
покой и нейровегетативное торможение. Различ-
ные методики нейролептаналгезии, в том числе в
сочетании с наркозом или местной анестезией,
широко применяются при различных хирургиче-
ских вмешательствах у стоматологических боль-
ных в стационаре.
Дегидробензперидол (дроперидол) — нейролеп-
тик, в 1 мл содержится 2,5 мг препарата. Можно
вводить внутривенно, внутримышечно. Оказывает
выраженное успокаивающее действие, не вызыва-
ет аналгезии, но потенцирует эффект обезболива-
ния. Подавляет сосудодвигательные рефлексы,
несколько угнетает дыхание, снижает артериаль-
ное давление и учащает пульс, ослабляет сократи-
тельную способность сердца. Дегидробензперидол
оказывает противорвотное действие, блокирует
симпатико-адреналовую систему. Около 10 % пре-
парата выделяется с мочой в неизмененном виде,
остальная часть его подвергается гидролизу в пе-
чени. Обладает гипотензивным эффектом, вызы-
вает брадикардию, оказывает противошоковое
действие, не вызывает спазма бронхов.
Фентанил — морфиноподобный анальгетик,
в 100 раз превосходящий по обезболивающему
эффекту морфин. Фентанил вызывает такую
степень аналгезии, которая позволяет проводить
оперативное вмешательство. В полной дозе
фентанил угнетает дыхание, подавляет кашлевой
рефлекс, вызывает атаксию, брадикардию, спазм
бронхов. Выпускается в виде бесцветной
жидкости, в 1 мл которой содержится 0,5 мг
препарата. Все побочные эффекты фентанила
могут быть сняты налор-фином. Разрушается в
печени, выводится с мочой. Препарат получил
широкое распространение при оперативных
вмешательствах, в том числе и у сто-
матологических больных.
5.1.9. Атаралгезия
Атаралгезия — разновидность нейролептаналге-
зии, в основе которой лежит достижение состоя-
нии атараксии и выраженной аналгезии с помо-
щью седативных препаратов и анальгетиков.
Основой всех методик атаралгезии является
сочетание психотропного средства и
анальгетика. Для атаралгезии чаще используют
седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин,
декстроморамид, трамал, нубаин, морадол.
Существует много способов проведения
атаралгезии, в том числе и в сочетании с
местной анестезией на фоне спонтанного
дыхания. Последний метод широко применяется
у стоматологических больных в условиях
стационара и поликлиники. Выключение
сознания может быть достигнуто ингаляцией
небольших доз закиси азота.
Диазепам (седуксен) оказывает тормозящее
влияние на эмоциональные и вегетативные
центры мозга — лимбическую систему.
Проявлением этого является снижение
эмоционального напряжения, чувства тревоги,
страха. Оказывает проти-восудорожное
действие. Имея точку приложения в
ретикулярной формации, усиливает действие
наркотиков и анальгетиков, снотворных.
Обладает слабым коронарорасширяющим и
гипотензивным эффектом. Выпускается в
таблетках по 0,005 г и в виде 0,5 % раствора по 2
мл в ампуле. Может быть использован в дозе 10
—20 мг как компонент атаралгезии.
Феназенам оказывает более выраженное
транквилизирующее и анксиолитическое
действие, а т ак же ан ти де пр е сси вн о е
де йст вие . В дозе 0,03 мг/кг эффективно
снимает психоэмоциональное напряжение.
Мидазолам (дормикум) — бензодиазепин корот-
кого действия. Одна ампула содержит 5 мг
препарата. Низкотоксичен, оказывает быстрое и
короткое действие. Обладает седативным,
анксиолити-
55
ческим, противосудорожным, снотворным эффек-
том. Вызывает короткую антероградную амнезию.
Возможно внутривенное и внутримышечное вве-
дение. Внутривенно следует вводить медленно —
1 мг за 30 с. Эффект наступает через 2 мин после
введения. Суммарная доза не превышает 5 мг.
Противопоказания — миастения. Внутривенное
введение препарата может угнетать сократитель-
ную способность миокарда и вызвать остановку
дыхания. Из поликлиники больной может быть
отпущен с сопровождающим не ранее чем через
3 ч. Нельзя водить машину и работать с механиз-
мами в день применения препарата.
Фортрал (пентазоцин, лексир) — синтетический
морфиноподобный анальгетик. Не вызывает при-
выкания и отрицательных побочных эффектов.
Хорошо переносится больными, не влияет на ды-
хание. Сочетается с местной анестезией. Можно
использовать в дозе 50—75 мг внутрь за 40—
60 мин до стоматологического вмешательства или
в дозе 30—60 мг внутривенно вместе с седуксеном
за 5 мин до вмешательства.
Трамал (трамадол) — сильный анальгетик из
группы опиантагонистов, оказывает опосредован-
ное седативное действие, малотоксичен, быстро
выводится из организма. Эффект проявляется че-
рез 15—30 мин после введения и продолжается 3
—5 ч. Форма выпуска: капсулы по 0,05 г; раствор
для приема внутрь во флаконах (1 мл содержит
0,1 г активного вещества); 0,5 % раствор в ампу-
лах по 1 мл. Эффективен как компонент атаралге-
зии и премедикации.
Противопоказания: беременность, лактация,
возраст до 14 лет.
Морадол (бутарфанол, тартарат, стадол, буфо-
рал) — ненаркотический анальгетик, обладает
свойствами антагониста морфия. Не угнетает ды-
хания, не вызывает спазма гладкой мускулатуры
желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря.
Как анальгетик превосходит промедол. Для ата-
ралгезии может быть применен внутримышечно
(4 мг) и внутривенно (2 мг). Эффект наступает че-
рез 10 мин и длится 3—4 ч. В одной ампуле содер-
жится 2 мг препарата.
Противопоказания: гипертоническая болезнь,
хроническая ишемическая болезнь сердца, нару-
шение проводимости сердца.
Пальфиум (декстроморамид) — морфиноподоб-
ный анальгетик, в 8 раз эффективнее морфина.
В меньшей степени, чем морфий, способен вызы-
вать привыкание. Имеет короткий латентный пе-
риод. Выпускается в ампулах по 1 мл в виде 1 %
раствора и в таблетках по 0,005 г. У стоматологи-
ческих больных хирургического профиля может
использоваться в сочетании с местной анестезией
в дозе не более 1 мл внутримышечно. Такая доза
не вызывает депрессии дыхания, хотя опасность
этого осложнения не исключена (при использова-
нии в более высоких дозах). При массовом стома-
56
тологическом приеме использование этого препа-
рата требует большой осторожности.
Дипидолор (пиритрамид, пиридолан) — быстро-
действующий сильный наркотический анальгетик.
Аналыетические свойства превышают таковые
морфия в 1,5—2 раза. Не вызывает привыкания,
не угнетает дыхания. Используют в дозе 10—15 мг.
При внутривенном введении эффект наступает
через 15 мин, при внутримышечном — через 30—
40 мин. Продолжительность аналгезии 4—6 ч. Вы-
пускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 7,5 мг
дипидолора).
Нальбуфин (нубаин) — полусинтетический ана-
льгетик. По эффективности уступает морадолу,
морфину. При внутривенном введении эффект
наступает через 2—3 мин, при внутримышеч-
ном — через 15 мин. Продолжительность действия
4 ч. Анальгетическая доза 0,15 мг/кг. Препарат
может вызывать сонливость.
5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации
Расстройства основных систем жизнеобеспечения
ведет к терминальному состоянию, в котором сле-
дует различать предагонию, агонию и клиниче-
скую смерть.
Предагональное состояние отличается затормо-
женностью больного, спутанностью сознания,
бледностью кожи и видимых слизистых оболочек,
АД не определяется, пульс пальпируется только
на магистральных сосудах. При агонии отсутствует
сознание, АД не определяется, пульс слабый и то-
лько на крупных сосудах. Аускультативно опреде-
ляются глухие тоны сердца, по данным ЭКГ опре-
деляются гипоксия и нарушение сердечного рит-
ма. Остановка сердца и дыхания приводит к кли-
нической смерти продолжительностью 3—5 мин.
Вслед за этим наступает биологическая смерть с
необратимыми изменениями в организме. После
остановки сердца адекватная функция головного
мозга при нормальной температуре тела сохраня-
ется лишь в течение 3—5 мин. Реанимационные
мероприятия должны быть начаты немедленно
после появления признаков остановки сердца и
дыхания, т.е. клинической смерти. Клиническая
смерть — первый период процесса умирания —
начинается с момента прекращения кровообраще-
ния и дыхания и продолжается до гибели клеток
коры головного мозга. Реанимационные меропри-
ятия способны восстановить функцию коры го-
ловного мозга.
Второй период процесса умирания — это соци-
альная, или теологическая, смерть (децеребра-
ция). Он продолжается с момента гибели клеток
коры головного мозга до тех пор, пока сохраняется
возможность восстановления дыхания и крово-
обращения, однако функция головного мозга не
восстанавливается.
 Бийдохинеская-смерть — третий период умира-
ния — знаменует наступление необратимых изме-
нений и в коре головного мозга, и в других орга-
нах и тканях. Восстановить функции дыхания и
кровообращения не представляется возможным.
Следовательно, реанимационные мероприятия
могут быть эффективны только в период клини-
ческой смерти, которая продолжается не более
5 мин (в обычных условиях).
Признаки клинической смерти: 1) отсутствие
сознания — кома; 2) отсутствие пульса на круп-
ных артериях (сонная, бедренная) — асистолия;
3) отсутствие дыхания — апноэ] 4) расширение
зрачков и отсутствие реакции их на свет. Другими
симптомами являются клонические и тонические
судороги, изменение цвета кожного покрова, ис-
чезновение рефлексов.
Реанимационные мероприятия складываются
из базового комплекса сердечно-легочной реани-
мации (СЛР) и специализированной реанимаци-
онной помощи.
Базовый комплекс сердечно-легочной реанима-
ции должен быть начат немедленно независимо от
условий любым медицинским работником, в том
числе и стоматологом. Он предусматривает вос-
становление проходимости дыхательных путей,
искусственную вентиляцию легких, искусственное
поддержание кровообращения путем закрытого
массажа сердца. Специализированная реанимаци-
онная помощь предполагает введение лекарствен-
ных средств и электрокардиографический конт-
роль эффективности проводимых мероприятий,
дефибрилляцию сердца, интенсивную терапию в
постреанимационном периоде, направленную на
нормализацию функций организма. Ее проводят
врачи специализированной службы.
Сердечно-легочную реанимацию начинают с
так называемой механической дефибрилляции:
кулаком наносят удар в точку, расположенную по
средней линии грудины, на границе верхней и
средней ее третей. Восстановление проходимости
дыхательных путей должно быть осуществлено с
минимальной затратой времени. Обтурация дыха-
тельных путей (частичная или полная) может воз-
никнуть вследствие западения языка, наличия во
рту и глотке слизи, рвотных масс, крови, инород-
ных тел, ларинго- или бронхоспазма. Больного
надо уложить на спину (на твердую поверхность),
запрокинуть голову назад, вывести нижнюю че-
люсть вперед и открыть рот, очистив его от слизи,
крови, рвотных масс, инородных тел. После этого
следует начать искусственную вентиляцию легких
методом активного вдувания воздуха (кислорода)
)СОЦИ- в легкие больного по типу изо рта в рот или изо
гребра- рта в нос, через 5-образную трубку или с помо -
клеток щью портативного дыхательного аппарата РПА-1
эаняет- либо РДА-1 (типа «кузнечного меха», или мешок
крово- Амбу). В 1 мин проводят не менее 12 искусствен-
эзга не ных вдохов. Оказывающий помощь располагается
Рис. 5.1. Выполне-
ние искусственного
дыхания.
а — вентиляция легких
методом изо рта в рот:
голова пострадавшего
запрокинута, нос зажат
пальцами; б — изо рта
в нос: голова постра-
в давшего запрокинута,
губы плотно сжаты;
в — через 5-образную трубку: голова пострадавшего запро-
кинута, нос зажат, губы плотно охватывают трубку.
у изголовья больного, одну руку подводит под
заднюю поверхность шеи, другую кладет на лоб
больного так, чтобы можно было указательным
(II) и большим (I) пальцами зажать ему нос и за-
прокинуть голову кзади. Сделав глубокий вдох,
врач прижимает свой рот к приоткрытому рту по-
страдавшего и делает резкий выдох, убеждаясь в
расправлении грудной клетки больного (рис. 5.1,
а, б). Выдох у больного осуществляется пассивно,
врач при этом продолжает удерживать голову бо-
льного в том же положении. Только наличие вы-
доха является признаком спонтанной вентиляции.
Искусственный вдох может быть осуществлен че-
рез нос. Тогда следует оставить нос свободным и
плотно закрыть рот больному (см. рис. 5.1, б). Из
гигиенических соображений рот (нос) больного
следует накрыть носовым платком или марлевой
салфеткой. Искусственную вентиляцию легких
лучше проводить через 8-образную трубку или с
помощью специального аппарата (рис. 5.1, в).
Наружный массаж сердца. Высокоэффективным
способом искусственного поддержания кро-
вообращения является наружный, или закрытый,
массаж сердца. Сдавливая сердце между грудиной
и позвоночником, можно искусственно поддер-
живать кровообращение, выталкивая кровь из по-
лостей сердца в крупные сосуды. Для эффектив-
ного проведения закрытого массажа сердца по-
страдавшего следует уложить на твердую основу.
Врач, находясь сбоку от больного, кладет свою ла-
донь на нижнюю треть грудины (на 2 пальца
выше мечевидного отростка, у места прикрепле-
ния ребра к грудине), а другую руку держит над
первой под прямым углом (рис. 5.2). Пальцы рук
не должны касаться грудной клетки. Энергичным
толчком, позволяющим сместить грудину к позво-
57

Рис. 5.2. Наружный массаж сердца.
а — место на грудине, где располагаются руки врача при
проведении наружного массажа сердца (указано стрелкой);
б — положение рук врача при выполнении наружного мас-
сажа сердца.
Рис. 5.3. Выполнение искусственного дыхания, на-
ружного, закрытого, массажа сердца двумя врачами.
а — метод изо рта в рот: руки второго врача не касаются
грудины пострадавшего, полости сердца которого наполне-
ны кровью, сердце не сдавлено между грудиной и позво-
ночником; б — первый врач не проводит искусственного
дыхания, сердце больного сдавлено между грудиной и по-
звоночником (искусственная систола), грудина смещена к
позвоночнику на 3—4 см.
ночнику на 3—5 см, осуществляют искусственную
систолу. Об эффективности ее можно судить по
определяемой искусственной пульсовой волне на
сонной или бедренной артерии. Затем врач рас-
58
слабляет руки, не отрывая их от грудины больно-
го, при этом полости сердца заполняются кровью.
У взрослых людей количество искусственных сис-
тол должно быть не менее 80—100 в 1 мин. Через
каждые 2—3 мин наружный массаж прекращают
на несколько секунд для определения признаков
восстановления самостоятельного кровообраще-
ния. Появление пульса на сонной артерии свиде-
тельствует о восстановлении сердечной деятель-
ности. В этот момент массаж сердца прекращают,
а искусственную вентиляцию легких продолжают
до появления самостоятельного дыхания.
Наружный массаж сердца всегда сочетается с
искусственным дыханием. Если помощь оказы-
вает один человек, то через каждые два искусст-
венных вдоха он осуществляёт"Т5~искусствён-
ных систол_ с .шпервалом в_1_сГПри наличии
двух человек один из~нйх" проводит искусствен-
ное дыхание, другой — массаж сердца. Через
один искусственный вдох должно быть проведе-
но 5 искусственных систол (соотношение 1:5).
В момент вдувания воздуха не следует прово-
дить массаж сердца (рис. 5.3). В противном слу-
чае воздух не будет в достаточном объеме посту-
пать в легкие пострадавшего. Если через 5—
7 мин эффективного закрытого массажа сердца
сердечные сокращения отсутствуют, то показано
проведение дефибрилляции.
Методика^дефибщщщции требует осторожно-
сти во избежание поражения током окружающих.
Один электрод располагают под правой лопаткой
больного, а другой с силой прижимают над вер-
хушкой сердца. На электроды предварительно на-
кладывают марлевые салфетки, смоченные изото-
ническим растврротйГхл^фида натрия. При нанесе-
нииэлектрического—разряда—иикто не должен
прикасаться к больному. Дефибрилляцию осуще-
ствляют серией разрядов импульсного тока. Ее
начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напря-
жение каждый раз на 0,5 кВ и доводя до 6 кВ.
Если первый разряд оказался неэффективным,
необходимо интубировать больнрго, начать внут-
ривенную инфузйю. Внутривенно, внутритрахеа-
льно или внутрисердечно вводят 1 ^1г_адреналина
(при разведении 1:10 000). Вводить адреналин в
стандартной дозе нужно каждые ^3—^ мин. Если
серия разрядов после введения адреналина не
приводит к восстановлению сердечной деятельно-
сти, внутривенно вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг
струйно с переходом на инфузию в дозе 2 мг/кг.
Затем проводят новую серию разрядов до восста-
новления деятельности сердца. После ((Ь^^ми-
нутной остановки сердца внутривенно следует
ввести натрия гидрокарбонат в дозе 1 мэкв/кг. За-
тем повторно струйно вводят лидокаин (1,5 мг/кг)
и повторяют электрические разряды. При неэф-
фективности повторного введения лидокаина по-
казано использование других антифибрилляцион-
ных препаратов внутривенно:
А магния сульфата 1—2 мг/кг в течение 1—2 мин,
через 5—10 мин возможно повторное введение;
А орнида (бретилий) 5 мг/кг струйно. Повторно
вводят по 10 мг/кг до общей дозы 3,5 мг/кг; А
р-адреноблокатора анаприлина (обзидан, про-
пранолол) 0,5— 1,0. мг струйно в течение 5 мин.
Возможно введение метрополола, эсмолола; А
кордарона (амиодарон) по 150—500 мг за 5—
10 мин. Повторное введение возможно через
10—15 мин. Поддерживающая инфузия в дозе
25-50 мг. •
По показаниям вводят другие препараты: каль-
ция хлорид или кальция глюконат — при гипо-
кальциемии; калия хлорид — при исходной гипо-
калиемии; атропина сульфат — при брадикар-
дии, асистолии [Блинов А.В., Иванов ГГ., Вост-
риков В.А., 1998].
Адреналин повышает амплитуду фибрилляции
желудочков сердца, что облегчает дефибрилля-
цию. Натрия гидрокарбонат улучшает эффект ле-
карственной терапии. Кальция хлорид улучшает
сократительную способность миокарда. Атропина
сульфат снижает тонус блуждающего нерва, улуч-
шает предсердно-желудочковую проводимость.
Признаками эффективности реанимационных
мероприятий являются сужение зрачков, восста-
новление глазных рефлексов и рефлексов с верх-
них дыхательных путей, исчезновение мертвенной
бледности кожных покровов и слизистых оболо-
чек, возобновление самостоятельного кровообра-
щения, спонтанного дыхания, возвращение созна-
ния. После восстановления кровообращения сле-
дует продолжить искусственную вентиляцию лег-
ких и инфузию антиаритмических препаратов в
поддерживающих дозах, при введении которых
была устранена фибрилляция желудочков.
Продолжая интенсивную терапию, следует бо-
роться с гипоксией, ацидозом, провести коррек-
цию обменных процессов и электролитного ба-
ланса, поддерживать функцию эндокринной сис-
темы, печени, почек, проводить профилактику ги-
поксического отека мозга.
Если реанимационные мероприятия по истече-
нии 40 мин не дали эффекта, их следует прекра-
тить. Восстановление функции коры головного
мозга, как правило, не происходит после 20 мин
безуспешных реанимационных мероприятий.
5.3. Местное обезболивание
Местная анестезия предполагает обезболивание
тканей операционного поля без выключения со-
знания больного, когда воздействие осуществля-
ется на периферические механизмы восприятия и
проведения болевого раздражения, т.е. на перифе-
рические отделы нервной системы. Различают не-
инъекционный (химический, физический, физи-
ко-химический) и инъекционный (инфильтраци-
онная, проводниковая) методы местной анесте-
зии.
Неинъекционная местная анестезия позволяет
получить только поверхностное обезболивание
тканей. Для этого используют лекарственные
средства (химический или аппликационный ме-
тод), воздействие низкой температурой (замора-
живание), лучами лазера, электромагнитными
волнами (физический метод), введение в ткани
анестетика с помощью электрофореза (физико-
химический метод).
Инъекцией раствора анестетика проводят инфи-
льтрационную и проводниковую анестезию.
При инфильтрационной, аппликационной ане-
стезии и обезболивании охлаждением выключают
периферические рецепторы, воспринимающие бо-
левые раздражения. При проводниковой анесте-
зии блокируют нервный ствол (главный или,
чаще, его периферические ветви), проводящий
болевые импульсы из зоны оперативного вмеша-
тельства.
Показания и противопоказания. Любое вмеша-
тельство в полости рта и на лице, сопровождаю-
щееся болью, является показанием к проведению
местного обезболивания. Это операции на мягких
тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и
зубах, органах полости рта. Местное обезболива-
ние показано ослабленным больным, старикам,
лицам с дыхательной и сердечно-сосудистой не-
достаточностью, т.е. в тех случаях, когда и «малые
наркозы связаны с большим риском».
Местная анестезия противопоказана при выпол-
нении длительных и травматических операций, при
непереносимости местных анестетиков или повы-
шенной чувствительности к ним, при выраженной
лабильности или неполноценности психики больно-
го. Нежелательно применение местной анестезии
при некоторых пластических операциях, когда вве-
денный обезболивающий раствор значительно из-
меняет соотношение и объем тканей.
5.3.1. Анестетики, используемые для
местной анестезии
Кокаин — анестетик, открывший эру современно-
го местного обезболивания. Однако он токсичен и
в стоматологической практике в настоящее время
не применяется.
Дикаин — белый кристаллический порошок,
хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы
его стерилизуют кипячением. Это сильное мест-
ноанестезирующее средство, применяется для по-
верхностной анестезии (смазывают ткани 0,25—
2 % раствором). Для взрослых высшая разовая
доза дикаина 0,09 г (3 мл 3 % раствора).
Пиромекаин — анестетик для поверхностной
анестезии, по эффективности не уступающий ди-
59
каину. Малотоксичен, хорошо всасывается через
слизистую оболочку рта. Препарат используют в
виде 1—2 % раствора, 5 % пиромекаиновой мази,
5 % пиромекаиновой мази с метилурацилом и 3 %
пиромекаиновой мази с метилурацилом и колла-
геном (пирометкол), нанося ее на поверхность
ткани. Максимальная разовая доза пиромекаина
1 г. Возможна аллергическая реакция.
Пульпанест — анестезирующее лекарственное
средство с избирательным действием на пульпу
зуба. В состав препарата входит фенол, прокаин
основной, ментол, тилил и наполнитель. Исполь-
зуется в эндодонтии при манипуляциях на пульпе.
Ксимнор — препарат анестезирующего действия
на основе лидокаина с добавлением бактерицид-
ного средства центромид. Применяется в виде
раствора, гели, аэрозоля.
Пирилен ультра — аппликационный анестези-
рующий препарат производства западных фирм.
Оказывает также антисептическое действие.
В состав пирилена ультра входит тетракаин
(3,5 части), этиловый парааминобензоат (8 час-
тей), мятное масло (3 части), наполнитель
(100 частей).
«Емла» представляет собой аутектичный рас-
твор из местных анестетиков лидокаина и прило-
каина в соотношении 1:1. Выпускается в виде
крема «Емла» (фирма «Астра»). Нанесенный на
тампоне на поверхность кожи или слизистую обо-
лочку крем дает обезболивание только через 1 ч, а
наибольший его эффект наступает через 2 ч. Глу-
бина обезболиваемых тканей составляет от 3 до
5 мм. Препарат малотоксичен, хотя на месте на-
несения вызывает выраженные сосудистые изме-
нения: бледность тканей, отек, жжение, которые
проходят без каких-либо последствий после окон-
чания обезболивающего эффекта.
Пленка «Диплен ЛХ» — отечественная само-
клеющаяся пленка, состоящая из гидрофильно-
го и гидрофобного слоев. В состав ее входит
хлоргексидин как антисептик и лидокаина гид-
рохлорид как анестетик. После наклеивания
пленки на ткани обезболивающий эффект на-
ступает через 1—2 мин. После вмешательства
пленка рассасывается через 10—12 ч. Побочных
явлений пленка не дает.
Новокаин — белый кристаллический порошок,
хорошо растворимый в воде и спирте. Водный
раствор его стерилизуют кипячением в течение
30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую
широту терапевтического действия. Его использу-
ют в инфильтрационной, проводниковой анесте-
зии. Применяют новокаин в виде 0,25—0,5 % рас-
твора для инфильтрационной и 1—2 % раствора
для проводниковой и инфильтрационной анесте-
зии ветвей тройничного нерва. Инфильтрацион-
ная анестезия в мягких тканях наступает очень
быстро. Высшая разовая доза при введении в
мышцу — 0,1 г.
60
Для инфильтрационной анестезии установлены
следующие высшие дозы: при использовании
0,25 % раствора новокаина — не более 500 мл
(1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на
протяжении каждого часа операции — не более
1000 мл (2,5 г); при использовании 0,5 % раствора
— соответственно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г). В
клинической практике при проводниковой ане-
стезии используют не более 100 мл 1 % раствора и
30 мл 2 % раствора.
С целью замедления всасываемости новокаина
в кровь (для профилактики возможного токсичес-
кого воздействия) и увеличения продолжительно-
сти его действия к раствору анестетика добавляют
0,1 % раствор гидрохлорида адреналина в соотно-
шении 1:100 000 (1 мл адреналина на 100 мл ново-
каина). Продолжительность действия анестезии
новокаином не превышает 30 мин. В очаге воспа-
ления применение новокаина не дает выраженно-
го обезболивающего эффекта.
В случае интоксикации могут появиться голо-
вокружение, слабость, тошнота, побледнение
кожи, обильное потоотделение, возбуждение,
тахикардия, снижение АД, нарушение дыхания
вплоть до апноэ, судороги. Иногда может раз-
виться отек легких. При развитии аллергичес-
кой реакции могут быть также высыпания на
коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления
бронхоспазма.
Тримекаин (мезокаин, тримекаина гидрохло-
рид) — белый кристаллический порошок, хорошо
растворимый в воде и спирте, относится к амидам
ароматических а,минов. Растворы стерилизуют ки-
пячением при 100 °С в течение 30 мин. Тримека-
ин оказывает хороший обезболивающий эффект в
очаге воспаления, в области келоидных рубцов и
при наличии грануляционной ткани. Превосходит
новокаин по быстроте наступления анестезии в
2 раза, по выраженности обезболивающего эф-
фекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности ане-
стезии — в 3 раза. Возможны увеличение частоты
дыхания, тошнота, болезненность и отек тканей в
месте введения. Токсичность его невелика. Хорошо
сочетается с адреналином. Тримекаин проти-
вопоказан при индивидуальной повышенной чув-
ствительности к нему. Реакция на Тримекаин ха-
рактеризуется появлением общей слабости, голов-
ной боли, побледнением кожных покровов и ви-
димых слизистых оболочек. Возможны тошнота,
рвота, появление отека тканей на месте введения
анестетика. Иногда неблагоприятная реакция на
введение тримекаина может появляться в виде
коллапса с потерей сознания, судорогами, сниже-
нием АД, изменениями пульса. Анафилактиче-
ский шок регистрируется при введении тримекаи-
на крайне редко, чаще это связывают с одновре-
менным введением других лекарственных препа-
ратов, в том числе антибиотиков. Для неапплика-
ционной анестезии малопригоден. Применяют
0,25—2 % растворы для инфильтрационной анес-
тезии и 1—2 % растворы — для проводниковой
анестезии. Можно ввести до 800 мл 0,25 % раство-
ра тримекаина, до 400 мл 0,5 %, до 100 мл 1 % и
до 20 мл 2 % раствора.
Противопоказания: атриовентрикулярная бло-
када сердца, сердечная недостаточность, выра-
женный атеросклероз. Аллергические реакции
возникают редко.
Мепивикаин (карбокаин, скандикаин) относится
к анестетику амидной группы. Препарат по
своему действию близок к ксикаину, но токсичнее
его. Вместе с тем последний уступает мепивикаи-
ну по длительности действия. Мепивикаин мед-
ленно адсорбируется, но не вызывает расширения
сосудов. Возможно развитие токсической реакции
при передозировке анестетика. Препарат исполь-
зуется в виде 2 % или 3 % раствора для инфиль-
трационной и проводниковой анестезии. При
кратковременных оперативных вмешательствах
применяют 3 % раствор мепивакаина без вазокон-
стриктора, 2 % раствор анестетика с адреналином
в соотношении 1:100 000 обеспечивает адекватное
обезболивание при любых операциях, в том числе
при длительных вмешательствах.
Особое преимущество имеет 3 % раствор мепи-
викаина у пациентов группы риска.
Максимальная доза мепивикаина составляет
4,4 мг/кг. При передозировке препарата у отдель-
ных больных возможны эйфория, депрессия, бра-
дикардия, артериальная гипотензия, а также нару-
шения речи, глотания, зрения.
Возможны судороги, угнетение дыхания, но эти
осложнения, как и аллергические реакции, быва-
ют редко. Особо осторожно препарат следует при-
менять у беременных. Выраженное преимущество
мепивикаин имеет у пациентов с повышенной
чувствительностью к вазоконстрикторам.
Скандикаин — один из аналогов мепивикаина.
Отдельные фирмы выпускают его под названием
«карбокаин». Скандикаин — это хлоргидрат ди-
метиланилида >}-метил-пипеколольной кислоты,
сильный анестетик с быстро наступающим ло-
кальным региональным эффектом. Имеет боль-
шое преимущество при использовании у пациен-
тов с неблагоприятным аллергическим анамне-
зом, так как не дает побочных токсических реак-
ций. Кроме того, скандикаин эффективен для
анестезии у больных диабетом, гипертонической
болезнью, пороками сердца ревматической приро-
ды. Препарат используется в виде 2—3 % раствора
без вазоконстриктора. В других случаях скандикаин
применяется в виде 2 % раствора с вазоконст-
риктором в соотношении 1:200 000 или 1:100 000.
Лидокаина гидрохлорид (ксикаин, ксилока-
ин) — белый кристаллический порошок, хоро-
шо растворимый в воде и спирте. Для анестезии
применяют хлористоводородную соль лидокаи-
на. Является сильным анестетиком, вызывает
более глубокую и продолжительную анестезию,
чем новокаин (до 3—5 ч), превосходя его по
обезболивающему эффекту в 2—3 раза. Обеспе-
чивает хорошую эффективность обезболивания
в воспаленных тканях. Аллергические реакции
бывают крайне редко.
Токсичность лидокаина зависит от концентра-
ции раствора: 0,5 % раствор по токсичности не
отличается от новокаина, 1—2 % раствор
токсичнее новокаина в 1,4—1,5 раза.
Противопоказан при сердечно-сосудистой не-
достаточности, атриовентрикулярной блокаде 11
—111 степени, заболеваниях печени и почек, вы-
раженной брадикардии, тяжелой миастении. В пе-
риод беременности и лактации следует использо-
вать по строгим показаниям. Для инфильтрацион-
ной анестезии при оперативных вмешательствах
на мягких тканях применяют 0,25 % и 0,5 % рас-
творы, а для проводниковой и инфильтрационной
при операциях на альвеолярном отростке, других
участках верхней и нижней челюстей — 1—2 %
растворы. Для аппликационной анестезии приме-
няют 1—2 % аэрозоль лидокаина, 5 % лидокаино-
вую мазь. Максимальные дозы анестетика: 0,15 %
раствор — 1000 мл, 0,5 % — 500 мл, 1—2 % — не
более 50 мл.
Из побочных эффектов возможны эйфория,
головокружение, мелькание «мушек» перед гла-
зами, светобоязнь, невротические реакции, го-
ловная боль, шум в ушах, снижение АД, бради-
кардия. При передозировке возможны судороги
скелетной мускулатуры, диспноэ, брадикардия,
колапс. В этом случае больного следует перевести
в горизонтальное положение, обеспечить ин-
галяцию кислорода, внутривенно (внутримы-
шечно) ввести 10 мг диазепама, провести дру-
гую симптоматическую терапию вплоть до внут-
ривенного введения 1 % раствора гексенала или
тиопентала (при появлении судорог скелетной
мускулатуры).
Бупивакаина гидрохлорид (маркаин, карбосте-
зин) — анестетик амидного типа, превосходит но-
вокаин по силе обезболивающего эффекта в 6 раз,
но токсичнее его в 7 раз. Эффективнее лидокаина
в 4 раза. Анестезия наступает через 4—10 мин, до-
стигая максимума через 15—35 мин. Продолжи-
тельность действия 12—13 ч. В хирургической
практике применяют 0,5 % и 0,75 % растворы.
Максимальная доза — 175 мг. Выпускается в кар-
пулах по 1,8 мл или во флаконах по 50 и 100 мл.
Оказывает гипотензивное действие, замедляет ча-
стоту сердечных сокращений. Проникает через
плаценту.
Противопоказания: тиреотоксикоз, гипотензия,
сердечная недостаточность. Побочные эффекты:
головокружение, нарушение зрения, тремор, по-
теря сознания, снижение АД, брадикардия.
61
 Артикаин (ультракаин О-С, ультракаин О-С
форте) — местный анестетик амидной группы,
выпускается в цилиндрических ампулах по 1,7 мл
и во флаконах по 20 мл в виде 4 % раствора. Ме -
нее токсичен, чем лидокаин, и лишь в 1,5 раза
токсичнее новокаина. Обезболивающий эффект
артикаина в 5 раз выше, чем новокаина. Анесте-
тик обладает высокой степенью связывания с бел-
ками и низкой жирорастворимостью, что является
основанием для его выбора у беременных (наиме-
нее токсичен для плода). Ультракаин О-С содер-
жит адреналин в соотношении 1:200 000, а ультра-
каин О-С форте — 1:100 000. Низкая концентра-
ция адреналина в ультракаине О-С обусловливает
его безопасность у лиц с сопутствующими сердеч-
но-сосудистыми заболеваниями, болезнями пече-
ни, у детей и лиц пожилого возраста. Обезболива-
ние наступает через 1—3 мин после введения в
ткани. Продолжительность действия 45—75 мин.
Противопоказан при пароксизмальной тахикар-
дии, тахиаритмии, глаукоме. Побочное действие
наблюдается крайне редко. Высокая диффузная
способность препаратов артрикаинового ряда по-
зволяет шире использовать инфильтрационную
анестезию и чаще отказываться от проводниковых
способов обезболивания, особенно на верхней че-
люсти.
Максимально допустимое количество вводимо-
го анестетика за одну процедуру — 7 мк/кг, т.е.
12,5 мл (7 карпул по 1,7 мл каждая).
5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие
местных анестетиков
Сосудосуживающие средства, замедляя всасыва-
ние местного анестетика, уменьшают его токсиче-
ское действие. Кроме того, выраженность и про-
должительность обезболивания увеличиваются, а
количество вводимого анестетика может быть
уменьшено.
Вазоконстрикторы относятся к группе симпато-
миметических аминов.
Наиболее распространенные вазоконстрикто-
ры — адреналин, норадреналин, левонордефрин,
фелипрессин. С одной стороны, вазоконстрикто-
ры стимулируют (3-рецепторы, которые ведут к
увеличению сердечного выброса, уменьшению пе-
риферического сопротивления и развитию ком-
пенсаторной тахикардии, с другой — гемодинами-
ческие изменения способствуют увеличению вы-
хода медиатора воспаления гистамина. Это может
вести к психоэмоциональным нарушениям.
Адреналин — гормон мозгового слоя надпочеч-
ников. Выпускается в виде 0,1 % раствора адрена-
лина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать. Ад-
реналин влияет на а- и (3-адренорецепторы, сужи-
вает сосуды органов брюшной полости, кожи и
62
слизистых оболочек, повышает АД. Влияние адре-
налина на сердечную деятельность носит слож-
ный характер: усиливает и учащает сердечные со-
кращения, но, рефлекторно возбуждая блуждаю-
щий нерв, вследствие повышения АД может за-
медлять сердечную деятельность и способствовать
возникновению аритмий сердца. Адреналин рас-
ширяет бронхи, коронарные сосуды сердца, повы-
шает содержание сахара в крови. Его используют
как местное сосудосуживающее средство, добав-
ляя к местным анестетикам для удлинения дейст-
вия и уменьшения всасываемости их. Адреналин
следует добавлять к раствору анестетика туберку-
линовым шприцем, дозируя его в миллилитрах.
Рационально добавлять 1 мл адреналина на
200 мл раствора анестетика, т.е. в соотношении
1:200 000. Повышение концентрации адренали-
на до 1:100 000 не дает ощутимых преимуществ
по глубине и увеличению времени анестезии.
Вместе с тем повышение концентрации вазо-
констриктора всегда увеличивает риск развития
осложнений.
Кроме адреналина, для пролонгирования дейст-
вия местных анестетиков могут быть использова-
ны 0,02 % раствор норадреналина в соотношении
1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог гор-
мона задней доли гипофиза).
Норадреналин оказывает более выраженное сосу-
досуживающее и прессорное действие. В современ-
ных ампулированных анестетиках норадреналин со-
держится в концентрации 1:200 000 и 1:100 000. Уве-
личение концентрации (1:25 000) норадреналина
может вести к осложнениям: гипертензии, обморо-
ку, коллапсу.
Левонордефрин близок по своим свойствам к ад-
реналину и используется в импортных местноане-
стезирующих препаратах в концентрации 1:20 000;
его действие еще мало изучено.
Неблагоприятные реакции при использовании
вазоконстрикторов развиваются как за счет инди-
видуальной реакции на сосудосуживающее дейст-
вие, так и за счет технических погрешностей и по-
вторного введения анестетика и таким образом
превышения концентрации препарата. Ампулиро-
ванные анестетики позволяют избежать осложне-
ний, связанных с действием вазоконстриктора.
Отдельным пациентам не рекомендуются анес-
тезирующие препараты с вазоконстрикторами:
при повышенной чувствительности, тяжелой сер-
дечно-сосудистой патологии (особенно при сину-
совой брадикардии, пароксизмальной тахикардии,
в пожилом и старческом возрасте, при заболева-
ниях эндокринной системы, беременным, при
глаукоме). Кроме того, нежелательные побочные
явления могут наблюдаться у больных, применяю-
щих неселективные р-адреноблокаторы и анти-
депрессанты.
5.3.3. Хранение обезболивающих растворов
При работе с анестетиками, приготовленными в
аптеке, разрешается сохранять растворы новока-
ина, тримекаина, лидокаина в течение 3 дней.
Если растворы хранятся более 3 дней, их следует
вновь простерилизовать. В случае применения
обезболивающего раствора из ампулы ее надо
тщательно обрабатывать спиртом и вскрывать,
удерживая стерильной салфеткой. Иглу, через ко-
торую набирали анестетик из ампулы, перед про-
ведением анестезии надо заменить. Флаконы с
анестетиком для многоразового забора препарата
обрабатывают спиртом, а введенную иглу накры-
вают стерильной салфеткой. Конец резиновой
пробки цилиндрической ампулы (карпулы) с ане-
стетиком обрабатывают спиртом перед фиксацией
в инъекторе, после чего вводят одноразовую двух-
концевую иглу. После использования иглу закры-
вают специальным колпачком.
Хранить местные анестетики следует отдельно
от других лекарственных средств. Несоблюдение
этого правила может привести к случайному
введению в ткани других растворов, что чревато
тяжелыми осложнениями.
В клиниках, где для обезболивания еще пользу-
ются растворами новокаина, проводят пробу на
этот препарат.
Цветная проба на новокаин. Для предупрежде-
ния ошибок, связанных с введением вместо ново-
каина других жидкостей, И.Г.Лукомский в 1940 г.
предложил цветную пробу.
В две чистые пробирки, имеющие отметки
соответственно 2 и 4 мл, наливают 2 мл светло-
розового раствора перманганата калия (1: 10
000). Затем в одну из пробирок наливают из
флакона или шприца 2 мл испытуемого раствора.
Через 1—2 мин раствор перманганата калия от
новокаина приобретает оранжевый или соло-
менно-желтый цвет. Если окраска раствора не
изменилась, то это указывает на наличие во
флаконе или шприце другого вещества, а не но-
вокаина.
5.3.4. Инструментарий
В практической работе для проведения местной
анестезии применяют шприцы различной конст-
рукции (из стекла, пластмассы, металла) и вмес-
тимости (1, 2, 5, 10 и 20 мл). Более удобный ком-
бинированный шприц емкостью 2 и 5 мл. В со-
временных условиях, применяя анестетик в кар-
пулах, используют шприцы различной конструк-
ции: пружинные, блоковидные, баянетные. Они
чаще изготовлены из титана (рис. 5.4).
Рис. 5.4. Держатель капсулы с анестетиком и иглы.
Наиболее удобны пружинные и блоковидные
шприцы, так как они хорошо фиксируют карпулу
и позволяют осуществлять адекватное давление
для равномерного впрыскивания анестетика. Ряд
устройств для фиксации карпул имеет в металли-
ческой части окно, через которое хорошо видны
деления и можно контролировать количество вво-
димого в ткани раствора. Шприцы для карпул,
как и комбинированный шприц, после инъекции
подвергаются стерилизации, причем для карпуль-
ного шприца можно использовать метод холодной
стерилизации. Применяется также автоматизиро-
ванный компьютерный шприц (США), в котором
подача анестетика управляется компьютерной си-
стемой. Большое преимущество системы в том,
что больной не видит привычного вида шприца,
так как устройство напоминает ручку. Нанесен-
ный на колпачок иглы анестезирующий гель обез-
боливает место вкола, а равномерная диффузия
анестетика в ткани также снимет болевые ощуще-
ния, позволяя уменьшить количество вводимого
раствора.
Для инфильтрационной анестезии используют
иглы длиной около 3 см и диаметром 0,5—0,7 мм,
для проводниковой — длиной 4—8 см и диамет-
ром 0,7—1 мм. Иглы имеют заостренный конец,
скошенный под углом около 45°. Шлиф скоса
имеет вогнутый или плоский профиль. Нужно
следить за проходимостью и состоянием ее конце-
вого отдела (см. рис. 5.4).
В последнее время стали чаще применять
шприцы и инъекционные иглы одноразового ис-
пользования. Преимущественно используют анес-
тетики, находящиеся в карпулах или картриджах.
Карпула состоит из стеклянного, реже пластмас-
сового цилиндра, поршня и пробки. Инъектор
карпулы вмещает 1,7—2 мл анестетика. Карпулу
обрабатывают спиртом, вставляют в шприц, на
конец которого насаживают и завинчивают иглу.
Последнюю вынимают из стерильного пластмас-
сового колпачка (см. рис. 5.4). Одноразовые двух-
концевые иглы к карпульным анестетикам быва-
ют 3 размеров: очень короткие (8—12 мм), корот-
кие (16—21 мм) и длинные (35—42 мм). Просвет
игл также разнообразен: наружный диаметр от 0,4
до 0,9 мм. Очень короткие иглы имеют наружный
диаметр от 0,4 до 0,7 мм, короткие и длинные —
от 0,4 до 0,9 мм. Коробки с карпулами маркирова-
ны и проставлен срок годности анестетика. Хра-
нят коробки с карпулами в холодильнике.
Выбор диаметра иглы зависит от характера
местного обезболивания. Для инфильтрационного
обезболивания рекомендуются иглы длиной 16
—32 мм и диаметром 0,3—0,4 мм; для провод-
никовой анестезии на нижней челюсти — длиной
35, 38, 42 мм и диаметром 0,4—0,5 мм; для про-
водниковой анестезии на верхней челюсти — дли-
ной 35 или 38 мм и диаметром 0,4; 0,5 мм [Раби-
нович С.А., 2000 г.].
Заводская упаковка обеспечивает стерильность
иглы, а надетый на нее пластмассовый стериль-
ный колпачок поддерживает ее на определенный
срок, указанный на упаковочной коробке. Колпа-
чок надо снимать непосредственно перед инъек-
цией. При инфильтрационной анестезии можно
делать одной иглой несколько инъекций.
После каждой инъекции необходимо на иглу на-
девать колпачок и класть шприц в стерильный ло-
ток. Если после проводниковой анестезии той же
иглой надо делать инфильтрационную анестезию, то
после инфильтрационной рекомендуется сменить
иглу для анестезии. Случайное прикосновение иглы
с пальцами рук хирурга, прокол перчаток требует
смены иглы. Одноразовые двухконцевые иглы при
работе с инъектором и карпулой с анестетиком ма-
лотравматичны, и инъекция менее болезненна.
Применение инъектора и карпул позволяет
обеспечить целостность последних, быструю и
удобную замену их, невозможность возврата анес-
тетика из тканей в карпулу.
Стерилизация инструментария. Шприцы, иглы,
посуду для обезболивающих растворов тщательно
промывают, чтобы на них не осталось следов крови,
затем выдерживают в растворе «Биолот» (5 г «Био-
лота» на 1 мл воды) или в 3 % растворе перекиси во-
дорода с 0,5 % раствором синтетических моющих
средств («Прогресс», «Астра», «Лотос», «Триас-А»),
вновь промывают в дистиллированной воде и стери-
лизуют паровым методом в автоклаве в разобранном
виде в коробках или двухслойной мягкой упаковке
из бязи либо в пергаментной бумаге марки А или Б.
Стерилизацию проводят при давлении пара 0,20 атм,
температуре 132 °С в течение 20 мин. Возможна сте-
рилизация по старой методике: шприцы кипятят в
разобранном виде, предварительно обернув стек-
лянные детали марлей. Иглы кипятят с мандреном.
Стерилизацию карпульных игл проводят в заводских
условиях, стерильная упаковка — колпачок. На ко-
робке с иглами и на футлярах игл обозначено время
стерилизации.
64
5.3.5. Неинъекционное обезболивание
Обезболивание охлаждением. При охлаждении
тканей возбудимость нервных рецепторов пони-
жается, а при замораживании прекращается пере-
дача нервного (болевого) импульса. Для обезболи-
вания охлаждением пользуются хлорэтилом.
Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по
30 мл, имеющих капиллярную трубку, закрываю-
щуюся резиновым колпачком. При испарении
хлорэтила происходит снижение температуры до
—35 °С. Это вызывает охлаждение тканей на не-
значительной глубине с потерей болевой чувстви-
тельности продолжительностью не более 3 мин.
При обезболивании ампулу с хлорэтилом следует
удерживать на расстоянии около 30 см от опе-
рационного поля, чтобы жидкость успевала испа-
ряться. Показателем достаточности охлаждения
является появление на коже белого налета в виде
снега. При длительном охлаждении возможен не-
кроз тканей. Хлорэтил является мощным нарко-
тическим средством, поэтому необходимо преду-
преждать вдыхание больным испаряющихся паров
хлорэтила. Обезболивание охлаждением может
быть применено при вскрытии поверхностно рас-
положенных гнойников околочелюстных тканей.
Аппликационная анестезия может быть приме-
нена для обезболивания слизистой оболочки по-
лости рта. Для поверхностной аппликационной
анестезии используют следующие лекарственные
препараты: дикаин, совкаин, тримекаин, пироме-
каин, лидокаин, тетракаин и др.
Аппликационную анестезию используют при
вмешательствах на слизистой оболочке, для обез-
боливания места вкола иглы при выполнении
инъекционной анестезии во рту, при пункции
верхнечелюстной пазухи или оперативном вмеша-
тельстве на ней. Раствором дикаина (0,5—2 %)
смачивают небольшой тампон и смазывают им
слизистую оболочку или в течение 3—5 с удержи-
вают его на тканях. Обезболивающий эффект ди-
каина проявляется через 1—3 мин, продолжитель-
ность его 20—40 мин. Дикаин токсичен и нередко
дает осложнения.
Раствором анестетика: 0,05—0,2 % совкаина, 4
—10 % тримекаина, 1—2 % пиромекаина, 2—
10 % лидокаина — смачивают стерильную палочку
с накрученной на конце ватой и прикладывают на 1
—2 мин к участку, где должно быть вмешательство.
Желательно хорошо отвести близлежащие мягкие
ткани губы, щеки и следить, чтобы раствор
анестетика не растекался вне зоны действия. По-
сле этого приступают к вколу иглы для анестезии
с целью удаления подвижного зуба, вскрытию по-
верхностных абсцессов, гингивотомии и другим
манипуляциям.
Анестезирующие средства в виде мазей или ге-
лей (пиромекаиновая мазь, перален ультра, пуль-
понест, ксилонор) наносят локально на тампо-
 не — марлевом или ватном, на турунде на 3—
5 мин. При поверхностном обезболивании удаля-
•окдении ют молочные и подвижные зубы, производят пун-
в пони- кцию опухоли или соскоб тканей, вскрывают по-
ся пере- верхностные абсцессы, проводят перевязки и дру-
эезболи- гие вмешательства. Отдельные мази для консерва-
тивного лечения требуют нанесения на 5—10 мин
(5 % пиромикаиновая мазь с метилурацилом), 3 %
пиромикаиновую мазь с метилурацилом на колла-
гене накладывают тонким слоем на очаги пораже-
ния в полости рта, на кожу лица, вводят в раны на
турундах на 10—15 мин.
Анестезирующие препараты в виде аэрозолей
распыляют из флакона на расстоянии 2 см от
зоны вмешательства. Раствор должен попадать
вертикально на поверхность участка, где будет
проводиться операция. Показания к обезболива-
нию те же, что и к применению растворов, мазей,
гелей.
Перечисленные аппликационные способы
обезболивания имеют недостатки, обусловленные
высокой концентрацией анестетика и токсично-
стью препаратов.
Более безопасен для поверхностного обезболи-
вания крем «Емла».
Его наносят на марлевой и ватной .повязке, од-
нако недостатком этого крема является долгий
срок наступления обезболивающего эффекта — не
менее 1 ч. Поэтому крем применяют при поверх-
ностных вмешательствах на слизистой оболочке
рта, коже лица и шеи и чаще в эстетической хи-
рургии.
1уют при Хорошим обезболивающим и антибактерицид-
для обез- ным эффектом обладает пленка «Диплен Л.Х».
полнении Анестетик лидокаина гидрохлорид обеспечивает
пункции обезболивание, хлоргекседин — высокую актив-
м вмеша- ную реакцию против микрофлоры, а находящейся
3,5-2 %) в поверхностном слое бриллиантовый зеленый
1вают определяет границы пленки на тканях нужного
им : размера: кусок пленки наклеивают на поверхность
удержи- слизистой оболочки и через 1—2 мин можно при-
[)фект ди- ступать к манипуляции. Чаще сквозь пленки дела-
>лжитель- ют укол для введения в глубжележащие ткани ане-
и нередко стетика, проводят пункцию опухоли, а также дру-
гие вмешательства.
совкаина, Аппликационную анестезию можно выполнить
айна, 2— 1—2 % раствором пиромекаина, 1—2 %, реже 5 %
о палочку раствором лидокаина, а также его 10 % аэрозолью.
илвают на Возможно использование других анестетиков (см.
шательст- ранее).
ащие мяг-
ы раствор
твия. По- 5.3.6. Иннервация зубре и челюстей
анестезии
)ЫТИЮ ПО-
Органы полости рта получают иннервацию от
и другим двигательных, чувствительных, вегетативных
(симпатических и парасимпатических) нервов.
;й или ге- К чувствительным нервам, иннервирующим кожу
тра, пуль- лица, мягкие ткани и органы полости рта, челю-
на тампо- 5 Т. Г. Робустова
Рис. 5.5. Строение тройничного нерва.
I — тройничный узел; 2 — глазничный нерв; 3 — верхнече-
люстной нерв; 4 — нижнечелюстной нерв; 5 — дно IV же-
лудочка; 6 — язычный нерв; 7 — нервы, идущие к жева-
тельным мышцам.
сти, относятся тройничный, языкоглоточный,
блуждающий нервы и ветви, идущие от шейного
сплетения (большой ушной и малый затылочный
нервы). В области лица по ходу ветвей тройнич-
ного нерва располагается пять вегетативных нер-
вных узлов: 1) ресничный (§ап§1. сШаге), 2) кры-
лонебный (вап§1. р1еп§ора1а1тит), 3) ушной
(§ап§1. оПсит), 4) поднижнечелюстной (§ап§1. зиЬ-
тапсНЪЫаге), 5) подъязычный (§ап§1. зиЫт8иа1е).
С первой ветвью тройничного нерва связан рес-
ничный узел, со второй — крылонебный, с тре-
тьей — ушной, поднижнечелюстной и подъязыч-
ный нервные узлы. Симпатические нервы к тка-
ням и органам лица идут от верхнего шейного
симпатического узла.
Тройничный нерв (п. (гщетшиз) смешанный.
В нем содержатся двигательные, чувствительные и
парасимпатические нервные волокна. Чувстви-
тельную иннервацию органы полости рта в основ-
ном получают от тройничного нерва (рис. 5.5). От
тройничного узла отходят три крупные ветви:
1) глазной нерв, 2) верхнечелюстной нерв и
3) нижнечелюстной нерв.
Глазной нерв (п. орНЫгшсш) чувствительный, в
иннервации челюстей и тканей полости рта учас-
тия не принимает.
Верхнечелюстной нерв (п. тахШапз) чувстви-
тельный, выходит из полости черепа через круглое
отверстие (Гогатеп гоШпйит) в крылонебную
ямку (Гоз§а р1епёОра!а1та), где отдает ряд ветвей
(рис. 5.6).
Подглазничный нерв (п. тГгаогЬНаНз) является
продолжением верхнечелюстного нерва и получа-

15
16
Рис. 5.6. Верхнечелюстной нерв.
1 — задние верхние луночковые ветви; 2 — скуловой нерв;
3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нерв крыловидного кана-
ла; 5 — глазной нерв; 6 — тройничный нерв; 7 — нижне-
челюстной нерв; 8 — барабанная струна; 9 — ушной узел;
10 — соединительные ветви крыловидно-небного узла с
верхнечелюстным нервом; 11 — жевательный нерв; 12 —
нижний луночковый нерв; 13 — язычный нерв; 14 — кры-
ловидно-небный узел; 15 — подглазничный нерв; 16 — пе-
редние верхние луночковые ветви.
ет свое название после отхождения от последнего
скулового и крылонебных нервов. Из крылонеб-
ной ямки через нижнюю глазничную щель входит
в глазницу, где ложится в подглазничную борозду
(8и1сш шГгаогЪиаНз) и через подглазничное отвер-
стие (Гогатеп тГгаогЬйаПз) выходит из глазницы,
разделяясь на конечные ветви. Верхние губные
ветви образуют «малую гусиную лапку» (рез апзе-
пгшз гшпог), иннервируют области кожи и слизи-
стой оболочки верхней губы, нижнего века, под-
глазничной области, крыла носа и кожной части
перегородки носа.
В крылонебной ямке от подглазничного нерва
отходят задние верхние альвеолярные ветви (гагш а1-
уео!агез зирепогез роз1егюгез) в количестве от 4 до 8.
Меньшая часть из них не входит в толщу костной
ткани и распространяется вниз по наружной по-
верхности бугра верхней челюсти по направлению
к альвеолярному отростку. Оканчиваются они в
надкостнице верхней челюсти, прилежащей к аль-
веолярному отростку, слизистой оболочке щеки и
десны с вестибулярной стороны на уровне боль-
ших и малых коренных зубов. Большая часть зад-
них верхних альвеолярных ветвей через Гогатта а!
уео1апа роз1епогез проникает на наружную по-
верхность верхней челюсти и входит в ее костные
канальцы. Эти нервы иннервируют бугор верхней
челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной
пазухи, верхние большие коренные зубы, слизи-
стую оболочку и надкостницу альвеолярного от-
ростка в пределах этих зубов. Задние верхние аль-
66
веолярные ветви принимают участие в образова-
нии заднего отдела верхнего. зубн,ого_сплетения.
В заднем отделе подглазничной борозды от
подглазничного нерва отходит средняя верхияя-мль-
веолярная ветвь (гатиз а!уео1апз зирепог тесНиз).
Средняя верхняя альвеолярная ветвь формируется
у заднего края или в области задней третей лод-
глазничного канала. Перед вступлением в перед-
нюю стенку верхней челюсти этот нерв часто де-
лится еще на две ветви. Средняя верхняя альвео-
лярная ветвь проходит в толще передней стенки
верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном
отростке. Эта ветвь принимает участие в образова-
нии среднего отдела верхнего зубного сплетения,
имеет анастомозы с передними и задними верхни-
ми альвеолярными ветвями,,иннервирует верхние
малые коренные зубы, слизистую оболочку альве-
олярного отростка и десны с вестибулярной сто-
роны в области этих зубов. Средняя верхняя аль-
веолярная ветвь иногда отсутствует, поэтому пре-
моляры могут получать чувствительные нервные
волокна от верхних задних альвеолярных нервов.
В переднем отделе подглазничного канала от
подглазничного нерва отходят передние верхние
альвеолярные ветви (гагш а!уео1агез зирепогез ап1е-
погез), всего 1—3. Эти ветви могут, однако, отхо-
дить от подглазничного нерва на всем протяже-
нии подглазничного канала или борозды, на уров-
не подглазничного отверстия. Передние альвео-
лярные нервы могут выходить в одном канале
(подглазничном) с подглазничным нервом или
располагаться в отдельном костном канале. Про-
ходя в толще передней стенки верхней челюсти,
медиальнее средней верхней альвеолярной ветви,
передние верхние альвеолярные ветви принимают
участие в образовании переднего отдела верхнего
зубного сплетения. Они иннервируют резцы и
клыки, слизистую оболочку и надкостницу альве-
олярного отростка и слизистую оболочку десны с
вестибулярной стороны в области этих зубов. От
передних верхних альвеолярных ветвей отходит
носовая ветвь к слизистой оболочке переднего от-
дела дна носа, которая анастомозирует с носонеб-
ным нервом.
Задние, средняя и передние верхние альвео-
лярные ветви, проходящие в толще стенок верх-
ней челюсти, анастомозируя между собой, обра-
зуют верхнее зубное сплетение (р!ехиз йеШаНз «и-
репог), которое анастомозирует с таким же
сплетением другой стороны. Сплетение распо-
лагается в толще альвеолярного отростка верх-
ней челюсти по всей длине его над верхушками
корней зубов, а также в верхних отделах его в
непосредственной близости от слизистой обо-
лочки верхнечелюстной пазухи.
От верхнего зубного сплетения отходит ряд вет-
вей:
— зубные ветви (гагш а"еп1а1ез) к пульпе зубов;
5*
 — периодонтальные и десневые ветви (гагт
репо-
<1оп1а1е8 е! гагт §1п§1Уа1е8), иннервирующие
пе-
риодонт зубов и ткани десны;
— межальвеолярные ветви к
межальвеолярным
перегородкам, откуда отходят ветви к перио-
донту зубов и надкостнице челюсти;
— к слизистой оболочке и костным стенкам
верх
нечелюстной пазухи.
Ветви от заднего отдела зубного сплетения раз-
ветвляются в области больших коренных зубов, от
среднего отдела — в области малых коренных зу-
бов, от переднего — в области резцов и клыка.
От подглазничного нерва по выходе из подглаз-
ничного отверстия отходят:
• нижние ветви век (гагш ра1реЬга1ез тГепогез), ко
торые иннервируют кожу нижнего века;
• наружные носовые ветви (гагш паза!е8 ех1егш),
иннервирующие кожу крыла носа;
• внутренние носовые ветви (гагт па8а!ез ш1егш),
иннервирующие слизистую оболочку преддве
рия носа;
• верхние губные ветви (гагш 1аЫа1е8 зирепогез),
иннервирующие кожу и слизистую оболочку
верхней губы до угла рта. Последние 4 группы
ветвей имеют связи с ветвями лицевого нерва.
1
., !
I-
В крылонебной ямке от верхнечелюстного' нер-
ва отходит скуловой нерв (п. гу§ота1:юи8), который
проникает в глазницу через нижнюю глазничную
щель и разделяется на две ветви — скулолицевую
(гатив гу§ота1юоГас1аН8) и скуловисочную (гатиз
гуёота1юо1:етрогаНз). Эти ветви входят в толщу
скуловой кости через скулоглазничное отверстие,
а затем через соответствующие одноименные от-
верстия выходят из нее, разветвляясь в коже ску-
ловой области, верхнего отдела щеки и наружного
угла глазной щели, переднего отдела височной и
заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв
имеет связь с лицевым и слезным нервами.
В крылонебной ямке от нижней поверхности
верхнечелюстного нерва отходят крылонебные нер-
вы (пп. р1еп§ора1а1лш). Они идут к крылонебному
узлу, давая нервам, начинающимся от него, чувст-
вительные волокна. Значительная часть волокон
проходит по наружной поверхности узла, не; пре-
рываясь в нем. Крылонебный узел (§ап§1. р1егщо-
ра1а1тит) является образованием вегетативной
нервной системы (рис. 5.7). Парасимпатические
волокна он получает от узла коленца (§ап§1. §еш-
сиИ) лицевого нерва в виде большого каменистого
нерва (п. ре1гозиз тарг), симпатические волок-
на — от симпатического сплетения внутренней
сонной артерии в виде глубокого каменистого
нерва (п. ре1гозиз ргошпсшз). Проходя по крыло-
видному каналу, большой и глубокий каменистые
нервы соединяются и образуют нерв крыловидно-
го канала. От узла отходят ветви, включающие
секреторные (парасимпатические и симпатиче-
Рис. 5.7. Крылонебный узел и отходящие от него
6 7 8 9
ветви.
1 — Крылонебный узел; 2 — небные нервы; 3 — нижние
задние боковые носовые ветви; 4 — большой небный нерв;
5 —-малый небный нерв; 6 — внутренняя сонная артерия;
7 — глубокий каменистый нерв; 8 — большой каменистый
нерв; 9 — нервы крыловидного канала.
ские) и чувствительные волокна: глазничные (гагш
,
/
огЫЫез), задние верхние и нижние носовые ветви
(гагш паза!е8 р081епогез зирепогез, гагт паза1е8 ро-
$1епоге$ тГепогез), небные нервы (пп. ра!а!тО.
Глазничные ветви разветвляются в слизистой
оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и
клиновидной пазухи.
Задние верхние носовые ветви (гагтп паза1е$ роз1е-
погез зирепогез) входят в полость носа из крыло-
видно-небной ямки через Гогатеп зрНепора1аипит
и разделяются на 2 группы: латеральную и медиа-
льную. Латеральные ветви (гагт 1а1ега1ез) разветв-
ляются в слизистой оболочке задних отделов верх-
ней и средней носовых раковин и носовых ходов,
задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверх-
ности хоан и глоточного,отверстия слуховой тру-
бы. Медиальные ветви (гагш теоЫез) разветвля-
ются в слизистой оболочке верхнего отдела пере-
городки носа. Наиболее крупная из них — носо-
небный нерв (п. пазораЫшиз) — идет между над-
костницей и слизистой оболочкой перегородки
носа вниз и вперед к резцовому каналу, где ана-
стомозирует с одноименным нервом другой сто-
роны и через резцовое отверстие выходит на твер-
дое небо (рис. 5.8). Проходя по резцовому каналу,
иногда до входа в него, нерв дает ряд анастомозов
к переднему отделу верхнего зубного сплетения.
Носонебный нерв иннервирует треугольный учас-
ток слизистой оболочки твердого неба в переднем
его отделе между клыками.
67

Рис. 5.8.' Положение носонебного нерва (указано
стрелкой) в области перегородки носа и резцового
канала.
/ ный (рис. 5.9). Содержит чувствительные и двига-
Рис. 5.9. Нижнечелюстной нерв.
1 — верхнечелюстной нерв; 2 — верхние задние луночко-
вые ветви; 3, 4 — подглазничный нерв; 5 — щечный нерв;
6 — щечная мышца; 7, 10 — нижний луночковый нерв; 8 —
жевательная мышца (отсечена и отвернута); 9 — язычный
нерв; 11 — латеральная крыловидная мышца; 12 — жева-
тельный нерв; 13 — лицевой нерв; 14 — ушно-височный
нерв; 15 — височная мышца.
68
Нижние задние боковые носовые ветви (гагш па-за!
е8 рО81егюге8 шГепогез 1а1ега1е§) входят в сапаНв ра!
а1ти8 та]ог и выходят из него через мелкие от-
верстия. Они проникают в носовую полость, ин-
нервируя слизистые оболочки нижней носовой
раковины, нижнего и среднего носовых ходов и
верхнечелюстной пазухи.
Небные нервы (пп. ра1а1ш) идут от крылонеб-
ного узла через сапаИз ра!а1тш та]ог и образуют
3 группы нервов.
Большой небный нерв (п. ра!а1ти8 тарг) — са-
мая крупная ветвь, выходит на твердое небо через
йэгатеп ра1а1тш та}ог, где иннервирует задний и
средний отделы слизистой оболочки твердого
неба (до клыка), малые слюнные железы, слизи-
стую оболочку десны с небной стороны, частично
слизистую оболочку мягкого неба.
Малые небные нервы (пп. ра1а1ш! тшогез) вы-
ходят через малые небные отверстия. Разветвля-
ются в слизистой оболочке мягкого неба, небной
миндалины. Они иннервируют мышцу, поднима-
ющую мягкое небо, (т. 1еуаЮг уеН ра1а1т1). Двига-
тельные волокна идут от п. Гас^аНз через п. ре1го8ш
Нижнечелюстной нерв (п. тапсНЬи1ап$) смешан-
тельные волокна. Выходит из полости черепа че-
рез овальное отверстие и в подвисочной ямке раз-
деляется на ряд ветвей. С некоторыми из послед-
них связаны узлы вегетативной нервной системы:
с внутренним крыловидным и ушно-височным
нервами — ушной узел (§ап§1. о1юит), с язычным
нервом — поднижнечелюстной узел (§ап§1. зиЬ-
тапсНЫаге). С подъязычным нервом (п. зиЫт§и-
аНз), ветвью язычного нерва, связан подъязычный
узел (§апё1. 8иЬНп§иа1е). От этих узлов идут пост-
ганглионарные парасимпатические секреторные
волокна к слюнным железам и вкусовые — к вку-
совым сосочкам языка. Чувствительные ветви со-
ставляют большую часть нижнечелюстного нерва.
Двигательные волокна от третьей ветви тройнич-
ного нерва идут к мышцам, поднимающим ниж-
нюю челюсть (жевательным мышцам).
Жевательный нерв (п. та88е1епси8) преимущест-
венно двигательный. Нередко он имеет общее на-
чало с другими нервами жевательных мышц. От-
делившись от основного ствола, жевательный
нерв идет кнаружи под верхней головкой лате-
ральной крыловидной мышцы, затем по ее наруж-
ной поверхности. Через вырезку нижней челюсти
входит в жевательную мышцу, направляясь к пе-
реднему углу ее. От основного ствола отходят ветви
к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу
жевательный нерв отдает тонкую чувствительную
ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.
Передний глубокий височный нерв (п. 1етрогаН8
ргоГипдш ап1епог), отделившись вместе с щечным
нервом, проходит кнаружи над верхним краем ла-
теральной крыловидной мышцы. Обогнув подви-
сочный гребень, он ложится на наружную поверх-
ность чешуи височной кости. Разветвляется в пе-
реднем отделе височной мышцы, входя в нее с
внутренней поверхности.
Средний глубокий височный нерв (п. 1етрогаП8
ргошпйш тес!ш8) непостоянный. Отделившись
кзади от переднего глубокого височного нерва, он
проходит под спзШ шСгагетрогаНз на внутреннюю
поверхность височной мышцы и разветвляется в
ее среднем отделе.
Задний глубокий височный нерв (п. (етрогаНз рго-
Гипдив ро81епог) начинается кзади от среднего или
переднего глубокого височного нерва. Огибая
подвисочный греб,ень, он проникает под латераль-
ной крыловидной мышцей на внутреннюю повер-
хность заднего отдела височной мышцы, иннерви-
руя его.
Все глубокие височные нервы отделяются (от-
ходят) от наружной поверхности нижнечелюстно-
го нерва.
Латеральный крыловидный нерв (п. р1еп§о1(1еи8
1а(ега11§) обычно отходит одним стволом со щеч-
ным нервом. Иногда начинается самостоятельно
от наружной поверхности нижнечелюстного нерва
и входит в латеральную крыловидную мышцу
сверху и с внутренней поверхности ее.
Медиальный крыловидный нерв (п. р1еп§ок!ие8 те-
(ИаПз) преимущественно двигательный. Начинается
от внутренней поверхности нижнечелюстного нер-
ва, направляется вперед и вниз к внутренней повер-
хности медиальной крыловидной мышцы, в кото-
рую входит вблизи ее верхнего края. От медиального
крыловидного нерва отходят нерв мышцы, напряга-
ющей небную занавеску, и нерв мышцы, напрягаю-
щей барабанную перепонку.
Челюстно-подъязычный нерв (п. ту1оспуо1с1еи8)
отходит от нижнего альвеолярного нерва перед
вхождением последнего в Гогатеп тапсНЬШаге,
идет к челюстно-подъязычной и двубрюшной
мышцам (к переднему брюшку).
От нижнечелюстного нерва отходят следующие
чувствительные нервы.
/. Щечный нерв (п. ЬиссаНз) направляется вниз,
вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального
отверстия от главного ствола, проходит между
двумя головками латеральной крыловидной мыш-
цы к внутренней поверхности височной мышцы.
Затем, пройдя у переднего края венечного отрост-
ка, на уровне его основания распространяется по
наружной поверхности щечной мышцы до угла
рта. Разветвляется в коже и слизистой оболочке
щеки, в коже угла рта. Отдает ветви к участку сли-
зистой оболочки десны нижней челюсти (между
вторым малым и вторым большим коренными зу-
бами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и
ушным узлом. Следует помнить, что встречается
два вида разветвления щечного нерва — рассып-
ной и магистральный. При первом типе зона ин-
нервации его распространяется от крыла носа до
середины нижней губы, т.е. щечный нерв распре-
деляется в зоне иннервации подбородочного и
подглазничного нервов. Этот нерв не всегда ин-
нервирует слизистую оболочку альвеолярного от-
ростка с вестибулярной стороны. Щечный нерв не
располагается вместе с язычным и нижним альве-
олярным нервами в области нижнечелюстного ва-
лика (1ошз тапсНЬи1ап8), а проходит кпереди от
височной мышцы в клетчатке щечной области на
расстоянии 22 мм от язычного и 27 мм от нижнего
альвеолярного нервов. Этим можно объяснить
непостоянное выключение щечного нерва при то-
русальной анестезии, когда вводят оптимальное
количество анестетика (2—3 мл) (П.М.Егоров).
2г-Уито--тсвчный-нерв <л. аипсиЫетрогаНв) со-
держит чувствительные и парасимпатические во-
локна. Отделившись под овальным отверстием,
идет назад по внутренней поверхности латераль-
ной крыловидной мышцы," затем направляется
кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отро-
стка нижней челюсти. После этого он идет кверху,
проникая через околоушную слюнную железу,
подходит к коже височной области, разветвляясь
на конечные ветви.
? Яяыщый норд'^р, Ппргпя!^) начинается вблизи
овального отверстия на одном уровне с нижним
альвеолярным нервом, располагается между кры-
ловидными мышцами впереди него. У верхнего
края медиальной крыловидной мышцы к язычно-
му нерву присоединяется барабанная струна
(сНогда (утрат), в составе которой имеются сек-
реторные волокна, идущие к подъязычному и
поднижнечелюстному узлам, и вкусовые волокна,
идущие к сосочкам языка. Далее язычный нерв
располагается между внутренней поверхностью
ветви нижней челюсти и внутренней крыловид-
ной мышцей. Впереди от переднего края этой
мышцы язычный нерв идет над поднижнечелюст-
ной слюнной железой по наружной поверхности
подъязычно-язычной мышцы, огибает снаружи и
снизу выводной проток поднижнечелюстной
слюнной железы и вплетается в боковую поверх-
ность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд вет-
вей (ветви перешейка ^ева, подъязычный нерв,
язычные ветви), иннервирующих слизистые обо-
лочки зева, подъязычной области, слизистую обо-
лочку десны нижней челюсти с язычной стороны,
передних двух третей языка, подъязычную слюн-
ную железу, сосочки языка.
4. Нижний альвеолярный нерв (п. а!уео!ап8 тГеп-
ог) смешанный. Это наиболее крупная ветвь ниж-
нечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутрен-
ней поверхности наружной крыловидной мышцы
позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в
межкрыловидном клетчаточном промежутке, об-
разованном латеральной крыловидной мышцей
снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т.е.
в крыловидно-челюстном клетчаточном простран-
стве. Через отверстие нижней челюсти (Гогатеп
69
тапсПЪи1ае) входит в канал нижней челюсти (са-
паНз тапсНЬЫае). В нем нижний альвеолярный
нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между
собой, образуют нижнее зубное сплетение (р!ехи$
(1еп1аН8 тйгпог). От него отходят нижние зубные и
десневые ветви к зубам, слизистой оболочке аль-
веолярной части и десны нижней челюсти с вес-
тибулярной стороны. Иногда нижние зубные и
десневые ветви отходят непосредственно от этого
нерва. На уровне малых коренных зубов от ниж-
него альвеолярного нерва отходит крупная ветвь —
подбородочный нерв (п. тетаНз), который выходит
через подбородочное отверстие и иннервирует
кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу
подбородка. Участок нижнего альвеолярного нерва,
располагающийся в толще кости в области клыка
и резцов, после отхождения подбородочного нерва,
называется резцовой ветвью нижнего
альвеолярного нерва (гатиз тывпшз пеш а1уео1апз
шГепош). Иннервирует клык и резцы, слизистую
оболочку альвеолярной части и десны с вестибу-
лярной стороны в области этих зубов. Анастомо-
зирует с одноименной ветвью противоположной
стороны в области средней линии. От нижнего
альвеолярного нерва перед вхождением его в
канал нижней челюсти отходит двигательная ветвь
— челюстно-подъязычный нерв (п. ту1осНуо1-беш).
5.3.7. Инфилыпрационное обезболивание
Различают прямое инфильтрационное обезболи-
вание, когда анестетик вводят непосредственно в
ткани операционного поля, и непрямое, когда
обезболивающий раствор из созданного депо диф-
фундирует в глубже расположенные ткани, кото-
рые подвергаются операционной травме.
При оперативном вмешательстве на мягких тка-
нях лица и слизистой оболочке альвеолярного
отростка и альвеолярной части используют пря-
мое инфильтрационное обезболивание.
При операциях на мягких тканях после вкола
иглы в кожу выпускают анестетик и по мере его
диффузии продвигают иглу и инфильтрируют по-
верхностные ткани до образования «лимонной ко-
рочки». Расположив иглу под необходимым углом к
поверхности кожи, инфильтрируют анестетиком
подлежащие ткани: подкожную жировую клетчат-
ку, межфасциальное пространство. В зависимости
от характера и объема операции вводят анестетик
как по протяжению тканей, так и в глубину их.
В зависимости от предполагаемого расхода анес-
тетика следует правильно выбрать его концентра-
цию: 0,25 % или 0,5 % раствор. Необходимо ори-
ентироваться на допустимые максимальные дозы
различных анестезирующих препаратов и вазо-
70
констриктора. При удалении зубов и проведении
операций на альвеолярном отростке и альвеоляр-
ной части — непрямую инфильтрационную анес-
тезию. Анестетик из создаваемого депо под слизи-
стой оболочкой проникает в толщу губчатого ве-
щества кости, пропитывая нервы, идущие от зуб-
ного сплетения к зубам и другим тканям. Некото-
рые авторы такой вид местной анестезии называ-
ют обезболиванием зубного сплетения.
Эффективность непрямой инфильтрационной
анестезии на альвеолярном отростке верхней че-
люсти и альвеолярной части нижней челюсти не-
одинакова. Это связано с особенностями их ана-
томического строения. Известно, что компактная
пластинка альвеолярного отростка верхней челю-
сти с вестибулярной и небной сторон достаточно
тонкая, имеет значительное количество мелких
отверстий, через которые проходят кровеносные и
лимфатические сосуды, нервы. Эти отверстия рас-
полагаются на протяжении всего альвеолярного
отростка, что создает хорошие условия для диф-
фузии раствора анестетика в губчатое вещество
кости. Поэтому эффект инфильтрационной анес-
тезии на верхней челюсти достаточно высок.
На нижней челюсти компактная пластинка аль-
веолярной части несколько толще и плотнее, ко-
личество отверстий в ней значительно меньше.
Они расположены преимущественно в области
резцов, клыков, реже — малых коренных зубов.
Альвеолярная часть толще, чем альвеолярный от-
росток верхней челюсти, особенно в области ма-
лых и больших коренных зубов (рис. 5.10; 5.11).
Этим объясняется низкая эффективность инфиль-
трационной анестезии на нижней челюсти. Ее ис-
пользуют практически только при удалении ниж-
них резцов, имеющих патологическую подвиж-
ность, или при работе с анестетиками в карпулах.
Вместе с тем современные, более эффективные
анестетики, новые технологии шприцов и игл к
ним, адекватный выбор последних в зависимости
от задач инфильтрационной анестезии позволяют
добиться большего эффекта местного обезболива-
ния. Для безболезненности укола пользуются по-
верхностным обезболиванием места вкола. Кроме
того, одноразовые иглы при правильном выборе
диаметра иглы вызывают незначительную и мало-
ощутимую боль. Если игла имеет силиконовое по-
крытие, то это также снижает болевые ощущения
при инфильтрационной анестезии. Выбор длины
иглы диктуется правилом: /} длины ее должна
оставаться не погруженной в ткани. Введение
иглы в ткани до канюли всегда создает риск пере-
гиба и поломки ее. В этих случаях требуется неот-
ложное вмешательство, нередко травматичное,
для извлечения иглы из глубины тканей.
Диаметр иглы выбирают также в зависимости
от задач анестезии. Для инфильтрационной анес-
тезии следует применять короткие иглы (16—
32 мм) диаметром 0,3—0,5 мм. Реже используют
иглы длиной 23 мм и наружным диаметром 0,8 мм
или длиной 32 мм и диаметром 0,9 мм. Это позво-
ляет выпускать анестетик плавно, инфильтрируя
постепенно ткани. Дальнейшее продвижение иглы
практически безболезненно. Современные иглы с
механическим соответствием длины и диаметра
позволяют не травмировать нервные окончания,
мышцы и сосуды. Следует иметь в виду, что чем
тоньше игла, тем больше риск попадания ее
внутрь просвета сосуда и введение в ток крови Рис. 5.10. Вертикальные распилы через альвеоляр-
анестетика. ный отросток верхней (а, б, в) и нижней (г, д) челю-
Кроме того, тонкая игла не обеспечивает досто- стей. Тонкая (1) и более толстая (2) наружная стенка
верной информации при аспирационной пробе и лунок на уровне резца (а, г), первого (б) и третьего
склонна к перегибу в тканях. Имеются также (д) больших коренных зубов.
иглы, насаживаемые на шприц под углом, это
удобно в отдельных клинических ситуациях при
инфильтрационной анестезии.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка не
имеет выраженного подслизистого слоя и плотно
спаяна с надкостницей (см. рис. 5.11). Поэтому
введение анестетика непосредственно под слизи-
стую оболочку крайне затруднено и сопровожда-
ется выраженной болевой реакцией вследствие
отслаивания ее от надкостницы. Введение анесте-
тика под надкостницу еще более болезненно из-за
отслаивания ее от кости. Кроме того, ввести до-
статочное количество анестетика не представляется
возможным. При инфильтрационной анестезии
следует вводить обезболивающий раствор в пере-
ходную складку преддверия рта, где есть подсли-
зистый слой: на верхней челюсти — несколько
выше проекции верхушки зубов, на нижней — не- Рис. 5.11. Вертикальные распилы через верхнюю (а)
сколько ниже ее. При инфильтрационной анесте- и нижнюю (б) челюсти и мягкие ткани в области пе-
зии депо анестетика можно создавать под слизи- редних зубов (1, 2).
стой оболочкой, в тканях лица: коже, подкожной,
межфасциальной клетчатке, мышцах; по показа-
ниям — над надкостницей, под ней и внутрикост- извлекая иглу и вновь вводя ее на границе желва-
но. Введенный анестетик при инфильтрационной ка. При необходимости обезболить не только по-
анестезии, диффундируя в тканях, смешивается с верхностные, но и глубоко расположенные ткани,
тканевой жидкостью, что снижает его концентра- иглу постепенно погружают в них, все время вы-
цию. пуская анестетик. Глубокие слои тканей иногда
Для инфильтрационной анестезии при опера- инфильтрируют после рассечения поверхностно
циях на мягких тканях лица и в полости рта при- расположенных анатомических образований.
меняют 0,25—1 % растворы, а при вмешательствах Работая пластмассовыми, стеклянными, комби-
на альвеолярном отростке или в области тела че- нированными шприцами, следует убедиться в хо-
люсти — 1—2 % растворы. Для проводниковой рошей фиксации инъекционной иглы на канюле
анестезии используют 1—2 % растворы этих анес- шприца. Отодвигают шпателем мягкие ткани
тетиков. Температура анестетика должна быть щеки или губы. Место предполагаемого вкола об-
близкой к температуре тела человека. Скорость рабатывают 1 % йодной настойкой или пропола-
введения его небольшая. Инъекция не должна скивают полость рта дезинфицирующим раство-
быть неожиданной для больного. Проводя инфи- ром. Шприц держат в правой руке тремя пальца-
льтрационную анестезию, иглу погружают под уг- ми (I, II, III) в виде писчего пера так, чтобы 1 па-
лом 30°, горизонтально в мягкие ткани на глубину лец свободно доставал до дистального конца по-
1—3 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающего ршня. Следовательно-, пальцы на шприце должны
раствора. Образуется депо анестетика (желвак). располагаться как можно дальше от канюли. Этот
Медленно продвигая иглу через уже инфильтри- подготовительный момент имеет существенное
рованные ткани, вводят раствор анестетика на значение для проведения анестезии. Иглу вводят
участке, несколько превышающем размеры опера- под углом 40—45° к кости альвеолярного отростка
ционного поля. Можно инфильтрировать ткани, под слизистую оболочку переходной складки.
71

Рис. 5.12. Положение иглы по отношению к альвео-
лярному отростку и переходной складке при продви-
гании ее в горизонтальном направлении.
Скос иглы должен быть обращен к кости (рис.
5.12). Затем I палец перемещают на поршень
Шприц при этом удерживают двумя пальцами (II
и III) (рис. 5.13). Анестетик (2—3 мл) вводят мед-
ленно, так как при быстром введении его проис-
ходят расслаивание тканей и повреждение в них
мелких сосудов и нервных стволов, что может вы-
звать болевые ощущения. Если возникает необхо-
димость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль
альвеолярного отростка, на пути продвижения
иглы следует создать депо анестетика под слизи-
стой оболочкой (рис. 5.14, а). Этим достигается
безболезненность продвижения иглы и предотвра-
щается возможность травмы кровеносных сосу-
дов.
С небной стороны вкол иглы производят в угол,
образованный альвеолярным и небным отростками
верхней челюсти, где имеется небольшое количество
рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие
здесь нервные стволы. С небной стороны обычно
вводят не более 0,5 мл анестетика.
 С
ней
пере
ти н
ется
ного
стой
стор
(
Вь
ла
ча
те
-
не
ни
ко
оп
Рис. 5.13. Положение пальцев рук при проведении инфильтрационной анестезии. Ра
I — на шприце, II — на держателе карпулы стну]
а — во время введения иглы в ткани, б — при впрыскивании анестезирующего средства ЗИСТ(
72 вани
)СТИ (рИС.
поршень.
1ьцами (II
юдят мед-
го проис-
чие в них
ложет
вы-;т
необхо-
или вдоль
движения
од
слизи-)ст
игается
[редотвра-
шх сосу-

1ят в угол,
тростками
юличество
юходящие
ы обычно ЯШ-

С язычной стороны альвеолярной части ниж-

ней челюсти раствор анестетика вводят в место
перехода слизистой оболочки альвеолярной час-
ти на подъязычную область. При этом достига-
ется выключение периферических ветвей языч-
ного нерва и происходит обезболивание слизи-
стой оболочки альвеолярной части с язычной
стороны.

Выполняя инфильтрационную анестезию в об-

ласти альвеолярного отростка и альвеолярной
части с целью проведения оперативного вмеша-
тельства на зубах или кости, раствор анестетика
не следует вводить под надкостницу. Отслаива-
ние ее приводит к возникновению боли не толь-
ко во время проведения анестезии, но и в после-
операционном периоде.

Раствор анестетика хорошо диффундирует в ко-

стную ткань через надкостницу из депо под сли-
зистой оболочкой переходной складки. Обезболи-
вание наступает через 7—10 мин.
Рис. 5.14. Введение анестезирующего средства.
а — под слизистую оболочку; б — под надкостницу; в — в кость; г д в пульпу зуба,
— внутрисвязочно

Под надкостничное введение местного анесте-

тика может анестезии, когда депо обезболивающего раствора
быть создается под слизистой оболочкой альвеолярного
осуществлено отростка или альвеолярной части либо под
при надкостницей, можно провести внутрикост-ную
вмешательств анестезию, введя анестетик непосредственно в
е на пульпе губчатую кость альвеолярного отростка между
зуба, когда
инфильтраци 73
онная анесте-
зия,
проводимая
указанным
способом,
недостаточно
эффективна.
Поднадкостни
чную
анестезию
лучше делать
короткой
(около 3 см)
тонкой иглой.
Иглу вводят
под
слизистую
оболочку
переходной
складки в
проекции
верхушки
корня
соответству-
ющего зуба и
инъецируют
0,5 мл
анестетика.
Через 1—2
мин
прокалывают
надкостницу,
продвигают
иглу под
углом 45° к
оси корня
зуба по на-
правлению к
его верхушке
на небольшое
расстояние и
создают депо
из 2 мл
раствора
анестетика.
Медленное
введение
анестетика
делает
анестезию
менее
болезненной
(рис. 5.14, б).
При
неэффективн
ости обычной
инфильтраци-
онной
корнями зубов. Для этого под аппликационной
или инфильтрационной анестезией специальным
трепаном или тонким шаровидным бором прока-
лывают мягкие ткани межзубного сосочка у его
основания до кости. Трепан располагают под уг-
лом 40—60° к горизонтальной плоскости. Затем на
малых оборотах бормашины трепанируют наруж-
ную компактную пластинку. Через сформирован-
ный канал вводят инъекционную иглу в губчатое
вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1
—2 мл 2 % раствора анестетика (рис. 5.14, в).
Сразу же в пределах двух зубов, между корнями
которых проведена анестезия, наступает глубокое
обезболивание вследствие выключения нервных
стволов, идущих к пульпе и периодонту зубов.
Продолжительность анестезии — около 1 ч, что
позволяет безболезненно провести оперативное
вмешательство, обработать кариозную полость,
трепанировать или обточить под искусственную
коронку зуб, удалить пульпу. Учитывая относи-
тельную трудоемкость методики, внутрикостную
анестезию в поликлинике применяют достаточно
редко и по строгим показаниям.
При работе со шприцами с карпульной техно-
логией — блоковидными и баянетными — спосо-
бы держания шприца те же (см.^гис, 5,14,-а). Ука-
зательным и средним пальцами правой руки, дер-
жат корпус шприца, а большой палец располагают
в кольце или на седле штока. Надавливая на
шток, поршень выдавливает анестетик из карпулы
и он через иглу попадает в ткани (ем. рис. 5.14, б).
По делениям на карпуле врач контролирует ко-
личество вводимого анестетика. Иглу продвига-
ют в нужном направлении и анестетик медленно
вводят в ткань.
Следует хорошо закрепить иглу на шприце.
Чаще как во внутренней части канюли иглы, так и
на адаптере шприца имеется резьба. Методом за-
винчивания игла плотно вворачивается по резьбе
на адаптер шприца.
При инфильтрационной анестезии обязательно
проведение аспирационной пробы для предот-
вращения введения анестетика в кровяное русло
при попадании иглы в кровеносный сосуд.
При манипуляциях в полости рта в терапевти-
ческой и ортопедической стоматологии применя-
ют пародонтальные способы местной анестезии.
Различают внутрисвязочную, или интралигамент-
ную, внутриперегородочную, или интрасепталь-
ную, и внутрикостную анестезию. При эндодон-
тических манипуляциях используют также внут-
рипулыгарную и внутриканальную анестезию (рис.
5.14, г).
Внутрисвязочная (интралигаментная) анестезия —
это разновидность инфильтрационной анестезии,
74
когда местный анестетик вводят непосредственно в
периодонт зуба под некоторым давлением для пре-
одоления сопротивления тканей. Раствор анестети-
ка, вводимый под большим давлением, распростра-
няется в губчатое вещество и костно-мозговые про-
странства кости, в пульпу зуба, а при незначитель-
ном давлении — в сторону десны и надкостни-
цы. Применяемые инъекторы позволяют развивать
сильное дозируемое давление при помощи редукто-
ра, контролировать количество вводимого анестети-
ка. Вполне возможно использование стандартных
шприцев типа «Рекорд» и отечественных тонких игл
диаметром 0,4 мл. Перед проведением анестезии об-
рабатывают антисептиком десневую бороздку и ко-
ронку зуба.
Внутрисвязочную анестезию делают очень ко-
роткими иглами (8, 12 мм) с наружным диаметром
0,3 и реже — иглой длиной 12 мм, при этом внут-
ренний диаметр иглы должен быть равен 0,03 мм.
Применяют обычные карпулы с анестетиком и ва-
зоконстриктором вместимостью 1,7—1,8 мл.
Шприцы используют или стандартные, или спе-
циальные только для этого вида обезболивания.
Инъекцию лучше проводить иглой под углом либо
специальным шприцем с угловой насадкой или
поворотной головкой, которая позволяет обеспе-
чить правильный наклон по отношению к оси
зуба. Главным условием достижения эффективно-
сти этой анестезии является создание максималь-
ного давления, когда будут выключены нервные
рецепторы десны, периодонта, зубного нервного
сплетения и других тканей зубочелюстного сег-
мента.
Для стоматологической практики очень важно,
что интралигаментная анестезия не ведет к оне-
мению мягких тканей, исключает травмирова-
ние их после инъекции. Кроме того, она эко-
номна (0,12—0,18 мл), малый расход анестетика
предотвращает или делает маловероятной ток-
сическую реакцию препарата.
Перед внутрисвязочной анестезией должна
проводиться гигиена полости рта: у зуба удален
налет и сделана антисептическая обработка. Вкол
иглы делают в десневую борозду под углом 30° по
отношению к зубу, скос иглы должен быть обра-
щен к поверхности корня. Затем, выпуская анес-
тетик, продвигают иглу в периодонтальное про-
странство на 1—3 мм, при этом развивается мак-
симальное давление. Анестетик проникает через
отверстия в кости альвеолы в кость и далее до
околоверхушечной области (рис. 5.14, д).
Каждый корень зуба требует одной-двух инъек-
ций. Вкол делают с медиальной и дистальной по-
верхностей зуба. Раствор следует вводить медлен-
но: 0,6 мл анестетика в течение не менее 7 с до
ощущения сопротивления тканей, затем вводят
следующие 0,6 мл; всего 0,18 мл. Для обезболива-
ния однокорневого зуба достаточно 0,2 мл анесте-
тика, двухкорневого зуба требуется 0,24—0,36 мл,
трехкорневого — 0,36—0,54 мл.
Анестезия наступает через 15—45 с, продолжи-
тельность ее 1—3 мин, если вводят анестетик без
адреналина, и 30—45 мин, если к анестетику до-
бавляют адреналин.
Таким образом «выключаются» ткани перио-
донта. Внутрисвязочная анестезия эффективна
при манипуляциях на краевой десне, пародонте,
пульпе и твердых тканях зуба. Наиболее эффек-
тивны хирургические манипуляции в области пе-
редних зубов нижней челюсти. Малый расход ане-
стетика и вазоконстриктора делает эту анестезию
предпочтительной у лиц с сопутствующими забо-
леваниями.
Интралигаментная анестезия не показана при
остром гнойном процессе в периодонте и пред-
ставляет определенную опасность- развития
осложнений при наличии эндокардита или ука-
заний на это заболевание в анамнезе.
Внутриперегородочная (интерсептальная) анес-
тезия — метод введения анестетика в костную пе-
регородку между альвеолами соседних зубов. При
этом выключаются нервные волокна в костных и
мягких тканях за счет диффузии анев'тетика через
костно-мозговые пространства вокруг альвеол, а
также через сосуды пародонта и кости. Перед ане-*.
стезией необходимо снять налет у краевой десны и
между зубами.
Для осуществления внутриперегородочной ане-
стезии необходимо правильно определить точку
вкола. Она всегда соответствует середине расстоя-
ния между зубами, однако сама костная перего-
родка бывает на разной высоте, особенно в облас-
ти зубов на нижней челюсти. Если обычно пере-
городка располагается на 2—4 мм ниже поверхно-
сти десны, то при патологических процессах в пе-
риодонте это расстояние увеличивается, изменя-
ется форма кости. При наличии таких предпосы-
лок необходимо уточнить расположение перего-
родки по прицельной рентгенограмме.
Внутрисептальную анестезию делают короткой
иглой. Вкол делают под углом 90° к поверхности
десны над межальвеолярной перегородкой, выпу-
скают небольшое количество анестетика и про-
двигают иглу в костную ткань перегородки на глу-
бину 1—2 мм. При этом должно ощущаться со-
противление тканей, указывающее, что игла в ко-
сти и анестетик будет введен в нее. Медленно вво-
дят 0,2—0,4 мл анестетика в кость. Общий расход
раствора также не должен превышать 0,2—0,4 мл.
Обезболивающий эффект развивается сразу после
введения анестетика в ткани. Интрасептальная
анестезия позволяет проводить лоскутные опера-
ции при заболеваниях пародонта, пластику пред-
дверия рта, удаление небольших новообразова-
ний, а также манипуляции по профилю терапев-
тической и ортопедической стоматологии. Особое
преимущество она имеет в стоматологии детского
возраста.
При неэффективности инфильтрационного
обезболивания вследствие анатомических особен-
ностей или характера патологического процесса в
области операционного поля необходимо делать
проводниковую анестезию.
5.3.8. Проводниковое обезболивание
При проводниковом обезболивании анестетик
вводят не в ткани операционного поля, а на не-
котором расстоянии от него — в область нерва,
проводящего болевые импульсы из зоны вмеша-
тельства.
Обезболивающий раствор можно ввести эндо-
неврально или периневрально. При эндоневраль-
ном способе (по особым показаниям) анестетик
вводят непосредственно в нервный ствол, при пе-
риневральном, применяемом чаще всего, — в не-
посредственной близости от него, при этом анес-
тетик постепенно'пропитывает волокна нерва.
Проводниковое обезболивание позволяет вы-
ключить-болевую чувствительность на значитель-
ном участке верхней или нижней челюсти и при-
лежащих мягких тканей. В связи с этим оно имеет
преимущество перед инфильтрационным обезбо-
ливанием в случае необходимости удаления не-
скольких зубов, новообразований, вскрытия под-
надкостничных гнойников и др. При проводнико-
вой анестезии раствор анестетика вводят около
нервного ствола, а не в толщу его, т.е. периневра-
льно. Достаточно выраженное обезболивание до-
стигается введением меньшего количества анесте-
тика, чем при инфильтрационной анестезии. Мес-
то вкола иглы на коже лица или слизистой обо-
лочке рта определяют по анатомическим ориенти-
рам, которые будут рассмотрены при описании
методики каждой анестезии. Нервные стволы при
проводниковом обезболивании блокируют или в
месте выхода их из костной ткани, или перед вхо-
дом в нее. Проводниковую анестезию делают у
бугра верхней челюсти, в области подглазничного,
большого небного, резцового, нижнечелюстного и
подбородочного отверстий. Выключают также
язычный, щечный и двигательные ветви нижнече-
люстного нерва. В крыловидно-небной ямке мож-
но блокировать всю II ветвь, а у овального отвер-
стия — всю III ветвь тройничного нерва.
Туберальная анестезия. При туберальной анес-
тезии блокируют верхние задние альвеолярные
ветви, которые располагаются в крыловидно-не-
бной ямке и на задненаружной поверхности буфа
верхней челюсти. На 18—25 мм выше края альвео-
лы верхнего третьего большого коренного зуба,
75

Рис. 5.15. Туберальная анестезия.
а — направление иглы при анестезии у бугра верхней че-
люсти: 1 — подглазничное отверстие; 2 — отверстия, через
которые в кость входят верхние задни"е альвеолярные вет-
ви; 3 — скулоальвеолярный гребень; б — правильное (1)
и неправильное (2) положение иглы при проведении тубе-
ральной анестезии. (Возможность повреждения крыловид-
ного венозного сплетения.)
соответственно середине коронки его в области
бугра верхней челюсти, имеется несколько отвер-
стий. Через них верхние задние альвеолярные вет-
ви входят в костную ткань. При туберальной анес-
76
тезии необходимо ввести раствор анестетика соот-
ветственно расположению этих отверстий или не-
сколько выше их.
Г При полуоткрытом рте больного отводят шпа-
телем или зеркалом щеку кнаружи. Иглу распола-
гают под углом 45° к гребню альвеолярного отро-
стка, скос ее должен быть обращен к кости. Вкол
иглы производят на уровне коронки второго боль-
шого коренного зуба или между вторым и третьим
большими коренными зубами в слизистую обо-
лочку, отступя от переходной складки на 0,5 см
кнаружи (рис. 5.15, а). Иглу продвигают вверх, на-
зад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц
кнаружи, чтобы игла все время располагалась как
можно ближе к косЩ Это в известной мере пред-
отвращает повреждение артерий, вен крыловидно-
го венозного сплетения и кровоизлияние в окру-
жающие ткани (рис. 5.15, б). После введения 2 мл
обезболивающего раствора анестезия наступает
через 7—10 мин.ЦТри отсутствии больших корен-
ных зубов ориентируются по скулоальвеолярному
гребню, идущему от скулового отростка верхней
челюсти к наружной поверхности альвеолярного
отростка, который расположен на уровне первого
большого коренного зуба. Вкол иглы делают позади'
скулоальвеолярного гребня, что соответствует 45е
середине коронки отсутствующего второго боль-
шого 'коренного зуба]
ЗоНа обезболивания: первый, второй, третий бо-
льшие коренные зубы; надкостница альвеолярного
отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в
области этих зубов с вестибулярной стороны;
слизистая оболочка и костная ткань задненаруж-
ной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя гра-
ница зоны обезболивания постоянна. Передняя
граница может проходить по середине коронки
первого большого коренного зуба или доходить до
середины первого малого коренного зуба. Это
объясняется различной выраженностью анастомо-
зов со средней альвеолярной ветвью, а также не-
постоянством отхождения ее от подглазничного
нерва. Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда
отходит от ствола верхнечелюстного нерва вместе
с задними верхними альвеолярными ветвями и,
следовательно, может быть выключена при тубе-
ральной анестезии. В подобных случаях наступает
обезболивание и верхних малых коренных зубов.
Это наблюдается и при отсутствии верхней сред-
ней альвеолярной ветви, когда премоляры иннер-
вируются верхними задними альвеолярными вет-
вями. При введении большого количества анесте-
тика он может проникнуть через нижнюю глаз-
ничную щель в нижнеглазничный желобок и так-
же блокировать среднюю верхнюю альвеолярную
ветвь.
Осложнения. При туберальной анестезии воз-
можны ранение кровеносных сосудов и крово-
излияние в окружающие ткани, в некоторых
случаях — образование гематомы. При введении
анестетика с адреналином в кровеносное русло
возможны расстройства сердечно-сосудистой и
дыхательной систем. Для профилактики ослож-
нений необходимы соблюдение техники анесте-
зии, постоянное впрыскивание анестетика при
введении иглы в глубь тканей, что способствует
отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ра-
нения сосудов и возникновения кровотечения
следует прижать кровоточащую точку, а для
профилактики образования гематомы — нало-
жить давящую повязку на щечную область (вер-
хнезадний отдел ее) на несколько часов. Для
предупреждения введения анестетика в крове-
носное русло перед впрыскиванием раствора
надо потянуть поршень на себя и убедиться в
отсутствии крови в шприце; при поступлении ее
необходимо изменить положение иглы и только
после этого вводить анестетик.
Внеротовой метод тубералыюй анестезии по
Егорову. Вкол иглы делают в кожу лица, на уровне
передненижнего угла скуловой кости. Глубина по-
гружения иглы равна величине от передненижнего
угла скуловой кости до нижненаружного угла
глазницы. Это расстояние можно измерить линей-
кой. Игла должна быть расположена под углом
45° к срединной сагиттальной плоскости и под уг-
лом 90° — к франкфуртской горизонтали. Иглу
продвигают вверх и внутрь. Она проходит через
подкожно жировую клетчатку 'и жировое тело
щеки к подвисочной поверхности верхней челю-
сти. На обозначенной глубине вводят 2—5 мл ане-
стетика. Таким образом, жевательные мышцы,
крыловидное венозное сплетение не попадают в
зону прохождения иглы.
Внеротовой метод туберальной анестезии по
Вайсблату. Для проведения анестезии слева голову
больного поворачивают вправо и наоборот. Бо-
льшим пальцем левой руки фиксируют переднюю
поверхность скулоальвеолярного гребня, а указа-
тельный палец располагают на его задней поверх-
ности. Мягкие ткани несколько оттесняют книзу
и прижимают их к верхней челюсти позади скуло-
альвеолярного гребня. Вкол иглы делают под
нижний край скуловой кости между пальцами.
Иглу продвигают до задней поверхности скуло-
альвеолярного гребня, затем проводят вверх,
внутрь и назад на глубину 2,0—2,5 мм. Для прове-
дения анестезии справа указательным пальцем ле-
вой кисти фиксируют переднюю поверхность ску-
лоальвеолярного гребня, а большой палец распо-
лагают в углу, образованным нижним краем
скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем,
дпее — по методике для левой стороны.
ра^б^тал^ьищ^анестезия. При инфраорби-
тальной анестезии блокируют периферические
ветви подглазничного нерва («малая гусиная лап-
ка»), передние верхние альвеолярные ветви и
среднюю верхнюю альвеолярную ветвь. Анестетики
вводят в подглазничный канал, чаще создают
депо из раствора анестетика в области подглаз -
ничного отверстия.
Для определения подглазничного отверстия, ве-
дущего в канал, используют анатомические ори-
ентиры:
1) при пальпации нижнего края глазницы на
щупывают костный выступ или желобок, соответ
ствующий месту соединения скулового отростка
верхней челюсти со скуловой костью. Как прави
ло, он располагается на 0,5 см кнутри от середины
нижнего края глазницы. На 0,5—0,75 см ниже
этого ориентира расположено подглазничное от
верстие;
2) подглазничное отверстие находится на 0,5—
0,75 см ниже точки пересечения нижнего края
глазницы с вертикальной линией, проведенной
через середину второго верхнего малого коренно
го зуба;
3) подглазничное отверстие определяется на
0,5—0,75 см ниже места пересечения нижнего,,
края глазницы с вертикальной линией, проведен
ной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед.
Следует помнить, что ось переднего отрезка ка-
нала направлена вперед, кнутри, вниз и пересекает
ось канала противоположной стороны несколько
выше десневого сосочка между верхними цент-
ральными резцами. Направление иглы во время
анестезии будет противоположным оси канала
(кзади, кнаружи и вверх) (рис. 5.16, а).
Инфраорбитальная анестезия может быть про-
ведена внеротовым и внутриротовым методами.
Внеротовой метод. По указанным ориентирам
определяют проекцию подглазничного отверстия
на кожу. Указательным пальцем левой руки фик-
сируют ткани в этой точке к кости с целью про-
филактики случайного ранения глазного яблока.
Кроме того, это помогает быстрее отыскать вход в
канал. Затем, отступя от проекции отверстия на
кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы.
Придав игле правильное положение, продвигают
ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к под-
глазничному отверстию, при этом иглу погружают
до кости. В области подглазничного отверстия вы-
пускают 0,5—1,0 мл анестетика и, осторожно пе-
ремещая иглу, отыскивают вход в канал, определяя
это по характерному проваливанию ее или по
болевой реакции. Войдя в подглазничный канал,
продвигают иглу на глубину 7—10 мм и впрыски-
вают еще 0,5—1,0 мл раствора анестетика (рис.
5.16, б). Анестезия наступает через 3—5 мин.
Часто войти в канал не удается. Это может за-
висеть от различных вариантов формы, размеров
и расположения подглазничного отверстия. Трудно
отыскать канал при наличии глубокой клыко-вой
ямки. В литературе приведены случаи выхода
подглазничного нерва из 2—3 отверстий. Введение
2 мл раствора анестетика в области только под-
глазничного отверстия существенно не отражается
на выраженности обезболивания в зоне иннерва-
Рис. 5.16. Инфраорбитальная анестезия.
а — положение иглы и шприца; б — внеротовой метод введения анестезирующего средства в подглазничное отверстие; в
— внутриротовой метод.
ции верхних передних и средней альвеолярных
ветвей, «малой гусиной лапки».
Внутриротовой метод. Отыскав проекцию под-
глазничного отверстия на кожу, указательным па-
льцем левой руки прижимают мягкие ткани в этой
точке к кости. Большим пальцем верхнюю губу
отводят вверх и вперед, при этом подвижная сли-
зистая оболочка смещается кпереди. Вкол иглы
производят на 0,5 см кпереди от переходной
складки, на уровне промежутка между централь-
ным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади,
вверх и кнаружи по направлению к подглазничному
каналу, выпуская при этом небольшое количество
анестетика для обезболивания тканей на пути иглы
(рис. 5.16, в). Последующие этапы проведения
анестезии не отличаются от таковых при вне-
ротовом методе.
Если нельзя ввести иглу между боковым и цен-
тральным резцами, то следует вколоть ее на уровне
клыка, первого или второго малого коренного зуба.
Попасть иглой в канал этим методом не
представляется возможным. Анестезия наступает
вследствие диффузии анестетика из области под-
глазничного отверстия в одноименный канал.
Внутриротовой метод инфраорбитальной анес-
тезии имеет существенные недостатки по сравне-
нию с внеротовым: он сложнее для выполнения;
при нем труднее подвести иглу к подглазничному
отверстию через значительную толщу тканей; его
нельзя выполнять при периостите переднего отдела
альвеолярного отростка. В свяЗи с этим данный
метод редко применяют в условиях поликлиники.
Зона обезболивания: резЦы, клыки и ^алые ко-
ренные зубы, костная ткань альвеолярного отро-
стка, слизистая оболочка альвеолярного отростка
с вестибулярной стороны в области этих зубов,
слизистая оболочка и костная ткань передней,
78
задненаружной (частично), нижней и верхней сте-
нок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной
области, нижнего века, крыла носа, перегородки
носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы.
Следует помнить о наличии анастомозов с проти-
воположной стороны и с задними верхними аль-
веолярными ветвями. При необходимости их «вы-
ключают», вводя по переходной складке 1—2 мл
анестетика в области центральных резцов или вто-
рого малого — первого большого коренных зубов.
Иногда зона обезболивания'уменьшается от сере-
дины центрального резца до середины первого ма-
лого коренного зуба, реже увеличивается, включая
область первого большого коренного зуба.
Осложнения. При ранении иглой сосудов в под-
глазничном канале или вне его возникает крово-
излияние в окружающую ткань. Возможно обра-
зование гематомы. Иногда появляется ишемия
ограниченного участка кожи в подглазничной об-
ласти. При попадании анестетика в глазницу можно
блокировать нервы, иннервирующие мышцы
глазного яблока. Тогда у больного появляется
диплопия. При прободении нижней стенки под-
глазничного канала раствор анестетика может по-
пасть в верхнечелюстную пазуху. В случае травмы
иглой нервного ствола может развиться неврит
подглазничного нерва. Профилактика осложне-
ний — тщательное соблюдение техники анесте-
зии.
Для предотвращения образования гематомы по-
сле анестезии следует прижать пальцем на 2—
3 мин место выхода сосудистого пучка из канала.
Анестезия в области большого небного отверстия.
При анестезии в области большого небного
отверстия блокируют большой небный нерв. Для
этого анестетик надо ввести в область большого
небного отверстия. Оно располагается на уровне
середины коронки третьего большого коренного
зуба, при отсутствии последнего — кзади и кнутри
от второго большого коренного зуба или на 0,5 см
кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис.
5.17). Чтобы определить проекцию большого не-
бного отверстия на слизистую оболочку твердого
неба, надо провести две взаимопересекающиеся
линии: одну параллельно границе твердого и мяг-
кого неба на уровне середины коронки третьего
большого коренного зуба от десневого края до
средней линии верхней челюсти соответствующей
стороны (следует помнить, что верхняя челюсть —
парная кость), другую — через середину первой и
перпендикулярно к ней (спереди назад). Точка
пересечения этих двух линий будет соответство-
вать проекции большого небного отверстия.
При широко открытом рте больного вкол иглы
производят на 1 см кпереди и кнутри (т.е. отступя
к средней линии) от проекции небного отверстия
на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх,
несколько кзади и кнаружи до соприкосновения с
костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Через 3—5 мин
наступает анестезия. Рис. 5.17. Положение шприца и место вкола иглы
Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого при обезболивании большого небного нерва.
неба, альвеолярного отростка с небной стороны от
третьего большого коренного зуба до середины
коронки клыка. Иногда зона обезболивания уве- Внутриротовой метод. При максимально за-
личивается до середины бокового резца и перехо- прокинутой голове больного и широко открытом
дит на вестибулярную поверхность у третьего бо- рте придают игле отвесное положение по отноше-
льшого коренного зуба. Нередко граница обезбо- нию к переднему участку альвеолярного отростка
ливания не распространяется кпереди дальше верхней челюсти с небной стороны. Вкол иглы
уровня второго малого коренного зуба. производят в слизистую оболочку резцового со-
Осложнения. При введении большого количества сочка, предварительно смазав ее 1 —2 % раствором
анестетика или в случае попадания иглы в канал, а дикаина, несколько кпереди от устья резцового
также при инъецировании обезболивающего отверстия (рис. 5.18, а). Если иглу ввести точно
раствора позади большого небного отверстия над резцовым отверстием, то направление иглы не
выключаются нервные стволы, иннервирующие совпадает с осью резцового канала, так как невоз-
мягкое небо. Больным это воспринимается как можно соблюсти условия их параллельности (пре-
инородное тело, возникают тошнота, позывы на пятствует нижняя челюсть). Продвинув иглу до
рвоту. При ранении сосудов происходит кровоиз- контакта с костью, вводят 0,3—0,5 мл раствора
лияние. Иногда появляются участки ишемии на анестетика, отсюда он диффундирует в резцовый
коже лица вследствие рефлекторного спазма сосу- канал и блокирует в нем носонебный нерв. Эф-
дов. Может наступить некроз слизистой оболочки фект анестезии более выражен, если продвигают
твердого неба. Быстрое введение анестетика под иглу в канал на 0,5—0,75 см и в нем выпускают
значительным давлением под малоподатливую обезболивающий раствор. При этом «выключает-
слизистую оболочку твердого неба сопровождается ся» анастомозная ветвь от носонебного нерва к
сдавлением сосудов или их разрывом, что и при- переднему отделу верхнего зубного сплетения.
водит к омертвению тканей. Выраженный склероз Однако войти иглой в канал не всегда возможно,
сосудов предрасполагает к этому. Для профилак- особенно у больных с нижней макрогнатией или
тики данного осложнения анестетик не более верхней микрогнатией.
0,5 мл следует вводить медленно, без излишнего Внутриносовой метод. Анестетик вводят у ос-
давления, особенно у лиц пожилого возраста. нования перегородки носа с обеих сторон от нее
Обезболивание в области резцового отверстия. (рис. 5.18, б). Можнр , выключить носонебный
При этой анестезии блокируют носонебный нерв. нерв, смазав слизистую оболочку дна полости
Резцовое отверстие расположено ме,жду централь- носа у перегородки носа с двух сторон 1 —2 % рас-
ными резцами, на 7—8 мм кзади от десневого тврром дикаина с адреналином. Внеротовой метод
края (позади резцового сосочка). Носонебный анестезии носонебного нерва позволяет провести
нерв можно блокировать внутриротовым и внеро- хорошее обезболивание в области центральных
товым методами. резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфра-

Рис. 5.18. Внутриротовой метод обезболивания но-
сонебного нерва.
а — в резцовом канале; б — у основания перегородки носа.
орбитальная анестезия и выключение носонебно-
го нерва внутриротовым методом полностью не
снимают болевую чувствительность. Это объясня-
ется тем, что носонебный нерв отдает анастомозы
к переднему отделу зубного сплетения до входа в
резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод
применяют при невозможности выполнения анес-
тезии внутриротовым доступом.
Зона обезболивания: слизистая оболочка и над-
костница альвеолярного отростка с небной сторо-
ны и твердого неба в треугольнике, вершина кото-
рого обращена к срединному шву, основание — к
передним зубам, а стороны проходят через сере-
дину клыков. Иногда зона обезболивания распро-
страняется до первого малого коренного зуба
включительно или суживается до области центра-
льных резцов.
Осложнения. При введении иглы в резцовый
канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение
из носа вследствие травмы слизистой оболочки
полости носа. Иногда появляются зоны ишемии
на коже переднебоковой поверхности лица. В слу
чае введения в нижний носовой ход тампона с ди-
каином на длительный период возможно развитие
токсической реакции. * палец несколько кнутри, определяют височный
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в
области отверстия нижней челюсти принято назы-
вать мандибулярной анестезией. Однако название
не соответствует ее сути, так как у отверстия ниж-
ней челюсти выключают не нижнечелюстной
нерв, а его периферические ветви (нижний альве-
олярный и язычный нервы).
Для выполнения анестезии следует хорошо
ориентироваться в некоторых анатомических об-
80
разованиях ветви нижней челюсти. Отверстие
нижней челюсти, через которое нижний альвео-
лярный нерв входит в костный канал (сапаНз тап-
оЧЬи1ае), расположено на внутренней поверхности
ветви челюсти (от переднего края ее на расстоя?
нии 15 мм, от заднего — на 13 мм, от вырезки
нижней челюсти — на 22 мм и от основания ниж-
ней челюсти — на 27 мм). Высота расположения
этого отверстия у взрослого человека соответствует
уровню жевательной поверхности нижних бо-
льших коренных зубов, у стариков и детей — не-
сколько ниже. Спереди и изнутри отверстие ниж-
ней челюсти прикрыто костным выступом —
язычком нижней челюсти (Нп§и1а тапсНЫНае), по-
этому обезболивающий раствор надо вводить на
0,75—1,0 см выше уровня отверстия — над верх-
ним полюсом костного выступа. Там же имеется
рыхлая клетчатка, в которой хорошо распростра-
няется анестетик. Следовательно, вкол иглы дол-
жен быть произведен на 0,75—1,0 см выше уровня
жевательной поверхности нижних больших корен-
ных зубой.
Мандибулярную анестезию можно выполнять
внутриротовыми и внеротовыми способами.
Внутриротовые способы. Анестезию проводят,
предварительно пальпируя костные анатомиче-
ские ориентиры, и аподактильно (без пальпации).
Анестезия с помощью пальпации. Необходимо
пальпаторно определить расположение позадимо-
лярной ямки и височного гребешка, который яв-
ляется ориентиром для вкола иглы. От венечного
отростка к язычной стороне альвеолярной части
нижней челюсти спускается костный валик — ви-
сочный гребешок. В нижнем отделе этот гребешок
разделяется на внутреннюю и наружную ножки,
которые ограничивают небольшой участок — по-
задимолярный треугольник. Между передним
краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу
в косую линию, и височным гребешком имеется
небольшое углубление треугольной формы — по-
задимолярная ямка (Гоуеа ге1гото1ап8) (рис. 5.19).
Костные ориентиры пальпируют указательным
пальцем левой руки, если анестезию проводят спра-
ва, или большим пальцем, если ее выполняют слева.
При широко открытом рте больного ощупывают
передний край ветви нижней челюсти на уровне
дистального края коронки третьего большого
коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за
вторым большим коренным зубом). Переместив
гребешок, проекцию которого мысленно перено-
сят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в
позадимолярной ямке (рис. 5.20).. Расположив
шприц на уровне малых коренных зубов противо-
положной стороны, вкол иглы делают кнутри от
височного гребешка и на 0,75—1,0 см выше жева-
тельной поверхности третьего большого коренного
зуба (рис. 5.21, а). Продвигают иглу кнаружи и
кзади, на глубине 0,5—0,75 см достигают кости.
Выпустив 0,5—1,0 мл раствора анестетика, «вы-
ключают» язычный нерв, который расположен
кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Про-
двинув иглу еще на 2 см, доходят до костного же-
лобка, в котором расположен нижний альвеоляр-
ный нерв перед вхождением его в канал нижней
челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика для вы-
ключения этого нерва.
Ветвь нижней челюсти расположена не строго в
сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к
ней, причем передний край ее лежит ближе, а зад-
ний — дальше от средней линии. Выраженность
наклона ветви различна. Поэтому, введя иглу на
глубину 0,75 см до кости и «выключив» язычный
нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному
отверстию, не меняя первоначального положения
шприца, не всегда представляется возможным.
Нередко возникает необходимость переместить
шприц на уровень центральных резцов и продви-
нуть иглу кзади параллельно внутренней^ поверх-
ности ветви нижней челюсти на глубину 1 см по
направлению к нижнечелюстному отверстию.
Аподактильный способ. При выполнении анесте-
зии аподактильным способом основным ориенти- Рис. 5.19. Ветвь нижней челюсти.
ром является крыловидно-нижнечелюстная складка а — в боковой проекции; б — в прямой проекции: 1 — мы-
(рНса р1епёотапсНЪи1ап8). Она расположена кнуг- щелковый отросток, 2 — венечный отросток, 3 — передний
ри от височного гребешка и может быть широкой, край ветви, 4 — височный гребешок, 5 — позадимолярная
узкой или иметь обычный (средний) поперечный ямка, 6 — нижнечелюстное отверстие, 7 — язычок нижней
размер. челюсти.
При широко, открытом рте больного шприц рас-
полагают на уровне малых коренных или первого
большого коренного зуба противоположной сторо-
ны. Вкол иглы производят в наружный скат крыло-
видно-нижнечелюстной складки, на середине рас-
стояния между жевательными поверхностями верх-
них и нижних больших коренных зубов (при отсут-
ствии их — на середине расстояния между гребнями
альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи
и кзади до контакта с костной тканью (на глубину
1,5—2,0 см), после чего вводят 2—3 мл анестетика
для «выключения» нижнего альвеолярного и языч-
ного нервов (рис. 5.21, б). Иногда, продвинув иглу
на глубину 2 см, достичь кости не удается. Это мо-
жет быть связано с указанными анатомическими
особенностями ветви нижней челюсти, когда на-
клон ее к сагиттальной плоскости значительно вы-
ражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани
продвигается как бы параллельно внутренней
поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней.
Тогда необходимо отвести шприц еще больше в
противоположную сторону, расположив его на уров-
не второго большого коренного зуба. Изменив угол
между внутренней поверхностью ветви и иглой, уда-
ется добиться ее контакта с костью. Если крыловид-
но-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы
производят в середину, если узкая — в медиальный
край ее.
Следует иметь в виду, что в ряде случаев ниж- Рис. 5.20. Ощупывание переднего края ветви ниж-
ний альвеолярный нерв имеет ряд анатомических ней челюсти. Палец скользит от наружного края вет-
ви через позадимолярную ямку к височному гребню.
б Т. Г. Робустова
81
 Рис. 5.21. Мандибулярная такой анестезии обезболиваю-
анестезия. щий раствор вводят в область
нижнечелюстного валика (1огш
а — внутриротовой метод анес- тапс11Ьи1ап8). Он находится в
тезии у нижнечелюстного от-
верстия (метод ощупывания); месте соединения костных гре-
б — аподактильный способ бешков, идущих от венечного и
анестезии у нижнечелюстного мыщелкового отростков, —
отверстия (по Верлоцкому), выше и кпереди от костного
в — проекция нижнечелюстно-
го отверстия на коже и внеро- язычка нижней челюсти. Ниже
товой метод анестезии у ниж- и кнутри от валика располага-
нечелюстного отверстия. ются нижний альвеолярный,
язычный и щечный нервы,
окруженные рыхлой клетчаткой
(рис. 5.22, а). При введении ане-
стетика в данную зону эти нер-
вы могут быть «выключены» од-
новременно.
При анестезии рот больного
должен быть открыт максимально
широко. Вкол иглы производят
перпендикулярно к слизистой
оболочке щеки, направляя шприц с
противоположной стороны, где он
располагается на уровне больших
коренных зубов. Местом вкола
является точка, образованная
пересечением горизонтальной
линии, проведенной на 0,5 см
ниже жевательной поверхности
верхнего третьего большого
коренного зуба и бороздки,
образованной латеральным скатом
крыловид-но-нижнечелюстной
складки и щекой (рис. 5.22, б).
Иглу продвигают до кости (на
глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2,0 мл
анестетика, блокируя нижний альвеолярный и
щечный нервы. Выведя иглу на несколько милли-
особенностей: его раздвоение и соответственно метров в обратном направлении, инъецируют
бифуркация канала. Встречается отхождение зад- 0,5—1,0 мл анестетика для «выключения» язычно-
ней луночковой ветви до входа в канал. Также на- го нерва. Анестезия наступает через 5 мин.
блюдаются различия в расположении нижнечелю- Зона обезболивания: те же ткани, что и при анес-
стного отверстия и варианты или даже отсутствие тезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани,
его прикрытия. иннервируемые щечным нервом: слизистая обо-
Кроме того, крыловидно-нижнечелюстная лочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвео-
складка — менее достоверный ориентир, чем ви- лярной части нижней челюсти от середины второ-
сочный гребешок, поэтому при аподактильном го малого коренного зуба до середины второго бо-
способе анестезии не всегда удается точно подвес- льшого коренного зуба. В связи с особенностями
ти обезболивающий раствор к нижнему альвео- взаимоотношений щечного нерва с нижним аль-
лярному нерву. веолярным и язычным нервами обезболивание в
Нижний альвеолярный нерв можно выключить зоне иннервации щечного нерва наступает не все-
доступом из поднижнечелюстной области. Вкол гда. В этом случае следует дополнительно провести
иглы производят в области основания нижней че- инфильтрационную анестезию в области опе-
люсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней рационного поля для «выключения» перифериче-
челюсти. Иглу продвигают на 3,5—4 см по внут- ских окончаний щечного нерва.
ренней поверхности ветви параллельно здцнему Обезболивание по Гоу-Гейтсу (Соу-Са^ев). При
краю ее и выпускают 2 мл обезболивающего рас- этом методе сопоставляют анатомию перифериче-
твора (рис. 5.21, в). ских ветвей III ветви тройничного нерва с перед-
( Обезболивание в области нижнечелюстного ва-
лика по Вейсбрему (торусальная анестезия). При
8 в
Рис. 5.22. Торусальная анестезия по Вейсбрему.
а — расположение нервов в области нижнечелюстного ва-
лика: 1 — щечный нерв, 2 — язычный иерв, 3 — нижний
альвеолярный нерв, 4 — височный гребешок; б — положе-
ние иглы и шприца при выполнении торусальной анесте-
зии
б
Рис. 5.23. Обезболивание по Гоу-Гейтсу.
а — анатомия периферических ветвей I I I ветви тройнично-
го нерва: 1 — место для депо анестетика; 2 — жевательный
нерв; 3 — нижний луночковый нерв; 4,5 — язычный нерв;
6 — щечный нерв; 7 — венечный отросток нижней челю-
сти; 7 — венечный отросток нижней челюсти; 8 — нижне-
челюстной нерв; б — положение пальцев рук на шприце и
фиксация нижней челюсти при обезболивании.
ним краем ветви и мыщелковым отростком ниж-
ней челюсти (рис. 5.23, а). Больной в положении
лежа на спине, лицо повернуто к врачу, межко-
зелковая вырезка ушной раковины обращена
кверху. Врач находится справа и кпереди от боль-
ного. Больного просят открыть рот как можно
шире, чтобы мыщелковый отросток сместился не-
сколько кпереди и приблизился к нижнему аль-
6-
веолярному нерву. Для создания ориентира на-
правления продвижения иглы больного просят
поместить палец в наружный слуховой проход.
Врач I пальцем левой руки пальпирует передний
край ветви нижней челюсти на стороне проводи-
мой анестезии. Цилиндр шприца располагают в
83
противоположном углу рта. Вкол иглы делают в
крыловидно-челюстное (крыловидно-височное)
углубление сразу медиальнее сухожилия височной
мышцы. Целесообразно предварительно пропаль-
пировать медиальную границу сухожилия этой
мышцы со стороны полости рта. На стороне вкола
иглу совмещают с плоскостью, проходящей от
нижнего края межкозелковой вырезки через угол
рта параллельно ушной раковине (рис. 5.23, б).
Сделать это не всегда просто. Преодолеть эту
сложность можно приемом, предложенным
С.А.Рабиновичем. Врач указательный (II) палец
левой руки помещает в наружный слуховой про-
ход больного или впереди нижней границы козелка
ушной раковины у межкозелковой вырезки. При
максимальном открывании рта под пальцем
определяется шейка мыщелкового отростка. Врач
продвигает иглу в направлении точки перед кон-
цом указательного пальца. Это соответствует на-
правлению на козелок ушной раковины. Иглу на-
правляют на задний край козелка ушной раковины
и погружают в ткани на глубину 25 мм до со-
прикосновения с латеральным отделом шейки
нижней челюсти. Извлекают иглу на себя на 1 мм
и проводят аспирационную пробу. После этого
медленно вводят 2 мл анестетика. Больного остав-
ляют на 20—30 с с открытым ртом. Депо анестетика
создают у латерального отдела шейки нижней
челюсти. При этом удается блокировать нижний
альвеолярный, язычный и щечный нервы. Ослож-
нения возникают редко.
Зона обезболивания: те же ткани, что при манди-
булярной анестезии, слизистая оболочка и кожа
щеки, слизистая оболочка, покрывающая альвео-
лярный отросток нижней челюсти от середины
второго моляра до середины второго премоляра, а
также «выключают» щечный нерв. В некоторых
случаях дополнительно требуется проведение ин-
фильтрационной анестезии по своду преддверия
рта для «выключения» периферических ветвей
щечного нерва.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва по
Егорову. Шприц располагают у противоположного
угла рта. Делают вкол в верхнем отделе крыловид-
но-нижнечелюстной складки, на 1,5 см ниже и
кнаружи от крючка крыловидного отростка кли-
новидной кости. Иглу продвигают по межмышеч-
ному пространству в направлении ветви нижней
челюсти. Достигнув внутренней поверхности вет-
ви нижней челюсти, проведя аспирационную пробу,
выпускают 2—5 мл анестетика, который будет
концентрироваться в рыхлой соединительной ткани
крыловидно-нижнечелюстного пространства и
диффундировать к залегающему там нижнему аль-
веолярному нерву. При таком подходе нижний
альвеолярный'нерв еще не объединен с артерией
и веной, что предохраняет от развития гематомы.
Кроме того, это снижает риск, который наблюда-
ется при анестезии у нижнечелюстного отверстия
84
другим методом. В качестве более точных ориен-
тиров П.М.Егоров (1985) рекомендует разделить
ветвь нижней челюсти на 4 квадранта двумя пере-
секающимися линиями: вертикальной, проведен-
ной через середину вырезки и углубление впереди
угла нижней челюсти по нижнему краю ее, и го-
ризонтальной, соединяющей самую вогнутую
часть переднего края нижней челюсти и вогнутую
часть ее заднего края, т.е. через центр ветви ниж-
ней челюсти. Игла, продвигаясь сквозь крыловид-
но-нижнечелюстное пространство, попадает в
средний отдел заднего верхнего квадранта ветви
нижней челюсти. П.М.Егоров рекомендует прово-
дить анестезию, определяя пальцами нужные ори-
ентиры. Большой палец левой руки вводят в пред-
дверие рта и фиксируют его в области переднего
края ветви у венечной вырезки или в этой же точке
снаружи — со стороны кожных покровов. Ног-
тевую фалангу безымянного пальца левой руки
фиксируют по заднему краю ветви нижней челю-
сти соответственно основанию мыщелкового от-
ростка. Мизинец левой руки располагают в углуб-
ление кпереди от угла нижней челюсти, по ниж-
нему краю его. Указательный палец фиксируют
под нижним краем скуловой дуги. Третий палец
помещают между I и IV пальцами несколько кзади
(до 1 см) от средней линии ветви нижней челюсти
и на одной линии с мизинцем. Таким образом, III
палец в этом положении находится в пе-
редненижнем углу задневерхнего квадранта ветви,
над отверстием нижней челюсти, т.е. в проек-
ции крыловидно-нижнечелюстного пространства.
Вкол иглы делают в межмышечный треугольник,
расположенный ниже нижнего края латеральной
крыловидной мышцы, кнаружи от медиальной
крыловидной мышцы и медиальнее височной
мышцы. Иглу продвигают к участку ветви нижней
челюсти, фиксированному III пальцем левой
руки. При мандибулярной анестезии по Егорову
«выключают» нижний альвеолярный и язычный
нервы, реже — щечный нерв.
Внеротовые способы. При невозможности бло-
кады нижнего альвеолярного нерва внутрирото-
вым доступом используют внеротовые способы.
Анестезия доступом из поднижнечелюстной об-
ласти. Для более четкого выполнения анестезии
рационально определить проекцию отверстия
нижней челюсти на кожу. Оно находится на сере-
дине линии, проведенной от верхнего края козелка
ушной раковины к месту пересечения переднего
края жевательной мышцы с основанием нижней
челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному
отверстию, можно ориентироваться на эту точку
(см. рис. 5.21, в).
Вкол иглы производят в области основания
нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от ее
угла. Иглу продвигают вверх на 3,5—4,0 см по
внутренней поверхности ветви параллельно задне-
му краю ее, при этом следует сохранять контакт
иглы с костью. Удобнее ввести иглу без шприца и
только перед инъекцией анестетика присоединить
его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раство-
ра. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, «выключа-
ют» язычный нерв.
Подскуловый способ (Берше—Дубово). Вкол
иглы производят непосредственно под нижним
краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от
основания козелка ушной раковины. Иглу распо-
лагают перпендикулярно к кожным покровам и
продвигают на 3,0—3,5 см к средней линии строго
горизонтально, постепенно выпуская раствор ане-
стетика. Игла выходит между головками наружной
крыловидной мышцы или на ее внутреннюю по-
верхность, где нижний альвеолярный и язычный
нервы расположены рядом. После введения 3—
5 мл анестетика обезболивание наступает через
10-20 мин.
Блокада ветвей нижнечелюстного нерва со сто-
роны переднего края ветви нижней челюсти (по
Егорову—Лапис). При значительном ограничении
открывания рта возможно проведение мандибу-
лярной анестезии со стороны переднего края
нижней челюсти внеротовым доступом. Точка
вкола иглы соответствует пересечению двух пер-
пендикулярных линий, проведенных через наруж-
ный край глазницы и нижний край носовой вы-
резки. Производят вкол и продвигают иглу в са-
гиттальной плоскости кзади через толщу мягких
тканей щеки до переднего края основания венеч-
ного отростка нижней челюсти под контролем па-
льца, введенного в преддверие рта. Вводят 2 мл
анестетика для блокады щечного нерва. Затем
иглу продвигают по внутренней поверхности ветви
нижней челюсти еще на 15—25 мм до нижнече-
люстного отверстия и вводят в крыловидно-ниж-
нечелюстное пространство 2—3 мл раствора анес-
тетика для обезболивания нижнего альвеолярного
и язычного нервов. При этой анестезии наступает
обезболивание тканей в зоне иннервации нижнего
альвеолярного, язычного и щечного нервов.
Зона обезболивания при «выключении» нижнего
альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней
челюсти соответствующей половины, костная
ткань альвеолярной части и частично тела нижней
челюсти, слизистая оболочка альвеолярной части
с вестибулярной и язычной сторон, слизистая
оболочка подъязычной области и передних % языка,
кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа
подбородка на стороне анестезии. Следует по-
мнить, что слизистая оболочка альвеолярной части
нижней челюсти от середины второго малого
коренного зуба до середины второго большого ко-
ренного зуба иннервируется не только ветвями,
отходящими от нижнего зубного сплетения, но и
щечным нервом. Для полного обезболивания этого
участка слизистой оболочки необходимо до-
полнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу ин-
фильтрационной анестезии. Обезболивание при
мандибулярной анестезии наступает чаще всего
через 15—20 мин, продолжительность его — 1—
1,5 ч. Выраженность обезболивания в области рез-
цов и клыка меньше из-за анастомозов с противо-
положной стороны.
Осложнения. При введении иглы медиальнее
крыловидно-нижнечелюстной складки возможны
онемение тканей глотки и повреждение внутрен-
ней крыловидной мышцы с последующим появле-
нием контрактуры нижней челюсти. Для устране-
ния этого осложнения иногда требуется длитель-
ное лечение с применением физиотерапевтиче-
ских процедур, механотерапии и инъекций рас-
твора пирогенала.
Возможны повреждение сосудов и кровоизлия-
ния, иногда образование гематомы, попадание
анестетика в кровяное русло, появление зон ише-
мии на коже нижней губы и подбородка. При по-
вреждении язычного и нижнего альвеолярного
нервов иглой иногда развивается неврит, для ле-
чения которого используют гальванизацию и диа-
термию. Редко наблюдается парез мимических
мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва.
Вследствие нарушения техники проведения ман-
дибулярной анестезии возможен перелом инъек-
ционной иглы. Это осложнение может возникнуть
при изменении первоначального положения иглы
резким движением, когда центральный конец ее
достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или
располагается между мышцей и костью. Опас-
ность такого осложнения возрастает при внедре-
нии иглы в сухожилие мышцы (чаще височной).
Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для
профилактики этого осложнения следует исполь-
зовать качественные иглы, строго соблюдать тех-
нику анестезии, не погружать иглу в ткани до ка-
нюли, не производить грубых и резких перемеще-
ний иглы. Если отломанная часть иглы полностью
погружена в ткани, не следует предпринимать не-
медленной попытки удаления ее в поликлинике.
При показаниях (боли самопроизвольные и при
открывании рта, развитие контрактуры, воспали-
тельные явления) удаление иглы возможно только в
стационаре после тщательного рентгенологиче-
ского обследования. Это трудоемкое вмешательство
требует хорошей оперативной техники и хирур-
гического опыта. Иногда сломанная игла инкап-
сулируется в тканях и не вызывает жалоб у боль-
ных. В этих случаях ее можно не удалять.
Мандибулярная анестезия по Лагарди при огра-
ниченном открывании рта (внутриротовой спо-
соб). Место вкола иглы определяют на переднем
крае ветви нижней челюсти. Указательным паль-
цем левой руки пальпируют верхний отдел ретро-
молярного треугольника. Затем палец перемещают
максимально вверх по переднему краю ветви
нижней челюсти. На уровне шеек зубов верхней
челюсти производят вкол иглы. Иглу продвигают
по внутренней поверхности ветви нижней челю-
«5

Рис. 5.24. Обезболивание по Вазирани—Акинози,
сти на глубину 2 см, постепенно выпуская не-
большое количество анестетика. Далее иглу на-
правляют вниз и латерально и вводят оставшийся
анестетик. Депо анестетика при этой анестезии
создается у борозды шейки нижней челюсти, где
близко друг к другу расположены нижний альвео-
лярный и язычный нервы. Блокируется также
щечный нерв. Этот метод анестезии можно при-
менять и при свободном открывании рта.
Выключение нижнего альвеолярного нерва при
ограниченном открывания рта по Вазирани—Аки-
нози. Иглу вводят со стороны переднего края ветви
нижней челюсти внутриротовым доступом.
По методу Вазирани—Акинози вкол иглы делают
в промежуток между медиальной поверхностью
ветви нижней челюсти и латеральной повер-
хностью альвеолярного отростка верхней челюсти
под скуловой костью. Шприц с иглой располагают
параллельно окклюзионной плоскости и по
касательной к заднему отделу альвеолярного отро-
стка верхней челюсти. Вкол делают в слизистую
оболочку около третьего моляра верхней челюсти
и продвигают иглу кзади на 2,5 см параллельно
медиальной поверхности ветви нижней челюсти.
При этом конец иглы достигает середины ветви
нижней челюсти рядом с отверстием нижней че-
люсти. Именно здесь вводят 2—3 мл анестетика
(рис. 5.24). «Выключаются» нижний альвеолярный
и язычный нервы. Возможно повреждение височ-
ной, латеральной или медиальной крыловидной
мышцы. При соблюдении техники выполнения
анестезии опасность этого осложнения мини-
мальна.
Обезболивание в области щечного нерва. При
широко открытом рте больного вкол иглы делают
в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с
86
противоположной стороны. Местом вкола являет-1
ся точка, образованная пересечением горизонта- >
льной линии, проведенной на уровне жевательной
поверхности верхних больших коренных зубов, и
вертикальной линии, являющейся проекцией пе-
реднего края венечного отростка на слизистую
оболочку щеки. Иглу продвигают на глубину 1,0—
1,5"см до переднего края венечного отростка, где
щечный нерв пересекает его, выходя из крыловидно-
височного клетчаточного промежутка или из толщи
височной мышцы, и располагается по наружной
поверхности щечной мышцы. Вводят 1—2 мл
раствора анестетика. Обезболивание наступает в
зоне иннервации щечного нерва [см. Обезболивание
на нижнечелюстном валике (торуса-льная анестезия)].
Обезболивание в области язычного нерва. Языч-
ный нерв блокируют при проведении анестезии у
отверстия нижней челюсти и на нижнечелюстном
валике. Кроме того, на него можно воздейство-
вать в челюстно-язычном желобке. Для этого
шпателем отводят язык в противоположную сто-
рону. Вкол иглы делают в слизистую оболочку в
наиболее глубокой части челюстно-язычного же-
лобка на уровне середины коронки третьего ниж-
него большого коренного зуба. В этом месте
язычный нерв залегает очень поверхностно. Вво-
дят 2 мл анестетика. Зона обезболивания соответ-
ствует иннервации язычного нерва.
Обезболивание в области подбородочного нерва.
Для выполнения анестезии необходимо опреде-
лить расположение подбородочного отверстия.
Чаще оно располагается на уровне середины аль-
веолы нижнего второго малого коренного зуба
или межальвеолярной перегородки между вторым
и первым малыми коренными зубами и на 12—
13 мм выше основания тела нижней челюсти'.
Проекция отверстия находится, таким образом, на
середине расстояния между передним краем жева-
тельной мышцы и серединой нижней челюсти.
Подбородочное отверстие (устье канала нижней
челюсти) открывается кзади, кверху и наружу. Это
следует помнить, чтобы придать игле направление,
позволяющее ввести ее в канал (рис. 5.25, а). |
Внеротовой метод. Проводя анестезию на пра-
вой половине нижней челюсти, удобное положе-
ние для врача — справа и сзади больного. «Вы-
ключая» подбородочный нерв слева, врач распо-
лагается справа и кпереди от больного.
Определяют проекцию подбородочного отвер-
стия на кожу и указательным пальцем левой руки
в этой точке прижимают мягкие ткани к кости.
Придав игле направление с учетом хода канала,
делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от про-
екции подбородочного отверстия на кожу (рис.
5.25, б). Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпе-
реди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл
анестетика и осторожно перемещая иглу, находят
подбородочное отверстие и входят в канал. Ори-
ентиром может служить ощущение характерного
проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на
глубину 3—5 мм и вводят 1—2 мл обезболивающего
раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Если
иглу не вводить в канал нижней челюсти, то зона
обезболивания, как правило, ограничивается
только мягкими тканями подбородка и нижней
губы. Обезболивание в области малых коренных
зубов, клыка, резцов и альвеолярной части в этом
случае выражено недостаточно.
Внутриротовой метод. При сомкнутых или по-
лусомкнутых челюстях больного отводят мягкие
ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отсту-
пив несколько миллиметров кнаружи от переход-
ной складки, на уровне середины коронки первого
большого коренного зуба (рис. 5.25, в). Иглу
продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди
и внутрь до подбородочного отверстия. Последу-
ющие моменты выполнения анестезии не отлича-
ются от таковых при внеротовом методе.
Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и
нижней губы, малые коренные зубы, клыки и рез-
цы, костная ткань альвеолярной части, слизистая
оболочка его с вестибулярной стороны в пределах
этих зубов. Иногда зона обезболивания распро-
страняется до уровня второго большого коренного
зуба. Выраженная анестезия наступает обычно то-
лько в пределах малых коренных зубов и клыка.
Эффективность обезболивания в области резцов
невелика из-за наличия анастомозов с противо-
положной стороны. Рис. 5.25. Введение обезболивающего средства в
подбородочное отверстие.
Осложнения. При повреждении сосудов возмож- а — положение иглы; б — внеротовой способ; в — внутри-
ны кровоизлияние в ткани и образование гематомы, ротовой способ.
появление участков ишемии на коже подбородка и
нижней губы. При травме нервного ствола может Депо из раствора анестетика создается на уров-
развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и не основания переднего ската суставного бугорка,
профилактика этих осложнений не отличаются от у наружной поверхности подвисочного гребня,
таковых при анестезии других нервов. что позволяет инфильтрировать клетчатку крыло-
Блокада двигательных волокон нижнечелюстного видно-височного, крыловидно-нижнечелюстного
нерва. Блокада по способу Берше. Для выключения пространств и подвисочной ямки. Именно там за-
жевательного нерва вкол иглы производят легают двигательные ветви.
перпендикулярно к кожному покрову под нижний Врач располагается справа от больного. Фикси-
край скуловой дуги, отступив кпереди от козелка рует дистальную фалангу I пальца левой руки на
ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают гори- наружной поверхности головки нижней челюсти и
зонтально к средней линии, на глубину 2,0—2,5 см суставного бугорка височной кости. Больного
через вырезку нижней челюсти. Вводят 3—5 мл просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю
анестетика. Эффект анестезии определяется через челюсть в сторону. Таким образом определяют
5—10 мин и выражается в расслаблении жеватель- место вкола иглы, которое должно находиться на
ных мышц. Эту анестезию используют при нали- 0,5—1,0 см кпереди от суставного бугорка, под
чии воспалительной контрактуры нижней челю- нижним краем скуловой дуги. Обработав кожу
сти (в сроки до 10 дней после ее развития). При спиртом или спиртовым раствором йода, производят
появлении органических изменений в мышцах до- вкол в найденную точку. Иглу продвигают под
биться открывания рта блокадой нерва не удается. скуловой дугой несколько вверх (под углом 60
Блокада по способу Егорова. Анестезия позволя- —75° к коже) до наружной поверхности височной
ет блокировать не только жевательный нерв, но и кости. Это расстояние фиксируют II пальцем
остальные двигательные ветви нижнечелюстного правой руки и извлекают иглу на 0,5—1,0 см. За-
нерва. тем под прямым углом к поверхности кожи иглу
87

Рис. 5.26. Обезболивание II и III ветвей тройнично-
го нерва.
а — положение иглы: 1 — у наружной пластинки крыло-
видного отростка клиновидной кости, 2 — у входа в кры-
ловидно-небную ямку, 3 — у овального отверстия; б —
вкол иглы по середине трагоорбитальной линии.
погружают в мягкие ткани на отмеченную II паль-
цем глубину и вводят 2 мл раствора анестетика.
Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелю-
стного нервов (стволовая анестезия). При проведе-
нии травматических операций, требующих обез-
боливания в области тканей всей верхней или
нижней челюсти, можно блокировать верхнечелю-
стной нерв у круглого отверстия в крыловидно-
небной ямке и нижнечелюстной — у овального
отверстия.
Исследования С.Н.Вайсблата показали, что
наиболее простым и доступным ориентиром при
блокаде второй и третьей ветвей тройничного
нерва является наружная пластинка крыловидного
отростка клиновидной кости. Крыловидно-верх-
нечелюстная щель, которой крыл ОБИДНО-небная
ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие
находятся в одной плоскости с наружной плас-
тинкой крыловидного отростка. Вход в крыловид-
но-небную ямку расположен кпереди, а овальное
отверстие — кзади от нее (рис. 5.26, а). Для ство-
ловой анестезии необходимо использовать иглу
длиной 7—8 см.
Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подску-
локрыловидный путь обезболивания в крыловидно-
небной ямке по Вайсблату. С.Н.Вайсблат доказал,
что проекция наружной пластинки крыловидного
отростка находится на середине описанной им
козелково-глазничной линии, проведенной от
козелка ушной раковины до середины отвесной
линии, которая соединяет наружный край глазни-
цы с передненижним участком скуловой кости.
Вкол иглы производят в середине козелково-
глазничной линии, у нижнего края скуловой дуги
(рис. 5.26, б). Иглу продвигают внутрь в го-
ризонтальной плоскости строго перпендикулярно
88
к кожным покровам до упора в наружную плас-
тинку крыловидного отростка. Отмечают глубину
погружения иглы (обычно 4—6 см) предваритель-
но насаженным на нее кусочком стерильной ре-
зинки. Иглу извлекают несколько больше чем на
половину, поворачивают ее кпереди под углом 15
—20° и вновь погружают в ткани на отмеченную
глубину, при этом игла достигает крыловидно-
небной ямки. Учитывая небольшой объем крыло-
видно-небной ямки, заполненной сосудами, нер-
вами и клетчаткой, достаточно ввести в нее анес-
тетик, чтобы он проник к круглому отверстию и
верхнечелюстному нерву. Подводить иглу непо-
средственно к круглому отверстию нет надобно-
сти. Вводят 2—4 мл раствора анестетика. Через 10
—15 мин наступает анестезия.
Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место
пересечения нижнего края скуловой кости с вер-
тикальной линией, проведенной от наружного
края глазницы, т.е. у нижнего края скуловой кости.
Иглу направляют кнутри и несколько вверх до
соприкосновения с бугром верхней челюсти. За-
тем, скользя иглой по кости (шприц отводят кна-
ружи), продвигают ее на 4—5 см кзади и кнутри,
после чего игла попадает в крыловидно-небную
ямку несколько выше ее середины. Вводят 2—4 мл
анестетика.
Орбитальный путь. Вкол иглы делают в облас-
ти верхней границы нижненаружного угла глазни-
цы, что соответствует верхнему краю скуловой ко-
сти. Иглу продвигают по наружной стенке глазни-
цы кзади на глубину 4—5 см строго в горизонта-
льной плоскости. При этом игла не должна терять
контакта с костью и отклоняться вверх. На этой
глубине игла достигает области круглого отвер-
стия, где вводят 5 мл анестетика. Если иглу прове-
сти по нижнеглазничной стенке до нижней глаз-
ничной щели, то анестетик через нее проникает в
крыловидно-небную ямку, где блокирует верхне-
челюстной нерв.
Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят в
крыловидно-небную ямку через большое небное
отверстие и большой небный канал. Войдя в боль-
шое небное отверстие, иглу продвигают вверх и
кзади по каналу на глубину 3,0—3,5 см до крыло-
видно-небной ямки. Вводят 1,5—2,0 мл анестети-
ка. Способ введения иглы в большое небное от-
верстие приведен при описании анестезии боль-
шого небного нерва.
Зона обезболивания: все ткани и органы, получа-
ющие иннервацию от второй ветви тройничного
нерва.
Обезболивание нижнечелюстного нерва у оваль-
ного отверстия по Вайсблату. Через середину ко-
зелково-глазничной линии иглу погружают до на-
ружной пластинки крыловидного отростка так же,
как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем
извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и,
развернув иглу на 1 'см кзади, погружают в ткани
на первоначальную глубину. Игла при этом дости-
гает уровня овального отверстия. Вводят 2—3 мл
обезболивающего раствора. Анестезия наступает
через 10—15 мин.
Зона обезболивания: все ткани и органы, получа-
ющие иннервацию от третьей ветви тройничного
нерва.
Осложнения стволовой анестезии. При проведе-
нии стволовой анестезии игла может попасть в
полость носа или в слуховую трубу. Могут воз-
никнуть диплопия, механическое повреждение от-
водящего и глазодвигательного нервов. Пропиты-
вание анестетиком с адреналином зрительного
нерва может привести к временной потере зрения.
Возможно повреждение крупных артериальных и
венозных стволов у основания черепа. Профилак-
тика осложнений — тщательное соблюдение тех-
ники проведения анестезии.
5.4. Общие осложнения местной анестезии
При введении раствора анестетика не должно воз-
никать чувство жжения или болевой реакции. Рез-
кая боль в момент инъекции — грозный признак
ошибочного введения вместо анестетика других
растворов (нашатырный спирт, формалин, хлорид
кальция, этиловый спирт и др.). Если это прои-
зошло, то ткани, в которые введено одно из ука-
занных веществ, необходимо инфильтрировать
0,25—0,5 % раствором лидокаина и рассечь их.
Это уменьшает концентрацию ошибочно введен-
ного раствора и создает условия для купирования
воспалительного процесса в тканях. Кроме того,
следует назначить антибиотики широкого спектра
действия, антигистаминные препараты и анальге-
тики.
Осложнения местного характера, возможные
при инфильтрационной или проводниковой анес-
тезии, приведены при описании отдельных мето-
дик их выполнения. Далее приводим осложнения
общего характера, которые могут возникнуть во
время или после обезболивания.
Интоксикация. Токсичность новокаина незна-
чительна, однако при заболеваниях, когда снижена
холинэстеразная активность сыворотки крови
(гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алимен-
тарная дистрофия), при гепатите, циррозе печени
токсичность новокаина и тримекаина возрастает.
Она значительно увеличивается при попадании
местного анестетика в кровяное русло. Кроме
того, токсичность местных анестетиков прямо
пропорциональна их концентрации в квадрате.
При передозировке новокаина больные предъяв-
ляют жалобы на головокружение, головную боль,
недомогание, слабость, тошноту (рвоту), чувство
страха. Отмечают бледность кожных покровов и
слизистых оболочек, холодный пот, частое по-
верхностное дыхание, двигательное возбуждение.
Могут быть судороги. Артериальное давление зна-
чительно снижено, пульс частый и слабый. Воз-
можна брадикардия, обусловленная угнетением
бульбарных центров, заканчивающаяся останов-
кой сердца. Общее возбуждение может перейти в
угнетение центральной нервной системы и оста-
новку дыхания.
С появлением первых признаков передозировки
препарата необходимо прекратить введение
анестетика. При легкой степени отравления боль-
ного следует перевести в горизонтальное положе-
ние, дать вдыхать пары нашатырного спирта, вве-
сти внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы, 1
—2 мл кордиамина, 5 % раствор аскорбиновой
кислоты (2—5 мл), сердечные гликозиды: 0,06 %
раствор коргликона (1—0,5 мл), 0,05 % раствор
строфантина (0,5 мл).
При тяжелой степени отравления для снятия
возбуждения вводят внутривенно 1—2 мл 1 % рас-
твора тиопентал-натрия (при показаниях — боль-
ше), проводят искусственную вентиляцию легких
портативным респиратором. Показано также вве-
дение дыхательных аналептиков, сердечно-сосу-
дистых препаратов и гликозидов,в ранее приве-
денных дозировках, изотонического раствора хло-
рида натрия (500—1000 мл), кровезаменителей'
(реополиглкжина 500—1000 мл). Кроме того, сле-
дует стимулировать диурез (2—4 мл лазикса внут-
римышечно или внутривенно).
Осложнения при использовании лидокаина
указаны в разделе «Местные анестетики. Лидока-
ин».
При использовании ультракаина с адреналином
возможны побочные эффекты: головная боль, на-
рушение сознания, нарушение дыхания (диспноэ,
апноэ), тремор, подергивание мышц вплоть до су-
дорог, снижение артериального давления, тахи-
кардия или брадикардия, потемнение в глазах,
диплопия, временная слепота. В месте введения
анестетика могут появиться покраснение, зуд, не-
кроз ткани. Очень редко развиваются ангионевро-
тический отек, анафилактический шок. При пере-
дозировке препарата возникает головокружение,
двигательное возбуждение, потеря сознания, сни-
жение артериального давления, тахикардия или
брадикардия. При появлении первых признаков
осложнения необходимо прекратить введение ане-
стетика, перевести больного в горизонтальное по-
ложение, обеспечить проходимость дыхательных
путей, начать ингаляцию кислорода; по показани-
ям проводят интубацию трахеи. Центральные ана-
лептики противопоказаны. При судорогах внутри-
венно медленно вводят барбитураты короткого
действия, проводят инфузионную терапию. При
коллапсе и нарастающей брадикардии показано
внутривенное введение 0,1 % раствора норадрена-
лина, при выраженной тахикардии и тахиарит-
мии — р-адреноблокаторов. В случае повышения
артериального давления вводят периферические
89
вазодилататоры, по показаниям проводят сердеч-
но-легочную реанимацию.
Передозировка адреналина может вызвать инток-
сикацию. В этих случаях появляются беспокойст-
во, страх, тремор, похолодание кожных покровов,
одышка, головная боль, сердцебиение, отмечаются
повышение артериального давления, боли в области
сердца. Могут возникнуть нарушение сердечного
ритма, фибрилляция желудочков, потеря сознания,
кровоизлияние в мозг, отек легкого.
Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6—
1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл
кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина
на изотоническом растворе хлорида натрия. Необ-
ходимы вдыхание амилнитрита, проведение окси-
генотерапии. При значительном повышении арте-
риального давления внутривенно вводят 6—8 мл
0,5 % раствора дибазола, 5—10 мл 2,4 % раствора
эуфиллина, 5—10 мл 25 % раствора сульфата маг-
ния. Назначают 1—2 таблетки нитроглицерина
под язык.
Обморок. Это относительно часто встречающее-
ся осложнение, которое может развиться на лю-
бом этапе проведения местной анестезии. Оно
обусловлено острой аноксией головного мозга.
Обморок характеризуется появлением головокру-
жения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кож-
ные покровы становятся бледными, влажными.
Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, ар-
териальное давление низкое. Дыхание поверхно-
стное, редкое. Наступает потеря сознания с вы-
ключением мышечного тонуса.
Оказание помощи. Больному следует придать го-
ризонтальное положение, обеспечить приток све-
жего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного
спирта. Кожу- лица, шеи следует обтереть поло-
тенцем, смоченным в холодной воде. Эти про-
стейшие мероприятия оказываются эффективны-
ми. Крайне редко возникает необходимость во
введении сердечно-сосудистых средств и аналеп-
тиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримы-
шечно в терапевтических дозах.
Профилактика обморока заключается в созда-
нии спокойной обстановки в отделении, снятии
психоэмоционального напряжения перед вмеша-
тельством (премедикация седативными препарата-
ми). Нужно ослабить воротник одежды, исклю-
чить резкие движения головой. Вкол иглы произ-
водят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий
момент для больного).
Коллапс проявляется остро развивающейся со-
судистой недостаточностью. Сознание у больного
сохранено. Отмечаются вялость, апатия, голово-
кружение. Кожа бледная, холодная, влажная на
ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого на-
полнения. Артериальное давление низкое, дыха-
ние поверхностное.
Оказание помощи. Больного необходимо переве-
сти в горизонтальное положение или положение
90
Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20— 60
мл 40 % раствора глюкозы с 2—5 мл 5 % раствора
аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл
10 % раствора кофеина. Внутримы- г шечно можно
медленно ввести 1 мл 0,1 % раствора стрихнина.
Показано введение 10 % раствора хлорида кальция (10
мл). При неэффективности проводимой терапии нужно
ввести 0,3—0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 %
раствора глюкозы. По показаниям может быть
применен 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида
в 400 мл поли- I глюкина (капельно), 30—60 мг
преднизолона (2— 3 мл 3 % раствора препарата).
Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы
необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно.
Терапию следует проводить на фоне ингаляции
кислорода.
Анафилактический шок. Это грозное осложне-
ние чаще развивается у лиц с заболеваниями ал-
лергической природы или перенесших аллергиче-
скую реакцию на какой-либо препарат, у боль-
ных, ближайшие родственники которых имеют
отягощенный аллергологический анамнез. Разли-
чают типичную форму, кардиальный, астмоид-
ный, церебральный и абдоминальный варианты
анафилактического шока. По течению выделяют
молниеносную, тяжелую, средней тяжести, лег-
кую формы.
При типичной форме через некоторое время по-
сле^введения лекарственного препарата (анестетика)
появляются чувство страха, беспокойство, покалывание
и зуд кожи лица, головы, рук, шум в ушах, головная
боль, потливость. Покраснение лица сменяется резкой
бледностью. Могут быть судороги, иногда — потеря
сознания. Зрачки расширяются и не реагируют на свет.
Чувство тяжести за грудиной сменяется резкой болью в
области ( сердца. Отмечаются тахикардия, значительное
снижение артериального давления. Неприятные
ощущения в эпигастральной области могут перерасти
в коликообразные боли в животе, тошнота может
закончиться рвотой. У некоторых больных отмечаются
вздутие живота, непроизвольная дефекация и
мочеиспускание. Появляются одышка различной
степени — от затрудненного дыхания до асфиксии.
При других формах шока преобладают призна-
ки поражения соответствующих органов.
Тяжелая и молниеносная формы анафилакти-
ческого шока могут быстро закончиться леталь-
ным исходом. При шоке средней тяжести и его
легкой форме удается выявить указанные при-
знаки.
Оказание помощи. Необходимо обеспечить про-
ходимость верхних дыхательных путей: повернуть
голову больного набок, вытянуть язык, очистить рот
от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед,
начать искусственную вентиляцию легких (в
зависимости от клинической ситуации). Для
прекращения поступления антигена в кровь зону ,
введения последнего следует обколоть 0,5 мл
0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5—
10 мл изотонического раствора хлорида натрия,
или, если это технически невозможно, по ходу
введения антигена ввести 1 мл адреналина. Следует
ввести антигистаминные препараты (2—4 мл 1
% раствора димедрола или 2—3 мл 2,5 % раствора
супрастина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена), 3—5
мл 3 % раствора преднизолона, 0,5 мл 0,1 %
раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно
или внутримышечно). Хороший эффект дает вве-
дение 100—120 мл 5 % эпсилон-аминокапроновой
кислоты. Если имеются признаки прогрессирова-
ния бронхоспазма, показано введение 2,4 % рас-
твора эуфиллина (10 мл) или 0,5 % раствора изад-
рина (2 мл). Для поддержания сердечной деятель-
ности вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2
—4 мл лазикса, 0,5—1,0 мл 0,06 % раствора корг-
ликона. Эта терапия проводится на фоне ингаля-
ции кислорода. Лекарственные препараты следует
вводить внутривенно. Внутримышечные инъек-
ции малоэффективны.
При отсутствии улучшения в состоянии больного
следует повторить введение препаратов. При
показаниях проводят сердечно-легочную реани-
мацию.
Больные, перенесшие анафилактический шок,
должны быть госпитализированы в специализиро-
ванное отделение из-за опасности поздних ослож-
нений — нарушений деятельности сердца, почек,
желудочно-кишечного тракта.
Профилактика осложнения заключается в тща-
тельном анализе аллергологического анамнеза.
5.5. Потенцированная местная анестезия
(премедикация)
Местные анестетики позволяют устранить сенсор-
ный компонент боли, но не оказывают влияния
на ее эмоциональный и вегетативный компонен-
ты. Большинство больных на приеме у стоматолога
испытывают чувство тревоги, страха, беспокойства,
иногда находятся в состоянии апатии или
депрессии, что является проявлением нервно-
психического напряжения или эмоционального
стресса. При этом возникают психовегетатив-
ные осложнения, проявляющиеся тахикардией,
гипертензией, гипергликемией, астматическим
приступом, стенокардией, обмороком или коллап-
сом.
Под влиянием отрицательных эмоций происхо-
дят существенные изменения в системе регуляции
жизненно важных функций организма: повышается
содержание в крови катехоламинов, гистамина,
возникает спазм сосудов, нарушаются процессы
метаболизма (возрастает энергопотребление). Час-
тота осложнений общего характера при амбула-
торных операциях зависит не столько от сложности
вмешательства, сколько от степени выраженности
психоэмоционального напряжения (стресса) у
больного. Поэтому перед стоматологическими
операциями для сохранения адаптационных
механизмов и профилактики осложнений общего
характера необходима медикаментозная подготовка
с преимущественным воздействием на психо-
эмоциональную сферу больного. Применяемые
для этого препараты действуют на различные от-
делы центральной нервной системы и различные
уровни проведения болевой чувствительности. Не
усиливая местноанестезирующего действия анес-
тетика, они значительно улучшают эффект обез-
боливания. «Выключение» болевой чувствитель-
ности в операционной ране с помощью местного
обезболивания, проводимого на фоне лекарствен-
ной подготовки (премедикации), обеспечивающей
понижение реактивности организма и общую ана-
лгезию, называют потенцированной местной анес-
тезией.
При определении психоэмоционального состо-
яния больного по клиническим признакам выде-
ляют 5 типов реакций (по А.Ф.Бизяеву): астениче-
скую, депрессивную, тревожную, ипохондриче-
скую, истерическую.
Астеническая реакция характеризуется вегета-
тивной лабильностью, головными болями, повы-
шенной утомляемостью, раздражительностью,
слезливостью. При депрессивной реакции отмеча-
ются подавленное настроение, негромкий голос,
отсутствие уверенности в успехе лечения; больной
немногословен. Тревожная реакция проявляется
беспокойством, волнением, страхом, опасением за
неудачный исход, плохим сном, учащением пульса.
При ипохондрической реакции больной предъявляет
много жалоб, детализирует их, подробно
описывает ощущения и события в хронологиче-
ском порядке, охотно обследуется; обнаруживается
несоответствие между обилием жалоб и опреде-
ляемыми патологическими изменениями. Истери-
ческая реакция — это вегетативные реакции (ко-
мок в горле, нехватка воздуха, тремор пальцев
рук, красные пятна на коже лица и шеи). В пове-
дении больных отмечаются демонстративность,
театральность, стремление привлечь к себе внима-
ние, вызвать сочувствие.
Реакция может отсутствовать, быть легкой,
умеренной, выраженной. При легкой степени
симптомы непостоянны, выявление их возможно
лишь при целенаправленном опросе, сущест-
венных изменений в поведении нет. Для уме-
ренной характерны постоянные и выраженные
признаки психоэмоциональных реакций, в по-
ведении эти реакции преобладают. При выра-
женной реакции больной плохо контролирует
свои поступки, психоэмоциональное расстрой-
ство является главным фактором, определяю-
91
щим его поведение и состояние. Установлено,
что при плановых стоматологических операциях
у больных чаще определяется легкая, а при ур-
гентной — умеренная степень выраженности
психоэмоционального напряжения.
Премедикацию проводят с учетом типа и степе-
ни выраженности психоэмоциональной реакции.
В условиях поликлиники эффективно применение
транквилизатора седуксена, наркотического ана-
льгетика лексира, ненаркотического анальгетика
анальгина. У больных с сопутствующими заболе-
ваниями, кроме указанных препаратов, оправдано
использование спазмолитика баралгина, р-адре-
ноблокатора обзидана (анаприлина) и холиноли-
тика атропина.
У больных без сопутствующих заболеваний при
легкой и умеренной степени выраженности пси-
хоэмоционального состояния эффективно приме-
нение седуксена внутрь (0,3 мг/кг) за 30—40 мин
до проведения местной анестезии, при выражен-
ной степени (за исключением случаев истериче-
ской реакции) — введение 0,5 % раствора седуксена
в той же дозировке с 0,1 % раствором атропина (0,6
—0,8 мл) в одном шприце внутривенно. При
выраженной тахикардии атропин лучше не вво-
дить.
Больным с истерической реакцией при выра-
женной степени психоэмоционального состоя-
ния показано внутривенное введение седуксена
(0,3 мг/кг) и лексира (0,5 мг/кг). При введении
раствора атропина необходим контроль частоты
пульса. Премедикация в поликлинике у больных с
сопутствующими заболеваниями приведена в со-
ответствующем разделе учебника.
В стационаре подготовку проводят накануне
дня операции или (по показаниям) за несколько
дней до нее. На ночь назначают снотворные, ан-
тигистаминные препараты, малые транквилизато-
ры в общепринятых терапевтических дозах. За 3 ч
до операции эти препараты дают повторно. До-
полнительно внутримышечно вводят анальгетики,
витамины (группы В, С). За 45 мин до операции
внутримышечно применяют «коктейль», состоя-
щий из растворов анальгетика, антигистаминных
препаратов, М-холинолитика. Вместо этих препа-
ратов (иногда вместе с ними) можно вводить се-
дуксен или средства, используемые для нейро-
лептаналгезии (дроперидол, фентанил). В зависи-
мости от характера вмешательства, его травматич-
ное™, общего состояния больного дозы препара-
тов подбирают индивидуально. Травматичные
оперативные вмешательства, выполняемые под
местным обезболиванием, предпочтительнее про-
водить в сочетании с нейролептаналгезией или
атаралгезией.
Следует подчеркнуть, что любая лекарственная
подготовка не исключает необходимости тщате-
льного проведения местной анестезии.
92
5.6. Выбор метода обезболивания и
подготовка больных к хирургическому
вмешательству при сопутствующих
заболеваниях
Хирург-стоматолог в условиях поликлинического
приема лишен возможности проводить корриги-
рующую терапию сопутствующих заболеваний.
Однако недооценка общего состояния больного
может привести к тяжелым осложнениям как во
время вмешательства в полости рта, так и в после-
операционном периоде. Врач должен четко пред-
ставлять особенности подготовки таких больных,
чтобы стоматологическое вмешательство не спро-
воцировало обострения сопутствующего заболева-
ния. Основное в профилактике возможных
осложнений у таких больных — обеспечение бла-
гоприятного психоэмоционального фона и безбо-
лезненности оперативного вмешательства.
Для больных пожилого и старческого возраста ха-
рактерно особое состояние организма, отличающее-
ся снижением компенсаторных и адаптационных
возможностей при экстремальных воздействиях.
Связано это и с атеросклеретическим и изменения-
ми коронарных, почечных и мозговых сосудов. У
больных пожилого возраста имеется функциональ-
ная недостаточность кровообращения, снижены ме-
таболизм, дыхательная функция и порог чувствите-
льности дыхательного центра к углекислоте. Все это
делает небезопасным использование у них некото-
рых препаратов, особенно при экстренных вмешате-
льствах. Седативные препараты таким больным сле-
дует назначать в небольших дозировках. Феназепам,
диазепам, атропин нередко вызывают у них беспо-
койство, возбуждение. Не показано применение для
премедикации морфиноподобных препаратов. При
легкой и умеренной степени, выраженности психо-
эмоционального напряжения для премедикации
можно использовать аналог седуксена сибазон в
дозе 0,2 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии.
При выраженной степени психоэмоционального
состояния, когда возможно нарушение сердечного
ритма по типу пароксизмальной тахикардии, в пре-
медикацию следует включить анальгин — 20 мг/кг и
р-адреноблокатор обзидан — 0,005 г (5 мг) однократ-
но. Обзидан не только способствует снижению тахи-
кардии и болевой чувствительности, но и несколько
усиливает болеутоляющее действие анальгина.
Больным, у которых не выражена психоэмо-
циональная реакция, можно назначать антигиста-
минные препараты внутрь: 10 мг димедрола, 25 мг
супрастина.
При проведении плановых оперативных вмеша-
тельств показана седативная подготовка за неско-
лько дней (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день,
по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза в
день). Накануне операции следует обеспечить хо-
роший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фе-
нобарбитала).
 Эффективная анестезия — залог благополучного
исхода вмешательства, так как адренокортика-
льные реакции на чрезвычайные раздражители,
каковыми являются оперативные стоматологи-
ческие вмешательства, в пожилом и старческом
возрасте хорошо сохранены. Для местной анес-
тезии можно использовать любой анестетик с
добавлением адреномиметиков в обычной или
уменьшенной дозировке.
Страдающие гипертонической болезнью часто ре-
агируют подъемом артериального давления на об-
становку хирургического кабинета из-за боязни
оперативного вмешательства и беспокойства за
его исход. Эмоциональное напряжение может
спровоцировать гипертонический криз, на фоне
которого нередко развивается острая левожелу-
дочковая недостаточность. Болевое раздражение
также способно вызвать значительный подъем ар-
териального давления. Поэтому пациентам, стра-
дающим гипертонической болезнью, необходимы
хорошая подготовка с использованием седатив-
ных, а иногда и гипотензивных средств, проведе-
ние эффективного обезболивания.
При экстренном оперативном вмешательстве
больному с высоким артериальным давлением
показано внутривенное введение 0,5—1 % рас-
твора дибазола (40—60 мг) или 25 % раствора су-
льфата магния (10 мл). Допускается применение
других гипотензивных средств.
При легкой степени выраженности психоэмоцио-
нального напряжения у больных этой группы воз-
можна премедикация седуксеном в таблетках из рас-
чета 0,3 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии и
операции; при умеренной степени — седуксен в той
же дозировке внутрь, но в жидком виде из ампулы;
при выраженной степени психоэмоционального
напряжения целесообразно внутривенное введение
0,5 % раствора седуксена в указанной дозировке и
раствора баралгина из расчета 30 мг/кг одновремен-
но. Спазмолитик баралгин, снимая общее перифе-
рическое сопротивление сосудов, способствует ста-
билизации артериального давления. При выражен-
ной истерической реакции премедикацию прово-
дит анестезиолог, вводя внутривенно седуксен
(0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1 % раствор атропи-
на сульфата (0,6 мл). Пациентам с гипертонической
болезнью на фоне премедикации седуксеном воз-
можно проведение местной анестезии с добавлени-
ем в раствор анестетика адреналина в соотношении
1:200 000. Это существенно повышает эффектив-
ность обезболивания, не оказывая отрицательного
влияния на показатели центральной и перифери-
ческой гемодинамики. Предпочтительно примене-
ние тримекаина или лидокаина, хотя противопо-
казаний к использованию новокаина нет. При про-
ведении вмешательства в плановом порядке пока-
зано лечение основного заболевания у врача-тера-
певта.
У больных с хронической коронарной недоста-
точностью и ишемической болезнью сердца (ИБС)
необходимо предупредить опасность возникнове-
ния острых расстройств коронарного кровообра-
щения. Этим больным перед вмешательством дол-
жна быть проведена хорошая седативная подго-
товка. Показаны антигистаминные препараты (су-
прастин, диазолин), седуксен (0,3 мг/кг) + барал-
гин (30 мг/кг) внутривенно. Перед оперативным
вмешательством с профилактической целью при-
меняют коронаролитики (валидол, нитроглицерин
под язык, 1—2 мл 2 % раствора папаверина гидро-
хлорида или 1—2 мл 2 % раствора но-шпы внут-
римышечно). Крайне нежелательно снижение
диастолического давления у больных, так как пер-
фузия миокарда левого желудочка происходит в
фазу диастолы. Большое значение имеет эффек-
тивность анестезии. В связи с этим к раствору
анестетика может быть добавлен адреналин в
обычной дозировке, что делает анестезию более
надежной. Кроме того, адреналин расширяет со-
суды сердца и повышает возбудимость, сократи-
мость, ударный объем сердца. Весьма желательно
проводить вмешательство на фоне ингаляции кис-
лорода.
Больным с приобретенными пороками сердца це-
лесообразно перед оперативным стоматологиче-
ским вмешательством провести курс поддержива-
ющей терапии сердечными гликозидами (стро-
фантин или коргликон). Установлено, что у боль-
ных с ревматическими пороками сердца при на-
личии клинических признаков недостаточности
кровообращения имеется и недостаточность фун-
кции надпочечников.
Подготовка этих больных глюкокортикоидными
препаратами предупреждает опасность деком-
пенсации кровообращения, которое может воз-
никнуть также в связи с психоэмоциональным
напряжением. Стабилизации сердечно-сосуди-
стой деятельности способствует применение се-
дативных и антигистаминных препаратов.
Накануне вмешательства показан прием сно-
творного средства на ночь (плановым больным).
Обязательно тщательное проведение местной ане-
стезии, оксигенации перед и во время вмешатель-
ства.
При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьше-
ны жизненная емкость легких и дыхательно-пер-
фузионный коэффициент. Это обусловливает раз-
витие гипоксической гипоксии и гиперкапнии.
Перед оперативным стоматологическим вмешате-
льством (особенно плановым) больным с эмфизе-
мой следует назначить настойку термопсиса, тео-
федрин, эуфиллин, препараты йода для улучше-
ния бронхиальной проходимости и условий газо-
93
обмена. Для премедикации можно использовать
седативные (седуксен, феназепам) и антигиста-
минные препараты. Перед вмешательством целе-
сообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4 % рас-
твора эуфиллина. Не показаны снотворные барби-
турового ряда, опиаты, фентанил и дроперидол.
Бронхиальная астма — заболевание, этиологи-
ческим моментом которого являются аллергиче-
ский и инфекционный компоненты. Риск ослож-
нений при анестезии у больных астмой возраста-
ет, так как они относятся к числу лиц с отягощен-
ным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у
них изменена воздушная проходимость дыхатель-
ных путей вследствие сужения просвета бронхов и
бронхиол, мышечного спазма и накопления вяз-
кого секрета.
Плановым больным не следует проводить опе-
рацию без предварительной подготовки, которая
заключается в применении бронходилататоров
(аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом,
эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривен-
но — 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по строгим
показаниям — гормональная терапия). При экст-
ренных вмешательствах такая подготовка невоз-
можна. Показано введение 10—20 мг седуксена и
не менее 0,6—1,0 мл 0,5 % раствора атропина су-
льфата, супрастина и эуфиллина в терапевтиче-
ских дозировках. Иногда по индивидуальным по-
казаниям делают инъекцию преднизолона (1 —
2 мл), стимулятора р-адренергических рецепторов
(1—2 мл 0,05 % раствора алупента). Не показано
назначение веществ, угнетающих дыхательный
центр. Желательно проведение оксигенации. Учи-
тывая отягощенность аллергологического анамнеза,
следует назначать тримекаин и лидокаин с до-
бавлением адреналина в обычной дозировке.
Сахарным диабетом страдает 1—2 % населения.
При этом заболевании нарушен жировой и сахар-
ный обмен. Каждый больной сахарным диабетом,
если ему не показано экстренное оперативное
вмешательство, должен получить корригирующую
терапию. Для этого используют простой инсулин,
а не депо-инсулин или гипогликемические суль-
фаниламидные препараты. Опасность гипоглике-
мии значительно больше умеренной гиперглике-
мии. Учитывая это, считается рациональным сни-
зить уровень глюкозы в крови до 6,66—
7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание
глюкозы в крови более 8,32 ммоль/л (150 мг%),
показано введение 10 ЕД инсулина на каждые
лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) глюкозы через
каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина
по степени глюкозурии. При содержании глюкозы
в моче свыше 2 % следует ввести 20 ЕД инсулина,
при 1-2 % - 15 ЕД, при 0,5-1 % - 10 ЕД каж -
дые 4—8 ч. За 1—1,5 ч до операции больному
внутривенно необходимо ввести концентрирован-
ную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсу-
лина.
94
У больных сахарным диабетом отмечается повы-
шенная чувствительность к наркотическим
средствам, которые могут вызвать угнетение ды-
хания, а также к нейролептикам и ганглиобло-
каторам.
Для премедикации у этих больных лучше испо-
льзовать седуксен и антигистаминные препараты
(супрастин). В условиях стационара можно при-
менять промедол в половинной дозе и атропин.
Подготовку больных сахарным диабетом к опера-
тивному вмешательству желательно проводить с
участием врача-эндокринолога. В условиях поли-
клиники при легкой степени психоэмоционально-
го напряжения больным с высоким содержанием
глюкозы в крови (до 14 ммоль/л) показана пре-
медикация седуксеном (0,3 мг/кг внутрь) за 30—
40 мин до вмешательства. В зависимости от трав-
матичности вмешательства желательно введение
лексира (0,5 мг/кг) для активации антиноцицеп-
тивных механизмов обезболивания. При выра-
женной степени психоэмоционального напряже-
ния рационально внутривенное введение в одном
шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина
(30 мг/кг).
Адреналин, содержащийся в растворе местного
анестетика, существенно не влияет на содержание
глюкозы в крови.
При тиреотоксикозе наблюдается гиперфунк-
ция щитовидной железы. Гормон щитовидной же-
лезы тироксин оказывает влияние на белковый
обмен, может вызвать токсическое повреждение
сердечно-сосудистой и центральной нервной сис-
тем, печени. При тиреотоксикозе нарушаются
белковообразовательная, гликогенобразователь-
ная, антитоксическая и пигментная функции пе-
чени. При этом заболевании увеличен основной
обмен до 150—200 %.
Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в
специальной подготовке не нуждаются, при сред-
ней тяжести и тяжелых формах показана подго-
товка микродозами йода в течение 6—8 дней, мер-
казолилом. Обязательно назначение транквилиза-
торов, витаминов С, В,, В6, В|2, Р. Должна быть
предусмотрена гормонотерапия глюкокортикоид-
ными препаратами, инсулинотерапия, так как у
этих больных снижены функции надпочечников и
инсулярного аппарата поджелудочной железы.
Для улучшения функции печени назначают липо-
каин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза
в день, 40 % раствор глюкозы с инсулином. Для
снижения тонуса симпатической нервной систе-
мы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 ра-
за в день, иногда — более мощные ганглиоблока-
торы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана
подготовка сердечными гликозидами, если име-
ются признаки «тиреотоксического сердца», при
котором снижены сократительная функция и сер-
дечный выброс.
 Такая подготовка может быть проведена лишь
при плановых операциях и с участием врача-тера-
певта или эндокринолога.
При необходимости проведения экстренного
вмешательства следует применять седативные
препараты в повышенных дозах, в стационаре —
антигистаминные средства, анальгетики внутри-
мышечно за 45—60 мин до вмешательства (10—
20 мг седуксена, 10—15 мг дроперидола, 50 мг пи-
польфена, 40 мг промедола, 0,5—1,0 мг атропина).
В условиях поликлиники при выраженной степе-
ни психоэмоционального напряжения премедика-
ция может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг)
и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы)
внутрь за 30—40 мин до анестезии и вмешательст-
ва. Обезболивание должно быть достаточным, так
как при тиреотоксикозе снижается холинэстераз-
ная активность сыворотки крови. Гидролиз ново-
каина задерживается, что сопровождается повы-
шением его токсичности. Следовательно, приме-
нять его надо в минимальных количествах.
В практике хирурга-стоматолога могут встрети-
ться больные с нарушением функции печени: хрони-
ческим гепатитом, алкогольным циррозом пече-
ни, реже — механической желтухой. Небольшие
оперативные вмешательства могут быть проведе-
ны без корригирующей терапии. Для премедика-
ции лучше использовать седуксен, дроперидол —
препараты, которые не оказывают отрицательного
влияния на кровоток печени.
Следует помнить, что местные анестетики амид-
ной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизи-
руются печенью. Анестетики эфирной группы
(новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в
плазме крови и непосредственно в тканях, в ко-
торые они введены. В связи с этим при функци-
ональных нарушениях печени следует приме-
нять новокаин как наименее токсичный препа-
рат, однако количество введенного новокаина
должно быть минимальным, а поступление его в
кровь замедленным. Поэтому при проведении
местной анестезии предпочтительнее использо-
вать новокаин с адреналином.
При плановых хирургических вмешательствах
необходима корригирующая терапия с участием
врача-терапевта.
Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко
страдают циррозом печени, алкогольным гепати-
том, гипертрофией сердца, легочной гипертен-
зией. Таким больным для премедикации можно
использовать седуксен в сочетании с дроперидо-
лом, атропин в терапевтических дозировках. При
выборе местного анестетика следует руководство-
ваться положениями, изложенными для больных с
заболеваниями печени. Клинический опыт пока-
, при I зывает, что эффективность местной анестезии у
сер- больных алкоголизмом снижена. Связано это с
особенностями метаболизма веществ на фоне хро-
нической алкогольной интоксикации.
Хроническая почечная недостаточность может
сопровождаться нарушением водно-электролит-
ного баланса, анемией, артериальной гипертен-
зией. "Премедикация у больных с почечной пато-
логией направлена на достижение седативного,
гипнотического и вагодепрессорного эффекта.
Для премедикации можно применять седуксен,
дроперидол, атропин, иногда фентанил, промедол
в терапевтической дозе.
Следует помнить, что при подготовке пациен-
тов с сопутствующими заболеваниями к плановым
оперативным вмешательствам стоматолог может
(и должен) консультировать их у врачей соответ-
ствующих специальностей, которые квалифици-
рованно проведут необходимое лечение. При ур-
гентных вмешательствах стоматолог принимает
решение самостоятельно в соответствии с требо-
ваниями неотложной помощи, используя в за-
труднительных ситуациях справочную литературу.
Тактика по отношению к больным с отягощен-
ным аллергологическим анамнезом. Основой про-
филактики аллергических осложнений в условиях
стоматологической поликлиники являются тщате-
льно собранный анамнез (в том числе и аллерго-
логический) и анализ его.
Данные анамнеза позволяют разделить всех бо-
льных на две категории: с неотягощенным аллер-
гологическим анамнезом и с отягощенным адлер-
гологическим и фармакотерапевтическим анамне-
зом [Лопатина А. С., 1983].
Первая категория больных не входит в группу
риска, вторая — требует особого внимания. Среди
второй категории больных можно выделить три
группы с соответствующей степенью риска воз-
никновения лекарственного анафилактического
шока.
Больные с I степенью риска — лица, у которых
лекарственной аллергии в анамнезе нет, но име-
ются инфекционно-аллергические заболевания
(экзема, ревматизм, бронхиальная астма, коллаге-
нозы, поллинозы). Для профилактики анафилак-
тического шока им нужно провести последовате-
льно диагностические пробы: скарификационную,
внутрикожную. При отрицательных результатах
следует ввести лекарственный препарат в терапев-
тической дозе.
Больные со II степенью риска — лица с легкими
аллергическими реакциями на некоторые лекарст-
ва в анамнезе и страдающие аллергией к отдель-
ным пищевым продуктам и бытовым химическим
веществам. Им необходимо провести последовате-
льно капельную, скарификационную, внутрикож-
ную пробы; при отрицательных результатах следует
ввести терапевтическую дозу препарата.
Больные с III степенью риска — лица, которые не
переносят многие лекарственные препараты или
имели тяжелые аллергические реакции. 06-
95
следование их следует начинать с проведения им-
мунологических лабораторных исследований (ре-
акция лейколизиса, агломерации лейкоцитов, не-
прямой тест деструкции тучных клеток, базофиль-
ный тест и др.). Затем проводят диагностические
пробы в той же последовательности, что и у боль-
ных со II степенью риска.
Диагностические пробы должны быть выполне-
ны не в стоматологической поликлинике или ста-
ционаре, а в специализированном аллергологиче-
ском отделении. Врач-стоматолог руководствуется
развернутым заключением аллерголога. Больного,
у которого в анамнезе была аллергическая реак-
ция на местный анестетик, желательно проконсу-
льтировать у врача-аллерголога. Больным с отяго-
щенным аллергологическим анамнезом местные
анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не
вводить. Методом выбора при наличии аллергиче-
ских реакций на местные анестетики у стоматоло-
гических больных является наркоз или обезбо-
ливание 1 % раствором димедрола, 1 % раствором
супрастина.
При необходимости использования лекарствен-
ного средства, при котором возможна аллергиче-
ская реакция, следует провести профилактическое
лечение в течение 2—3 дней антигистаминными и
стероидными препаратами.
Предпочтительно применять вещества, которые
обладают противогистаминной активностью. Они
препятствуют выделению из клеток фармаколо-
гически активных медиаторов и блокируют Н,
—Нгрецепторы (кетотифен, циметидин, фен-
карол). Противоаллергическим эффектом обла-
дает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе
0,1 г/кг. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения 45
—80 г. Обязателен контроль коагулограммы.
Для больных, имеющих аллергическую реакцию
в анамнезе, характерна общая астенизация, которая
сопровождается нейроциркуляторной дисто-нией
на фоне тревожной реакции. Использование
седуксена нежелательно, так как, оказывая цент-
ральное релаксирующее действие, он может усугу-
бить нейроциркуляторную дистонию. Более целе-
сообразно применение феназепама. При умерен-
ной степени выраженности психоэмоционального
напряжения показаны феназепам (0,03 мг/кг; 2—
3 таблетки по 0,001 г), баралгин (30 мг/кг) или об-
зидан (5 мг) внутрь за 30—40 мин до анестезии.
Степень выраженности астенической, депрессив-
ной, истерической реакций снижается в 3 раза.
При легкой степени психоэмоционального состо-
яния можно использовать 0,01 мг/кг феназепама
внутрь за 30—40 мин до вмешательства.
Выбор метода обезболивания у беременных. Пе-
риод беременности делят на 3 триместра: I — до
12 нед, II — от 13 до 23 нед, III — от 24 до 40 нед.
К 16-й неделе беременности формируется новый
орган внутренней секреции — плацента. Психо-
эмоциональное напряжение, связанное со стома-
тологическим вмешательством, серьезно сказыва-
ется на состоянии беременной и плода. Первый
триместр характеризуется высокой степенью риска
медикаментозного повреждения плода, поэтому
использование лекарственных средств должно быть
сведено к минимуму, а проведение плановых
стоматологических вмешательств — максимально
безболезненно. Средняя треть беременности наи-
более благоприятна для санации полости рта.
В последнюю треть беременности женщина наи-
более чувствительна к эмоциональным нагрузкам,
что существенно усложняет проведение стомато-
логических вмешательств и обезболивания.
Установлено, что эффективная нейровегетатив-
ная блокада у беременных достигается примене-
нием транквилизаторов (седуксен, реланиум), хо-
линолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков
(баралгин).
Седуксен, являясь антигипоксантом, не обладает
тератогенной и мутагенной активностью. Мета-цин
плохо проникает через гематоплацентарный
барьер. Баралгин оказывает, кроме спазмолитиче-
ского и болеутоляющего, также и ганглиоблоки-
рующее действие. Из местных анестетиков у бере-
менных следует использовать препараты амидной
группы (тримекаин, лидокаин и др.) с адренали-
ном. Количество вводимого анестетика необходи-'
мо уменьшить, поэтому при показаниях интрали-:
гаментарная анестезия является предпочтитель-
ной. При проведении инфильтрационного или 1
проводникового обезболивания не следует вво-
дить более 25 мл 2 % раствора лидокаина и более
10 мл 2 % раствор тримекаина.
При отсутствии акушерской и экстрагениталь*
ной патологии для премедикации назначают
внутрь седуксен, реланиум, сибазон из расчета
0,1-0,2 мг/кг.
При компенсированной акушерской и экстра-
генитальной патологии с тенденцией к гипотен-
зии и обморочным состояниям, кроме седуксена,
применяют метацин (0,5—1,0 мг внутрь), а при
склонности к гипертензии — седуксен в сочета-
нии с баралгином (20—30 мг внутрь).
В случае выраженной экстрагенитальной пато-
логии (токсикоз беременности, угроза выкидыша,
кровотечение) вмешательство следует проводить в
условиях акушерского или общесоматического
стационара с участитем гинеколога, терапевта,
анестезиолога.
Указанные мероприятия позволяют избежать
риска осложнений во время беременности, родов
и в послеродовом периоде, связанных со стомато-
логическим вмешательством.
7 т. г.
Глава 6 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
 Удаление зуба является одной из самых распро-
страненных операций в поликлинической сто-
матологической практике.
Для ее проведения требуются знания последо-
вательности технических приемов исполнения,
навыки владения специальными инструментами.
Как правило, это вмешательство производят, при-
лагая силу извне. Щипцы и элеваторы действуют
как рычаг. При этом происходит нарушение цело-
стности слизистой оболочки, покрывающей зубо-
челюстной сегмент, травмируется надкостница,
пародонт и находящиеся в нем сосуды и нервы, а
также повреждается надкостница и костная ткань
альвеолы.
6.1. Показания и противопоказания к
удалению постоянных зубов
Показания и противопоказания к удалению зуба
могут быть общими и местными.
Общие показания обусловлены развитием хро-
нической эндогенной интоксикации за счет
одонтогенной инфекции, в том числе развитие
или обострение общих заболеваний. Это вмеша-
тельство особенно показано при хронической
интоксикации организма больного из одонто-
генных очагов инфекции (хронический сепсис,
миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит,
ревматизм и другие заболевания соединитель-
ной ткани).
Местные показания могут быть абсолютными и
относительными.
Операция может проводиться по неотложным
показаниям и в плановом порядке.
К срочному удалению зуба прибегают при
гнойном воспалительном процессе в периодон-
те, когда, несмотря на предшествующее консер-
вативное лечение, он не купируется, а, наобо-
рот, нарастает. По неотложным показаниям уда-
ляют зуб, являющийся источником инфекции
при остром остеомиелите, а также периостите,
околочелюстном абсцессе и флегмоне, синуси-
те, лимфадените, когда они не подлежат кон-
сервативному лечению или не представляют
функциональной ценности.
В порядке неотложной помощи удаляют зуб
при продольном его переломе, переломе коронко-
вой части с обнажением пульпы, если коронку его
невозможно восстановить путем пломбирования
или ортопедического лечения.
Показания к плановому удалению зуба следую-
щие:
• безуспешность эндодонтического лечения при
наличии хронического воспалительного очага в
периодонте и окружающей кости;
• невозможность консервативного лечения из-за
значительного разрушения коронки зуба или
технических трудностей, связанных с анатоми
ческими особенностями (непроходимые или
искривленные каналы корней); погрешности
лечения, вызвавшие перфорацию корня или по
лости зуба;
• полное разрушение корешковой части зуба, не
возможность использовать оставшийся корень
для зубного протезирования;
• подвижность III степени и выдвижение зуба
вследствие резорбции кости вокруг альвеолы
при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;
• неправильно расположенные зубы, травмирую
щие слизистую оболочку рта, языка и не подле
жащие ортодонтическому лечению. Такие зубы
удаляют и по эстетическим показаниям;
• не прорезавшиеся в срок или частично проре
завшиеся зубы, вызывающие воспалительный
процесс в окружающих тканях, который ликви
дировать другим путем невозможно;
• расположенные в щели перелома зубы, мешаю
щие репозиции отломков и не подлежащие кон
сервативному лечению;
• сверхкомплектные зубы, создающие трудности
4
для протезирования, травмирующие мягкие тка
ни, вызывающие болевые ощущения, нарушаю
щие функцию жевания;
• выдвинувшиеся в результате потери антагониста
зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы,
мешающие изготовлению функционального
зубного протеза. Для устранения аномалии при
куса при ортодонтическом лечении удаляют
даже устойчивые, не пораженные кариесом
зубы.
Установив показания к операции удаления
зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит
от общего состояния организма больного, имею-
щихся сопутствующих заболеваний различных ор-
ганов и систем.
Противопоказания. Некоторые общие и мест-
ные заболевания являются относительными про-
тивопоказаниями к этому вмешательству. Удале-
ние зуба в таких случаях можно выполнить после
соответствующего лечения и подготовки больно-
го. Относительным (временным) противопоказа-
нием к операции удаления зуба являются следую-
щие заболевания:
»*
А сердечно-сосудистые (предынфарктное состоя-
ние и время в течение 3—6 мес после перенесен-
7 Т Г Робустова
97
ного инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь
II и III степени, в том числе в период криза,
ишемическая болезнь сердца с частыми при-
ступами стенокардии, пароксизм мерцательной
аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый
септический эндокардит и др.); А острые
заболевания паренхиматозных органов — печени,
почек, поджелудочной железы (инфекционный
гепатит, гломерулонефрит, панкреатит
и др.);
А геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь
Верльгофа, С-авитаминоз); заболевания, проте-
кающие с геморрагическими симптомами
(острый лейкоз, агранулоцитоз);
ж острые инфекционные заболевания (грипп,
острые респираторные заболевания, рожистое
воспаление, пневмония);
А заболевания центральной нервной системы
(острое нарушение мозгового кровообращения,
менингит, энцефалит);
А психические заболевания в период обострения
(шизофрения, маниакально-депрессивный пси-
хоз, эпилепсия).
После лечения этих заболеваний и улучшения
состояния больных зуб удаляют. Целесообразно
это сделать после консультации с соответствую-
щим специалистом. Пациентам с тяжелыми со-
путствующими заболеваниями удалять зубы лучше
в условиях стационара.
Вместе с тем при остром одонтогенном перио-
донтите и опасности распространения инфекции
больной должен быть госпитализирован в отделе-
ние хирургической стоматологии, при системных
заболеваниях крови — в гематологический стаци-
онар; при острых инфекционных заболеваниях —
в инфекционную больницу; при болезнях сердца—
в специализированное кардиологическое от-
деление; при органических и функциональных
поражениях нервной системы — в неврологиче-
ское отделение; при психических заболеваниях —
в психиатрическую больницу. В настоящее время
ургентная помощь при острых одонтогенных за-
болеваниях предусматривает наличие в штатном
расписании больниц разного профиля стоматолога,
который оказывает квалифицированно стома-
тологическую помощь при подготовке пациента к
операции узкими специалистами: гематологом,
инфекционистом, кардиологом, невропатологом,
психиатром. В условиях многопрофильной боль-
ницы совместная работа специалистов, в том числе
стоматолога, позволяет провести удаление зуба и
провести профилактику осложнений общего за-
болевания.
Местными противопоказаниями к удалению
зуба являются:
• острая лучевая болезнь 1—111 стадии;
• заболевания слизистой оболочки полости рта (яз
венно-некротические гингивиты, стоматиты);
98
• поражения слизистой оболочки полости рта при
таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез,
сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы,
ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);
• аллергические и токсикоаллергические заболе
вания (стоматит, гингивит, хейлит от химиче
ских веществ), синдром Стивенса—Джонсона,
синдром Лайелла, системные васкулиты, вклю
чая синдром Вегенера;
• предраковые заболевания (облигатные и факу
льтативные) и опухоли (доброкачественные и
злокачественные). Особо следует быть осторож
ным при расположении зуба в зоне злокачест
венной или сосудистой опухоли.
6.2. Подготовка к удалению зуба
Обследование. При наличии показаний к удале-
нию зуба следует подготовить больного к хирурги-
ческому вмешательству, выбрать способ обезболи-
вания, методику операции и необходимый инст-
рументарий.
Перед операцией врач должен внимательно об-
следовать подлежащий удалению зуб. При осмотре
коронки нужно установить степень ее разрушения,
аномалию зуба и в зависимости от этого выбрать
соответствующие щипцы или элеваторы;
определить наличие воспаления, степень патоло-
гической подвижности зуба. По рентгенограмме
надо установить состояние костной ткани в обла-
сти корней, характер и размер резорбции кости
или вид и размер гиперцементоза, количество,
ферму, размер и степень расхождения или сраще-
ния корней зуба, а также взаимоотношение их с
дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, ка-
налом нижней челюсти. Важно выяснить, соеди-
нены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она
и целесообразно ли предварительное разъедине-
ние корней.
Полученные при обследовании данные позво-
ляют составить план оперативного вмешательства
и выбрать необходимые хирургические инстру-
менты.
Подготовка больного. Спокойное поведение бо-
льного во время удаления зуба создает благопри-
ятные условия для его выполнения. Удаление
зуба, особенно имеющего очаг воспаления в пери-
апикальных тканях, может потребовать назначе-
ния антибактериальных препаратов за день до
вмешательства или в день операции. Это является
важным профилактическим и лечебным меропри-
ятием при эндокардите, заболеваниях почек, сис-
темных болезнях соединительной ткани.
Больным с лабильной нервной системой следу-
ет провести седативную подготовку транквилиза-
торами. ' !
Перед операцией больному предлагают снять
стесняющую его одежду, ослабить поясной ре-
мень, расстегнуть воротничок верхней рубашки
или платья.
Подготовка рук врача. В поликлинике врач дол-
жен выполнять операции в хирургической маске,
защитных очках и перчатках.
Особенно важным моментом подготовки явля-
ется обработка рук перед операцией. Врач моет
руки с щеткой в проточной воде, высушивает сте-
рильной салфеткой или полотенцем и обрабаты-
вает 2—3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо
спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спирто-
вым раствором хлоргексидина биглюконата. Затем
врач надевает стерильные резиновые перчатки.
Операцию предпочтительнее выполнять инстру-
ментами (аподактильно), избегая прикосновения
к операционной ране. Это важно, так как при уда-
лении зуба операцию проводят в уже инфициро-
ванных тканях.
При сложном удалении зуба руки моют проточ-
ной водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин,
вытирают стерильной салфеткой и погружают на
1 мин в эмалированный таз с рабочим раствором
рецептуры «С-4», получившим название «перво-
мур» (в 1 л раствора содержится 17,1 мл 30—33 %
перекиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8,1 мл 85 %
муравьиной кислоты, остальное — вода). Затем
руки вытирают насухо стерильной салфеткой, на-
девают стерильные перчатки.
После окончания хирургического вмешательст
ва руки моют мылом в проточной воде и вытира
ют полотенцем. Хирург постоянно должен сохра
нять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти дол
жны быть коротко острижены, без лака, заусенцы
удалены. ^ Зуб удаляют специальными щипцами и элева-
Подготовка операционного поля. Перед операцией
производят механическое удаление налета и пище-
вых остатков со слизистой оболочки и зубов. Сни-
мают зубные отложения с удаляемого зуба и распо-
ложенных рядом зубов. С этой целью их протирают
марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором
перманганата калия или каким-либо другим слабым
антисептическим раствором. Очень важно, чтобы
перед удалением зуба гигиеническое состояние было
адекватным. Больному дают полоскание 0,12 %
хлоргексидином или 0,04 % элюдрилом, которые
уничтожают 90 % патогенной микрофлоры полости
рта. Если не проведены предоперационные гигие-
нические мероприятия, то во время вмешательства
зубной налет, камень могут попасть в лунку зуба и
инфицировать ее.
Когда предстоит сложное удаление зуба, в том
числе путем выпиливания, кожу лица больного
обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 %
спиртовым раствором хлоргексидина биглюкона-
та, накрывают стерильным полотенцем или спе-
циальной стерильной накидкой. ,
Если удаление зуба не имеет характера срочной
операции, подготовку полости рта к вмешательству
проводят заранее: снимают наддесневой и поддесне-
7*
вой зубной камень, промывают десневой карман
дезинфицирующими растворами, контролируют ин-
декс гигиены. Это позволяет в большей степени из-
бежать осложнений после удаления зуба.
Обезболивание при удалении зубов. Удаление
должно быть безболезненным, для чего в зависи-
мости от удаляемого зуба, характера одонтогенно-
го процесса, предполагаемой длительности опера-
ции должны быть выбраны анестезия, анестезиру-
ющее лекарственное вещество, его количество, а
также процентное содержание вазоконстриктора
или его отсутствие в анестезирующем растворе.
Также индивидуально решают премедикацию пе-
ред удалением зуба. Особое внимание следует об-
ращать на удаление зуба при остром воспалении и
предусматривать более эффективное местное
обезболивание и премедикацию. У больных с ла-
бильной психикой следует применить поверхност-
но-обезболивающие средства для смазывания
слизистой оболочки, чтобы инъекция анестетика
была безболезненной. Перед введением анестети-
ка больной полощет полость рта раствором хлор-
гексидина (0,12 %) или корседила (0,2 %).
6.3. Методика удаления зуба
Удаление зуба заключается в насильственном раз-
рыве тканей, связывающих корень зуба со стенками
лунки и десной, и выведении его из альвеолы. При
выведении расходящихся и искривленных корней
из лунки стенки ее во время вмешательства
смещаются и вход в нее расширяется.
торами. В некоторых случаях удалить зуб ими не
удается. Тогда используют бормашину для удале-
ния кости, препятствующей извлечению корня
(операция выпиливания корня). При работе бор-
машиной обязательно охлаждение изотоническим
раствором хлорида натрия, раствором Рингера для
профилактики перегрева кости.
6.3.1. Щипцы для удаления зубов
При удалении зубов используют принцип дейст-
вия рычага. В щипцах для удаления зубов и кор-
ней различают щечки, ручки и замок (рис. 6.1).
В некоторых щипцах между щечками и замком
имеется переходная часть. Щечки предназначены
для захватывания коронки или корня зуба. Ручки —
часть щипцов, за которую их держат и к которым
прилагают усилие во время операции. Замок рас-
полагается между щечками и ручками, служит для
их подвижного соединения. Для лучшего удержа-
ний зуба или корня щечки с внутренней стороны
имеют желобок с мелкой продольной нарезкой.
Наружная поверхность ручек на значительном
протяжении рифленая, внутренняя — гладкая.
99
 Рис. 6.1. Щипцы для уда- роны имеют углубление (желобок), концы закруг-
ления зубов. лены. Щипцы могут иметь щечки большей или .
меньшей ширины.
Удаление малых коренных зубов верхней челюсти
производят щипцами, имеющими 8-образный изгиб
(см. рис. 6.2, б). Щечки у них расположены под
тупым углом к ручкам. Такая форма щипцов
позволяет правильно наложить их на зуб и при его
удалении избежать препятствия со стороны ниж-
ней челюсти. Щечки устроены у них так же, как и
у прямых щипцов.
При этом следует различать:
А признак угла: щипцы могут иметь разный щеч-
но-замковый угол. Прямой или тупой угол обра-
зует ось щечек и замка щипцов, предназначен-
ных для удаления нижних зубов. Угол между
осью щечек и осью ручек приближается к двум
прямым углам или ось щечек и ось ручек состав-
ляют прямую линию. Такие щипцы применяют
для удаления верхних зубов. Щипцы для удале-
ния нижних зубов могут быть изогнуты по плос-
кости (рис. 6.5);
А признак изгиба ручек и длина щипцов: ручки
щипцов имеют 3-образный изгиб и предназна-
1 — щечки; 2 — замок; 3 — чены для удаления верхних боковых зубов —
ручки (бранши); 4 — переход- премоляров и моляров, причем для последних
ная часть. изгиб более значительный. Для удаления верх-
него третьего моляра штыковидные щипцы име-
ют удлиняющуюся промежуточную часть для
Устройство и форма лучшего подхода к зубу и профилактики травмы
щипцов неодинаковы. коронок первого и второго моляра. Также щип-
Конструкция их зависит цы, изогнутые по плоскости для удаления ниж-
от анатомического строе- них моляров, чаще зуба мудрости, имеют проме-
ния зуба и места его в жуточную удлиняющуюся часть и более длин-
зубном ряду. ные ручки. Современные щипцы имеют изгиб
Различают следующие ручек и удлиненную длину для удобства их дер-
виды щипцов: • щипцы жания и лучшего подхода при фиксации щечек
Для удаления зубов и (рис. 6.6);
корней верхней' (рис. 6.2; А признак стороны: щипцы для удаления верхних
6.3) и нижней челюстей. моляров имеют признак стороны — выступ или
У щипцов для^даления зу- шип расположен на одной из щечек коронковых
боа.вер_-хней челюсти щипцов и предназначен для продвигания и фик-
продольная ось щечек и сации в бифуркации щечных корней. Соответст-
ось ручек совпадают, или венно коронковые щипцы имеют признак сто-
па-- раллельны, или роны и предназначены для верхних моляров
образуют тупой угол, справа и слева в зависимости от локализации
приближающийся к двум удаляемого зуба. У щипцов для удаления ниж-
прямым углам (см. рис. них моляров шип расположен на каждой из ще-
,6.2). У щишло5_для-удалшия_зубов^_ни.жней че- чек. Шип продвигают и фиксируют между кор-
люсти щечки и ручки расположены под прямым нями зуба;
углом или под углом, приближающимся к пря- А признак ширины щечек: ширина может быть раз-
мому (рис. 6.4); личной — более узкие предназначены для рез-
щипцы для удаления зубов с сохранившейся ко цов, клыков и премоляров, широкие — для мо-
ронкой (коронковые) и для удаления корней ляров; узкие — для корней зубов.
(корневые). Щечки щипцов для удаления зубов
с коронкой при смыкании не сходятся (см. рис. Удаление больших коренных зубов верхней че-
6.2), для удаления корней — сходятся (см. рис. люсти выполняют щипцами, имеющими 8-образ-
6.3); , ' ный изгиб и по форме похожими на щипцы для
щипцы для удаления отдельных групп зубов вер-
хней и нижней челюсти различаются шириной и
особенностями строения щечек, расположением
их по отношению к ручкам, формой ручек;
щипцы для удаления первого и второго больших
коренных зубов верхней челюсти справа и слева.
Левая и правая щечки этих щипцов устроены
неодинаково (см. рис. 6.2, в, г); щипцы для
удаления зубов нижней челюсти при
ограниченном открывании рта имеют изгиб ще-
чек в горизонтальной плоскости (см. рис. 6.4, г).
Для успешного выполнения операции следует
применять щипцы, конструкция которых соот-
ветствует анатомическим особенностям удаляе-
мого зуба.
Удаление центрального резца, бокового резца и
клыка верхней челюсти производят щипцами,
имеющими прямую форму, — прямыми щипцами
(см. рис. 6.2, а). Продольные оси щечек и ручек
находятся у них В одной плоскости и совпадают.
Обе щечки одинаковой формы, с внутренней сто-
I
удаления малых коренных зубов (см. рис. 6.2,
в, г). Однако щечки их устроены по-иному. Они
короче и шире, расстояние между ними в
сомкнутом состоянии больше. Обе щечки с
внутренней стороны имеют углубления. У одной
щечки конец полукруглый или плоский, другая
заканчивается выступом (шипом), от которого
по середине внутренней поверхности тянется
небольшой гребень. При удалении зуба шип
входит в борозду между щечными корнями,
щечка с плоским концом охватывает шейку зуба
с небной стороны. У одних щипцов щечка с
шипом находится с правой стороны, у других —
с левой. В зависимости от этого различают
щипцы для удаления зубов с правой или левой
стороны. Такое устройство щечек обеспечивает Рис. 6.2. Щипцы для удаления зубов верхней
плотный захват зуба и облегчает его вы- челюсти.
вихивание. а — резцов и клыка; 6 — малых коренных зубов; в —
Удаление третьего большого коренного зуба боль^ ших коренных зубов справа; г — больших
верхней челюсти производят специальными коренных зубов слева; д — третьего большого
щипцами (см. рис. 6.2, д). Между щечками и коренного зуба.
замком они имеют переходную часть.
Продольная ось щечек и ось ручек у них
параллельны. Обе щечки одинаковые: широкие,
с тонким и закругленным по краям концом. На
внутренней стороне они имеют углубления,
при смыкании щипцов щечки . не сходятся.
Конструкция щипцов дает возможность ввести
их глубоко в полость рта, при этом нижняя
челюсть не препятствует проведению операции.
Корни резцов, клыка и премоляров верхней че-
люсти удаляют такими же щипцами, как и зубы,
только с более тонкими и узкими щечками,
сходящимися при смыкании (см.'рис. 6.3, а, б).
Для удаления корней больших коренных зубов
используют штыковидные щипцы (см. рис. 6.3,
в, г). Они имеют переходную часть, от которой
отходят длинные сходящиеся щечки с тонким Рис. 6.3. Шипцы для удаления корней зубов
верхней челюсти.
полукруглым концом и желобком вдоль всей
внутренней поверхности. Продольная ось щечек а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в —
больших коренных зубов (штыковидные с щечками
и ось ручек у них параллельны (см. рис. 6.3, г). средней ширины); г — больших коренных зубов
В зависимости от ширины щечек различают (штыковидные с узкими щечками).
штыковидные (байо-нетные) щипцы с узкими,
средними и широкими щечками. Эти щипцы
можно также использовать для удаления корней
резцов, клыков и малых коренных зубов, т.е.
корней всех зубов верхней че-|люсти и зубов с
полуразрушенными или разрушенными
коронками. Удаление зубов и корней нижней
челюсти производят щипцами, изогнутыми по
ребру и имеющими клювовидную форму (см.
рис. 6.4). Ось щечек и ось ручек образуют у
них прямой или близкий к нему угол (см. рис.
6.4, д). Все составные части щипцов
расположены в вертикальной плоскости, ручки
— одна над другой. В зависимости от формы
коронки удаляемого зуба и количества его Рис. 6.4. Щипцы для удаления зубов нижней
корней щечки щипцов имеют различное челюсти.
строение. а — резцов; б — клыка и малых коренных зубов; в —
Для удаления резцов нижней челюсти больших коренных зубов (изогнутые по ребру); г —
щечки щипцов узкие с желобками на больших коренных зубов (изогнутые по плоскости); д —
внутренней сторо- корней всех зубов нижней челюсти.
101
 щечками (см. рис. 6.4, д). Современные щипцы,
особенно выпускаемые западными фирмами («Эс-
кулап», «Медикон»), по изгибу щечек, удлинению
ручек, увеличению передаточной части более раз-
нообразны. У них имеются изгибы ручек для луч-
шей фиксации пальцев хирурга, увеличения силы
при фиксации и люксации. За счет увеличения
наружного изгиба ручек, удлинения щечек и тупого
угла эффективно удаление корней нижних мо-
ляров.
Способы держания щипцов. Во время удаления
зуба щипцы держат правой рукой. Пальцы
располагают таким образом, чтобы можно было
этой же рукой свободно сближать и разводить
Рис. 6.5. Признак угла у щип- ручки и продвигать щечки щипцов в глубь под
цов для удаления зубов. десну.
а—г — верхней челюсти; д Существует два наиболее удобных способа дер-
нижней челюсти. жания щипцов. По первому способу II и III пальцы
не, конец их закруглен, при охватывают ручки щипцов снаружи и прижимают (щечк
смыкании они не сходятся ими щипцы к ладони; IV и V пальцы вводят с динит
(см. рис. 6.4, а). Клык и ма- внутренней стороны ручек; I палец помещают кой р;
лые коренные зубы удаляют между ручками и замком с наружной стороны НИИ ()
такими же щипцами, но с (рис. 6.7, I, а). роны
более широкими щечками Щечки щипцов разводят разгибанием IV и V, гой —
(см. рис. 6.4, б). пальцев, сближают — сгибанием II и III. Во время конец
Щипцы для удаления бо фиксации щипцов на зубе IV и V пальцы выводят груше
льших коренных зубов име с внутренней стороны ручек и охватывает ими граня)
ют широкие не сходящиеся щипцы снаружи (рис. 6.7, I, б). соеди!
при смыкании щечки (см. Второй способ применяют только при удалении
рис. 6.4, в). Каждая из них зубов верхней челюсти. Кисть руки врач повора- удалеь
д заканчивается чивает тыльной поверхностью к себе. Между руч- сти, и
треугольным ками вводит II и III пальцы. Одну ручку охваты- разъед
^ 1 ( ! выступом (шипом). С внут- вает снаружи I пальцем, другую — IV и V (рис. вых з
ренней стороны обе щечки имеют 6.7, II, а). Разводит щечки щипцов, отодвигая III того, «
углубления. При наложении на зуб палец кнаружи, сближает — сгибая IV и V пальцы. бов ве
выступы входят в борозду между передним и При продвигании щечек щипцов под десну конец вне зу
задним корнями, обеспечивая хорошую фиксацию ручек должен упираться в ладонь. После этого III третье
щипцов на зубе. палец врач выводит из промежутка между ручками Иногд
При ограниченном открывании рта большие разъед
коренные зубы удаляют горизонтальными щипца- ренны
ми, изогнутыми по плоскости (см. рис. 6.4, г). У
Они устроены иначе, чем клювовидные. Ручки и ш нута
замок у них расположены в горизонтальной плос- г
кости, щечки изогнуты под углом, приближаю- элеват
щимся к прямому, и находятся в вертикальной ка неб
плоскости. Рабочая часть щечек такая же, как и у гая —
клювовидных щипцов для удаления больших ко- Конец
ренных зубов, изогнутых по ребру. Вследствие из- ность
гиба щечек и горизонтального расположения ру- (к себ
чек они имеют небольшую высоту. Удаление зу- элеват
бов такими щипцами в отличие от клювовидных ка, ве|
производят движениями в горизонтальной плос- цом (р
кости, что вполне можно выполнить при плохом гнутая
открывании рта. му ко|
Корни всех зубов нижней челюсти удаляют соедиь
щипцами такой же формы, что и резцы, клыки и го эле
малые коренные зубы, только со сходящимися удален
102 Ш
Рис. 6.6. Щипцы с модифицированными ручками т
(а,б,в). едини
т
изогну
 и помещает снаружи рядом с IV и V
пальцами. Сжимает ручки щипцов
I пальцем с одной стороны, III, IV и
V — с другой (рис. 6.7, II, б).

6.3.2. Элеваторы для удаления

зубов
При удалении зубов элеватором, так
же как и щипцами, используют
принцип рычага. Элеватор состоит
из рабочей части, соединительного
стержня и ручки. Существует много
различных конструкций элеваторов,
но наибольшее распространение по-
лучили прямой, угловой и штыко-
видный.
Прямой элеватор. Рабочая часть
(щечка) является продолжением сое-
динительного стержня и вместе с руч-
кой расположена на одной прямой ли-
нии (рис. 6.8, а). Щечка с одной сто-
роны выпуклая, полукруглая, с дру-
гой — вогнутая и имеет вид желобка,
конец ее истончен и закруглен. Ручка
грушевидной формы с продольными
гранями суживается по направлению к
соединительному стержню.
Прямой элеватор предназначен для
удаления корней зубов верхней челю-
сти, имеющих один корень, а также
разъединенных корней многокорне-
вых зубов верхней челюсти. Кроме
того, его применяют для удаления зу-
бов верхней челюсти, расположенных
вне зубной дуги, изредка — нижнего Рис. 6.7. Способы держания щипцов.
третьего большого коренного зуба. I — первый способ: а — при наложени щипцов на зуб, б — при фиксации
Иногда его используют для удаления щипцов на зубе; II — второй способ: а — при наложении щипцов на зуб и
разъединенных корней больших ко- их продвижении, б — при фиксации щипцов на зубе.
ренных зубов нижней челюсти.
Угловой элеватор. Рабочая часть (щечка) изог-
нута по ребру и расположена к продольной оси копьевидную форму, сужается и истончается к
элеватора под углом около 120° (рис. 6.8, б). Щечка концевому отделу. Одна поверхность щечки глад-
небольшая, одна поверхность ее выпуклая, другая кая, другая — закругленная. Ручка круглая, более
— слегка вогнутая с продольными насечками. толстая в средней части, расположена перпенди-
Конец ее истончен и закруглен. Вогнутая поверх- кулярно по отношению к соединительному стерж-
ность щечки у одних элеваторов обращена влево ню и рабочей части. За счет штыкоэидного изгиба
(к себе), у других — вправо (от себя). Угловые продольная ось щечки и ось соединительного
элеваторы бывают с щечками в виде треугольни- стержня расположены в параллельных плоскостях.
ка, вершина которого заканчивается острым кон- Элеватор предназначен для удаления третьего
цом (рис. 6.8, в). Во время работы элеватором во- нижнего большого коренного зуба.
гнутая поверхность щечки направлена к удаляемо- 6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами
му корню, выпуклая — к стенке лунки. Ручка и
соединительный стержень такие же, как у прямо- Операцию начинают с отделения круговой связки
го элеватора. Угловой элеватор используют для от шейки зуба и десны от края альвеолы. Лучше
удаления корней зубов нижней челюсти. всего это сделать гладилкой или узким плоским
Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза). Со- распатором. Тщательное отделение круговой связ-
единительный стержень элеватора штыкообразно ки и десны облегчает продвижение щечек щипцов
изогнут (рис. 6.8, г). Рабочая часть (щечка) имеет
ручками 103
Рис. 6.8. Элеваторы.
а — прямой; б — угловой; в — угловой с острым концом; г — штыковидный (элеватор Леклюза).
под десну и предупреждает разрыв слизистой обо-
лочки во время вмешательства.
Удаление зуба складывается из ряда приемов,
проводимых в определенной последовательности:
1) наложение щипцов; 2) продвигание щечек
щипцов под десну; 3) смыкание щипцов (фикса-
ция); 4) вывихивание зуба (люксация или рота-
ция); 5) извлечение зуба из лунки (тракция). От
четкого и последовательного выполнения этих
приемов зависит успех хирургического вмешате-
льства.
Наложение щипцов. Выбрав щипцы соответст-
венно удаляемому зубу, их держат в руке по одному
из способов (см. рис. 6.7, I, II). Затем раскрывают
щечки щипцов настолько, чтобы коронка зуба
могла поместиться между ними (рис. 6.9, а).
Одну щечку щипцов накладывают на зуб с на-
ружной (вестибулярной) стороны, другую — с
внутренней (оральной). ^Неправильное наложение
щипцов приводит к перелому корня во время вы-
вихивания зуба (рис. 6.10, а).Ось щечек щипцов
обязательно должна совпадать с осью зуба (рис.
6.10, б). При этом врач должен четко видеть зуб и
прилежащие к нему ткани.
Продвигание щечек щипцов. Надавливая на
щипцы, продвигают щечки под десну. На верх-
104
ней челюсти это делают движением руки, удер-
живающей щипцы, на нижней — надавливани-
ем на область замка I пальцем левой руки. Сле-
дят, чтобы ось щечек щипцов совпадала с осью
зуба.
Щечки щипцов продвигают до шейки зуба, да-
льнейшему продвижению мешает край альвеолы
(рис. 6.9, б). При рассасывании кости вокруг корня
зуба удается продвинуть щипцы глубже на
верхнюю часть корня. Для получения хорошей
фиксации щипцов при удалении зуба с полностью
разрушенной коронкой накладывают щечки щип-
цов на края альвеолы (2—3 мм). Во время удале- ных
ния зуба эти участки кости отламывают.
Смыкание щипцов должно быть таким, чтобы
удаляемый зуб был прочно зафиксирован в щип-
цах (рис. 6-9, в). При этом зуб и щипцы образуют
общее плечо рычага. При перемещении щипцов
одновременно должен смещаться и зуб. Если смы-
кание щипцов недостаточно прочное, то они пе-
ремещаются по зубу или соскальзывают с него.
При слабой фиксации щипцов удалить зуб нельзя.
Сжатие ручек щипцов с чрезмерной силой приво-
дит к раздавливанию коронки или корня, особен-
но когда их прочность снижена в результате ка-
риозного процесса.
Рис. 6.9. Этапы
удаления зубов
щипцами.
а — наложение щипцов;
б — продвижение щечек
щипцов; в — смыкание
щипцов; г — вывихивание
зуба раскачиванием (люкса-
ция); д — вывихивание зуба
вращением (ротация); е —
извлечение зуба из лунки
(тракция). У

/7
 Вывихивание зуба. Во время вывихивания зуба рень, который по своей форме напоминает ко-
разр^ывают_волй1ша дериодонта, связывающие его нус. Такими зубами являются резцы и клык
корень со стенками лунки. Одновременно с этим верхней челюсти и разъединенные корни первого
стенки лунки смещаются или надламываются. малого коренного и больших коренных зубов
Вывихивают зуб двумя способами: 1) раскачива- верхней челюсти. Однако только вращательными
нием (люксация) наружу и внутрь, смещая щипцы движениями удалить эти зубы и корни удается не
вместе с зубом поочередно в вестибулярную и всегда. Тогда ротацию приходится сочетать с
оральную стороны (рис. 6.9, г); 2) вращением (ро- люксацией.
тация) вокруг оси зуба на 20—25° сначала в одну, Извлечение зуба из лунки (тракция). После того
затем в другую сторону (рис. 6.9, д). как корни зуба потеряли связь с альвеолой и дви
Лкжсацию и ротацию следует производить посте- жения щипцов вместе с зубом стали свободными,
пенно, без грубых движений и рывков. Раскачива- приступают к выведению зуба из лунки и полости
ние зуба надо начинать в сторону наименьшего со- рта (рис. 6.9, е). Делают это плавно, без рывков,
противления, где стенка лунки тоньше и, следовате- чаще наружу, вверх или вниз (в зависимости от
льно, наиболее податлива. Первое раскачивающее того, на какой челюсти удаляют зуб). I
зуб движение делают слабым, в дальнейшем ампли- Если зуб из лунки начинают извлекать до потери
туду движений постепенно увеличивают. Во время связи с альвеолой и применять при этом усилие,
вывихивания щипцы должны быть постоянно со- то в момент разрыва связочного аппарата зуба
мкнутыми и плотно удерживать зуб. щипцы с силой могут ударить по зубам про-
На ве-рхней_лелюсти (вестибулярная) стенка
альвеолы тоньше, чем внутренняя (небная), по-
этому первое вывихивающее движение при удале-
нии зубов верхней челюсти следует производить
наружу. Исключение составляет первый большой
коренной зуб, в области которого наружная стенка
альвеолы утолщается за счет скулоальвеолярно-го
гребня.
На нижней челюсти толщина компактного слоя
альвеол в области резцов, клыка и малых корен-
ных зубов с наружной стороны меньше, чем с
внутренней (язычной). В области больших корен-
ных зубов толщина компактного слоя кости уве-
личивается за счет проходящего здесь костного
гребня (косая линия). Особенно толстая компакт-
ная кость с наружной стороны у второго и третьего
больших коренных зубов, с внутренней — наоборот,
тонкая. У первого большого коренного зуба
толщина стенок альвеолы с наружной и внутренней
сторон одинакова. Первое вывихивающее движение
при удалении этих зубов производят во
внутреннюю (язычную) сторону, при удалении
остальных зубов нижней челюсти — в наружную
(вестибулярную). Рис. 6.10. Наложение щечек щипцов на зуб. Ось ще-
Вращательные движения — ротацию — про- чек совпадает с осью зуба.
изводят при удалении зубов, имеющих один ко- а — неправильно; б — правильно.
105
 б
ч

Т
1
М

В(
О
1
И
в
с
р
Рис. 6.11. Положение больного во время удаления зубов. е
I — положение сидя в кресле; удаление зубов: а — на верхней челюсти, б — на нижней челюсти справа, в — на нижней КС
челюсти слева; II — положение больного лежа в кресле; удаление зубов: г-на верхней челюсти, д — на нижней челюсти. Н
Е
че
тивоположной челюсти и повредить их или ра-
нить слизистую оболочку.
Успех операции удаления зуба зависит не от фи-
зической силы врача, а от правильного и последова-
тельного выполнения всех этапов операции.
Положение больного и врача при удалении зубов.
Операцию удаления зуба выполняют в стома-
тологическом кресле. От правильного положения
больного и врача во время этого вмешательства во
многом1 зависит исход операции.
Обычно зуб удаляют в сидячем или полулежа-
чем положении. У больных, испытывающих силь-
ный страх и беспокойство в связи с вмешательст-
вом, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями во время операции нередко разви-
вается острая сосудистая недостаточность (обмо-
106
рок, коллапс). Чтобы избежать этих осложнений,
перед удалением зуба целесообразно откинуть до
горизонтального положения спинку кресла и при-
поднять подголовник.
Положение больного в кресле должно быть та-
ким, чтобы операционное поле было хорошо обо-
зримо и имелись благоприятные условия для вы-
полнения врачом всех приемов операции. Подго-
ловник должен быть прочно фиксирован, чтобы
голова больного не смещалась во время операции.
При удалении зуба верхней челюсти больной
сидит в кресле с несколько откинутой спинкой и
подголовником. Кресло поднимают настолько,
чтобы удаляемый зуб находился на уровне плече-
вого сустава врача. Врач находится справа и спе-
реди от больного (рис. 6.11, а). Это положение
больного и врача способствует успешному выпол-
нению операции.
При удалении зубов нижней челюсти кресло
опускают, спинку его и подголовник перемещают
так, чтобы туловище и голова больного находи-
лись в вертикальном положении или голова была
слегка наклонена вперед, а нижняя челюсть рас-
полагалась на уровне локтевого сустава опущен-
ной руки врача. Во время удаления малых и боль-
ших коренных зубов на правой стороне нижней
челюсти врач стоит справа и несколько кзади от
больного (рис. 6.11, б). При удалении всех зубов
слева и передних зубов справа врач располагается
несколько впереди и справа от больного (рис.
6 11, в). Удаление зубов производят также в поло-
жении больного лежа в кресле (рис. 6.11, г, д).

6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся

коронкой
6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней
челюсти
Методика удаления каждого из зубов имеет свои
особенности. Она зависит от формы, количества и
расположения корней, толщины и плотности'•кости
вокруг корня зуба, а также от вида инструмента.
Удаление верхних резцов. Центральный и боко-
вой резцы имеют один конусовидной формы и
округлых очертаний корень, у бокового он тоньше
и короче, чем у центрального резца. Корень боко-
вого резца слегка сдавлен с боков, поэтому попе-
речный срез у него имеет форму овала. Верхушка
корня иногда загнута в небную сторону. Наруж-
ная стенка лунки в области этих зубов тоньше,
чем внутренняя.
Для удаления резцов врач должен стоять справа
и впереди больного. При удалении бокового резца
с левой стороны больной должен слегка повернуть
голову вправо, при удалении правого бокового
резца — влево. Для хорошего обозрения операци-
онного поля и фиксации альвеолярного отростка
во время операции врач II пальцем левой руки
отодвигает верхнюю губу больного и помещает его
с наружной стороны в области альвеолы удаляе-
мого зуба, I пальцем охватывает альвеолу с неб-
ной стороны (рис. 6.12, а). Центральный резец
удаляют прямыми щипцами с широкими щечка-
ми, боковой резец — такими же щипцами, но с
более узкими щечками
Благодаря конусовидной форме и округлому
очертацию корней центрального и бокового рез-
цов их удаляют вращением (ротация). Иногда вра-
щательными движениями не удается вывихнуть
эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачива-
нию в губную и небную стороны, затем снова вра-
щают. После этого зуб становится подвижным и
к
Рис. 6.12. Положение пальцев левой руки врача при
удалении зубов.
а — верхнего правого центрального резца, б — верхнего ле-
вого малого коренного зуба; в — нижнего правого большого
коренного зуба; г — нижнего левого большого коренного
зуба
легко извлекается вниз и наружу, где стенка лун-
ки более тонкая.
Удаление верхнего клыка. Клык имеет один
длинный, массивный и сдавленный с боков ко-
рень, его поперечное сечение напоминает очер-
тания треугольника. Верхняя часть корня в 30 %
случаев искривлена. С наружной стороны корня
кость тоньше, чем с внутренней. Однако обе стенки
альвеолы значительно толще, чем у резцов Все это
создает определенные трудности при удалении
клыка
Положение врача и расположение пальцев ле-
вой руки такие же, как при удалении резцов. Во
время удаления правого клыка больной должен
повернуть голову несколько влево, при удалении
левого — вправо. Такое положение головы более
удобно для проведения операции.
Клык удаляют прямыми щипцами с широкими
щечками. При удалении сочетают раскачивание в
губную и небную стороны с вращением вокруг
продольной оси зуба. Первое вывихивающее дви-
жение делают к наружной стенке альвеолы, так
107
как она тоньше небной, затем в противополож-
ную сторону. После этого осуществляют враще-
ние.
При удалении клыка нередко требуется значи-
тельное усилие в связи с анатомическими особен-
ностями. Последовательно проводя раскачивание
и вращение, разрывают волокна периодонта,
удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки.
После этого зуб выводят вниз и кнаружи.
Удаление верхних малых коренных зубов. Корни
этих зубов сдавлены в переднезаднем направле-
нии. Корень первого малого коренного зуба в
50 % случаев полностью расщеплен на два тонких
корня (щечный и небный), редко — на три (два
щечных и один небный). Корень второго малого
коренного зуба сплющен, на боковых поверхно-
стях имеет продольные желобки, верхушечный от-
дел его бывает расщеплен. Если корень первого
малого коренного зуба расщеплен, то небный ко-
рень располагается глубоко в кости. Наружная
стенка альвеолы этих зубов ^тоньше, чем внутрен-
няя.
Во время удаления туловище больного наклонено
кзади, голова запрокинута. Правый малый ко-
ренной зуб удобнее удалять, когда голова больного
несколько повернута влево, а при удалении левого
— вправо. При удалении этих зубов врач стоит
справа и спереди больного, 1 пальцем левой руки
(при удалении справа) или II пальцем той же руки
(при удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и
угол рта кнаружи. Соответственно II или 1 палец он
помещает со стороны неба и фиксирует
альвеолярный отросток с вестибулярной и небной
сторон в области удаляемого зуба (рис. 6.12, б).
Верхние малые коренные зубы расположены в
среднем отделе зубного ряда, поэтому их удаляют
специальными щипцами, имеющими 8-образный
изгиб. Такая форма щипцов позволяет правильно
наложить их на зуб и проводить боковые вывихи-
вающие движения, не встречая препятствия со
стороны нижней челюсти.
Малые коренные зубы удаляют раскачиванием
в вестибулярную и небную стороны. Первое вы-
вихивающее движение делают наружу, в сторону
более тонкой и податливой стенки альвеолы. Дви-
жения должны быть плавными, особенно при уда-
лении первого малого коренного зуба, так как при
резких движениях может произойти перелом тон-
ких его корней. Извлекают эти зубы из лунки
вниз и кнаружи.
Удаление верхних больших коренных зубов.
Первый и второй большие коренные зубы имеют
по два щечных и один небный корень. Щечные
корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем
небный. Небный корень массивный, конусовид-
ной формы. Иногда (особенно у второго большого
коренного зуба) происходит сращение щечных
корней между собой или щечного с небным, реже
— всех трех корней. У первого большого ко-
108
ренного зуба корни длиннее, чем у второго, и бо-
льше расходятся в стороны (особенно небный ко-
рень). Верхняя часть корней этих зубов может
быть слегка искривлена.
Наружная стенка альвеолярного отростка у пер-
вого большого коренного зуба утолщена за счет
скулоальвеолярного гребня, у второго — тоньше,
чем небная. За счет расхождения корней эти зубы
имеют мощные костные межкорневые перегород-
ки. Все это осложняет их удаление.
Положение больного, врача и пальцев левой
руки такое же, как при удалении малых коренных
зубов. Первый и второй большие коренные зубы
удаляют 8-образно изогнутыми щипцами, имею-
щими различное строение щечек для зубов левой
и правой сторон. Одна из щечек имеет на конце
шип, ее накладывают с наружной стороны зуба.
Шип входит в бороздку между щечными корнями.
Другая щечка с полукруглым или плоским концом
располагается с небной стороны.
Удаляют большие коренные зубы раскачиванием
в щечную и небную стороны. Вывихивание
первого большого коренного зуба начинают в не-
бную-сторону, второго — в щечную. Зуб извлекают
из лунки вниз и кнаружи.
Удаление верхнего третьего большого коренного
зуба. Этот зуб имеет несколько, часто слившихся
между собой корней, образующих конгломерат
конусовидной формы. Коронка зуба меньше, а
корни короче и более искривлены, чем у первого
и второго больших коренных зубов. Для удаления
этого зуба применяют специальные шипцы, кото-
рые имеют короткие и широкие щечки с закруг-
ленными концами и ямками (для охвата коронки
зуба) с внутренней стороны.
Вывихивают зуб раскачиванием вначале в щеч-
ную, затем в небную сторону. Удаление зуба со
слившимися корнями обычно не представляет
трудностей. Более сложным бывает удаление зуба
с расходящимися, искривленными, загнутыми
корнями.
6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней
челюсти
Удаление нижних резцов. У этих зубов один прямой,
тонкий и значительно сдавленный с боков корень,
имеющий в поперечном сечении форму вытянутого
овала. У бокового резца корень может быть слегка
загнут. Кость у альвеол в области этих зубов с
наружной стороны тоньше, чем с внутренней.
При удалении нижних резцов больной сидит в
кресле в вертикальном положении, голова накло-
нена немного вперед, подбородок опущен. Врач
стоит справа и несколько впереди больного, I па-
льцем левой руки Он отодвигает нижнюю губу и
упирается им с наружной стороны в альвеолы уда- ОТО/
ПОД)
ляемого зуба, II пальцем прижимает альвеолу с
внутренней стороны, III палец помещает на под-
бородок и придерживает им нижнюю челюсть.
Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми
по ребру, с узкими щечками. Щипцы с широкими
щечками могут привести к повреждению соседнего
зуба. Шипцы накладывают на зуб таким образом,
чтобы одна из щечек располагалась с язычной
стороны, другая — с губной, а ручки находились с
наружной стороны челюсти. Вывихивают зуб из
лунки раскачиванием. Вначале смещают его в
губную сторону, где кость тоньше и податливее,
затем — в язычную. Извлекают зуб из лунки вверх
и кнаружи.
Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба шире
и длиннее, чем у резцов. Он сдавлен с боков,
имеет конусовидную форму. На боковых по-
верхностях проходят хорошо выраженные продо-
льные бороздки. Верхушка корня бывает искрив-
лена, очень редко раздваивается на язычную и
губную части. Наружная стенка альвеолы тоньше,
чем внутренняя.
Положение больного при удалении нижнего
клыка такое же, как и при удалении нижних рез-
цов. Врач стоит справа и впереди больного. При
удалении левого клыка больной поворачивает го-
лову несколько вправо, а правого — влево. Разме-
щение пальцев левой руки врача аналогично по-
ложению при удалении нижних резцов.
Для удаления клыка используют шипцы, пред-
назначенные для удаления нижних малых корен-
ных зубов, имеющие более широкие щечки. Зуб
вывихивают, раскачивая ,его вначале в губную, за-
тем в язычную сторону. Для окончательного осво-
бождения корня зуба от удерживающих его тканей
можно произвести легкие вращательные движе-
ния. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.
Удаление нижних малых коренных зубов. Эти
зубы имеют один закругленный, несколько сдав-
ленный с боков (особенно в верхней части) ко-
рень. -Иногда он искривлен. Корень второго малого
коренного зуба более массивный и длинный,
раздвоение его в области верхушки бывает очень
редко. Щечная стенка альвеолы в этих зубах не-
сколько тоньше, чем язычная, или обе стенки
почти одинаковой толщины.
При удалении правых малых коренных зубов врач
сшит-справа и немного позади больного. Обхватив
левой рукой его голову, он вводит в полость рта I и
II пальцы и захватывает ими с двух сторон альвео-
лярный отросток. Одновременно II пальцем оттяги-
вает угол рта и отодвигает щеку, I пальцем — язык.
Остальными пальцами левой руки поддерживает
нижнюю челюсть за подбородок.
Удаляя малые коренные зубы с левой стороны,
врач стоит справа и впереди больного, поворачи-
вает его голову к себе, II пальцем левой руки он
отодвигает щеку, III пальцем — язык, I пальцем
поддерживает нижнюю челюсть за подбородок.
Щипцы для удаления малых коренных зубов по
форме и устройству такие же, как и для удаления
нижних резцов, только с более широкими щечка-
ми. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко про-
двинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает
определенные трудности при удалении, особенно
при недостаточной прочности коронки зуба.
Вывихивают малые коренные зубы раскачива-
нием, вначале в щечную, потом в язычную сторону.
Форма корней зубов позволяет сочетать эти
движения с легкими вращательными. Вывихнутый
зуб извлекают из лунки вверх и в сторону щеки.
Удаление нижних больших коренных зубов.
Первый и второй нижний большие коренные
зубы имеют два корня: передний и задний. Корни
сдавлены в переднезаднем направлении, плоские.
Передний корень более длинный и толстый, не-
редко имеет небольшой дугообразный изгиб впе-
ред. Задний корень прямой, отклонен кзади. В не-
которых случаях возможно значительное расхож-
дение и искривление корней. Полное сращение
корней или только их верхушечных отделов про-
исходит редко. Лунки этих зубов имеют толстые и
прочные стенки. У первого большого коренного
зуба толщина щечной и язычной стенок лунки
одинаковая, у второго — щечная стенка за счет
проходящей здесь косой линии толще и мощнее
язычной.
Положение больного, врача и пальцев левой
руки такое же, как при удалении малых коренных
зубов (рис. 6.12, в, г). Удаляют клювовидными
или изогнутыми по плоскости щипцами, которые
имеют широкие щечки с треугольными выступами
(шипами) на концах. Щипцы накладывают и про-
двигают так, чтобы треугольные выступы (шипы)
щечек вошли в промежуток между корнями.
Вывихивают Зти зубы раскачивающими движе-
ниями. Первый большой коренной зуб вывихивают
вначале в щечную, затем в язычную сторону, второй
— в язычную, потом в щечную сторону.
Вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в
щечную сторону. Наличие двух расходящихся
корней и значительная толщина костных стенок
альвеолы иногда создают большие трудности при
удалении больших коренных зубов.
Удаление нижнего третьего большого коренного
зуба. Этот зуб также имеет передний и задний
корни, которые могут срастаться в один корень
конусовидной формы. Часто корни значительно
искривлены и загнуты назад. В некоторых случаях
этот зуб имеет три расходящихся или сросшихся
корня и более. С наружной стороны альвеола
имеет очень толстый компактный слой кости (за
счет косой линии), с внутренней — тонкий.
Аномалии зуба (размер, форма, прорезывание),
особенности строения кости нередко создают бо-
льшие трудности при его удалении. Положение
больного, врача и пальцев его левой руки такое
же, как при удалении малых и больших коренных
109
зубов. Удаление производят клювовидными щип-
цами или щипцами, изогнутыми по плоскости,
имеющими на конце щечек треугольные выступы.
Вывихивают зуб плавными движениями, смещая
его вначале в язычную, затем в шечную сторону.
Иногда удалить зуб щипцами не удается, тогда
применяют элеваторы. Извлекают зуб из лунки
вверх и в сторону щеки.
6.4. Удаление корней зубов
Удаление корней зубов в одних случаях бывает
довольно простым, в других — представляет зна-
чительные трудности. Когда окружающая корень
зуба кость подверглась патологическим изменениям
и частично рассосалась, удаление корня не вы-
зывает особых затруднений. Сложнее выполнить
вмешательство при глубоко расположенных в аль-
веоле корнях и толстых неизмененных ее стенках,
а также когда во время удаления зуба или в резу-
льтате травмы происходит перелом корня в сред-
ней трети или верхушечной части.
Корни удаляют щипцами со специально при-
способленными для этого щечками. Довольно ча-
сто для удаления корней используют элеваторы.
При безуспешных попытках удалить корень зуба
щипцами и. элеватором корень выпиливают. ,
6.4.1. Удаление корней зубов щипцами
Перед наложением щипцов тщательно отделяют
круговую связку и десну со всех сторон от удаляе-
мого корня, После наложения щипцов их щечки
продвигают под десну так, чтобы захватить часть
корня, выступающую над краем лунки с наруж-
ной и внутренней стороны. Иногда в результате
патологического процесса происходит рассасыва-
ние кости вокруг корня, тогда щечки щипцов
удается продвинуть достаточно
глубоко и плотно охватить ими
корень. Если корень находится
глубже альвеолярного края, то
продвинуть щечки щипцов
между ним и стенкой лунки не
удается. В этом случае
приходится отслаивать слизистую
оболочку и надкостницу от края
лунки и, продвинув щечки щип-
цов на 4—5 мм, захватить вместе
с корнем края лунки (рис. 6.13).
Рис. 6.13. Наложение щечек
щипцов на края альвеолы при
удалении корня зуба.
10
Удаление корней зубов верхней челюсти осуще-
ствляют специальными щипцами, различающи-
мися по форме и строению. При удалении резцов
и клыка применяют прямые щипцы, малых ко-
ренных зубов — 5-образные, больших коренных
зубов — штыковидные. Штыковидными щипцами
можно удалять корни всех зубов верхней челюсти.
Устройство щечек щипцов для удаления корней ,
позволяет продвинуть их глубоко под десну и на-
дежно захватить выступающую часть корня или
участок кости вместе с корнем.
Корни центрального и бокового резцов удаляют
обычно вращательными движениями. В редких
случаях, кроме вращения (ротация), приходится
делать одно — два раскачивающих движения в
губную и небную стороны. Корень клыка и второго
малого коренного зуба удаляют, сочетая раска-
чивающие движения с вращательными. Если кор-
ни первого малого коренного и больших корен-
ных зубов разъединены, то их удаляют каждый в
отдельности вращательными движениями. Удале-
ние соединенных корней первого малого корен-
ного зуба производят смещением их в щечную и
небную стороны.
При удалении корней больших коренных зубов,
соединенных перемычкой, пользуются штыковид-
ными щипцами с широкими щечками. Одну щечку
накладывают на небный корень, другую — на
перемычку между щечными корнями или на пе-
редний щечный корень. Постепенного раскачивая
в щечную и небную стороны, часто удается уда-
лить все три корня или небный и передний щеч-•
ный. Если во время удаления корни разъединяются,
то их удаляют по одному вращательными дви-
жениями щтыковидными щипцами с более узкими
щечками.
В некоторых случаях из-за толстых стенок лун-
ки и значительного отклонения небного корня не
удается удалить щипцами соединенные перемыч-
кой корни первого и второго больших коренных
зубов. Во время вывихивания щечки щипцов не
удерживаются на корнях, соскальзывают, и тогда
прибегают к разъединению корней бором.
Обычно распиливают дно полости зуба на мес-
те соединения небного корня со жечными кодня-
ми. ^начале~тпаронидньш бором просверливают
"сквозное отверстие в межкорневой спайке соот-
ветственно отхождению небного корня (рис. 6.14,
а), затем тонким фиссурным бором распиливают
дно полости зуба в продольном (переднезаднем)
направлении, отделяя таким образом небный ко-
рень от щечных корней (рис. 6.14, б). В^обр_азо-
вавщу^юсд^цель_^водят^1рямой элеватор и легкими
вращательными движениями продвигают его вверх.
После внедрения щечки элеватора между корнями
ручку элеватора смешают п 'М^ММУК* РТ"
6.14, в).
Извлекают корень из лунки штыковидными щип-
цами.
 Щечные корни обычно не разъединяют. Их
удаляют II1тьIкпвилнь1м^и_^т^^ захватив од-
ной щечкой со стороны лунки удаленного небного
корня, другой — со щечной стороны. Перемещая
щипцы в щечную, а затем в небную сторону,
вывихивают сразу два корня или один из них.
Оставшийся корень легко удаляют вращательными
движениями.
Корни третьего большого коренного зуба чаще
всего сросшиеся, поэтому их удаление штыковид-
ными щипцами с широкими щечками не пред-
ставляет больших трудностей.
Удаление корней зубов нижней челюсти осуще-
ствляют щипцами, изогнутыми по ребру, реже —
по плоскости с узкими, тонкими и сходящимися
щечками. Ширина и толщина их бывают различ-
ными.
Удаление корней нижних резцов обычно не
трудно, так как они короткие, а стенки лунок тон-
кие. Техника вмешательства не отличается от та-
ковой при удалении зубов.
У клыка массивный и длинный корень и более
толстые стенки лунки, поэтому удалить корень
еще труднее, чем корень резцов. Удаление выпол-
няют щипцами с более широкими щечками. Вы-
вихивание производят раскачиванием в губную и
язычную стороны в сочетании с легкими вращате-
льными движениями.
У нижних малых коренных зубов корни короче,
чем у клыка, но более толстые стенки лунки.
Из-за значительной толщины стенок лунки удале-
ние их может оказаться сложным. Продвинуть
глубоко щечки щипцов под десну и захватить ко-
рень не всегда возможно. Щечки щипцов часто
упираются в толстый край лунки, продвинуть их
глубже не удается, поэтому корни малых корен-
ных зубов нередко приходится удалять, наложив
щипцы на края лунки. Вывихивают их раскачива-
нием в щечную и язычную стороны. Форма кор-
ней позволяет производить легкие вращательные
движения.
Удаление корней нижних больших коренных
зубов нередко сложнее, чем корней всех осталь-
ных нижних зубов. Продвинуть глубоко щечки
щипцов и наложить их на края лунки из-за значи-
тельной толщины альвеолярного отростка в этом
участке не удается. При сжатии щипцов щечки
соскакивают и не удерживают корень, в этих слу-
чаях удаляют элеватором. Только при рассосав-
шихся в результате хронического воспалительного
процесса краях лунки возможно глубоко продви-
нуть щечки щипцов вдоль корня и плотно его за-
хватить.
Разъединенные корни больших коренных зубов
удаляют вывихивающими движениями в язычную,
затем в щечную сторону. При сохранившейся
прочной межкорневой перемычке щипцы с широ-
кими щечками накладывают на перемычку между
корнями или на один из корней. В некоторых
Рис. 6.14. Разъединение корней верхнего большого
коренного зуба с помощью бормашины.
а — просверливание сквозного отверстия в межкорневой
перегородке; б — разъединение небного и щечных корней
зуба; в — вывихивание небного корня прямым элеватором.
случаях таким образом удается удалить сразу два
корня. Иногда во время вывихивания межкорневая
перемычка ломается и извлекается только один
корень, второй корень удаляют щипцами или
элеватором.
Если наложить щипцы на корни не удается, то
их разъединяют фиссурным бором. Межкорневую
перемычку разрушают в поперечном (орально-ве-
стибулярном) направлении. После разъединения
корней их удаляют угловым элеватором.
Удаление корней нижнего третьего большого
коренного зуба из-за их анатомической формы,
непостоянного числа и особенностей расположе-
ния в альвеолярном отростке может представлять
значительные сложности. Поэтому перед опера-
тивным вмешательством необходимо с помощью
рентгенографии получить сведения о топографии
корней, их числе, форме и состоянии окружаю-
щей их кости.
Рассасывание костной ткани вокруг разъеди-
ненных или сросшихся корней позволяет удалить
их без особых трудностей клювовидными (иногда
изогнутыми по плоскости) щипцами или элевато-
рами. Если по рентгенограмме определяют 2 не-
сросшихся корня, соединенных межкорневой пе-
ремычкой, то их удаляют так же, как и корни дру-
гих больших коренных зубов.
При аномалии формы, размеров, положения
зуба прибегают к выпиливанию корней с помо-
щью бормашины.
6.4.2. Удаление корней зубов и зубов
элеваторами
Элеваторы применяют в тех случаях, когда уда-
лить щипцами корни зубов, а в некоторых случаях
и зубы невозможно. Чаще всего это бывает при
расположении корня в глубине лунки. Использо-
вание в этих случаях щипцов нередко сопровож-
III
 112

Рис. 6.15. Отдельные моменты удаления корня верх-

него зуба прямым элеватором.

Рис. 6.16. Удаление корней нижнего большого ко-

ренного зуба угловым элеватором.
а — вывихивание переднего корня; б — вывихивание дис-
тального корня через лунку переднего.

Рис. 6.17. Удаление верхушки зуба.

а — кюретажной ложкой; б — специальным винтом; в
металлической лигатурой.

дается значительным повреждением слизистой

оболочки и костной ткани альвеолярного отрост-
ка, однако захватить корень все же не удается.
Вмешательство элеватором менее травматично.
Ийогда удаление нижнего третьего большого ко-
ренного зуба и зубов, расположенных вне зубного
ряда (особенно со стороны твердого неба), выпол-
нить элеватором легче, чем щипцами.
Положение больного в кресле и врача при ис-
пользовании элеваторов такое же, как при удале-
нии зубов щипцами. Перед удалением следует
тщательно отделить со всех сторон круговую связку
от шейки зуба и десну от края альвеолы.
 Удаление корней зубов прямым элеватором.
Этим элеватором удаляют одиночные корни зубов
верхней челюсти, имеющие коническую форму, а
также разъединенные корни верхних больших ко-
ренных зубов.
Во время операции ручку элеватора держат пра-
вой рукой, концевую фалангу II пальца помещают
на соединительный стержень рядом со щечкой,
врач I и II пальцами левой руки захватывает аль-
веолярный отросток с наружной и внутренней
сторон соответственно удаляемому зубу. Это по-
зволяет контролировать введение элеватора, не
опасаясь повреждения окружающей слизистой
оболочки при случайном соскальзывании инстру-
мента.
Элеватор вводят между удаляемым корнем и
стенкой лунки или корнями верхних больших
коренных зубов. Вогнутая часть щечки должна
быть обращена к корню, выпуклая — к стенке
лунки. Надавливая на ручку и одновременно
вращая ее вокруг продольной оси то в одну, то в
другую сторону, продвигают щечку элеватора в
глубь лунки (рис. 6.15). При этом волокна пери-
одонта, удерживающие корень, частично разры-
ваются и корень немного смещается к противо-
положной стенке лунки. Внедрив щечку элева-
тора на 4—5 мм и действуя им как рычагом с
опорой на край лунки, окончательно вывихивают
корень. Если корень зуба становится подвижным,
но не выходит из лунки, то его легко извлекают
щипцами.
Удаление корней зубов угловым элеватором.
Угловым элеватором удаляют разъединенные
корни нижних больших коренных зубов, редко
— корни других зубов нижней челюсти. Ручку
элеватора держат всеми пальцами и ладонью
правой кисти, иногда помещают I палец на сое-
динительный стержень. Расположение пальцев
левой руки такое же, как при удалении нижних
зубов щипцами.
Щечку элеватора вводят в периодонтальную
щель вогнутой поверхностью к удаляемому корню
или в промежуток между корнями большого
коренного зуба. Ручка и соединительный стер-
жень элеватора находятся со щечной стороны.
Щечку внедряют вглубь между корнем и стенкой
лунки, надавливая правой рукой на ручку, а I
пальцем левой руки — на соединительный
стержень возле щечки. При этом щечка элеватора
действует как клин, смещая корень в проти-
воположную сторону и расширяя пространство
между корнем и стенкой лунки. Одновременно
с продвижением щечки поворачивают элеватор
вдоль его продольной оси. В это время вогнутая
часть щечки выталкивает корень из лунки (рис.
6.16, а).
После того как один из корней большого ко-
ренного зуба удален, щечку элеватора вводят в пу-
стую лунку вогнутой поверхностью к удаляемому
корню. Вращательным движением вдоль продоль-
ной оси инструмента в противоположную от корня
сторону вначале отламывают значительную часть
межкорневой перегородки, затем аналогичным
движением удаляют оставшийся корень (рис. 6.16,
б). Можно применить другую методику: вывихнуть
корень в сторону пустой лунки. Для этого берут
другой угловой элеватор и выпуклой поверхностью
щечки упираются в соседний зуб, вогнутой — в
удаляемый корень. Вращательным движением ручки
смещают корень (иногда с участком межкорневой
перегородки) в лунку ранее удаленного корня.
Удаление верхушки корня можно проводить
кюретажной ложкой, специальным винтом, ме-
таллической лигатурой (рис. 6.17).
Удаление зубов штыковидным элеватором
(Леклюза). Он предназначен для удаления тре-
тьего нижнего большого коренного зуба при
устойчивых первом и втором зубах. При отсут-
ствии третьего большого коренного зуба этим
элеватором можно удалить второй большой ко-
ренной зуб нижней челюсти, если соседние с
ним зубы достаточно устойчивы, но к этому
прибегают очень редко.
При удалении зуба этим элеватором положение
больного, врача и пальцев его левой руки такое
же, как при удалении нижних больших коренных
зубов шипцами.
Элеватор держат за ручку правой рукой, II
палец помещают на соединительный стержень
вблизи его изгиба. Заостренный конец щечки
элеватора вводят в межзубной промежуток между
вторым и третьим большими коренными зубами
так, чтобы ее плоская часть была обращена в
сторону удаляемого зуба, а закругленная — к
опорному зубу (рис. 6.18). Вращая элеватор
вдоль продольной оси, постепенно продвигают
щечку в глубь межзубного промежутка. Во
время вращения верхний край щечки упирается
в соседний зуб, нижний — в удаляемый, смещая
его вверх и кзади.
При работе этим элеватором можно развить
значительное усилие, поэтому не рекомендуется
пользоваться в качестве опоры вторым большим
коренным зубом при отсутствии первого. Кроме
того, следует помнить о возможности перелома
тела нижней челюсти в области ее угла. Вывихну-
тый элеватором зуб придерживают пальцами левой
руки, чтобы избежать случайного попадания его в
глотку или трахею.
Удаление зубов прямым элеватором. Кроме кор-
ней зубов, можно удалить третий нижний боль-
шой коренной зуб ТШГзубы^ прорезавшиеся вне
зубного ряда.
При удалении третьего нижнего большого ко-
ренного зуба щечку элеватора вводят со щечной
стороны, так же как и штыковидный элева -
тор — в межзубной промежуток между вторым и
8 Т. Г. Робустова
Рис. 6.18. Удаление нижнего третьего большого ко-
ренного зуба штыковидным элеватором (Леклюза).
третьим зубами. Желобок щечки элеватора дол-
жен быть обращен к удаляемому зубу. Вводя
элеватор в глубь межзубного промежутка и делая
им небольшие вращательные движения, вы-
вихивают зуб.
Методика удаления прямым элеватором зубов,
прорезавшихся вне зубного ряда, такая же, как и
корней зубов.
6.4.3. Удаление корней зубов с помощью
бормашины
Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке,
удалить щипцами и элеваторами иногда невоз-
можно. Чаще это бывает, когда во время удаления
зуба или травмы происходит перелом верхушечного
отдела корня, и все попытки извлечь его из
глубины лунки описанными выше способами ока-
зываются безуспешными. Нередко корень не уда-
ется удалить из-за значительного искривления
его, гиперцементоза или аномалии формы и поло-
жения, а также когда он находится в глубине аль-
веолярного отростка и полностью покрыт костью
и слизистой оболочкой. В этих случаях проводят
операцию выпиливания корня, которая заключа-
ется в удалении бором наружной стенки лунки.
После этого корень несложно удалить щипцами
или элеватором.
Выпиливание корня более трудоемко, чем
обычное удаление зуба, и его выполняют как опе-
рацию с помощью ассистента. На рукав бормаши-
ны надевают стерильный чехол, после чего врач
присоединяет обработанный спиртом или проки-
пяченный в масле прямой наконечник.
Операцию удобнее проводить в полулежачем
положении больного со слегка откинутой и по-
вернутой к хирургу головой.
ИЗ
 Р .V 6'
Рис. 6.19. Удаление корней
нижнего большого коренного
зуба с помощью бормашины и углового элеватора.
я — линия разреза слизистой оболочки и надкостницы; б — слизисто-надкостничный лос -
кут отделен от кости, в стенке лунки бором просверлены отверстия; в — соединение отвер -
стий фиссурным бором; г — удаление одного из корней угловым элеватором; д — удаление
оставшегося корня; е — слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, рана защита уз -
ловыми швами.
 После успешно выполненного обезболивания
приступают к хирургическому вмешательству. Ас-
систент тупым крючком оттягивает губу и щеку,
создавая свободный доступ к операционному
полю. Операцию начинают с разреза слизистой
оболочки и надкостницы трапециевидной или ду-
гообразной формы с наружной стороны альвео-
лярного отростка (рис. 6.19, а). Разрез должен за-
хватывать область соседних зубов так, чтобы
сформированный лоскут своими краями перекры-
вал с двух сторон на 0,5—1 см удаляемую во время
операции стенку лунки. На нижней челюсти мож-
но сделать угловой разрез. При таком разрезе легче
ушить рану.
После рассечения тканей отслаивают неболь-
шим распатором или гладилкой слизисто-надко-
стничный лоскут от кости. Отделение лоскута
начинают от десневого края по всей его длине.
У края он плотно спаян с костью и отходит с тру-
дом, ближе к переходной складке отделяется лег-
ко. Ассистент тупым зубчатым или плоским
крючком оттягивает и удерживает отсепарован-
ный лоскут.
Обнажив наружную поверхность альвеолярно-
го отростка, приступают к удалению стенки
лунки фиссурным бором с охлаждением. Если
корень находится в глубине лунки, то удалить
ее значительную часть можно костными кусач-
ками или щипцами с узкими сходящимися щеч-
ками. Оставшуюся часть кости сглаживают так-
же с охлаждением острым фиссурным или ша-
ровидным бором. Корень удаляют щипцами или
элеватором.
При глубоком переломе корней, а также их
искривлении, гиперцементозе и других аномалиях
наружную стенку альвеолы снимают до самой
верхушки корня. В таких случаях для профилак-
тики перегрева кости особенно важно использо-
вать охлаждение при сверлении кости. Обнажив
корень с наружной стороны, между ним и боко-
вой стенкой лунки бором пропиливают неболь-
шую щель. Введя в нее прямой элеватор и опира-
ясь на стенку лунки, рычагообразным движением
вывихивают корень. Небольшую отломанную
часть верхушки корня часто удается удалить со
дна лунки гладилкой, кюретажной ложкой, спе-
циальным винтом, металлической лигатурой (см.
рис. 6.17) или инструментом для снятия зубных
отложений.
При удалении толстого наружного компакт-
ного слоя кости у нижних больших коренных
зубов применяют другую методику. Небольшим
шаровидным или конусовидным бором просвер-
ливают ряд отверстий в наружной стенке альве-
олярной части челюсти по периферии удаляемо-
го участка кости (рис. 6.19, б). Затем соединяют
их между собой фиссурным бором (рис. 6.19, в);
выпиленный участок кости легко отделяют эле-
114 8*
т ватором или узким распатором. Окончательное
выделение корней от прикрывшей их кости
производят борами. При сохранившейся меж-
корневой перемычке ее распиливают фиссур-
ным бором. Угловым элеватором вывихивают
вначале один из корней, а затем второй корень
(рис. 6.19, г, д).
При удалении небного корня верхних больших
коренных зубов и первого малого коренного зуба
выкраивают и откидывают слизисто-надкостнич-
ный лоскут со стороны преддверия полости рта.
Вначале обнажают и удаляют щечные корни. За-
тем костными кусачками и борами снимают кост-
ную перегородку между щечными и небными кор-
нями. После этого не представляет больших труд-
ностей удалить небный корень прямым элевато-
ром или штыковидными щипцами с узкими щеч-
ками.
После извлечения корня из лунки острой хи-
рургической ложкой удаляют из нее грануляцион-
ную ткань, мелкие костные осколки и опилки.
Фрезой сглаживают острые края кости. В конце
оперативного вмешательства рану обрабатывают
3 % раствором перекиси водорода и высушивают
тампонами. При удалении зуба выпиливанием
следует очень бережно относиться к образующим-
ся костным опилкам. Их собирают в стерильную
фарфоровую ступку или стеклянную баночку, за-
ливают стерильным изотоническим раствором
хлорида натрия. Особенно эффективен сбор кост-
ных опилок при помощи «костной ловушки». Ко-
стные опилки смешивают с деминерализованной
костью в виде гранул или опилок, гидроксиапати-
том, а также другими видами синтетической кос-
ти, ксенотканей. Эту массу помещают в альвеолу
зуба или дефект кости, образовавшийся после ра-
боты бором, утрамбовывают плотно биоматериал,
смешивая его с кровью. Отслоенный слизи-сто-
надкостничный лоскут укладывают на место и
закрепляют швами из кетгута (лучше хромирован-
ного), полиамидной нити (рис. 6.19, е). Пластика
кости после удаления зуба, особенно сложного,
предотвращает атрофию кости и создает лучшие
условия для последующего протезирования. Если
не хватает мягких тканей для глубокого закрытия
раны, в лунку следует рыхло ввести небольшую
полоску марли, пропитанную йодоформной сме-
сью* или кровоостанавливающую губку, пропи-
танную гентамицином, блок колапола или колла-
пана, содержащих антибиотики, обезболиваю-
щий и противовоспалительный препарат «А1уо-
§у1». В первые сутки назначают анальгетики.
* [Кр.: ТосЫогтн С1усепш аа 10,0 ЗртШз ае1пу11с1 5,0
АеШепз тесНстаНз 40,0 М.О.8. Для приготовления
йодоформной марли]
6.5. Обработка раны после удаления зуба
и уход за ней
После извлечения зуба из лунки его следует
осмотреть и убедиться, что все корни зуба и их ча-
сти удалены полностью. Затем небольшой острой
хирургической ложечкой обследуют вначале дно
лунки и удаляют разрастания патологической гра-
нуляционной ткани или оставшуюся гранулему, а
также попавшие туда во время удаления осколки
кости или зуба. Затем проверяют целостность сте-
нок лунки. Если какой-то участок стенки лунки
оказывается подвижным, то его отделяют от над-
костницы хирургической ложечкой или гладилкой
и, захватив анатомическим пинцетом, извлекают.
Иногда приходится удалять отломанную межкор-
невую или межальвеолярную перегородку. После
этого проверяют состояние слизистой оболочки
альвеолярного отростка. Отслоенную во время
операции десну укладывают на место, ее участки,
значительно поврежденные, отсекают, разорван-
ные края слизистой оболочки сближают, накла-
дывают швы. Убеждаются в отсутствии выступаю-
щих, не покрытых слизистой оболочкой участков
кости и острых краев лунки. Выступающие над
слизистой оболочкой участки кости скусывают
щипцами или костными кусачками. Острые края
альвеолы отделяют от десны и сглаживают хирур-
гической ложечкой, распатором или гладилкой, а
также фрезой с помощью бормашины с охлажде-
нием.
При вывихивании зуба наружная и внутрен-
няя стенки лунки немного смещаются в сторо-
ны и вход в нее широко зияет. Для сближения
краев десны и придания стенкам лунки перво-
начального положения их сдавливают с двух
сторон пальцами через марлевую салфетку или
марлевые тампоны. При удалении нескольких
рядом стоящих зубов десна в межзубных проме-
жутках часто разрывается и образуется большая
раневая поверхность. Для сближения краев
раны и уменьшения ее размеров на десневые
сосочки, а иногда и на края десны накладывают
швы.
После удаления зуба в результате разрыва сосу
дов в тканях, окружающих его корень, из лунки
происходит небольшое кровотечение. Оно обычно
останавливается через 2—5 мин, кровь свертыва
ется, лунка заполняется кровяным сгустком, за
щищающим ее от попадания инфекции из поло
сти рта. В некоторых случаях лунка не заполняет
ся кровью, тогда в нее рыхло вводят полоску
йодоформной марли, антисептический и обезбо
ливающий препарат «А1уо§у1», блок кровоостанав
ливающей губки с гентамицином, колапол, колла-
пан, содержащие антибиотики. Марлю удаляют на
5—7-й день, когда стенки лунки покрываются гра
нуляционной тканью, блоки биоматериалов не
удаляют. ]<
8* 115
 После удаления зуба, особенно сложного, при-
кладывают пузырь со льдом в течение от 40 мин
до 2 ч.
Для того чтобы предохранить кровяной сгусток
от повреждения и не вызвать кровотечения, боль-
ному рекомендуют не принимать пищу и не поло-
скать рот в течение 3—4 ч. В день операции нельзя
употреблять горячее питье и пищу, принимать
тепловые процедуры, заниматься тяжелым физи-
ческим трудом.
Удаление зуба сопряжено с травмой окружаю-
щих его тканей, поэтому через 2 ч после операции
возникает незначительная боль, которая чаще все-
го вскоре проходит без лечения. После травматично
выполненной операции боль более интенсивная и
продолжительная. В этих случаях назначают
анальгетики.
Больного предупреждают о необходимости со-
блюдения гигиены полости рта. В течение 2—
3 дней после удаления зуба он должен полоскать
рот слабым теплым раствором перманганата калия
(1:3000), 0,04 % раствором элюдрила, 0,12 % расг
твором хлоргексидина, после каждого приема
пищи и на ночь. Зубы можно чистить щеткой, не
касаясь послеоперационной раны.
6.6. Заживление раны после удаления зуба
После удаления зуба рана заживает вторичным
натяжением. Вследствие сокращения отслоенной
круговой связки зуба происходит сближение краев
десны. Одновременно образуется кровяной сгус-
ток в лунке, который замещается грануляцион-
ной, затем остеоидной тканью. Процесс нормаль-
ного заживления лунки протекает безболезненно.
На 3—4-й день начинается развитие грануляцион-
ной ткани, главным образом со стороны костно-
мозговых пространств дна и боковых поверхно-
стей лунки, в
ные элементы: гистиоциты и фибробласты. Про-
исходит интенсивное развитие остеоидной ткани
со стороны дна и боковых поверхностей лунки.
В стоматологической практике к удалению зуба
прибегают чаще всего при воспалительных явле-
ниях в лунке, поэтому процесс заживления раны
после удаления такого зуба происходит в более
поздние сроки, чем при удалении интактных зу-
бов, а именно в 10—14 дней.
Более значительно выражена задержка обра-
зования кости и эпителизации раны при трав-
матичном удалении зуба с разрывом десны и
повреждением стенок лунки. В этих случаях
края десны долго не сближаются. Эпителизация
раны часто завершается только на 30—50-е сут-
ки. По мере очищения раны от некротических
масс со стороны стенок и дна лунки разрастает-
ся грануляционная ткань. Первые признаки об-
разования кости появляются на 15-е сутки. Об-
разующиеся остеоидные балки наслаиваются на
стенки лунки. Только через 1,5—2 мес большая
часть лунки бывает заполнена остеоидной тка-
нью, которая постепенно превращается в зре-
лую кость.
Спустя 30 дней ббльшая часть лунки заполнена
остеоидной тканью в виде рационально располо-
женных костных балок, идущих от дна и боковых
поверхностей лунки к центру. Через 45 дней после
удаления зуба процесс образования костной ткани
в лунке еще не заканчивается. В промежутках
между мелкопетлистой костной тканью имеется
еще и соединительная ткань. Через 2—3 мес почти
вся лунка заполняется молодой костной тканью,
которая постепенно созревает: уменьшаются кост-
номозговые пространства, уплощаются и кальци-
фицируются костные балочки.
На 4-м месяце в верхней части лунки образует-
ся компактная кость, происходит интенсивная пе-
рестройка новообразованной и прилежащей к