Вы находитесь на странице: 1из 48

Кафедра анестезиологии и реаниматологии

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

«Катетеризация сосудов
под контролем
ультразвука»

Лахин Р.Е.
Ежегодно:
Великобритания - 200 000 катетеризаций центрального венозного доступа.
США – 5 000 000 катетеризаций центрального венозного доступа.
пневмоторакс гематома гемоторакс

• Частота механических осложнений возрастает в


шесть раз, когда выполняется более чем три
попытки одним и тем же оператором

D. McGee и . M. Gould, «Preventing complications of central venous catheterization,» N Engl J Med, т. 348, pp. 1123-33, 2003.
C. Troianos, D. Jobes и . N. Ellison, «Ultrasound-guided cannulation of the internal jugular vein. A prospective, randomized study,» Anesth
Analg, т. 72, pp. 823-6, 1991.
P. Mansfield, D. Hohn и B. Fornage, «Complications and failures of subclavian-vein catheterization,» N Engl J Med, т. 331, pp. 17-35, 1994.
M. Kilbourne, G. Bochicchio, T. Scalea и Y. Xiao, «Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement,» J
Am Coll Surg, т. 208, pp. 104-9, 2009.
Использование ультразвука
при пункции и катетеризации
сосудов

Рекомендации Категория Уровень


Использование ультразвука до или во время
катетеризации сосудов повышает вероятность А I
успеха с первой попытки и уменьшает частоту
осложнений
T. J. Milling, J. Rose, W. Briggs и R. Birkhahn, «Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of
central venous cannulation: The third sonography outcomes assessment program (SOAP-3)trial,» Crit Care Med, т. 33, pp. 1764-9, 2005.
L. Julie, D. Martin и F. Andrew, «Real time ultrasonographically guided internal jugular vein catheterization in the emergency department
increases success rates and reduces complications: A randomized, prospective study,» Ann Emerg Med, т. 48, pp. 540-7, 2006.
L. Cavanna, G. Civardi, P. Mordenti и D. Vallisa, «Central venous catheter care for the patients with cancer: ultrasound-guided insertion
should be strongly recommended for internal jugular vein catheterization,» Ann Oncol, т. 24 (11), pp. 2928-2929, 2013.
М. Быков, Ультразвуковые исследования в обеспечении инфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии,
Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2011, p. 36.
• Для проведения манипуляции лучше использовать
линейные датчики с частотностью более 7 МГц, поскольку
они обеспечивают лучшее разрешение поверхностных
структур.
• Продольное сканирование (по длинной оси – LAX) игла лучше визуализируется на
протяжении всей своей длинны и глубины введения, но при продольном
сканировании сложнее идентифицировать смежные структуры. Технически
манипуляция осваивается сложнее, но при выполнении более безопасна.
• Поперечное сканирование (по короткой оси - SAX) позволяет лучше визуализировать
окружающие структуры и их взаимное расположение. Идентификация и сосудистых
структур имеет первостепенное значение , чтобы избежать непреднамеренной
катетеризации артерии. Однако изображение в SAX обзоре позволяет одновременно
визуализировать срез тела иглы и окружающие анатомические структуры, однако данная
проекция не отображает всю длину иглы и не обеспечивает в ходе проведения
манипуляции понимания глубины введения

игла
Ориентирование датчика
Короткая ось (SAX)

Маркер

Длинная ось (LAX)


Ипсилатеральная ориентация!!!
•Принято ориентировать датчик так, чтобы
правая половина экрана соответствовала
правой стороне больного, а левая
половина экрана – левой стороне
больного. Это облегчает проведение
манипуляций под прямым визуальным
контролем.

Контралатеральное (зеркальное)
отображение - правая половина экрана
соответствует левой стороне больного, а
левая половина экрана – правой стороне
больного. Это затрудняет проведение
манипуляций под прямым визуальным
контролем.
• Методика статического ультразвукового исследования,
разметки и выполнения катетеризации по разметке.
Катетеризация в режиме реального времени
• Если катетеризацию выполняет один
оператор, то недоминирующей рукой он
держит датчик ультразвука, а
доминирующей рукой управляет иглой.
Визуально успешная пункция
подтверждается аспирацией крови, датчик
откладывается в сторону и производится
традиционная катетеризация внутренней
яремной вены.

• Если катетеризацию выполняют двое, то


один выполняет УЗИ – навигацию области
яремной вены, а другой манипуляцию
катетеризации в режиме реального
времени.
Идентификация сосудов

• Внутренняя яремная вена имеет эллиптическую форму, а артерия


круглая. Вена крупнее, имеет неправильную форму и главное: при
незначительном давлении датчиком легко сжимается
Идентификация сосудов
• Изменение частоты
(Δf ) максимально,
если Cos Θ=1,
при(Θ = 600)
• Изменение частоты
(Δf ) отсутствует,
если Cos Θ=0, при
Θ = 900.

• Цвет не определяет венозную или


артериальную кровь, а зависит от наклона
датчика. При перпендикулярной постановке
датчика к сосудам, одновременно могут быть
различные цвета.
Идентификация сосудов

• Идентификация сосуда с помощью импульсно-волнового допплера будет


отличать артерию (А) от вены (В) характеру кровотока. Артериальный
кровоток имеет преимущественно систолический компонент и большую
скорость (A) по сравнению с венозным кровотоком (B), который имеет
систолический и диастолический компонент и значительно более низкую
скорость.
МЕТОДИКИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ СОСУДОВ

Катетеризация по длинной оси

• Для катетеризации вены по


LAX необходимо выполнить
продольное сканирование
вены. Если не получается
осуществить сканирование
вены в плоскости LAX, то
выполняется прием
разворота датчика из SAX в
LAX по двум точкам
Эффект сжатия вены иглой при ее пункции

Передняя стенка бедренной вены вдавливается, когда игла приближается к


вене (слева). Обе стенки вены могут быть проколоты при полном смыкании и
без аспирации крови (справа).
Адаптировано из P.Murphy and P.Arnold (2011).
Эффект сжатия вены иглой при ее пункции

Передняя стенка внутренней яремной вены вдавливается, когда игла приближается к вене
(слева). Вена приобретает свою нормальную форму после того, как игла проникает через ее
стенку (справа). Увеличить диаметр вены можно с помощью придания положения
Тренделенбурга или приема Вальсавы
МЕТОДИКИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ СОСУДОВ
Катетеризация по короткой оси
«методика треугольников»

Методика «треугольников» основана на расчете катетов и углов


прямоугольного треугольника. Датчик установлен перпендикулярно коже.
Отмечают глубину залегания вены - 1,5 см. Такое же расстояние откладывают
на коже. Введение иглы производят под углом равным 45 о.
Катетеризация по короткой оси
«методика треугольников»

• ошибки
Катетеризация по короткой оси
• методика «сверху вниз»

Ориентировочный проход иглой в поверхностных слоях относительно вены (А).


Коррекция траектории движения с учетом полученной информации (В).
Катетеризация по короткой оси
• Методика движения перед иглой

Принцип «движения перед иглой»: сначала немного сдвигается датчик, затем


продвигается игла до появления ее кончика на экране.
Катетеризация внутренней яремной вены
Классическое описание хода внутренней яремной вены
кпереди и латеральнее сонной артерии

• Gordon AC, Saliken JC, Johns D, Owen R, Gray R. US-guided puncture of the internal
jugular vein: complications and anatomic considerations. J Vasc Interv Radiol
1998;9:333-8.
• Магнитно-резонансная томография шеи. Контралатеральный поворот шеи
увеличивает перекрытие между внутренней яремной веной и сонной артерией.
• Troianos CA, Kuwik RJ, Pasqual JR, Lim AJ, Odasso DP. Internal jugular vein and carotid artery anatomic
relation as determined by ultrasonography. Anesthesiology 1996;85:43-8.
Катетеризация яремной вены по длинной оси
Катетеризация внутренней яремной вены по
короткой оси
Катетеризация
подключичной
вены

Катетеризация
производится до
перехода вены под
ключицу
Варианты анатомии подключичной вены

CV – cephalic vein, Cl – clavicle, AA – axillary artery,


AV – axillary vein.
Катетеризация подключичной вены
Катетеризация подключичной вены
дистальным доступом
Особенности положения для катетеризации
Катетеризация подключичной вены
дистальным доступом
Короткая ось

v.а.
а.а.

v.а.
а.а.
Катетеризация подключичной вены
дистальным доступом
Длинная ось
сжимаемость
Катетеризация подключичной вены
дистальным доступом
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ
• Постановка датчика для визуализации бедренных сосудов в
поперечной плоскости (по короткой оси – SAX)
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ

Основной признак
вены - сжимаемость
Катетеризация
бедренной вены
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ

Примеры взаимоотношения сосудов ниже паховой связки. FA – femoral


artery, FV - femoral vein, DA – deep artery of thigh, GSV – great saphenous vein.
Катетеризация периферической вены
Катетеризация периферической вены
Катетеризация
периферической
вены
Катетеризация периферической вены
ПИК-катетеры
PICC – периферически-имплантируемые
центральные венозные катетеры (ПИК-
катетеры)
Вводятся через подкожную латеральную
(cephalic) или подкожную медиальную
(basilic) вену руки. Дистальный конец
катетера располагается в центральной
вене (v.Cava sup.)

Частота использования ПИК-катетеров


• В Канаде
более 100 000 PICC в год
• В США
более 700 000 PICC в год
• В мире
более 3 млн штук в год
Алгоритм выбора устройства венозного доступа

Краткосрочный периферический венозный


катетер вводится в поверхностные вены по
экстренным, срочным и плановым показаниям сроком до
72 ч эксплуатации, для введения изотонических
растворов и медикаментозных средств.

Краткосрочный центральный венозный


катетер (ЦВК) вводится по срочным и
экстренным показаниям сроком до 14–28 дней для
проведения интенсивной инфузионной терапии и
введения гипер- и гипоосмоляльных, кислых и
щелочных растворов.
Алгоритм выбора устройства венозного доступа

Среднесрочный периферически вводимый ЦВК (PICC)


(Грошонг) вводится сроком от 6 дней до 1 года для
проведения интенсивной инфузионной терапии и введения
гипери гипоосмоляльных, кислых и щелочных растворов.

Долгосрочный туннелируемый ЦВК (Бровиак / Хикман)


вводится по плановым показаниям сроком на 1–6 мес для
проведения инфузионной терапии, введения
химиопрепаратов, антибиотиков, парентерального питания.
Для эксплуатации 7 раз в неделю.

Долгосрочный имплантируемый ЦВК (PORT) вводится


по плановым показаниям для проведения инфузионной
терапии, введения химиопрепаратов, антибиотиков,
парентерального питания сроком на 6–24 мес, при
эксплуатации 2–3 раза в неделю.
Военно-медицинская академия им С.М. Кирова
Доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии
Лахин Роман Евгеньевич
тел. +7-911-7377111
doctor-lahin@yandex.ru