UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR

UCSUR

Clínica de Simulación

Lista de Chequeo – Filiación, problema actual y determinantes de la salud.

Conocimientos Si No
1 El alumno le preguntó su nombre completo
2 El alumno le preguntó su fecha de nacimiento
3 El alumno le preguntó su edad.
4 El alumno le preguntó su estado civil
5 El alumno preguntó su grado de instrucción
6 El alumno le preguntó su ocupación actual
7 El alumno le pregunto su lugar de nacimiento
8 El alumno le preguntó su lugar de procedencia
9 El alumno le preguntó su dirección actual y teléfono
10 El alumno le pregunto sobre su religión y alguna restricción en relación a su culto
11 El alumno le solicitó su documento de identidad
12 El alumno le pregunto sobre la persona responsable o un contacto
13 El alumno verifico sobre el problema que le trae a la consulta
14 El alumno exploro y determinó su tiempo de enfermedad
15 El alumno exploro y determino como empezó su problema
16 El alumno exploró y determinó como fue el curso de su enfermedad desde el
inicio hasta el momento de esta entrevista
17 El alumno exploró y determinó sus principales molestias
18 El alumno exploró sus antecedentes generales (vivienda, hábitos, estilo de vida,
trabajo, tipo de alimentación) y su entorno
19 El alumno exploró sus antecedentes fisiológicos (Crecimiento y desarrollo, salud
sexual y reproductiva)
20 El alumno exploró sus antecedentes patológicos personales y familiares
(enfermedades previas, hospitalizaciones, cirugías y alergias)
21 El alumno exploró sobre cómo financiaba su atención y si podía seguir
haciéndolo sin ningún problema.
 Competencias de comunicación interpersonal Si No
1 El alumno permitió que le contaran sobre la enfermedad de manera libre sin
interrupciones
2 El alumno utilizó preguntas abiertas durante su interrogatorio
3 El alumno utilizó en todo momento un lenguaje que puede entender el paciente,
permitió que le pregunten algo que no entendió y lo aclaro sin manifestar
incomodidad alguna
4 El alumno pregunto sobre lo que creía en relación al problema y sobre las
expectativas del paciente en relación a si mismo
5 El alumno al final hizo un resumen de lo que le comentó para poder confirmar si
entendió todo claramente.

Profesionalismo Si No
1 El alumno se presentó adecuadamente al ingresar al ambiente
2 El estudiante demostró atención / preocupación por el paciente durante todo el
encuentro
3 El estudiante demostró interés por el paciente
4 El estudiante preguntó si tenía alguna duda en relación a la entrevista
5 El estudiante esta vestido de manera adecuada
6 El estudiante se lavó las manos antes de iniciar la entrevista

Fecha: ___/___/___

Nombre del alumno: ___________________________________________________

Nombre del Paciente estandarizado: _________________________________________

Firma del Paciente estandarizado: _______________________________________