EL LABORATORIO EN LA EXPLORACION

TIROIDEA
¿En qué consisten las pruebas tiroideas?
Son determinaciones del laboratorio que dan información sobre el estado
funcional del eje tiroideo. Se realizan en sangre periférica del paciente en
condiciones estandarizadas. Aunque hay distintos procedimientos, en la
actualidad la mayoría de laboratorios utilizan métodos de tipo inmunológico. Para
su interpretación es necesario conocer los valores de referencia dados por el
propio laboratorio, así como las interferencias debidas a fármacos, a sustancias
exógenas o a otras enfermedades que pueda presentar el paciente.
¿Cuáles son los parámetros de función tiroidea?
Hormonas sintetizadas por el tiroides La tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) son
sustancias secretadas en proporción 10/1, de forma que el 80% de la T3
circulante es producida por la conversión periférica de T4, aunque la proporción
puede variar en función del estado patológico. Ambas hormonas circulan en
sangre unidas a proteínas de transporte, como albúmina, prealbúmina o
transtiretina, aunque la más importante es la unión de tiroxina a globulina (TBG).
Sólo una pequeña proporción de T4 circula libre (no unida a proteínas), pero con
equilibrio entre ambas fracciones.
Tirotropina (TSH): Producida por la parte anterior de la hipófisis, bajo el estímulo
del factor hipotalámico TRH. Su liberación se ve frenada por las hormonas
tiroideas, que actúan como autorreguladoras negativas.
Anticuerpos antitiroideos: Son inmunoglobulinas dirigidas frente a
componentes del tiroides, como la peroxidasa y la tiroglobulina (TPOAb y TgAb),
que se encuentran presentes en la circulación en el contexto de la patología
tiroidea autoinmune.
¿Qué pacientes son candidatos a ser estudiados?
- Recién nacidos, en los que es obligatorio el cribado del hipotiroidismo.
- Personas con historia familiar de enfermedad tiroidea.
- En el posparto, entre las semanas.
- Pacientes con historia familiar de patología autoinmune (Addison o diabetes
mellitus tipo 1, entre otras).
- Pacientes tratados con interferón.
- Pacientes con historia previa de cirugía tiroidea o de cuello, o que hayan sido
expuestos a radioterapia de cuello.
- Pacientes en tratamiento con amiodarona, litio o yodo.
Situaciones clínicas en las que hay descartar hiper o
hipotiroidismo
Hay que descartar hipotiroidismo en:
- Hiperprolactinemia, debida al incremento de la TSH, que es un potente
estimulador de la secreción de prolactina.
- Infertilidad. Puede estar mediada por un incremento de prolactina, que a su vez
inhibe el factor hipotalámico GnRH, con lo que frena la ovulación
- Hipercolesteronemia. El déficit de hormonas tiroideas produce un descenso en
enzimas clave del metabolismo del colesterol.
- Anemia. Por el efecto que las hormonas tiroideas tienen sobre la eritropoyesis.
- Retraso del crecimiento, debido a que las hormonas tiroideas tienen acciones
directas sobre el hueso e indirectas a través de la modulación de la secreción de
hormona del crecimiento.
- Apnea del sueño, debida a la miopatía de los músculos respiratorios de las vías
altas producida por la deficiencia hormonal.
- Depresión y comportamientos sicóticos. No se conoce de forma exacta el
mecanismo, aunque podría estar mediado por alteraciones en las aminas
biógenas o por un descenso generalizado de la actividad de determinadas
enzimas cerebrales.

Hay que descartar hipertiroidismo en:

- Presencia de exoftalmos, por ser esta oftalmopatía una de las manifestaciones
más específicas de la tirotoxicosis.
-Enfermedad cardiovascular: fallo cardíaco congestivo, fibrilación atrial,
taquicardia y palpitaciones, debidas a la acción directa de T3 sobre los miocitos
cardíacos, a la modificación de la sensibilidad del músculo cardíaco y a la acción
periférica de T3, que disminuye la resistencia vascular sistémica, con el
consiguiente incremento del gasto cardíaco.
- Alteraciones nerviosas o psíquicas, debilidad muscular y artralgia, debidas a la
acción de las hormonas tiroideas sobre el procesamiento intracelular del potasio.
-Hipercalcemia y osteoporosis, debidas al aumento de la resorción ósea
producida por la acción de las hormonas tiroideas, en detrimento de la formación
de novo, lo que conduce a una pérdida neta de masa ósea.
- Trastornos menstruales: anovulación, oligoamenorrea y amenorrea, debidas a
un incremento del factor hipotalámico GnRH, las gonadotropinas y el estradiol.
Además, las hormonas tiroideas producen un incremento de la hormona
transportadora de los esteroides sexuales (SHBG) y un descenso en el
aclaramiento metabólico de la testosterona y el estradiol.
- Ginecomastia. Sería la consecuencia del incremento de estrógenos producido
por el exceso de hormonas tiroideas.

¿Qué parámetros hay que valorar?

Actualmente se considera la TSH como el parámetro de elección para descartar
o confirmar enfermedad tiroidea porque:
- Ligeras modificaciones en la concentración de las hormonas tiroideas producen
una respuesta amplificada de la TSH.
- En las primeras etapas de la disfunción tiroidea, la alteración en la TSH precede
a una alteración en la T4 libre (T4L).
- Su valoración ofrece gran robustez por su elevada sensibilidad y su baja
variabilidad.
Una TSH normal descarta enfermedad tiroidea; en caso de anormalidad hay que
determinar la T4L. La T4L es el segundo parámetro que hay que incluir en la
exploración tiroidea. A pesar de la facilidad de su valoración, puede presentar
dificultades en algunos casos, ya que su concentración en sangre es
extremadamente baja. La valoración de la TSH, junto con la T4L, nos dará el
diagnóstico de hipo o hipertiroidismo, al tiempo que nos indicará el origen del
trastorno. Una TSH elevada con T4L baja indica hipotiroidismo. Si la TSH es alta
y la T4L es normal, el diagnóstico más probable es de hipotiroidismo subclínico.
En estos casos, la determinación de los anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb) nos
orientará hacia la existencia de un proceso autoinmune. Si ambas hormonas son
bajas, el hipotiroidismo tendrá su origen en la hipófisis o en el hipotálamo. La
situación contraria sería la de hipertiroidismo, con T4L elevada y TSH disminuida.
Sólo ante la situación de una TSH disminuida con una T4L normal, es
recomendable la valoración de la T3 para confirmar o descartar la presencia de
tirotoxicosis. Otra situación, poco frecuente en clínica, es la presencia de una
TSH normal o elevada con una T4L por encima de la normalidad. En este caso,
y desde el punto de vista del laboratorio, puede ser de ayuda la valoración de la
subunidad α libre: Una relación Sub α/TSH elevada nos inclinará a pensar en un
tumor hipofisario productor de TSH, siempre que las gonadotropinas LH y FSH
están dentro de los valores normales. Si la subunidad α es normal, hay que
descartar la resistencia a las hormonas tiroideas, que sólo puede confirmarse
mediante el hallazgo de mutaciones en el gen de su receptor. Dada la escasa
prevalencia de ambas enfermedades, tumores secretores de TSH y resistencia
a las hormonas tiroideas, es conveniente confirmar los resultados de los
parámetros tiroideos y descartar la interferencia de otras patologías o fármacos.

Factores a tener en cuenta en la interpretación de los resultados

1. Hay una serie de variables en los adultos que tienen poco efecto en los
resultados de las hormonas tiroideas: edad, sexo, actividad física, hábito de
fumar, estación del año y raza, entre otros. Sin embargo, hay que tener en cuenta
que en individuos eutiroideos el valor medio de la TSH aumenta cada década, lo
mismo que la prevalencia de concentraciones bajas y altas de la hormona.
2. Las concentraciones de T4L y de TSH son más altas en el primer año de vida.
3. En aproximadamente un 20% de las embarazadas se produce un descenso
de los valores de TSH hacia el final del primer trimestre, coincidiendo con el pico
de gonadotropina coriónica.
4. Hay una serie de fármacos que interfieren in vivo en la concentración de las
hormonas tiroideas.
5. Los pacientes con otras enfermedades agudas o crónicas pueden presentar
resultados anómalos de las pruebas de laboratorio tiroideas sin tener disfunción
tiroidea; en estos casos las determinaciones de T4L y TSH son poco específicas
para detectar disfunción tiroidea. Por ello se recomienda postergar las pruebas
diagnósticas hasta la resolución de la enfermedad. Si no es posible, la
determinación de TSH es la prueba más fiable en este tipo de pacientes.
6. En algunos casos se pueden obtener resultados discordantes debidos a
interferencias técnicas con el método utilizado. En estos casos es aconsejable
repetir la determinación por un método analítico distinto.
7. Finalmente, se pueden observar resultados discordantes en enfermedades
tiroideas inusuales, como el hipotiroidismo central, los tumores secretores de
TSH, la resistencia a las hormonas tiroideas o la presencia de anticuerpos
antihormonas tiroideas.